Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

1/193

Semiologie medicala

1


2/193

2


3/193

Cuprins:Noiuni de semiologie medical......................................................................................4ntocmirea foii de observaie...........................................................................................4Examenul general pe aparate i sisteme..........................................................................6Examenul clinic obiectiv...............................................................................................10

Examen local.................................................................................................................34Examenul aparatului locomotor.....................................................................................37EXAMINAREA NEUROLOGIC...............................................................................50Semiologia aparatului respirator....................................................................................56Simptome respiratorii funcionale.................................................................................64Dispneea........................................................................................................................68

Inspecia n afeciunile aparatului respirator..........................................................72Sunetele pulmonare normale.................................................................................78Sunetele pulmonare anormale................................................................................78Aspecte particulare n afeciunile pulmonare........................................................80

APARATUL CARDIOVASCULAR SI SISTEM VASCULAR PERIFERIC.............88

PRINCIPALELE SIMPTOMEFUNCIONALE CARDIOVASCULARE.................91Durerea precordial.......................................................................................................91Tulburrile de ritm.........................................................................................................92Palpitaiile......................................................................................................................92

Astenia n bolile cardiovasculare...........................................................................93SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC......................................................................102Determinarea frecvenei cardiace................................................................................105Interogatorii.................................................................................................................107APARATUL DIGESTIV.............................................................................................118

Simptome funcionale n patologia digestiv......................................................121Modificarea apetitului..........................................................................................123Dup frecvena vrsturilor: ...............................................................................125Sindroamele dispeptice.......................................................................................126Diagnosticul n bolile digestive ..........................................................................128Echografia abdominal........................................................................................128

Examenul abdomenului...........................................................................................137....................................................................................................................................139Palparea profund........................................................................................................142

Tumorile esofagului.............................................................................................153Tabloul biologic...........................................................................................................175Aparatul renourinar......................................................................................................180

Semiologia aparatului urinar........................................................................................182Alte investigaii............................................................................................................186Sindroame clinice....................................................................................................187Infecia urinar.........................................................................................................187

Tablou clinic al GNA poststreptococice......................................................................191Insuficiena renal acut..........................................................................................192Insuficiena renal cronic.......................................................................................192

3


4/193

Noiuni de semiologie medical

Semiologia medical este o disciplin care se ocup de modul de a obine simptomelei semnele de boal ale persoanei suferinde (prin tehnici semiologice) i de interpretarea lor (diagnosticul diferenial al semnelor simptomelor si sindroamelor, sau asocierilelor caracteristice). Disciplina este utilizata n egal msur de toate specialitile iformeaz baza pe care se construiete actul medical , care este tratamentul.

Elementele generale ale semiologiei trateaz modul n care ar trebui sa decurgdiscuia cu bolnavul (anamneza) pentru a obine ct mai multe date ce ulterior vor fi

prelucrate, ct si principiile, metodele si tehnica examenului fizic.Principalele percepii subiective ale bolnavului sunt denumite simptome subiective

care descriu i sistematizeaz principalele manifestri de boal.

Examenul obiectiv este examenul general, precum si examenul pe aparate si sistemesau, mai corect, pe segmentele anatomice, reprezint datele obiective obinute sausemnele bolii.

La aceasta se adaug:date de laborator i investigaii paracliniceformularea diagnosticului

Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei pot fi grupai astfel:1. factorii biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populaiei).2. factorii ambientali: factori fizici, chimici, socio-culturali, educaionali).3. factorii comportamentali: atitudinile, obiceiurile: stilul de via depinde decomportamente care, la rndul lor, sunt condiionate de factori sociali.4. serviciile de sntate:preventive, curative, de recuperare.

ntocmirea foii de observaie

Date generale: nume sex, vrsta, domiciliul a.Motivele internrii

Antecedente heredocolaterale:- antecedente patologice semnificative la rudele de gradul I (prini, frai, copii): bolicronice, HTA, DZ, boli reumatismale inflamatorii, moarte subit al vrste tinere, vrstala deces sa.

Antecedente personale fiziologice- la femei - menarha, ultimul ciclu normal/menopauza, numr de sarcini, avorturi,

probleme deosebite n cursul sarcinii (edeme, hipertensiune, infecii urinare) sau la

4


5/193

natere, tipul ne natere (prematur sau la termen, cezarian, natere pe ci naturale),greutatea copiilor la natere, numr de avorturi.

Antecedente personale patologice la pacienii de ambele sexe - trecutul pacientului de

la natere pn n prezent: bolile copilriei, apoi cronologic afeciunile depistate,intervenii chirurgicale, internri a.Condiii de via: locuin, numr de persoane, condiii a.Condiii la locul de munc: noxe profesionale, expunere la diverse substane nocive,mediul profesional: morari, mineri, a. Anamneza profesional - condiii de munc iruta profesionalObiceiuri nocive: fumat, consum cronic de alcool, consum excesiv de cafea, consumexcesiv de medicamente fr prescripie medical, consum de droguriMedicaie administrat anterior internriiAncheta amnunit a:

1. depistrii factorilor nocivi din mediul ambiant2. factori nocivi familiali : obiceiuri alimentare, fumatul pasiv,

conflicte familiale3. condiii epidemiologice : contact TBC, infecios, a.4. Viaa sexual : promiscuitate, numr de parteneri a.

Anamneza este primul pas pentru diagnosticul oricrei boli, iar n unele cazuriinformaiile culese contribuie n mare parte la stabilirea diagnosticului.Motivele internriiAcuzele, simptomele principale la internare: durere, febra, grea, vrsturi, scaune cu

snge, sput hemoptoic a.Istoricul bolii actualePresupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmatede la debutul bolii, modul n care au influenat evoluia bolii, alte boli asociate.

Suferinele care au determinat prezentarea la medic n vederea internrii potavea mai multe forme de percepie subiectiv:debutul cel mai probabil al bolii actuale si simptomatologia la debut poate fi apreciataproximativ sau poate avea un debut cert , fixat printr-un examen clinic anteriorspecializat.debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolnav o dat cu agravarea bolii: de ex. ncazul afeciunilor cardiace, cnd apar primele simptome: durere precordial prelungit,dispnee de efort agravat, edeme, oligurie, scdere ponderal a.Modul de debut al bolii actuale poate fi:acutsupra acut, sau brutal n plin stare de sntatelent i progresiv,cu alterarea progresiv a strii generale sau apariia unor complicaii acuteinsidios, inaparent, nedecelat de pacient care este ndrumat la spital n urma unuicontrol medical de rutin la care se constat modificri obiective sau ale probelor

biochimice/paraclinice.

5


6/193

De regul ancheta medical trebuie dirijata n funcie de simptomele semiologicestandard:

- precizarea naturii exacte a simptomelor enumerate: dispnee, durereprecordial a.

-

caracterul: circumstane de apariie i dispariie, orar, ritmicitate, durata,sediu a.

- existena unor tulburri asociate care pot sugera diagnosticul: grea,vrsturi, tulburri de miciune, dispnee, scdere ponderal, stare subfebril sau febr

prelungit a.

Examenul general pe aparate i sisteme

Examen clinic generalAtitudine: activ, pasiv, poziii particulare (ortopneea)Poziii antalgice: genu-pectoral (ghemuit) n ulcerul complicat, mahomedan

(percardit, pancreatit) a.Examenul extremitii cefalice

FizionomieOchii conjunctive (culoare, secreii) reflexe (fotomotor, convergen, cornean) pupileNasul

aspect exterior, secreii, permeabilitate, punctele sinusaleGura i cavitatea bucal buze: aspect, comisuri - ragade dentiia, focare dentare, edentaie limba: aspect, culoare, mrime, depozite, umiditate mucoasa bucal: culoare, leziuni a. amigdale: mrime, aspect, depozite stlpi amigdalieni: congestie, afte, vezicule vl palatin

scurgeri n cavumUrechi conduct auditiv extern: permeabilitate, secreii a auz sensibilitate la apsare pe tragus sau retroauricular adenopatiiGt adenopatii tiroid (mrime, aspect, consisten)

Tegumente i mucoase culoare: cianoz (localizare, durat, accentuare), icter, eritem, paloare a

6


7/193

turgor umiditate temperaturerupii (alergice, boli contagioase a), stelue vasculare, manifestri

hemoragice etc.Fanere: prezena pilozitii (cap, axil, pubis), dispoziie (hirsutism, absen),friabilitate a

Unghii (form, culoare, troficitate, consisten, cianoz a)esut celular subcutanat

dispoziie pliu subcutanat (bar, abdomen) lipoame sau alte formaiuni localizate

Sistemul ganglionar sediul adenopatiilor palpabile

mrime duritatea sensibilitatea mobilitatea (planuri, superficiale, profunde) aspectul tegumentului supraiacent

Sistem osteoarticular coloan: aspect, deformri, anomalii, mobilitate, puncte dureroase extremiti: mobilizarea articulaiilor, redoare articular, clacmente, edem,cldur local

anomalii : de form, modificri n ax a., durere spontan sau provocat,mobilitate activ i pasivSistemul muscular

tonusul i fora muscular: activ i pasiv; perimetrul brahialAparatul respirator

Anamneza pentru simptome specifice: tuse (tip, frecven, intensitate, durat,caracteristici, particulariti), expectoraie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracica.Examenul toraceluiInspecie:

simetrieanomalii de form: stern infundibuliform, n caren, bombri, mtniicostale, retracii, modificri ale coloanei: cifoz, scolioz, hiperlordoz,a)excursii costalecirculaie colateral, edem n pelerin n cazul sindromului mediastinal

Palpare: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric:puncte dureroase, freamt pectoral, ampliaii respiratorii la vrf i baze - bilateralsimetric

Percuie: anterior i posterior, axile, fosele supraclaviculare - bilateral simetric:

7


8/193

Sonoritate pulmonar - anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare,bilateral simetric:

delimitarea cmpurilor pulmonare,anomalii (hipersonoritate pulmonar, submatitate, matitate a)

Auscultaie: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateralsimetric!

murmur vezicularraluri (locaizare, tip, raportul cu excursia respiratorie: inspiratorii,expiratorii, permanente, raportul cu tusea, caracter)

Aparatul cardio-vascularAnamneza pentru simptome specifice: dispnee, durere precordial, palpitaii,

tulburri ale ritmului cardiac, edeme aInspecie general:

cianoz

edeme

extremiti (culoare, cldur, timp de umplere capilar)

ortopnee a

Inspecia local a zonei precordiale: asimetrii, bombri, oc apexian vizibil,retracii a.

Palpare :

matitate cardiac

ocul apexian

puls periferic: caracter, amplitudine, regularitate, radial i femuralPercuie:matitii cardiace

Auscultaie:

zgomote cardiace (ritm, frecven)

sufluri: sediul intensitii maxime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultaien decubit, procubit, ortostatism, dup ispir sau expir foratauscultarea vaselor mari: carotide, aorta abdominal, arterele renale

paraombilical, artere iliace bilateral.Msurarea TA:

n decubit, ortostatism, membre superioare i inferioare, bilateral.Aparatul digestiv

Anamneza pentru simptome specifice: scdere ponderal, tulburri de apetit,greuri, vrsturi: frecven, aspect, cantitate, coninut, durere: condiii de declanare,sediul, intensitate, iradiere a.

tulburri de deglutiieprezena tranzitului i tulburri de tranzit intestinal gazos i fecalscaun: numr, aspect, miros, cantitate, culoare, consisten

sngerri digestive: hematemeza, melena, rectoragiiInspecie:

8


9/193

cavitatea bucal,dentiia, limba

modificri de form ale abdomenului

punctele herniare

circulaie venoas colateral,

mobilitate cu respiraia msurarea perimetrului abdominal

Palpare superficil i profund : puncte dureroase abdominale, sensibilitate,suplee, aprare muscular, reflex cutanat abdominal

Ficat: percuia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului,forma, consistena, durere.

diametrul prehepatic

suprafa, consisten, form, sensibilitate.

dac exist modificri de volum i circulaie colateral, se va face o percuie

pentru depistarea ascitei, percuie i palpare, semnul valului.Splina

palparea : dimensiuni, consisten, durere a

percuia n decubit semilateral drept

React

tueul rectal : hemoroizi, sngerri

anoscopie

Aparatul uro-genitalAnamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere n lojele renale,

caracter, iradiere, fenomene asociate

Miciuni: nr., tulburri, nicturie, poliurie

Urina: cantitate, aspect, a.

Inspecia: examenul lojelor renale, aspect

Palpare

puncte dureroase ale tractului urinar

palparea rinichilor: prin metoda bimanual; monomanual

Aspectul organelor genitale externe, caracteristici sexuale secundare, tueuvaginal la femeieSistemul nervos

Starea de contien : normal, somnolen, areactivitate, com a

orientare temporo-spaial, starea de contien

dezvoltare neuropsihic

reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate

semne de iritaie meningian, redoarea cefei Kerning I i Brudzinschi I, II

9


10/193

Semnul Chwosteck.

Examenul clinic obiectiv

Reguli generale:Ne prezentm pacientului, asigurm condiii de confort psihic, asigurm sursa delumin adecvat, asigurm echipamentul necesar: pacientul trebuie dezbrcatcomplet i examinat din cretet la degetele picioarelor!

Semnele vitale

Examinarea presupune un climat linitit i calm, prin rolul direct al asistentei medicale

care trebuie s-l asiste pe medic la examenul clinic.Inspecia presupune observarea atent a pacientului, i se face n locuri aerisite i bineiluminate.Se examineaz pacientul: anxietate, durere, atitudini particulare? Aspectul hainelor iigiena personal? Nu uitai examenul ncepe din primul moment de contact vizual cu

pacientul.Semnele vitale includ msurarea: temperaturii, rata respiraiei, puls, TA i unde estecazul, saturaia cu oxigen a sngelui i ofer informaii despre starea de sntate a

pacienilor:

1. Pot identifica existena unei probleme medicale acute.2. Pot cuantifica amplitudinea bolii i modul n care organismul preia

stresul fiziologic rezultant. Cu ct semnele vitale sunt mai alterate cu att stareapacientului este mai grav.

3. Pot fi markeri de afeciuni cronice.Majoritatea pacienilor sunt preluai de asistenta de ngrijiri medicale care efectueazaceste determinri naintea examenului medical efectuat de medic.

Valorile lor sunt de o mare importan, ofer informaii eseniale, aa nctdeterminarea repetat a acestora trebuie s devin un obicei, i trebuie verificate de

medic n special atunci cnd au un rol determinant n luarea unor decizii terapeutice.Examenul se execut ntr-o camer linitit, cald, i bine aerisit. Dup terminareainterviului se prsete camera, sau se pune un paravan, pentru ca pacientul s sedezbrace cu scoaterea tuturor obiectelor de mbrcminte. nainte de msurareasemnelor vitale pacientul st cteva minute astfel nct s nu fie afectate de emoii saude efortul de deplasare n camera de examinare. Totul se determin cu pacientul nezut.FebraTemperatura se msoar axilar, oral sublingual, auricular, rectal temperatura

central. Temperaturile rectale, sunt cu un grad mai mari dect cele obinute oral.

10


11/193

Febra este definit ridicarea temperaturii corpului peste 37,80C oral i 38.20C rectal.Oscilaiile termice circadiene variaz sub 0,60C. La copii febra apare mai frecvent, iarla vrstnici/debilitai poate s lipseasc chiar n condiiile unei infecii severe.ClasificareDup valori:SUBFEBRILITATE 37.5-380CFEBRA MODERATA: 38-38.5 390CFABRA RIDICAT 39-410CHIPERPIREXIE peste 410CDup durat:

- Febra efemer, sau febra de o zi - viroz respiratorie, efort fizic a.

- febra de cteva zile

- febra prelungit: infecii de focar, neoplazii, hemopatii maligne

- febra difazic: primul puseu - infecie primar (de exemplu pneumoniabacterian); puseu al doilea dup o perioad de afebrilitate sugereazprezena unor complicaii: empiem pleural, abcese la distan, artriteseptice, nefrite a.

Simptome asociate febrei:Tahicardie constant, proporional cu gradul febrei;Astenie grip, alte infecii virale;Mialgii;Artralgii;Herpes nazolabial pneumonia franc lobar;

Frisonul solemn precede instalarea brutal a unei febre nalte: pneumonia franc lobar( lipsete la febra n platou)Transpiraii intense, vesperale sau nocturne n TBC, limfoame maligne;Anorexia;Scdere ponderal n infeciile prelungite cu febr/sufebrilitate prelungitOligonanurie;Convulsii febrile, n special la copii ntre 3 i 6 luni.

EtiologieFebra poate fi :

- Infecioas n infecii:o sistemice acute: viroze

11


12/193

septicemii cu bacteriemie

parazitoze ao localizate

TBC pulmonar sau extrapulmonar

Endocardite Meningite

Pielonefrite

Pneumonii

Artrite septice

o Localizate superficial

Erizipel

Tromboflebite

Celulite a- Neinfecioas:o neoplazii

o hemopatii maligne: leucemii, limfoame

o colagenoze

o reacii alergic sistemice

o boli psihice

o afeciuni neurologice: AVC extins - febr de tip central

o sindroame de deshidratare sever, n special la copii

o iatrogen efecte sec. ale medicamentelor sau drogurilor:cocain, cafein, tiroxina a.

CURBA FEBRILSCADERE N CRIZ SCDERE N LIZ

380C

Scade n 24 ore Scade n zile

FEBRA CONTINU FEBRA REMITENT

12


13/193

Dimineaa Dimineaa400C

380C

Seara Seara

Diferene de mx.10C Diferene mai mari de 10C,fr s fie afebrili.

Apare n boli infecioase: Apare n stri grave- Pneumonii stri septice, febr central- Pielonefrite septicemii, meningite, a- Meningite, a.

FEBRA INVERS

Dimineaa febril

380C

370C

Seara afebril

Dimineaa febril, seara afebrilDe exemplu : stri septice, supuraii profunde a.

FEBRA RECIDIVANTVariant de febr recurent ascensiunile febrile survin la intervale variate, cu

caracter de pusee: colangite, pielonefrite, TBC.

SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT

Febra prelungit febra care dureaz peste 3 sptmni. = sindrom febril prelungit

13


14/193

FEBRA ONDULANT

Dimineaa

380C

Seara

Ascensiuni termice care se repet periodic. Ascensiunea febril este progresiv iardeferevscen lent, la afebrilitate sau subfebrilitate, n cicluri repetate. Frecvent nneoplazii.

FEBRA INTERMITENT FEBRA RECURENT

Dimineaa

380C

Seara

Oscilaii periodice Stri septice:La 1 zi= febr cotidian - TBCLa 2 zile= febr ter - oteomielitLa 3 zile=febr quart - angiocolecistiteEx. malaria - pielonefrite

FEBRA NEREGULAT

14


15/193

Nencadrabil n nici unul din modelele descrise.

Stadiile febrei- Stadiul de ascensiune febril

Brutal cu frison solemn Progresiv sau lent, isidios

- Stadiul de temperatur maxim- Stadiul de defervescen

n criz, cu normalizarea febrei n 24 de ore

n liz, cu normalizarea febrei n zilen sindroamele febrile temperatura se msoar de 4 ori pe zi!

Ascensiunea febril se coreleaz cu:Rata respiraiei

Numrul de respiraii/min. Se msoar minim 30 sec. Normal ntre 12 i 20. De regulpolipnee. Bradipneea n pusee febrile poate sugera hipertensiunea intracranian;respiraia neregulat afectarea centrilor respiratori centrali: meningoencefalite, striseptice de regul cu alterarea strii de contien.PulsulAccelerarea pulsului se coreleaz cu gradul febrei.Tahicardia n afara febrei apare n sindromul de deshidratare, miocardite a.

Bradicardia n sindroamele febrile poate sugera hipertensiune intracranian: meningite,meningoencefalite a.

Tabel 1. Tipuri de suferine febrile i patologia asociat

15


16/193

Simptome Cauze Atitudine practic

1. Vrsta: adultsau copil?

Febra la copii

3. Avei staregeneralinfluenat,rinoree, cefaleeuoar?

Infecie viraluoar: guturai

Consult de specialitatedac nu cedeaz n 48 deore cu tratamentsimptomatic.

4. Crampe,frisoane,vrsturi,crampe, diaree?

Gastroenterit?

Tratament de urgendac diareea este cusnge, sever, vrsturi

peste 12 ore.

5. Tueti?Sput galben,

verzuie?

Bronit,pneumonie Consult de specialitate

6. Cefalee,dureri de ceaf,fotofobie,vrsturi?

Meningit? URGEN

7. Febrintermitent,transpiraiinocturne,ganglioni

palpabili?

TBC; HIV;NEO

Consult de specialitate

16

NU

DA


17/193

8. Subfebrilitateintermitent,durat lung?

Boal viral.Mononucleoz?


9. Dureriabdominale,greuri,constipaie isau vrsturi?

Simptomesevere:apendicit,colecistit,

pancreatit,diverticulit,a.

URGEN!

10. Leziunicutanate, edemlocalizat, rou?

Infeciicutanate,celulit,limfangit


11. Ia un nou

medicament?Efect secundar? Consult de specialitate

12. Disurie,dureri lombare,frison, febr?

Pielonefrit,anexit,

pelviperitonit?Consult de specialitate

Aspectul clinic general

Aspectul general al bolnavului poate fi sugestiv: anxietate, depresie, facies suferind,nelinite a. Alterarea strii de contien: somnolen, obnubilare, com.

AtitudineAtitudinea poate fi activ particip la evenimentele din jur sau pasiv pacientul esteinert, apatic, nu coopereaz la examinare. Ortopnee n insuficiena cardiac/ criza deastm bronic.

Poziii antalgice17

NU


18/193

- Poziia de rug mahomedan genupectoral n pericardita exudativ- Anteflexie cu pumnul n epigastru pentru calmarea durerii n pancreatit, ulcerperforat

- Poziia coco de puc n meningite decubit lateral drept cu extensia capuluii flexia coapselor i a gambelor

- n lombalgii violente coloana lombar este flectat antalgic- Pacient palid, nelinitit n colica renal nu i gsete poziia

Mersul i postura- Mers ebrios cu baza de susinere lrgut- ataxia cerebeloas sau etilsmul acut- Mers legnat - de ra - n miopatii, luxaii congenitale de old- n boala parkinson bolnavul parc fuge dup centrul de greutate : pai mici,

corpul aplecat nainte- Mersul stepat ridicarea exagerat a genunchiului i aruncarea plantelor care

lovesc solul parez de sciatic popliteu extern- Mers talonat ridicarea exagerat a gambelor i atingerea solului iniial cu

clciul apoi cu planta- Mers forfecat n paraplegia spastic

Tremorul- Tremor de repaus n boala Parkinson, cu frecven joas i amplitudine mare

asociat cu alte semne extrapiramidale

- Tremorul alcoolic : frecven medie, amplitudine mare, mai accentuat cnd tindeminile i nchide ochii- Tremorul din hipertiroidism-- Sindromul hiperkinetic- Tremorul cerebelos - apare intenional i dispare n repaus, cu frecven joas i

amplitudine mare- Asterixis- sau flapping temor- tremorul caracteristic insuficienei hepatice

FaciesulExpresia caracteristic a bolnavului :- Faciesul pletoric- la obezi : coloare rou aprins, congestionat- faciesul mitral : cianoza pomeilor, a buzelor- Faciesul n Cushing: faa rotund, de lun plin, cu hirsutism la femei (diabetul

femeilor cu barb)- Faciesul vultuos n stri febrile- Faciesul infiltrat cu aspect buffi, dispariia pilozitii n treimea extern a

sprncenelor- Faciesul hipocratic: palid, teros, ochii nfundai n obite n peritonitele terminale- Faciesul din hipertiroidie: exoftalmie bilateral, fanta palpebral lrgit, privire

strlucitoare, anxioas, sindrom hiperkinetic

18


19/193

Statusul nutriional

Starea de nutriie se definete prin indicele de mas corporal (IMC), valabil pentrucei ntre 18-70 de ani. IMC = Greutatea (Kg)/nlimea2 (metri).

Obezitatea

Definiie creterea IMC peste 25Kg/m2.Tipuri de obezitate

o Hiperpalzic din copilrie

o Hipertrofic de aport

o Andriod dispoziie rizomelic

o Ginoid dispoziie fesier i pe coapse

o Abdominal

Tabel 2. Clasificarea statusului nutriional n funcie deIndicele de masa corporal (IMC)

Status nutriional IMC (Kg/m2 )

Subnutriie Gr. I 40.0 Foarte sever

O circumferin a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru brbai(obezitatea abdominal) este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut.Cnd IMC este mai mare de 30 rata mortalitii este cu aproximativ 50% mai maridect la cei normoponderali.Simptome asociate obezitiiSunt legate de afeciunile frecvent asociate supraponderalitii i obezitii:

Risc crescut de ateroscleroz i complicaiile sale prin hipercolesterolemii,hipertrigleridemii

Moarte subit

19


20/193

Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemic a.Diabet zaharat obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabetzaharat dect normo ponderalii.Osteoartropatii: genunchi, old datorit excesului de presiune prin exces degreutate. Gut (exces de acid uric n snge care se precipit intra i

periarticularTulburri de respiraie

insuficien respiratorie restrictivSindromul Picwick;sleep apneea oprirea respiraiei pe perioade scurte poate produce tulburri

paroxistice de ritm i moarte subit. Riscul crete cu gradul excesului ponderal.Scderea ponderal amelioreaz aceste tulburri de respiraie nocturn.

Litiaz biliar cea mai frecvent la obezi. Chiar scderea ponderal rapidcrete riscul de apariie a litiazei biliare.

Insuficien venoas i limfatic cronic

HTA, AVC hemoragic sau ischemic

Complicaii ale sarcinii: hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie a.Tulburri ale ciclului menstrual, amenoree sterilitate primar sau secundar,sindromul ovarului polichistic.Cancere: de sn, uter, col i ovar, vezic biliar la femei. La brbaii obezicancere de colon, rect i prostat.

Ultimele guidelines-uri internaionale de prevenie cardio-vascular delimiteaz un

grup de factori de risc crescut: sindromul metabolic.Sindromul metabolic este definit prin prezena a cel puin 3 din urmtorii factori derisc:

o Circumferina taliei de peste 88cm la femei sau 102cm la brbai

o hipertrigliceridemie (150mg% sau peste)

o scderea HDL sub 60mg% (la femei sub 50 mg%)

o TA 130/85mmHg sau peste

o Glicemia a jeune 110 mg% sau mai mare

Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism i insulinorezisten care n timp

duce la diabet zaharati/sau complicaile acestuia.Modificarea dietei, scderea n greutate i creterea activitii fizice sunt foarteimportante pentru controlul greutii, creterea masei musculare - cel mai mareutilizator de energie, scderea esutului adipos - inert metabolic i n final scdereariscului cardiovascular.

SubnutriiaDefiniie: IMC sub 18,5Kg/m2 sau pierderea a peste 10% din greutate n 3

luni. Cnd aportul caloric i nutritiv este insuficient organismul utilizeaz rezervelepentru consumul energetic bazal i rezult denutriia sau emacierea.

Denutriia extrem se numete caexie.

20


21/193

Cauze: aport caloric/energetic/calitativ inadecvat: postul prelungit; dietele

vegetariene; curele severe de slbire sub 400 kcal/zi; sarcina i luzia;creterea necesarului metabolic: arsuri extinse, sindroame febrile

prelungite, hipertiroidii, tulburri psihice, episoade maniacale malabsorbia principiilor nutritive

pierderi excesive de lichide sau de elemente nutritive prin diaree

prelungit, poliuria din insuficiena renal, sindroamede malabsorbie,boli hepatice, boli renale cronice, dializa, sindrom de stomac operat,rezecii intestinale extinse, a.

infecii cronice severe care duc la emaciere: supuraii pulmonare

cronice; TBC; HIV, neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficienrenal

consum cronic de alcool, dependena de droguri, consum demedicamente cu efect catabolic: imunosuoresoare, citostatice a.Simptome asociateCele mai evidente semne ale deficienei protein-calorice este diminuarea greutii i aesutului celular subcutanat (esutul adipos).Pierderea esutului adipos este primul semn notabil: obrajii sunt supi, ochii sunt cu

privirea tears, nfundai n orbite.Dac deficiena protein-caloric este sever, adulii pot pierde pn la jumtate dinmasa corporal, copii chiar mai mult. Oasele devin vizibile i proeminente, pielea estesubire i uscat, cu turgor diminuat, rece. Prul este friabil, uscat fr luciu.

Alte simptome:- astenie,- frilozitate- diaree- pierderea apetitului- iritabilitate- apatie- uneori hipo- sau areactivitate, pn la stupor

La copii cu malnutriie sever poate s apar tulburri de comportament i retard

mintal.Scade imunitatea cu risc crescut de infecii.Examenul fizicSemne de malnutriie:

- tegumentele trebuie observate atent: grad deumiditate, culoare, atrofii, peteii, echimoze a.

- esutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burt i labrae. Pot s apar edeme prin hipoproteinemii secundare

- gura: stomatit angular, glosit, edem sau sngerri gingivale,

starea danturii

21


22/193

- depigmentarea prului, unghii friabile, culoarea alb a patuluiunghial n hipoprtoeinemii severe

- Sistemul muscular: hipoton hipotrof- la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburri motorii

sau senzorialePerimetrul braului la aduli - prin msurarea tricepsului la jumtatea braului seestimeaz cantitatea de grsime din organism deoarece se consider c n muchi sedepoziteaz 20% i astfel se pot evalua rezervele energetice ale organismului.Pe baza perimetrului braului la aduli masa muscular poate fi: normal, la limit,sczut, pierdut.

Tabel 3. Perimetrul braului la aduli i masa muscular

Standard % Brbai cm2

Femei cm2 Masa

muscular100+/-20 54+/-11 30+/-7 Normal75 40 22 La limit60 32 18 Sczut50 27 15 Pierdut

Examenul tegumentelor i mucoaselorInspecie se inspecteaz ntreaga suprafa a tegumentelor i mucoasele. Vasodilataiacapilarelor produce o coloraie roie accentuat eritem, creterea temperaturii locale.Vasoconstricia provoac paloare, rcirea tegumentelor.

Modificri de coloraieHiperpigmentare generalizat: rasial, sindroame de malabsorbie, boal

Addison; Hemocromatoza: culoare brun rocat prin exces de fier, melanini lipofuscin n tegument- diabetul bronzat

Hiperpigmetare localizat: cloasma gravidelor, periorbitar n hipertiroidism;frunte, obraji i perioral- masque biliare n insuficiena hepatic; pete mici

pigmentare perioral sindromul Peutz-Jagher sau polipoza familial atractului digestiv.

Depigmentare difuz - albinismul anomalie congenital: tegumente alb rozate,iris roz-rou, pr blond subire

Depigmentri circumscrise: vitiligo, pete acromeIcter culoarea galben a tegumentelor, vizibil mai bine la nivelul sclerelor;

apare la creterea bilirubinei peste 3mg%Paloare sindroame anemice; galben pai n neoplazii; cenuiu teroas n TBC,

supuraii cronice, stri septice a.Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin creterea hemoglobinei

reduse peste 5%o secundar tulburrilor de oxigenare pulmonar. Cianoza poate

fi central: cianoz cald, care intereseaz extremitile i mucoasele: limb,buze, lobul urechii. n cianoza periferic crete hemoglobina redus prin

22


23/193

exces de desaturare n periferie acrocianoz sau cianoz rece. Apare nstaz, oc cardiogen, sindrom de ischemie periferic. Cianoza mixt combincele dou mecanisme. Pseudocianoza este o coloraie albastru cenuie ategumentelor n methemoglobinemie. n intoxicaia cu monoxid de carboncoloarea este roie viinie.

Leziuni cutanate vasculareangiomul: tumor benign vascular angiomul papilar sau pata rubinie care

apare dup 40 de ani; dispare la vitropresiune.telangiectaziile dilataii vasculare ireversibile, firioare liniare, serpiginoase.

Localizarea pe pomei este evocatoare pentru consumul cronic de alcool.Telangectazia ereditar multipl boala Rendu-Ossler asociat cu leziunimucoase i hemoragii: hemoptizii, hematemez, melen a.

echimoze-leziuni produse prin ruperea vaselor subcutanate postraumatice sau

spontane. Tulburri de coagulareleziuni purpurice sub forma de peteii, sub 2mm, care nu dispar la

vitropresiune;Dac avem leziuni observm i descriem localizarea, culoarea, dimensiunea n

cm. In cazul plgilor observm baza plgii, adncimea, prezena unor secreii, a.

MinileExamenul minilor este relativ srac n semne la pacientul sntos.Atenie la:

a. Aspectul minii i degetelor: deformaii sau modificri de culoare? Sunt relativroz i bine perfuzate sau albe/palide?b. Eritroza palmar - eminena tenar i hipotenar: semn de insuficien hepatic

Fig.1 Impregnare cu nicotin Fig.2 Onicomicoz

UnghiiForma unghiilor i culoareaCuloareaForma: lenticulare sau hipocratice (n sticl de ceasornic); degete n b de toboar

23


24/193

Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade.Modificri patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversal, subiere ifriabilitate: anemii feriprive, pelagr, avitaminoza B6; apariia de dungi albetransversale - n intoxicaii cu arsenic, flor a; Unghii albe lptoase - apar n cirozahepatic.Consistenta grosimea trebuie s fie egal, fr clivaje i cu margini fr rupturi.Unghii subiate, fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar amarginii apar n avitaminoze, mixedem, afeciuni hepatice, endocrine.

c. Umplerea patului capilar: perfuzia arterial: se apas patul unghial cta secundepn ajung albe. Dup luarea degetului unghia trebuie s se recoloreze umplere capilar normal. ntrzierea arat tulburri de perfuzie i reflectvasospasm sau hipovolemie, mai frecvent dect obstrucii arterialeintraluminale.

d. Temperatura: minile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig.

Poate de asemenea s apar n insuficiena vascular, vasospasm, sauhipovolemie. Fenomenul Raynaud sau vasospasmul sever, apare mai frecvent

la femei dup imersie n ap rece, ambele mini devin albe cianotice roii

dureroase. Denot o tulburare vasomotorie mai frecvent n sclerodermie

sau alte colagenoze.

Fig 3. Gangren tisular n trombangeita obliterant

e. Deformri articulare cu distribuie particular. De exemplu deformareaarticulaiilor metacarpofalangiene bilateral, cu sau fr inflamaie, aste asociat

cu AR, o boal inflamatorie autoimun sistemic. Deformri izolate aarticulaiilor distale, unice sau multiple apa de regul posttraumatic sau nartroze leziuni degenerative, psoriazis, artrita gutoas tofi gutoi a.

Fig 4. Deformri articulare n artrita reumatoid

24


25/193

f. Anomalii mai rare, frecvent menionate n medicina clinic, dei majoritateapacienilor cu bolile n care au fost descrise nu prezint aceste modificri.Importana lor clinic a fost supraestimat: Degete hipocratice: aspectul

lenticular a falangelor distale la nivelul tuturor degetelor, datorit modificriiunghiului dintre baza unghial i pielea adiacent. Este mai frecvent n bolicare produc hipoxie cronic: malformaii cardiovasculare congenitale,emfizemul sever, dar poate s apar i n alte condiii, chiar constituional.

Fig 5. Hipocratism digital cu amputaie falangian

Majoritatea pacienilor cu hipoxie cronic nu au hipocratism digital. Degete nb de toboar: hipocratism + osteoatropatia hipertrofiant pneumic Pierre Marie-Bamberger n tumori pulmonare sau mediastinale.g. Cianoza: coloraia albstruie vizibil la nivelul patului unghial, la pacienii cu

hipoxie sau hipoperfuzie sever. C ai hipocratismul nu este specific sausensibil asociat acestor condiii patologice.

Fig 6. Cianoza ungial

25


26/193

h. Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subiri, maronii, la uniipacieni cu endocardit subacut.

i. Edemul: dei edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datoritotrostatismului, a gravitaiei i a presiunii hidrostatice mai mari, edemelemembrelor superioare sunt mai rare dar dac apar sunt fie localizate, fie focale,n inflamaii (celulit). Edemul difuz al braului poate s apar dac drenajullimfatic este compromis, secundar evidrii ganglionare axilare din cancerul desn.

Fig. 7. Celulita membrului superior drept cu edem difuz al braului

Tromboflebita membrelor superioare poate s produc edem, prin trombusintravenos, de regul mai frecvent la membrele inferioare. n leziuni sau infeciicutanate sau ale esutului subcutanat aria afectat trebuie examinat n detaliu.

Fig. 8. Celulita antebraului membrului superior26


27/193

Palparea tegumentelorSe evalueaz troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea a.Folosim faa dorsal a minilor pentru palparea ntregii suprafee a tegumentelor icontrolm:1) Umiditatea.

xerosis (absena transpiraiei),diaforeza (transpiraie n exces)2) Temperatura - minile i picioarele pot fi puin mai reci dect restul corpului, dar curespectarea simetriei.3) Observm elasticitatea i fermitatea tegumentelor palpnd cu pulpa degetului4) Verificm turgorul5) Verificm prezena edemelor - apsm cu degetul i observm prezena depresiunii;n cazul prezenei semnului godeului observm simetria i msurm circumferinamembrelor.

6) Distribuia prului: absena pilozitii capilare, pubiene, axilare (alopecie); exces depilozitate cu distribuie android la femei (hirsutism).7) Verificm scalpul pentru leziuni sau infestaie cu parazii.

Examenul extremitilor inferioareSe axeaz pe semne de insuficien arterial sau venoas, sau edeme. Acestea

sunt cele mai severe afeciuni ale membrelor i de aceea merit o atenie special.Examenul articulaiilor i nervilor periferici va fi subiectul unei alte discuii.CuloareaInsuficiena venoas este caracterizat de culoarea negricioas maronie/purpurie a

tegumentelor prin impregnare cu hemosiderin secundar stazei prelungite a sngelui.n ortostatism culoarea nchis a tegumentelor se accentueaz, aspect nalt sugestiv

pentru insuficiena venoas.Aceasta apare ca rezultat al gravitaiei mpotriva unui sistem venos ineficient

prin alterarea valvulelor conivente.Pacienii cu insuficien arterial sever pot avea o piele relativ palid datorit

hipoperfuziei arteriale. Cnd piciorul este atrnat gravitaia crete fluxul arterial ipielea devine mei roie, datorit dilataiei arteriolare maximale care ncearc s asigureun aport tisular adecvat n zonele cu ischemie periferic.

n cazurile cu ischemie sever teritoriile afectate (de obicei extremitile distale alemembrelor), piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. esuturile moarte sunt27


28/193

negricioase (gangren). Celulita (infecia esutului celular subcutanat) tegumentelesun roii, calde, infiltrate.

Fig. 9 Insuficien arterial acut Fig.10 Insuficien venoas cronic

Aspect marmorat

Fig. 11Gangren Fig. 12 Edem cronic

Caracterele edemelor:1). Edemul piciorului: dac este prezent este simetric? Pn la ce nivel se

extinde (deget, glezn, genunchi etc.)?

Fig.13 Celulit bilateral Fig.14 Tromboflebit profund mi. dr.

Creterea unghiilor: ngroarea i deformarea unghiilor apare n insuficiena arterialsau infecii fungice.

28


29/193

Fig.15 Onicomicoz Fig.16 Ulcer varicos

Fig.17 Mal perforant plantar Fig.18 Ulcer neuropat la pacientCu neuropatie diabetic

2. Tegumentele: excrescene evidente? Pilozitate (absena pilozitii apare ninsuficienta circulatorie periferic cronic? Vene superficiale dilatate, traseevaricoase? Ulceraii ale tegumentelor n ischemia arterial cronic sau insuficienavenoas cronic.

3. Planta piciorului, faa dorsal, interdigital sunt cele mai cu probleme zone nspecial la pacienii cu diabet care au tulburri senzitive, insuficien arterial sauambele.

Palparea tegumentelor1. Temperatura:

- Piciorul este rece n insuficiena circulatorie arterial acut sau cronic- infeciile produc hiperemie i creterea temperaturii locale. Dosul

palmei este cea mai sensibila suprafa pentru determinarea difereneloruoare de temperatur, ntotdeauna comparativ, i se folosetetemperatura proprie ca punct de referin. n cazurile unde insuficienaarterial i infecia apar simultan (destul de frecvent), alterareacirculaiei determin mai puin cldur sau roea local dect ne-amatepta.

29


30/193

2. Edemul este frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare datoritgravitaiei. Poate fi rezultatul:

- hipopresiunii oncotice: hipoproteinemii prin deficite de sintez(malnutriie sau suferine hepatice) sau pierderi excesive de proteine(renal afeciuni glomerulare cu creterea permeabilitii capilare,digestive boala Menetrier ).

- creterii presiunii hidrostatice: transmis retrograd de la cord(insuficiena ventricular dreapt), ficat (hipertensiune portal stadiitardive, dup apariia ascitei sau asociat hipoproteinemiei), insuficienvenoas (incompeten valvular cu alterarea ntoarcerii venoase de lanivelul membrelor inferioare), obstrucii limfatice (adenopatiiretroperitoneale primitive sau secundare, sindroame de compresiuni n

pelvis TU maligne genitale, rect a), obezitatea (alterarea ntoarceriivenoase i limfatice).

Astfel tulburrile de circulaie sunt de aport arteriale sau de drenaj venoase saulimfatice, cu semne i simptome specifice.Edemul este frecvent asociat insuficienei venoase. Se accentueaz cnd piciorul esteaezat mai mult timp n jos, sub nivelul cordului (mai accentuate la sfritul zilei), estedistal, cu caracter progresiv ascendent.Insuficiena arterial produce relativ rar edem, cu excepia situaiilor n care esteasociat insuficiena venoas.

Fig. 19 Edem al gambei Fig.20 Edem masiv- semnul godeului

Pot fi dificil de decelat cantiti mici de fluid interstiial. Se observ atent perimaleolar,deoarece acumularea de lichid determin dispariia osului maleolar, umple spaiuldintre tendoanele extensoare. Semnul godeului confirm prezena edemului - prinapsarea degetului pe o suprafa osoas cteva secunde persist o depresiune. Deregul sunt nedureroase i simetrice. Apar mai frecvent n insuficiena cardiac dreaptsau congestiv global, cu modificri ale culorii tegumetelor - edeme cronice prinimpregnare cu hemosiderin.Se stabilete extensia proximal a edemelor i caracterul simetric, modificrile deculoare a tegumentelor, cldura local sau alte semne de inflamaie tisular sau leziuni,chiar interdigitale sau periunghiale, care pot fi poart de intrare pentru infecii aleesutului celular subcutanat celulita.

30


31/193

Edemele sunt albe moi pufoase simetrice n hipoproteinemii, sau prin cretereapresiunii oncotice (obstrucii limfatice sau venoase nalte intra abdominale).

Fig.21 Limfedem de gamb

.

Sistemul ganglionar limfatic

Ganglionii (ggl) limfatici ai extremitii cefalice: grupurile ggl. majore suntlocalizate de-a lungul regiunii anterioare i laterale ale gtului i submandibular.Dac sunt mrii deformeaz zonele respective i sunt vizibile cu ochiul liber, nspecial dac sunt mrii asimetric) dac unul este mai mare dect ceilali).Pentru palparea ggl. se folosesc toate degetele deoarece sunt partea cea mai sensibil aminilor. Se examineaz ambele pri simultan, alunecnd degetele asupra teritoriilor

respective, exercitnd o presiune uoar. Ex. ggl. se face de regul n urmtoareaordine:- occipitali- retroauriculari, preauriculari- laterocervicali- supraclaviculari

Palparea ganglionilor cervicali anteriori1. Ggl. cervicali anteriori (superficiali i profunzi): anterior de muchii

sternocleido-mastoidieni (SCM) pe ambele pri ale gtului, de la unghiulmandibulei pn la clavicul. Pot fi uor abordai dac rugm pacientul s-iroteasc capul stg-dr. Staii de drenaj pentru structurile interne ale gtului i o

parte a faringelui posterior, amigdale, glanda tiroid.Fig. 22 Palparea ggl. laterocervicali

2. Ggl. cervicali posteriori: prin extensia

posterioar a gtului se palpeaz grupe

31


32/193

ganglionare n faa muchiului trapez, de la nivelul osului mastoid la clavicul.Staii de drenaj pentru pielea regiunii posterioare a gtului, faa posterioar acapului. Sunt mrii i n infecii acute respiratorii superioare, infecii viralesistemice (mononucleoz).

Fig. 23 Ganglionii limfatici ai capului i gtului

3. Ggl. occipitali mai ales afectai n boli infecioase eruptive, mai frecvent lacopii

4. Ggl. retroauriculari preauriculari: infecii ale urechii medii i externe5. Ggl. amigdalieni: sub angulo-mandibulari. Staii de drenaj pentru amigdale i

regiunea faringelui posterior.6. Ggl. submandibulari. Staii de drenaj pentru structurile planeului bucal.7. Ggl. submentonieri. Staii de drenaj pentru dini i cavitatea oral.8. Ggl. supraclaviculari: lng inseria claviculei pe stern. Staii de drenaj pentru o

parte din cavitatea intratoracic, abdomen.

Ganglioni epitrohleariSe gsesc la nivelul poriuni interne a antebraului, deasupra cotului. Rareori suntafectai n procese sistemice i de aceea sunt mai rar examinai. Apar afectai mai alesn afeciuni inflamatorii ale mini, fiind un sediu al drenajului limfatic. Pentruexaminare, cotul pacientul se ia n mna contralateral (cotul stg. - cu mna dreapt i

invers) i se palpeaz deasupra cotului, de-a lungul poriunii interne a braului. Cndsun inflamai sunt mari i dureroi.

Ganglionii axilariAxilele se palpeaz bilateral, simultan sau succesiv (fig.24). Pentru aceasta rugm

pacientul s-i ridice braele n old sau s le pun pe umerii examinatorului, sau caalternativ braul atrnat pa lng corp. Se insinueaz degetele minii examinatoruluii se palpeaz blnd toate planurile axilei

- pereii laterali, anterior i posterior i vrful axilei

Se poate efectua prin intermediul unui material textil, maieu, cma dac nu vrem svenim n contact direct cu tegumentul.32


33/193

Degetele se apas uor i prin micri de rotaie se palpeaz ntreaga suprafa a axilei.

Fig.24 Palparea axilei

Dac decelm anomalii se repet examenul fiecrei axile separat. Axila stng cu mnadreapt i invers. Tehnica examinrii axilei trebuie s asigure o bun relaxare a

braului, cu o minim rezisten a structurilor musculare, ceea ce ar putea mascahipertrofia ganglionar.

Ganglionii limfatici ai membrelor inferioare:- inghinali- spaiul popliteu- de-a lungul vaselor limfatice

AdenopatiileMajoritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile.Dac depistm ganglioni palpabili se noteaz:

Mrimea: adenopatiile patologice au peste 1 cm Fermitate: Procesele maligne confer adenopatiilor caracter ferm Numrul staiilor ganglionare afectate: cu ct este mai mare cu att este mai

mare probabilitatea unei patologii semnificative sistemice, sindromlimfoproliferativ

Durerea: de regul se nsoete de inflamaie (infecioase) Relaia cu alte grupuri ganglionare palpabile i esuturile din jur: ganglioni

fici, mase ganglionare, adereni la structurile adiacente - malignitate.Ganglioni dureroi, inflamai, tegumente roii calde inflamaie (adenit)

Modificri n dinamic: ganglioni care regreseaz spontan au o semnificaiemai puin peiorativ dect cei care cresc progresiv, sau care afecteaz progresivtot mai multe grupuri ganglionare Necesit evaluare prin examinri repetate,succesive, la intervale variabile.

Diagnosticul cert este histopatologi, prin biopsie ganglionar obinut prinpuncie sau extirparea unui ganglion!

33


34/193

Anamneza specificn cazul pacienilor cu adenopatii se insist pe:

- durata din momentul apariiei,- prima staie ganglionar decelat dac sunt afectate mai multe grupe

ganglionare,- durere,- infecii recente, inflamaii ale pielii sau leziuni n teritoriul afectat,- febr, transpiraii nocturne,- scdere ponderal,- faringite, grip, boli eruptive cu rush cutanat- contact TBC- contact HIV,- consum de droguri, promiscuitate sexual

Istoricul bolii n cazul pacienilor cu adenopatii palpabileTratamente anterioare pentru boli cu transmitere sexual, anamneza sexual, interveniichirurgicale sau transfuzii de snge, cltorii recente n alte ri, imunizri recente saumedicamente, rezultatul ultimului test PPD.Examen obiectiv general

- Semnele vitale, temperatura, semne ale unei scderi ponderale recente- Examenul atent al esuturilor n special n teritoriul ganglionilor afectai:

erupii veziculare, maculare/papulare, foliculare, papulo-scuamuoase.- Ochi: icter

- Cavitatea bucal/vl palatin: peteii, faringite, amigdalite a- Abdomen: ficat/splin- Extremiti: articulaii, inflamaii, efuziuni articulare.

Examen localn infeciiganglionii pot fi inflamai reactiv sau infecia poate fi localizat n ganglioni- limfadenite.Ganglionii infectai sunt:

Fermi sau elastici, fluctueni dac coninutul este lichefiat (puroi) mrii icalzi. Inflamaia se poate extinde la esutul supraiacent, care este rou i cald.

Dac infecia nu este tratat centrul ganglionului poate s se necrozeze,rezultnd n acumularea de lichid, cu fluctuen abcesul apare ca un baloncu ap.

Cunoaterea organelor de drenaj, fiecare ganglioni au teritorii de drenaj

specifice, poate s ne ajute la precizarea cauzei adenopatiilor.

Dup rezolvarea infeciei ganglionii pot s rmn permanent crescui

elastici, moi, mici sub 1cm, fr caracteristicile descrise mai sus.

34


35/193

Este posibil s descoperim ganglioni palpabili mici, n teritoriulsubmandibular/amigdalian i la indivizii sntoi. Acestea pot fi sechelaridup faringite mai vechi sau infecii dentare.

n neoplazii: primare (limfoame) sau metastazen ambele cazuri aceti ganglioni sunt: Fermi, duri, blocuri ganglionare (ataai unul de cellalt), fici (imobili pe

planurile adiacente, n special cele profunde), cresc progresiv n dinamicaprocesului evolutiv.

Localizarea ggl. poate fi sugestiv pentru sediul tumorii (fig 25, 26, 27).Adenopatii bilaterale sugereaz procese maligne sistemice (limfoame) ntimp ce adenopatiile localizate unor teritorii anatomice specifice suntfrecvent implicai n procese inflamatorii locale/neoplazii locale sau ladistan (adenopatia supraclavicular din neopaziile digestive).

Creterea n volum a ganglionilor pe o singur parte a gtului n teritoriullanului ganglionar anterior, se asociaz frecvent cu un carcinom cu celulescuamoase, oral sau faringian.

Fig. 25 Adenopatie cervical dr. Fig. 26 Adenopatie cervical dr.sec. neo orofaringian

Fig. 27 Adenopatie axilar stg. - metastaz de la un cancer pulmonar

Clasificare35


36/193

Adenopatiile pot fi:Localizate: Infecii - limfadenita acut reactiv din infecii de focar sau neoplaziiLocalizarea poate fi sugestiv pentru diverse etiologii:

o occipitali - inflamaia/infecia scalpului, rubeol;

o

retroauriculari otit extern, rubeol;o preauriculari conjunctivite virale, otit extern, boala

ghearelor de pisic;o cervicali anteriori - infecii faringiene, amigdale, tiroidite,

limfoame, neoplasme.o submandibulari/submentonieri infecii orale, neoplasm;

o cervicali posteriori inflamaii ale scalpului, rubeol,

mononucleoz, HIV;o laterocervicali: limfom Hodgkin, TBC, alte neoplazii;

o

supraclaviculari neoplasmele gtului, pulmon, esofag,abdomen, sn, limfoame;o axilari hidrosadenite, neoplasme: pulmonare, sn, limfoame;

o inghinali infecii genitale, sifilis, gonoree, alte boli venerice,

Herpes genital, chlamydia, neoplasme, limfoame.Generalizate de regul infecii sistemice, colagenoze i neoplazii:1. Afeciuni maligne ale ganglionilor limfatici:- limfoamele maligne (limfom Hodgkin sau non Hodgkin)- leucemii (leucemii acute, leucemie limfocitar cronic, leucemie monocitar a)- metastaze ganglionare maligne2. Afeciuni benigne ale ganglionilor limfatici- sarcoidoza (boala Besnier-Boech-Schaumann);- histiocitoza "X";- tezaurismozele (boala Gaucher, Niemann-Pick);3. Boli infecioase:- infecii virale: Ebstein Barr, Citomegalovirus-mononucleoza infecioas, HIV/SIDA;- boli eruptive: adenopatii cu rush sau exantem cutanat, adenopatii generalizate febr,+/- hepatosplenomegalie - de regul la copii (varicela, rubeola a).- infecii bacteriene: scarlatina, difteria, sifilisul, bruceloza, boala ghearelor de pisic a

- infecii cu protozoare: toxoplasmoza a- boli cu transmitere sexual pot s prezinte adenopatii fr alte manifestri sistemicede boal (HIV/sifilis). Diagnosticul este serologic.4. Tuberculoza ganglionar5. Colagenozele: artrita reumatoida juvenil boala Still, lupusul eritematos sistemic.6. Imunizri recente se pot asocia cu adenopatii difuze.

Diagnostic pozitiv n cazul adenopatiilor

Laborator

36


37/193

Evaluare minim: hemoleucogram cu tablou, reticulocite, trombocite, transaminaze(ASAT, ALAT), bilirubina, fosfataza alcalin (FAL), Rx. pulmonar.Teste diagnostice suplimentare:PPD i anamnez pentru contact TBC sau TBC n antecedente.Teste serologice pentru virusul Ebstein Bar (EB), toxoplasmoz, titrul Ac CMV, HIV.Serologia hepatitelor virale dac testele hepatice sunt modificate.Puncie sternal n caz de anemie, neutropenie, balti elemente tinere n periferie, sautrombocitopnie.Factor reumatoid (FR), Ac antinucleari (ANA) pentru adenopatii generalizate cuafectare articular.VDRL/FTA - sifilis

Diagnostic diferenial:n cazul adenopatiilor izolate se difereniaz n funcie de localizare de tumori aleglandelor salivare; procese patologice ale glandei tiroide; a.

n adenopatiile generalizate diagnosticul diferenial este cel etiologic.Biopsia ganglionar este obligatorie n afara diagnosticelor clare: de ex. boliinfecioase eruptive cu adenopatii generalizate, afeciuni virale (mononucleozainfecioas) n care diagnosticul se confirm prin depistarea simptomelor, semnelorcaracteristice cu tablou biologic i serologic cert, leucemii cu tablou biologic clar a.Biopsie obligatorie n cazul adenopatiilor izolate, fr semne de inflamaie acut.Puncia aspiraie diagnostic are o sensibilitate i specificitate mai redus.

Examenul aparatului locomotor

Examenul aparatului locomotor pacientul trebuie dezbrcat, examinat static i nmicare. Sistemul locomotor are trei componente majore: oase, articulaii i ligamente,muchi.SimptomeleSimptomele majore ale suferinei sistemului locomotor sunt: durerea: este simptomul subiectiv cel mai frecvent: neptoare, lancinant, sau

pulsatil, vie sau surd. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant

ca evoluie, bine localizat sau difuz, superficial sau profund. Caracterul durerilorpe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la nceput diagnosticul:- dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care la un moment

dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din membreleinferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc culombosciatic.

- dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, nevom gndi la un reumatism poliarticular acut.

- dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se nsoete detumefacie articular, hidrartroz intermitent.

37


38/193

impotena funcional: al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parialsau total, poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multemembre. Din punct de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi:

- trectoare sau pasager

- definitiv sau permanent- regresiv- staionar- progresiv

tulburrile de sensibilitate: tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor

diverse senzaii pe piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii,senzaii anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n

polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii de discsau alte afeciuni ale aparatului locomotor.

Examenul obiectivExamenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor const din inspecie, palpare iauscultaie, la care se vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat,

precum i determinarea mobilitii pasive, efectuarea unor msurtori i examenulneurologic.

1. Inspecia

La inspecia articulaiilor se pot observa:

tumefieri,

modificri de culoare

deformri: deviaia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexiagenunchilor, retracia degetelor piciorului

O atenie deosebit se va acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare,element important pentru diagnosticul artritelor.

Atitudinile vicioase i diformitile pot s determine pe bolnav s se prezinte la medic,chiar dac nu sunt nsoite de durere sau de impoten funcional. Atitudinile vicioase

i diformitile sunt n raport cu devierea segmentului fa de unul din planurile deseciune:

Dac devierea se face spre planul medial = varus, dac devierea se face

spre cel lateral = valgus.

Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate

face fie n sensul micrii de flexie =genu flexum saugenu recurvatum,fie n sensul micrii de extensie = hallux flexus sau hallus extensus

Coloana vertebral: devierea n flexie ventral = cifoz; n flexie =lordoza; iar cea lateral =scolioz.

Tumori

38


39/193

Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaiuni tumorale maligne sau pseudo-tumorale, de obicei unice. Formaiunile tumorale benigne chiar dac destind multesuturile moi, nu le modific aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale;

bursite.

PalpareaPrin palpare se stabilete sensibilitatea, deformaiile articulare sau osoase;amplitudinea i fora micrilor n fiecare articulaie; micrile active i pasive;crepitaiile osoase sau micrile anormale. Trebuie efectuat cu blndee, adesea cuevitarea micrilor brute, ample, dureroase.

Tegumentele

Elasticitatea tegumentului i a esutului subcutanat trebuie i ea controlat.Uneori tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poatemica pe esuturile profunde subcutanate.

Temperatura local

Orice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale. Osteitele,osteomielitele, artritele acute sau cronice se nsoesc de creterea temperaturii locale.Prezena tumorilor osoase se pune n evidena i prin creterea temperaturii locale, unuldin semnele clinice cele mai importante.

Crepitaiile osoase

Crepitaiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitnd scritul zpezi).Acumularea de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezenafluctuenei.

Este un semn palpator i auscultator, legat de existena fie a unor afeciuni aleesuturilor moi fie a unor afeciuni osoase degenerative. Poate fi normal.Coleciile intra articulare

Sunt evideniate prin palparea articulaiilor. Semnul prezentei unei colecii lichidiene =fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri devolum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local.

Fig.28 Artrit acut gutoas Fig.29 Colecie intra articular

Durerea provocat

39


40/193

Palparea unei regiuni, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas caracteristicanumitor afeciuni. n rupturile de menisc apsarea este dureroas la interliniaarticular antero-intern sau antero-extern a genunchiului, iar n fracturile frdeplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractur.

Reflexele

O manevr neurologic important n examenul aparatului locomotor o reprezintdeterminarea reflexelor osteotendinoase i cutanate. Pentru aceasta se aeaz bolnavulntr-o poziie ct mai comod n decubit dorsal.

Fig. 30Distribuia osteoartritelor Distribuia artritei reumatoide

Distribia spondilartropatiilor Distribuia gutei

Investigaii paracliniceRadiografia osoas standardPuncie biopsie articular, citodiagnostic, culturBiopsie sinovialElectrodiagnostic cu stimulare muscular

Artroscopie

40


41/193

Tomografie computerizat (CT)RMN

Examenul sistemului motorMembrele trebuie expuse complet, inspectate i palpate pentru detectarea atrofiilor,hipertrofiilor, fasciculaiilor, sau alte micri involuntare (coree, mioclonii, tremor) saudezvoltare asimetric.Flexia pasiv i extensia membrelor la un subiect relaxat d informaii asupra tonusuluimuscular.

Hipotonia/atrofia i atonia muscular

Hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipotrofia i atrofia musculareste definit prin scderea forei i tonusului muscular. La pacienii vrstnici estefrecvent prin scderea masei musculare. Hipotrofia i atrofia muscular apare n:Afeciuni ale aparatului locomotor.

Musculatura se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile demicare. Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment determin atrofiamuscular.Afeciuni neuromusculare:

mielopatice: atrofia muscular progresiv: boala Aran-Duchennne,

poliomielita, siringomielia, boala Werding-Hoffman (apare n copilrie de lardcina membrului)

nevritice: polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii muscularelocalizate la extremitile distale i tulburri de sensibilitate obiectiv;

amitrofia Charcot-Marie: atrofii musculare localizate la membrele inferioare(cu picioare n varus ecvin) i superioare, ROT abolite; nevrite interstiiale

Dejerin-Sottas: atrofii musculare care ncep de la extremitatea distal, dureri lamembrele inferioare, cifoscolioz, ataxie, a.

distrofice.

Hipertrofia muscularHipertonia muscular Orice afeciune a aparatului locomotordeclaneaz, un grad mai mic sau mai mare de contractur muscular, cu scopul de a seimobiliza segmentul n cauza n scop antalgic.

Poate s fie fiziologic n profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie

muscular nsoit de o cretere a randamentului muscular.

Exist ns unele afeciuni, manifestate prin hipertrofie muscular, cu randamentmuscular mult sczut. Pseudohipertrofia apare cnd esutul muscular este nlocuit cuesut fibros sau material de depozit anormale (tezaurismoze).

Simptome asociate

Fasciculaiile - micri anormale involuntare, fine, neregulate, vizibile sub piele.Indic leziuni de neuron periferic (degenerare nervoas, leziuni nervoase a.). Deseoriapar i la persoane normale, n special la vrstnici.

41


42/193

Miotonia, scderea relaxrii musculare dup o contracie susinut. Apare n distrofiilemiotonice cu inabilitate de relaxare (de ex. s desfac i s nchid rapid mna).

Evaluarea forei muscularePentru pacienii oboseala muscular are mai multe sensuri: astenie, impotenfuncional a. Oboseala muscular este strict localizat, apare la un anumit efort, este

precipitat sau ameliorat de anumii factori, i este asociat cu diverse semne isimptome. Pacientul ntinde membrele. Membrul cu afectat cade rapid, prezinttremor, sau alte micri involuntare.Fora muscular evaluat prin opunerea de rezisten este de regul diminuat. Durereamuscular sau articular premerg unei contracii active. n asteniile musculare istericefora muscular este nemodificat.

Tabel. 4. Examenul sistemului muscular i osteoarticular

Pacientul in picioare:Notm mersul i postura. Cerem pacientului s mearg cel puin 10 m i notm mersul,postura i micrile articulaiilor la mers.Notm simetria i alinierea scapulei i a crestelor iliace. Inspectm coloana vertebralcervical, toracal i lombar. Palpm coloana vertebral, deformaii, zone dureroase.Testarea mobilitii coloanei. Cerem pacientului s se aplece din bazin - flexiaanterioar. Cerem pacientului s se aplece spre spate - extensia coloanei vertebrale.Cerem pacientului s se ncline lateral flexia lateral.

Pacientul eznd:Minile i articulaia radiocarpianInspectam minile i ncheietura minilor.Palpm articulaiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, radiocarpiene bilateralPrezena deformaiilor articulare, durere, inflamaie, noduli: degenerativi, inflamatori.

Antebra, bra , umr:Cerem pacientului s execute pronaia i supinaia, extensie-flexie cu palma pesuprafaa aricular: cracmente, crepitaii osoase.Inspectm i palpm articulaia la cotului. crepitaii n timpul flexiei i extensiei.

Testm fora muscular a membrelor superioare: cerem pacientului s flecteze braele ine opunem flexiei cu minile.

Gatul:Palpm coloana cervicalAmplitudinea micrii: flexia brbiei pe torace; extensia gtului; flexia lateral - sating cu urechea umrul de fiecare parte; rotaia - s ntoarc privirea ctre fiecareumr.

Pacientul in decubit dorsalGlezne si Picioare:

Palpm articulaiile metatarsofalangiene.

42


43/193

Testm amplitudinea micrii pasive la articulaia coxofemural bilateral, extensiasciaticuluiEvaluarea forei musculare: cerem pacientului s flecteze picioarele i ne opunemflexiei cu minile.

Membrele inferioare:Palpm musculatura membrelor inferioare, evaluarea forei musculare.Abducia forat ( se pun minile pe zona lateral a genunchilor i se face abducia).Examinatorul cere, pacientului cu membrele inferioare n abducie, s fac adducia,innd palmele pe partea intern a geunchilorPalpm articulaia genunchilor. Flectm genunchii i palpm pentru crepitaii osoase.Examinarea se face bilateral, simetric

Simptomele neurologice

Pierderi de cunotin tranzitoriiLipotimia

Definiie - pierderea tranzitorie a cunotinei provocat de hipoperfuziecerebral. Apare n ortostatism.

Simptome:astenie extremameeli

ntunecarea vederiisenzaie de cdere iminent ccre previne de regul lovirea prin cdere. La ex. clinic:

pacientul este palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterial. La 1-2 min.revine starea normal, cu revenire senzorial complet.SincopaDefiniie: pierdere temporar a cunotinei brutal, fr prodrom, de regul cu rrirea

btilor cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) i scderea TA. 55% sunt vaso-vagale,10% cardiace, 10% neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% "alte,"i 10% de cauze necunoscute.Sincopa postural apare n sindromul de hipotensiune ortoastatic: ortostatism

prelungit, cldur, baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterial. Pierderea scurta cunotinei cu controlul sfincterelor. Cauze:

Hipovolemia (hemoragii, vrsturi, diaree, exces de diuretice).Medicamentoas prin interferen cu reflexele vasoconstrictoarenormale (nitrai, vasodilatoare, beta-blocante, blocante ale canalelor decalci, neuroleptice a.).Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromulShy-Dragger (hipo TA constituional cu sincope posturale).Sincopa postprandial la vrstnici.

43


44/193

Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regulsubstrat patologic. Sincopele vago-vagale sunt determinate de scderea umpleriivenoase, prin hipotensiune ortostatic sau postural, sau apare n oc. Sunt precedatede un prodrom care este constituit din:stare general alterat,greuri,fosfene.vasodilataie periferic i bradicardie. Pacientul i revine n cteva secunde.

Sincopa cardiovascular:Varianta clasic apare de regul n blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardieextrem cu bloc AV complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare

brusc, respiraie stertoroas, pierderea brusc a cunotinei, convulsii generalizatetonico-clonice (Sindromul Adams-Stockes Morgani). Reversibil (n 2-3 min.) dac seinstaleaz ritmul normal sau de substituie cu frecvent adecvat unei perfuzii

cerebrale eficiente.- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid i incontient. Pulsul este de

regul lent sau absent. Dac perioada de incontien se prelungete pacientul poate sprezinte convulsii generalizate. Pacienii se pot lovi n timpul czturilor.

Alte cauze de sincop datorate bolilor cardiace sunt aritmiile:Tahicardie ventricularTahicardie supraventricular rapidPauza sinusalBlocul AV

Disfuncii de nod sinusal sau de pacemakerInfarct miocardic a.Sincopa de efort apare n obstrucii:

Stenoz aortic/pulmonarCardiomiopatie hipertrofic obstructivTetralogie FallotHipertensiune/embolism pulmonarMixom atrialTromb atrial

Sincopa din hipersensibilitatea carotidian mai frecvent la brbai la legatulcravatei sau la brbieritSincope de cauze metabolice debutul este de regul progresiv:

Hipoxia

Hiperventilaia vasoconstricie cerebral cu senzaie de lips de aer,anxietate, parestezii la extremiti, spasm carpo-pedal i uneori durere

precordial unilateral sau bilateral.Hipoglicemia pacient diabetic n tratament, transpirat, agitatIntoxicaia alcoolic sau cu alte medicamente

Sincope de cauze neurologice:

44


45/193

Accidente ischemice tranzitorii pierederea de scutr durat acunotinei, cu fenomemne neurologice de focar(mono- hemipareztranzitorie, afazie, dizartrie, cu revenirea progresiv a senzoriului

paralel cu reducerea deficitelor neurologice.Migrenan special la adolesceni i copiiEchivalene epileptice alterri ale strii de contien, cu ntrerupereaactivitii cteva secunde, imobilizarea trsturior, uneori pierdereatonusului motor sau incontinen sfincterian.

Sincopa isteric apre n anturaj, dup situaii conflictulale, cu caracter teatral. Nu semodific coloraia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prbuirea tensiunii arteriale.Poate s apar sindromul de hiperventilaie.

Evaluarea pacientului cu sincop:

Istoric cea mai important etap a evalurii: simptome precipitante, prodromale, timpinstalare i de revenire, medicaie anterioar, episoade similare n antecedente.

Examenul fizic:TA n clino i ortostatismAuscultaia arterelor subclaviculare i carotidieneExamen cardiac: sufluri, tulburri de ritmManevre de provocare: (Valsalva) la indicaia medicului.Ex. neurologic atent!

Pierderi de cunotin prelungite

Starea de obnubilare bolnavul este somnolent, rspunde greu dar logic, cu pauzentre cuvinte, tulburri de ideaie, bradipsihie, uneori dezorientat n timp i spaie,raionament dificil, se ncurc la operaii aritmetice simple.Starea de torpoare - - bolnavul rspunde greu i trziu la ntrebri insistenteincoerent, fr logic.Coma abolirea complet a strii de contien.Cauze:coma cerebral sau coma vascular: are grade variate de profunzime, de regul estensoit de semne neurologice de focar, brusc instalat (hemoragie cerebral masiv,embolie) sau progresiv, precedat de cefalee, torpoare, satre confuzional, deficitmotor progresiv cu aprofundarea gradului comei. Prezena sau absena leziunilortrunchiului cerebral 8refle fotomotor, corneean) este important n evaluarea extensieileziunilor cerebrale. n leziunile de trunchi cerebral apar tulburri de respiraie(respiraie Cheyne-Stokes) , ulburri EKG, bradi-tahicardie, hipo-hiper tensiunearterial, hiperglicemie a.comele metabolice:coma hiperglicemic se instaleaz dup prodroame: hipersomnolen, astenie, sete,deshidratare. Bolnavul are o respiraie acidiotic (Kussmaul) cu halen acetonemic

45


46/193

(de mere verzi). Bolnavul este flasc, deshidrata, regumente uscat, semne dedeshidratare sever.Coma hipoglicemic apare la diabetici n tratament cu insulin, este precedat decefalee, foame imperioas, tremurturi, transpiraii. Coma se instaleaz brusc cuhipertonie muscular, fasciculaii, convulsiiComa uremic - se instaleaz progresiv cu astenie, adinamie. Bolnavul are o respiraieacidotic cu halen amoniacal, paloare teroas, vrsturi, diaree, hematemez,oligoanurieComa hepatic se instalez progresiv la pacieni cu suferin hepatic, precedat dehematemez/melen, aport proteic excesiv. Pacientul este somnolent, agitat

psihomotor, cu flapping tremor, halen amoniacal (halen dulceag de ficat crud),icter, stelue vacsulare, ascit a. n coma diselestrolitemic prin abuz de diuretice

bolnavul este adinamic, linitit poate fi reversibil prin ntreruperea diurticului icorecie electrolitic.

Moartea: funciile vitale sunt absente: puls, zgomote cardiace, respiraie. Dispariiareflexelor trunchiului cerebral: fotomotor, corneean; EKG - linie izoelectric; EEG

plat.ConvulsiileEtiologie:

Status Epilepticus: convulsii prelungite, generalizare >15 minute, semne sausimptome neurologice focale i un status postictal prelungit, emisie de fecale iurin. Leziuni orale prin mucarea limbii. Amnezir retrograd.Toxine:pupilemiotice (strnse)/dilatate (midriatice), exces de salivaie, etc. Anamnez pentru

consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau psiholeptice.HipoxieMeningite, meningoencefalite

Tumori sau alte procese expansive (hematoame subdurale, sngerrisubarahnoidiene, tumori).

Convulsiile febrile:

Generalizate, nonfocale (transmitere genetic autosomal dominant).Pacienii sunt de regul ntre 6 luni i 5 ani.ntotdeauna autolimitate, 4-5 min., pn la mx. 15 min.Faz postictal scurt cu revenirea prompt la statusul mintal preictal.

Dac statusul post ictal este mai ung sau apar mai multe convulsiisuccesive vezi epilepsia.unii dezvolt un status convulsivant cronic n special la cei cuantecedente pozitive.Este indicat s testm glicemia din deget dup revenirea pacientului.

Metabolice: electrolii, glucoza, Ca++, Mg++, a.Tetania expresia excitabilitii neuromusculare: contracii tonice,spastice ale musculaturii scheltice i viscerale: exteriti n flexiespastic (spasm carpopdal), flexia articulaiilor radiocarpiene i extensia

articulaiiloe interfalangiene mna de mamo. Spasmul musculaturii

46


47/193

laringiene - stridor laringian. Semnul Chwostek (percuia facialului nregiunea preauricular se nsoete de contracia spastic a musculaturiifeei) sau semnul Trousseau- aplicarea uniu garou pe artera brahial

provoac n cteva minute spasmul carpian caracteristic.CefaleeaEste un simptom frecvent care determin adresarea la medic.Definiii de termeni:Cefaleea: durere prelungit , ore sau zile.Cefalalgia: durere de cap paroxistic, intens, de durat mai scurt, de regul sub 1 or.Migrena: este cefaleea care survine n accese cu durat variabil, de la ore la 1-2 zile,are evoluie cronic, cu o frecven a acceselor migrenoase variabil. 18% la femei i6% la brbai.

Examenul pacientului cu cefaleeIstoric:

Debutul, timpul pn la paroxismul dureriidurata, localizarea, severitatea cefaleei;frecvena,factorii care amelioreaz sau declaneazsimptome i semne asociate: febra, redoarea de ceaf, vrsturile, greuri.Efectul terapiei aplicate anteriorMomentul de debut

Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacut, progresiv, este accentuatn cursul nopii, are fluctuaii cu modificarea poziiei capului, nsoite de greuri ivrsturi.Pot s apar semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseal, tulburrisenzoriale, care deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav. Cefaleea care este ncasc, sever, asociat cu fotofobie, redoare de ceaf poate sugera o hemoragiecerebral sau meningita.Examenul fizicStatusul mental ar trebui s fie normal la debutul durerii. Tulburrile de contien aparn meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul nervilor cranieni,cmpul vizual, micrile extraoculare reflexele corneene, i ex. fundului de ochi.Palparea arterelor temporale (arterita temporal) i regiunea occipital (nevralgii

occipitale), punctele sinusale, i x. ORL pentru membranele timpanice.Investigaii imagisticeObligatorie n cazul cefaleei care sugereaz hipertensiune intracranian (HIC); semnefocale sau simptome persistente, recurente sau recidivante a.

Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostic despecialitate!Cefaleea poate fi:

primitiv: migrena cu sau fr aursimptom secundar n: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie

cerebral, boli oculare, sinuzite, otite sau alte afeciuni ale urechii, de cauzvertebrobazilar47


48/193

Uneori cauza nu poate fi depistat criptogenetic sau idiopatic.MigrenaMigrena are debut insidios cu accentuare gradual i progresiv pn la paroxism asimptomelor. Cefaleea poate dura cteva ore sau 3 zile. Este declanat de: efort,surmenaj, stres emoional, alimentaie, premenstrual, sau fr etiologie aparent.Accesul de migren are caracter de hemicranie, este pulsatil, este nsoit defotofobie ( deranjat de lumin), greuri, vrsturi, afazie, hemianopsie, a. Poate fi cusau fr aur (simptome prodromale) uneori se confund cu nevralgia occipital.

Tabel. 5. Migrena

Cel puin 5 atacuri cu urmtoarele caracteristici:Cefalee cu durata de 4-72 ore.UnilateralPulsatil

Intensitate moderat sau sever (inhib activitatea zilnic)Agravat de activitatea fizicn puseu apare cel puin una dintre:Greuri sau vrsturiFotofobie, fonofobieFr cauz organic prin istoric, anamnez, ex. clinic sau neurologic

Cefaleea de tip tensional este cea mai frecvent. Poate fi episodic sau cronicdar fr greuri, vrsturi, sau fotofobie, fonofobie.

Tabel.6. Criterii pentru cefaleea de tip tensional

Cefalee cu cel puin dou dintre:Caracter de presiune sau tensiuneModerat sau sever ca intensitateLocalizare bilateral

Nu este agravat de activitatea fizicFr cauze organice prin istoric, ex. fizic sau neurologic

Cefaleea paroxistic de tip nevralgic - relativ rar

Tabel. 7. Criterii pentru nevralgia trigeminal

Durere sever unilateral orbital, supraorbital, temporal cu paroxism n 10-15min. cu durata de 30-45 min. (rareori 180 min). Durerea cedeaz rapid, apare ncursul nopii, are caracter ciclic acre dureaz sptmni sau luni, chiar un an. Esteasociat cu unul dintre urmtoarele simptome de partea dureroas:

48


49/193

Injectarea conjunctivelorRinoreeLacrimaieMioz

Congestie nazalPtoz palpebralTranspiraii pe hemifaa afectat

Cefaleea secundarCealeea secundar este frecvent Cefalea acompaniat de boli sistemice, deficiteneurologice, tulburri ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil.Pacienii cu cefalee aparent benign au un risc egal de cefalee secundar ceea ceimpune ca la modificarea caracterului durerii sau la apariia unor noi simptomes evalum paientul n sensul unei posibile cefalei secundare.

Hipertensiunea iracranian idiopatic (apare cu predilecie la tinere obeze, a fostasociat cu consumul de tetraciclin sau ibuprofen) sau secundar. Se manifest cacefalee retroorbitar exacerbat de micrile oculare. Poate s apar tulburri devedere, diplopie, semne meningeale, parestezii.Tumori cerebrale sub 50% dau hipertensiune intracranian (HIC) i cefalee.Clasic cefaleea din tumori se accentueaz matinal, la ridicarea n picioare, se asociazcu greuri i vrsturi, explozive fr grea care apar la doar 17%. Majoritatea au doarcefalee de tip tensional. Apariia unor semne sau simptome neurologice pot sugeradiagnosticul.

Meningite/encefalite este violent, persistent, cu febr i semne de iritaiemeningeal.

Hemoragii subarahnoidiene pacienii acuz cefalee cu debut brutal intens de ladebut, pot avea greuri, vrsturi, tulburri ale statusului mintal, sau pierdereacunotinei. Rata mortalitii este de 60% la fiecare hemoragie cerebral. Astfeldiagnosticul corect previne decesul i/sau morbiditatea.Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilateral, progresiv, continu, nsoitde insomnii, este bilateral cu senzaie de opresiune.Cefaleea din HTA necontrolat n casc, accentuat matinal sau permanent

Arterita cu celule gigante (arterita temporal sau arterita Horton) trebuie avut nvedere la pacienii peste 55 de ani: durere la tmple, artere temporale palpabile,

tulburri de vedere, a. VSH crescut ORL pt. ex. FO i apoi la reumatolog.

Simptome neurologice funcionaleAsteniaSindrom caracterizat de oboseala debilitant la care se asociaz o serie de simptomefizice, constituionale i psihologice. Prevalenta este mai mare la femei ntre 25-45ani.

Simptomele apar brusc, la indivizi anterior activi. O afeciune de tip gripal sauun stres acut se remarc adesea ca evenimente trigger, urmate de o epuizare

49


50/193

insuportabil, cu cefalee, nod n gt, inapeten a. In cteva sptmni, devinevidente i celelalte trsturi ale sindromului - tulburrile somnului, concentrareadificil i depresia.ObosealaEste un simptom frecvent n multe suferine organice sau funcionale consideratnespecific. Poate fi determinat de anumite medicamente prescrise pentru HTA saucardiopatie ischemic, n special betablocantele.

Sindromul de oboseal cronic

Sindromul de oboseal cronic eset definit prin afectarea funciilor neurocognitive i acalitii somnului asociate cu simptome somatice: dureri faringiene recurente, durerimusculare, artralgii, cefalee, a.Diagnosticul sindromului de oboseal cronic este unul de excludere al altor afeciuni.Istoricul minuios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor ajuta

in acest scop.Dup unii autori absena unei etiologii precise face ca sindromul de oboseal cronics fie subestimat i numit neurastenie sau depresie frust.NeurasteniaTermenul de neurastenie este stare de oboseal persistent. Cuprinde oboseala mintali fizic cronic, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitar icefalee, fatigabilitate, epuizare rapid, tulburri de memorie, labilitate emoional,cenestopatii (iluzii interne, senzaii anatomo-fiziologice), stare general alterat de ladisconfort psihic i somatic, stare depresiv-anxioas.Reacia acut la stresTulburrile tranzitorii care apar la persoane sntoase psihic, ca rspuns la situaiifoarte stresante (catastrofele naturale, conflictele militare sau o criz extrem nrelaiile interpersonale). Se remit n termen de cteva ore sau zile. Tabloul clinic alacestei tulburri este variat i include:semne vegetative de anxietate;rspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil, stupor i fug,depersonalizare;incapacitatea de a reaciona conform cu situaia;teama, disperare, depresie, mnie.

Dac reaciile sunt mai prelungite, se ncadreaz n reacii de adaptare (reaciiuoare) sau tulburri de stres posttraumatice (reacii severe).Reaciile de adaptare se refer la tulburri uoare sau tranzitorii care dureaz maimult dect reaciile acute la stres. Aceste tulburri sunt produse de evenimente vitaleexcepionale, de schimbri negative care se produc n existenta subiectului sau desituaii cu care sunt confruntate persoane cu un grad mare de vulnerabilitate.Simptomele sunt variate: anxietate, depresie, concentrare slab, iritabilitate icomportament agresiv. Reaciile de adaptare sunt n general reversibile si dureaz doarcteva luni.

EXAMINAREA NEUROLOGICExamenul neurologic const din urmrirea:50


51/193

1.Statusului mental2.Nervii cranieni3.Examen motor, coordonarea i mersul4.Reflexele:

-Reflexe profunde-Reflexul Babinski-Reflexul palmar

5. Sensibilitatea:- General

Vibratorie, termic, tactil, dureroasProprioceptiv - simul poziiei

6. Semne de iritaie meningeal

1. Statusul mintalNivelul de atenie, cooperare

OrientareaLimbajulCalcule mentale, orientare stnga-dreapta, agnozii, agrafiaApraxiaSemne de leziuni corticale frontaleGndire logic

2.Nervii cranieni:I Olfactiv; II Optic; III Oculomotor; IV Trohlear; V Trigemen; VI Abducens; VII Facial;

VIII Acustic; IX Glosofaringian; X Vag; XI Accesor; XII Hipoglos.Observm :

a palpebral (III)etria facial (VII)eala (X)ularea cuvintelor (V, VII, X, XII)ia anormala a ochilor (III, IV, VI)e anormale sau asimetrice (II, III)

Nervul oculomotor III - observm dac pacientul prezint ptoz palpebral.

Testm micrile extraoculare. Ne aezm la 50-90cm n faa pacientului. Cerempacientului s urmreasc degetul cu ochii fr s mite capul. Verificm privirea ncele 4 direcii cardinale. Ne oprim cteva momente n timpul privirii n sus i lateral cas verificm nistagmusul (nistagmusul este o oscilaie ritmic a ochilor; componentarapid d direcia nistagmusului). Verificm convergena, micnd degetul ctrerdcina nasului pacientului. Testm reacia pupilar la lumin.

Nervul trohlear IV- micrile oculare ctre nuntru i n jos. (ca mai sus)Nervul trigemen V - testm fora musculaturii temporale i maseterine. Cerem

pacientului s deschid gura i apoi s o nchid complet. Palpm muchii temporali simaseteri n timpul acestor micri. Testam senzaia de durere pentru cele 3 ramificaii

ale nervului trigemen. Explicm pacientului intenia noastr.

51


52/193

Folosim un obiect ascuit i testm sensibilitatea la nivelul frunii, obrajilor i amaxilarelor de ambele pri. Dac testul este anormal continum cu: testarea senzaieide cald i rece pentru ramificaiile trigemenului; testarea senzaiei

Notiuni de Semiologie Medicala

Documents

Transcript of Notiuni de Semiologie Medicala

Semiologie medicala

181273110 Ispas Cristian Notiuni de Semiologie Medicala Pentru Kinetoterapeuti PDF (1)

Semiologie Medicala Bruckner

Curs 14 Semiologie medicala

curs-14 SEMIOLOGIE MEDICALA

semiologie medicala 2

Semiologie Medicala CARTE

Ispas Cristian Notiuni de semiologie medicala pentru kinetoterapeuti.pdf

Curs Semiologie Medicala

SEMIOLOGIE MEDICALA GENERALA

SEMIOLOGIE MEDICALA GENERALA

Semiologie medicala Resp

Fileshare 181273110 Ispas Cristian Notiuni de Semiologie Medicala Pentru Kinetoterapeuti PDF

Semiologie medicala asistenti medicali

Notiuni de Semiologie CT- I.lupescu

semiologie medicala 4

Cursul 15 Semiologie medicala

Semiologie Medicala - Bruckner

Totul Despre Semiologie Medicala

Semiologie Medicala-curs I