studii de caz

CAPITOLUL III. PREZENTAREA CAZURILOR DE BOALĂ

Cazul numărul 1.

Sursa: Foaia de observaţii clinică numărul 3919

Date personale:

Nume și prenume: Ichim Crenguța

Sex: F

Data nașterii: 23.10. 1970

Vârsta: 41 ani

Stare civilă: căsătorită, un copil

Domiciliu: Brazi, jud. Ialomița

Ocupația: profesoară

Naționalitate: română

Religie: ortodoxă

Bolnava se internează, la spitalul Urziceni pe secția Chirurgie, în data de 28.07.2012, cu

diagnosticul de litiază biliară.

Motivele internării:

- durere (descrisă ca nişte crampe abdominale), se accentuează în decubit lateral stâng, cu

localizare în hipocondrul drept și regiunea vezicală, se menține în jur de o oră și se

repetă la 2 – 3 zile

- durerea este însoțită de greţuri și vărsături alimentare

- gust amar dimineața

- constipație

- amețeli, urticarie, anxietate

Semne particulare:

- înălţime: 1,70cm;

- greutate: 68 kg;

- grup sanguin: O I, RH pozitiv;

- nu se ştie alergic la nici un medicament

Funcţiile vitale TA = 80/ 50 mm Hg; AV = 130b/min; R = 24 r/min

Antecedente personale:

Antecedente hetero-colaterale fără importanţă.

Antecedente personale fiziologice şi patologice: neagă boli infecţioase, a prezentat doar colici

biliare repetate. Această bolnavă are perturbate următoarele nevoi:

-nevoia de a bea şi a mânca;

-nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;

-nevoia de a elimina;

-nevoia de a dormi şi a se odihni;

-nevoia de a învăţa;

-nevoia de a realiza.

Capacitatea de a se adapta la o perioadă dificilă: se adaptează mai greu la stadiul de bolnav cu

litiază biliară.

Obişnuinţe de viaţa şi de muncă:

-pacienta locuiește la casă, 4 camere

-veniturile familiei provin din salariul ei și al soțului, plus alocația copilului;

-nu fumează, consumă o cafea pe zi,

-mesele sunt regulate, dar conțin grăsimi, prăjeli, ciocolată (alimente colecistokinetice,

calcolozice).

Bolnava a fost internată pentru investigații, medicul chirurg programând-o pentru

operație (colecistectomie), a doua zi.

Până atunci bolnava va ține regim, numai cu ceaiuri și supe.

Recomandări:

Se externează ameliorat,cu recomandarea de a urma tratamentul în continuare şi recontrol

periodic.

-evitarea alimentelor colecistokinetice

-regim igieno-dietetic

DATA DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII EVOLUŢIEAUTONOME DELEGATE

28.03.2014 -vulnerabilitate faţă

de pericole datorită

durerii,stresului şi

anxietăţii prezente

-vărsături alimentare

si greaţă cauzate de

boală

-risc de complicaţii,

şoc.

-Calmarea durerilor

pentru ca pacienta să

poată comunica şi să

fie echilibrată psihic;

-Bolnava să nu

mai prezinte

vărsături;

-Echilibrarea

hidroelectrolitică

a pacientei.

-Pregătesc

materialele

necesare şi ajut

pacienta în timpul

vărsăturilor,

susţinând-o în poziţie

de decubit lateral,

captez lichidul de

vărsătură în tăviţa

renală, patul fiind

protejat cu muşama şi

aleză şi apoi aduc la

cunoştinţa medicului.

-explic bolnavului

tratamentul

intravenos;

-măsor şi notez în FO

funcţiile vitale;

-la indicaţia

medicului

administrez:

PEV: glucoză 5%

1000 ml;

SF 1000ml;

Algocalmin f1,

-recoltarea

analizelor:

-VSH

-Hgb

-Uree

-Creatinină

-Colesterol

-Glicemie etc.

-Eco abdominală

-diminuarea

anxietăţii;

-diminuarea

durerilor

- pacienta

respectă

repausul

digestiv şi este

echilibrată

hidroelectrolitic

-durerile s-au

diminuat;



28.03.2014 -diureză aproape

în limite normale

-transpiraţii

moderate

-Vărsături,durere

-Frica de operaţie

-Reluarea tranzitului

intestinal

-Autonomie în

satisfacerea nevoilor

-Ajut pacienta să se

deplaseze până la

toaletă

-Observ şi notez

diureza

în foaia de observatie

Recoltez urină

pentru examen de

laborator la indicația

medicului

Pacienta are

diureză

normală

29.03.2014 -Vulnerabilitate

datorită durerii şi

anxietăţii

-prezintă risc de

complicaţii, şoc.

-Pregătirea fizică

şi psihică a pacientei

pentru intervenţia

chirurgicală.

-Asigurarea unui

climat favorabil

postoperator;

-Evitarea apariţiei

complicaţiilor;

-Bolnava să fie echilibrată

hidroelectrolitic;

-Combaterea durerii

-explic bolnavului

necesitatea intervenţiei

chirurgicale;

-recuperez rezultatul

analizelor;

-pregătesc tegumentele

în zona în care se va

face intervenţia

chirurgicală;

-măsor şi notez în foaia

de observaţie funcţiile

vitale;

- administrăm

medicaţia prescrisă de

medic respectând

dozele prescrise, modul

şi orarul de

administare:

-PEV SG5%- 1500 ml;

-PEV SF-lOOOml;

-Metroclopramid f i.v.;

-Algocalmin f i.v.;

Lansoprazol 30mg/zi iv

-pacienta este

pregatită fizic

si psihic

-diminuarea

durerilor în

urma

calmantelor;

-Pacienta

merge

singură, fără

ajutor



30.03.2014 -Cantitate

necorespunzătoare

de odihnă

-Apatie, durere

-Schimbarea

mediului ambiant

(mediu

spitalicesc)

-Pacienta să

beneficieze de somn

corespunzător

calitativ şi cantitativ

-Hidratarea şi

mineralizarea

organismului;

-Calmarea durerilor;

-Schimbarea

pansamentului zilnic

-asistenta crează un mediu

adecvat: linişte, salon

aerisit, lenjerie curată de

pat şi corp,

-temperatura de 20ºC

-Administrăm

medicaţia

prescrisă de

medic, pentru

calmarea

durerii

Pacienta este

liniştită, are

somn

fiziologic

31.03.2014 -Dezinteres

-Apatie

-Izolare

-Stres

-Situaţie de criză

spitalicească

-pacienta să îsi

efectueze singură igiena;

-Pacienta să îşi

mărească interesul

de a învăţa

-asistenta explorează

nevoia de cunoaştere a

pacientei

Organizez activităţi de

educaţie pentru sănătate;

Convorbiri,demonstraţii

practice.

Bolnava are

interes să

înveţe cât mai

multe noutăţi

des sănătate

Cazul numărul 2

Sursa:Foaia de observaţie numărul 2187

Date personale:

Nume și prenume: Sandu Carmen

Sex: F

Data nașterii: 12. 08. 1957

Vârsta: 63 ani

Stare civilă: căsătorită, 2 copii

Domiciliu:Oradea, jud. Bihor

Ocupația: vânzătoare


Religie: ortodoxă

Bolnava se internează pe secția Chirurgie, a spitalului judetean Oradea, în data de 23

ianuarie 2013 cu diagnosticul de litiază biliară.


- durere cu debut brusc (pacienta o descrie ca o lovitură de pumnal), cu localizare în

epigastru, iradiere de-a lungul rebordului costal drept, spre umărul drept

- durerea a apărut în urmă cu aproximativ 3 zile

- este însoțită de grețuri, vărsături alimentare

- cefalee, stări de agitație

Semne particulare:

- înălţime: 1,62cm;

- greutate: 70 kg;

- grup sanguin: B III, RH pozitiv;

- nu se ştie alergică la nici un medicament

Funcţiile vitale: TA = 110/75, AV = 100/min; R = 24 r/min


– bolnava a fost operată de apendicită la vârsta de 14 ani, iar în prezent suferă de HTA

pentru care ia tratament.

Această bolnavă are perturbate următoarele nevoi:




-nevoia de a dormi şi a se odihni;

-nevoia de a învăta să îsi păstreze sănătatea

Obişnuinte de viaţa şi de muncă:

-locuiește la curte, împreună cu soțul și un copil;

-se întreține din salariul ei și al soțului;

-nu are un regim de viață corect (mese neregulate,fumează, consumă două cafele pe zi)

Istoricul bolii:

-din discuțiile purtate cu pacienta reiese că în ultimele 48 de ore, a făcut abuz de grăsimi,

de dulciuri, iar la servici a ridicat greutăți.

Bolnava a fost internată la spital pentru investigații, medicul chirurg programând-o pentru

operație (colecistectomie), a doua zi.

Pacienta a fost externată în stare ameliorată.

Recomandări:

Se externează ameliorat,cu recomandarea de a urma tratamentul în continuare şi recontrol

periodic.

-regim alimentar fără grăsimi, dulciuri mai ales ciocolata, tutun

DATA DIAGNOSTIC DE

NURSING

OBIECTIVE INTERVENTII EVOLUTIE

AUTONOME DELEGATE

23.05.2014 -comunicare

deficitară datorită

anxietăţii şi

agitaţiei;

-vulnerabilitate faţă

de pericole datorită

durerii şi anxietăţii

-ameliorarea

disconfortului

prin reducerea crizelor

de durere şi a anxietăţii

- asigurăm pacientei

repaus fizic şi psihic

la pat; repaus digestiv

până la reluarea

tranzitului

-măsor şi notez în

foaia de observatie

funcţiile vitale;

-Asistenta alimentează

parenteral pacienta la

indicația medicului cu

solutie perfuzabilă

-diminuarea

anxietatii;

-diminuarea

durerilor

- pacienta

respectă repausul

digestiv şi este

echilibrată

hidroelectrolitic

23.05.2014 -Alterarea

mucoaselor

căilor digestive și a

peristaltismului

intestinal

Deshidratare,grețuri

Vărsături

-frica de operatie

-Pacienta să

aibe o stare de

bine fără grețuri și

vărsături


intestinal

-Autonomie în


-Ajută bolnava în

timpul vărsăturilor

sprijinind-o

-Reduce sau

oprește aportul de

lichide și alimente

-Recoltez urină

pentru examen de

laborator la indicația

medicului

-Aplică tratamentul

Medicamentos indicat

de medic:antiemetice,

săruri minerale

-Pacienta nu mai

prezintă vărsături

-Pacienta are

diureză normală

DATA

DIAGNOSTIC DE

NURSING OBIECTIVE

INTERVENTII

EVOLUTIEAUTONOME DELEGATE

24.05.2014 -Durere

epigastrică

-Crampe abdominale

-Dezechilibru –

durere

-Anxietate

-Stres

-Comunicare

deficitară

datorită agitaţiei şi a

anxietăţii.

-Pregătirea fizică

şi psihică a pacientului

pentru intervenţia

chirurgicală.

-Asigurarea unui

climat favorabil

postoperator;


complicaţiilor;

-Bolnava să fie

echilibrată

hidroelectrolitic;

-Combaterea durerii

-explic bolnavului


chirurgicale;


analizelor;


în zona în care se va

face intervenţia

chirurgicală;

-efectuez toaleta plăgii

operatorii, zilnic;

-măsor funcţiile vitale

şi le notez în foaia de

observaţie;

- administrăm

medicaţia

prescrisă de

medic

respectând

dozele

prescrise,

modul şi orarul

de administare

-diminuarea

durerilor în

urma calmantelor;

-Pacienta merge

singură

-funcţiile vitale sunt

normale:

-TA= 120/60mmHg;

-P= 80 b/min;

-R=18 r/min;re;

- bolnava respectă

regimul alimentar;

-bolnava elimină

spontan şi singură;

-D= 1500 ml/zi;

-S= 1 n/zi;

-bolnava este curată

şi îngrijită

DATA DIAGNOSTIC DE

NURSING


AUTONOME DELEGATE

24.05.2014 -Durere

-Grețuri

-Vărsături

-Anxietate

-Situație de criză

-Pacienta să

beneficieze de somn

corespunzător


-Hidratarea şi

mineralizarea

organismului;


-Schimbarea

pansamentului zilnic

-Creează un mediu

adecvat: linişte, salon

aerisit, lenjerie curată

de pat şi de corp,

-învăţ pacienta cum

să execute tehnici de

relaxare

Administrarea

de sedative la

indicația

medicului

Pacienta nu mai

are dureri atât

de intense

-Pacienta este

liniştită, are

somn fiziologic

25.05.2014 -Ignoranță

-Bolnava nu are

cunoștiințe despre

boală

Pacienta să acumuleze

cunoștiințe noi despre

boala sa şi despre sănătate

-Stimulează dorința

de cunoaștere

-Motivează

importanţa

acumulării de noi

cunostiinţe

Pacienta a

acumulat

cunoștiințe noi

despre boala sa

Cazul numărul 3

Sursa:Foaia de observaţie numărul 2954

Date personale:

Nume și prenume: Drăguțu Eleonora

Sex: F

Data nașterii: 07.07. 1949

Vârsta: 65 ani

Stare civilă: văduvă, 3 copii

Domiciliu: Hunedoara, jud. Hunedoara

Ocupația: pensionară


Religie: ortodoxă

Bolnava,se internează pe secția de chirurgie, a spitalului Hunedoara, pentru

colecistectomie, fiind diagnosticată cu colică biliară asimtomatică, în urma unei ecografii

abdominale.


- bolnava se internează de urgentă pentru dureri în hipocondrul drept, greată, vomă, scădere

ponderală

- durerea este însoțită de greţuri și vărsături alimentare

-balonări postprandiale, intoleranță la grăsimi.

- gust amar dimineața

Semne particulare:

-inălţime: 1,67cm;

- greutate: 83 kg;

- grup sanguin: A II, RH negativ;

- nu se ştie alergică la nici un medicament

Funcţiile vitale: TA = 130/95, AV = 120/min; R = 18 r/min


-apendicectomie la 13 ani, operație de hernie hiatală la 45 ani, HTA esențială de la 52 ani.

Capacitatea de a se adapta la o perioadă dificilă: bolnava trece greu această perioadă a

litiazei biliare, deoarece mai există şi alte afecţiuni: spondiloză cervicală, CIC, angor de

efort.

Bolnava respiră normal, dar cu o usoară dispnee cu caracter polipneic datorită CIC care

se adaugă la diagnosticul principal.

Această bolnavă are perturbate următoarele nevoi:




-nevoia de a dormi si a se odihni;

- nevoia de a învăța sa îşi păstreze sănătatea.

Obişnuinţe de viaţa şi de muncă:

-locuiește la casă, 3 camere, condiții precare de viață, veniturile bolnavei sunt de 350 lei

reprezentând pensia lunară;

-mese neregulate, nu consumă cafea sau țigări.

Istoricul bolii:

-femeia afirmă că, nu are are un regim alimentar corect, consumă grăsimi, prăjeli,și după

fiecare masă se simte balonată, și are dureri epigastrice.

Până a doua zi când este programată pentru operație, bolnava va ține un regim alimentar, de

asemenea și după operație.

Recomandări:

Se externează ameliorat, cu recomandarea de a urma tratamentul în continuare şi recontrol

periodic.

-evitarea alimentelor colecisokinetice: sosuri, varză, fasole

-terapie cu Doxicilina 2cp/zi, Piafen 2fiole/zi, Metoclopramid 3 cp/zi

DATA DIAGNOSTIC DE

NURSING


AUTONOME DELEGATE

12.10.2014

--Durere

-Greaţă

-Anxietate

-Inapetenţă

-Oboseală

-Comunicare deficitară

datorită agitaţiei şi a

anxietăţii.

-ameliorarea

disconfortului

prin reducerea crizelor

de durere şi a anxietăţii

-Echilibrarea

hidroelectrolitică

a pacientei.

-Ajut pacienta să se

deplaseze până la

toaletă

-Observ şi notez

diureza în foaia de

observatie

După tratamentul

prescris de

medicul chirurg,

alimentez

parenteral

pacienta,

instituind perfuzii

cu glucoză,

vitamine

-diminuarea

anxietăţii;

-diminuarea

durerilor

- pacienta

respectă repausul

digestiv şi este

echilibrată

hidroelectrolitic

12.10.2014 -Balonare

-Crampe abdominale

-diureză aproape în

limite normale


intestinal

-Autonomie în


-Regim alimentar

-Determin pacienta să

ingere o cantitate

suficientă de lichide

-Urmăresc şi notez în

foaia de observaţie

consistenţa şi

frecvenţa scaunelor

La indicaţia

medicului:

efectuez la nevoie

clismă

evacuatoare

simpla

Pacienta are

tranzit intestinal

în limite

fiziologice

DATA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVOLUTIE

DE NURSING

AUTONOME DELEGATE

13.10.2014 -Dificultatea în a

se ridica, a se

aşeza şi a merge

-Durere

-Anxietate

-Frică să nu i se

deschidă plaga

operatorie

-bolnava să

respire normal

şi eficient;

-pregătirea fizică

şi psihică a

pacientului

pentru intervenţia

chirurgicală.

-Asigurarea unui

climat favorabil

postoperator;


complicaţiilor;

-Bolnava să fie

echilibrată

hidroelectolitic

-explic bolnavului


chirurgicale;


analizelor;


în zona în care se

va face intervenţia

chirurgicală;

-Redă încrederea

pacientei că mobilitatea

sa este trecătoare şi că

îşi poate relua mersul

-măsor şi notez în foaia

de observaţie funcţiile

vitale;

- administrăm

medicaţia prescrisă

de medic

respectând dozele

prescrise, modul şi

orarul de

administrare

-postoperator

bolnavul prezintă

valorile funcţiilor

vitale:

-TA= 120/60 mmHg

-P= 88 b/min;

-R= 14 r/min;

-bolnavul prezintă

facies normal colorat;

-pansamentul plăgii

este curat;

-durerile au fost

diminuate;

-bolnavul nu

prezintă semne de

alterare a integrităţii

tegumentelor şi

mucoaselor.

DATA DIAGNOSTIC DE

NURSING


AUTONOME DELEGATE

14.10.2014

-Apatie

-Astenie

-Oboseală

-Slăbiciune

-Durere

-Stres

-Pacienta să

beneficieze de somn

corespunzător


-Hidratarea şi mineralizarea

organismului;


-Schimbarea pansamentului

zilnic

-Aerisește salonul

-Schimbă lenjeria de pat

şi de corp

-Întocmește un program

de odihnă corespunzător

organismului

Administrarea

de sedative la

nevoie, la

indicația

medicului

Pacienta

beneficieză de

un număr de

ore de somn

corespunzător

vârstei

15.10.2014 -Dezinteres

-Refuzul de a

învăţa (a cunoaşte)

-Pasivitate

-Stres

-Izolare

spitalicescă

Pacienta să dobândească

obiceiuri,aptitudini şi

deprinderi noi

-Corecteză deprinderile

dăunătoare sănătăţii

-Ține lecţii de formare a

deprinderilor igienice,

de alimentarea raţională,

mod de viaţă echilibrat

Pacienta a

învăţat şi

adoptat

obiceiuri noi în

păstrarea

sănătăţii

studii de caz

Documents

Transcript of studii de caz