Sindromul de apnee in somn -

comorbiditatile

Cristian Cojocaru

criscojocaru@yahoo.com

Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

A

- aparitia unui episod de somn neintentionat in

timpul starii de veghe, somnolenta diurna, somn

neodihnitor, oboseala, insomnie

- treziri insotite de senzatie de sufocare, gifiit

- partenerul de pat descrie sforait zgomotos si/sau

intreruperi ale respiratiei in timpul somnului

Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

B

Polisomnografia releva:

- evenimente respiratorii >5/h

- prezenta efortului respirator pe toata durata sau

numai o portiune din evenimentul respirator

Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

C

Polisomnografia releva:

- evenimente respiratorii >15/h

- prezenta efortului respirator pe toata durata sau

numai o portiune din evenimentul respirator

Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

A+B+D sau C+D

D

Patologia nu poate fi explicata printr-o alta

patologie a somnului, afectiune neurologica,

utilizarea unor substante

Criterii de diagnostic SASO – ICSD 2

Hipopneea

- scaderea fluxului de oxigen >30% (cind ce

masoara cu canula nazala) timp de >10 s

- scaderea > 3% a SaO2 sau asocierea cu o

microtrezire

Manifestari

Diurne:

- somnolenta excesiva

- scaderea performantelor intelectuale si fizice

- cefalee matinala

- depresie

- dureri precordiale

Manifestari

Nocturne:

- sforait

- apnee observata de anturaj

- somn agitat

- insomnii

- treziri nocturne

- microtreziri repetate

- nicturie

- enurezis

- scaderea libidoului

SASO

Diabet si nutritie ORL Neurologie Psihiatrie

Pediatrie

Endocrinologie

Medicina interna Medicina muncii

Ginecologie

Urologie

Cardiologie

Anestezie si

terapie intensiva

Chirurgie

Consecintele apneei

1. Stimularea parasimpaticului la debutul apneei

Bradicardie

Tulburari de ritm

2. HipoxieStimularea simpaticuluila sfarsitul apneei

Tahicardie

HTA, Cardiopatie ischemica

Poliglobulie ,HTP, CPC

3. Sdr. MetabolicCresterea rezistentei la insulinaScaderea secretiei de hormoni anaboliciAlterarea tonusului central serotoninergic

Obezitate

HTA

Diabet zaharat

Dislipidemie

4. Fragmentare somnHipersomnolenta diurna

Tulburari neuropsihice

SASO

Hipoxemie intermitenta Fragmentarea somnului

Activare

simpatica

Disfuntie

endoteliala

Inflamatie

sistemica

Stres

oxidativ

Anomalii

metabolice

Complicatii

cardiovasculare

Risk factors

Arrhythmias and loss of muscleCoronary thrombosis

Remodeling

Vascular enlargement

CHF

End-stage heart disease

Myocardial infarction

Atherosclerosis

CAD

Myocardial ischemia

Neurohormonalactivation

Dzau Y et al. Am Heart J 1991

Efecte cardiovasculare

SASOHipoxemie

Reoxigenare

Hipercapnie

Presiune intratoracica

Treziri

Lipsa de somn

Mecanismele

bolii

Activare simpatica

Disfuntie metabolica

Dilatare arteriala stanga

Disfuntie endoteliala

Boala CV asociataHipertensiune

Insuficienta cardiaca

Aritmii

Boala renala

AVC

Infarct miocardicMoarte subita cardiaca

Efectele fiziopatologice ale SAOS asupra sistemului

cardiovascular

Apnee obstructiva

Trezire

SNA ↑

Catecolamine ↑

Acut Cronic

FC ↑

TA ↑

Hipertensiune

PaO2 ↓, PcCO2 ↑

Oxigenarea

miocardului ↓

Boala coronariana

Aritmii

HVS

IC

Volumul bataie ↓

Presiunea

intratoracica ↓

Tensiunea parietala a VS ↑

Necesarul cardiac de O2 ↑

Efecte cardiovasculare

• Efectele SASO asupra functiei ventriculului stang: (cronic )

• HTA Studii populationale:• Wisconsin Sleep Cohort Study,2000; prospectiv- HTA

(S>160mmHg si D>100mmHg) la pacientii cu SASO cu IA/H> 15 a fost intalnita de 3 ori mai frecvent decat in grupul de control

• Insuficienta cardiaca cronica:– Naughton et al a raportat o prevalenta de 56% a

SASO la pacienti cu insuf. cardiaca cls II, III NYHA (74 barbati)

Efecte cardiovasculare

Mecanisme prohipertensive

- Exacerbarea activitatii simpatice

- Variabilitatea cardiovasculara: - ↓ variab frecv cardiace

- - ↑ variab TA

- Substante vasoactive – endotelina, aldosteron

- Inflamatia – IL 6, PCR

- Stress oxidativ

- Disfuntia endoteliala

- Reactii protrombotice

- Modificari presionale intratoracice

Aritmiile

- ventriculare

- creste presiunea in artera pulmonara in timpul

perioadelor de saturatie scazuta (scaderea cu 1%

a SaO2 – creste cu 1 mmHg PAP)

- creste masa VD

- policitemie (sinteza de eritropoietina creste la

SaO2 < 60%)

Boala coronariana

- prevalenta dubla a tulburarilor de somn la coronarieni

- hioxemia severa intermitenta, acidoza, TA ↑,

vasoconstrictia simpatica constituie triger al ischemiei

cardiace

- angina nocturna cu subdenivelarea ST este prezenta la

½ din pacientii cu OSA sever, ameliorare evidenta in

timpul trat CPAP

- tulburarile somnului se asociaza cu crestere

semnificativa a decesului, infactului miocardic si AVC-

ului dupa 5 ani de urmarire

Sleep Heart Health Study(2000)

Prospectiv : 6000p >40 ani , 4 ani• Criterii de excludere: tratament cu CPAP,traheostomie si OLD. • Metoda: chestionar somn, masurare TA, determinari

antropometrice, polisomnografie

Boala Indice A/H Odds ratio (95%CI)

HTA >30/h 1.37

Boala coronariana >10/h 1.22

Insuficienta

cardiaca

>10/h 2.22

HTP >42/h 1.20

P=0.005

SAOS si disfuntiile metabolice

Diabet zaharat

- Wisconsin Sleep Cohort (1387 subj): risc x2 la

pacientii cu OSA (AHI > 15/h)

- 544 subiecti non-diabetici: relatie directa intre

severitatea OSA si riscul de aparitie a DZ, atenuata

dupa aplicarea CPAP

- Intr-un studiu Japonez ce a cuprins 129 adulti cu OSA

30% aveau DZ, 30% scaderea tolerantei la glucoza

- O crestere a IAH cu 4% determina o crestere

semnificativa a intolerantei la glucoza

Diabet zaharat

- Pacientii cu OSA si somnolenta diurna excesiva au un

grad de rezistenta la insulina mai mare comparativ cu

cei fara somnolenta1

- Cohorta Cleveland copii cu tulburari respiratorii in

somn au avut un risc de 6x mai mare pentru

sindromul metabolic2

- Dupa doua nopti de CPAP la 40 barbati non-diabetici

cu OSA s-a observat o imbunatatire evidenta a

sensibilitatii la insulina, efect care a persistat in timp3

1- Barcelo A, Barbe F, Peria M. Thorax 2008

2- Redline S, Storfer-Isser A, Rosen CL. Am J Respir Crit Care Med 2007

3- Harsch IA, Schahin SP, Radaspiel-Troger M. Am J Respir Crit Care Med 2004

Metabolismul lipidic

- 114 barbati, varsta 52, IAH >45: Colesterol total

crescut =46%, trigliceride crescute = 47%, lipide

totale crescute = 63%

- OSA – obezitate – rezistenta la insulina: contribuie la

dereglarea metabolismului lipidic

- Efectul CPAP asupra metabolismului lipidic este

controversat

1- Punjabi et al AJRCCM 2003

Sindromul metabolic

- Sforaitul si OSA sunt puternic asociati cu sindromul

metabolic = sindrom Z

- Hipoxia intermitenta conduce la aparitia stressului

oxidativ – perturbarea reglarii glucozei

- Citokinele inflamatorii, TNFα, IL6 se coreleaza

pozitiv cu somnolenta diurna

- Adiponectina – este scazuta la bolnavii cu OSA, rol

controversat

- Leptina – rol controversat.

1- Punjabi et al AJRCCM 2003

Accidente vasculare cerebrale

• Studiu prospectiv : 161 pacienti cu AVC , 2 ani

– Anamneza (DZ,HTA, Fumat), Chestionar Epworth, ap portabil pt inregistrare respiratie

– 22 decese , ½ prin al doilea AVC

• Concluzii :

Mortalitatea se dubleaza la IA/H>30, SASO

Parra,ERJ aug, 2005

Prezenta simultana a BPOC si SASO

- prevalenta SASO la pacientii cu BPOC: 2% la femei,

4% la barbati

- risc crescut de desaturare in timpul noptii

Tulburari endocrine

- oscilatiile zilnice ale ritmului somn-veghe modifica

echilibrului aproape al tuturor hormonilor

- dereglarea axei pituitar-gonadale este determinata de

gradul hipoxiei si perturbarilor respiratorii

- tratamentul CPAP amelioreaza hipogonadismul

- femeile cu IAH mare prezinta o scadere a

concentratiei serice de estradiol si progesteron

Attal P, Chanson P. J Clin Endocrinol Metab. 2010

Tulburari endocrine

- OSA determina activarea hipoxica a sistemului

simpatic si la stimularea sistemului renina-angiotensina-

aldosteron

- concentratia testosteronului seric total a fost

semnificativ scazuta la pacientii din grupul cu apnee

comparativ cu grupul de control (OSA: 3.55 ± 0.7

ng/mL vs Controls: 4.26 ± 1.1 ng/mL, P = 0.049).1

Bercea RM, Mihaescu T, Cojocaru C, Bjorvatn B. The Clinical Respiratory Journal.2014

Tulburari endocrine

- pacientii cu OSA au dereglarea axului hipotalamo-

pituitar-gonadal, probata prin variatii diurne ale

cortizolului datorate hipoxiei si fragmentarii somnului

- dereglarile au fost observate prodominant in prima ora

dupa trezire si au fost restaurate dupa 3-6 luni de

tratament CPAP (1)

1 - Ghiciuc CM, Dima Cozma LC, Bercea RM, Lupusoru CE, Mihaescu T, Szalontay A, Gianfreda A, Patacchioli FR.Chronobiol Int. 2013

Tulburari urologice

- studiu pe baza de chestionare (100 pacienti) cresterea

severitatii OSA apare asociata cu vezica hiperactiva si

incontinenta urinara la barbati . Aceste corelatii au

implicatii clinice in tratamentul pacientilor

- unele studii au deomonstrat asocierea intre OSA si

disfuntie erectila: 1/3 din pacientii cu OSA au disfuntie

erectila, invers 40% din pacienti au cel putin IAH 5/h.

1 – Kemmer H. Sleep. 2009

Tulburari psihiatrice

- 2,271 pacienti (1977 barbati, 294 femei) – depresia si

anxietatea au fost semnificativ mai mare la femeile cu

OSA sever. Sforaitul determina cresterea scorului de

depresie si anxietate (1)

- in grupul pacientilor cu OSA depresia a fost

semnificativ mai mare decit in grupul de control (2)

1 – Pillar G, Lavier P. Chest. 19982 - Bercea RM1, Patacchioli FR, Ghiciuc CM, Cojocaru E, Mihaescu T. Andrologia. 2013

Anetezie si terapie intensiva

- riscul de complicatii perioperatorii este crescut nu

numai de prezenta SAO dar si de comorbiditati

- sedarea preoperatorie cu benzodiazepina are efect

relaxant muscular si determina reducerea suplimentara a

spatiului faringian

- postoperator – pozitie semisezinda sau anti-

trendelenburg

1 –Herder C, Schmeck J, Appelboom D, BMJ, 2004

Chirurgie

- reducerea obezitatii

- impune evaluarea calitatii somnului perioperator

- benefica pentru reducerea factorilor de risc ai SAO