SEMIOLOGIE MEDICAL

CURS 4

INSPECIA OCHILOR Se realizeaz cu pacientul n poziie eznd pe marginea patului, cu faa ctre examinator. Se inspecteaz, pe rnd, pleoapele, corneea, conjunctive periferic, sclerele, pupila, orbitele, i globii oculari. Modificri la nivelul pleoapelor: de culoare paloare, roea, cianoz edem palpebral cauze locale: orgelet generalizat: nefrotic, cardiac, alergic (precede edemul laringian!) xantelasma proeminen intradermic de culoare glbuie, aprut n: lipoproteinemii, obezitate, diabet zaharat i ateroscleroz ectropion : rsfrngerea n afar a pleoapei ptoza palpebral: n paralizia nervului oculomotor comun, miastenia gravis, miopatii, sindromul Claude Bernard Horner (cauzat de paralizia simpaticului cervical i caracterizat de triada : ptoz palpebral, ngustarea fantei palpebrale, enoftalmie unilateral) lagoftalmia : lrgirea fantei palpebrale fr exoftalmie cu imposibilitatea de a putea nchide ochii; apare n paralizia periferic a nervului facial Modificri ale conjunctivei modificri de culoare: eritem (roea), paloare, cianoz secreii patologice corpi strini Modificri ale sclerelor : coloraii anormale : galben (icter), albstruie (osteogenez imperfect), roie (poliglobulie), brun (boala Addison), palid (anemii) Modificri ale corneei : gerontoxon arc cornean, inel cenuiu pericornean (apare dup 50 ani) inel Kayser-Fleischer: inele maronii-verzui ce apar la periferia corneei datorit depunerii excesive de cupru) Modificri pupilare : mioz (scderea diametrului pupilar sub 2,5 mm): bilateral (com uremic, intoxicaii cu opiacee sau cu nicotin, traumatisme craniene) sau unilateral: afeciuni oculare localizate (iridociclite), leziuni ale simpaticului cervical

1

midriaz (dilatarea pupilei) : bilateral (intoxicaia cu ciuperci i atropin, botulism, coma diabetic) sau unilateral (compresiunea nervului oculomotor) anizocorie (inegalitatea pupilar) : poate rezulta din mioza sau midriaza unilateral sau poate aprea n lues Modificri la nivelul globilor oculari :

exoftalmie : unilateral n traumatisme cranio-cerebrale, hematom retro-ocular tumori cerebrale, malformaii sau bilateral n boala Basedow enoftalmie : intruzia/nfundarea globilor oculari n orbite; poate fi bilateral ca n sclerodermie sau unilateral ca n sindromul Claude Bernard Horner xeroftalmie : lipsa de umiditate a globilor oculari prin scderea secreiei lacrimale Hipopion : colecie purulent n camera anterioar a ochiului Modificri la nivelul cristalinului : opacifiere n cataract

TIPUL CONSTITUIONAL reprezint ansamblul particularitilor somatice, psihice i metabolice ale unui individ se msoar, n mod obinuit : nlimea (cu antropometru), greutatea (cu cntar) i perimetrul toracic (cu centrimetrul)

Modificri staturale: gigantismul : cretere excesiv n nlime, peste 200 cm la brbai, peste 190 cm la femei; nanismul(piticismul): talie(nlime) sub 120 -130 cm, la ambele sexe

n gigantismul pur hipofizar, exist o cretere excesiv ce intereseaz toate segmentele corpului astfel nct, aparent armonios capul este, totui, ntotdeauna mai mic dect restul trunchiului ; asociaz frecvent cefalee i tulburri vizuale. nanismul poate fi: hipofizar greutate corespunznd taliei, corp relativ proporional , extremiti hipotrofice, gracile, intelect de obicei normal, facies micu, dar expresiv, musculatura este bine dezvoltat hipotiroidism apare frecvent n mixedem congenital: cap mare, frunte teit, nas trilobat, buze groase i rsfrnte n afar, extremiti ntotdeauna mai scurte dect trunchiul, se asociaz cu cretinism STATUSUL NUTRIIONAL aprecierea strii de nutriie n practic, se face prin aprecierea clinic a esutului adipos subcutanat, ca volum i distribuie, aprecierea pliului cutanat i msurarea greutii corporale i a taliei. estimarea clinic a esutului celular subcutanat prin inspecie vizeaz volumul i distribuia acestuia ; se apreciaz, ulterior, dezvoltarea musculaturii scheletice ; grosimea pliului cutanat se face prin plierea la nivel brahial ( n zona tricepsului ; grosimea pliului este de 12,5mm la b. i de 16mm la f. ) sau abdominal ; 2

msurarea greutii (masei corporale) i a taliei : servete la calcularea greutii ideale ; se folosesc ca formule : formula lui Broca : G = (cm)-100

indicele de mas corporal (IMC) : IMC = Ga/I2 unde Ga= gr. actual, I=nlime(m); normal IMC = 18,5 - 25 tulburrile strii de nutriie : slbire, obezitate, suprapondere slbire : scderea n greutate ; IMC < 18,5 ( subponderal) ; obezitate i suprapondere : excesul ponderal ; IMC = 25 -29,9 ( pre-obez) ; 30 34,9 (obez grd I) ; 35 39,9 ( obez grd II ) ; > 40 (obez grd III); Scderea ponderal : desemneaz o pierdere n greutate i este dependent att de compartimentele lichidiene / extralichidiene slbirea este o scdere n greutate (peste 10% din Gr. Ideal) consecutiv diminurii esutului adipos i a masei musculare ; anamneza : modul de debut (nr. kg. pierdute ntr-un interval de timp) : brusc (timp scurt de sptmni-luni) sau lent-progresiv (luni-ani); aprecierea apetitului bolnavului : prezent / sczut / inapetent circumstane de apariie : diminuarea aportului energetic (boli organice, cauze psihice); creterea catabolismului (TBC, AIDS, boli endocrine : hipertioridie, diabet zaharat); creterea pierderilor proteino-calorice ( diaree, hemoragii, arsuri, pierderi pe cale renal); mecanisme mixte (BPCO, insuficiena renal cronic, boli hepatice cronice); emacierea: scderea n greutate 20 30% fa de greutatea ideal, se caracterizeaz prin diminuarea pn la dispariie a esutului adipos. caexia: scderea n greutate mai mare de 30% din greutatea ideal, se caracterizeaz prin dispariia complet a esutului adipos, atrofii musculare generalizate i, uneori, edeme careniale.

marasmul: stadiu extrem de avansat de slbire, care asociaz tulburri grave ale funciilor organismului. explorri paraclinice se fac n funcie de contextul clinic ; testele de screening n cazul unei slbiri involuntare includ: Hl, V.S.H., glicemia, ex. sumar de urin, testele funcionale hepatice i renale, electroforeza proteinelor serice (evaluarea unei poteniale hipoalbunemii), ionograma seric i urinar, EKG, radiografia toracic ; investigaii suplimentare, n funcie de anamnez i examenul fizic (TSH, test HIV, endoscopie digestiv superioar i inferioar, CT toracic i abdominal etc.)

3

TEGUMENTELE, MUCOASELE I FANERELE Principii generale de examinare : examinarea pielii, mucoaselor i fanerelor se efectueaz n condiiile unei iluminri adecvate (de preferat n lumina natural sau o surs de artificial asemntoare acesteia) i o temperatur adecvat a camerei (18 -20C). vor fi cercetate prin inspecie toate regiunile pielii, cu respectarea pudorii pacientului (ex. la femeie snii vor fi acoperii cu un prosop n timpul examinrii altor regiuni); ambele sexe vor avea acoperit regiunea genital n timpul examinrii altor pri ale corpului. se vor aprecia culoarea i modificrile de culoare (paloare, icter, cianoz, alte coloraii patologice), absena/prezena leziunilor elementare, distribuia i aspectul pilozitii. palparea tegumentelor ( temperatur, umiditate, elasticitate) temperatur crescut a tegumentelor cu caracter generalizat , poate semnifica un sindrom febril, n timp ce o cretere localizat poate fi sugestiv pentru un proces inflamator local ; scderea generalizat a temperaturii : n stri de oc , iar scderea localizat la nivelul extremitilor poate fi un spasm vascular sau o obstrucie arterial ; uscarea patologic a tegumentelor : n deshidratare, insuficien renal, mixedem ; creterea umiditii tegumentelor : este consecutiv transpiraiei excesive ; elasticitatea tegumentelor : se apreciaz prin ridicarea pliului de pe abdomen i rapiditatea cu care acesta revine la normal (turgor); practic, pliul abdominal pensat uor ntre police i index este ridicat ,apoi eliberat din pensa digital ; un pliu persistent semnific scderea turgorului i apare n caz de deshidratare sau ca urmare a pierderii elasticitii pielii (vrstnici, sclerodermie, mixedem) ; Paloare, cianoz, icter : a) Paloarea : este o culoare mai deschis a tegumentelor i mucoaselor ; n funcie de localizare se disting : paloare generalizat / localizat ; culoarea pielii este condiionat de ras, sex, vrst, expunerea la radiaii solare, grosimea epidermului, circulaia capilar din derm ; paloare generalizat : alb ca varul n anemie posthemoragic acut ; tenta glbuie ca grul coptsau ca ceara n anemie Biermer ; tent pmntie n anemia din insuficiena renal ; roz-verzuie n anemie feripriv ;

4

!! Paloarea accentuat a feei , nsoit de piele roie, sudoare rece, scderea brutal a tensiunii arteriale se observ n OC !! ocul = o scdere a debitului cardiac consecutiv diminurii volumului circulant cu o consecin imediat de scdere a circulaiei periferice . paloare localizat : cauze frecvente : obstrucii arteriale acute (paloare unilateral a membrelor, instalat rapid) sau cronice (instalat progresiv) ; ex. paloare localizat la nivelul degetelor n fenomenul Raynaud.

b) Cianoza : este coloraia albastr-violacee a pielii i mucoaselor determinat de creterea cantitii absolute de Hb redus n sngele capilar peste nivelul critic de 5g/dl ; cauze: multiple i reflect mecanismul de producere; la cele de tip central, sngele pornete de la inim cu o cantitate mare de Hb redus, iar saturaia n O2 a sngelui arterial este sczut; la cele de tip periferic, extracie crescut de O2 din sngele circulant, ca urmare a fluxului sanguin sczut. fiziopatologie: cianoza de tip central (limb albastr) n : boli pulmonare severe (B.P.O.C., fibroze pulmonare severe, corpi strini, obstrucii la nivelul cilor aeriene superioare); boli cardio-vasculare (edem pulmonar acut) cianoza de tip periferic (limb roie) : intereseaz numai pielea, nu i mucoasele; poate disprea la nclzirea uoar a extremitilor; nu diminu dup administrarea de O2; se datoreaz expunerii prelungite la frig, fenomenul Reynaud, staz secundar n colagenoze (lupus eritematos sistemic), obstrucii periferice, oc cianoza prin hemoglobine anormale: methemoglobinemii (orientare diagnostic simpl, la patul bolnavului: 1 2 picturi de snge aplicate pe ohrtie de filtru, determin o coloraie brun), de exemplu n : intoxicaii cu nitrii, sulfamide c) Icterul: este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor, determinat de impregnarea acestora cu bilirubin. depozitarea bilirubinei n esuturile bogate n elastin, are loc cnd nivelul seric al acesteia crete peste 1.5 mg/dl, cnd icterul devine vizibil (la nivelul sclerelor) n funcie de sursa bilirubinei, putem deosebi: icter prehepatic prin hiperproducie de bilirubin, ca urmare a unei hemolize intravasculare icter hepatic prin leziuni hepatocelulare 5

icter posthepatic prin obstrucia cilor biliare zone de elecie la nivelul crora vom identifica icter : sclere, palme, plante, abdomen coloraiile pseudoicterice: ex. intoxicaia cu caroten, trebuie difereniat de icter prin vizualizarea ntregii suprafee corporale, este vizibil la nivel palmo-plantar, dar lipsete la nivelul sclerelor i pe abdomen. va fi cercetat inclusiv culoarea scaunului i a urinii.

Tulburri de pigmentare : putem descrie: hiperpigmentri ( pete brune), sunt datorate fie : excesului de pigment melanic hipermelanoze

excesului de substane colorate rezultate din diferite perturbri metabolice sau de substane exogene (ex. fierul) hipopigmentri (pete depigmentate) sunt cauzate, n principal, de scderea sau absena pigmentului melanic n funcie de localizare, putem vorbi de : forme localizate: n hiperpigmentri (efelide, cloasma = masca gravidic, pete hemosiderozice) sau n hipopigmentri (vitiligo) forme generalizate: n hiperpigmentri (boala Addison, Basedow, Cushing) sau n hipopigmentri (albinismul)

Pilozitatea: examinarea ei vizeaz distribuia i densitatea (raportat la sex), culoarea, implantarea, densitatea i grosimea firelor depr, calitatea (normal, uscat, friabil), forma sprncenelor, aspectul pilozitii scalpului, aspectul prului axilar i pubian hiperpilozitatea: dezvoltarea excesiv a pilozitii hipopilozitatea : scderea densitii firelor de pr hirsutismul : dezvoltarea excesiv a pilozitii la femei, evocnd distribuia pilozitii de tip masculin (zone glabre : fa, gt ,torace, linia alb) hipopilozitatea facial la brbat : semn de hipogonadism dispariia pilozitii axilare i pubiene la ambele sexe : poate aprea n insuficiena suprarenalian alopecia : cdere reversibil/ireversibil a prului, dobndit sau ereditar cderea prului : poate fi de cauz local (micoze, eczeme, cicatrici) sau general (boli infecioase grave, stress, intoxicaii, dup tratamente cu citostatice) caniia (proces fiziologic de albire a prului pe msura avansrii n vrst) precoce poate fi ereditar sau s apar n cursul unor boli (hipertiroidism, diabet zaharat) 6

leucotrichia (depigmentarea prului) ntlnit n albinism

Unghiile: n mod normal unghiile sunt convexe, cu marginea liber n arc de cerc, de culoare normal roz-pal. aspecte particulare ale unghiilor: unghiile hipocratice (bombate i ngroate, cu aspect n sticl de ceasornic): cardiopatii congenitale cianogene, endocardit bacterian, cancer pulmonar, bronit cronic, supuraii pulmonare pahionichia (unghie ngroat) : psoriazis, micoze anonichia (lipsa unghiilor) : ereditar koilonochia (inversarea curburilor unghiilor, aspect de solni sau de lingur): hipovitaminoze, mixedem, acromegalie, lues, anemie feripriv leuconichia (unghii albe) : hipoalbuminemie melanonichia (culoare brun sau neagr) : hematoame, contact cu diverse substane unghii albastre : cianoz

7