Autori:Conf. Dr. Popescu GheorgheDr. Andrei Ioan BogdanDr. Crintea Alexandru Tratamentul pacientilor cu amputatii la nivelul membrelorsuperioare prin osseointegrare si protezareSpitalul de Urgenta FloreascaClinica de Ortopedie si Traumatologie

Cea mai veche dovada arheologica a unei amputatii barbat de Neanderthal, de acum 45000ani, descoperit in Irak in pestera Shanidar

Cea mai veche proteza existenta, datand din jurul anului 1000i.Hr. Un haluce sculptat in lemn, al unei mumii egiptene descoperita in necropolele Tebei de vest

Scopul prezentarii:Cauze de amputatiiAlternative la amputatie salvarea membruluiManagementul pacientului amputatReabilitarea si protezareaTipuri de proteze Protezarea prin osseointegrare

CAUZETraumatismeIschemie acuta perifericaBoala vasculara perifericaTumoriInfectiiMalformatii congenitale

CAUZE: TRAUMATISME

90% din amputatiile membrului superiorBarbati:Femei = 4:1Cel mai frecvent digitaleAmputatii majore de membru superior mai rare Amputatii partiale revascularizareAmputatii totale - replantare

Amputatie traumatica partiala de police

Amputatie traumatica totala de membru superiorAmputatie inalta transhumerala

Insuficienta vasculara acutaLegata strans de traumatismeEvaluare de urgenta (chirurgie vasculara) si inceperea tratamentuluiRisc crescut la pacientii cu ischemie acuta post-traumatica lipsa vascularizatiei colateraleRevascularizare esuata dupa traumatism de antebrat

Ischemia periferica in cazul persoanelor dependente de droguri intravenoase leziuni arteriale in urma microembolismelor post injectare. Tratamentul initial consta in fasciotomii, anticoagulare IV, prostaciclineDesi initial leziunile nu par foarte severe ischemie ireversibila - amputatie

Cauze: TumoriAmputatie vs salvarea membruluiIndicatii pentru salvarea membrului:Rezectie in tesut sanatosReconstructie posibila tehnicPrognosticul supravietuirii si recidivei neafectatRezultatul cosmetic si functional mai bun decat in cazul amputatiei Factori importanti: stilul de viata + asteptarile pacientului

Cauze: infectiiFasciita necrozanta

Ingrijirea bontului pana la forma finala (micsorare, evitarea edemului)Abordarea durerii postoperatorii (acuta si cronica) medicatie, desenzitizareKinetoterapie mobilitate si tonifiere muscularaErgoterapie recapatarea increderii Optiuni de protezareManagementul pacientului amputat

Tipuri de protezePostoperatorii in primele 24ore, reduce edemul postoperatorInitiale dupa extragerea suturilorTurnate direct pe bont, din fese din fibra de sticla Timp de purtare 1-4 saptamaniProvizorii in primele 3-6 luniFac tranzitia catre proteza finalaPermit testarea mai multor componentePermit stabilizarea dimensiunii bontuluiDefinitive se fac dupa masuratorile finale ale bontuluiContin componentele finaleSpeciale proiectate pentru diferite activitati (innot impermeabile, etanse; ski dorsiflexie crescuta a gleznei, suspensie)

Tipuri de protezeIn functie de nivelul de amputatieProteze digitaleProteze de manaProteze de antebratProteze de bratProteze de umar

Tipuri de protezeIn functie de modul de actionarePasive (estetice) fara componente mobile, usoare si fiabileActionate mecanic forta pentru a actiona proteza provine dintr-o alta zona a corpului decat cea amputata prin folosirea hamurilor, cablurilor si a scripetilor Actionate electric de ex. cu baterii, hidraulice sau pneumatice

Proteze pasive/estetice

Proteze mecaniceMana Becker PlyliteMana Robin-AidsMana cu deschidere voluntara

Proteze mecanice hamuri de fixareHamul de fixare pentru proteza mecanica de antebratHamul de fixare pentru proteza mecanica de brat

Proteze electriceAmputatii transradiale sau de pumnAmputatii transhumeraleMana electrica fara componenta cosmetica

Proteza mioelectrica de pumnCotul electric bratul mioelectric Utah

Osseointegrarea reprezinta o conexiune directa intre tesutul osos si implantul de titan,reprezinta o metoda de tratament care permite pacientilor sa aiba o viata normala.Si-a gasit aplicabilitatea intial in tratamentul afectiunilor dentare,dar in timp osseointegrarea a cunoscut si alte utilizari: implante ortopedice, reconstructii faciale sau ale pavilionului auricular. OSSEOINTEGRAREA

IstorieIn 1952, dr. Per-Ingvar Branemark folosea o capsula de titan implantata in osul iepurilor pentru a cerceta fluxul sangelui la acest nivel. La sfarsitul experimentului capsulele nu mai puteu fi extrase. Acesta a numit fenomenul Osseointegrare.In 1990, dr R. Branemark realizeaza o amputatie bilaterala de coapsa si fixeaza un implant de titan transcutanat la care fixeaza exoproteza conventionala.In 1999, prima proteza endo-exo, dezvoltata de Grundei, a fost implantata la un tanar motociclist care suferise o amputatie traumatica de coapsa (ILP-Integral Leg Prosthesis)2010 Congresul Mondial ISPO Leipzig, dr Branemark a prezentat 200 de cazuri de osseointegrare

In urma a numeroase studii s-a demonstrat ca titanul nu este respins de tesutul osos si prezinta numeroase avan-taje,comparativ cu alte materiale metalice ale domeniului:

excelenta rezistenta la coroziune prelucrare mecanica relativ facila, cost redus posibilitatea realizarii unor implante foarte usoare Gtitan=1/3 GCo-Cr biocompatibilitate absoluta si lipsa oricarei toxicitati, fiind perfect tolerat de organism posibilitatea unica de utilizare a unui singur material pentru implanturi,evitand reactiile fizico-chimice ce pot fi generate de utilizarea unor materiale diferite

Biocompatibilitatea absoluta presupune realizarea unei interfete solide din punct de vedere mecanic cu o fuziune completa intre suprafata materialului si tesutul osos, fara o interfata de tesut fibros. Am studiat biocompatibilitatea filmelor de hidroxiapatita depuse pe titan prin metoda laser pulverizata(PLD) si prin metoda pulverizarii magnetron in regim de radiofecventa(MS-RF). Studiile in vitro efectuate in culturi de osteoblaste obtinute in mediu osteogenic de la celulele stem mezenchimale.

Am determinat viabilitatea celulelor osoase dupa cultivare timp de 72 de ore pe suprafata materialului, folosindu-se citometria in flux. Celulele au fost marcate cu iodura de propidiu, care penetreza doar membrana celulelor moarte, ceea ce permite determinarea celulelor viabile. Am determinat adeziunea celulelor osoase prin imunofluorescenta in scopul evidentierii intracelulare a actinei si vinculinei, doua proteine care colocalizeaza partial in punctele de contact ale celulei cu biomaterialele.

De ce ar trebui sa tratam pacientii prin OSSEOINTEGRARE? Protezele ancorate de os prin osseointegrare elimina multe din problemele ridicate de protezele cu manson si cupa:Durere/presiuneIritatiiMobilitate redusaAdaptarea si fixarea deficitara a cupei, dificultatea imbracarii si scoaterii protezeiAjustari si inlocuiri periodiceSimptomele membrului fantoma

Chiar daca o proteza nu poate sa inlocuiasca un membru, studiile au aratat ca pacientii protezati prin osseointegrare au un comfort de viata foarte ridicat.

Indicatiile protezarii prin OsseointegrarePacientii cu amputatii la nivelul membrelor superioare sau inferioare,uni- sau bilateral.Persoanele sub 70 de ani.Pacientii cu activitate de grad 2,3,4.Pacientii care au dezvoltat complicatii in urma protezelor cu caviate.Pacietii cu amputatii in urma unor traumatisme sau tumori. Contraindicatiile protezarii prin Osseointegrare Pacientii cu probleme vasculare majoreGravidelePersoanele cu G>100 kgPacietii cu probleme musculare severePacientii cu diabetFumatorii

Pentru osseointegrare este nevoie de 6 luni,in acest timp pacientii pot folosi proteza cu cavitate. Ce presupune acest tratament?

Procedura chirurgicala este formata din doua etape distincte. In prima etapa ,cu ajutorul unui dispozitiv special de ghidaj,seintroduce implantul de titan cu design specific fixarii in canalul medular.

asdfasfafa

Cea de-a doua etapa presupune atasarea la implant a unei extensii de titan, numita surub de fixare, care ulterior se evidentiaza printr-o bresa in piele. Ulterior proteza se va fixata de acest dis-pozitiv.

Dupa cele doua interventii chirurgicale urmeaza protoco-lul de recuperare si protezarea sub atenta indrumare a kinetoterapeutului si protezistului. Acest protocol incepe dupa a doua operatie, timp in care pacientul ramane sub atenta supraveghere a chirurgilor. In prima parte se urmareste imbunatatirea miscarilor la nivelul articulatiei proximale fata de segmentul amputat. Ulterior antrenamentul include o proteza scurta, atasata de surubul de fixare, care se incarca periodic. Dupa 12 saptamani, proteza scurta este inlocuita cu una normala. Recuperarea completa si reluarea mersului cu incarcare completa sunt permise dupa aproximativ 6 luni.

ComplicatiiInfectii: 2/5 din pacienti in 3 ani postoperator, la nivelul zonei de penetrare a pielii. In special Stafilococ auriu si Stafilococi coagulazo-negativi.Reactii tegumentare in zona de penetrareFracturi incomplete distale in fasa S1Defect al canalului medular in S2

Supravietuirea implantului la 2 si la 5 ani a fost de 83% si 80% respectiv.

Studii: nu au existat diferente in ceea ce priveste parametrii psihologici si calitatea vietii intre pacientii cu amputatii si cei la care membrul a fost salvat. *