TRATAMENTUL APNEEI DE SOMN

IN CADRUL

REABILITARII PULMONARE

REABILITAREA PULMONARA

Interventie multidisciplinara pentru pacientii cu afectiuni respiratorii cronice,

predominant BPOC

Datorita simptomelor, activitatile zilnice sunt limitate

Scopul reabilitarii - pe termen scurt : reducerea simptomelor, imbunatatirea

functiei respiratorii, a activitatii cotidiene si a

calitatii vietii;

- pe termen lung : reducerea costurilor prin prevenirea

spitalizarii, reducerea duratei de spitalizare,

imbunatatirea posibilitatilor de auto-ingrijire si

limitarea dependentei de sistemul medical

Reabilitarea pulmonara este utila

nu numai in BPOC dar si la toti pacientii

la care simptomele respiratorii sunt

asociate cu diminuarea capacitatii

functionale sau cu scaderea calitatii vietii.

Carolyn L. Rochester, M.D.

Yale University School of Medicine

EXTINDEREA REABILITARII LA

ALTE AFECTIUNI RESPIRATORII CRONICE

Astm

Fibroze pulmonare interstitiale

Cifoscolioza cu sindrom restrictiv

Insuficienta respiratorie cronica

asociata obezitatii

Boli neuromusculare

INSUFICIENTA RESPIRATORIE CRONICA

ASOCIATA OBEZITATII

Sindromul Pickwick

(obezitate-hipoventilatie-apnee de somn)

Overlap syndrome

(apnee de somn asociata cu BPOC sau astm)

BPOC SI APNEEA DE SOMN (overlap syndrome)

Apneea de somn (SAS) apare mai frecvent in BPOC decat in populatia generala.

Poate fi o descoperire accidentala a obstructiei bronsice la un pacient cu SAS sau invers, un pacient cu BPOC are simptoms sugestive pentru SAS

Hipoxemia, hipercapnia si HTAP sunt mai accentuate decat in fiecare dintre afectiuni luata separat.

Desaturarile din timpul apneilor sunt mai severe datorita saturatiei de baza mai mici din BPOC.

PATOGENIA OVERLAP SYNDROME

Rolul hipoxemiei diurne prin obstrucţie bronşică este

primordial în determinismul HTAP permanente.

Hipoxemia nocturnă datorată apneilor are un rol

secundar în instalarea HTAP permanente şi apariţia

cordului pulmonar cronic.

HTAP este corelată cu severitatea obezităţii şi a

consecinţelor ei asupra ventilaţiei.

PATOGENIA OVERLAP SYNDROME II

Criteriu de severitate : hipercapnia

Hipercapnia din overlap syndrome are etiologie

plurifactorială

Factori predictivi pentru hipercapnie în overlap

syndrome sunt - PaO2 ↓ (hipoxemia diurna)

- VEMS ↓ (obstructia bronsica)

- BMI > 30 (obezitatea)

TESTE DE DEPISTARE

A APNEILOR NOCTURNE

LA BOLNAVII CU BPOC

Chestionare de evaluare a somnolenţei diurne

(scala Stanford sau Epworth)

Poligrafia respiratorie

Polisomnografia

CONSECINTELE HIPOXEMIEI NOCTURNE

Aritmii (Tirlapur, AJM 1985)

Hypertensiune pulmonara (Fletcher, Chest 1984)

Moarte subita in somn (McNicholas, BMJ 1984)

Bolnavii cu BPOC si apnee de somn sunt in

majoritate obezi, somnolenti, cu tendinta la depresie;

Prezinta o importanta diminuare a capacitatii de efort

fizic si intelectual;

scaderea calitatii vietii

Sunt treptat exclusi din viata sociala si profesionala.

Inafara tratamentului cronic al BPOC si apneei, ei

necesita consiliere si exercitiu fizic pentru reducerea

obezitatii, pentru imbunatatirea functiei respiratorii si

a activitatii cotidiene.

TRATAMENTUL OVERLAP SYNDROME

oxigenoterapia la domiciliu cu durată minimă 15 ore/zi Creşte durata de viaţă

Ameliorează dispneea, imbunatateste calitatea somnului si a vietii in general

Previne creşterea PAP în somn

ventilaţia non-invaziva (NIPPV) cu presiune pozitiva

a) cu doua nivele de presiune (BiPAP) asociata (la nevoie) cu O2

b) continua (CPAP) cu sau fara oxigen adaugat

Se aplică pe toată durata nopţii si temporar ziua

Efect de “atelă pneumatică” menţinând permeabilitatea CRS

Creste forta de contractie a muschilor respiratori

Previne instalarea HTAP permanente

Previne complicaţiile cardiovasculare

ALTE METODE TERAPEUTICE

Chirurgia de corecţie a faringelui sau mandibulei

Stimularea farmacologică a respiraţiei: teofilina

Corectarea obezităţii

Proteze mandibulare

Tratamentul de fond al BPOC

Reabilitarea pulmonara

CAZ CLINIC

D.I, 57 ani

T =180 cm, G = 141 kg

IMC = 45 kg/m2

Internat ATI 3.03.2008

Encefalopatie hipercapnica

(somnolent, obnubilat, cianotic)

Fumator 50 PA

PaO2=95 mmHg, PaCO2=75 mmHg

SpO2=70%

Temp = 38

C

TA=145/90, FC= 90/min, ritmic

BPOC SI APNEE DE SOMN

Intubat timp de 72 ore si tratat

cu antibiotice, fraxiparina

(profilactic), salbutamol, HHC

Rx – opacitati de tip pneumonic

bazal bilateral

- cardiomegalie

Sdr. inflamator moderat

Glicemie 166 mg/dl

ANTECEDENTE (dupa 2001)

Insuficienta cardiaca cronica clasa III NYHA

HTA st III cu risc foarte crescut

Diabet zaharat tip 2, obezitate (sdr. metabolic)

Infarct miocardic cronic inferior si anterolateral

BPOC stadiul III

Insuficienta venoasa cronica a membrelor inferioare

Glaucom ambii ochi

Tratament cardiovascular corect dar

incomplet pentru BPOC,

Exacerbare de BPOC pe fond infectios

La internare prezenta somnolenta si apnei

care au fost confirmate prin PSG

AHI = 30/ora, desaturari = 47/ora

SpO2 medie = 87% (in somn, cu O2)

Spirograma (dupa 14 zile de tratament)

FVC = 56%, VEMS = 46%, IPB =63%

disfunctie ventilatorie mixta medie

Diagnostic actual adaugat : Sindrom

Pickwick cu apnee de somn de tip obstructiv

sever

SUPORT VENTILATOR - NIPPV

Detubare in ziua a 4-a

Imediat BiPAP 4-15 mBa

cu supliment de O2 3 l/min

Ulterior s-a titrat prin PSG presiunea pozitiva continua (CPAP) de 9mBa, cu adaos de O2 3l/min

La domiciliu CPAP nocturn

Intrucat SpO2 diurna=89%, ar

necesita OLD, 15 ore/zi

SF 36 ( short form 36 health survey)

SCOR LA O

PERSOANA SANATOASA

SCOR PACIENT

INITIAL

SCOR POST

TRATAMENT

SCOR MINIM

(limitare importanta datorita bolii)

Activitate fizica 30 12 26 10

Gradul de limitare a

activitatii fizice 14 8 13 7

Durere somatica 2 10 8 10

Sanatate in general 6 21 16 30

Vitalitate 19 10 18 8

Activitate sociala 10 4 7 2

Stare emotionala 15 5 9 3

Sanatate mentala 30 9 23 5

CONCLUZII

NIPPV a dus la ameliorarea

spectaculara a starii pacientului

care va necesita, dupa

externare, reabilitare pulmonara.

Programele de reabilitare trebuie

extinse la pacientii cu patologie

respiratorie complexa si limitare

importanta a activitatii.

Suportul ventilator este ineficient

in lipsa suportului financiar.