SPONDILARTRITELE IN PRACTICA CLINICA: INTERFERENTE MEDICINA FAMILIE -

REUMATOLOGIE

Conf. dr. Codrina ANCUTA

Reumatologie 2, Spitalul Clinic Recuperare Iasi

UMF “Gr.T.Popa” Iasi

Diagnostic SpA tardiv la 7-10 ani de la debut- 3% populatia generala – durere vertebrala inflamatorie- 80% durerea vertebrala inflamatorie - SpA- 95% HLA-B27 +

Programe de sensibilizare – durerea vertebrala cronica la adult tanar

Societatea Romana Reumatologie – Liga Romana contra Reumatismului –Societatea Nationala Medicina Familie

Recunoastere precoce – terapie adecvata precoce – mentinerea calitatiivietii –mentinere in profesie

Iulie 2015, Campania “Nu-ti intoarce spatele!”

Agenda

Repere in clasificarea si diagnosticul spondilartritelor (SpA)

Resurse terapeutice in SpA: clasic versus modern

Recomandari ASAS/ EULAR 2013 SpA

Monitorizarea SpA

Conceptul spondilartropatiilor

Spondilitaanchilozanta

(SA)

SpAnediferenti

ataAtropatiapsoriazica

(PsA)

Uveitaanterioara

acutaArtritareactiva

(ReA)

Artritaasociata

coliteiulcerative,

B. Crohn

SpAjuvenila

Grup heterogen de afectiuni reumatismaleimuno-inflamatoriiinrudite

Caractere comune• clinice• imagistice• terapeutice• genetice (HLAB27, ERAP-1,

IL23R,…• anomalii imune (Th1,

Th17,…)

Moll & Wright, 1974

ASAS, web-site

Caracteristici generale ale SpA

Durere vertebrala inflamatorie

Afectare periferica

Entezite/dactilita

Imagistic (IRM, Rg) -sacroiliita

Raspuns bun la AINS

Absenta raspuns la GC sistemic

Istoric familial SpA

Ag HLAB27+

Manifestari extraarticulare

Uveita, psoriazis, Crohn

Criterii diagnostic SpA

mNewYork

ESSG

SpA periferice-ASAS

AMOR

SpA axiale-ASAS

Conceptul actual al SpA

SpA ax non-radiografica

Spondilitaanchilozanta

- precoce- avansata

PsA SpAjuveni

la

Artrita din inflam

intestinala

SpA

nediferentiata

ReA

Spondilartrite predominant axiale, axSpA

Spondilartrite predominant periferice, pSpA• Cu afectare articulara1

• Cu afectare entezitica1

ASAS, Assessment of SpondyloArthritis International Society

ASAS, web-site; Wendling at al, Joint Bone Spine, 2014

Spectrul SpA axiale

Sacroiliita activa IRMSacroiliita

radiologicaSindesmofite

Durere vertebrala inflamatorie + Manifestari aditionale SpA(uveita, pso, boala inflamatorie intestinala, cresterea CRP)

SA precoce SA avansata

Stadiul nonradiografic(nr-axSpA, mNY*-)

Stadiu radiografic(Spondilita anchilozanta, mNY*+)

Braun J, Clin Exp Rheumatol 2012; Rudwaleit M, Arthritis Rheum 2009; Rudwaleit M, Ann Rheum Dis 2009

mNY*, criterii New York modificate 1984

ani

Spectrul SpA axiale

SpAx non-rgSacroiliita IRM+

Sacroiliita + Rg

Sacroiliita + sindesmofite

Spondilita anchilozanta (mNY)

Progresie de la forma non-radiografica in SA in primii 2 ani 10% sau 20% dacainitial sunt decelate leziuni active IRM, CRP crescuta, fumat

Durere vertebrala cronica (>3 luni) cu debut < 45 ani

ASAS, web-site

Criterii de clasificare ASAS - SpA axiale

Sacroiliita imagistic+

> 1 manifestare SpA*

HLAB27++

>2 manifestari SpA*

*Manifestari SpA- durere axiala inflamatorie- artrita, entezita, dactilita

- uveita, psoriazis, boalaCrohn/ colita ulcerativa- raspuns bun la AINS

- Istoric familiala-HLAB27+

- CRP crescut

Sacroiliita imagistic IRM: sacroiliita

activa (inflamatie) Rg: sacroiliita

definita conform mNY

sau

durere vertebrala cronica (> 3 luni) cu debut < 45 ani

1Rudwaleit M, Ann Rheum Dis 2009; Web-site ASAS

Calin et al, Jama, 1977; Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006; Sieper et al, Ann Rheum Dis 2009; Web-site ASAS

Durerea vertebrala inflamatorie

Calin Rudwaleit ASAS

Varsta debut<40 ani + < 50 ani +

Durere vertebralalombara > 3 L

+ Criteriu necesar + (criteriu necesar)

Debut insidios + - +

Redoare matinala + + > 30 minute -

Ameliorare cu exercitiulfizic

+ + +

Fara ameliorare/ accentuare in repaus

- + +

Accentuare nocturna - + +

Sciatica in “bascula” - + -4 din 5 crt 2 din 4 crt 4 din 5 crt

Sacroiliita IRM vs Rg– criterii ASAS

edem medular/osteitasubchondrala - sugestivepentru sacroiliita activa,

OBLIGATORII

secventele STIR Ga, T1sinovita, capsulita, entezita –

compatibile, dar NU suficienteeroziuni, scleroza, anchiloza -

NU sunt utile!

Criteriile New York 1984 modificate

Sacroiliita > gradul 2 bilateralasau

gradul 3-4 unilaterala

Strategii pentru diagnosticarea precoce SpA

Studiu Strategie trimitere/ adresabilitate la specialist % diagnostic final confirmat axSpA

Brandt,2007

Durere inflamatorie vertebrala SAU HLAB27+ (SAU sacroiliita imagistic)

45.4

Hermann, 2009

Durere inflamatorie vertebrala (criterii Calin) 33.0

MASTER, 2011

• Durere inflamatorie vertebrala SAU HLAB27+ (SAU sacroiliita imagistic)

• > 2 din lombalgie inflamatorie, HLAB27+, sacroiliita, raspuns bun AINS, istoric familial

41.8

36.8

Braun, 2011 Durere inflamatorie vertebrala si/sau raspuns bun AINS (algoritm)

35.1

RADAR,2011

• Durere inflamatorie vertebrala SAU HLAB27+(SAU sacroiliita imagistic)

• > 2 din lombalgie inflamatorie, HLAB27+, sacroiliita, raspuns bun AINS, istoric familial, manifestari extraarticulare

35.6

39.8

Rudwaleit M, Sieper, J. Nat Rev Rheumatol. 2012

1van den Berg et all, Ann Rheum Dis. 2012; 2Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004

Criterii de clasificare ASAS SpA periferica

Artrita sau Entezita sau Dactilitaplus

> 1 manifestare majoraSpA

• Uveita• Psoriazis• Crohn/ colita ulceroasa• Istoric recent infectie• HLA-B27+• Sacroiliita imagistic

>2 alte manifestari

SpA• Artrita• Entezita• Dactilita• Durere vertebrala

inflamatorie• Istoric familial de SpA

Rudwaleit et al, Ann Rheum Dis 2011

SAU

Criterii de clasificare ASAS

Sistem scorizare CaFaSpACase Finding Axial SpondyloArthritis

Mesaje cheie

SpA axiala non-radiografica si radiografica ( SA precoce siavansata)

SpA periferice

Criterii de clasificare ASAS, algoritme de diagnostic –identificarea si diagnosticul precoce SpA

Diagnosticul precoce permite terapie precoce

Agenda

Repere in clasificarea si diagnosticul spondilartritelor (SpA)

Resurse terapeutice in SpA: clasic versus modern

Recomandari ASAS/ EULAR 2013 SpA

Monitorizarea SpA

Recomandari ASAS/EULAR

Controlul simptome siinflamatie

• Activitatea SpA/SA

• Durerea, redoareamatinala

• oboseala

Preventia progresieidamage structural

• Modificariosteoproliferative siosteodistructive axiale siperiferice (articular, entezitic)

Pastrarea / normalizareafunctionala si participarea

sociala

• Mobilitatea axiala

• Activitatea si participarea

• Productivitatea

• Obiectivul principal - Maximizarea calitatii vietii pe termen lung

Necesita abordare multidisciplinaraTratament axat pe decizie comuna medic reumatolog - pacient

Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011

• Tinta terapeutica – remisiunea clinica/ statusul de boala cu activitate joasa

Recomandari ASAS/EULARAlegerea strategiei terapeutice

Manifestarile actuale ale SpA

AxialePeriferice (artrita, entezita)Manifestari extraarticulare

Statusul clinic generalVarsta, sex

Comorbiditati, Medicatieconcomitenta

Factori psiho-sociali

Simptomatologia actualaTablou clinic

Factori prognostic negativ

Tratamentul individualizat

1Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011

Recomandari ASAS/EULARResurse terapeutice in SpA (SA)

Tratament prima intentie pt. inflamatie (durere, redoare)Adminstrare continua in boala persistent activa

Doar in SpAperiferice

Adminstrare localaGC sistemici pt SpA axiale fara evidente Forme persistent active SpA, fara

raspuns la trat conventional

Artroplas-tie totala

soldDistructie

severa, indiferentde varsta

Zochling J et al. Ann Rheum Dis; Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;

Recomandari ASAS/EULARAINS in SpA axiale

Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011, Evans et. al, Nat. Genet 2011; Ramirez-Yanez Arch Oral Biol 2012

AINS – linia 1 axSpA ptcontrolul durerii si redorii

Tratamentul continuu estepreferat in SpA persistent

activa, simptomatica

Riscul cardiovascular, gastrointestinal si renal !

Controverse

Adminstrare continua indiferent de simptome pentru

preventia osteoproliferarii?

BASDAI >4 – defineste non raspunsul la AINS?

AINS – intarzie progresia radiografica in SpA (formare de sindesmofite!)

Recomandari ASAS/EULARAINS in SpA axiale

Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011, Evans et. al, Nat. Genet 2011; Ramirez-Yanez Arch Oral Biol 2012

Recomandari ASAS/EULARInhibitorii de TNF in SpA axiale

Agenti anti-TNF sunt rezervati axSpA cu activitate inalta persistenta inciuda terapiei conventionale

Nu este obligatorie utilizarea anterioara sau concomitenta a DMARD inaxSpA

Nu exista diferente in eficacitatea inhibitorilor TNF in axSpA sau pSpA, darexista diferente in eficacitatea gastrointestinala + oftalmologica

Cycling la un al doilea blocant TNF poate fi benefica la non-responderiisecundari

Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011

Recomandari ASAS/EULARInhibitorii de TNF in SpA

InfliximabAdalimumabGolimumab

CertolizumabEtanercept

Manifestari articulare

Eficacitatecomparabila inhibitori

TNF

Manifestariextraarticulare

Anticorpi monoclonali anti-TNF Receptor solubil de TNF

• Boala inflamatorieintestinala - eficacitatesuperioara Ac monoclonali

• Uveita acuta anterioara -ETN nu are indicatie

• Psoriazis – eficacitatesimilara

Inhibitorii de TNF in SpA: Indicatii

Dovada obiectiva inflamatie (CRP, sinovita, imagistic)

Prezenta si progresie manifestari extraarticulare (uveita, Crohn, psoriazis), progresie damage structural si functional

axSpAraspuns inadecvat la AINS plusBASDAI > 4*ASDAS > 2.1*

pSpA cu artritaRaspuns inadecvat la AINS plus> 1 DMARD> 3 articulatii afectate

pSpA cu entezitaRaspuns inadecvat la AINS + GC localDovada inflamatieiDurere > 5

Wendling at al, Joint Bone Spine, 2014

prezentarea clinica raspunsul la terapia anterioara activitatea si severitatea SpA prezenta si progresia manifestarilor extraarticulare

Inhibitorii de TNF in SpA

Obezitatea = predictor al non-responder la TNF in SA si APSoWendling at al, Joint Bone Spine, 2014

Raspuns inadecvat la AINS

• Persistenta simptomela adminstrare dozamaximala

• BASDAI>4/10 (persistent activa)

• ASDAS >2.1 in cursulAINS

Predictori airaspunsului la TNF

• Tineri

• sexul masculin

• diagnostic precoce

• CRP crescut initial

• BASDAI inalt

• BASFI scazut

• Inflamatie MRI

• HLA-B27

Indicatii terapie biologica – Protocol National 2015

• minim 2 AINS la doze maximale sau

tolerate, pentru o durata de 6 sapt

fiecare

Esec la AINS

• BASDAI >

• VSH

• CRP

• ASDAS-CRP

SA activa• TB

• Quantiferon

• Radiografie toracica

• Hepatita virala B si C

Screening obligatoriu

Infectie latenta TB (QuantiFeron +, IDR PPD >5 mm) chimioprofilaxie 1 luna inainte de intierea iTNF & suprapunere 9 luni

Hepatita – AgHBs+, Ac antiHBs, Ac anti-Hbcore, Ac anti-HCV Terapie biologica functie de profile serologice (hepatita B si C activa nu permit bio)!

Eficacitate si siguranta inhibitori de TNF in SpA

• Control semne si spt

• Ameliorare calitatea vietii

• Ameliorare productivitate

• Impact structural?

Obiective

• Initial la 3 luni

• Ineficacitate primara sauintoleranta switching la un al 2-lea anti-TNF

Intervale de monitorizare

• ASAS-NSAIDs score

• Scaderea BASDAI cu 50% sau 2 puncte

• Scadere ASDAS cu > 1.1 puncte

• raspuns ASAS (20, 40, …)

Instrumente de monitorizare

Esec terapeutic Non-responsivitate primara / secundara (pierderea raspuns terapeutic)

Efecte adverseWendling at al, Joint Bone Spine, 2014

Recomandari ASAS/EULAR

Recomandari ASAS terapie biologica SpA axiala

Mesaje cheie

Obiective terapeutice realizabile SpA

Strateia treat-to-target (T2T)

Fereastra de oportunitate

Resurse terapeutice SpA (farmacologice, non-farmacologice)

Provocari terapeutice SpA

Agenda

Repere in clasificarea si diagnosticul spondilartritelor (SpA)

Resurse terapeutice in SpA: clasic versus modern

Recomandari ASAS/ EULAR 2013 SpA

Monitorizarea SpA

Domenii Instrumente

Durere VAS Visual Analogue Scale

Afectare functionala BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

Mobilitate vertebrala BASMI Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index

Inflamatie Parametri laborator, imagistica

VSH, CRP, IRM

Calitatea vietii SF36 Short form 36

Activitatea bolii BASDAIAS-DAS

Bath Ankylosing Spondylitis Activity IndexAS Disease Activity Score

Instrumente de evaluare in SpA axiale

Godfrin-Valnet et al, Joint Bone and Spine, 2013

Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (AS-DAS)

Scor compozit - 5 variabile

durerea vertebrala (intrebarea 2 BASDAI)

durerea periferica (intrebarea 3 BASDAI)

redoare matinale (intrebarea 6 BASDAI)

evaluarea globala pacient asupra SA

VSH/ CRP

2 formule de calcul

ASDAS-CRP (preferat)

ASDAS-VSH (alternativa)

ASAS, web-site

ASDAS- activitatea SA versus raspuns terapeutic

ASAS, web-site

Recomandari ASAS/EULAR monitorizare SpA (SA), 2010

Parametri Istoric boala (chestionare)

Clinici (BASDAI, ASDAS, BASMI, BASFI)

Laborator

Imagistica articulatiilor sacroiliace si a coloanei (IRM)

Raspunsul la tratament (ASAS 20, ASAS40, ASAS – remisiune, ASDAS)

Frecventa monitorizarii trebuie decisa individual, in functie de simptomatologie, severitate si tratament

Braun J, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:896–904

Monitorizarea bolii este esentiala pentru optimizareaprognosticului SA

1. Tinta terapeutica majora – remisiunea clinica/ boala inactiva

2. Tinta terapeutica trebuie individualizata – functie de manifestarile clinice actuale

3. Remisiunea clinica/ SpA inactiva – absenta semnelor clinice si paraclinice de inflamatie

4. SpA cu activitate joasa / minima – alternativa la remisiune

5. Activitatea SpA – pe baza semne clinice si reactanti faza acuta

6. Instrumentul de evaluare pentru activitatea SpA si cut-off values – functie de comorbiditati, pacient si medicatie

7. Tinta atinsa trebuie mentinuta

8. Decizie terapeutica discutata cu pacientul

9. Decizia clinica se bazeaza pe evaluarea activitatii, functiei, manifestarilor extraarticulare, comorbiditatilor

Recomandari T2T SpA, 2013

Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2013

Recomandari comune

SpA axiale10.Decizia terapeutica in practica curenta se realizeaza pe baza BASDAI si a reactantilor de faza acuta, sau ASDAS, cu sau fara BASFI

11. Inflamatia IRM, progresia radiologica, afectarea musculoscheletala periferica simanifestarile extraarticulare sunt importante in atengerea tintei terapeutice

SpA periferice10.Evaluarea periodica a afectarii musculoscheletale periferice se realizeaza de rutina

11. Manifestarile axiale si extraarticulare, imagistica, afectarea functionala suntimportante pentru decizia terapeutica

PsA10.Evaluarea activitatii prin indici articulari, dactilita, entezita, trebuie realizataconstant

11. Manifestarile axiale si extraarticulare influenteaza decizia terapeutica

Recomandari T2T SpA2013

Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2013;

Concluzie

Progrese majore in standardizarea diagnosticului precoce in SpA nou concept SpA IRM, metoda imagistica esentiala pt diagnostic criterii clasificare SpA

Recomandari terapeutice ASAS/ EULAR si recomandari T2T

Inhibitorii de TNF, eficacitate musculo-scheletala sisistemica in SpA

Colaborarea medic familie – reumatolog!