Tehnici de ortezare Tehnici de ortezare şşi protezare ale i protezare ale aparatului locomotoraparatului locomotor

Autor: Profesor Dr. Paul BotezAutor: Profesor Dr. Paul BotezCoautor: Coautor: ŞŞef Lucrări Dref Lucrări Dr. Paul Dan S. Paul Dan Sîîrburbu

-- suport curs suport curs --

Principii generale de Principii generale de amputaamputaŃŃieie

DefinitieDefinitie

AmputaAmputaŃŃiaia reprezintă interven reprezintă intervenŃŃia ia prin care se sacrifică un segment prin care se sacrifică un segment terminal, cu scopul de a se salva terminal, cu scopul de a se salva viaviaŃŃa individului sau de a ameliora a individului sau de a ameliora funcfuncŃŃia unui membru bolnav. ia unui membru bolnav.

�� Bolnavul rămâne cu un Bolnavul rămâne cu un bont de amputabont de amputaŃŃieie..

�� Primele tehnici de amputaPrimele tehnici de amputaŃŃie sunt menie sunt menŃŃionate ionate îîn n tratatele lui tratatele lui Hippocrate Hippocrate şşi Celsiusi Celsius..

�� Primul chirurg care a efectuat amputaPrimul chirurg care a efectuat amputaŃŃia după o ia după o tehnică metodică a fost tehnică metodică a fost Marcelin DuvalMarcelin Duval ( iunie ( iunie 1849). Marian Weiss a realizat primele bonturi 1849). Marian Weiss a realizat primele bonturi mioplastice.mioplastice.

Principalele indicaPrincipalele indicaŃŃii ale amputaii ale amputaŃŃiiloriilor

1. Traumatismele grave cu distrugerea 1. Traumatismele grave cu distrugerea ŃŃesuturilor esuturilor moi, nervilor moi, nervilor şşi arterelor principale;i arterelor principale;

2. Infec2. InfecŃŃiile grave, rezistente la orice tratament iile grave, rezistente la orice tratament şşi i care periclitează starea generală a bolnavilorcare periclitează starea generală a bolnavilor;;

3. 3. Leziuni definitive ale nervilor periferici, cu Leziuni definitive ale nervilor periferici, cu tulburări trofice gravetulburări trofice grave;;

4. Afec4. AfecŃŃiuni vasculare periferice ireversibile: iuni vasculare periferice ireversibile: trombangeita obliterantătrombangeita obliterantă, a, arterioscleroza diabeticărterioscleroza diabetică;;

5. Sechele grave postcombustionale cu pierderea 5. Sechele grave postcombustionale cu pierderea funcfuncŃŃiei membrului respectiv iei membrului respectiv şşi i îîn care protezarea ar n care protezarea ar fi mai utilăfi mai utilă;;

6. Tumorile maligne ale aparatului locomotor, când nu 6. Tumorile maligne ale aparatului locomotor, când nu este posibilă rezeceste posibilă rezecŃŃia ia şşi reconstruci reconstrucŃŃia osteoplasticăia osteoplastică;;

7. Anomaliile congenitale supranumerare sau care atrag 7. Anomaliile congenitale supranumerare sau care atrag un disconfort funcun disconfort funcŃŃional;ional;

8. Retu8. Retuşşarea bonturilor vicioase area bonturilor vicioase şşi neprotezabile i neprotezabile îîn n vederea protezării lorvederea protezării lor..

�� AmputaAmputaŃŃia poate fi efectuată ia poate fi efectuată îîntrntr--o manieră o manieră tipică tipică (( cu bont cu bont îînchis nchis )) sau sau îîntrntr--o manieră o manieră atipică atipică (( cu bont deschis cu bont deschis îîn zdrobiri grave, n zdrobiri grave, gangrene difuze etc. ). gangrene difuze etc. ).

Elemente de tehnică chirurgicalăElemente de tehnică chirurgicală

a) Incizia tegumentelor.a) Incizia tegumentelor. Nu se mai practică Nu se mai practică incizia circulară decât incizia circulară decât îîn situan situaŃŃiile de excepiile de excepŃŃie, ie, datorită inegalitădatorită inegalităŃŃilor de retracilor de retracŃŃie ale ie ale ŃŃesuturilor. esuturilor. Incizia eliptică Incizia eliptică ŃŃine cont de retractibilitatea ine cont de retractibilitatea diferendiferenŃŃiată a iată a ŃŃesuturilor moi, fiind obesuturilor moi, fiind oblicizată licizată îîn n jos de partea jos de partea ŃŃesuturilor ce se retracta mai mult. esuturilor ce se retracta mai mult. Alte tipuri de incizii sunt : incizia Alte tipuri de incizii sunt : incizia îîn rachetăn rachetă, , incizia atipicăincizia atipică..

b) Secb) SecŃŃiunea grupelor musculareiunea grupelor musculare se face de la se face de la suprafasuprafaŃŃă spre scheletă spre schelet, acestea fiind sec, acestea fiind secŃŃionate la ionate la nivelul inciziei cutanate sau punivelul inciziei cutanate sau puŃŃin mai sus.in mai sus.

c) Ligatura pachetelor vascularec) Ligatura pachetelor vasculare este obligatorie, este obligatorie, arterele fiind legate separat faarterele fiind legate separat faŃŃă de veneă de vene..

d) Secd) SecŃŃiunea nervilor.iunea nervilor. Ea trebuie realizată cât mai Ea trebuie realizată cât mai sus posibil, sus posibil, fără a se tracfără a se tracŃŃiona pe nerv. iona pe nerv. Lăsat prea Lăsat prea lung, bonlung, bontul nervului se transformă tul nervului se transformă îîn neurogliom n neurogliom ce poate fi cuprins ce poate fi cuprins îîn mann manşşonul protezei. Leonul protezei. Leriche riche recomandă infiltrarecomandă infiltraŃŃia nervului cu xilină ia nervului cu xilină 1% 1% şşi alcool i alcool pur după care este ligaturat cu apur după care este ligaturat cu aŃŃă groasăă groasă. . SecSecŃŃionarea se face la 1 cm sub ligatura.ionarea se face la 1 cm sub ligatura.

f) Secf) SecŃŃiunea osoasăiunea osoasă trebuie să fie perfect transversală trebuie să fie perfect transversală şşi se realizează cu fierăstrăul Gigli sau cel oscilanti se realizează cu fierăstrăul Gigli sau cel oscilant. In . In funcfuncŃŃie de modul de realizare a secie de modul de realizare a secŃŃiunii osoase mai iunii osoase mai folosite sunt 2 tipuri de amputafolosite sunt 2 tipuri de amputaŃŃie : ie : osteoplastică osteoplastică şşi i mioplasticămioplastică. Amputa. AmputaŃŃia mioplastică constă ia mioplastică constă îîn n reinserreinserŃŃia muia muşşchilor secchilor secŃŃionaionaŃŃi la capătul bontului i la capătul bontului osos. In acest fel se menosos. In acest fel se menŃŃine musculatura ine musculatura îîntrntr--o o tensiune apropriată de normaltensiune apropriată de normal. Se previne astfel . Se previne astfel instalarea edemului de bont, iar elementele instalarea edemului de bont, iar elementele proprioceptive vor funcproprioceptive vor funcŃŃiona aproximativ normal iona aproximativ normal continuând sa transmită semnale centripete spre continuând sa transmită semnale centripete spre S.N.C. S.N.C. Metoda mioplastică este obligatorie la copii Metoda mioplastică este obligatorie la copii pentru a preveni conicizarea de crepentru a preveni conicizarea de creşştere.tere.

g) Inchiderea bontuluig) Inchiderea bontului se face după sutura cu se face după sutura cu fire separate a cât mai multor straturi musculare.fire separate a cât mai multor straturi musculare.

Bontul normal pentru a fi protezabil trebuie să Bontul normal pentru a fi protezabil trebuie să îîndeplinească câteva cerinndeplinească câteva cerinŃŃe:e:

1. 1. forma sa să fie moderat conicăforma sa să fie moderat conică;;

2. 2. tegumentele să fie integretegumentele să fie integre, r, rezistente, normal ezistente, normal colorate, cicatricolorate, cicatricea să fie mobilăcea să fie mobilă, n, neaderentă la eaderentă la planurile profunde, nedurerplanurile profunde, nedureroasăoasă, n, neretractilă eretractilă departe de punctele de presiune ale protezei;departe de punctele de presiune ale protezei;

3. 3. să fie acoperit de părsă fie acoperit de părŃŃi moi;i moi;

4. 4. bontul să fie indolorbontul să fie indolor;;

5. articula5. articulaŃŃiile suprajacente să aibă o mobilitate iile suprajacente să aibă o mobilitate normalănormală;;

6. 6. oasele bontului să fie sănătoaseoasele bontului să fie sănătoase;;

7. 7. bontul să fie echilibrat evitând atitudinile bontul să fie echilibrat evitând atitudinile vicioase;vicioase;

8. 8. bontul să fie sufucient de lung pentru a oferi o bontul să fie sufucient de lung pentru a oferi o pârghie osoasă de lungime convenabilă pârghie osoasă de lungime convenabilă şşi pentru i pentru fixarea protezei.fixarea protezei.

�� Nivelul optim de amputaNivelul optim de amputaŃŃie este dictat de intinderea ie este dictat de intinderea leziunilor leziunilor şşi de necesitatea unei protezări i de necesitatea unei protezări convenabile.convenabile.

�� Se evită apropierea imediată a articulaSe evită apropierea imediată a articulaŃŃiilor, iar iilor, iar dezarticuladezarticulaŃŃiile se practică doar iile se practică doar îîn zone n zone şşi situai situaŃŃii ii speciale.speciale.

�� Nivelul de amputaNivelul de amputaŃŃie este diferit la adult faie este diferit la adult faŃŃă de ă de copil.copil.

�� După câteva luni bontul devine maturDupă câteva luni bontul devine matur: edemul : edemul infiltrativ scade progresiv, bontul devine slab, cu infiltrativ scade progresiv, bontul devine slab, cu mumuşşchi hipotrofi, vascularizachi hipotrofi, vascularizaŃŃie modestă ie modestă şşi i osteoporozăosteoporoză..

�� Protezarea se face doar pe bont matur. Pentru aProtezarea se face doar pe bont matur. Pentru a grăbi maturizarea bontului se face un program grăbi maturizarea bontului se face un program de kinetode kineto--fiziofizio--terapie.terapie.

�� La copiiLa copii se adoptă o atitudine conservatoare se adoptă o atitudine conservatoare extremă extremă îîn privinn privinŃŃa lungimii bontului. Bontul se a lungimii bontului. Bontul se va acoperi cu va acoperi cu ŃŃesuturi moi esuturi moi îîn exces, iar mun exces, iar muşşchii chii antagoniantagonişşti se vor sutura ti se vor sutura îîntre ei. Prntre ei. Protezarea se otezarea se face după vârsta de cinci aniface după vârsta de cinci ani..

Niveluri optime de amputaNiveluri optime de amputaŃŃieie

1. Amputa1. AmputaŃŃii ii şşi dezarticulai dezarticulaŃŃii ale membrului toracicii ale membrului toracic�� DezarticulaDezarticulaŃŃia interscapulotoracicăia interscapulotoracică reprezintă o reprezintă o

intervenintervenŃŃie mutilantă la care nu trebuie să se apeleze ie mutilantă la care nu trebuie să se apeleze decât decât îîn cazurile n cazurile îîn care este ameninn care este ameninŃŃată viata ată viata bolnavului bolnavului şşi la care nu este posibilă o rezeci la care nu este posibilă o rezecŃŃie ie interscapulotoracică conservatoareinterscapulotoracică conservatoare, o rezec, o rezecŃŃie ie scapulohumerală sau o dezarticulascapulohumerală sau o dezarticulaŃŃie a umăruluiie a umărului..

�� DezarticulaDezarticulaŃŃia umăruluiia umărului anulează orice tentativă anulează orice tentativă de protezare de protezare îînafara celei estetice, de anafara celei estetice, de aceeea este ceeea este proscrisăproscrisă. S. Se păstrează maximum din trohitere păstrează maximum din trohiter, capul , capul humeral sau colul humeral. humeral sau colul humeral.

�� AmputaAmputaŃŃia de braia de braŃŃ.. Pentru o corectă protezare este Pentru o corectă protezare este necesar să se păstreze un bont de minim necesar să se păstreze un bont de minim 15 cm15 cm de la de la acromion. Ca limiacromion. Ca limită distalătă distală, bontul trebuie realizat la , bontul trebuie realizat la cel pucel puŃŃin 5in 5--6 cm deasupra interliniei articulare a 6 cm deasupra interliniei articulare a cotului. Amputacotului. AmputaŃŃia de braia de braŃŃ se poate realiza după o se poate realiza după o tehnică intradeltoidiană tehnică intradeltoidiană (pentru (pentru 1/3 1/3 superioară a superioară a humerusului) sau sub "V"humerusului) sau sub "V"--ul deltoidian (pentru 1/3 ul deltoidian (pentru 1/3 medie medie şşi inferioară a humerusuluii inferioară a humerusului). ). AmputaAmputaŃŃia intra ia intra deltoidiană se poate solda cu unele complicadeltoidiană se poate solda cu unele complicaŃŃii ii nedorite : paralizia bontului prin lezarea nervului nedorite : paralizia bontului prin lezarea nervului axilar, redoaaxilar, redoare strânsă re strânsă îîn abducn abducŃŃie de 45ie de 45°° a articulaa articulaŃŃiei iei scapulohumerale scapulohumerale îîn urma dezinsern urma dezinserŃŃiei muiei muşşchilor chilor toracobrahiali.toracobrahiali. De aceea, are indicaDe aceea, are indicaŃŃii restrânse fiind ii restrânse fiind preferată amputapreferată amputaŃŃia sub "V"ia sub "V"--ul deltoidian. ul deltoidian.

�� DezarticulaDezarticulaŃŃia cotuluiia cotului nu este indicată nu este indicată îîntrucât protezarea ntrucât protezarea bontului restant este dificilăbontului restant este dificilă..

�� AmputaAmputaŃŃia de antebraia de antebraŃŃ.. Protezarea corectă a antebra Protezarea corectă a antebraŃŃului ului pretinde un bont care să fie scurt de cel pupretinde un bont care să fie scurt de cel puŃŃin 10 cm (de la in 10 cm (de la vârful olecranului vârful olecranului îîn jos) n jos) şşi lung până la i lung până la 6 c6 cm mai sus de m mai sus de interlinia articulară radiocarpianăinterlinia articulară radiocarpiană. Bonturile lungi de . Bonturile lungi de aproximativ 20 cm la adulaproximativ 20 cm la adulŃŃi, i, care păstrează atât insercare păstrează atât inserŃŃia ia bicepsului brahial cât bicepsului brahial cât şşi inseri inserŃŃia rotundului pronator rămân ia rotundului pronator rămân de preferat. Bonturile din 1/3 medie a antebrade preferat. Bonturile din 1/3 medie a antebraŃŃului sunt ului sunt îîncă utile dencă utile deşşi brai braŃŃul de pârghie este mai scurt iar ul de pârghie este mai scurt iar amplitudinea restantă de pronoamplitudinea restantă de prono--supinasupinaŃŃie este diminuatăie este diminuată. . Bonturile scurte din 1/3superiBonturile scurte din 1/3superioară nu mai permit folosirea oară nu mai permit folosirea pronosupinapronosupinaŃŃiei dar pot oferi miiei dar pot oferi mişşcarea de flexiecarea de flexie--extensie a extensie a cotului pentru aplicarea unei proteze cu leagăncotului pentru aplicarea unei proteze cu leagăn..

�� AmputaAmputaŃŃia mâinii ia mâinii şşi degetelor.i degetelor. AmputaAmputaŃŃia la ia la acest nivel va urmăriacest nivel va urmări::�� obobŃŃinerea unui bont rotund inerea unui bont rotund şşi bine acoperit, cele efilate i bine acoperit, cele efilate

fiind greu de suportat secfiind greu de suportat secŃŃionarea cât mai sus ionarea cât mai sus şşi i acoperirea cât mai bogată a bonturilor nervilor acoperirea cât mai bogată a bonturilor nervilor secsecŃŃionaionaŃŃi;i;

�� secsecŃŃionarea cât mai sus a tendoanelor, ca prin retracionarea cât mai sus a tendoanelor, ca prin retracŃŃie ie să ascensioneze cât mai sus să ascensioneze cât mai sus îîn teaca lor. Sutura flexorilor n teaca lor. Sutura flexorilor la extensori peste secla extensori peste secŃŃiunea osoasă reprezintă o greiunea osoasă reprezintă o greşşeală eală ca ca şşi sutura lor la os deoarece este tulburată mobilitatea i sutura lor la os deoarece este tulburată mobilitatea celorlalte degete prin solidaritătile tendinoasecelorlalte degete prin solidaritătile tendinoase;;

�� indicaindicaŃŃia nivelului de amputaia nivelului de amputaŃŃie trebuie făcută cu ie trebuie făcută cu maximă atenmaximă atenŃŃie, ie, îîncercând să se obncercând să se obŃŃină un bont cât mai ină un bont cât mai lung.lung.

2. Amputa2. AmputaŃŃii ii şşi dezarticulai dezarticulaŃŃii ale ii ale membrului pelvinmembrului pelvin

�� AmputaAmputaŃŃia interilioabdominalăia interilioabdominală este realizată este realizată îîn mod excepn mod excepŃŃional, pentru neoplasmele osoase ional, pentru neoplasmele osoase de bazin.de bazin.

�� DezarticulaDezarticulaŃŃia ia şşolduluioldului reprezintă o interven reprezintă o intervenŃŃie ie de necesitate, de necesitate, mutilantă cu risc de mutilantă cu risc de şşoc hemoragie oc hemoragie sau neurogen. sau neurogen.

�� AmputaAmputaŃŃia de coapsăia de coapsă. . TranTranşşa inferioară de a inferioară de secsecŃŃiune a osului trebuie să fie situată la iune a osului trebuie să fie situată la 1010--12 cm 12 cm deasupra interliniei articulare a genunchiului. deasupra interliniei articulare a genunchiului. Superior tranSuperior tranşşa osoasă trebuie să lase un bont osos a osoasă trebuie să lase un bont osos minim de 8minim de 8--10cm. Bontul osos cu o lungime sub 610cm. Bontul osos cu o lungime sub 6--8 8 cm. este greu protezabil cm. este greu protezabil şşi nu aci nu acŃŃionează eficient ca ionează eficient ca pârghie de mobilizare a protezei. Postopârghie de mobilizare a protezei. Postoperator se perator se aplică un aparat gipsat pelviaplică un aparat gipsat pelvi--femural ce cuprinde femural ce cuprinde bazinul, bontul coapsei ca bazinul, bontul coapsei ca şşi proteza provizorie. i proteza provizorie. Bolnavul este ridicat Bolnavul este ridicat îîn picioare n picioare şşi pus să meargă din i pus să meargă din ziua a 2ziua a 2--a postoperator. El merge cu sprijin para postoperator. El merge cu sprijin parŃŃial ial iar după iar după 14 zile se scoate aparatul gipsat fabricându14 zile se scoate aparatul gipsat fabricându--se un manse un manşşon al coapsei ce menon al coapsei ce menŃŃine proteza. Line proteza. La 2a 211--30 de30 de zile după amputa zile după amputaŃŃie se montează proteza ie se montează proteza definitivădefinitivă. .

�� AmputaAmputaŃŃia gambei. ia gambei. In principiu gamba poate In principiu gamba poate fi amputată de la fi amputată de la 2 cm deasupra interliniei 2 cm deasupra interliniei articulare a gleznei articulare a gleznei şşi până la i până la 2 c2 cm sub interlinia m sub interlinia articulară a genunchiuluiarticulară a genunchiului. Amputa. AmputaŃŃiile joase iile joase şşi i îînalte de gambă au fost părăsitenalte de gambă au fost părăsite. P. Pentru a fi entru a fi posibilă protezareaposibilă protezarea, b, bontul trebuie să aibă ontul trebuie să aibă 88--10 10 cm sub interliniul genunchiului cm sub interliniul genunchiului şşi să nu se i să nu se termine termine îîn 1n 1/4 /4 inferioară a gambeiinferioară a gambei. Z. Zona optimă ona optimă de amputade amputaŃŃie este reprezentată de ie este reprezentată de 1/3 medie a 1/3 medie a gambei. Amputagambei. AmputaŃŃia mioplastică se realizează prin ia mioplastică se realizează prin ancorarea tricepsului sural la tibialul anterior. ancorarea tricepsului sural la tibialul anterior.

�� AmputaAmputaŃŃiile osteoplastice ale postpicioruluiiile osteoplastice ale postpicioruluiAmputaAmputaŃŃia postpiciorului reprezintă amputaia postpiciorului reprezintă amputaŃŃia ia îîntregului picior (inclusiv a talusului ),ntregului picior (inclusiv a talusului ), cu excepcu excepŃŃia ia unei porunei porŃŃiuni din calcaneu, caiuni din calcaneu, care se aplică pe fere se aplică pe feŃŃele ele inferioare secinferioare secŃŃionate ale oaselor gambei, ionate ale oaselor gambei, îîn scopul n scopul obobŃŃinerii unui sprijin ameliorat pe sol. Amputainerii unui sprijin ameliorat pe sol. AmputaŃŃia ia postpiciorului este rar practicatăpostpiciorului este rar practicată, d, deoarece prezintă eoarece prezintă dificultădificultăŃŃi de protezare. Se meni de protezare. Se menŃŃin tehnicile ce in tehnicile ce realizează o artodeză tibiorealizează o artodeză tibio--fibularăfibulară--calcaneeanăcalcaneeană: : secsecŃŃionarea verticală a calcaneului ionarea verticală a calcaneului ( Pirogov ), ( Pirogov ), secsecŃŃionarea oblică a calcaneului ionarea oblică a calcaneului (Sedillot), (Sedillot), secsecŃŃionarea orizontala a calcaneului ( Symeionarea orizontala a calcaneului ( Syme-- Lefort), Lefort), secsecŃŃionarea sagitală a calcaneului ionarea sagitală a calcaneului ( Tauber). ( Tauber).

�� AmputaAmputaŃŃiile antepicioruluiiile antepiciorului�� Tehnicile operatorii se bazează pe următoarele Tehnicile operatorii se bazează pe următoarele

considerente:considerente:�� tegumentele plantare trebuie folosite pentru tegumentele plantare trebuie folosite pentru

acoperirea bontului secacoperirea bontului secŃŃiunea oaselor trebuie iunea oaselor trebuie făcută astfel făcută astfel îîncât să se obncât să se obŃŃină un bont ină un bont uniform;uniform;

��amputaamputaŃŃia va fi realizată cu maxim de ia va fi realizată cu maxim de economie păstrând un bont cât mai lung care economie păstrând un bont cât mai lung care să mensă menŃŃină cât mai multe inserină cât mai multe inserŃŃii tendinoase ii tendinoase şşi i puncte de sprijin pe sol.puncte de sprijin pe sol.

��AmputaAmputaŃŃia poate fi realizată la un nivel tarsoia poate fi realizată la un nivel tarso--metatarsian (Lisfranc) sau transmetatarsian metatarsian (Lisfranc) sau transmetatarsian (Sharp). (Sharp).

�� Dezarticulatia mediotarsiană Dezarticulatia mediotarsiană (Chopart) (Chopart) Această dezarticulatie este practicată la nivelul Această dezarticulatie este practicată la nivelul articulaarticulaŃŃiilor taloiilor talo--naviculare naviculare şşi calcaneoi calcaneo--cuboidiene. Ea a fost cuboidiene. Ea a fost îînlocuită cu tehnica nlocuită cu tehnica "Chopart "Chopart prescafoidian" cu prescafoidian" cu păstrarea păstrarea navicularului navicularului şşi deci i deci şşi a inseri a inserŃŃiei muiei muşşchiului chiului tibial anterior. Se previne astfel deviatibial anterior. Se previne astfel deviaŃŃia bontului ia bontului îîn equin (n equin (datorită tricepsului suraldatorită tricepsului sural).).

GeneralităGeneralităŃŃi asupra protezelor i asupra protezelor membrului toracic membrului toracic şşi pelvini pelvin

Protezarea urmăreProtezarea urmăreşşte realizarea unei te realizarea unei unităunităŃŃi funci funcŃŃionale prin adaptarea reciprocă ionale prin adaptarea reciprocă dintre bont dintre bont şşi proteză i proteză îîn scopul recuperării n scopul recuperării invalizilor cu amputainvalizilor cu amputaŃŃii ale membrelor. ii ale membrelor.

EElementele componente ale unei proteze lementele componente ale unei proteze sunt următoarelesunt următoarele::

�� manmanşşonul protezeionul protezei ( (piese principalăpiese principală), con), conŃŃine ine pâlnia construită după mulajul inpâlnia construită după mulajul in care care sseeintroduce bontul de amputaintroduce bontul de amputaŃŃieie

�� segmentul de segmentul de îînlocuitnlocuit (cu articula(cu articulaŃŃii mecanice, ii mecanice, sistem de sussistem de susŃŃinere)inere)

�� dispozitiv de suspendare a protezei la corpdispozitiv de suspendare a protezei la corp(man(manşşete, curele, chingi)ete, curele, chingi)

�� IIn plus proteza membrului toracic trebuie să n plus proteza membrului toracic trebuie să conconŃŃină ină şşi un mecanism de comandă a i un mecanism de comandă a prehensiunii mâinii artificiale. Ansamblarea prehensiunii mâinii artificiale. Ansamblarea acestor elemente se face asemănător axelor acestor elemente se face asemănător axelor biomecanice ale membrului respectiv.biomecanice ale membrului respectiv.

�� Exoprotezele sunt fabricate prin comandă Exoprotezele sunt fabricate prin comandă individuală după măsurătoriindividuală după măsurători, mulaj , mulaj şşi probe i probe îîn n atelierele de protezare.atelierele de protezare.

�� Tipul protezei variazăTipul protezei variază, cu nivelul de amputa, cu nivelul de amputaŃŃie, ie, evoluevoluŃŃia bontului, vârsta, sexul ia bontului, vârsta, sexul şşi profesiunea i profesiunea pacientului.pacientului.

�� IIn funcn funcŃŃie de ie de evoluevoluŃŃia bontului ia bontului vorbim de o proteză vorbim de o proteză provizorie provizorie şşi una definitivăi una definitivă. Clasic protezarea . Clasic protezarea membrelor membrelor îîncepe cu fabricarea unei proteze ncepe cu fabricarea unei proteze provizorii de spital, ce conprovizorii de spital, ce conŃŃine un manine un manşşon gipsat on gipsat aplicat pe bontul de amputaaplicat pe bontul de amputaŃŃie ie şşi montat pe un i montat pe un pilon. Bolnavul pilon. Bolnavul îîncepe reeducarea mersului. ncepe reeducarea mersului.

�� După câteva săptămâni se trece la fabricarea După câteva săptămâni se trece la fabricarea unei proteze provizorii de atelier, cu un manunei proteze provizorii de atelier, cu un manşşon on de piele adaptat progresiv după involude piele adaptat progresiv după involuŃŃia ia bontului.bontului.

�� După După 66--12 lu12 luni se montează proteza definitivăni se montează proteza definitivă..

�� Recent, amputaRecent, amputaŃŃia osteoia osteo--mioplastică cu mioplastică cu protezarea imediată pa masa de operaprotezarea imediată pa masa de operaŃŃie a ie a permis scurtarea etapelor de protezare. Aceapermis scurtarea etapelor de protezare. Această stă metodă are un efect benefic asupra psihicului metodă are un efect benefic asupra psihicului bolnavului (ce merge bolnavului (ce merge după după 24 ore) ca 24 ore) ca şşi asupra i asupra evoluevoluŃŃiei bontului (seiei bontului (se stabilizează după stabilizează după 2 l2 luni uni când se poate face proteza definitivăcând se poate face proteza definitivă).).

�� VârstaVârstaBătrânii vor beneficia de proteze mai simple Bătrânii vor beneficia de proteze mai simple şşi i mai umai uşşoare. Copii vor beneficia de proteze oare. Copii vor beneficia de proteze simple, reglabile simple, reglabile îîn raport cu cren raport cu creşşterea.terea.

�� InfluenInfluenŃŃa sexuluia sexuluiFemeile pot beneficia de proteze estetice.Femeile pot beneficia de proteze estetice.

�� ProfesiuneaProfesiuneaPacienPacienŃŃii cu activitate fizică intensă vor folosi ii cu activitate fizică intensă vor folosi proteze mai rezistente.proteze mai rezistente.

Protezele membrului toracicProtezele membrului toracic

�� Protezarea membrului superior este mult mai Protezarea membrului superior este mult mai dificilă decât dificilă decât îîn cazul membrului inferior.n cazul membrului inferior.

�� IIn cazul n cazul dezarticulatiei interscapulotoracice sau dezarticulatiei interscapulotoracice sau scapulohumeralescapulohumerale se poate folosi o se poate folosi o proteză cu proteză cu rol pur esteticrol pur estetic formată dintrformată dintr--un manun manşşon on humerohumero--toracal, mantoracal, manşşon pentru braon pentru braŃŃ, pentru , pentru antebraantebraŃŃ şşi o mână artificialăi o mână artificială. Prezen. PrezenŃŃa acestei a acestei proteze restabileproteze restabileşşte echilibrul corpului te echilibrul corpului şşi previne i previne apariapariŃŃia scoliozelor.ia scoliozelor.

�� O altă proteză folosită este O altă proteză folosită este proteza pneumatică proteza pneumatică

Heidelberg, Heidelberg, ce utilizează supape comandate de ce utilizează supape comandate de diverse midiverse mişşcări ale unor segmente din perimetrul cări ale unor segmente din perimetrul protezei. protezei. IIn general invalizii suportă cu greutate n general invalizii suportă cu greutate protezele protezele şşi acceptă doar un dispozitiv de i acceptă doar un dispozitiv de simulare a umăruluisimulare a umărului..

�� Pentru Pentru amputaamputaŃŃiile de braiile de braŃŃ pot fi folosite 3 tipuri pot fi folosite 3 tipuri de proteze:de proteze:

�� Proteza esteticăProteza estetică,, folosită pentru prevenirea folosită pentru prevenirea atitudinii scolioticeatitudinii scoliotice..

�� Proteza de lucru,Proteza de lucru, utilizată utilizată îîn activitatea n activitatea casnică sau la cei cu munci necalificatecasnică sau la cei cu munci necalificate..La manLa manşşonul protezei se ataonul protezei se ataşşează dispozitive ează dispozitive speciale de lucru ce speciale de lucru ce îînlocuiesc prizanlocuiesc priza mâinii.mâinii.

�� Proteza mecanicăProteza mecanică.. Pentru punerea Pentru punerea îîn n funcfuncŃŃiune a acestei proteze e necesară oiune a acestei proteze e necesară oanumită anumită sursă de energiesursă de energie..

EEnergie fiziologicănergie fiziologică::�� proteze cu ham scapularproteze cu ham scapular

�� prin miprin mişşcarea bontului carea bontului îîn abducn abducŃŃie ie (anteduc(anteducŃŃia ia determină deschiderea mâiniidetermină deschiderea mâinii,,iar iar îînchiderea mâinii se face pasiv)nchiderea mâinii se face pasiv)

�� prin cinematizarea bontului (Sauerbruch) : prin cinematizarea bontului (Sauerbruch) : prin prin tunelizarea mutunelizarea muşşchilor agonichilor agonişştiti şşi antagonii antagonişşti de ti de care sunt legate pârghii ce accare sunt legate pârghii ce acŃŃioneazăioneazădeschiderea deschiderea şşii îînchiderea mâinii. Aceste nchiderea mâinii. Aceste proteze proteze sunt abandonate datorită folosirii lor greoaiesunt abandonate datorită folosirii lor greoaie..

EEnergie externănergie externă::�� sistem pneumatic sistem pneumatic acacŃŃionat de bioxidul de carbon ionat de bioxidul de carbon

sub presiunesub presiune

�� curentul electric: curentul electric: modificările de potenmodificările de potenŃŃial electric ial electric survenite survenite îîn urman urma iimpulsului nervos la nivelul mpulsului nervos la nivelul fibrelor musculare sunt culese cu ajutorulfibrelor musculare sunt culese cu ajutorulelectrozilor de suprafaelectrozilor de suprafaŃŃă ă şşi amplificate, rezultând i amplificate, rezultând astfel astfel proteza cu biocurenproteza cu biocurenŃŃi.i.

�� IIn n amputaamputaŃŃiile antebraiile antebraŃŃuluiului protezarea se poate protezarea se poate face cu ajutorul:face cu ajutorul:

�� protezelor esteticeprotezelor estetice (cu man(cu manşşeta pe braeta pe braŃŃ sau din sau din material plastic)material plastic)

�� protezelor de lucruprotezelor de lucru�� protezelor activeprotezelor active cucu energie corporealăenergie corporeală::

�� proteze cu leagăn proteze cu leagăn pentru amputapentru amputaŃŃiile din 1/3 iile din 1/3 superioarăsuperioară�� proteze cu tracproteze cu tracŃŃiune iune pentru amputapentru amputaŃŃiile din 1/3 iile din 1/3 medie cu medie cu

inferioarăinferioară; u; utilizeazătilizează mimişşcarea de antaduccarea de antaducŃŃie a umăruluiie a umărului�� proteze cu pronoproteze cu prono--supinasupinaŃŃie ie pentru amputapentru amputaŃŃiile din 1/3 iile din 1/3

inferioarăinferioară

�� protezelor activeprotezelor active cucu energie energie extraextracorporealăcorporeală�� proteza cu biocurentiproteza cu biocurenti

�� IIn n amputaamputaŃŃiile mâiniiiile mâinii este folosită este folosită mâna estetică mâna estetică

fixată cu manfixată cu manşşon de piele ( pentru dezartion de piele ( pentru dezarticculatia ulatia radiocarpiană radiocarpiană ) ) ssauau proteza tip mănu proteza tip mănuşşă ă ( p( pentru entru bonturile de mână bonturile de mână ).).

GeneralităGeneralităŃŃi asupra protezelor i asupra protezelor membrului pelvinmembrului pelvin

1. I1. In dezarticulan dezarticulaŃŃia coxoia coxo--femurală ca si femurală ca si îîn cazurile n cazurile de amputade amputaŃŃii cu un bont scurtii cu un bont scurt de coapsăde coapsă pot fi pot fi folosite următoarele proteze folosite următoarele proteze ::

a. a. Proteza convenProteza convenŃŃionalăională , ce are o articula, ce are o articulaŃŃie ie coxofemurală coxofemurală şşi una la niveluli una la nivelul genunchiului. genunchiului. Ambele articulaAmbele articulaŃŃii sunt folosite ii sunt folosite îîn pozin poziŃŃia ia şşezând, ele ezând, ele blocândublocându--se se îînn ortostatism ortostatism şşi i îîn timpul mersuluin timpul mersului..

b. b. Proteza canadianăProteza canadiană.. Această proteză oferă Această proteză oferă infirmului posibilitatea să meargă cuinfirmului posibilitatea să meargă cuambele articulaambele articulaŃŃii libere. ii libere. Acest lucru este Acest lucru este posibil datorită poziposibil datorită poziŃŃiei axelor iei axelor îîn montajn montajca ca şşi cuplului mecanic articular de la nivelul i cuplului mecanic articular de la nivelul şşoldului oldului şşi genunchiului.i genunchiului.

2. I2. In cazul bonturilor de amputan cazul bonturilor de amputaŃŃie a coapseiie a coapseise pot folosi:se pot folosi:

a. a. Proteza clasicăProteza clasică, , care este reprezentată de care este reprezentată de proteza combinatăproteza combinată a cărei elemente a cărei elementecombinate, mancombinate, manşşonul de coapsă onul de coapsă şşi mani manşşonul de onul de gambă sunt confecgambă sunt confecŃŃionate dinionate din materiale diferite. materiale diferite. Cel mai rudimentar mijloc de protezare Cel mai rudimentar mijloc de protezare îîl l reprezintă protezareprezintă proteza pilon.pilon.

b. b. Proteze perfecProteze perfecŃŃionate:ionate:�� Proteza cu vacuumProteza cu vacuum funcfuncŃŃionează după următorul ionează după următorul

principiu:principiu:�� aplicarea unei depresiuni aplicarea unei depresiuni îîntre capătul bontului ntre capătul bontului şşi i

fundul manfundul manşşonului produce o aderenonului produce o aderenŃŃă ă îîntre ntre suprafasuprafaŃŃa periferică a bontului a periferică a bontului şşi a mani a manşşonului.onului.

�� IIn acest fel n acest fel îîntreg ansamblul rămâne fixat pe bont ntreg ansamblul rămâne fixat pe bont şşi nu mai este necesar dispozitivul de suspendare.i nu mai este necesar dispozitivul de suspendare.

�� IIn schimb,n schimb, va exista o supapă montată distal va exista o supapă montată distal îîn n manmanşşonul de coapsăonul de coapsă..

�� Această proteză este indicată pentruAceastă proteză este indicată pentru bonturile bonturile situate situate îîn 1n 1/3 /3 superioarăsuperioară, 1/3 medie ca , 1/3 medie ca şşi pentru i pentru cele situate cele situate îîn n 1/21/2 superioară a superioară a 1/3 inferioare a 1/3 inferioare a coapsei.coapsei.

�� Proteza cu contact totalProteza cu contact total ( Canty, 1950 ).( Canty, 1950 ). Această proteză are la bază principiul conform Această proteză are la bază principiul conform căruia un sprijin total valoarează mai mult decât căruia un sprijin total valoarează mai mult decât mai multe sprijine parmai multe sprijine parŃŃiale. Se foloseiale. Se foloseşşte ca sprijin te ca sprijin suprafasuprafaŃŃa totală a bontuluia totală a bontului, d, de la rădăcină până la e la rădăcină până la extremitatea sa printrextremitatea sa printr--un contact strâns un contact strâns îîntre ntre ŃŃesuturi esuturi şşi mani manşşon.on.

�� PProteza modularăroteza modulară funcfuncŃŃionează după acelaionează după acelaşşi i principiu ca principiu ca şşi proteza modulară canadianăi proteza modulară canadiană..

3. I3. In cazul amputan cazul amputaŃŃiilor gambeiiilor gambei se pot folosi:se pot folosi:

a. a. Proteze clasiceProteze clasice ce sunt de mai multe tipuri, ce sunt de mai multe tipuri, îîn n funcfuncŃŃie de nivelul de amputaie de nivelul de amputaŃŃie ie şşi dei de tipul tipul bontului de amputabontului de amputaŃŃie (bont scurt, vicios, sensibilie (bont scurt, vicios, sensibil,,bont scurt, nedureros,bont scurt, nedureros, neviciatneviciat,, bont lung)bont lung)..

b. b. Proteza modernăProteza modernă poate fi:poate fi:

�� CuCu sprijin total al bontului sprijin total al bontului şşi genunchiului i genunchiului îîn mann manşşon tip P.T.Bon tip P.T.B.. (Patella Tendon(Patella Tendon--Bearing Prosthaesis). Bearing Prosthaesis). IIn acest caz sprijinul se n acest caz sprijinul se realizează pe tendonul rotulian realizează pe tendonul rotulian şşi presiunile de i presiunile de contact se reduc prin folosirea unei căptucontact se reduc prin folosirea unei căptuşşeli eli interioare.interioare.

�� Proteza tibială tip PProteza tibială tip P.T.S..T.S. ( (de origine de origine francezăfranceză). Ac). Aceasta este o proteză ceasta este o proteză cuu manmanşşononsupracondilian ce supracondilian ce îînglobează complet nglobează complet articulaarticulaŃŃia genunchiului (frontal, lateral ia genunchiului (frontal, lateral şşiimedial) medial) îîn mann manşşonul interior al protezei.onul interior al protezei.

�� Proteza tibială tip KProteza tibială tip K.B.M..B.M. Este o proteză cu Este o proteză cu sprijin pe condilii tibiali tip Munster.sprijin pe condilii tibiali tip Munster.Este asemănătoare cu proteza PEste asemănătoare cu proteza P.T.S. .T.S. dar dar eliberează complet rotulaeliberează complet rotula, astfel , astfel îîncâtncât mimişşcarea carea de flexie a genunchiului este complet liberăde flexie a genunchiului este complet liberă..

c. c. Pentru bonturile foarte scurte, vicioase, fixate Pentru bonturile foarte scurte, vicioase, fixate îîn flexien flexie sunt folosite sunt folosite protezaproteza genunchier genunchier sau sau proteza pilon tip genunchier.proteza pilon tip genunchier.

4. 4. Protezarea picioruluiProtezarea piciorului�� Este dificilăEste dificilă, cu rezultate func, cu rezultate funcŃŃional slabe, astfel ional slabe, astfel

îîncât ncât îîn unele cazuri se preferă o reamputan unele cazuri se preferă o reamputaŃŃie la ie la nivelul gambei, supernivelul gambei, superioară din punct de vedere al ioară din punct de vedere al protezăriiprotezării..

�� Bontul tip Syme, PiroBontul tip Syme, Pirogov scurt este protezat cu gov scurt este protezat cu o proteză cu articulao proteză cu articulaŃŃia piciorului plasată sub ia piciorului plasată sub vârful bontului.vârful bontului.

�� Bontul Chopart trebuie suplinit cu Bontul Chopart trebuie suplinit cu îîncălncălŃŃăminte ăminte ortopedicăortopedică, ce va asigura un mers aproximativ , ce va asigura un mers aproximativ normal.normal.

TRATAMENTUL FUNCTRATAMENTUL FUNCłłIONAL IONAL ÎÎN ORTOPEDIEN ORTOPEDIE

�� Reeducarea funcReeducarea funcŃŃională urmăreională urmăreşşte restabilirea te restabilirea funcfuncŃŃiei membrului sau segmentului de iei membrului sau segmentului de membru lezat membru lezat şşi a i a îîntregului aparat locomotor ntregului aparat locomotor ca un tot unitar.ca un tot unitar.

1. 1. Prevenirea edemuluiPrevenirea edemului

�� Edemul este aproape inevitabil după o fracturăEdemul este aproape inevitabil după o fractură, , putând antrena leziuni trofice tegumentare putând antrena leziuni trofice tegumentare şşi ale i ale părpărŃŃilor moi perifracturare precum ilor moi perifracturare precum şşi redori i redori articulare persistente.articulare persistente.

�� Atunci când apare, edemul trebuie tratat energic Atunci când apare, edemul trebuie tratat energic de la de la îînceput, nceput, îîncepând prin ncepând prin mobilizări active mobilizări active precoce precoce şşi pozii poziŃŃie proclivă a membrului ie proclivă a membrului traumatizat.traumatizat.

�� Mobilizarea activăMobilizarea activă::�� AAjută jută lla a îîndepărtarea edemuluindepărtarea edemului, s, stimulează timulează

circulacirculaŃŃia, previne aderenia, previne aderenŃŃele ele îîn părn părŃŃile moi ile moi şşi i favorizează vindecarea fracturiifavorizează vindecarea fracturii..

�� La nivelul unui membru fracturat, imobilizat La nivelul unui membru fracturat, imobilizat îîn n aparat gipsat, pot exista contracaparat gipsat, pot exista contracŃŃii musculare ii musculare statice, izometrice pe care pacientul le poate statice, izometrice pe care pacientul le poate face face şşi pentru care trebuie i pentru care trebuie îîncurajat.ncurajat.

�� După scoaterea gipsuluiDupă scoaterea gipsului, m, mobilizarea activă a obilizarea activă a articulaarticulaŃŃiilor din vecinătatea focarului trebuie de iilor din vecinătatea focarului trebuie de asemenea asemenea îîncurajată deoarece troficitatea ncurajată deoarece troficitatea musculară musculară şşi redoarea trebuiesc combătute i redoarea trebuiesc combătute eficient eficient şşi precoce.i precoce.

�� Mobilizarea pasivăMobilizarea pasivă, a, asistatăsistată::�� AA fost considerată mult timp ca fiind fost considerată mult timp ca fiind

nefavorabilă datorită riscului de miozită osifiantă nefavorabilă datorită riscului de miozită osifiantă pe care aceste tip de mobilizare are reputape care aceste tip de mobilizare are reputaŃŃia că ia că ll--ar favoriza (fracturile cotului).ar favoriza (fracturile cotului).

�� Actualmente, este cert Actualmente, este cert recunoscut că o asistenrecunoscut că o asistenŃŃă ă blândă blândă îîn timpul exercin timpul exerciŃŃiilor active, evitând iilor active, evitând mimişşcările forcările forŃŃate, poate ajuta la recâate, poate ajuta la recâşştigarea tigarea mobilitămobilităŃŃii pierdute sau diminuate, ii pierdute sau diminuate, îîn special n special după fracturile articularedupă fracturile articulare. .

�� Se folosesc Se folosesc îîn acest scop diverse dispozitive care n acest scop diverse dispozitive care pot fi reglate pot fi reglate şşi care pot să asigure o amplitudine i care pot să asigure o amplitudine şşi frecveni frecvenŃŃă a miă a mişşcărilor constantăcărilor constantă, a, aşşa numita a numita ““mimişşcare pasivă continuăcare pasivă continuă””..

�� Un asemenea exemplu este dispozitivul Un asemenea exemplu este dispozitivul artromotorartromotor, larg utilizat , larg utilizat îîn mobilizarea pasivă n mobilizarea pasivă controlată a articulacontrolată a articulaŃŃiei genunchiului după iei genunchiului după diverse traumatisme sau chirurgie la acest nivel.diverse traumatisme sau chirurgie la acest nivel.

2. 2. Combaterea deficitului funcCombaterea deficitului funcŃŃionalional

�� Pe măsură ce mobilitatea articulară Pe măsură ce mobilitatea articulară şşi troficitatea i troficitatea musculară se musculară se îîmbunătămbunătăŃŃesc, esc, pacientul va fi pacientul va fi îîncurajat ncurajat spre diversificarea activităspre diversificarea activităŃŃilorilor, , îîn special a celor n special a celor legate de activitatea curentă legate de activitatea curentă şşi autoi autoîîngrijire, cum ar ngrijire, cum ar fi: sfi: spălarea pălarea şşi i îîmbrăcareambrăcarea, manipularea obiectelor , manipularea obiectelor casnice casnice şşi de bucătăriei de bucătărie, mersul autonom, urcatul , mersul autonom, urcatul şşi i coborâtul scărilorcoborâtul scărilor, etc., etc.

�� Pentru majoritatea pacienPentru majoritatea pacienŃŃilor propria experienilor propria experienŃŃă ă este cel mai bun profesor, rolul asistentului fiind de este cel mai bun profesor, rolul asistentului fiind de aa--ll îîncuraja ncuraja şşi susi susŃŃine, moral ine, moral şşi fizic i fizic îîn utilizarea la n utilizarea la maximum a membrului traumatizat.maximum a membrului traumatizat.

3. 3. Tratamentul funcTratamentul funcŃŃional al ional al fracturilorfracturilor

�� Există anumite tipuri de fracturi care din Există anumite tipuri de fracturi care din diverse motive nu beneficiază de nici una diverse motive nu beneficiază de nici una din metodele de tratament ortopedic sau din metodele de tratament ortopedic sau chirurgical cunoscute.chirurgical cunoscute.

�� Pentru aceste fracturi tratamentul funcPentru aceste fracturi tratamentul funcŃŃional ional de la de la îînceput, ca menceput, ca metodă definitivă todă definitivă şşi de sine i de sine stătătoarestătătoare, r, reprezintă singura formă de eprezintă singura formă de tratament posibil.tratament posibil.

�� Principiul de bază al acestui tip de tratament Principiul de bază al acestui tip de tratament constă constă îîn trecerea pe prim plan a reeducării n trecerea pe prim plan a reeducării şşi recuperării funci recuperării funcŃŃionale, ionale, îîn defavoarea n defavoarea principiului de reducere principiului de reducere şşi fixare a focarului i fixare a focarului de fracturăde fractură..

EExemplexemple::UUnele forme de fractură a colului femuralnele forme de fractură a colului femural cucu

deplasaredeplasare, la persoane vârstnice cu multiple tare , la persoane vârstnice cu multiple tare organice, deasupra resurselor terapeutice clasice, organice, deasupra resurselor terapeutice clasice, ortopedice sau chirurgicale, vor fi tratate de la ortopedice sau chirurgicale, vor fi tratate de la îînceput nceput funcfuncŃŃionalional::

�� SSe va practica e va practica mobilizarea precocemobilizarea precoce activă activă şşi activoi activo--pasivă a pacientuluipasivă a pacientului;;

�� MMersul cu sprijin pe membrul fracturatersul cu sprijin pe membrul fracturat fiind fiind îîncurajat precoce, imediancurajat precoce, imediat după depăt după depăşşirea fazei irea fazei dureroase inidureroase iniŃŃialeiale;;

�� Ideea este de a combate Ideea este de a combate îîn acest fel riscul redutabil, cel n acest fel riscul redutabil, cel mai adesea vital, al unor mai adesea vital, al unor complicacomplicaŃŃii de decubitii de decubit, la , la care acecare aceşşti pacienti pacienŃŃi sunt predispui sunt predispuşşi cu certitudine. i cu certitudine.

�� Mersul cu sprijin, neMersul cu sprijin, neŃŃinând cont de necesitatea inând cont de necesitatea reducerii fracturii, va conduce reducerii fracturii, va conduce îîn final la n final la constituirea unei constituirea unei pseudartroze nedureroasepseudartroze nedureroase îîn n vechiul focar de fracturăvechiul focar de fractură..

�� Pe plan funcPe plan funcŃŃional, consecinional, consecinŃŃa estea este scurtarea scurtarea membrului membrului şşi o eventuală pozii o eventuală poziŃŃie nefuncie nefuncŃŃionalăională, , ambele compatibile cu mobilizarea ambele compatibile cu mobilizarea îîn sprijin n sprijin şşi mers i mers pe distanpe distanŃŃe mici e mici şşi medii cu ajutorul unui cadru i medii cu ajutorul unui cadru ajutătorajutător, c, cârjă sau bastonârjă sau baston..

�� Altfel spus, prinAltfel spus, prin această metodă această metodă, , ss--a salvat viaa salvat viaŃŃa a cu sacrificiul funccu sacrificiul funcŃŃieiiei, , şştiut fiind faptul că orice tiut fiind faptul că orice altă modalitate terapeutică sau realtă modalitate terapeutică sau reŃŃinerea inerea îîn aplicarea n aplicarea uneia sau alteia dintre metode ar fi condus aproape uneia sau alteia dintre metode ar fi condus aproape inexorabil către un deznodământ fatalinexorabil către un deznodământ fatal..

4. 4. Ortezarea funcOrtezarea funcŃŃionalăională

�� Pentru a preveni redoarea articularăPentru a preveni redoarea articulară, permi, permiŃŃând ând îîn n acelaacelaşşi timp consolidarea fracturii i timp consolidarea fracturii şşi chiar i chiar îîncărcarea focarului se pot utilizancărcarea focarului se pot utiliza, fie , fie aparatul aparatul gipsatgipsat utilizat pentru imobilizare, fie alte utilizat pentru imobilizare, fie alte materiale sintetice termoplastemateriale sintetice termoplaste care să permită care să permită imobilizarea relativă a focaruluiimobilizarea relativă a focarului, cu mobilizarea , cu mobilizarea precoce a articulaprecoce a articulaŃŃiilor supra iilor supra şşi subjacente.i subjacente.

�� Este vorba de aEste vorba de aşşa numita a numita imobilizare imobilizare „„funcfuncŃŃionalăională””,, îîn care segmente de aparat gipsat, n care segmente de aparat gipsat, unite prin balamale de plastic sau metalice, permit unite prin balamale de plastic sau metalice, permit mimişşcarea carea îîntrntr--un plan.un plan.

�� Aparatul gipsat articulat Mooney Aparatul gipsat articulat Mooney şşi ortezele Sarmiento i ortezele Sarmiento urmăresc prevenirea redorii prin urmăresc prevenirea redorii prin eeliberarea parliberarea parŃŃială a ială a articulaarticulaŃŃiilor după o perioadă de tratamentiilor după o perioadă de tratamentconvenconvenŃŃional al fracturilor prin metode clasice, ional al fracturilor prin metode clasice, îîn n principiu, duprincipiu, după pă 33--6 6 săptămâni de tracsăptămâni de tracŃŃiune sau gips iune sau gips convenconvenŃŃional ional şşi numai atunci când fractura a i numai atunci când fractura a îînceput nceput să consolidezesă consolideze..

�� Procedând Procedând îîn acest sens,n acest sens, ortezarea respectă toate ortezarea respectă toate principiile de bază ale reducerii principiile de bază ale reducerii şşi conteni contenŃŃiei: iei: fractura fractura poate fi menpoate fi menŃŃinută inută îîn pozin poziŃŃia de reducere ia de reducere îîn mod n mod adecvat, articulaadecvat, articulaŃŃiile supra iile supra şşi sui subbjacente pot fi jacente pot fi mobilizate eficient, fracturamobilizate eficient, fractura se consolidează se consolidează îîntrntr--un interval de timp normal, sau poate chiar mai un interval de timp normal, sau poate chiar mai repede,repede, metoda este eficientă metoda este eficientă şşi nu necesită i nu necesită spitalizarea spitalizarea îîndelungată ndelungată şşi permanentă a bolnavuluii permanentă a bolnavului..

�� Această tehnică se adresează cu precădere Această tehnică se adresează cu precădere fracturilor diaffracturilor diafiizare a oaselor lungizare a oaselor lungi de la de la membrul superior (humerus, antebramembrul superior (humerus, antebraŃŃ) ) şşi inferior i inferior (femur, tibia), dar (femur, tibia), dar şşi anumitor fracturi epifizare i anumitor fracturi epifizare (platouri (platouri tibiale, extremtibiale, extremitate inferioară de femuritate inferioară de femur).).

�� Pentru confecPentru confecŃŃionarea acestui tip de orteze se ionarea acestui tip de orteze se folosesc, de regufolosesc, de regulălă, materiale sintetice , materiale sintetice termoplastice.termoplastice.

�� Ele sunt materiale a căror proprietăEle sunt materiale a căror proprietăŃŃi mecanice i mecanice variază variază îîn raport cu temperatura, de unde n raport cu temperatura, de unde şşi i denumirea de denumirea de „„materiale termolabilemateriale termolabile””..

�� Este vorba de fapt de un polimer de izopropilen Este vorba de fapt de un polimer de izopropilen livrat livrat îîn plachete de lungimi lăn plachete de lungimi lăŃŃimi imi şşi grosimi i grosimi standard, preformate.standard, preformate.

�� Avantajele Avantajele acestui tip de orteză constau acestui tip de orteză constau îîn n simplitate, facilitate de execusimplitate, facilitate de execuŃŃie, rezistenie, rezistenŃŃăă, , radiotransparenradiotransparenŃŃă ă şşi curăi curăŃŃenie.enie.

�� Dezavantajul Dezavantajul este legat este legat îîn primul rând de pren primul rând de preŃŃul ul materialelor materialelor şşi de dificultăi de dificultăŃŃile de realizare pentru ile de realizare pentru un personal nefamiliarizat cu tehnica.un personal nefamiliarizat cu tehnica.

EELEMENTELEMENTE DEDEMICROMICRO ŞŞII

MACROPROTEZAREMACROPROTEZARE

�� DEFINITIE:DEFINITIE: Artroplastia este Artroplastia este intervenintervenŃŃia chirurgicală prin careia chirurgicală prin care se se restabilerestabileşşte mobilitatea unei articulate mobilitatea unei articulaŃŃii ii ca ca şşi buna funci buna funcŃŃionare a muionare a muşşchilor, chilor, ligamentelor ligamentelor şşi a altor pări a altor părŃŃi moi care o i moi care o controleazăcontrolează..

�� NeoarticulaNeoarticulaŃŃia obia obŃŃinutăinută, de, deşşi nu poate realiza i nu poate realiza performanperformanŃŃele unei articulaele unei articulaŃŃii normale este ii normale este compatibilă cu o funccompatibilă cu o funcŃŃie bunăie bună..

�� Sunt foarte cunoscute artroplastia Sunt foarte cunoscute artroplastia şşoldului, a oldului, a genunchiului, a articulagenunchiului, a articulaŃŃiilor interfalangiene, iilor interfalangiene, a umăruluia umărului, a gleznei., a gleznei.

ARTROPLASTIA ARTROPLASTIA ŞŞOLDULUIOLDULUI

�� Artroplastia cu interpoziArtroplastia cu interpoziŃŃie ie organicăorganică;;

�� Artroplastia cu interpoziArtroplastia cu interpoziŃŃie ie anorganicăanorganică;;

�� Artroplastia cu endoproteză Artroplastia cu endoproteză cervicocervico--cefalicăcefalică;;

�� Artroplastia cu protezArtroplastia cu protezăă bipolarbipolarăă;;

�� Artroplastia totală a Artroplastia totală a şşolduluioldului;;

ARTROPLASTIA CU ARTROPLASTIA CU INTERPOZIINTERPOZIłłIE ORGANICĂ DE IE ORGANICĂ DE

PĂRPĂRłłI MOII MOI

�� Este tipul cel mai simplu, a Este tipul cel mai simplu, a cărei tehnică a fost cărei tehnică a fost imaginată de imaginată de NELATON NELATON îîn 1900n 1900..

�� Tehnica constă Tehnica constă îîn abordul n abordul şşoldului, luxarea oldului, luxarea capului femural capului femural şşi modelarea luii modelarea lui instrinstruumentalămentală..Concomitent se escavează cotilul pentru Concomitent se escavează cotilul pentru obobŃŃinerea unei congrueninerea unei congruenŃŃe articulare e articulare convenabile.convenabile.

�� Pentru evitarea blocării Pentru evitarea blocării şşoldului prin anchilozăoldului prin anchiloză, , ss--au introdus o serie de membrane de au introdus o serie de membrane de interpoziinterpoziŃŃie, ca de exempluie, ca de exemplu::�� ŃŃesutul muscular (Nelaton),esutul muscular (Nelaton),

�� ŃŃesut adipos,esut adipos,

�� membrană amnioticămembrană amniotică,,

�� ggelatinăelatină..

AAu fost rapid abandonate ca fiind ineficiente.u fost rapid abandonate ca fiind ineficiente.Mai frecvent utilizate au fost fascia lata, pielea Mai frecvent utilizate au fost fascia lata, pielea şşi i cartilajul.cartilajul.

ARTOPLASTIA CU ARTOPLASTIA CU INTERPOZIINTERPOZIłłIE ANORGANICĂIE ANORGANICĂ

�� Primele tentative de a interpune materiale inerte Primele tentative de a interpune materiale inerte îîn scop artroplastic datează din secolul trecutn scop artroplastic datează din secolul trecut..

�� Astfel sAstfel s--au au îîncercat rând pe rând materiale ca: ncercat rând pe rând materiale ca: lemnul (1840), metalul, parafina, sticla, bachelita lemnul (1840), metalul, parafina, sticla, bachelita (Smith Petersen 1923), cauciucul, polietilenul.(Smith Petersen 1923), cauciucul, polietilenul.

�� Ulterior această tehnică a progresat prinUlterior această tehnică a progresat prin::

��Artroplastia prin cupă femuralăArtroplastia prin cupă femurală;;��Artroplastia prin cupă acetabularăArtroplastia prin cupă acetabulară;;��Artroplastia Artroplastia şşoldului prin dublă cupăoldului prin dublă cupă..

Artroplastia prin cupă femuralăArtroplastia prin cupă femurală

�� A fost imaginată de A fost imaginată de Smith PetersenSmith Petersen îîn 1938 prin n 1938 prin folosirea unei folosirea unei cupe metalice din vittaliumcupe metalice din vittalium..

�� Acest material, preferat Acest material, preferat şşi i îîn prezent, este compus n prezent, este compus din cromdin crom--cobalt cobalt şşi cu procente de tungsten, nichel i cu procente de tungsten, nichel şşi i molibden, combinamolibden, combinaŃŃie care conferă rezistenie care conferă rezistenŃŃă ă mecanică mecanică şşi i lla coroziune.a coroziune.

�� Acest tip implant suferă cel mai puAcest tip implant suferă cel mai puŃŃin fenomene de in fenomene de degradare, coroziune degradare, coroziune şşi rupere pentru că reaci rupere pentru că reacŃŃiile de iile de electroliză rezultate din contactul metalului cu electroliză rezultate din contactul metalului cu ŃŃesuturile vii sunt practic inexistente.esuturile vii sunt practic inexistente.

�� Cupa de interpoziCupa de interpoziŃŃie se introduce după o tehnică ie se introduce după o tehnică îîn n care capul femural este modelat cu dalta care capul femural este modelat cu dalta şşi o freză i o freză concavăconcavă, i, iar cotilul se sculptează după dimensiunile ar cotilul se sculptează după dimensiunile capului, cu dalta capului, cu dalta şşi freza convexăi freza convexă..

�� ExtremităExtremităŃŃile osoase rămân congruenteile osoase rămân congruente, i, iar cupa este ar cupa este mobilă atât pe cap cât mobilă atât pe cap cât şşi i îîn cotin cotil.l.

�� După concepDupă concepŃŃia autorului, ia autorului, această cupă transformă o această cupă transformă o articulaarticulaŃŃie ie cu două suprafecu două suprafeŃŃe e îîntrntr--o articulao articulaŃŃie mai ie mai mobilă cu patru suprafemobilă cu patru suprafeŃŃee: : îîntre cotintre cotill şşi cupă are i cupă are loc o amplă miloc o amplă mişşcare de alunecare, iar la rândul lui care de alunecare, iar la rândul lui femurul modelat se va mobiliza cu ufemurul modelat se va mobiliza cu uşşurinurinŃŃă ă îîn n interiorul cupei.interiorul cupei.

�� Smith Petersen considerSmith Petersen consideraa că interpozi că interpoziŃŃia cupei ar ia cupei ar avea rolul unui avea rolul unui "menis"meniscc articular"articular" susceptibil de a susceptibil de a favoriza aparifavoriza apariŃŃia unui cartilaj hialin.ia unui cartilaj hialin.

�� Cercetările ulterioare au dovedit că Cercetările ulterioare au dovedit că îîntre cupă ntre cupă şşi i suprafesuprafeŃŃele articulare respective apare un ele articulare respective apare un ŃŃesut esut fibrosfibros, , ca ca ururmamarere a hematomului organizat ce a hematomului organizat ce conconŃŃine urme de cartilaj hialin.ine urme de cartilaj hialin.

�� ComplicaComplicaŃŃiile aplicării acestei cupe au fostiile aplicării acestei cupe au fost::�� deplasarea deplasarea şşi luxai luxaŃŃia postoperatorie a capului femural.ia postoperatorie a capului femural.

�� resorbresorbŃŃia colului femural.ia colului femural.

�� protruzia cupei in bazin.protruzia cupei in bazin.

�� apariapariŃŃia de osificări periarticulare secundareia de osificări periarticulare secundare

Smith PetersenSmith Petersen ((19381938)) -- cupă metalică din vittaliumcupă metalică din vittalium

HEMIARTROPLASTIA HEMIARTROPLASTIA ŞŞOLDULUI CU PROTEZĂ OLDULUI CU PROTEZĂ

CERVICOCERVICO--CEFALICĂCEFALICĂ

�� Hemiartroplastia Hemiartroplastia şşoldului este practicată oldului este practicată după rezecdupă rezecŃŃiile cervicocefalice impuse de iile cervicocefalice impuse de diferite afecdiferite afecŃŃiuni ale iuni ale şşoldului:oldului: fractura fractura recentă a colului femuralrecentă a colului femural, pseudartroza , pseudartroza de col femural, tumori ale capului de col femural, tumori ale capului şşi i colului femural etc.colului femural etc.

�� Primele rezecPrimele rezecŃŃii de cap ii de cap şşi col femural au fost i col femural au fost realizate de realizate de WHITE WHITE îîn 1821n 1821, cu scopul ca prin , cu scopul ca prin excizia excizia ŃŃesuturilor articulare infectate să se poată esuturilor articulare infectate să se poată opri evoluopri evoluŃŃia proceselor patoia proceselor patollogice.ogice.

�� PrimuPrimull specialist ce a propus specialist ce a propus îînlocuirea protetică nlocuirea protetică a segmentelor rezecate a fost a segmentelor rezecate a fost AUSTIN AUSTIN MOORE, MOORE, îîn 1943n 1943, l, la un pacient cu o tumoră cu a un pacient cu o tumoră cu celule gigante a extremităcelule gigante a extremităŃŃii femurale superioare.ii femurale superioare.

�� IIn anul 1950 A.n anul 1950 A. MOORE realizează MOORE realizează proteza de proteza de vitallium cu tijă intramedulară fenestratăvitallium cu tijă intramedulară fenestrată, p, pe e care o folosim astăzicare o folosim astăzi..

�� Succesul protezelor A.Succesul protezelor A. MOORE MOORE şşi i THOMPSON a condus la utilizarea lor pe scară THOMPSON a condus la utilizarea lor pe scară largă largă îîn practica clinicăn practica clinică. .

�� ProtezaProteza femuralafemurala cu cu tijatija lungalunga ((monopolaramonopolara, , cervicocervico--cefalicacefalica), din ), din otelotel inoxinox (Thompson (Thompson 1954, Austin1954, Austin--Moore 1951)Moore 1951)

AvantajeAvantaje

�� hemiartroplastia asigură o mobilizare precoce cu hemiartroplastia asigură o mobilizare precoce cu sprijin total al pacientului.sprijin total al pacientului.

�� elimină riscul unor complicaelimină riscul unor complicaŃŃii ca pseudartroza ii ca pseudartroza sau esau eşşecul fixării osoaseecul fixării osoase. .

DezavantajeDezavantaje

�� funcfuncŃŃia ia şşoldului protezat nu este niciodată egală oldului protezat nu este niciodată egală cu cea a cu cea a şşoldului normal.oldului normal.

�� apariapariŃŃia eroziunilor la nivelul cavităia eroziunilor la nivelul cavităŃŃii ii acetabulare.acetabulare.

�� Leziunile cartilajului articular al cavităLeziunile cartilajului articular al cavităŃŃii ii acetabulare se instalează precoceacetabulare se instalează precoce, i, iar la partea ar la partea superosupero--internă a cavităinternă a cavităŃŃii, ii, îîn zona de n zona de hiperpresiune, hiperpresiune, ŃŃesutul osos ajunge să fie denudat esutul osos ajunge să fie denudat chiar din primele luni.chiar din primele luni.

�� In jurul zonei de os denudate acetabulul prezintă In jurul zonei de os denudate acetabulul prezintă zone de cartilaj erodat zone de cartilaj erodat şşi fisurat, iar i fisurat, iar îîn dreptul n dreptul sprâncenei acetabulare zone de proliferare sprâncenei acetabulare zone de proliferare osteocartilaginoasăosteocartilaginoasă..

�� După După 22--3 ani pot apare3 ani pot apare,, datorită eroziunii datorită eroziunii continuecontinue,, veritabile protruzii acetabulare.veritabile protruzii acetabulare.

�� Protezele A.Protezele A. MOORE MOORE şşi THOMPSON diferă i THOMPSON diferă prin proporprin proporŃŃia de cap ia de cap şşi col femural pe care o i col femural pe care o îînlocuiesc.nlocuiesc.

�� In mod ideal, ambele proteze trebuie inserate In mod ideal, ambele proteze trebuie inserate astfel astfel îîncât distanncât distanŃŃa dintre marginea superioară a a dintre marginea superioară a micului trohanter micului trohanter şşi acetabul să fie anatomic i acetabul să fie anatomic restabilitărestabilită.. Acest lucru va permite restabilrea Acest lucru va permite restabilrea mecanismului abductor mecanismului abductor şşi va preveni mersul i va preveni mersul şşchiopătatchiopătat..

�� Proteza A.Proteza A. MOORE este recomandată MOORE este recomandată lla a pacienpacienŃŃii la care se păstrează ii la care se păstrează 11--2 cm2 cm din din colulcolulfemuralfemural. .

�� Un factor ce determină rezultate bune pe termen Un factor ce determină rezultate bune pe termen lung lung îîl reprezintă alegerea unei proteze cu l reprezintă alegerea unei proteze cu dimensiuni potrivite acetabulului.dimensiuni potrivite acetabulului.

�� Dacă capul protezei este prea mareDacă capul protezei este prea mare, vom avea un , vom avea un contact ecuatorial strâns, fapt contact ecuatorial strâns, fapt ce va determina o ce va determina o mobilitate scăzutămobilitate scăzută, , îînsonsoŃŃită de durereită de durere..

�� Dacă din contraDacă din contra, , capul protezei este prea miccapul protezei este prea mic, v, va a apare un contact polar superior cu o presiune apare un contact polar superior cu o presiune exagerată pe o suprafaexagerată pe o suprafaŃŃă redusăă redusă. Aceasta va . Aceasta va conduce conduce lla eroziuni, migrarea protezei superoa eroziuni, migrarea protezei supero--medial, dureri.medial, dureri.

�� De asemenea, De asemenea, dacă gâtul este prea lungdacă gâtul este prea lung, , reducerea protezei poate fi dificilăreducerea protezei poate fi dificilă, iar presiunea , iar presiunea îîn acetabul va fi crescutăn acetabul va fi crescută..

�� Metoda clasică de fixare a acestor proteze este Metoda clasică de fixare a acestor proteze este aaşşa numitul a numitul "interference"interference--fit".fit".

�� Acesta se obAcesta se obŃŃine prin alezajul cavităine prin alezajul cavităŃŃii medulare, ii medulare, urmat de introducerea protezei urmat de introducerea protezei îîn canalul n canalul medular.medular.

�� MOORE a creat proteza sa cu MOORE a creat proteza sa cu "fenestra"fenestraŃŃii"ii" la la nivelul tijei pentru a produce un "autoblocaj" al nivelul tijei pentru a produce un "autoblocaj" al tijei tijei îîn canalul medular.n canalul medular.

�� EEll se baza pe faptul că fenestra se baza pe faptul că fenestraŃŃiile permit osului iile permit osului să crească prin elesă crească prin ele, p, producând astfel o rigiditate a roducând astfel o rigiditate a fixării protezeifixării protezei. .

�� DeDeşşi fenestrai fenestraŃŃiile determină o stabilitate iile determină o stabilitate rotatorie, EFTEKHARrotatorie, EFTEKHAR a subliniat ideea că a subliniat ideea că, , proteza având un modul de elasticitate diferit de proteza având un modul de elasticitate diferit de cel al osului, ncel al osului, nu va fi niciodată fixata rigid u va fi niciodată fixata rigid lla os.a os.

�� In plus faIn plus faŃŃă de existenă de existenŃŃa "interferencea "interference--fit" ului, fit" ului, gâtul acestor proteze este astfel construit gâtul acestor proteze este astfel construit îîncât se ncât se sprijină pe calcarul femuruluisprijină pe calcarul femurului..

�� FOLLACCI FOLLACCI şşi CHARNLEY au introdus i CHARNLEY au introdus utilizarea utilizarea polimpolimeetacrilatului de metiltacrilatului de metil pentru pentru stabilizarea imediată a protezei cervicostabilizarea imediată a protezei cervico--cefalice cefalice îîn canalul medular.n canalul medular.

�� Cimentul acrilic diminua astfel dependenCimentul acrilic diminua astfel dependenŃŃa de a de "interference"interference--fit ". fit ". Avantajul principal al utilizării Avantajul principal al utilizării cimentului acrilic cimentului acrilic îîl reprezintă l reprezintă fixarea excelentă fixarea excelentă a protezei (chiar a protezei (chiar şşi i îîn osul osteoporotic)n osul osteoporotic) ceea ceea ce permite o mobilizare rapidă a pacientuluice permite o mobilizare rapidă a pacientului..

�� Ei considerau că proteza cervicoEi considerau că proteza cervico--cefalică cefalică cimentată avea o capacitate crescută de a suporta cimentată avea o capacitate crescută de a suporta îîncărcările presionalencărcările presionale, c, comparativ cu cea omparativ cu cea necimentatănecimentată;;

Polimetacrilat de metil

(PMMA) - ciment acrilic

�� Studiile ulterioare au arătat Studiile ulterioare au arătat îînsănsă, , că mult mai că mult mai frecvent se frecvent se îîntâlnentâlneşşte te protruzia protezei protruzia protezei îîn n acetabul acetabul îîn cazul protezelor cervicocefalice n cazul protezelor cervicocefalice cimentatecimentate ( (datorită lipsei de midatorită lipsei de mişşcare la nivelul care la nivelul interfeinterfeŃŃei osei os--protezăproteză).).

�� CCimentarea are imentarea are urmatoareleurmatoarele indicaindicaŃŃii precise:ii precise:

�� îîn cazul osteoporozei severe a femurului n cazul osteoporozei severe a femurului proximal (osul spongios este prea slabproximal (osul spongios este prea slab pentru pentru a oferi "interferencea oferi "interference--fit")fit")

�� îîn cazul fracturilor patologice.n cazul fracturilor patologice.

�� Proteza cervicoProteza cervico--cefalică trebuie pozicefalică trebuie poziŃŃionată ionată îîn n canalul medular canalul medular îîntrntr--o pozio poziŃŃie neutră sau de uie neutră sau de uşşor or valgus, evitând varusul, anteversia sau valgus, evitând varusul, anteversia sau retroversia.retroversia.

�� Retroversia excesivă predispune Retroversia excesivă predispune lla un risc de a un risc de luxaluxaŃŃie la miie la mişşcarea de rotacarea de rotaŃŃie internăie internă, iar , iar anteversia creanteversia creşşte riscul de luxate riscul de luxaŃŃie ie lla mia mişşcarea de carea de rotarotaŃŃie externăie externă..

M.C. ♀ 79 ani, aspect preoperator artroplastiei

aspect postoperator

Pseudartroză de col femural după osteosinteză cu trei şuruburi paralele, eşuată – reluare cu proteză cervico

cefalică

Fractură col femural

A.E. ♀ 79 ani, fractură

col femural Garden IV

– aspect preoperator

A.E. ♀ 79 ani, fractură

col femural Garden IV

– aspect postoperator

Fractură colfemural Garden IV, vârstă înaintată,

tarat

Protezămonopolară

cervico-cefalică

HEMIARTROPLASTIA HEMIARTROPLASTIA ŞŞOLDULUI CU PROTEZĂOLDULUI CU PROTEZĂ

BIPOLARĂBIPOLARĂ

�� BATEMAN BATEMAN şşi GILIBERTY au introdus i GILIBERTY au introdus îîn 1n 1974 974 proteza bipolară proteza bipolară îîn practica clinicăn practica clinică..

�� Considerată ca o etapă intermediară Considerată ca o etapă intermediară îîntre ntre proteza cervicocefalică proteza cervicocefalică şşi proteza totală de i proteza totală de şşold, old, ea constă dintrea constă dintr--o o cupă metalică acetabulară cupă metalică acetabulară cu un insert din polietilenăcu un insert din polietilenă, u, utilizată tilizată îîmpreună mpreună cu o tijă metalică ce are un cap cu un diametru cu o tijă metalică ce are un cap cu un diametru de 22 mm., 28mm. sau 32mm. de 22 mm., 28mm. sau 32mm.

ProtezaBIPOLARĂĂ

�� Motivul introducerii acestui tip de proteză este Motivul introducerii acestui tip de proteză este reprezentat de faptul că eroziunile prezente la reprezentat de faptul că eroziunile prezente la nivelul acetabulului ar fi produse nivelul acetabulului ar fi produse îîntrntr--o proporo proporŃŃie ie mai micămai mică, deoarece ea , deoarece ea permite mipermite mişşcarea carea îîntre ntre capul metalic capul metalic şşi cupa de polietilenăi cupa de polietilenă, ca , ca şşi i îîntre cupa metalică ntre cupa metalică şşi acetabul (i acetabul (deoarece deoarece cupa metalică nu este fixată la oscupa metalică nu este fixată la os).).

�� IIn concepn concepŃŃia sistemului "bipolar" al protezei de ia sistemului "bipolar" al protezei de şşold, deold, deşşi nu apar mii nu apar mişşcări cări îîntre cupa metalică ntre cupa metalică şşi i insertul de polietilenăinsertul de polietilenă, mi, mişşcarea de la nivelul carea de la nivelul celorlalte două interfecelorlalte două interfeŃŃe ar proteja suprafae ar proteja suprafaŃŃa a articulară a acetabululuiarticulară a acetabulului..

�� Noutatea acestui tip de proteză rezidă din Noutatea acestui tip de proteză rezidă din designdesign--ul ul săusău..

�� EElle sunt astfel concepute e sunt astfel concepute îîncât axele cupei ncât axele cupei metalice metalice şşi a cupei de polietilenă sunt excentrice i a cupei de polietilenă sunt excentrice ((se realizează principiul excentricităse realizează principiul excentricităŃŃii pozitiveii pozitive).).

�� Centrul capului protetic este situat medial de Centrul capului protetic este situat medial de centrul cupei metalice, astfel centrul cupei metalice, astfel îîncât atunci când ncât atunci când şşoldul este supus incărcăriloroldul este supus incărcărilor, c, cupa metalică upa metalică tinde să se rotească spre tinde să se rotească spre îînafarănafară, d, datorită cuplului atorită cuplului de forde forŃŃe ce ace ce acŃŃionează asupra protezeiionează asupra protezei..

PPrincipiul excentricitărincipiul excentricităŃŃii pozitive asigurăii pozitive asigură::�� evitarea pozievitarea poziŃŃiei de varus a cupei blindateiei de varus a cupei blindate

�� repartirepartiŃŃia echilibrată a foria echilibrată a forŃŃelor de presiune elor de presiune îîn n cavitatea cotiloidăcavitatea cotiloidă

�� îîmpiedicarea luxampiedicarea luxaŃŃiei protezei.iei protezei.

IndicaIndicaŃŃiile originaleiile originale

�� alternativă alternativă lla proteza MOORE la paciena proteza MOORE la pacienŃŃii ii vârstnici cu fracturi de col femural,vârstnici cu fracturi de col femural,

�� pseudartroze de col femural sau necroze aseptice pseudartroze de col femural sau necroze aseptice de cap femural (NACF)de cap femural (NACF)ll

�� alternativă la componenta acetabulară fixă alternativă la componenta acetabulară fixă îîn n cazul paciencazul pacienŃŃilor tineri. ilor tineri.

IIndicandicaŃŃii ii actualeactuale�� NACF stadiul III, cu cotiNACF stadiul III, cu cotill intact, intact, lla adultul tânăra adultul tânăr

(35(35--50 an50 ani), i), unde redă mobilitateaunde redă mobilitatea normală a normală a şşoldului, oldului, îîntârzie degradarea cotiloidiană ntârzie degradarea cotiloidiană şşi face boala i face boala asimptomaticăasimptomatică pentru o perioadă lungă de timppentru o perioadă lungă de timp

�� fractura recentă a colului femuralfractura recentă a colului femural (GARDEN (GARDEN IV IV ), ), unde are o fiabilitate netunde are o fiabilitate net superioară protezei cervicosuperioară protezei cervico--cefalicecefalice

�� pseudartroza colului femuralpseudartroza colului femural, unde rezultatele sunt , unde rezultatele sunt comparabile cu cele ale protezeicomparabile cu cele ale protezei totale cimentate, dar totale cimentate, dar fără riscurile fără riscurile şşi complicai complicaŃŃiile acesteia.iile acesteia.

AvantajeAvantaje

�� InserInserŃŃia sa este relativ simplăia sa este relativ simplă şşi necesită o durată i necesită o durată mai mică decât o proteză totalămai mică decât o proteză totală ccimentată imentată / / necimentatănecimentată.. IIn general este necesar n general este necesar şşi un abord i un abord chirurgical mai puchirurgical mai puŃŃinin aamplu pentru insermplu pentru inserŃŃia protezei ia protezei bipolare.bipolare.

�� Componentele protezei se autocentreazăComponentele protezei se autocentrează şşi astfel i astfel nu mai este necesară onu mai este necesară o ppozioziŃŃionare chirurgicala ionare chirurgicala precisăprecisă, ca , ca îîn cazul componentelor fixe.n cazul componentelor fixe.

�� ConcepConcepŃŃia biomecanica ia biomecanica şşi tehnologia de construci tehnologia de construcŃŃie ie modulară a protezei permitmodulară a protezei permit oricând oricând reintervenreintervenŃŃia ia pentru totalizarea protezeipentru totalizarea protezei, , fără extragerea pieseifără extragerea pieseifemurale.femurale.

�� MiMişşcările anormale cările anormale se efectuează se efectuează îîn articulan articulaŃŃia ia internă a protezeiinternă a protezei, , îîntre capulntre capul protezei protezei şşi i nucleul de polietilenănucleul de polietilenă,, având amplitudinea de având amplitudinea de 6565°°--7070°°..

�� MiMişşcările extremecările extreme se realizează se realizează îîntre cupa ntre cupa blindată articulară externă blindată articulară externă şşii cavitatea cotiloidăcavitatea cotiloidă..

DezavantajeDezavantaje

�� Contactul permanent metalContactul permanent metal-- cartilajcartilaj atrage atrage o scădere precoce a titruluio scădere precoce a titrului proteoglicanilor proteoglicanilor urmată de o deteriorare relativ rapidă a urmată de o deteriorare relativ rapidă a suprafesuprafeŃŃei articulare ei articulare şşii de instalarea progresivă de instalarea progresivă a modificărilor degenerativ artrozicea modificărilor degenerativ artrozice..

�� Starea cartilajului articular va evolua Starea cartilajului articular va evolua îîn strânsă n strânsă corelacorelaŃŃie cu calitatea ie cu calitatea şşi bunai buna funcfuncŃŃionare a ionare a acestui tip de protezăacestui tip de proteză..

�� ComplicaComplicaŃŃiile sunt iile sunt îîn general comune cu cele n general comune cu cele ale protezelor totale: luxaale protezelor totale: luxaŃŃiaia precoce, uzura precoce, uzura polietilenei, decimentarepolietilenei, decimentarea asepticăa aseptică..OO complicacomplicaŃŃie specifică esteie specifică este cotiloiditacotiloidita, , consecinconsecinŃŃă a contactului direct ă a contactului direct şşi permanent i permanent metalmetal--cartilaj, specificcartilaj, specific acestui tip de protezăacestui tip de proteză..

�� Costul relativ ridicatCostul relativ ridicat al acestor proteze al acestor proteze îîi face i face pe unii chirurgi să fie reticenpe unii chirurgi să fie reticenŃŃi i îînn folosirea ei la folosirea ei la pacienpacienŃŃii cu fracturi de col femural (unde ii cu fracturi de col femural (unde aceaceşştia consideră că nutia consideră că nu are o superioritate are o superioritate evidentă faevidentă faŃŃă de proteza MOOREă de proteza MOORE).).

NACF

C.C. ♂ 35 ani, NACF std. III,

cotil intact, bilateral – preop.

C.C. ♂ 35 ani, NACF std. III,

aspect postop.:

-imediat, şold stâng;-1 an, şold drept.

NACF std. III, cotil intact bilateral

Proteză intermediară bipolară, şold bilateral

NACF

T.V. ♂ 39 ani,

NACF std. II,

foraj

T.V. ♂ 39 ani,

NACF std. III,

după foraj

eşuat – preop.

artroplastie

T.V. ♂ 39 ani,

NACF std. III,

aspect postop.

imediat

T.V. ♂ 39 ani,

NACF std. III,

aspect la 1 an

postop. (f+p)

NACF std. III după foraj eşuat(1, 2)

Proteză intermediară bipolarăcu tijă necimentată (3, 4)1

2 3

4

Fractura col femural

C.M. ♀ 59 ani,

fractură col femural

Garden IV – aspect

preoperator

C.M. ♀ 59 ani,

fr. col femural

Garden IV –

aspect postop.

Fractură colfemural Garden IV, vârstă tânără, cotil

intact

Protezăintermediară

biopolară

Pseudartroza col femural

B.I. ♀ 63 ani,

pseudartroză col

femural -

aspect preoperator

B.I. ♀ 63 ani,

pseudartroză col

femural -

aspect

postoperator

Pseudartroză de col femural, cotil

intact, vârstătânără

Proteză bipolară

DesignDesign--ul ul şşi selectarea i selectarea componentelor protezei totale de componentelor protezei totale de

şşoldold

PROTEZA TOTALĂ DE PROTEZA TOTALĂ DE ŞŞOLD OLD CA SISTEMCA SISTEM

DouăDouă componentecomponente: : femuralăfemurală şşii acetabularăacetabulară, ,

fiecarefiecare cu cu treitrei elementeelemente::

-- articulararticular;;

-- structural;structural;

-- de de fixarefixare..

�� In prezent, sunt disponibile pentru In prezent, sunt disponibile pentru realizarea artroplastiei totale a realizarea artroplastiei totale a şşoldului atât oldului atât componente femurale cât componente femurale cât şşi componente i componente acetabulare cu profile multiple acetabulare cu profile multiple şşi realizate i realizate din diverse materiale.din diverse materiale.

�� Selectarea acestora se face Selectarea acestora se face îîn funcn funcŃŃie de:ie de:�� necesitănecesităŃŃile pacientului,ile pacientului,�� de longevitatea lor estimată de longevitatea lor estimată şşi de nivelul de activitate i de nivelul de activitate

fizicăfizică,,�� de dimensiunile de dimensiunile şşi calitatea capitalului osos,i calitatea capitalului osos,�� de disponibilitatea implantului respectiv de disponibilitatea implantului respectiv şşi a i a

instrumentarului corespunzătorinstrumentarului corespunzător,,�� de experiende experienŃŃa chirurgului.a chirurgului.

CCaracteristicilearacteristicile designdesign--uluiului

„„DispozitivDispozitiv permanent permanent utilizatutilizat îînn tehnicatehnica de de implantareimplantare avândavânddreptdrept scopscopîîmbunătămbunătăŃŃireaireafuncfuncŃŃionalităionalităŃŃiiii îînnarticulaarticulaŃŃiaia şşolduluiolduluiprinprin restabilirearestabilireageometrieigeometriei şşii calităcalităŃŃiiiide de sussusŃŃineneinene a a interfeinterfeŃŃeiei articularearticulare””

1. Componente femurale1. Componente femurale

�� FuncFuncŃŃia principală a componentei femurale ia principală a componentei femurale este aceea de a este aceea de a îînlocui capul nlocui capul şşi colul femural i colul femural in urma rezecin urma rezecŃŃiei acestora, diei acestora, datorită procesului atorită procesului degenerativ artrozic sau necrotic.degenerativ artrozic sau necrotic.

�� In condiIn condiŃŃii ideale, capul femural al protezei este ii ideale, capul femural al protezei este astfel poziastfel poziŃŃionat ionat îîncât să reproducă centrul ncât să reproducă centrul normal de rotanormal de rotaŃŃie al articulaie al articulaŃŃiei.iei.

�� AniiAnii ’’6060--’’70 70 -- Maurice E. Maurice E. MMüüllerller -- modificărimodificărisubstansubstanţţialeiale ale designale design--uluiului protezeiprotezeifemuralefemurale conform conform unuiunui nounou concept concept biomecanicbiomecanic ((diferitdiferit de de celcel al al luilui CharnleyCharnley).).

1961 1963

1970 - model clasic de tijă „banană”

1977 1988

şi în prezent

�� Această poziAceastă poziŃŃionare este influenionare este influenŃŃată de ată de 3 factori:3 factori:

�� îînălnălŃŃimea verticalăimea verticală;;

�� reglajul medial cap reglajul medial cap -- tijă tijă (offset);(offset);

�� tipul de col femural utilizat.tipul de col femural utilizat.

�� InălInălŃŃimea verticală imea verticală şşi reglajul medial (offset) i reglajul medial (offset) cresc cu lungimea gâtului;cresc cu lungimea gâtului;

�� La majoritatea sistemelor moderne, lungimea La majoritatea sistemelor moderne, lungimea gâtului este ajustată prin folosirea capetelor gâtului este ajustată prin folosirea capetelor modulare cu cavitămodulare cu cavităŃŃi interioare;i interioare;

�� De obicei, este posibil un reglaj al colului de 8 De obicei, este posibil un reglaj al colului de 8 --12 mm;12 mm;

�� InălInălŃŃimea verticalăimea verticală a capului femural este a capului femural este măsurată de obicei de la micul trohantermăsurată de obicei de la micul trohanter..

�� Refacerea acestei distanRefacerea acestei distanŃŃe este fundamentală e este fundamentală îîn corectarea lungimii membrului superior.n corectarea lungimii membrului superior.

�� Majoritatea componentelor femurale cu capete Majoritatea componentelor femurale cu capete modulare permit o variamodulare permit o variaŃŃie a lungimii colului de ie a lungimii colului de 8 8 -- 12 12 mm, cmm, care poate fi utilizată pentru ajustarea are poate fi utilizată pentru ajustarea îînălnălŃŃimii verticale.imii verticale.

�� Reglajul medial cap Reglajul medial cap -- tijă tijă (offset)(offset) este distaneste distanŃŃa de la a de la centrul capului femural până la linia dusă prin axa centrul capului femural până la linia dusă prin axa porporŃŃiunii distale a tijei.iunii distale a tijei.

�� O refacere inadecvată a acesteia scurtează braO refacere inadecvată a acesteia scurtează braŃŃul ul momentului dezvoltat de musculatură momentului dezvoltat de musculatură şşi conduce la i conduce la o foro forŃŃă de reacă de reacŃŃie crescută ie crescută îîn articulan articulaŃŃie ie şşi mers i mers şşchiopătatchiopătat..

�� O creO creşştere excesivă a reglajului cap tere excesivă a reglajului cap -- tijă tijă, conduce la , conduce la crecreşşterea efortului unitar terea efortului unitar îîn tijăn tijă, ce poate determina , ce poate determina fracturarea sau decimentarea acestuia.fracturarea sau decimentarea acestuia.

�� Acest reglaj medial cap Acest reglaj medial cap -- tijă este tijă este îînainte de toate nainte de toate funcfuncŃŃie de designie de design--ul tijei.ul tijei.

�� De asemenea, De asemenea, restaurarea anteversiei colului restaurarea anteversiei colului femuralfemural este importantă este importantă îîn obn obŃŃinerea stabilizării inerea stabilizării articulaarticulaŃŃiei protetice.iei protetice.

�� Femurul normal are o anteversie a colului de 10Femurul normal are o anteversie a colului de 10°°-- 1515°° fafaŃŃă de planul frontală de planul frontal, i, iar colul femural al ar colul femural al protezei trebuie să respecte această orientareprotezei trebuie să respecte această orientare..

�� Retroversia poate genera luxaRetroversia poate genera luxaŃŃia posterioarăia posterioară, mai , mai ales la abordul posterior al ales la abordul posterior al şşoldului.oldului.

�� Toate protezele totale de Toate protezele totale de şşold actuale folosesc ca old actuale folosesc ca şşi i componentă femurală o tijă metalicăcomponentă femurală o tijă metalică, c, care este are este introdusă introdusă îîn canalul femural.n canalul femural.

�� Multe din inovaMulte din inovaŃŃiile actuale aduse profilului pentru iile actuale aduse profilului pentru crecreşşterea longevităterea longevităŃŃii protezei au fost ii protezei au fost îîndreptate ndreptate spre spre îîmbunătămbunătăŃŃirea fixării implantului irea fixării implantului îîn canalul n canalul femural.femural.

�� Componentele femurale sunt de trei tipuri: cu Componentele femurale sunt de trei tipuri: cu cimentare, cimentare, fără cimentare cu suprafafără cimentare cu suprafaŃŃa a poroasă pentru dezvoltarea osului poroasă pentru dezvoltarea osului şşi fără i fără cimentare cu fixare cimentare cu fixare îîn sistem pressn sistem press--fit.fit.

1.1. Componentele femurale 1.1. Componentele femurale cimentatecimentate

�� Odată cu introducerea artroplastiei cu Odată cu introducerea artroplastiei cu ““lowlow--frictionfriction””a lui Charnley, cimentul acrilic a devenit elementul a lui Charnley, cimentul acrilic a devenit elementul standard de fixare pentru componenta femuralăstandard de fixare pentru componenta femurală..

�� InovaInovaŃŃii recente aduse profilului tijei ii recente aduse profilului tijei şşi tehnicii de i tehnicii de cimentare au cimentare au îîmbunătămbunătăŃŃit substanit substanŃŃial longevitatea pe ial longevitatea pe termen lung a tijelor cimentate.termen lung a tijelor cimentate.

�� In ciuda cercetărilor recente privind fixarea In ciuda cercetărilor recente privind fixarea biologicăbiologică, e, este probabil că cimentul va rămâne ste probabil că cimentul va rămâne şşi i îîn n viitorul apropiat o opviitorul apropiat o opŃŃiune atractivă pentru fixarea iune atractivă pentru fixarea componentelor femurale.componentelor femurale.

ProtezeProteze totaletotale cimentatecimentate

�� Conceptul actual, preluat Conceptul actual, preluat şşi dezvoltat de i dezvoltat de numeroase firme, este prnumeroase firme, este proiectat să se adapteze oiectat să se adapteze anatomiei pacientului, oferind cele mai bune anatomiei pacientului, oferind cele mai bune condicondiŃŃii pentru obii pentru obŃŃinerea unui rezultat de lungă inerea unui rezultat de lungă duratădurată..

�� Tija este confecTija este confecŃŃionată din aliaj de titan cu contur ionată din aliaj de titan cu contur frontal care se mifrontal care se mişşcă că îîntrntr--un unghi de 3 un unghi de 3 -- 55°°..

�� SuprafaSuprafaŃŃa sa este marcată de reliefuri destinate a a sa este marcată de reliefuri destinate a ameliora fixarea osului, a cimentului ameliora fixarea osului, a cimentului şşi i ŃŃesutului esutului conjunctiv.conjunctiv.

�� Titanul este utilizat pentru excelenta sa Titanul este utilizat pentru excelenta sa biocompatibilitate biocompatibilitate şşi caracteristici mecanice i caracteristici mecanice (coeficient de rupere ridicat, modul de (coeficient de rupere ridicat, modul de elasticitate coborât), care permelasticitate coborât), care permit o foarte bună it o foarte bună transmisie a sarcinilor la os.transmisie a sarcinilor la os.

�� Marea rezistenMarea rezistenŃŃă la ruptură permite pentru ă la ruptură permite pentru componenta acetabulară necimentatăcomponenta acetabulară necimentată, , diminuarea grosimii cupei metalice externe diminuarea grosimii cupei metalice externe şşi i crecreşşterea grosimii insertului de polietilenăterea grosimii insertului de polietilenă..

�� DesignDesign--ul actual este anatomic având ca obiectiv ul actual este anatomic având ca obiectiv ““umplereaumplerea”” ideală a cavită ideală a cavităŃŃii medulare a ii medulare a femurului cu varianta de formă pană lată la femurului cu varianta de formă pană lată la extremitatea proximalăextremitatea proximală, u, utilizată tilizată îîn cazul n cazul canalului ovoid tipic.canalului ovoid tipic.

�� Acest design asigură o stabilitate rotatională mai Acest design asigură o stabilitate rotatională mai bună bună îîn comparan comparaŃŃie cu variantele având tija ie cu variantele având tija intramedulară rotundăintramedulară rotundă, , şştiut fiind că stabilitatea tiut fiind că stabilitatea rotatională este parametrul critic pentru o fixare rotatională este parametrul critic pentru o fixare adecvată adecvată şşi o ameliorare eficientă a durerilori o ameliorare eficientă a durerilor..

�� Gradientul de distribuire a eforturilor datorită Gradientul de distribuire a eforturilor datorită acestei conicităacestei conicităŃŃi biplanare se realizează uniform i biplanare se realizează uniform de sus de sus îîn jos,n jos, ceea ce determină o stabilitate de ceea ce determină o stabilitate de lungă durată a implantuluilungă durată a implantului. .

�� DesignDesign--ul conic al tijei distale permite o preluare ul conic al tijei distale permite o preluare graduală a rigidităgraduală a rigidităŃŃii din zona superioară a femuruluiii din zona superioară a femurului, , scăzând substanscăzând substanŃŃial incidenial incidenŃŃa durerilor femurale.a durerilor femurale.

�� Un alt element important ce intervine Un alt element important ce intervine îîn asigurarea n asigurarea mimişşcării rotacării rotaŃŃionale este prezenionale este prezenŃŃa sau absena sau absenŃŃa a coleretului de suscoleretului de susŃŃinere. In ginere. In general, se preneral, se preferă eferă îîn n prezent varianta prezent varianta ““collarlesscollarless”” care permite o autocare permite o auto--ajustare a implantului, deci oajustare a implantului, deci o stabilitate rotatională stabilitate rotatională maximămaximă..

�� Acest sistem de tije evită fenomenul de stressAcest sistem de tije evită fenomenul de stress--shilding shilding (adi(adică resorbcă resorbŃŃia osoasă ia osoasă îîn calcar datorită subsolicitării n calcar datorită subsolicitării îîn proximal prin redistribuirea eforturilor pe tija cu n proximal prin redistribuirea eforturilor pe tija cu precădere precădere îîn distal, cauzat de momentul de torsiune n distal, cauzat de momentul de torsiune mare).mare).

�� Tijele trebuie să fie disponibile Tijele trebuie să fie disponibile îîntrntr--o varietate de o varietate de mărimi mărimi îîn număr de n număr de 4 4 -- 6 6 pentru a le permite să pentru a le permite să acopere aproximativ 80% din secacopere aproximativ 80% din secŃŃiunea iunea transversală a canalului medular cu o grosime transversală a canalului medular cu o grosime optimă a stratului de ciment de optimă a stratului de ciment de 4 mm 4 mm îîn zona n zona proximalăproximală..

�� Lungimea tijelor actuale variază Lungimea tijelor actuale variază îîntre 130 ntre 130 şşi 170 i 170 mm.mm.

1.2. Componente femurale necimentate1.2. Componente femurale necimentate1.2.1. Componente femurale necimentate cu 1.2.1. Componente femurale necimentate cu

îînvelinvelişş porosporos

�� Probleme legate de fixarea componentelor Probleme legate de fixarea componentelor femurale cu ciment au femurale cu ciment au îînceput să apară pe la nceput să apară pe la mijlocul anilor mijlocul anilor ‘‘70. I70. Ingrijorătoare era incidenngrijorătoare era incidenŃŃa a decimentării mecanice decimentării mecanice şşi pierderea importantă de i pierderea importantă de substansubstanŃŃă osoasă asociată deseori fragmentării ă osoasă asociată deseori fragmentării cimentului.cimentului.

�� De aceea, au fost iniDe aceea, au fost iniŃŃiate studii clinice iate studii clinice şşi de i de laborator pentru a elimina cimentul ca material laborator pentru a elimina cimentul ca material de fixare de fixare şşi pentru dezvoltarea unor tehnici de i pentru dezvoltarea unor tehnici de fixare biologică a osuluifixare biologică a osului..

ProtezeProteze totaletotale necimentatenecimentateacoperiteacoperite porosporos

�� Utilizarea curentă a componentelor fără Utilizarea curentă a componentelor fără cimentare este aplicabilă cimentare este aplicabilă îîn primul rând n primul rând pacienpacienŃŃilor tineri, activi ilor tineri, activi şşi i îîn cazurile de revizie a n cazurile de revizie a componentelor cimentate.componentelor cimentate.

�� Avantajul principal al fixării prin dezvoltarea Avantajul principal al fixării prin dezvoltarea osului osului îîl reprezintă incidenl reprezintă incidenŃŃa scăzută a a scăzută a decimentării prin infecdecimentării prin infecŃŃie tardivăie tardivă..

�� In plus, In plus, se constată o tendinse constată o tendinŃŃă mai scăzută de ă mai scăzută de distrucdistrucŃŃie osoasă atunci când este instabil ie osoasă atunci când este instabil îîn n comparacomparaŃŃie cu componenta cimentatăie cu componenta cimentată..

�� Cele două premise obligatorii pentru Cele două premise obligatorii pentru dezvoltarea osului sunt:dezvoltarea osului sunt: obobŃŃinerea stabilităinerea stabilităŃŃii ii implantului implantului îîn timpul intervenn timpul intervenŃŃiei iei chirurgicale chirurgicale şşi un contact cât mai bun i un contact cât mai bun îîntre ntre suprafasuprafaŃŃa poroasă a tijei a poroasă a tijei şşi osul gazdăi osul gazdă..

�� Pentru Pentru îîndeplinirea acestor condindeplinirea acestor condiŃŃii, tijele de ii, tijele de implant trebuie proiectate astfel implant trebuie proiectate astfel îîncât să se ncât să se potrivească cât mai strâns cavităpotrivească cât mai strâns cavităŃŃii endosteale a ii endosteale a femurului proximal.femurului proximal.

�� In general, selecIn general, selecŃŃia tipului de implant ia tipului de implant şşi mărimea i mărimea acestuia ca acestuia ca şşi tehnica chirurgicală i tehnica chirurgicală şşi i instrumentarul aferent trebuie să fie mult mai instrumentarul aferent trebuie să fie mult mai precise decât precise decât îîn cazul echivalentului cimentat.n cazul echivalentului cimentat.

�� Tijele cu suprafaTijele cu suprafaŃŃa poroasă aflate a poroasă aflate îîn uz curent n uz curent diferă diferă îîn funcn funcŃŃie de materiale, ie de materiale, formăformă, localizarea , localizarea suprafesuprafeŃŃei poroase pe implant ei poroase pe implant şşi rigiditate. i rigiditate. îîn n principiu, se utiliprincipiu, se utilizează două tipuri de materialezează două tipuri de materiale::

�� aliajul titan aliajul titan -- aluminiu aluminiu -- vanadiuvanadiu, cu suprafa, cu suprafaŃŃa a poroasă acoperită cu granule sau o reporoasă acoperită cu granule sau o reŃŃea din ea din fibre de titan purfibre de titan pur

�� aliajul cobalt aliajul cobalt -- cromcrom, cu o suprafa, cu o suprafaŃŃă acoperită ă acoperită de granule sinterizate.de granule sinterizate.

�� Ambele materiale sAmbele materiale s--au dovedit satisfăcătoare au dovedit satisfăcătoare până până îîn prezent.n prezent.

�� Titanul este recomandat de mulTitanul este recomandat de mulŃŃi producătorii producători, , datorită compatibilitădatorită compatibilităŃŃii sale biologice superioare, ii sale biologice superioare, a rezistena rezistenŃŃei ridicate la oboseală ei ridicate la oboseală şşi a modulului i a modulului de elasticitate mic.de elasticitate mic.

�� Cu toate acestea, titanul este mult mai sensibil la Cu toate acestea, titanul este mult mai sensibil la fisurare decât aliajul crom fisurare decât aliajul crom -- cobalt, fapt ce cobalt, fapt ce îîl l predispune la rupturi predispune la rupturi şşi fracturi i fracturi îîn caz de defect n caz de defect metalurgic. metalurgic.

�� Tijele componentelor femurale fără cimentare au Tijele componentelor femurale fără cimentare au două forme de bazădouă forme de bază: a: anatomică natomică şşi dreaptăi dreaptă..

�� Componentele femurale anatomice prezintă o Componentele femurale anatomice prezintă o îînclinare posterioară nclinare posterioară îîn porn porŃŃiunea metafizară ce iunea metafizară ce corespunde geometriei canalului femural.corespunde geometriei canalului femural.

�� Sunt necesare deci tije diferite pentru Sunt necesare deci tije diferite pentru şşoldul oldul drept drept şşi stâng, iar segmentul de col femural i stâng, iar segmentul de col femural trebuie realizat trebuie realizat îîn anteversia cerutăn anteversia cerută

�� Tijele drepte au o secTijele drepte au o secŃŃiune transversală simetrică iune transversală simetrică şşi se potrivesc pentru ambele i se potrivesc pentru ambele şşolduri. olduri.

1.2.2. 1.2.2. Componentele femurale fără Componentele femurale fără cimentare, cimentare, fără fără îînvelinvelişş porosporos

�� Analizele efectuate asupra componentelor Analizele efectuate asupra componentelor femurale extrase femurale extrase îîn intervenn intervenŃŃiile de revizie au iile de revizie au stabilit că suprafastabilit că suprafaŃŃa poroasă ocupată de os este a poroasă ocupată de os este de fapt mai mică de de fapt mai mică de 10%.10%.

�� De aceea, De aceea, ss--a pus problema găsirii altor sisteme a pus problema găsirii altor sisteme de fixare a implantului, de fixare a implantului, fără acoperire poroasăfără acoperire poroasă..

�� Aceste dispozitive au Aceste dispozitive au şşananŃŃuri uri şşi canale pe i canale pe suprafesuprafeŃŃe ce pot produce o interblocare a osului, e ce pot produce o interblocare a osului, dar nu au capacitatea de a induce fixarea dar nu au capacitatea de a induce fixarea biologicăbiologică..

�� ImbunătăImbunătăŃŃirea interfeirea interfeŃŃei os ei os -- metal prin aplicarea metal prin aplicarea pe metale a unor straturi subpe metale a unor straturi subŃŃiri de ceramice iri de ceramice bioactive, cum ar fi hidroxiapatita bioactive, cum ar fi hidroxiapatita şşi fixarea i fixarea componentelor componentelor îîn sistem pressn sistem press--fit reprezintă o fit reprezintă o solusoluŃŃie alternativă la componenta cu ie alternativă la componenta cu îînvelinvelişşporos.poros.

ProtezeProteze totaletotale necimentatenecimentateacoperiteacoperite cu cu hidroxiapatithidroxiapatităă

Proteze totale necimentate fixate în press-fit

2. Componente acetabulare2. Componente acetabulare

�� Componentele acetabulare se pot clasifica Componentele acetabulare se pot clasifica îîn trei categorii:n trei categorii:

�� cimentate,cimentate,��necimentatenecimentate��bipolare.bipolare.