SPONDILARTRITELE IN PRACTICA CLINICA: INTERFERENTE MEDICINA FAMILIE -
REUMATOLOGIE
Conf. dr. Codrina ANCUTA
Reumatologie 2, Spitalul Clinic Recuperare Iasi
UMF “Gr.T.Popa” Iasi
Diagnostic SpA tardiv la 7-10 ani de la debut- 3% populatia generala – durere vertebrala inflamatorie- 80% durerea vertebrala inflamatorie - SpA- 95% HLA-B27 +
Programe de sensibilizare – durerea vertebrala cronica la adult tanar
Societatea Romana Reumatologie – Liga Romana contra Reumatismului –Societatea Nationala Medicina Familie
Recunoastere precoce – terapie adecvata precoce – mentinerea calitatiivietii –mentinere in profesie
Iulie 2015, Campania “Nu-ti intoarce spatele!”
Agenda
Repere in clasificarea si diagnosticul spondilartritelor (SpA)
Resurse terapeutice in SpA: clasic versus modern
Recomandari ASAS/ EULAR 2013 SpA
Monitorizarea SpA
Conceptul spondilartropatiilor
Spondilitaanchilozanta
(SA)
SpAnediferenti
ataAtropatiapsoriazica
(PsA)
Uveitaanterioara
acutaArtritareactiva
(ReA)
Artritaasociata
coliteiulcerative,
B. Crohn
SpAjuvenila
Grup heterogen de afectiuni reumatismaleimuno-inflamatoriiinrudite
Caractere comune• clinice• imagistice• terapeutice• genetice (HLAB27, ERAP-1,
IL23R,…• anomalii imune (Th1,
Th17,…)
Moll & Wright, 1974
ASAS, web-site
Caracteristici generale ale SpA
Durere vertebrala inflamatorie
Afectare periferica
Entezite/dactilita
Imagistic (IRM, Rg) -sacroiliita
Raspuns bun la AINS
Absenta raspuns la GC sistemic
Istoric familial SpA
Ag HLAB27+
Manifestari extraarticulare
Uveita, psoriazis, Crohn
Criterii diagnostic SpA
mNewYork
ESSG
SpA periferice-ASAS
AMOR
SpA axiale-ASAS
Conceptul actual al SpA
SpA ax non-radiografica
Spondilitaanchilozanta
- precoce- avansata
PsA SpAjuveni
la
Artrita din inflam
intestinala
SpA
nediferentiata
ReA
Spondilartrite predominant axiale, axSpA
Spondilartrite predominant periferice, pSpA• Cu afectare articulara1
• Cu afectare entezitica1
ASAS, Assessment of SpondyloArthritis International Society
ASAS, web-site; Wendling at al, Joint Bone Spine, 2014
Spectrul SpA axiale
Sacroiliita activa IRMSacroiliita
radiologicaSindesmofite
Durere vertebrala inflamatorie + Manifestari aditionale SpA(uveita, pso, boala inflamatorie intestinala, cresterea CRP)
SA precoce SA avansata
Stadiul nonradiografic(nr-axSpA, mNY*-)
Stadiu radiografic(Spondilita anchilozanta, mNY*+)
Braun J, Clin Exp Rheumatol 2012; Rudwaleit M, Arthritis Rheum 2009; Rudwaleit M, Ann Rheum Dis 2009
mNY*, criterii New York modificate 1984
ani
Spectrul SpA axiale
SpAx non-rgSacroiliita IRM+
Sacroiliita + Rg
Sacroiliita + sindesmofite
Spondilita anchilozanta (mNY)
Progresie de la forma non-radiografica in SA in primii 2 ani 10% sau 20% dacainitial sunt decelate leziuni active IRM, CRP crescuta, fumat
Durere vertebrala cronica (>3 luni) cu debut < 45 ani
ASAS, web-site
Criterii de clasificare ASAS - SpA axiale
Sacroiliita imagistic+
> 1 manifestare SpA*
HLAB27++
>2 manifestari SpA*
*Manifestari SpA- durere axiala inflamatorie- artrita, entezita, dactilita
- uveita, psoriazis, boalaCrohn/ colita ulcerativa- raspuns bun la AINS
- Istoric familiala-HLAB27+
- CRP crescut
Sacroiliita imagistic IRM: sacroiliita
activa (inflamatie) Rg: sacroiliita
definita conform mNY
sau
durere vertebrala cronica (> 3 luni) cu debut < 45 ani
1Rudwaleit M, Ann Rheum Dis 2009; Web-site ASAS
Calin et al, Jama, 1977; Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006; Sieper et al, Ann Rheum Dis 2009; Web-site ASAS
Durerea vertebrala inflamatorie
Calin Rudwaleit ASAS
Varsta debut<40 ani + < 50 ani +
Durere vertebralalombara > 3 L
+ Criteriu necesar + (criteriu necesar)
Debut insidios + - +
Redoare matinala + + > 30 minute -
Ameliorare cu exercitiulfizic
+ + +
Fara ameliorare/ accentuare in repaus
- + +
Accentuare nocturna - + +
Sciatica in “bascula” - + -4 din 5 crt 2 din 4 crt 4 din 5 crt
Sacroiliita IRM vs Rg– criterii ASAS
edem medular/osteitasubchondrala - sugestivepentru sacroiliita activa,
OBLIGATORII
secventele STIR Ga, T1sinovita, capsulita, entezita –
compatibile, dar NU suficienteeroziuni, scleroza, anchiloza -
NU sunt utile!
Criteriile New York 1984 modificate
Sacroiliita > gradul 2 bilateralasau
gradul 3-4 unilaterala
Strategii pentru diagnosticarea precoce SpA
Studiu Strategie trimitere/ adresabilitate la specialist % diagnostic final confirmat axSpA
Brandt,2007
Durere inflamatorie vertebrala SAU HLAB27+ (SAU sacroiliita imagistic)
45.4
Hermann, 2009
Durere inflamatorie vertebrala (criterii Calin) 33.0
MASTER, 2011
• Durere inflamatorie vertebrala SAU HLAB27+ (SAU sacroiliita imagistic)
• > 2 din lombalgie inflamatorie, HLAB27+, sacroiliita, raspuns bun AINS, istoric familial
41.8
36.8
Braun, 2011 Durere inflamatorie vertebrala si/sau raspuns bun AINS (algoritm)
35.1
RADAR,2011
• Durere inflamatorie vertebrala SAU HLAB27+(SAU sacroiliita imagistic)
• > 2 din lombalgie inflamatorie, HLAB27+, sacroiliita, raspuns bun AINS, istoric familial, manifestari extraarticulare
35.6
39.8
Rudwaleit M, Sieper, J. Nat Rev Rheumatol. 2012
1van den Berg et all, Ann Rheum Dis. 2012; 2Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004
Criterii de clasificare ASAS SpA periferica
Artrita sau Entezita sau Dactilitaplus
> 1 manifestare majoraSpA
• Uveita• Psoriazis• Crohn/ colita ulceroasa• Istoric recent infectie• HLA-B27+• Sacroiliita imagistic
>2 alte manifestari
SpA• Artrita• Entezita• Dactilita• Durere vertebrala
inflamatorie• Istoric familial de SpA
Rudwaleit et al, Ann Rheum Dis 2011
SAU
Criterii de clasificare ASAS
Sistem scorizare CaFaSpACase Finding Axial SpondyloArthritis
Mesaje cheie
SpA axiala non-radiografica si radiografica ( SA precoce siavansata)
SpA periferice
Criterii de clasificare ASAS, algoritme de diagnostic –identificarea si diagnosticul precoce SpA
Diagnosticul precoce permite terapie precoce
Agenda
Repere in clasificarea si diagnosticul spondilartritelor (SpA)
Resurse terapeutice in SpA: clasic versus modern
Recomandari ASAS/ EULAR 2013 SpA
Monitorizarea SpA
Recomandari ASAS/EULAR
Controlul simptome siinflamatie
• Activitatea SpA/SA
• Durerea, redoareamatinala
• oboseala
Preventia progresieidamage structural
• Modificariosteoproliferative siosteodistructive axiale siperiferice (articular, entezitic)
Pastrarea / normalizareafunctionala si participarea
sociala
• Mobilitatea axiala
• Activitatea si participarea
• Productivitatea
• Obiectivul principal - Maximizarea calitatii vietii pe termen lung
Necesita abordare multidisciplinaraTratament axat pe decizie comuna medic reumatolog - pacient
Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011
• Tinta terapeutica – remisiunea clinica/ statusul de boala cu activitate joasa
Recomandari ASAS/EULARAlegerea strategiei terapeutice
Manifestarile actuale ale SpA
AxialePeriferice (artrita, entezita)Manifestari extraarticulare
Statusul clinic generalVarsta, sex
Comorbiditati, Medicatieconcomitenta
Factori psiho-sociali
Simptomatologia actualaTablou clinic
Factori prognostic negativ
Tratamentul individualizat
1Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011
Recomandari ASAS/EULARResurse terapeutice in SpA (SA)
Tratament prima intentie pt. inflamatie (durere, redoare)Adminstrare continua in boala persistent activa
Doar in SpAperiferice
Adminstrare localaGC sistemici pt SpA axiale fara evidente Forme persistent active SpA, fara
raspuns la trat conventional
Artroplas-tie totala
soldDistructie
severa, indiferentde varsta
Zochling J et al. Ann Rheum Dis; Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;
Recomandari ASAS/EULARAINS in SpA axiale
Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011, Evans et. al, Nat. Genet 2011; Ramirez-Yanez Arch Oral Biol 2012
AINS – linia 1 axSpA ptcontrolul durerii si redorii
Tratamentul continuu estepreferat in SpA persistent
activa, simptomatica
Riscul cardiovascular, gastrointestinal si renal !
Controverse
Adminstrare continua indiferent de simptome pentru
preventia osteoproliferarii?
BASDAI >4 – defineste non raspunsul la AINS?
AINS – intarzie progresia radiografica in SpA (formare de sindesmofite!)
Recomandari ASAS/EULARAINS in SpA axiale
Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011, Evans et. al, Nat. Genet 2011; Ramirez-Yanez Arch Oral Biol 2012
Recomandari ASAS/EULARInhibitorii de TNF in SpA axiale
Agenti anti-TNF sunt rezervati axSpA cu activitate inalta persistenta inciuda terapiei conventionale
Nu este obligatorie utilizarea anterioara sau concomitenta a DMARD inaxSpA
Nu exista diferente in eficacitatea inhibitorilor TNF in axSpA sau pSpA, darexista diferente in eficacitatea gastrointestinala + oftalmologica
Cycling la un al doilea blocant TNF poate fi benefica la non-responderiisecundari
Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011
Recomandari ASAS/EULARInhibitorii de TNF in SpA
InfliximabAdalimumabGolimumab
CertolizumabEtanercept
Manifestari articulare
Eficacitatecomparabila inhibitori
TNF
Manifestariextraarticulare
Anticorpi monoclonali anti-TNF Receptor solubil de TNF
• Boala inflamatorieintestinala - eficacitatesuperioara Ac monoclonali
• Uveita acuta anterioara -ETN nu are indicatie
• Psoriazis – eficacitatesimilara
Inhibitorii de TNF in SpA: Indicatii
Dovada obiectiva inflamatie (CRP, sinovita, imagistic)
Prezenta si progresie manifestari extraarticulare (uveita, Crohn, psoriazis), progresie damage structural si functional
axSpAraspuns inadecvat la AINS plusBASDAI > 4*ASDAS > 2.1*
pSpA cu artritaRaspuns inadecvat la AINS plus> 1 DMARD> 3 articulatii afectate
pSpA cu entezitaRaspuns inadecvat la AINS + GC localDovada inflamatieiDurere > 5
Wendling at al, Joint Bone Spine, 2014
prezentarea clinica raspunsul la terapia anterioara activitatea si severitatea SpA prezenta si progresia manifestarilor extraarticulare
Inhibitorii de TNF in SpA
Obezitatea = predictor al non-responder la TNF in SA si APSoWendling at al, Joint Bone Spine, 2014
Raspuns inadecvat la AINS
• Persistenta simptomela adminstrare dozamaximala
• BASDAI>4/10 (persistent activa)
• ASDAS >2.1 in cursulAINS
Predictori airaspunsului la TNF
• Tineri
• sexul masculin
• diagnostic precoce
• CRP crescut initial
• BASDAI inalt
• BASFI scazut
• Inflamatie MRI
• HLA-B27
Indicatii terapie biologica – Protocol National 2015
• minim 2 AINS la doze maximale sau
tolerate, pentru o durata de 6 sapt
fiecare
Esec la AINS
• BASDAI >
• VSH
• CRP
• ASDAS-CRP
SA activa• TB
• Quantiferon
• Radiografie toracica
• Hepatita virala B si C
Screening obligatoriu
Infectie latenta TB (QuantiFeron +, IDR PPD >5 mm) chimioprofilaxie 1 luna inainte de intierea iTNF & suprapunere 9 luni
Hepatita – AgHBs+, Ac antiHBs, Ac anti-Hbcore, Ac anti-HCV Terapie biologica functie de profile serologice (hepatita B si C activa nu permit bio)!
Eficacitate si siguranta inhibitori de TNF in SpA
• Control semne si spt
• Ameliorare calitatea vietii
• Ameliorare productivitate
• Impact structural?
Obiective
• Initial la 3 luni
• Ineficacitate primara sauintoleranta switching la un al 2-lea anti-TNF
Intervale de monitorizare
• ASAS-NSAIDs score
• Scaderea BASDAI cu 50% sau 2 puncte
• Scadere ASDAS cu > 1.1 puncte
• raspuns ASAS (20, 40, …)
Instrumente de monitorizare
Esec terapeutic Non-responsivitate primara / secundara (pierderea raspuns terapeutic)
Efecte adverseWendling at al, Joint Bone Spine, 2014
Recomandari ASAS/EULAR
Recomandari ASAS terapie biologica SpA axiala
Mesaje cheie
Obiective terapeutice realizabile SpA
Strateia treat-to-target (T2T)
Fereastra de oportunitate
Resurse terapeutice SpA (farmacologice, non-farmacologice)
Provocari terapeutice SpA
Agenda
Repere in clasificarea si diagnosticul spondilartritelor (SpA)
Resurse terapeutice in SpA: clasic versus modern
Recomandari ASAS/ EULAR 2013 SpA
Monitorizarea SpA
Domenii Instrumente
Durere VAS Visual Analogue Scale
Afectare functionala BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
Mobilitate vertebrala BASMI Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index
Inflamatie Parametri laborator, imagistica
VSH, CRP, IRM
Calitatea vietii SF36 Short form 36
Activitatea bolii BASDAIAS-DAS
Bath Ankylosing Spondylitis Activity IndexAS Disease Activity Score
Instrumente de evaluare in SpA axiale
Godfrin-Valnet et al, Joint Bone and Spine, 2013
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (AS-DAS)
Scor compozit - 5 variabile
durerea vertebrala (intrebarea 2 BASDAI)
durerea periferica (intrebarea 3 BASDAI)
redoare matinale (intrebarea 6 BASDAI)
evaluarea globala pacient asupra SA
VSH/ CRP
2 formule de calcul
ASDAS-CRP (preferat)
ASDAS-VSH (alternativa)
ASAS, web-site
ASDAS- activitatea SA versus raspuns terapeutic
ASAS, web-site
Recomandari ASAS/EULAR monitorizare SpA (SA), 2010
Parametri Istoric boala (chestionare)
Clinici (BASDAI, ASDAS, BASMI, BASFI)
Laborator
Imagistica articulatiilor sacroiliace si a coloanei (IRM)
Raspunsul la tratament (ASAS 20, ASAS40, ASAS – remisiune, ASDAS)
Frecventa monitorizarii trebuie decisa individual, in functie de simptomatologie, severitate si tratament
Braun J, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:896–904
Monitorizarea bolii este esentiala pentru optimizareaprognosticului SA
1. Tinta terapeutica majora – remisiunea clinica/ boala inactiva
2. Tinta terapeutica trebuie individualizata – functie de manifestarile clinice actuale
3. Remisiunea clinica/ SpA inactiva – absenta semnelor clinice si paraclinice de inflamatie
4. SpA cu activitate joasa / minima – alternativa la remisiune
5. Activitatea SpA – pe baza semne clinice si reactanti faza acuta
6. Instrumentul de evaluare pentru activitatea SpA si cut-off values – functie de comorbiditati, pacient si medicatie
7. Tinta atinsa trebuie mentinuta
8. Decizie terapeutica discutata cu pacientul
9. Decizia clinica se bazeaza pe evaluarea activitatii, functiei, manifestarilor extraarticulare, comorbiditatilor
Recomandari T2T SpA, 2013
Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2013
Recomandari comune
SpA axiale10.Decizia terapeutica in practica curenta se realizeaza pe baza BASDAI si a reactantilor de faza acuta, sau ASDAS, cu sau fara BASFI
11. Inflamatia IRM, progresia radiologica, afectarea musculoscheletala periferica simanifestarile extraarticulare sunt importante in atengerea tintei terapeutice
SpA periferice10.Evaluarea periodica a afectarii musculoscheletale periferice se realizeaza de rutina
11. Manifestarile axiale si extraarticulare, imagistica, afectarea functionala suntimportante pentru decizia terapeutica
PsA10.Evaluarea activitatii prin indici articulari, dactilita, entezita, trebuie realizataconstant
11. Manifestarile axiale si extraarticulare influenteaza decizia terapeutica
Recomandari T2T SpA2013
Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2013;
Concluzie
Progrese majore in standardizarea diagnosticului precoce in SpA nou concept SpA IRM, metoda imagistica esentiala pt diagnostic criterii clasificare SpA
Recomandari terapeutice ASAS/ EULAR si recomandari T2T
Inhibitorii de TNF, eficacitate musculo-scheletala sisistemica in SpA
Colaborarea medic familie – reumatolog!
Top Related