Hta La Varstnici

8/11/2019 Hta La Varstnici

1/46

HTA la varstnici - particularitati in

evaluare si tratament -

Con f.Dr. Carm en Ging hin aInstitutul de Boli Cardiovasculare Prof.Dr.C.C.Iliescu

Bucures t i


2/46


3/46

HTA ramane factorul major de risc pentru AVC, IC, CIla varstnici, cu un rol mai mare fata de tineri adulti.

Cresterea riscului comparativ cu varsta 35-64 ani / 65-94 ani;

pentru fiecare sex (urmarire 36 ani in studiul Framinghan).


4/46

Modificarile din sistemul cardiovascular

la varstnici se produc paralel cu

modificarile determinate de imbatranirein intregul organism.

Modificari fiziopatologice la varstnici

Dar nu toate organele / sistemele

se modifica cu varsta in acelasi

grad.


5/46


6/46

Modificarile in sist.C-V (cord / vase,

anatomice / functionale) tind a fi selective . ..

Este importanta diferentiereamodificari legate de varsta

modificari secundare schimbarii stilului de viata

- datorate inactivi tatii f izice si mentale- schimbari i posibil reversibil e indiferent de varsta

cronologica


7/46


8/46

Modificarile functionale cardiovasculare la batrani (normale)

scaderea relaxarii miocardice, aparitia disfunctiei diastolicescade AV maxima la efort

FE maxima la efort mentinuta prin volum diastolic marit

debitul cardiac si volumul bataie nu sunt scazute

apar regurgitari valvulare

PR, QRS, QT se alungesc; apare deviatie axiala stg.

elasticitatii aortei

impedantei aortei TA sistolica

scade reactivitatea baro si chemoreceptori

scade sensitivitatea la -antagonisti

modificari de farmaco-kinetica / dinamica


9/46

Substrat

H I S T O L O G I E

Endoteliu

Strat subendotelial

Media

M O R F O - F U N C T I O N A L

Inegalitate de dimensiune si forma a cel.endoteliale Celulelor multinucleare

IngrosatCu multe celule musculare netedeLipide la lamina elasticaArii de calcificare

Apare ingrosatFragmentatii de lamele elastice

Cantitati de colagen si mucopolizaharide

Sintezei endoteliale de prostacicline Factor de relaxare produs de endoteliu


10/46

Modificari arteriale legate devarsta apar la adultul de varstamedie si se accentueaza la batran

Considerate a fi independente deATSHTA

Desi exacerbate de acestea

- elasticitatea

- distensibilitatea- dilatatie si elongare

reducerea contractiei diastolice (a

II- a pompa la tineri) cresterea TA sistolice cresterea presiunii pulsului


11/46

IN MODELUL LINEAR ALCIRCULATIEI

( P) Scaderea presiunii de-a lungul unui tub cilindric in care un fluxconstant (Q) este asigurat de o pompa (cordul)Fluxului i se opune o rezistenta (R)

reprezinta

Presiunea arteriala medie

P = R x Q

Deoarece debitul cardiac este considerat normal in HTA, HTA estelegata de cresterea rezistentei vasculare (reducere in calibru si / saunumar a arteriolelor)

In HTA clinica situatiaeste mai complexa


12/46

In practica clinica pentru

diagnosticul HTA

TA sistolica = TA sistolica maxima

TA diastolica = TA tele - diastolica

Se folosesc doua valori cantitative

sunt valori generale acceptate

folosirea lor este consecinta determinarii lor directeprin tehnica neinvaziva uzuala la artera brahiala

sunt doua puncte arbitrare de pe curba TA

nu dau nici o informatie despre profilul curbei TA


13/46

Pentru o mai buna descriere a TA(in special in cercetare, experiment)

Tensiunea

arteriala medie

Se utilizeaza si o alta valoare

= TA diastolica + 1/3 presiunea pulsului

o presiune virtuala constanta (care include aria desub curba fluxului pulsatil inregistrata la fiinta vie)

se minimizeaza prezenta modificarilor ciclice ale TAsi caracterul pulsatil al TA


14/46

Presiu nea si f lu xul ,in special in ar terele

mari esteoscilatorie.

Uti li zand numaipuncte arbi trare sau

numai presiunea

medie - se pierdinformatiile

continute in profi lulundelor de presiune

Anali za F ourierpoate anal iza si

un dele sinusoide(armonicile)


15/46

Componenta anterograda incidenta (_ _ _)Unda retrograda reflectata ( . . . .)

Presiunea pulsului masurata (-)nu separa distinct


16/46


17/46

Comparatie intre curbe ale TA si la subiecti mai tineri si mai varstnici Aria de sub curba este aceeasi (TA medie egala)

Dar curba difera datorita diferentelor de presiune a pulsului (mai mare la batrani

unde rigiditatea vasculara este mai mare si reflectarea undelor mai precoce)


18/46

Curba presiunii pulsului este rezultatul unei sumatii matematiceintre presiunea undei incidente si reflectate


19/46

Undele de presiune la tanar si batranUnda masurata ( - ); unda incidenta, anterograda (- - -);

unda retrograda, reflectata ( . . . )


20/46

Reflectarea undei creste marcat cu varsta la normotensivi si hipertensiviReflectarea se produce precoce (pic, sistolic, inalt, rapid); reflectarea seproduce la locurile apropiate de inima (pres.puls creste in aorta, carotide;

pres.pulsului devine identica in tot arborele arterial dupa 50 ani


21/46

Presiunea pulsului inregistrata in diverse puncte la tanar, adult, batranLa batran presiunea pulsului nu creste semnificativ de la centru spre

periferie


22/46

HTAla

batrani

Esentiala

Secundara

Sistolo - diastolica

Sistolica


23/46

HTA sistolo-diastolica la batrani are

aceeasi etiologie multifactoriala,

aceeasi patofiziologie ca si HTA la varsta

medie

Aproximativ 1/3 din hipertensivii

varstnici au HTA sistolo-diastolica


24/46

Diversi factori implicati in controlul TA - care afecteaza cei doi termeniai ecuatiei de baza a TA = debit cardiac x rezistenta periferica


25/46

RENINA LA BATRANI

Nivel plasmatic, activitate - scazute

1/2 din cei 800 000 nefroni prezenti la nastere raman functionalactivi la 70 ani

aparatul juxtaglomerular secretor de renina este afectat incadrul glomerulosclerozei si nefroangiosclerozei benigne;aparatul juxtaglomerular este inhibat de tendinta batranilor de aretine sodiu, de a creste volumul

la negrii renina este inca mai joasa (se nasc cu mai putininefroni? Mai susceptibili la nefroroscleroza?)

adultii (si batranii) hipertensivi proveniti din nou nascuti de taliemica, prematuri ar avea mai putini nefroni, suprafata de filtrareredusa retentie de Sodiu HTA scleroza glomerulara


26/46

Nivelele de renina ar puteaexplica responsivitatea HTA

mai buna ladiureticeblocanti de calciu

mai mica labeta-blocanteIEC


27/46

SENSITIVITATEA LA SODIU

Este crescuta la batrani

Cu putini nefroni functionali batranii (normo-si)

hipertensivi sunt sensibili la Sodiu

Crestere mare a TA la aport de Sodiu

Scadere mare a TA la dieta si / sau diuretice


28/46

Modificarile TA ca raspuns la dieta hiposodata si diuretice laNormotensivi / Hipertensivi

Tineri / Varstnici

(hipertensivii varstnici sunt cei mai sensibili)


29/46

Functia endoteliala

Nu este diferita la hipertensivi fata de normotensivi

Disfunctia endoteliala (exprimata prin scadereaoxidului nitric vasodilatator)

A fost notat la varstnici cu

hipercolesterolemieintoleranta la glucoza

rezistenta la insulina

fumatori


30/46

HTA sistolica la batrani

Forma de HTA frecventa la batrani(Framingham 60%)

TA sistolica creste dupa 50ani;

TA diastolica are tendintasa scada

Date din studiul NH ANESI I I


31/46

Cresterea TA sistolice

distensibil i tati i , elasticitatii in vasele mari de capacitanta

vase cu rol de tuburi conductoare

rol de atenuare a pulsatiilor determinate de

contractia cardiaca

(varsta si H TA afecteaza amandoua fun ctia de atenuare a pulsatii lor prin- rigiditatii

- compliantei)


32/46

Velocitatea undei pulsului creste cuvarsta (se dubleaza la 70 ani, la nivelulaortei)

Unda reflectata, precoce, rapida crestepresiunea in (tele) sistola, scade pre-

siunea in diastola, largeste presiuneapulsului


33/46

Model tubular simplu alsistemului arterial

a. Distensibilitate N cuunda de velocitate Nb. Distensibilitate cu

velocitate a undei plus Nc. Distensibilitate cu

velocitatii undei puls

Scaderea distensibilitatiiper se creste amplitudineaundei pulsului in timp cecresterea velocitatii undeidetermina unda reflectatasa se intoarca in sistola


34/46

Partial reducerea populatiei cu HTA sistolo-diastolica

dupa 50 ani prin decesul precoce prin boli c-v al

bolnavilor cu HTA diastolica

Scaderea TA diastolice

Modificarile structurale in vase mari de capacitanta,

modificari de varsta + ATS progresiva viteza undei refletare datorita calibrului vaselor de capacitanta drenajul invasele periferice va aduce mai putin sange


35/46

Scleroza arteriolara(ATS vaselor mici) aremulte trasaturicomune cu ASCvaselor mari

- ambele leziuni incep cuinjuria endoteliala,implicarea factorilorserici care stimuleazareplicarea celulelormusculare netede inintima si formarea placiiASC- la vasele mici - seproduce hipertrofia,hiperplazia si fibrozamediei vasculare


36/46

HTA secundara la batrani

(< 1% varstnici)

Cea mai frecventa: HTA reno-vasculara

diagnostic dificil

trat.chirurgical este adesea non-curativ desi HTA

se controleaza mai usor


37/46

Criterii pentru evaluare unui batran inideea unei HTA secundare

debut nou al unei HTA gr.III la > 60 ani

HTA refractara la trat.cu trei droguridate clinice sau de laborator care sugereaza o cauzaidentificabila de HTA

hipokaliemie spontana sau refractara sub tiazide

simptome sugestive de feocromocitom

crestere continua a creatininei in conditii detratatament antihipertensiv adecvat


38/46

PSEUDOHIPERTENSIUNEA

La varstnici cu artere rigide, masuratoare indirecta cu

sfigmomanometru (prin compresia arterei dure) poate

supraestima HTA reala (masurata intravascular)

A se suspecta la

batrani cu HTA usoara - moderata fara semne de afectare

a organelor tinta!

batrani cu simptome de hipotensiune sub tratament

antihipertensiv desi TA lor apare normala!


39/46

Tratamentul HTA la varstnici

Start low and go slow

INITIAT BLAND SI CRESCUT GRADUAL

ALGORITM DE TRATAMENT CONFORM

GHIDURILOR

(JOINT NATIONAL COMITTEE VI 1997)


40/46

Alegerea drogului initial

HTA sistolica izolata diuretice (de preferat) blocanti de calciu cu actiune prelungita

HTA + DZ tip I cu proteinurie IEC

HTA + insuficienta cardiaca IEC

Diuretice

HTA + infarct miocardic acut Betablocante IEC (HTA+IMA+Disfunctie sistolica


41/46

* Se incepe cu doze joase de drog cu actiune prelungita

* Se poate incepe cu combinatii de doze joase

Fara raspuns sauefecte secundare

Raspuns inadecvatdar toleranta buna

Se inlocuieste cumedicamente din alta clasa

Se adauga un drogdin alta clasa

(diuretic - daca n-a fost folosit)

Raspuns nesatisfacator(nu s-a atins TA propusa)

* Se adauga alti agenti din alte clase

* Se ia in consideratie trimiterea la specialist


42/46

INDIVIDUALIZAREA TERAPIEI

Osteoporoza.Tiazide Insuficienta renala....IEC

(cu atentie la HTA renovasculara si creatinina > 2,65)

Angina.BB, BCA Tahicardie, FIA..BB, BCA (non DHP)

Tremor esential..BB Migrena..BB, BCA (non DHP)


43/46

FACTORII CARE POT CONTRIBUI LACRESTEREA RISCULUI TRATAMENTULUI

FARMACOLOGIC LA BATRANI

Scaderea activitatii baroreceptor ilor

Reducerea autoreglar ii circulatiei cerebrale Scaderea volumului intravascular Sensibil i tatea la hipopotasemie

Scaderea functiei hepatice si renale

M odificar ile SNC Polifarmacia


44/46

POTENTIALELE COMPLICATIIALE TRATAMENTULUI FARMACOLOGIC AL

HTA LA VARSTNICI

H ipotensiune ortostatica

I schemia cerebrala l a scader i mici ale tensiun iiarteriale Depletia de volum, hiponatremia Depresie, confuzie Aritmii Slabiciune musculara Acumulare si /sau

I nteractie a medicamentelor


45/46

Istoria naturala

a HTA netratate

Importanta problemei

Debutul aparent al HTA esentiale este frecventa inainte de 50 ani

20% din b.cu HTA sistolo-diastolica au debut dupa 60 ani

Evenimentele sunt mult mai frecvente la tinerii cu HTA fata de tinerii normotensivi

Evenimentele sunt mai frecvente la varstnicii hipertensivi fata de varstnicii normotensivi

Ri l i


46/46

Riscul coronarianeste mult mai mare pentru varstnici comparativ cu

tineri la orice nivel al TA (sist.sau diastolice)

(cu o posibila exceptie la foarte batrani > 85 ani: mortalitatea mai joasa la cei cu HTAinitiala sist-diast datorata posibil starii de sanatate proasta generala care duce la TA)

I n c i

d e n

t a C I i n f u n c t

i e d e v a r s

t a

N

i v e l a

l T A

Hta La Varstnici

Documents

Transcript of Hta La Varstnici