Stari hipertensive in Stari hipertensive in sarcina.sarcina.

Preeclampsia.Eclampsia.Preeclampsia.Eclampsia.

Gurau CristinaGurau Cristinagr.207,rezidenta MFgr.207,rezidenta MF

Hipertensiune (HTA) în sarcină:Hipertensiune (HTA) în sarcină: cresterea cresterea tensiunii arteriale tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg şi/sau a celei diastolice peste 90 mm Hg, determinate sistolice peste 140 mm Hg şi/sau a celei diastolice peste 90 mm Hg, determinate de 2 ori la interval de cel puţin 4 ore sau la constatarea valorilor TA diastolice de 2 ori la interval de cel puţin 4 ore sau la constatarea valorilor TA diastolice egale sau mai mari de 110 mm Hg, într-o singură evaluare.egale sau mai mari de 110 mm Hg, într-o singură evaluare.

Hipertensiune uşoară: Hipertensiune uşoară: TA diastolică 90-99 mm Hg, TA sistolică 140-TA diastolică 90-99 mm Hg, TA sistolică 140-149 mm Hg;149 mm Hg;

Hipertensiune moderată:Hipertensiune moderată:TA diastolică 100-109 mmHg,TA sistolică TA diastolică 100-109 mmHg,TA sistolică 150-159 mmHg;150-159 mmHg;

Hipertensiune severă:Hipertensiune severă: TA diastolică ≥ 110 mm Hg, TA sistolică ≥ 160 TA diastolică ≥ 110 mm Hg, TA sistolică ≥ 160 mm Hg.mm Hg.

Hipertensiune cronică:Hipertensiune cronică: hipertensiune arterială preexistentă hipertensiune arterială preexistentă sarcinii,sau HTA detectată pana la 20 săptămâni de gestaţie.sarcinii,sau HTA detectată pana la 20 săptămâni de gestaţie.

Hipertensiune gestaţională: Hipertensiune gestaţională: hipertensiune cauzată de hipertensiune cauzată de sarcină, care apare după 20saptamani de gestatie, fără proteinuruie.sarcină, care apare după 20saptamani de gestatie, fără proteinuruie.

Preeclampsia:Preeclampsia: sindromul clinic compus din HTA şi proteinurie sindromul clinic compus din HTA şi proteinurie (peste 300 mg în 24 ore) sau simptome clinice de afectare a organelor (peste 300 mg în 24 ore) sau simptome clinice de afectare a organelor ţintă aparute dupa 20 săptămâni de gestaţie.ţintă aparute dupa 20 săptămâni de gestaţie.

Eclampsie: Eclampsie: dezvoltarea pe fond de preeclampsie a convulsiilor şi/ori a dezvoltarea pe fond de preeclampsie a convulsiilor şi/ori a comei,ce nu pot fi atribuite altor cauze.comei,ce nu pot fi atribuite altor cauze.

HELLP: HELLP: sindrom caracterizat prin trombocitopenie, creşterea sindrom caracterizat prin trombocitopenie, creşterea transaminazelor şi hemoliză.transaminazelor şi hemoliză.

Definitii ale SHSDefinitii ale SHS

IncidentaIncidenta De hipertensiune cronică suferă 1-2 % de gravide. La De hipertensiune cronică suferă 1-2 % de gravide. La

majoritatea din aceste femei hemodinamica se adaptează majoritatea din aceste femei hemodinamica se adaptează bine la procesul de gestaţie, dar în aproximativ 15% cazuri bine la procesul de gestaţie, dar în aproximativ 15% cazuri (între 10 % - 20%) apare preeclampsia (preeclmapsie la (între 10 % - 20%) apare preeclampsia (preeclmapsie la femei cu HTA cronică).femei cu HTA cronică).

Hipertensiunea apărută pentru prima dată în sarcină se Hipertensiunea apărută pentru prima dată în sarcină se diagnostică în 5-8 %. diagnostică în 5-8 %.

HTAgestaţională nonproteinurică este stabilită la 4-5% din HTAgestaţională nonproteinurică este stabilită la 4-5% din gestante. La un număr important din aceste femei maladia gestante. La un număr important din aceste femei maladia se repetă în sarcinile ulterioare, iar la 20 % din ele se repetă în sarcinile ulterioare, iar la 20 % din ele cauzează o HTA cronică în viitor cauzează o HTA cronică în viitor

Preeclampsia (asocierea HTA cu proteinurie sau Preeclampsia (asocierea HTA cu proteinurie sau simptome) se dezvoltă la circa 2% din gravide, majoritatea simptome) se dezvoltă la circa 2% din gravide, majoritatea din ele fiind primipare din ele fiind primipare

Anual, de complicaţiile preeclampsiei decedează circa Anual, de complicaţiile preeclampsiei decedează circa 50.000 de gravide. 50.000 de gravide.

Mortalitatea maternă în eclampsie variază între 1 şi 20%, Mortalitatea maternă în eclampsie variază între 1 şi 20%, cea perinatală – între 1,5 şi 35% cea perinatală – între 1,5 şi 35% Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Nietbyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Nietbyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem

Pregnancies. 4th edition. New York: Churchill Livingstone, 2002: 945-1004.Pregnancies. 4th edition. New York: Churchill Livingstone, 2002: 945-1004. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report

of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:S1-S22.Obstet Gynecol. 2000; 183:S1-S22.

Anonymous. The sixth report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment Anonymous. The sixth report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.

Invazie trofoblastica afecteaza arterele

spiralate a uterului.

2 3 4

Add text title

1 Rezistență ↑în circulația

utero-placentară

hipoperfuzie/ischemie

eliberarea mediatori

inflamatorii

leziuni endoteliale

disfuncția organelor și

edem

5 6

PatogeniaPatogenia

Factori de riscFactori de risc

Factori de risc Factori de risc majormajor

HTA în sarcina HTA în sarcina precedentă.precedentă.

Maladii Maladii autoimune aşa ca autoimune aşa ca LES şi sindromul LES şi sindromul antifosfolipidic.antifosfolipidic.

DZ tip I şi II.DZ tip I şi II. HTA cronică.HTA cronică.

Factori de risc Factori de risc moderatmoderat

Prima sarcină.Prima sarcină.Vîrste extreme ale Vîrste extreme ale

fertilităţii (sub 16 ani, fertilităţii (sub 16 ani, peste 40 ani).peste 40 ani).

Fertilizare in vitroFertilizare in vitroIntervalul dintre sarcini > de Intervalul dintre sarcini > de

10 ani. 10 ani. Indicele ponderal ≥ 35 Indicele ponderal ≥ 35

kg/m2 la prima vizită kg/m2 la prima vizită antenatală.antenatală.

Istoric familial de Istoric familial de preeclampsie.preeclampsie.

Sarcină multiplăSarcină multiplă

PrincipiiPrincipii Confirmarea HTA: respectarea regulilor de măsurare a TA şi folosirea

corectă a criteriilor de diagnostic. Confirmarea proteinuriei: prin cercetarea cantităţii de proteină în

urina colectată timp de 24 de ore. Evaluarea completă (clinică şi de laborator) pentru precizarea

diagnosticului şi severităţii preeclampsiei.

Aprecierea valorilor tensiunii arteriale în sarcină.Aprecierea valorilor tensiunii arteriale în sarcină. Măsurările se efectuează după ce gravida se odihneşte cel puţin 10 minute; Poziţia pacientei trebuie sa fie semiculcată sau pe şezute; Manşeta se aplică pe treimea superioară a mâinii la nivelul inimii; Cifre reale ale T/A se consideră atunci când este o diferenţa de 2 mm între 2

evaluări efectuate cu interval de cel puţin 1 minut; Dacă diferenţa dintre aceste 2 măsurări e mai mare - TA se apreciază a treia

oară. Cifra reală se consideră media celor mai mici indicaţii ale tonometrului; În multe cazuri hipertensiunea se supradiagnostică la gravidele obeze, când

manşeta nu cuprinde complet braţul. In acest caz e necesar de a folosi una mai mare (cel puţin de 35 cm). Utilizarea unei manşete prea mari poate diminua cifrele reale ale TA.

Examen clinicExamen clinic

Examen clinicExamen clinic

Semnele preeclampsieiSemnele preeclampsieiExamenul obiectiv relevă următoarele semne ale preeclampsiei:Examenul obiectiv relevă următoarele semne ale preeclampsiei: Evaluarea neurologicăEvaluarea neurologică - hiperreflexie;- hiperreflexie; OftalmoscopiaOftalmoscopia - spasmul vascular segmentar, mai rar difuz, - spasmul vascular segmentar, mai rar difuz,

scăderea raportului diametru arteriolar/diametru venos de la scăderea raportului diametru arteriolar/diametru venos de la 3:5 (normal) pînă la 1:2 şi chiar 1:3. Scleroza arteriolară 3:5 (normal) pînă la 1:2 şi chiar 1:3. Scleroza arteriolară indică prezenţa unei HTA preexistente cronice.indică prezenţa unei HTA preexistente cronice.

Examenul organelor cavităţii abdominale:Examenul organelor cavităţii abdominale: hepatomegalie, dureri sub rebordul costal drept;hepatomegalie, dureri sub rebordul costal drept; hipertonus uterin (în apoplexia placentară);hipertonus uterin (în apoplexia placentară); în cazuri rare - ascită.în cazuri rare - ascită. Evaluarea sistemului cardiovascular Evaluarea sistemului cardiovascular HTAHTA semnele insuficienţei cardiace: turgescenţa jugularelor, ritm semnele insuficienţei cardiace: turgescenţa jugularelor, ritm

de galop, raluri pulmonare bilaterale;de galop, raluri pulmonare bilaterale; edeme de un grad variat de manifestare.edeme de un grad variat de manifestare.

Simptome clinice a preeclampsiei severe Afectarea SNC:Afectarea SNC: cefalee; somnolenţă; ameţeală; cefalee; somnolenţă; ameţeală;

confuzieconfuzie Dereglări vizualeDereglări vizuale (condiţionate de spasmul (condiţionate de spasmul

arteriolar şi edemul retinei): scotoame; vedere arteriolar şi edemul retinei): scotoame; vedere tulbure;diplopie;amauroză.tulbure;diplopie;amauroză.

Afectarea rinichilor: Afectarea rinichilor: oligurie; anurie; hematurie.oligurie; anurie; hematurie. Implicarea tractului gastrointestinal: Implicarea tractului gastrointestinal: dureri dureri

epigastrale sau sub rebordul costal drept (ca rezultat epigastrale sau sub rebordul costal drept (ca rezultat al distenziei capsulei hepatice); greaţă şi vomă.al distenziei capsulei hepatice); greaţă şi vomă.

Afectarea sistemului respirator:Afectarea sistemului respirator: dispnee ca dispnee ca rezultat al edemului pulmonar cardiogen şi rezultat al edemului pulmonar cardiogen şi necardiogen (din cauza scăderii presiunii oncotice a necardiogen (din cauza scăderii presiunii oncotice a plasmei şi măririi permeabilităţii vasculare) sau a plasmei şi măririi permeabilităţii vasculare) sau a edemului laringian.edemului laringian.

Afectarea sistemului feto-placentar:Afectarea sistemului feto-placentar: dureri dureri permanente puternice în abdomen (condiţionate de permanente puternice în abdomen (condiţionate de dezlipirea prematură a placentei); lipsa (moartea in dezlipirea prematură a placentei); lipsa (moartea in uter) sau diminuarea mişcărilor fetale.uter) sau diminuarea mişcărilor fetale.

Examen clinicExamen clinic

Examen paraclinicExamen paraclinic

Teste de laborator:Teste de laborator:

Hematocrit Numar de trombocite Proteinurie Creatinina serica Acid uric seric ALT, AST LDH

Evaluarea fetala:Evaluarea fetala: Examenul ecografic Examenul ecografic

− − evaluarea cresterii fetaleevaluarea cresterii fetale

− − ecografie Doppler pe artera ombilicalaecografie Doppler pe artera ombilicala

− − calcularea indicelui de lichid amnioticcalcularea indicelui de lichid amniotic

− − evaluarea aspectului ecografic al placenteievaluarea aspectului ecografic al placentei

− − evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterineevaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine

Tratament / conduităTratament / conduită

Tratament / conduităTratament / conduită