8/19/2019 durere + somn

1/42

Durerea si tulburarile somnului

8/19/2019 durere + somn

2/42

8/19/2019 durere + somn

3/42

Principalele tipuri de durere

Durereaneuropatică

Durere iniţiată sau

cauzată

de o leziune primară sau

disfuncţie a sistemului

nervos periferic sau

central

Durerea nociceptivăDurere produsă de

un răspuns inflamator

sau non-inflamatorfaţă de un

stimul nociv

8/19/2019 durere + somn

4/42

Fibra nervoasă 

aferentă nociceptivă

Impulsuri nervoase normale ce ducla durere

Stimul

nocivModulare

descendentă

Impulsuri

ascendente

Măduva spinării

Durere percepută

8/19/2019 durere + somn

5/42

 Durerea neuropatica Durerea neuropatica

Durerea neuropatica = durere initiata sau cauzata de oleziune sau disfunctie a sistemului nervos ce implica sau

nu stimularea nociceptiva

(Internatinal Association for de Study of Pain, 1966)

• “disfunctie” - fara valoare localizatorie SNP/SNC

• fara specificarea afectarii SN• nesugestiva pentru tip mecanism, etiologie

8/19/2019 durere + somn

6/42

 Manifestare / durata Manifestare / durata

16   17

24

43

0

5

1015

20

25

30

35

4045

50

3 - 6 luni 7-12 luni 13-35 luni peste 36 luni

Months with neuropathic pain

Manifestare polimorfa

D: > 6 luni / 67% dintre pacienti: > 1 an

Data on file, Pfizer Inc. European Survey in Painful Neuropathic Disorders

N=600

8/19/2019 durere + somn

7/42

Cauze

traumatice: chirurgicale,traumatisme

metabolice: diabet, uremie

toxice: alcool, droguri

nutritionale: niacina,tiamina, piridoxina

infectioase: herpes zoster,

HIV

tumorale: metastaze,infiltratii locale

vasculitice: LES, poliarterita

nodoasa

• Leziunile maduveispinarii

• AVC

• Scleroza multipla

• Tumori

8/19/2019 durere + somn

8/42

 Incidenta / cauza Incidenta / cauza

• DZ: 25% º - 50% ¹• Neoplasm: 30 - 34%

• Post-herp: 25%**

• Amputatii: 20% ³• Vert-radic: 10%*

• post AVC: 10%

• º Schmader, 2002

• ¹ Eastmann, 1995 - 33 mil in Europa

• ² Davis, 2004

• ³ Stevens, 1995

• * Deyo, 2001• ** Schmader, 2002

0 20 40 60

DZ

Neoplasm

Amputatii

Vert-rad

P-herp

8/19/2019 durere + somn

9/42

Descărcări ectopiceLeziunile nervoase induc hiperactivitate datorită alterării funcţiei

canalelor ionice

Descărcări ectopice

Leziune nervoasă

Măduva spinariiFibră aferentă 

nociceptivă

Modulare

descendentă

Impulsuri

ascendente

Durere percepută

8/19/2019 durere + somn

10/42

Pierderea controlului inhibitor 

Pierderea modulării descendente produce exacerbarea durerii datorită unui

dezechilibru între semnalele ascendente şi cele descendente

Fibră aferentă 

nociceptivă

Stimul

nocivImpulsuri

ascendente

Măduva spinării

Pierderea

modulării

descendente

Exacerbarea

percepţiei durerii

8/19/2019 durere + somn

11/42

Fibr ă tactilă intactă

Sensibilizarea centrală

După leziunea nervoasă, creşterea aferenţelor către cornul posterior poate

induce sensibilizare centrală

Durere percepută

Impulsuri

ascendente

Modulare

descendentă

Leziune nervoasă

Fibr ă aferentă 

nociceptivă

Stimul

tactil

Durere percepută

(alodinie)

Impulsuri

ascendente

Modulare

descendentă

Descărcările anormale induc sensibilizare

8/19/2019 durere + somn

12/42

Durerea in diabetul zaharat

• Durere neuropatica*- DZ tip I: 2,8%

- DZ tip II: 0,6%

Cauze:

• hiperglicemia

• metabolism energetic deficitar 

• ischemia

• obezitatea

8/19/2019 durere + somn

13/42

Diagnostic clinic

• Parestezii si disestezii ale mainilor si picioarelor 

• durere paroxistica fulguranta

• crampe musculare dureroase

• alodinie, hiperpatie

• disfunctie autonoma asociata

8/19/2019 durere + somn

14/42

Ghid EFNS 2006

8/19/2019 durere + somn

15/42

 Nevralgia trigeminala

• Esentiala: idiopatica, compresie vasculara UPC• Secundara: tumorala, SM

• Crize dureroase, fulgurante; secunde - minute

• fara semne obiective

• factori / arii trigger 

8/19/2019 durere + somn

16/42

Clasificare

• Idiopatica – 1. paroxistica

 – 2. cvasicontinua

• secundara

 – 3. SM, (tumori?)

 – 4. secundara traumatisme / chirurgie regionala

 – 5. deaferentare post tratam chirurgical nevralgiei

 – 6. postherpetica

 – 7. Somatoforma (psihogena)

8/19/2019 durere + somn

17/42

Ghid EFNS 2006

8/19/2019 durere + somn

18/42

 Nevralgia postherpetica

Herpes zoster

• SUA: incidenta = 2 / 1000

• factori favorizanti:

varsta:

imunodepresia:15 x HIV

25% leucoze

8/19/2019 durere + somn

19/42

 Nevralgia postherpetica - clinic

• Durere tip arsura / lancinanta

• Alodinie si / sau hiperestezie

• Hipoestezie dermatomerica

8/19/2019 durere + somn

20/42

Ghid EFNS 2006

 Nivel A: GBP, PGB, opioid, ADT Nivel B: Capsaicina, lidocaina topic, tramadol, VPA

 Nivel C: Antag NMDA, Lorazepam, Mexitil

Linia I: GBP, PGB, Lidocaina topic, ADT

Linia II: Capsaicina, opioid, tramadol, VPA

8/19/2019 durere + somn

21/42

Durerea in SIDA

Prevalenta durerii: 30-80%40% durere neuropatica

85% netratati

• sindroame: – neuropatie periferica - 30%

 – mielopatie virala - 10%

 – neuropatii: - autoimune

- toxice (alcool, antiretrovirale, vincristina, fenitoin,izoniazida)

- radioterapie

- nutritionale (folat, B12)

8/19/2019 durere + somn

22/42

8/19/2019 durere + somn

23/42

Criteriile de diagnostic de migrena

conform IHS• Cel puţin 5 crize cu criteriile B-D

B. Cefalee ce durează 4-72 ore(netratată sau tratată f ăr ă succes)

C. Cefalee cu cel puţin 2 dinurmătoarele caracteristici:

• Localizare unilaterala

• Caracter pulsatil

• Intensitate moderata/ severa

• Agravata de sau determinata deactivitati zilnice de rutina

D. Cefalee insotita de cel putin

una din urmatoarele:Greata si/ sau varsaturiFotofobie si fonofobie

E. Cefalee neatribuita altei

afectiuni organice

Evers S. et al; EFNS guideline on the drug

treatment of migraine- report of an EFNS tasforce- Euro ean ournal o Neurolo 2006  13:

8/19/2019 durere + somn

24/42

Migrena cu aur ă

Durerea de cap este precedata

de oricare din urmatoarelesimptome:

• Vizuale

 —Scintilatii intermitente/ inzigzag

 —Scotoame

• Neurologice

 —Parestezie

 —deficit motor 

 —Tulburari de limbaj

8/19/2019 durere + somn

25/42

8/19/2019 durere + somn

26/42

Fiziopatologie

H-activitate Glu-ergica + def cel Mghiperexcitabilitate corticala

unda deprimare corticala (CSD)

activare sist trigemino-vasc

elib SP, CGRP

vasodilatatie + inflamatie

activ R 5-HT1B/D trig

transmiterea durerii TC-Tal-Cort

8/19/2019 durere + somn

27/42

Diagnostic diferenţial

cefaleea tensiogenaA. Cefalee însoţită de una din următoarele

două caracteristici:

• Caracter presant/constrictiv(nepulsatil)

• Localizare bilaterală

• Neagravată de activităţi fizice de

rutinăB. Cefalee însoţită de ambele din

următoarele caracteristici:

• Lipsa senzaţiei de greaţă şi a

vărsăturilor • Fotofobia şi fonofobia sunt absente

sau doar una este prezentă

C. Mai puţin de 15 zile pe lună cu dureri de

cap

8/19/2019 durere + somn

28/42

Diagnostic diferenţial- cefalee tip

“cluster”

• Cefalee accentuată unilateralăorbitală, supraorbitală, şi/sau

temporală, ce durează de la 15 la180 de minute

B. Cel puţin una dintre următoarelesunt prezente de aceeaşi parte:

• Hiperemie conjunctivală• Transpiraţie la nivelul fetei

• Lăcrimare

• Mioză

• Congestie nazală• Ptoză

• Rinoree

• Edeme palpebrale

C. Nici o dovadă de boala organică

8/19/2019 durere + somn

29/42

Diagnostic diferenţial

• Coexistenţa migrenelor

cu cefaleea pe fondhipertensiv

• Diferite combinaţii si

 propor ţii de cefalee• Concept arbitrar 

Coexistenţa migrenei cu cefaleea din

Hipertensiunea Arterială / alteafectiuni (durere de cap mixtă)

8/19/2019 durere + somn

30/42

8/19/2019 durere + somn

31/42

Tratamentul migrenei

• Profilactic – antiepileptice

 – B-blocanti

 – ADT

 – blocanti canale Ca

• tratamentul crizei

8/19/2019 durere + somn

32/42

Tratamentul farmacologic al crizelor demigrenă

SPECIFIC• triptani

 – sumatriptan

 – zolmitriptan – naratriptan

 – rizatriptan

• ergotamina• dihidroergotamina

 NESPECIFIC

• AINS: AAS,

 paracetamol. Ibuprofen,

indometacin

• antiemetice:

metoclopramid,

domperidon

• opioide:

codeina…morfina

• steroizi

8/19/2019 durere + somn

33/42

8/19/2019 durere + somn

34/42

Starea de vegheVeghe = capacitatea individului de a fi constient de

 propria persoana si de mediul inconjurator, astfel

incat sa poata intelege, analiza si reactiona adecvat

la stimuli

Control: SRAA

• FR a TC: nc ventral bulbar, central pontin, f.r. mezencefalica

• hipotalamus posterior 

• nc bazal Meynert, nc benzii diagonale, nc septali• subtalamus

• nc reticulari talamus: ventromedial, intralaminari, linie mediana

8/19/2019 durere + somn

35/42

Starea de veghe

Stimulare tonica cortexAcy

 NA, A

Glu

Dopa EEG

Histamina

Serotonina

Desincronizarea

(unde rapide, A scazuta)

8/19/2019 durere + somn

36/42

veghe - somn

variatia luminoasa, ciclul activitate / repaus

nc suprachiasmatic (hipotalamus)

Veghe Somn

mecanisme combinate

8/19/2019 durere + somn

37/42

Somnul

• Mecanism activ - centrii generatori: nc tract solitar, nc

reticular pontin, nc rafeului, nc reticulari talamici,

hipotalamus anterior- aria preoptica, nc bazali, cortex

orbito-frontal

Serotonina, adenozina, GABA, etc

• structura complexa:

1. Somnul cu unde lente: 4 stadii (I - IV)2. Somnul paradoxal / cu miscari rapide ale globilor

oculari (REM)

1 + 2 = Ciclu - 4-5/noapte

8/19/2019 durere + somn

38/42

Polisomnografia

• Inregistrare EEG +

miscarile GO

tonus muscular 

• respiratie

• miscarile membrelor 

Scop

• stadializare

• fenomene patologice

8/19/2019 durere + somn

39/42

Distributia stadiilor de somn

Stadiu \

Copil Adult (%) BatranVeghe

(treziri) 5  

REM = 20 – 25 =1

2 – 5   2 = 45 – 55  

3   3 – 8   4   10 – 15 0

Total 10 - 12 8 - 10 6 - 8

8/19/2019 durere + somn

40/42

Somnul cu unde lente• “Dezactivare” corticala Sincronizare

EEG: fusuri somn, complexeK, unde lente

• Tonus muscular usor scazut

• Functii fiziologice:

Respiratia: ritmica, debit ventilator redus, hipoxie + hipercapnie

alveolara

frecventa cardiaca, debit cardiac, debit cerebral reduse

temperatura corporala scazuta

secretie prolactina, hormon crestere

8/19/2019 durere + somn

41/42

Somnul paradoxal• “Activare” corticala Desincronizare

Acy, Glu EEG: ritmuri hipocampice teta, vf

 ponto-geniculo-occipitale

(colinergica)

• Atonie musculara + mioclonii

• Miscari rapide ale globilor oculari• Vise

• Functii fiziologice:

ritm respirator accelerat

ritm cardiac accelerat, variatii TA

cresterea presiunii intracraniene, metabolism neuronal crescut

hipotermie / poikilotermie

8/19/2019 durere + somn

42/42