Tehnologii noninvazive de protezare fixa

Proteza adezivaRestaurarea

edentatiei prin proteza partiala fixa Maryland

Cuprins

• Notiuni generale despre puntile cu agregare adeziva

• Caz clinic• Concluzii• Bibliografie

Notiuni generale

• Puntile cu agregare adeziva alaturi de puntile CBW si puntile UDA fac parte din categoria puntilor minim invazive.

• Puntile minim invazive reprezinta o solutie particulara de protezare, indicata in special la tineri. Aceasta tehnologie de protezare respecta principiile pentru un design ergonomic optim, astfel din punct de vedere biologic se remarca lipsa presiunii pe creasta alveolara, posibilitatea igienizarii, accesul la dintii stalpi, din punct de vedere mecanic se caracterizeaza prin rigiditate, concepere corecta a scheletului, iar din punct de vedere estetic prezinta culoare, relief adecvat, capacitatea de a parea ca realizeaza continuitatea cu creasta alveolara.

Puntile cu agregare adeziva• Au un schelet metalic care se cimenteaza cu o rasina

compozita pe dintii stalpi care au o preparatie limitata integral sau aproape integral in smalt. Ele utilizau fie coroane naturale, fie din acrilat sau coroane partiale din compozit. Factorul limitativ era legat de rezistenta scazuta a rasinilor compozite care realizau conectorul. In acest scop sau folosit fire metalice, bracket-uri, pinuri metalice care sa creasca rezistenta restauratei. Noile sisteme de materiale “fibre reinforced”: cu fibre din sticla,Ribbond, Fibrekor, fibre de polietilena cu greutate foarte mica, au renascut interesul pentru restaurarile directe non-metalice si puntile realizate din rasini compozite prin metoda indirecta.

• O alta alternativa este reprezentata de puntile integral ceramice cu rezistenta crescuta asociate cu tehnica de fixare adeziva.

• Puntile colate au fost initial utilizate pentru inlocuirea dintilor absenti la tineri la care lucrarile clasice erau contraindicate din cauza volumului camerei pulpare, lungimii coronare, problemelor legate de managementul pacientului. Daca initial nu s-a reazilat nici un fel de preparatie, ulterior s-au realizat preparari minimale care au crescut rezistenta si retentia asigurand o longevitate mai mare.

Conditii impuse pentru realizarea puntilor cu agregare adeziva

• Spatiu suficient pentru corpul de punte estetic• Suficienta suprafata de smalt pentru fixare • Dinti stalpi neafectati sau cu preparatii minime;• Ocluzie laterala stabila;• Protectia corpului de punte in timpul functiilor fata de

dintii antagonisti; • Buna izolare cu diga in timpul aplicarii.

Toate etapele clinice si de laborator, incepand cu proiectarea, constructia si cimentarea, trebuie parcurse cu aceeasi acuratete ca si in cazul puntilor clasice pentru a asigura succesul restaurarii.

Avantajele terapiei prin punti colate sunt conferite de faptul ca:

• Tratamentul este conservativ;• Acceptat usor de pacient;• Timpul de lucru este redus; • Este economic;• Marginile restaurarii sunt amplasate supragingival;• Tehnica de amprenta este obisnuita;• Pot constitui tratament de durata. Dezavantaje:• Necesitatea existentei dintilor stalpi integri;• Necesita spatiu suficient pentru corpul de punte;• Nu se poate verifica inainte de cimentare;• Nu se recomanda in edentatii intinse.

Caz clinic• Pacientul N.V. in varsta de 35ani se prezinta pentru reabilitarea protetica aedentatiei frontale maxilare la nivel 2.2, dintelefiind extras in urma unei fracturi radiculare (fig.1). Pacientului i s-au prezentat mai multe variantede tratament protetic, acesta optand in final pentruo restaurare conservativa, minim invaziva tipproteza partiala fixa Maryland (fig. 2, 3, 4, 5).Dintii stalpi la nivelul caroras-au facut preparatiile sunt 2.1 , respectiv 2.3.

Diagnosticul cazului clinic selectat a fost cel de edentatie unidentara frontala maxilara (Clasa a IIIa Kennedy), iar solutia terapeutica protetica a fost confectionarea unor proteze parţiale fixe adezive, respectiv proteze partiale fix fixe tip Maryland metalo- ceramice.

Dupa stabilirea planului de tratament si a solutiei protetice s-au parcurs urmatoarele etape clinico-tehnice, dupa protocoalele standard:

1.Igienizarea cavitatii orale prin detartraj profesional urmat de periaj profesional; echilibrarea ocluzala

2. Prepararea dintilor de sprijin cu respectarea urmatoarelor caracteristici:

• Cel putin doi pereti opusi cu convergenta conventionala de 6°;

• Ax de insertie precis, pe cat posibil axial;• Acoperire maxima a smaltului integru; incercuire de minim

180°; • Elemente de sprijin (stopuri de infundare);• Preparatie suficienta pe fetele laterale (0,6mm).

3. Amprentarea cu elastomeri de sinteza, folosind tehnica in doi timpi si obtinerea modelului de lucru .

4. Proba si adaptarea scheletului.5. Gravarea metalului,6. Realizarea retentiilor macroscopice si microscopice;7. Realizarea componentei fizionomice: la nivelul dintelui

intermediar se aplica ceramica VITA 900 3-D ca material fizionomic de restaurare. Dupa glazura finală, protezele Maryland executate au fost trimise în cabinet.

8. Cimentarea adezivă cu rasina compozita.Dupa polimerizare, se indeparteaza rasina in excescu instrumente adecvate. Se lustruiesc suprafetele.Se face instructajul de intretinere artificiala aprotezelor fixe. Urmeaza monitorizareapacientului.

Algoritmul de realizare a puntii aditive

1.Tehnologia de realizare a modelului de lucruPregatirea amprentei in vederea turnarii modelelor

Amprenta reprezinta imaginea negativa a campului protetic. Pot fi inregistrate prin tehnici si cu materiale diverse, dar care trebuie sa fie concordante cu particularitatile cazului clinic. Pregatirea amprentei cuprinde la randul ei trei etape:verificarea, igienizarea, tratamentul specific al suprafetei modelului.

Turnarea modelului se realizeaza din gipsuri dure si superdure tip Fuji-Rock, Velmix. Demularea se realizeaza dupa 60 de minute, in acest timp amprenta este mentinuta la temperatura camerei.

Soclul modelului se realizeaza tot din gips dur, cu un coeficient mic de dilatare in timpul prizei pentru a nu determina deformarea modelului. Soclul se toarna dupa 20 de minute dupa turnarea modelului propriu-zis, priza se produce dupa 20 de minute. Finisarea si sectionarea bonturilor se va face fara ca modelul sa ajunga in contact cu apa.

Montarea modelului de lucru in simulatorModelele dupa ce au fost realizate si finisate,urmeaza sa

fie fixate in simulatoare ale sistemului stomatognat. In functie de miscaril pe care le poate reproduce, aceste dispozitive se clasifica in ocluzoare si articulatoare.

Modelul nostru va fi montat in ocluzor, acesta este cel mai simplu instrument de simulare a cinematicii mandibulare, care permit numai miscari de inchidere si deschidere, in plan vertical, fara a permite o programare in raport cu axa bicondiliana.

• Realizarea machetei infrastructurii metaliceMacheta scheletului metalic reprezinta imaginea pozitiva a

viitoarei infrastructuri care se realizeaza din ceara albastra de inlay, din rasini policarbonate sau din rasini acrilice auto sau fotopolimerizabile. Caracteristici:

• sa fie modelata subdimensionat cu 1-1,5 mm, in toate sensurile, pt a asigura spatiu uniform viitoarei componente fizionomice; aceasta grosime asigura mascarea componentei metalice si evita aparitia tensiunilor interne in stratul de ceramica

• Suprafata machetei se modeleaza neteda, fara macroretentii

• Pentru a evita fractura sau desprinderea componentei ceramice de pe scheletul metalic, macheta se modeleaza astfel incat limita marginala metal-ceramica sa se realizeze in unghiuri de 90 grade si nu in unghiuri ascutite.

Pentru realizarea scheletului metalic se pot folosi mai multe tehnici:

• Realizarea machetei din elemente prefabricate

• Metoda de modelare pas cu pas(step by step)

• Metoda INZOMA• Tehnica PROBONT• Metoda conturului

anatomic• Metoda machetei ajurate.

• Tehnica aleasa de noi este cea din elemente prefabricate. Elementele prefabricate sunt machete din ceara sau masa termoplastica, realizate industrial si livrate in seturi, cu aspecte diferite si dimensiuni variabile, in functie de topografia si aplitudinea edentatiei. Aceste machete au o rezistenta mecanica buna si se adapteaza pe model prin picurare si radiere. Metoda are avantajul economiei de material si permite obtinerea intr-un timp scurt a unor machete care au caracteristici optime

• Dupa realizarea machetei si verificarea pe model, aceasta urmeaza sa fie transformata in componenta metalica finita, prin metoda turnarii. In vederea realizarii structurii metalice, algoritmul tehnologic parcurge urmatoarele etape: ambalarea machetei, obtinerea tiparului, topirea si turnarea aliajului in tipar, dezambalarea, prelucrarea mecanica.

• Ambalarea reprezinta operatia de acoperire a machetei cu masa de ambalat specifica in vederea obtinerii unui tipar; aceasta etapa cuprinde pregatirea machetei si ambalarea propriu-zisa.

• Pregatirea machetei in vederea ambalarii consta in realizarea machetei canalelor de turnare si a rezervorului de aliaj topit, realizarea machetei canaleleor de evacuare a gazelor, detensionarea machetei si degresarea.

• Ambalarea propriu-zisa este operatiunea de acoperire a machetei cu masa de ambalat specifica aliajului utilizat, in obtinerea tiparului.

• Pasta din masa de ambalat se poate spatula manual sau la vacuum-malaxor

• In etapa de obtinere a tiparului, masele de ambalat sufera mai multe tipuri de dilatari: o dilatare de priza, o dilatare higroscopica si o dilatare termica.

OBTINEREA TIPARULUI: Dupa ce masa de ambalat face priza, macheta ambalata este

supusa la doua trepte de incalzire: preincalzirea (300-400 grade timp de 30 de min) si incalzirea. in aceasta etapa se va elimina ceara din tipar.

Urmatoarea etapa este cea de introducere a aliajului in tipar cu ajutorul centrufugii

Dezambalarea. Prelucrarea

Dupa racirea piesa turnata se dezambaleaza, se indeparteaza tijele si se prelucreaza cu freze extradure si diamantate.

Toate unghiurile ascutite trebuie reduse si rotunjite.Dupa dezambalare, scheletul metalic este supus decaparii, sablarii si prelucrarii metalice.

• Sablarea are o importanta deosebita in tehnologia metalo-ceramica,deoarece, pe langa o curatire intensa a infrastructurii metalice, se realizeaza si o conditionare a suprafetei, prin aparitia unor microretentii, care creaza premizele unei legaturi metalo-ceramice stabile. Procedeul presupune proiectarea unui jet de particule, sub presiunea de 3 si 6 bari intr-un unghi de incidenta de 45 de grade.

• Dupa sablarea, piesa se va curata prin pulverizare cu un jet de aburi, se va conditiona prin

badijonare pentru un timp de 15 minute cu acid florhidric si apoi se va imersa intr-o baie de apadistilata a carei temperatura va fi mentinuta la 100C pentru minim 5 minute.

• DEPUNEREA, MODELAREA SI ARDEREA MASELOR CERAMICE

Aplicarea maselor ceramice se face cu ajutorul pensulelor, si a unor instrumente din truse standardizate Standard-Vita, Ivoclar. Sortimenetele de pulberi, alese cu ajutoru unei chei de culori, se amesteca cu lichiful in goedeuri de portelan pana se obtine o pasa cremoasa. Grosimea componentei fizionomice trebuie sa fie de 1.8-2 mm.Depenerea pastei este urmata de condensare care se poate realiza prin presarea masei ceramice cu instrumentul LeCon, cu hartie absorbanta sau prin vibrare mecanica.

Depunerea masei ceramice se face prin arderea opaquer-ului, arderea stratului de dentina, arderea masei de smalt si glazurare.

• Stratul de opaquer are o grosime de 0.2 mm. Temperatura de ardere de 970-980 C, timpul de ardere este de aproximativ 6 minute, arderea se face in vid. Stratul trebuie sa acopere in totalitate scheletul metalic. Dupa ardere are o culoare alb-galbuie. Stratul de opaquer poate fi depus prin badjionare cu un penson dinspre cervical spre ocluzal, depunerea facandu-se intr-un strat uniform, prin pulverizarea la suprafata a unei solutii, sau prin depunere in baie galvanica.

Depunerea pestei pentru dentina si smalt se face atunci cand acestea au o consistenta cremoasa, cu ajutorul pensulelor si a spatulelor. Urmeaza vibrarea si tamponarea cu hartie absorbanta. Pentru a compensa contractiile din timpul arderii masa ceramica se depune supradimensionat, cu aproximativ 20-25%. Aparatul gnatoprotetic este asezat pe un suport de ardere pentru a se evita deformarea, dupa care se face preincalzirea la usa cuptorului, timp de 5 min.

Dupa preincalzire, ceramica devine alba prin evaporarea apei. Arderea propriu-zisa se face in vid la o 980 C timp de 6-7 min. Temperatura este adusa progresiv la temperatura de ardere, se mentine constanta pentru scurt timp si dupa aceea se face o racire progresiva. In aceasta etapa, se pot realiza corectii privind culoarea sau morfologia, urmate de o ardere de corectura.

Glazurarea consta in aplicarea si arderea unui strat final, superficial de masa transparenta. Operatia se face timp de trei minute la o temperatura de 930 C, in conditii atmosferice normale.

Concluzii• Proteza partiala fixa tip Maryland reprezintă o soluţie

conservativă, estetică, în cazul unei edentatii unidentare anterioare.Design-ul si tehnicile minim invazive utilizate permit mentinerea sanatatii dento-parodontale . Preparatiile la nivelul dintilor stalpi sunt minime, (peliculare) sunt executate numai supragingival, fara a afecta parodontiul marginal. Evitând implicarea dentinei, senzaţia de durere este eliminată. Calitatea şi îmbunătăţirile aduse i-au asigurat succesul atât ca proteză provizorie, cât şi ca proteză permanentă, mai ales în cazurile când nu se doreşte o îndepărtare masivă a structurii dintelui integru.

Bibliografie

• 1. Monica Silvia Tatarciuc, Stefan Panaite –Tehnologia protezelor unidentare

• 2. Craiova medicala vol 10