HTA Indusa de Sarcina

Uni ver si tat ea de Medi ci n i Far macie Car ol Davill a Bucur eti

Facultatea de Medicin General

LUCRARE DE DIPLOMA

Modificri biochimice n HTA indus de sarcin - stres oxidativ

Coordonator tiinific: Asistent Universitar Dr. Corina GRIGORIU

Absolvent: VDUVA Rodica Ctlina

Bucureti 1999

Multumesc pe aceast cale domnului Profesor Universitar Doctor Petrache Vrtej si doamnei Asistent Universitar Doctor Corina Grigoriu pentru ntelegerea si ajutorul acordat pe tot parcursul realizrii acestei lucrri de diplom.

Modificri biochimice i imunologice n HTA indus de sarcin

Lucrare elaborat n Clinica de Obsteric-Ginecologie a Spitalului Universitar Bucureti, condus de Prof. Dr. Petrache Vrtej

CUPRINSCUPRINS_____________________________________1 I. PARTEA GENERAL. INTRODUCERE___________3CAPITOLUL 1. Consideraii generale__________________________4 1.1. Epidemiologie________________________________________4 1.2. Clasificare general_____________________________________5 1.3. Diagnosticul hipertensiunii induse de sarcin (HTAIS)___________5 CAPITOLUL 2. Modificrile aparatului cardiovascular n sarcina normal _____________________________________________________________11 CAPITOLUL 3. HTAIS - fiziopatologie________________________18 3.1. Modificri cardiovasculare______________________________22 3.2. Modificri hematologice________________________________23 3.3. Modificri endocrine___________________________________23 3.4. Modificri hidro-electrolitice_____________________________25 3.5. Rinichiul___________________________________________25 3.6. Ficatul_____________________________________________26 3.7. Creierul____________________________________________26 3.9. Patogenia suferinei fetale_______________________________28 CAPITOLUL 4. Modificrile biochimice n HTAIS comparativ cu sarcina normal______________________________________________________32 4.1. Oxidul nitric_________________________________________33 4.2. Agresiunea oxidanta n HTAIS___________________________43 4.3. Aspecte generale biochimice plasmatice____________________49 4.4. Aspecte biochimice urinare______________________________53 4.5. Aspecte hematologice n HTAIS - preeclampsie_______________55 4.6. Ali markeri serici n HTAIS preeclampsie___________________57 4.7. Imbalane chimice n HTAIS_____________________________59 CAPITOLUL 5. Modificrile imunologice n HTAIS comparativ cu sarcina normal______________________________________________________62 5.1. Factorii imunologici in fiziopatologia HTAIS_________________62 5.2.Aciunea elastazei derivat din neutrofile ____________________63 5.3.Aciunea citokinelor i a moleculelor de adeziune celular _______64 5.4. Aciunea radicalilor liberi de oxigen _______________________65 5.5.Implicarea factorilor imuni n angiogeneza placentar perturbat din preeclampsie ________________________________________________65 CAPITOLUL 6. Implicaiile modificrilor biochimice i imunologice n conduita practic n HTAIS_______________________________________67 Tratamentul n preeclampsie (PreE)___________________________67 Tratamentul eclampsiei____________________________________70 Consecinele pe termen lung ale eclampsiei_____________________75

II. PARTEA SPECIAL_________________________77

A. Obiectivul lucrrii. Material i Metode_______________________78

B. Studiul clinico-statistic al lotului___________________________78 C. Studierea unor modificri biochimice la gravidele cu HTAIS______87 D. Observaii clinice______________________________________92 E. Discuii______________________________________________97 F. Concluzii____________________________________________98

BIBLIOGRAFIE_______________________________99

I. PARTEA GENERAL. INTRODUCEREHipertensiunea prezent n timpul sarcinii reprezint o problem important de patologie deoarece prin complicaiile pe care le genereaz poate pune n pericol att viaa mamei ct i a ftului, boala hiperteniv fiind rspunztoare pentru 20 % din mortalitatea matern i 25 % din mortalitatea perinatal. Sarcina poate induce hipertensiune la femeie normotensiv sau poate agrava o hipertensiune deja existent. Hipertensiunea indus sau agravat de sarcin poate fi acompaniat de edeme generalizate i/sau de proteinurie. n lipsa tratamentului se pot dezvolta accese convulsive, tonico-clonice. Apariia hipertensiunii n ultimul trimestru de sarcin este una din problemele obstetricale nesoluionate. n ciuda cercetrilor, factorul declanator al acestui sindrom nu este pe deplin elucidat, dar procesele fiziopatologice care produc i ntrein simptomele acestei boli sunt din ce n ce mai bine nelese. Tulburrile hipertensive ce complic evoluia sarcinii sunt frecvente, reprezentnd, dup hemoragii i infecii, a treia cauz de mortalitate matern. Se estimeaz c n lume aproximativ 50.000 femei mor n fiecare an de eclampsie (Duley 1992). Decesele materne rmn o ameninare chiar i n SUA. Berg (1996) a raportat 18 % din 1450 decese materne n SUA, din 1987-1990 prin complicaii ale sarcinii induse de HTA. Decesele materne i perinatale datorate hipertensiunii induse agravate de sarcin pot fi deseori prevenite; o atenie spotit acordat ngrijirii prenatale i o abordare raional n condiiile terapiei au determinat scderea important a ratei deceselor materne - dup cum reiese din studiile realizate de Lehmann i colaborattorii (1987), Rochat i colaboratorii (1988). Depistarea precoce i tratamentul adecvat pot asigura meninerea sarcinii i o evoluie satisfctoare, att pentru mam ct i pentru ft.

3

CAPITOLUL 1. CONSIDERAII GENERALE

CAPITOLUL 1. Consideraii generale1.1. EpidemiologieIncidena HTA pe parcursul sarcinii variaz ntre 0,5 i 12 % din totalul gravidelor (6 - 12 % din gravidele internate dup D. Alessandrescu). Incidena eclampsiei este de 0,05 - 0,5 % de nateri. HTA indus de sarcin prezint o inciden mai mare la: gravide primipare, mai ales la tinere. Raportul primipare - multipare cu preeclampsie - eclampsie variaz ntre 1,5 - 6 / 1. HTA indus de sarcin afecteaz mai frecvent multiparele. Femeile mai n vrst la care incidena HTA cronice crete odat cu avansarea n vrst au un risc mai mare ca sarcina s agraveze HTA. Spellacy i colaboratorii (1986) raporteaz c femeile peste 40 de ani nulipare au risc de dezvoltare a HTA indus de sarcin i preeclampsie de 2-3 ori mai mare comparativ cu cele ntre 25-30 ani. Gravidele cu un nivel socio-economic sczut, subnutrite prezentnd carene proteice i vitaminice n condiiile unui aport alimentar de sare excesiv. Gravidele care prezint hidramnios, sarcin multipl, afeciuni vasculo-renale - gravidele ale cror ascendene au prezentat pe parcursul sarcinilor preeclampsie-eclampsie. Studiile efectuate asupra surorilor, fiicelor, nepoatelor i nurorilor femeilor eclamptice au relevat o transmitere ereditar marcat a preeclampsiei-eclampsiei dup modelul genei unice (cu o frecven de 0,25). Killpatrick (1989) susine c exist o asociere ntre Ag HLA-DR4 i proteinuriehipertensiune. Factorii rasiali - studiul efectuat asupra a 5600 nulipare la Parkland Hospital a artat c au dezvoltat HTA indus de sarcin 18 % dintre femeile albe, 20 % dintre hispanice i 22 % dintre afro-americane. Dintre acestea, jumtate au prezentat preeclampsie. n studiul comparativ efectuat pe multipare, incidena HTA a fost de 6,2 % la femeile albe, 6,6 % pentru hispanice i 8,5 % pentru afro-americane. Rezultatele reflect o inciden crescut a HTA la afro-americane. Frecvena preeclampsiei-eclampsiei pare s fie influenat i de factorii de mediu.

4


n general, eclampsia poate fi evitat actual, majoritatea femeilor primind o ngrijire prenatal adecvat. Statisticile efectuate la Parkland Hospital de Cunningham i Gant (1993) asupra incidenei eclampsiei arat pentru anii 60-80 o rat de 1/700; pentru 1983-1986 o rat de 1/1150, iar pentru 90-91 o rat de 1/2300 (i aceasta n condiiile n care a crescut numrul nuliparelor internate).

1.2. Clasificare generalToxemia gravidic este un termen arhaic utilizat pentru orice sindrom hipertensiv nsoit de proteinurie sau edem dar i pentru o gam variat de afeciuni (hepatice, hematologice) a acestei afeciuni. Prima clasificare a acestei afeciuni a fost realizat de ctre Hughes n 1972. Au urmat clasificrile realizate de ACOG (1986) i Cunningham i Gant (1983). Cunningham i Gant au propus urmtoarea delimitare a tulburrilor hipertensive ce complic sarcina: 1. Hipertensiunea indus de sarcin Hipertensiune fr proteinurie sau edeme patologice Preeclampsie uoar sever Eclampsie 2. Hipertensiune asociat sarcinii (hipertensiune agravat de sarcin) Preeclampsie supraadugat Eclampsie supraadugat 3. Hipertensiune cronic esenial ce precede sarcina i se suprapune acesteia sau persist postapartum. Grupul de lucru din cadrul Programului American privind HTA - National High Blood Pressure Education Program (1990) - recomand utilizarea clasificrii lui Hughes (1972) care include i hipertensiunea tranzitorie. Aceast categorie corespunde HTA-indus de sarcin sau proteinurie din clasificarea Cunnugham/Gant i definit drept TA cresut n timpul sarcinii sau n decursul a 24 ore postapartum fr alte semne de preeclampsie sau hipertensiune arterial. Curent citat este i complexa clasificare OMS din 1987.

1.3. Diagnosticul hipertensiunii induse de sarcin (HTAIS)Diagnosticul hipertensiunii n sarcin trebuie stabilit ct mai precoce nc din perioada preclinic pentru ca msurile terapeutice s evite evoluia bolii. Ultimele 5


cercetri au artat c preeclampsia este un proces cronic ce se dezvolt cu mult nainte de apariia simptomelor clinice. Hipertensiunea indus de sarcin cuprinde: 1. hipertensiune izolat; 2. preeclampsie; 3. eclampsie. Preeclampsia se caracterizeaz prin creteri patologice ale TA asociate cu proteinurie sau edeme generalizate sau/i persistente. Eclampsia este complicaia hipertensiunii induse de sarcin i a preeclampsiei caracterizate prin accese convulsive fazice, tonico-clonice. Hipertensiunea reprezint primul semn diagnostic n aceast complex patologie indus de sarcin. Prin definiie ea se diagnosticheaz atunci cnd valorile tensionale sistolic i diastolic cresc cu peste 30, respectiv cu 15 mmHg fa de valorile nregistrate nainte de sarcin, sau atunci cnd valorile tensionale depesc 140/90 mmHg. n ambele situaii, pentru diagnostic este necesar meninerea valorilor patologice la dou msurri la interval de minimum 6 ore. Atunci cnd la HTAIS se adaug i proteinuria, diagnosticul este preeclampsie.

PreeclampsiaProteinuria este considerat element esenial pentru diagnosticul de PreE, lipsa ei punnd acest diagnostic sub un mare semn de ntrebare. Proteiunria nseamn prezena n urina pe 24 ore a cel puin 0,3 g albumine sau a cel puin 0,5 g proteine, sau valoarea de minim 0,1 g/dl pe o prob de urin, valoare ce persist la o nou determinare dup cel puin 6 ore. O schimare important de concepie s-a produs n ceea ce privete edemul. Considerat mult timp ca element de baz n diagnosticul PreE (clasicul trepied edem-HTA-proteinurie), edemul are astzi o importan redus. Sunt acceptate ca semnificative diagnostic i prognostic doar cazurile de edem generalizat dezvoltat brusc; gravida relateaz creterea brutal n greutate (n ritm de peste 1 kg pe sptmn) i atrage atenia asupra edemului facial i al minilor (semnul inelului). S-a constatat o degradare a severitii manifestrilor clinice ale acestei patologii induse de sarcin: HTA indus de sarcin care se complic prin apariia proteinuriei devenind PreE. Aceasta, la rndul ei, poate fi moderat sau sever, culminnd cu forma clinic cea mai grav - eclampsia.

Eclampsia (E)n cazurile de HTAIS poate apare eclampsia caracterizat prin convulsii ce pot apare nainte, n timpul sau dup natere. Cnd apar dup 48 ore postpartum sunt consecina altor leziuni ale SNC. Totui, eclampsia poate apare n special la primipare 6


pn la 10 zile postpartum. Apariia proteinuriei semnific un proces patogenic n desfurare de mai mult timp, chiar de 4-5 luni de zile. Tot n legtur cu severitatea bolii, ca i cu semnificaia proteinuriei, Chesley (1985) a atras atenia asupra faptului c un numr important de accese eclamptice (pn la 10 %) pot s apar naintea apariiei proteinuriei. Nu este obligatoriu ca afeciunea s evolueze parcurgnd toate etapele de severitate. Sunt frecvente cazurile n care boala debuteaz direct ntr-un stadiu grav. n orice caz, ns, proteinuria are semnificaia cert de agravare a bolii hipertensive, fie ea indus de sarcin sau preexistent sarcinii. Att fiziopatologic ct i epidemiologic, HTA este elementul sine qua non al PreE. Elementele clinice ce traduc severitatea acestei patologii induse de sarcin sunt: cefaleea, durerea i tulburrile vizuale. Cefaleea prezent n toate cazurile grave, de obicei frontal, dar i occipital este rezistent la analgezicele uzuale. Cefaleea puternic, aproape invariabil, precede prima convulsie eclamptic. Durerea epigastric sau n hipocondrul drept este un alt semn de alarm i ea poate auna convulsiile iminente. Substratul ei poate fi hepatic (distensia capsulei Glissan, inclusiv prin hemoragie) sau pancreatic. Alt semn clinic de agravare l constituie tulburrile vizuale. Departajarea rigid ntre formele moderate i cele severe de preeclampsie trebuie evitat, o form aparent moderat putnd progresa rapid spre forme severe. Severitatea HTA indus de sarcin este evaluat prin frecvena i intensitatea indicatorilor din tabelul 1. Indicatori Forma uoar Forma sever TA diastolic < 100 mmHg > 110 mmHg Proteinurie + >++ Cefalee + Tulburri vizuale + Dureri abdominale n cadranul superior + Oligurie + Convulsii + Cretininemie N Trombocitopenie + Hiperbilirubinemie + Nivel enzime hepatice N ntrziere de cretere fetal Evident Edem pulmonar +

Diagnosticul HTA croniceDiagnosticul HTA cronice este sugerat de urmtoarele: HTA > 140 / 90 mmHg anterior sarcinii;

7


HTA detectat n primele 20 sptmni de gestaie (exceptnd o boal trofoblastic gestaional); HTA persistent mult timp dup natere. Antecedente care ajut la susinerea diagnosticului sunt: multiparitatea; complicaia hipertensiv a sarcinilor anterioare. Diagnosticul hipertensiunii cronice este dificil de realizat dac gravida este vzut de la nceputul sarcinii pentru c TA scade n trimestrul al doilea i nceputul celui de al treilea al sarcinii. Cauzele de hipertensiune cronic cu posibil supraadugare a preeclampsiei pot fi: Boli hipertensive: HTA esenial, HTA renovascular, coartaie de aort, feocromocitom, hiperaldosteronism Boli renale i de tract urinar: glomerulonefrita acut i cronic, insuficiena renal cronic, pielonefrita, lupus eritematos, sclerodermie, rinichi polichistic, diabet.

HTA cronic n sarcin poate determina decompensarea cardiac, accedente vasculare, afectarea creterii fetale i moarte intrauterin. HTA cronic preexistent se agraveaz la gravide dup sptmna 24 de gestaie. Asemntor HTA indus de sarcin poate s fie nsoit de proteinurie sau edeme patologice determinnd preeclampsie. Afectarea vascular subiacent existant la unele gravide se datoreaz n mai mult de 90 % din cazuri HTA eseniale. Studiind biopsii renale de la gravide cu diagnostic clinic de preeclampsie McCartney (1964) a descoperit glomerulonefrit cronic la 20 % dintre primipare i la aproape 70 % dintre multipare. Totui, studiile efectuate de Fischer (1969) nu confirm prevalena nalt a leziunilor de glomerulonefrit cronic. HTA cronic este o cauz de morbiditate conducnd n special la deteriorarea timpurie a activitii cardiovasulare cu decompensare cardiac, cu sau fr accidente vasculare cerebrale. Se pot produce i leziuni renale; n general ns, la femeia tnr, HTA se dezvolt ca urmare a unei afeciuni renale parenchimatoase preexistente. Ameninarea specific gravidelor cu HTA cronic o constituie HTA asociat sarcinii dezvoltat n aproape 20 % din cazuri. Crete de asemenea riscul dezlipirii de placant normal inserat precum i cel de ntrziere a dezvoltrii fetale sau moarte intrauterin.

HTA asociat sarciniin sarcin, o HTA cronic preexistent se agraveaz la unele femei n special dup sptmna 24. Poate fi nsoit de proteinurie sau edeme patologice, situaie n care este folosit termenul de preeclampsie supraadugat. Comparativ cu preeclampsia

8


pur deseori atacul tinde a fi foarte sever i accentuat n multe cazuri de ntrziere a dezvoltrii fetale. Pentru diagnostic este necesar o documentare asupra HTA cronic preexistent. HTA asociat sarcinii este caracterizat de o cretere a TAD cu minim 15 mmHg sau pentru TAS cu minim 30 mmHg. Preeclampsia este accentuat de proteinurie sau/i edeme patologice.

Diagnostic precoce:Femeile care vor dezvolta un sindrom de preeclampsie - eclampsie pot fi depistate prin urmtoarele tehnici de screening: 1. Roll-over-test (testul Gant); 2. Testul la angiotensina II; 3. Alte metode. 1. Roll-over-test-ul se efectueaz n sptmnile 28-32 de sacin. Gravida este n decubit lateral stng, se msoar TA din 5 n 5 minute pn la stabilizarea valorilor dup care este trecut n decubit dorsal i TA este msurat dup 1 minut i dup 5 minute. Testul este pozitiv dac la trecerea n decubit dorsal TA diastolic crete cu mai mult de 20 mmHg. Testul este neinvaziv i uor de executat. Dup unii cercettori 75 % din gravidele cu test pozitiv vor dezvolta HTA n ultimele dou luni de sarcin, iar dintre cele cu test negativ numai 9 % vor prezenta creteri patologice ale TA. 2. Testul la angiotensina II. Gravida normal dezvolt o stare refractar la efectul presor al angioteninei pe cnd cea care va dezvolta preeclampsie pierde aceast stare refractar din sptmna 22, iar uneori chiar din sptmna 18. Pentru a ridica TA diastolic cu 20 mmHg este nevoie de o perfuzie de 7,4 ng/kg/min de AII. La femeia gravid unde sarcina a decurs normal testul este de 12-14 ng/kg/min AII, iar la femeia care va dezvolta preeclampsie este mai puin de 8 ng/kg/min AII. Nu este untest uzual; este invaziv i necesit timp i supraveghere permanent. 3. Alte metode Urmrirea TA pe parcursul sarcinii; comport risc de instalare a HTA gravidele care nu prezint scderi ale TA pe parcursul trimestrului al doilea de sarcin i gravidele cu valori ale MAP de peste 85 mmHg.MAP = TAmax + 2 xTA min 3

MAP peste 85 mmHg i roll-over-test pozitiv sunt semne de apariie a preeclampsiei n 95 % din cazuri. Dozarea acidului uric n snge. Acidul uric scade n trimestrul I, se menine sczut n trimestrul II crete uor n trimestrul III fr a 9


atinge valorile din afara sarcinii. Creterea acidului uric precede apariia HTA i are o semnificaie prognostic fatal. Valorile acidului uric mai mari de 3,6 mg% nainte de sptmna 30 i valori mai mari de 5,2 mg% dup sptmna 30 sunt considerate patologice i cu prognistic defavorabil. Reducerea calciuriei sub 12 mg/dl urin pe zi are valoare predictiv. Reducerea raportului Ca/Creatinin msurat n urina gravidei. Fibronectina - glicoproteina cu rol n adeziunea celular prezent n esutul conjunctiv i membrana vascular, dac prezint un nivel plasmatic crescut anun preeclampsia. Velocimetria Doppler se pare c nu prezint o valoare predictiv deosebit i const n determinri Doppler n arterele uteroplacentare n sptmna 18 i sptmna 24 de gestaie. Clearance-ul de sulfat de dehidroepiandrosteron constat capacitatea placentar de a transforma prehormonii materni n estrogeni. La gravidele care vor dezvolta preeclampsie clearance-ul scade cu 4 sptmni nainte de apariia semnelor clinice; la gravidele normale crete linear n timpul sarcinii.

10

CAPITOLUL 2. MODIFICRILE APARATULUI CARDIOVASCULAR N SARCINA NORMAL

CAPITOLUL 2. Modificrile aparatului cardiovascular n sarcina normalAceste modificri au fost studiate ndelung i au strnit numeroase controverse. O astfel de modificare o reprezint debitul cardiac crescut, care se reflect asupra frecvenei cardiace i asupra volumului de ejecie sistolic. Volemia este crescut ca urmare a reteniei de sodiu; bilanul sodat este pozitiv. Tensiunea arterial este uor diminuat cu toate c exist o impotant activare a sistemului renin-angiotensin i a aldosteronului. Acest lucru nu este paradoxal, deoarece pereii vasculari ai gravidei devin refractari la angiotensin, prin prezena n cantitate suficient a vasodilatatoarelor de origine placentar, cum sunt prostaglandinde E2 i 5-alfadihidroprogesteron. La nceputul sarcinii se produce o invazie a arterelor spiralate de ctre trofoblast, proces complet n sptmna 22; efectul este o diminuare a rezistenei circulaiei utero-placentare. Crete capacitatea inimii pe minut, atingnd maxim n sptmna 32-34 cu o cretere de 1,5 l a masei sanguine. Aceste fenomeneservesc intensificrii irigaiei uterului, rinichiului, pielii, ca urmare a asigurrii cerinelor ftului. n prima jumtate a sarcinii TA, mai ales cea diastolic scade, pentru a crete apoi pn la sfritul sarcinii la valoarea avut naintea sarcinii. Presiunea venoas a venei cave superioare nu se modific. Ca urmare a compresiunii exercitate de uterul gravid pe vena cav inferioar i venele din bazin, presiunea venoas crete n extremitile inferioare. Scade diferena de O2 arterio-venoas.

InimaPulsul crete cu 15-20 bti pe minut n timpul sarcinii. n timp ce diafragmul se ridic progresiv, cordul este deplasat n sus i nainte concomitent fiind rotat n sens ventral, n ax longitudinal, iar diametrul su transversal se mrete cu aproximativ 1 cm. Vrful inimii este deplasat lateral fa de poziia normal. ocul apexian se plaseaz n spaiul IV intercostal, n afara liniei medio-claviculare. Dimensiunile mai mari ale cordului din sarcin, se datoresc unei umpleri diastolice crescute. Existena acestor modificri este influenat de mrimea i poziia uterului, de fora muchilor abdominali i conformaia abdomenului i toracelui. Katz i colaboratorii au studiat performana ventriculului stng n timpul sarcinii

11


i n perioada de luzie utiliznd ecocardiografia. Modificrile volumului btaie este direct proporional cu volumul de la sfritul diastolei i modific inotropismul miocardului n timpul sarcinii normale. Frecvena pulsului crete n medie cu 15%, iar debitul-btaie cu 10%. n travaliu, debitul btaie crete cu aproximativ 30%, fr ca fracvena cardiac s creasc suplimentar. Sadaniantz i colaboratorii (1996) au raportat c aceste modificri nu se cumuleaz n sarcinile ulterioare. La multipare debitul cardiac este crescut pentru a crete efectul inotrop-Veille i colaboratorii. Aceast cretere a ritmului cardiac i a inotropismului reduce rezervele cardiovasculare. n timpul sarcinii unele zgomote cardiace pot fi modificate. Cutforth i Mac Donald au obinut fonocardiograma n diferite sptmni ale sarcinii pentru 50 de femei i au observat modificrile: 1. amplificarea dedublrii zgomotului I cardiac cu cretere puternic a ambelor componente; nu apar modificri la nivelul zgomotului II aortic i pulmonar; apare i zgomotul III. 2. murmurul sistolic la 90% din femeilegravide se intensific n timpul inspiraiei la unele, sau n expiraie la altele i dispare foarte repede dup natere;un murmur diastolic slab tranzitor se ntlnete la 20% i un murmur continuu aparent n reeaua vascular a pieptului la 10%. Normal sarcina nu induce modificri caracteristice n EKG, deviaia axei electrice la stnga este rezultatul modificrii poziiei inimii. Clinic, pot apare sufluri sistolice funcionale, plasate la debutul sau la mijlocul sistolei. Sunt prezente la multe din gravide. Apar la jumtatea sarcinii i dispar n primele zile de luzie, aceasta le difereniaz de suflurile organice. Se datoreaz probabil creterii debiltului cardiac, modificrii configuraiei cordului i hemodiluiei. Unele din sufluri provin de la vasele mamare.

Debitul cardiacn sarcin debitul cardiac crete cu 30 - 40%, de asemenea cresc i travaliul inimii i viteza de circulaie a sngelui. Debitul cardiac crete de la 5 l/min (media la negravide) la 6,5 - 8 l/min (cu 1,5 - 3 l/min). Creterea are loc n cea mai mare parte nc din primele 10 sptmni de sarcin. Dup expulzie, debitul cardiac crete cu 15%. Crete volumul de ejecie sistolic n urma creterii ntoarcerii venoase imediat ce are loc retracia uterului. Crete i masa sanguin circulant, prin dispariia circulaiei uteroplacentare. n zilele urmtoare apa total va scdea progresiv datorit diurezei crescute. n timpul primei perioade a travaliului debitul cardiac crete moderat i n a 2-a perioad a travaliului cu expulzia fetal este apreciabil mrit. Majoritatea creterii debitului cardiac indus de sarcin este pierdut n scurt timp dup natere.

12


Valorile hemodinamice pentru sarcin avansatClark i colaboratorii au studiat sistemul cardiovascular hemodinamic al gravidelor i au definit valorile hemodinamice normale pentru sarcina avansat tabelul 5. Au studiat 10 femei sntoase mutipare ntre sptmnile 35 - 38 de gestaie i sptmnile 11 - 13 postpartum. S 35 - 38 Sarcin 90 6 S 11 - 13 Postpartum 86 8 62 43 71 10 4,3 0,9 1530 520 119 47 20,8 1 41 8 Modificri + 17% + 43% - 21% - 34 % - 14% -

Presiunea arterial medie (mmHg) Presiunea n capilarul pulmonar 82 (mmHg) Presiunea venoas central 43 (mmHg) Pulsul (bti/min) 83 10 Debit cardiac (l/min) 6,2 1 Rezistena sistemului vascular 1210 266 (dyne/sec/cm-5) Rezistena vasular pulmonar 78 22 -5 (dyne/sec/cm ) Presiunea coloid osmotic (mmHg) 18 1,5 Indexul volumului btaie al Vs 48 6 2 (ventricul stng) (g/m/m )

Sarcina avansat este asociat cu creterea pulsului, volumului btaie i debitului cardiac. Rezistena sistemului vascular i pulmonar, ambele scad semnificativ ca i persiunea coloi osmotic. Presiunea n capilarul pulmonar i presiunea venoas central nu sufer modificri apreciabile ntre sarcina avansat i postpartum. Aceste investigaii au ajuns la concluzia c normal sarcina avansat nu este asociat cu o funcie hiperdinamic a vantriculului stng ci e determinat de curbele funcionale Starling.

Factorii care controleaz reactivitatea vascular n sarcinGant i colaboratorii au condus studiile reactivitii vasculare la angiotensin II n sarcin. Normal nuliparele rmn normotensive pentru c sunt refractare la efectul presor indus de angiotensina II. Devin hipertensive cnd nu mai sunt refractare. Aceast clar divergen a receptivitii la angiotensina II cel mai probabil este rezultatul modificrilor semnificative n varietatea fiziologic a proceselor care servesc i controleaz reactivitatea vascular la angiotensin II.

13


Renina, angiotensina II i volumul plasmaticAugust i colaboratorii (1995) au artat c n primul trimestru al sarcinii stimularea sistemului renin-angiotensin are un rol important n presiunea arterial. Gant i colaboratorii i Cunnungham i colaboratorii au artat c gravida normotensiv nu rspunde la efectul presor al angiotensinei II dup administrarea 1000 ml NaCl; 500 ml dextran, mas eritrocitar 950 ml ei are o variaie puternic a volumului sanguin. Aceast cretere refractar la angiotensina II a femeii gravide sntoase cel mai probabil este consecina refractrii vasculare individuale la angiotensin II. Femeia destnat s fac preeclampsie sau femeia deja cu reeclampsie are o cretere a sensibilitii la angiotensina II care are ca rezultat alterarea proprietilor refractare a peretelui vascular care este mai degrab consecina modificrilor n volumul de snge sau la nivelul circulaiei renin-angiotensin.

Prostaglandinele (PG)Everett i colaboratorii au evaluat efectul prostaglandinei inhibitor pe efecul pesor al angiotensinei II n mod normal la o femeie nsrcinat dup sptmna 28. Au demonstrat c dozele mari de indometacin i aspirin cresc sensibilitatea vascular la angiotensina II i afirm c sinteza PG a fost suprimat, astfel sensibilitatea sistemului vascular a ajuns s fie egal cu cea a negravidelor. n unele esuturi aciunea angiotensinei II este mediat de accelerarea fie a sintezei, fie a eliberrii de PG sau a ambelor. La gravidele normale exist o cretere a capacitii endoteliale de sintez a PG predominnd sinteza PG vasodilatatoare. Mecaniosmul exact prin care PG mediaz reactivitatea vascular n timpul sarcinii este necunoscut, ns cteva observaii sau posibilitatea elucidrii mecanismului implicat. Goodman i colaboratorii raporteaz creterea concentraiei PG vasodilatatoare n timpul sarcinii normale. Adevrul este c stara refractar la angiontensina II n mod obinuit observat n timpul sarcinii normale este mediat n parte de aciunea PG care sunt produse sau degradate de endoteliul arteriolar. Consecina efectului inhibitor al PG este inportant pentru c moduleaz concentraia prostaciclinelor i tromboxanului care are efect opus (Hauth i Cunnungham, 1995).

Progeteronul i metaboliiin 1988 Walsh a lansat ipoteza conform creia creterea concentraiei progesteronului poate inhiba producia de prostaciclin bazndu-se pe observaia c n vitro la gravidele preeclamptice crete producia placentar de progesteronul.

14


n mod normal, pierde starea refractar la angiotensina II, la 15-30 min dup eliminarea placentei n timpul naterii. Administrarea intravenos a progesteronului nu restituie starea refractar la angiotensina II femeii cu HTAIS, ns administrarea metabolitului major al progesteronul 5-alfa-dihidroprogesteron o restituie. Mecanismul prin care aceti metabolii restituie starea vascular refractar la femeia cu HTAIS este necunoscut. Administrarea acestor steroizi la 5 femei cu sarcin normal a redat sensibilitatea la angiotensina II (Everett i colaboratorii)

AMPcAdministrarea teofilinei la femeile nsrcinate cu sensibilitate la angiotensina II i HTAIS a restabilit starea refractar vascular caracteristic sarcinii normale (Everett i colaboratorii). Acest efect al teofilinei este rezultatul inhibiiei fosfodiesterazei, care e principalul reglator al acumulrii intracelulare a nucleotidelor ciclice. Inhibarea activitii fosfodiesterazei determin acumularea AMPc n interiorul vascularizaiei musculaturii netede i promoveaz relaxarea muscular. Reducerea strii refractare la angiotensina II a fost raportat la femeia normal i diferite animale dup administrarea unor ageni care acioneaz ca blocanii canalelor de Ca2+ (Anderson, Hof, Pasanisi i colaboratorii lor).

EndotelineleEndotelinele sunt peptide cu 21 aa. Endotelina-1 este produs n endoteliul celular i vascular al musculaturii netede i regleaz tonusul vasomotor local care determin vasoconstricia (Levin, 1995). Endotelina 2 i 3 este produs de rinichi i intestin. Endotelina 1 acioneaz ntrun mod paraclin este cel mai important vasoconstrictor identificat pn acum. Sinteza ei este stimulat de angiotensina II, arginina, vasopresina i trombina. Endotelinele modific stimulrile secreiei peptidului natriuretic atrial, aldosteronului i catecolaminelor. Reduc debitul cardiac, renal, fluxul sanguin i filtratul glomerular. Endotelinele se leag de receptorii endoteliali A i B i activeaz fosfolipaza C i crete concentraia Ca2+ intracelular. Are receptori endoteliali att n sarcin ct i n afara sarcinii la nivelul miometrului. Aceti hormoni cu aciune paraclinic au fost de asemenea identificai n lichidul amniotic, decidu i esutul placantar (Kubota i colaboratorii 1992; Sagawa i colaboratorii, 1994). Isara colaboratorii au raportat c imunoreactivitatea endotelinei 1 din sngele

15


venos matern nu prezint modificri semnificative la femeia cu sarcin normal fa de femeia nensrcinat. Concentraia hormonului n artera vena ombilical sunt de 3 ori mai mari ca n sngele venos matern. Aceste cercetri n prezent neclare au lansat urmtoarele ipoteze: 1. nivelurile materne nu arat nite modificri semnificative naintea sarcinii; 2. nivelurile materne cresc la trimestru i cu naterea; 3. nivelurile fetale crescute depesc nivelurile materne; 4. nivelurile neonatale depesc nivelurile fetale; 5. i rolul precis al endotelinei rmne definit pentru sarcin inclusiv naterea normal, naterea nainte de termen, preeclampsia i reglarea factorilor de cretere.

CirculaiaPostura femeii nsrcinate afecteaz presiunea arterial. Presiunea arterial variaz n poziiile: ezut, decubit lateral sau decubit dorsal. n mod uzual presiunea arterial descrete la un nivel inferior pn la mijlocul sarcinii i crete dup aceea. Presiunea diastolic descrete mai mult ca cea sistolic. Presiunea venoas la nivelul cotului rmne neschimbat n timpul sarcinii dar n decubit dorsal presiunea venoas femural crete constant de la 8 cm H2O la nceputul sarcinii pn la 24 cm H2O la termen. Utiliznd izotopi radioactivi Wright i colaboratorii i alii au demonstrat c fluxul sanguin la nivelul picioarelor este nrziat n timpul sarcinii exceptnd poziia gravidei n decubit lateral. Aceast tendin a stagnrii sngelui la nivelul extremitilor inferioare n timpul ultimei pri a travaliului este atribuit ocluziei venelor pelviene i venei cave inferioare datorit presiunii mrimii uterului. Presiunea venoas revine la normal dac femeia nsrcinat st n decubit lateral i imediat dup natere (McLennan). ntrzierea fluxului de snge i creterea presiunii venoase la nivelul extremitilor inferioare are o mare importan. Aceste alterri contribuie la apariia fracvent a edemelor la gravida ce se apropie de termen i la dezvoltarea varicelor venoase la nivelul picioarelor i vulvei ca i a hemoroizilor.

Hipertensiunea din decubit dorsalPresiunea arterial n marea circulaie scade uor. Presiunea sistolic este puin interesant, n schimb presiunea arterial diastolic scade n trimestrul II, n medie cu 15 mmHg. Dac TA este msurat n timp ce gravida se afl n decubit dorsal, 16


scderile TA sunt prezente la 70 % din subiecte. Decubitul dorsal face ca vena cav inferioar s fie comprimat la bifurcaia sa, n ultimele lunide sarcin, de ctre uterul gravid. ntoarcerea venoas diminueaz, fenomen compensat n parte prin creterea rezistenei vasculare periferice. Dac mecanismul compensator este indecvat, survine cderea tensional cunoscut sub numele de "sindrom de ven cav inferioar". La 10% din gravide aceasta este cauz de hipotensiune arterial, sindromul hipotensiv din decubit dorsal (Kinsella i Lohmann, 1994). Cnd gravida este n decubit dorsal, presiunea n artera uterin este inferioar presiunii din artera brahial. Gant i colaboratorii au raportat c un numr apreciabil de gravide destinate s dezvolte HTAIS au avut o cretere a presiunii diastolice cu 20 mmHg cnd i-au schimbat poziia din decubit lateral n decubit dorsal. Ei au numit aceasta "testul din decubit dorsal".

Fluxul sanguin cutanatCreterea fluxului sanguin cutanat, n sarcin, servete pentru a risipi excesul de cldur generat de creterea metabolismului.

17

CAPITOLUL 3. HTAIS - FIZIOPATOLOGIE

CAPITOLUL 3. HTAIS fiziopatologieCunoaterea mecanismelor fiziopatologice ale fenomenelor ce determin sindromul preeclampsie - eclampsie a avut consecine n diagnosticul precoce i n modificarea terapiei. La baza fiziopatologiei preeclampsiei i eclampsiei st vasospasmul - concept avansat pentru prima dat de Volhard (1918), pe baza obsevaiilor directe asupra vaselor de calibru mic din patul unghinal, fundul de ochi i conjunctiva bulbar care prezint modificri histologice observate i n alte organe afectate. Vasoconstricia contribuie la creterea TA. La extinerea degradrii peretelui vascular contribuie i alterarea segmentelor arteriolare dilatate cu cele contractate integritatea endotelial fiind compromis de ntinderea segmentelor dilatate. Angiotensina II determin vasoconstricie prin aciune direct asupra celulelor endoteliale. Aceste modificri de la nivelul pereilor vasculari conduc la migrarea constituenilor inclusiv plachete i fibrinogen printre celule endoteliale i la depozitarea lor subendotelial. Dotorit modificrilor vasculare i hipaxiei esuturilor apare hemoragia, necroza i alte afectri ale organelor, observate n formele severe de preeclampsie.

Rspunsul presor crescutLa gravidele normale se dezvolt o stare refractar vascular la rspunsul presor al angiotensinei II i al catecolaminelor. n preeclampsie starea refractar vascular dispare. Aceast cretere a sensibilitii vasculare precede cu sptmni apariia clinic a HTA indus de sarcin (Gant). Testarea reactivitii la angiotensina II se realizeaz ntre sptmnile 28 i 32. Gravidele care necesit peste 8 ng/kg/min angiotensin II pentru a crete presiunea diastolic cu mai mult de 20 mmHg rmn normotensive pe toat perioada sarcinii. Cele care necesit sub 8 ng/kg/min vor dezvolta ulterior HTA. Dispariia strii refractare vasculare la angiotensina II se datoreaz fie downregolation, fie diminurii afinitii receptorilor vesomusculari pentu angiotensina II, dar

18


i a altor factori operativi. De exemplu, secreia de aldosteron crete n tot cusul sarcinii fiind modulat de efectele angiotensinei II n zona glomerular a corticalei suprarenalei. O serie de studii demonstreaz c modificarea rspunsului presor se datoreaz diminurii strii refractare vasculare mediat de prostaglandine sau substane prostaglandin-like secretate de endoteliul vascular (Cunnungham). Starea refractar la angiotensina II este abolit de doze mari de inhibitori de proastaglandoin: indometacin i aspirin. n preeclampsie comparativ cu sarcina normal producia placentar de prostaciclin este diminuat semnificativ i secreia de TXA2 crete (Walsh, 1985). Spitz i colaboratorii (1988) susin c administrarea zilnic a 81 mg de aspirin la viitoarele gravide hipertensive restituie starea refractar la angiotensina II prin suprimarea sintezei de TXA2 n 75 % din cazuri. n preeclampsie trombuxanul este crescut iar prostaciclina i PGE2 sunt sczute, astfel rezultnd vasoconstricie i sensibilitate la administrtarea de angiotensin II. Terapia cu doze mici de aspirin blocheaz numai parial producia de trombozan facilitnd aciunea vasodilatatoare a PGE2 i prostaciclinei. Cercettorii afirm c terapia cu doze mici de aspirin a redus incidena preeclampsiei, ns observ i o cretere a incidenei avortului placentar. O alt cale de metabolizare a acidului arahidonic este calea hipooxigenazei (activat i ea la femeile hipertensive). Pe aceast cale se obine acid-15-HOeicosatetraenoic (15-HETE) care inhib producia prostaciclinei determinnd vasoconstricie. La femeile care rmn sensibile la angiotensina II, dei li s-au administrat doze mici de aspirin, se observ reducerea semnificativ a tuturor calor 3 prostaglandine. n preeclampsie scade vitamina E, oxid nitric i cresc peroxizii lipidici care determin lezarea endotelului. n preeclampsie / eclampsie s-a observat deteriorarea funciei a numeroase organe i sisteme probabil datorit vasospasmului. Pentru descriere au fost mprite n afeciuni materne i afeciuni fetale, dar ele au loc de obicei simultan. Printre consecinele materne determinate de HTA indus de sarcin se numr modificri cardiovasculare, hematologice, endocrine, metabolice, renale, hepatice, cerebrale. Cauza major a consecinelor fetale este diminuarea perfuziei utero-placentare.

19


Factori vasoconstrictori: > renin - angiotensin - aldosteron > PGE2 > factor presor placentar > TxA2 angiotensina II > catecolamine Factori de reten hidrosalin < filtrare renal endotelial >aldosteron, doca

Factori vasodilatatori: < PGE2 < PGI2 < bradichinin < anticombin III < angiotensinaz < angiotensina II Factori natriurici: = sau 6 mg % Uree Normal Crescut / normal > 40 mg % Creatinin Normal Crescut > 0,7 mg %

4.3.3. Fierul i feritinina plasmaticDAAS i colaboratorii (1994), precum i MELLO i colaboratorii (1996) gsesc valori crescute ale fierului ceric la gravidele cu HTAIS, valori care nu se coreleaz ns cu severitatea afeciunii. Un studiu efectuat n India (RAMAN, 1992) arat c nivelurile feritininei erau crescute semnificativ att n HTAIS, ct i n eclampsie, comparativ cu grupul de control (gravidele sntoase) cu aceeai vrst gestaional). n acelai studiu, fierul seric era doar uor crescut n HTAIS i semnificativ crescut n eclampsie. Aceasta a dus la concluzia c determinarea feritinemiei n HTAIS i eclampsie nu reflect statusul nutriional feric. Lipsa modificrilor semnificative ale enzimelor hepatice i ale hemoconcentraiei n HTAIS arat c alterarea hemodinamicii i a funciei hepatice joac doar un rol minor n hiperferitinemie. Un posibil rol se atribuie izoferitininei placentare, eliberat ca rezultat al afectrii teritoriului placentar, n special ca marker mai fidel al modificrilor imunologice.

4.3.4. Electroliii plasmaticiDiferite studii publicate atest modificri ale concentraiei ionilor serici, care sunt considerate a nu avea relaie direct cu HTAIS, dar care atest "dezordinea" electrolitic prezent n cadrul afeciunii. Astfel, n formele uoare - medii, Na+ plasmatic poate fi normal sau uor sczut, fiind semnificativ sczut n formele severe, n timp ce K + i Cl- sunt normale n prima situaie, i sczute n cea de-a doua. Modificrile calciului seric sunt n continuare subiect de analiz i controvers, 51

CAPITOLUL 4. MODIFICRILE BIOCHIMICE N HTAIS COMPARATIV CU SARCINA NORMAL

se consider c valorile calciului total seric scad n HTAIS, n timp ce calciul ionic seric s-ar menine la valori normale. O evoluie paralel cu cea a calciului o au Mg++ i fosforul anorganic (scad n ser precum i n urin). Tabelul III: Electroliii plasmatici. Plasm Preeclampsie uoar-moderat + Na Normal / sczut + K Normal Cl Normal Ca total Normal ++ Mg Normal

Forme clinice severe Sczut Sczut / normal Sczut / normal Normal Sczut

4.3.5. Modificri biochimice n cadrul sindromului HELLPn cursul timpului, clinicienii au constatat diferitele grade de gravitate ale hipertensiunii induse de sarcin i preeclampsie, pe care au ncercat s le cuantifice prin martori biochimici sau hematologici. Prichard a fost primul care a menionat trombocitopenia i hemoliza n preeclampsia sever (1954) WIENSTEIN (1982), a conturat un nou sindrom obstetrical - sindromul HELLP, obsevnd n cazurile grave de preeclampsie prezena hemolizei (hemolysis - H), enzimelor hepatice crescute (elevated liver enzymes EL) i a tromocitopeniei (low platelets - LP). Astzi nu exist o unanim recunoatere de ctre colile obstetricale a acestui sindrom. Indiferent ns de ce parte s-ar afla specialitii nu pot contesta existena unor cazuri severe de preeclampsie cu semne clinice i biologice de afectare hepatic i/sau de discrazie sanguin, exprimate prin modificri biochimice i hematologice. Criteriile biochimice de diagnostic ale simptomului HELLP sunt: 1. semnele biochimice ale hemolizei: a. nivelul crescut al bilirubinei totale (peste 1,2 mg% n special prin creterea fraciunii indirecte) - criteriu diagnostic; b. nivelul crescut al lactiv dehidrogenazei (izoenzimele LDH2 i n 52


msur mai mic de LDH1); 2. semnele biochimice ale afectrii hepatice - sunt reprezentate de creterea enzimelor hepatice (AST, ALT, LDH)(Vidaeff, 1996). Aspartat aminotransferaza (AST) este transminaza eliberat predominant n circulaia periferic n cadrul sindromului HELLP. Nivelul AST>72 ui/l reprezint un criteriu diagnostic. Aceast cretere selectiv a AST fa de ALT (cel puTin n fazele iniiale) ajut n diagnosticul diferenial cu alte afeciuni ale parenchimului hepatic (cu excepia hepatostearozei acute gravidice, hepatitelor autoimune i a hepatitelor alcoolice, unde AST predomin de asemenea). Lacticdehidrogenoza (izoenzima LDH5) reflect, la rndul ei, disfuncia hepatic. Nivelul crescut peste 600 ui/l reprezint criteriul diagnostic. AST peste 2000 ui/l i LDH peste 3000 ui/l reprezint indicatori de maxim gravitate (prognostic infaust). 3. alte modificri biochimice (care nu constituie criterii diagnostic) sunt: a. hiponatremia sever; b. hipoglicemia (valori sub 70 mg/dl), reflectnd scderea glicogenolizei hepatice i fiind o modificare tardiv.

Tabelul IV: Sindromul HELLP - modificri biochimice (criterii diagnostice). Hemoliz Bilirubina total > 1,2 mg % Afectarea hepatic: Aspartat aminotransferaza > 72 ui/l Lacticdehidrogenaza (5) > 600 ui/l

4.4. Aspecte biochimice urinareChiar dac nu este propriu-zis un marker biochimic, menionm ca modificare imporatnt oliguria, care apare mai frecvent n formele medii i severe ale afeciunii, se datoreaz hipovolemiei i scderii ratei de filtrare glomerulare. Monitorizarea debitului urinar este esenial n conduit.

53


ProteinuriaReprezint unul din elementele de diagnostic ale preeclampsiei. Poate fi surprins concomitent cu valorile crescute ale tensiunii arteriale sau le poate succede. Avnd ca origine endotelioza glomerular este o proteimurie mixt - se elimin, ca i n alte glomerulopatii majoritatea proteinelor cu greutate molecular mare: albumina, hemoglobina, globuline, transferina. Sunt considerate patologice valori ale proteinuriei de peste 0,3 - 0,5 g/24 h. n sedimentul urinar nu apar elemente nefritice sau nefrotice, cu excepia formelor severe n care apar cilinrii hialini. n funcie de valorile tensiunii arteriale i ale proteinuriei, schematic s-au descris urmtoarele forme clinice ale preeclampsiei. Tabelul V. Forma clinic 1. uoar 2. medie 3. sever TA 140 / 90 160 / 100 180 / 120 Proteinurie 0,3 - 1 g/24h 1 - 5 g/24h > 5 g/24h

Electroliii urinariEliminrile urinare de Na+, K+, Cl- sunt sczute n formele medii - severe de preeclampsie.

Azotul urinarn formele severe de preeclampsie, apar scderi ale eliminrilor urinare de acid uric, creatinin, uree.

UrobilinogenulEste absent n formele uoare de preeclampsie, fiind crescut n formele severe.

Calciuria, raportul calciurie/creatininurieS-a dovedit c la gravida cu HTAIS manifest, ca i la cea asimptomatic, dar care va dezvolta ulterior HTAIS, calciuria scade (AUGUST, 1992, SANCHEZ i RAMOS, 1991). Aceast diminuare este consecutiv dezechilibrrii balanei de calciu, asociat scderii aportului alimentar, alterrii absorbiei calciului sau disfunciei renale la nivel glomerular i al reabsorbiei tubulare (FRENKEL, 1991). TAUFIELD (1987) asociaz preeclampiei scderea excreiei urinare de calciu prin creterea reabsorbiei urinare, consecutiv scderii volumului plasmatic. 54


Vrtej, Anca i colaboratorii (1995) studiaz valoarea predictiv pentru HTAIS a raportului urinar calciu/creatinin n trimestrul II de sarcin. Valorile de referin au fost pentru calciurie 10-12 mg/dl, iar pentru cretinurie de 100-180 mg/dl. Gravidele care vor dezvolta n timp HTAIS, ca i cele care au HTAIS, prezint n mod caracteristic un raport urinar calciu-creatinin sub 0,080. Tabelul VI. Modificri biochimice urinare (modificri dup LUCA V (1989) Urin Preeclampsie Forma clinic uoar-medie sczut volum / 24h Normal / sczut Sczut proteinurie / 24h Normal / moderat sczut Crescut sensitate Normal Crescut * Na / 24h Sczut Sczut * K / 24h Sczut Sczut Cl / 24h Sczut Sczut Ca+ / 24h Sczut Sczut acid uric / 24h Normal Sczut creatinin / 24h Normal Sczut mobilinogen Normal Crescut

4.5. Aspecte hematologice n HTAIS preeclampsieAspecte hematologice n formele clinice uoare1. Hipovolemia poate duce la uoare manifestri ale hemoconcentraiei (creteri uoare ale hemoglobinei, hematocitului). 2. Nu apar modificri n formele clinice severe.

Aspecte hematologice n formele clinice severe1. Hemoglobinemia i hematocritul sunt crescute datorit hemoconcentraiei. 2. Trombocitele scad (trombocitopenia reprezint un factor de gravitate). 3. Modificarea parametrilor coagulrii (timp de protrombin crescut, fibrinogen iniial crescut, apoi sczut, produi de degrazare ai fibrinei crescui). Tabelul VII. Modificri hematologice n cadrul HTAIS PE. 55


Plasm Hemoglobin Hematocrit Trombocite

PE uoare - medii Normal / crescut Normal / crescut Normal / uor sczut

forme clinice severe crescut crescut sczut

Aspecte hematologice n sindromul HELLP1. Trombocitopenia sub 100.000/mm3 reprezint un criteriu diagnostic pentru sindromul HELLP. 2. Hemoliza: a. pe frotiul periferic se noteaz prezena schizocitelor i a policromaziei. b. cu toate c exist un grad de anemie hemolitic microangiopatic n cadrul sindromului, majoritatea gravidelor nu prezint anemie marcat. Modificrile hematocitelor sunt greu de evaluat datorit hemoconcentraiei. Tabelul VIII. Aspecte hematologice n sindromul HELLP Hemoglobin : crescut Hematocrit : crescut Trombocite < 100.000 / mm3 Frotiu periferic : hemoliz

56


4.6. Ali markeri serici n HTAIS preeclampsie4.6.1. Markeri ai afectrii celulei endotelialeFibronectinaFibronectina este o glicoprotein heterogen care contribuie la constituirea "legturilor" dintre celule i matricea extracelular. n cazul deteriorrii integritii endoteliului, fibronectina este prezent n cantiti crescute n ser. La gravidele cu preeclampsie se nregistreaz valori mai mari (780 mg/l) comparativ cu gravidele sntoase (450 mg/l). YAO (1995) consider c nivelul fibronectinei crete progresic cu evoluia bolii, fiind un posibil indicator de severitate. Un studiu american (MAGANN - 1995) consider fibronectina un factor predictiv important pentru preeclampsie, mai ales ca diagnostic diferenial cu hipertensiunea arterial cronic.

Factorul vascular de cretere endotelialS-au determinat valori crescute la pacientele cu preeclampsie (BAKER,1995), considerndu-se c probabil ar avea un rol n activitatea celulei endoteliale.

EndotelinaS-a constatat (ZHANG, 1994) c att endotelina plasmatic, ct i factorul netriuretic atrial cresc n HTAIS, fiind corelate direct, ceea ce a dus la cutarea rolului lor n patogeneza afeciunii. Nivelul endotelinei plasmatice crete la gravidele preeclatice la valori peste 22,6 pmol/l. Nivelul ei se coreleaz pozitiv cu creterea acidului uric, i negativ cu clearance-ul creatininei, ceea ce ar sugera contribuia endotelinei la vasoconstricia renal din preeclampsie.

Gamaglutamiltransfeaza (GGT)Aceast enzim este eliberat din endoteliul lezat. CHURCHILL gsete nivele semnificative crescute ale GGT la femeile cu HTAIS (22,5 ui/l) fa de normotensive (10,5 ui/l).

57


Hiperhomocisteinemia i homocisteinuriaEste cunsocut c homocisteina lezeaz celulele endoteliale. DEKKER (1995) constat o inciden crescut hiperhomocisteinemiei i homocisteinuriei la gravidele preeclamptice. Aceast perturbare poate fi corectat prin administrarea de vitamine B6 i acid folic.

4.6.2. Oxidul nitricOxidul nitric este o substan puternic vasodilatatoare produs din L - arginin i eliberat de endoteliul uman. Scderea sa este considerat a avea implicaii n HTAIS (SELIEGMAN, 1994). MOLNAR (1994) a demonstrat c blocarea prelungit a sintezei oxidului nitric la obolanca gravid produce un sindrom foarte asemntor preeclampsiei i ntrziere de cretere intrauterin. De asemenea, s-au determinat concentraiile crescute de inhibitori ai oxid nitricsintetazei la gravide cu HTAIS, precum i concentraii crescute la inhibitori ai oxidului nitric-dimetilarginina (FICKLING, 1993) la gravidele preeclamptice comparativ cu cele normotensive.

4.6.3. Markeri ai predominanei agenilor oxidani n HTAIS - PEMAGDY (1994) pornete de la faptul c principiile nutritive antioxidante intr n reacie cu radicalii liberi oxidani, protejnd membranele celulare mpotriva peroxidrii lipidice mediate de radicalii liberi; astfel, utilizarea lor crescut duce la scderea concentraiei lor plasmatice. n HTAIS medie, scad n primul rnd antioxidanii hidrosolubili (acidul ascorbic redus), iar n preeclampsia sever i antioxidanii hiposolubili (-tocoferol i -caroten), acetia putnd fi considerai adevrate sisteme tampon n homeostazia oxidant. Aceste determinri consolideaz ipoteza imbalanei ntre peroxidarea lipidic i aprarea antioxidant, cu lezarea consecutiv a endoteliului.

58


Tabelul IX. Ali markeri serici n HTAIS - preeclampsie I. Markeri ai afectrii celulei endoteliale 1. Fibronectina (> 780 mg/dl) 2. Factorul vascular de cretere endotelial 3. Endotelina (> 22,6 pmol/l) 4. Gamaglutamiltransferaza (> 22,5 ui/l) 5. Hiperhomocisteinemia II. Oxidul nitric III. Agenii antioxidani 1. Acidul ascorbic redus (< 0,29 mg/dl) 2. -Tocoferol (< 7,7 mg/l) 3. -caroten ( 15 Kg 10 30

> 15 Kg 25% 12,5-15 Kg > 15 Kg 12,5-15 Kg 75%

Dup grupa de snge: 0I 20 paciente (50%); A II 10 paciente (25%); B III 8 paciente (20%); AB IV 2 paciente (5%).

82

II. PARTEA SPECIAL

B III 20%

AB IV 5% 0I A II 0I 50% B III AB IV

A II 25%

n funcie de TA la internare: Forma clinic TA sistolic i diastolic uoar 140/90 mmHg medie 160/100 mmHg sever 180/110 mmHgsevera 8%

Nr. paciente 22 15 3

usoara medie medie 38% usoara 54% severa

Hemoglobin Nr. pacientehemoglobina scazuta 25%

Sczut 1 mg/dl 3

bilirubina crescuta bilirubina normala 92% bilirubina normala

Toate cele 40 paciente au avut nivelul TGO i TGP n limite normale. Glicemie Sczut Val. normale Crescut < 65 mg% 65 - 110 mg% > 110 mg% Nr. paciente 5 30 5glicemie crescuta 13% glicemie scazuta 13% glicemie scazuta glicemie normala glicemie crescuta glicemie normala 74%

Creatinin seric Nr. paciente

val. normale 1,3 - 6 mg/dl 37creatinina crescuta 8%

Crescute > 6 mg/dl 3

creatinina normala 92%

creatinina crescuta creatinina normala

84

II. PARTEA SPECIAL

Na+ plasm Nr. paciente

Sczut < 137 mmol/l 18

Val. normale 137 - 145 mmol/l 17Na+ plasmatic scazut 45.0%

Crescut > 145 mmol/l 5

Na+ plasmatic crescut 12.5%

Na+ plasmatic scazut Na+ plasmatic normal Na+ plasmatic crescut Na+ plasmatic normal 42.5%

Toate cele 40 de paciente au avut K+ plasmatic n valori normale. 2 paciente au avut fibrinogenul (valori normale 200-400 mg/dl) de 586 mg/dl, respectiv 534 mg/dl. n funcie de sptmna de sarcin n care au nscut:25.0% Nr. gravide 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% S33 S35 S36 S37 S38 S39 S40 S41 Saptamani de sarcina S1 22.5% 20.0% 20.0% 12.5% 12.5% 2.5%2.5% 7.5%

n funcie de calea de natere:

85

II. PARTEA SPECIAL

30 30 Nr. paciente 25 20 15 10 5 0 Operatie cezariana Spontan Calea de nastere 10

Spontan 25%

Operatie cezariana Spontan Operatie cezariana 75%

n funcie de greutatea la natere a nou-nscuilor: (Greutatea medie a nou-nscuilor = 2.600 gr).

30 Nr. nounascuti 20 10 0 < 3000 gr Greutate la nastere 16

24

>3000 gr

86

II. PARTEA SPECIAL

< 3000 gr 40% >3000 gr 60%

< 3000 gr >3000 gr

n funcie de scorul Apgar avut la natere:nr. nou-nascuti 20 15 10 5 0

HTA Indusa de Sarcina

Documents

Transcript of HTA Indusa de Sarcina