Notiuni de Semiologie Medicala

193
Semiologie medicala 1

Transcript of Notiuni de Semiologie Medicala

Page 1: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 1/193

Semiologie medicala

1

Page 2: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 2/193

2

Page 3: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 3/193

Cuprins: Noţiuni de semiologie medicală......................................................................................4Întocmirea foii de observaţie...........................................................................................4Examenul general pe aparate şi sisteme..........................................................................6Examenul clinic obiectiv...............................................................................................10

Examen local.................................................................................................................34Examenul aparatului locomotor.....................................................................................37EXAMINAREA NEUROLOGICĂ...............................................................................50Semiologia aparatului respirator....................................................................................56Simptome respiratorii funcţionale.................................................................................64Dispneea........................................................................................................................68

Inspecţia în afecţiunile aparatului respirator..........................................................72Sunetele pulmonare normale.................................................................................78Sunetele pulmonare anormale................................................................................78Aspecte particulare în afecţiunile pulmonare........................................................80

APARATUL CARDIOVASCULAR SI SISTEM VASCULAR PERIFERIC.............88

PRINCIPALELE SIMPTOMEFUNCŢIONALE CARDIOVASCULARE.................91Durerea precordială.......................................................................................................91Tulburările de ritm.........................................................................................................92Palpitaţiile......................................................................................................................92

Astenia în bolile cardiovasculare...........................................................................93SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC......................................................................102Determinarea frecvenţei cardiace................................................................................105Interogatorii.................................................................................................................107APARATUL DIGESTIV.............................................................................................118

Simptome funcţionale în patologia digestivă......................................................121Modificarea apetitului..........................................................................................123După frecvenţa vărsăturilor: ...............................................................................125Sindroamele dispeptice.......................................................................................126Diagnosticul în bolile digestive ..........................................................................128Echografia abdominală........................................................................................128

Examenul abdomenului...........................................................................................137....................................................................................................................................139Palparea profundă........................................................................................................142

Tumorile esofagului.............................................................................................153Tabloul biologic...........................................................................................................175Aparatul renourinar......................................................................................................180

Semiologia aparatului urinar........................................................................................182Alte investigaţii............................................................................................................186Sindroame clinice....................................................................................................187Infecţia urinară.........................................................................................................187

Tablou clinic al GNA poststreptococice......................................................................191Insuficienţa renală acută..........................................................................................192Insuficienţa renală cronică.......................................................................................192

3

Page 4: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 4/193

Noţiuni de semiologie medicală

Semiologia medicală este o disciplină care se ocupă de modul de a obţine simptomeleşi semnele de boală ale persoanei suferinde (prin tehnici semiologice) şi de interpretarea lor (diagnosticul diferenţial al semnelor simptomelor si sindroamelor, sau asocierilelor caracteristice). Disciplina este utilizata în egală măsură de toate specialităţile şiformează baza pe care se construieşte actul medical , care este tratamentul.

Elementele generale ale semiologiei tratează modul în care ar trebui sa decurgădiscuţia cu bolnavul (anamneza) pentru a obţine cât mai multe date ce ulterior vor fi

 prelucrate, cât si principiile, metodele si tehnica examenului fizic.Principalele percepţii subiective ale bolnavului sunt denumite simptome subiective

care descriu şi sistematizează principalele manifestări de boală.

Examenul obiectiv este examenul general, precum si examenul pe aparate si sistemesau, mai corect, pe segmentele anatomice, reprezintă datele obiective obţinute sausemnele bolii.

La aceasta se adaugă:date de laborator şi investigaţii paracliniceformularea diagnosticului

Factorii care influenţează starea de sănătate a populaţiei pot fi grupaţi astfel:1. factorii biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populaţiei).2. factorii ambientali: factori fizici, chimici, socio-culturali, educaţionali).3. factorii comportamentali:  atitudinile, obiceiurile: stilul de viaţă depinde decomportamente care, la rândul lor, sunt condiţionate de factori sociali.4. serviciile de sănătate:  preventive, curative, de recuperare.

Întocmirea foii de observaţie

Date generale: nume sex, vârsta, domiciliul şa.Motivele internării

Antecedente heredocolaterale:- antecedente patologice semnificative la rudele de gradul I (părinţi, fraţi, copii): bolicronice, HTA, DZ, boli reumatismale inflamatorii, moarte subită al vârste tinere, vârstala deces sa.

Antecedente personale fiziologice- la femei - menarha, ultimul ciclu normal/menopauza, număr de sarcini, avorturi,

 probleme deosebite în cursul sarcinii (edeme, hipertensiune, infecţii urinare) sau la

4

Page 5: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 5/193

naştere, tipul ne naştere (prematură sau la termen, cezariană, naştere pe căi naturale),greutatea copiilor la naştere, număr de avorturi.

Antecedente personale patologice la pacienţii de ambele sexe - trecutul pacientului de

la naştere până în prezent: bolile copilăriei, apoi cronologic afecţiunile depistate,intervenţii chirurgicale, internări şa.Condiţii de viaţă: locuinţă, număr de persoane, condiţii şa.Condiţii la locul de muncă: noxe profesionale, expunere la diverse substanţe nocive,mediul profesional: morari, mineri, şa. Anamneza profesională - condiţii de muncă şiruta profesionalăObiceiuri nocive: fumat, consum cronic de alcool, consum excesiv de cafea, consumexcesiv de medicamente fără prescripţie medicală, consum de droguriMedicaţie administrată anterior internăriiAncheta amănunţită a:

1. depistării factorilor nocivi din mediul ambiant2. factori nocivi familiali : obiceiuri alimentare, fumatul pasiv,

conflicte familiale3. condiţii epidemiologice : contact TBC, infecţios, şa.4. Viaţa sexuală : promiscuitate, număr de parteneri şa.

Anamneza este primul pas pentru diagnosticul oricărei boli, iar în unele cazuriinformaţiile culese contribuie în mare parte la stabilirea diagnosticului.Motivele internăriiAcuzele, simptomele principale la internare: durere, febra, greaţă, vărsături, scaune cu

sânge, spută hemoptoică şa.Istoricul bolii actualePresupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmatede la debutul bolii, modul în care au influenţat evoluţia bolii, alte boli asociate.

Suferinţele care au determinat prezentarea la medic în vederea internării potavea mai multe forme de percepţie subiectivă:debutul cel mai probabil al bolii actuale si simptomatologia la debut poate fi apreciatăaproximativ sau poate avea un debut cert , fixat printr-un examen clinic anterior specializat.debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolnav o dată cu agravarea bolii: de ex. încazul afecţiunilor cardiace, când apar primele simptome: durere precordială prelungită,dispnee de efort agravată, edeme, oligurie, scădere ponderală şa.Modul de debut al bolii actuale poate fi:acutsupra acut, sau brutal în plină stare de sănătatelent şi progresiv,cu alterarea progresivă a stării generale sau apariţia unor complicaţii acuteinsidios, inaparent, nedecelat de pacient care este îndrumat la spital în urma unuicontrol medical de rutină la care se constată modificări obiective sau ale probelor 

 biochimice/paraclinice.

5

Page 6: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 6/193

De regulă ancheta medicală trebuie dirijata în funcţie de simptomele semiologicestandard:

-  precizarea naturii exacte a simptomelor enumerate: dispnee, durere precordială şa.

-

caracterul: circumstanţe de apariţie şi dispariţie, orar, ritmicitate, durata,sediu şa.

- existenţa unor tulburări asociate care pot sugera diagnosticul: greaţă,vărsături, tulburări de micţiune, dispnee, scădere ponderală, stare subfebrilă sau febră

 prelungită şa.

Examenul general pe aparate şi sisteme

Examen clinic generalAtitudine: activă, pasivă, poziţii particulare (ortopneea)Poziţii antalgice: genu-pectorală (ghemuit) în ulcerul complicat, mahomedană

(percardită, pancreatită) şa.Examenul extremităţii cefalice

FizionomieOchii – conjunctive (culoare, secreţii) – reflexe (fotomotor, convergenţă, cornean) – pupile Nasul

 – aspect exterior, secreţii, permeabilitate, punctele sinusaleGura şi cavitatea bucală – buze: aspect, comisuri - ragade – dentiţia, focare dentare, edentaţie – limba: aspect, culoare, mărime, depozite, umiditate – mucoasa bucală: culoare, leziuni şa. – amigdale: mărime, aspect, depozite – stâlpi amigdalieni: congestie, afte, vezicule – văl palatin

 – scurgeri în cavumUrechi – conduct auditiv extern: permeabilitate, secreţii şa – auz – sensibilitate la apăsare pe tragus sau retroauricular  – adenopatiiGât – adenopatii – tiroidă (mărime, aspect, consistenţă)

Tegumente şi mucoase – culoare: cianoză (localizare, durată, accentuare), icter, eritem, paloare şa

6

Page 7: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 7/193

 – turgor  – umiditate – temperatură –erupţii (alergice, boli contagioase şa), steluţe vasculare, manifestări

hemoragice etc.Fanere:– prezenţa pilozităţii (cap, axilă, pubis), dispoziţie (hirsutism, absenţă),friabilitate şa

 – Unghii (formă, culoare, troficitate, consistenţă, cianoză şa)Ţesut celular subcutanat

 – dispoziţie – pliu subcutanat (barţ, abdomen) – lipoame sau alte formaţiuni localizate

Sistemul ganglionar – sediul adenopatiilor palpabile

 – mărime – duritatea – sensibilitatea – mobilitatea (planuri, superficiale, profunde) – aspectul tegumentului supraiacent

Sistem osteoarticular – coloană: aspect, deformări, anomalii, mobilitate, puncte dureroase – extremităţi: mobilizarea articulaţiilor, redoare articulară, clacmente, edem,căldură locală

 – anomalii : de formă, modificări în ax şa., durere spontană sau provocată,mobilitate activă şi pasivăSistemul muscular

 – tonusul şi forţa musculară: activă şi pasivă; perimetrul brahialAparatul respirator

Anamneza pentru simptome specifice: tuse (tip, frecvenţă, intensitate, durată,caracteristici, particularităţi), expectoraţie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracicăşa.Examenul toraceluiInspecţie:

simetrieanomalii de formă: stern infundibuliform, în carenă, bombări, mătăniicostale, retracţii, modificări ale coloanei: cifoză, scolioză, hiperlordoză,şa)excursii costalecirculaţie colaterală, edem în pelerină în cazul sindromului mediastinal

Palpare: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric: puncte dureroase, freamăt pectoral, ampliaţii respiratorii la vărf şi baze - bilateralsimetric

Percuţie: anterior şi posterior, axile, fosele supraclaviculare - bilateral simetric:

7

Page 8: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 8/193

 –Sonoritate pulmonară - anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric:

delimitarea cămpurilor pulmonare,anomalii (hipersonoritate pulmonară, submatitate, matitate şa)

 –Auscultaţie: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateralsimetric!

murmur vezicular raluri (locaizare, tip, raportul cu excursia respiratorie: inspiratorii,expiratorii, permanente, raportul cu tusea, caracter)

Aparatul cardio-vascularAnamneza pentru simptome specifice: dispnee, durere precordială, palpitaţii,

tulburări ale ritmului cardiac, edeme şaInspecţie generală:

− cianoză

− edeme

− extremităţi (culoare, căldură, timp de umplere capilară)

− ortopnee şa

Inspecţia locală a zonei precordiale: asimetrii, bombări, şoc apexian vizibil,retracţii şa.

Palpare :

− matitate cardiacă

− şocul apexian

−  puls periferic: caracter, amplitudine, regularitate, radial şi femuralPercuţie:matităţii cardiace

Auscultaţie:

− zgomote cardiace (ritm, frecvenţă)

sufluri: sediul intensităţii maxime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultaţieîn decubit, procubit, ortostatism, după ispir sau expir forţatauscultarea vaselor mari: carotide, aorta abdominală, arterele renale

 paraombilical, artere iliace bilateral.Măsurarea TA:

 – în decubit, ortostatism, membre superioare şi inferioare, bilateral.Aparatul digestiv

Anamneza pentru simptome specifice: scădere ponderală, tulburări de apetit,greţuri, vărsături: frecvenţă, aspect, cantitate, conţinut, durere: condiţii de declanşare,sediul, intensitate, iradiere şa.

tulburări de deglutiţie prezenţa tranzitului şi tulburări de tranzit intestinal gazos şi fecalscaun: număr, aspect, miros, cantitate, culoare, consistenţă

sângerări digestive: hematemeza, melena, rectoragiiInspecţie:

8

Page 9: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 9/193

− cavitatea bucală,dentiţia, limba

− modificări de formă ale abdomenului

−  punctele herniare

− circulaţie venoasă colaterală,

− mobilitate cu respiraţia− măsurarea perimetrului abdominal

Palpare superficilă şi profundă : puncte dureroase abdominale, sensibilitate,supleţe, apărare musculară, reflex cutanat abdominal

Ficat: percuţia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului,forma, consistenţa, durere.

− diametrul prehepatic

− suprafaţă, consistenţă, formă, sensibilitate.

− dacă există modificări de volum şi circulaţie colaterală, se va face o percuţie

 pentru depistarea ascitei, percuţie şi palpare, semnul valului.Splina

−  palparea : dimensiuni, consistenţă, durere şa

−  percuţia în decubit semilateral drept

React

− tuşeul rectal : hemoroizi, sângerări

− anoscopie

Aparatul uro-genitalAnamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere în lojele renale,

caracter, iradiere, fenomene asociate

 – Micţiuni: nr., tulburări, nicturie, poliurie

 – Urina: cantitate, aspect, şa.

Inspecţia: examenul lojelor renale, aspect

Palpare

 – puncte dureroase ale tractului urinar 

 – palparea rinichilor: prin metoda bimanuală; monomanuală

 – Aspectul organelor genitale externe, caracteristici sexuale secundare, tuşeuvaginal la femeieSistemul nervos

Starea de conştienţă : normală, somnolenţă, areactivitate, comă şa

− orientare temporo-spaţială, starea de conştienţă

− dezvoltare neuropsihică

− reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate

− semne de iritaţie meningiană, redoarea cefei Kerning I şi Brudzinschi I, II

9

Page 10: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 10/193

− Semnul Chwosteck.

Examenul clinic obiectiv

 Reguli generale: Ne prezentăm pacientului, asigurăm condiţii de confort psihic, asigurăm sursa delumină adecvată, asigurăm echipamentul necesar: pacientul trebuie dezbrăcat complet şi examinat din creştet la degetele picioarelor !

Semnele vitale

Examinarea presupune un climat liniştit şi calm, prin rolul direct al asistentei medicale

care trebuie să-l asiste pe medic la examenul clinic.Inspecţia presupune observarea atentă a pacientului, şi se face în locuri aerisite şi bineiluminate.Se examinează pacientul: anxietate, durere, atitudini particulare? Aspectul hainelor şiigiena personală? Nu uitaţi examenul începe din primul moment de contact vizual cu

 pacientul.Semnele vitale includ măsurarea: temperaturii, rata respiraţiei, puls, TA şi unde estecazul, saturaţia cu oxigen a sângelui şi oferă informaţii despre starea de sănătate a

 pacienţilor:

1. Pot identifica existenţa unei probleme medicale acute.2. Pot cuantifica amplitudinea bolii şi modul în care organismul preia

stresul fiziologic rezultant. Cu cât semnele vitale sunt mai alterate cu atât starea pacientului este mai gravă.

3. Pot fi markeri de afecţiuni cronice.Majoritatea pacienţilor sunt preluaţi de asistenta de îngrijiri medicale care efectueazăaceste determinări înaintea examenului medical efectuat de medic.

Valorile lor sunt de o mare importanţă, oferă informaţii esenţiale, aşa încâtdeterminarea repetată a acestora trebuie să devină un obicei, şi trebuie verificate de

medic în special atunci când au un rol determinant în luarea unor decizii terapeutice.Examenul se execută într-o cameră liniştită, caldă, şi bine aerisită. După terminareainterviului se părăseşte camera, sau se pune un paravan, pentru ca pacientul să sedezbrace cu scoaterea tuturor obiectelor de îmbrăcăminte. Înainte de măsurareasemnelor vitale pacientul stă câteva minute astfel încât să nu fie afectate de emoţii saude efortul de deplasare în camera de examinare. Totul se determină cu pacientul înşezut.FebraTemperatura se măsoară axilar, oral – sublingual, auricular, rectal – temperatura

centrală. Temperaturile rectale, sunt cu un grad mai mari decât cele obţinute oral.

10

Page 11: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 11/193

Febra este definită ridicarea temperaturii corpului peste 37,80C oral şi 38.20C rectal.Oscilaţiile termice circadiene variază sub 0,60C. La copii febra apare mai frecvent, iar la vârstnici/debilitaţi poate să lipsească chiar în condiţiile unei infecţii severe.ClasificareDupă valori:SUBFEBRILITATE 37.5-380CFEBRA MODERATA: 38-38.5 – 390CFABRA RIDICATĂ – 39-410CHIPERPIREXIE – peste 410CDupă durată:

- Febra efemeră, sau febra de o zi - viroză respiratorie, efort fizic şa.

- febra de câteva zile

- febra prelungită: infecţii de focar, neoplazii, hemopatii maligne

- febra difazică: primul puseu - infecţie primară (de exemplu pneumonia bacteriană); puseu al doilea după o perioadă de afebrilitate sugerează prezenţa unor complicaţii: empiem pleural, abcese la distanţă, artriteseptice, nefrite şa.

Simptome asociate febrei:Tahicardie – constantă, proporţional cu gradul febrei;Astenie – gripă, alte infecţii virale;Mialgii;Artralgii;Herpes nazolabial – pneumonia francă lobară;

Frisonul solemn precede instalarea brutală a unei febre înalte: pneumonia francă lobară( lipseşte la febra în platou)Transpiraţii intense, vesperale sau nocturne în TBC, limfoame maligne;Anorexia;Scădere ponderală în infecţiile prelungite cu febră/sufebrilitate prelungităOligonanurie;Convulsii febrile, în special la copii între 3 şi 6 luni.

EtiologieFebra poate fi :

- Infecţioasă în infecţii:o sistemice acute: viroze

11

Page 12: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 12/193

septicemii cu bacteriemie

 parazitoze şao localizate

• TBC pulmonar sau extrapulmonar 

• Endocardite• Meningite

• Pielonefrite

• Pneumonii

• Artrite septice

o Localizate superficial

• Erizipel

• Tromboflebite

• Celulite şa- Neinfecţioasă:o neoplazii

o hemopatii maligne: leucemii, limfoame

o colagenoze

o reacţii alergic sistemice

o  boli psihice

o afecţiuni neurologice: AVC extins - febră de tip central

o sindroame de deshidratare severă, în special la copii

o iatrogenă – efecte sec. ale medicamentelor sau drogurilor:cocaină, cafeină, tiroxina şa.

CURBA FEBRILĂSCADERE ÎN CRIZĂ SCĂDERE ÎN LIZĂ

380C

Scade în 24 ore Scade în zile

FEBRA CONTINUĂ FEBRA REMITENTĂ

12

Page 13: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 13/193

Dimineaţa Dimineaţa400C

380C

Seara Seara

Diferenţe de mx.10C Diferenţe mai mari de 10C,fără să fie afebrili.

Apare în boli infecţioase: Apare în stări grave- Pneumonii stări septice, febră centrală- Pielonefrite septicemii, meningite, şa- Meningite, şa.

FEBRA INVERSĂ

Dimineaţa febril

380C

370C

Seara afebril

Dimineaţa febril, seara afebrilDe exemplu : stări septice, supuraţii profunde şa.

FEBRA RECIDIVANTĂVariantă de febră recurentă ascensiunile febrile survin la intervale variate, cu

caracter de pusee: colangite, pielonefrite, TBC.

SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT

Febra prelungită – febra care durează peste 3 săptămâni. = sindrom febril prelungit

13

Page 14: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 14/193

FEBRA ONDULANTĂ

Dimineaţa

380C

Seara

Ascensiuni termice care se repetă periodic. Ascensiunea febrilă este progresivă iar deferevscenţă lentă, la afebrilitate sau subfebrilitate, în cicluri repetate. Frecventă înneoplazii.

FEBRA INTERMITENTĂ FEBRA RECURENTĂ

Dimineaţa

380C

Seara

Oscilaţii periodice Stări septice:La 1 zi= febră cotidiană - TBCLa 2 zile= febră terţă - oteomielităLa 3 zile=febră quartă - angiocolecistiteEx. malaria - pielonefrite

FEBRA NEREGULATĂ

14

Page 15: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 15/193

 Neîncadrabilă în nici unul din modelele descrise.

Stadiile febrei- Stadiul de ascensiune febrilă

Brutal cu frison solemn Progresiv sau lent, isidios

- Stadiul de temperatură maximă- Stadiul de defervescenţă

În criză, cu normalizarea febrei în 24 de ore

În liză, cu normalizarea febrei în zileÎn sindroamele febrile temperatura se măsoară de 4 ori pe zi!

Ascensiunea febrilă se corelează cu:Rata respiraţiei

 Numărul de respiraţii/min. Se măsoară minim 30 sec. Normal între 12 şi 20. De regulă polipnee. Bradipneea în pusee febrile poate sugera hipertensiunea intracraniană;respiraţia neregulată afectarea centrilor respiratori centrali: meningoencefalite, stăriseptice de regulă cu alterarea stării de conştienţă.PulsulAccelerarea pulsului se corelează cu gradul febrei.Tahicardia în afara febrei apare în sindromul de deshidratare, miocardite şa.

Bradicardia în sindroamele febrile poate sugera hipertensiune intracraniană: meningite,meningoencefalite şa.

Tabel 1. Tipuri de suferinţe febrile şi patologia asociată

15

Page 16: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 16/193

Simptome Cauze Atitudine practică

1. Vârsta: adultsau copil?

Febra la copii

3. Aveţi staregeneralăinfluenţată,rinoree, cefaleeuşoară?

Infecţie viralăuşoară: guturai

Consult de specialitatedacă nu cedează în 48 deore cu tratamentsimptomatic.

4. Crampe,frisoane,vărsături,crampe, diaree?

Gastroenterită?

Tratament de urgenţădacă diareea este cusânge, severă, vărsături

 peste 12 ore.

5. Tuşeşti?Spută galbenă,

verzuie?

Bronşită, pneumonie Consult de specialitate

6. Cefalee,dureri de ceafă,fotofobie,vărsături?

Meningită? URGENŢĂ

7. Febrăintermitentă,transpiraţiinocturne,ganglioni

 palpabili?

TBC; HIV; NEO

Consult de specialitate

16

 NU

DA

Page 17: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 17/193

8. Subfebrilitateintermitentă,durată lungă?

Boală virală.Mononucleoză?

Consult de specialitate

9. Dureriabdominale,greţuri,constipaţie şisau vărsături?

Simptomesevere:apendicită,colecistită,

 pancreatită,diverticulită,şa.

URGENŢĂ!

10. Leziunicutanate, edemlocalizat, roşu?

Infecţiicutanate,celulită,limfangită

Consult de specialitate

11. Ia un nou

medicament?

Efect secundar? Consult de specialitate

12. Disurie,dureri lombare,frison, febră?

Pielonefrită,anexită,

 pelviperitonită?Consult de specialitate

Aspectul clinic general

Aspectul general al bolnavului poate fi sugestiv: anxietate, depresie, facies suferind,nelinişte şa. Alterarea stării de conştienţă: somnolenţă, obnubilare, comă.

AtitudineAtitudinea poate fi activă – participă la evenimentele din jur sau pasivă – pacientul esteinert, apatic, nu cooperează la examinare. Ortopnee în insuficienţa cardiacă/ criza deastm bronşic.

Poziţii antalgice17

 NU

Page 18: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 18/193

- Poziţia „ de rugă mahomedană” – genupectorală în pericardita exudativă- Anteflexie cu pumnul în epigastru pentru calmarea durerii în pancreatită, ulcer  perforat

- Poziţia „cocoş de puşcă” în meningite – decubit lateral drept cu extensia capuluişi flexia coapselor şi a gambelor 

- În lombalgii violente coloana lombară este flectată antalgic- Pacient palid, neliniştit în colica renală – nu îşi găseşte poziţia

Mersul şi postura- Mers ebrios cu baza de susţinere lărgută- ataxia cerebeloasă sau etilsmul acut- Mers legănat - de raţă - în miopatii, luxaţii congenitale de şold- În boala parkinson – bolnavul parcă fuge după centrul de greutate : paşi mici,

corpul aplecat înainte- Mersul stepat – ridicarea exagerată a genunchiului şi aruncarea plantelor care

lovesc solul – pareză de sciatic popliteu extern- Mers talonat – ridicarea exagerată a gambelor şi atingerea solului iniţial cu

călcâiul apoi cu planta- Mers forfecat în paraplegia spastică

Tremorul- Tremor de repaus în boala Parkinson, cu frecvenţă joasă şi amplitudine mare

asociat cu alte semne extrapiramidale

- Tremorul alcoolic : frecvenţă medie, amplitudine mare, mai accentuat când îtindemâinile şi închide ochii- Tremorul din hipertiroidism-- Sindromul hiperkinetic- Tremorul cerebelos - apare intenţional şi dispare în repaus, cu frecvenţă joasă şi

amplitudine mare- Asterixis- sau flapping temor- tremorul caracteristic insuficienţei hepatice

FaciesulExpresia caracteristică a bolnavului :- Faciesul pletoric- la obezi : coloare roşu aprins, congestionat- faciesul mitral : cianoza pomeţilor, a buzelor - Faciesul în Cushing: faţa rotundă, de lună plină, cu hirsutism la femei (diabetul

femeilor cu barbă)- Faciesul vultuos în stări febrile- Faciesul infiltrat cu aspect “buffi”, dispariţia pilozităţii în treimea externă a

sprâncenelor - Faciesul hipocratic: palid, teros, ochii înfundaţi în obite în peritonitele terminale- Faciesul din hipertiroidie: exoftalmie bilaterală, fanta palpebrală lărgită, privire

strălucitoare, anxioasă, sindrom hiperkinetic

18

Page 19: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 19/193

Statusul nutriţional

Starea de nutriţie se defineşte prin indicele de masă corporală (IMC), valabil pentrucei între 18-70 de ani. IMC = Greutatea (Kg)/Înălţimea2 (metri).

Obezitatea

Definiţie – creşterea IMC peste 25Kg/m2.Tipuri de obezitate

o Hiperpalzică – din copilărie

o Hipertrofică – de aport

o Andriodă – dispoziţie rizomelică

o Ginoidă – dispoziţie fesieră şi pe coapse

o Abdominală

Tabel 2. Clasificarea statusului nutriţional în funcţie deIndicele de masa corporală (IMC)

Status nutriţional IMC (Kg/m2 )

Subnutriţie Gr. I <16

Subnutriţie. Gr II 16-17.9

Subponderal <18.5

Slab 18.5-19.9

 Normal 20 – 24.9

Supraponderal 25.0-29.9

Obezitate >30.0

Clasa I 30.0-34.9 Moderată

Clasa II 35.0-39.9 Severă

Clasa III >40.0 Foarte severă

O circumferinţă a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru bărbaţi(obezitatea abdominală) este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut.Când IMC este mai mare de 30 rata mortalităţii este cu aproximativ 50% mai maridecât la cei normoponderali.Simptome asociate obezităţiiSunt legate de afecţiunile frecvent asociate supraponderalităţii şi obezităţii:

 Risc crescut de ateroscleroză şi complicaţiile sale prin hipercolesterolemii,hipertrigleridemii

 Moarte subită

19

Page 20: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 20/193

 Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemică şa. Diabet zaharat  – obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabetzaharat decât normo ponderalii.Osteoartropatii: genunchi, şold datorită excesului de presiune prin exces degreutate. Gută (exces de acid uric în sânge care se precipită intra şi

 periarticular Tulburări de respiraţie 

insuficienţă respiratorie restrictivăSindromul Picwick;„sleep apneea” oprirea respiraţiei pe perioade scurte– poate produce tulburări

 paroxistice de ritm şi moarte subită. Riscul creşte cu gradul excesului ponderal.Scăderea ponderală ameliorează aceste tulburări de respiraţie nocturnă.

 Litiază biliară – cea mai frecventă la obezi. Chiar scăderea ponderală rapidăcreşte riscul de apariţie a litiazei biliare.

 Insuficienţă venoasă şi limfatică cronică

 HTA, AVC  hemoragic sau ischemic

Complicaţii ale sarcinii: hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie şa.Tulburări ale ciclului menstrual , amenoree sterilitate primară sau secundară,sindromul ovarului polichistic.Cancere: de sân, uter, col şi ovar, vezică biliară la femei. La bărbaţii obezicancere de colon, rect şi prostată.

Ultimele guidelines-uri internaţionale de prevenţie cardio-vasculară delimitează un

grup de factori de risc crescut: sindromul metabolic. Sindromul metabolic este definit prin prezenţa a cel puţin 3 din următorii factori derisc:

o Circumferinţa taliei de peste 88cm la femei sau 102cm la bărbaţi

o hiper trigliceridemie (150mg% sau peste)

o scăderea HDL sub 60mg% (la femei sub 50 mg%)

o TA 130/85mmHg sau peste

o Glicemia a jeune 110 mg% sau mai mare

Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism şi insulinorezistenţă care în timp

duce la diabet zaharatşi/sau complicaţile acestuia.Modificarea dietei, scăderea în greutate şi creşterea activităţii fizice sunt foarteimportante pentru controlul greutăţii, creşterea masei musculare - cel mai mareutilizator de energie, scăderea ţesutului adipos - inert metabolic şi în final scădereariscului cardiovascular.

SubnutriţiaDefiniţie: IMC sub 18,5Kg/m2 sau pierderea a peste 10% din greutate în 3

luni. Când aportul caloric şi nutritiv este insuficient organismul utilizează rezervele pentru consumul energetic bazal şi rezultă denutriţia sau emacierea.

Denutriţia extremă se numeşte caşexie.

20

Page 21: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 21/193

Cauze:

• aport caloric/energetic/calitativ inadecvat: postul prelungit; dietele

vegetariene; curele severe de slăbire sub 400 kcal/zi; sarcina şi lăuzia;creşterea necesarului metabolic: arsuri extinse, sindroame febrile

 prelungite, hipertiroidii, tulburări psihice, episoade maniacale• malabsorbţia principiilor nutritive

•  pierderi excesive de lichide sau de elemente nutritive prin diaree

 prelungită, poliuria din insuficienţa renală, sindroame de malabsorbţie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa, sindrom de stomac operat,rezecţii intestinale extinse, şa.

• infecţii cronice severe care duc la emaciere: supuraţii pulmonare

cronice; TBC; HIV, neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficienţărenală

• consum cronic de alcool, dependenţa de droguri, consum demedicamente cu efect catabolic: imunosuoresoare, citostatice şa.Simptome asociateCele mai evidente semne ale deficienţei protein-calorice este diminuarea greutăţii şi aţesutului celular subcutanat (ţesutul adipos).Pierderea ţesutului adipos este primul semn notabil: obrajii sunt supţi, ochii sunt cu

 privirea ştearsă, înfundaţi în orbite.Dacă deficienţa protein-calorică este severă, adulţii pot pierde până la jumătate dinmasa corporală, copii chiar mai mult. Oasele devin vizibile şi proeminente, pielea estesubţire şi uscată, cu turgor diminuat, rece. Părul este friabil, uscat fără luciu.

Alte simptome:- astenie,- frilozitate- diaree- pierderea apetitului- iritabilitate- apatie- uneori hipo- sau areactivitate, până la stupor 

La copii cu malnutriţie severă poate să apară tulburări de comportament şi retard

mintal.Scade imunitatea cu risc crescut de infecţii.Examenul fizicSemne de malnutriţie:

- tegumentele trebuie observate atent: grad deumiditate, culoare, atrofii, peteşii, echimoze şa.

- ţesutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burtă şi la braţe. Pot să apară edeme prin hipoproteinemii secundare

- gura: stomatită angulară, glosită, edem sau sângerări gingivale,

starea danturii

21

Page 22: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 22/193

- depigmentarea părului, unghii friabile, culoarea albă a patuluiunghial în hipoprtoeinemii severe

- Sistemul muscular: hipoton hipotrof - la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburări motorii

sau senzorialePerimetrul braţului la adulţi - prin măsurarea tricepsului la jumătatea braţului seestimează cantitatea de grăsime din organism deoarece se consideră că în muşchi sedepozitează 20% şi astfel se pot evalua rezervele energetice ale organismului.Pe baza perimetrului braţului la adulţi masa musculară poate fi: normală, la limită,scăzută, pierdută.

Tabel 3. Perimetrul braţului la adulţi şi masa musculară

Standard % Bărbaţi cm2

Femei cm2 Masa

musculară100+/-20 54+/-11 30+/-7 Normală75 40 22 La limită60 32 18 Scăzută50 27 15 Pierdută

Examenul tegumentelor şi mucoaselorInspecţie se inspectează întreaga suprafaţă a tegumentelor şi mucoasele. Vasodilataţiacapilarelor produce o coloraţie roşie accentuată – eritem, creşterea temperaturii locale.Vasoconstricţia provoacă paloare, răcirea tegumentelor.

Modificări de coloraţieHiperpigmentare generalizată: rasială, sindroame de malabsorbţie, boală

Addison; Hemocromatoza: culoare brun roşcată prin exces de fier, melaninăşi lipofuscină în tegument- diabetul bronzat

Hiperpigmetare localizată: cloasma gravidelor, periorbitar – în hipertiroidism;frunte, obraji şi perioral- „masque biliare” în insuficienţa hepatică; pete mici

 pigmentare perioral – sindromul Peutz-Jagher sau polipoza familială atractului digestiv.

Depigmentare difuză - albinismul anomalie congenitală: tegumente alb rozate,iris roz-roşu, păr blond subţire

Depigmentări circumscrise: vitiligo, pete acromeIcter – culoarea galbenă a tegumentelor, vizibilă mai bine la nivelul sclerelor;

apare la creşterea bilirubinei peste 3mg%Paloare –sindroame anemice; galben pai în neoplazii; cenuşiu teroasă în TBC,

supuraţii cronice, stări septice şa.Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin creşterea hemoglobinei

reduse peste 5%o secundar tulburărilor de oxigenare pulmonară. Cianoza poate

fi centrală: cianoză caldă, care interesează extremităţile şi mucoasele: limbă, buze, lobul urechii. În cianoza periferică creşte hemoglobina redusă prin

22

Page 23: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 23/193

exces de desaturare în periferie – acrocianoză sau cianoză rece. Apare înstază, şoc cardiogen, sindrom de ischemie periferică. Cianoza mixtă combinăcele două mecanisme. Pseudocianoza este o coloraţie albastru cenuşie ategumentelor în methemoglobinemie. În intoxicaţia cu monoxid de carboncoloarea este roşie vişinie.

Leziuni cutanate vasculare angiomul: tumoră benignă vasculară – angiomul papilar sau pata rubinie care

apare după 40 de ani; dispare la vitropresiune.telangiectaziile –dilataţii vasculare ireversibile, firişoare liniare, serpiginoase.

Localizarea pe pomeţi este evocatoare pentru consumul cronic de alcool.Telangectazia ereditară multiplă boala Rendu-Ossler asociată cu leziunimucoase şi hemoragii: hemoptizii, hematemeză, melenă şa.

echimoze-leziuni produse prin ruperea vaselor subcutanate postraumatice sau

spontane. Tulburări de coagulareleziuni purpurice sub forma de peteşii, sub 2mm, care nu dispar la

vitropresiune;Dacă avem leziuni observăm şi descriem localizarea, culoarea, dimensiunea în

cm. In cazul plăgilor observăm baza plăgii, adâncimea, prezenţa unor secreţii, şa.

MâinileExamenul mâinilor este relativ sărac în semne la pacientul sănătos.Atenţie la:

a. Aspectul mâinii şi degetelor: deformaţii sau modificări de culoare? Sunt relativroz şi bine perfuzate sau albe/palide? b. Eritroza palmară - eminenţa tenară şi hipotenară: semn de insuficienţă hepatică

Fig.1 Impregnare cu nicotină Fig.2 Onicomicoză

 UnghiiForma unghiilor şi culoareaCuloareaForma: lenticulare sau hipocratice (în sticlă de ceasornic); ”degete în băţ de toboşar”

23

Page 24: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 24/193

Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade.Modificări patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversală, subţiere şifriabilitate: anemii feriprive, pelagră, avitaminoza B6; apariţia de dungi albetransversale - în intoxicaţii cu arsenic, flor şa; Unghii albe lăptoase - apar în cirozahepatică.Consistenta – grosimea trebuie să fie egală, fără clivaje şi cu margini fără rupturi.Unghii subţiate, fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaţa, cu o detaşare lamelară amarginii apar în avitaminoze, mixedem, afecţiuni hepatice, endocrine.

c. Umplerea patului capilar: perfuzia arterială: se apasă patul unghial câta secunde până ajung albe. După luarea degetului unghia trebuie să se recoloreze – umplere capilară normală. Întârzierea arată tulburări de perfuzie şi reflectăvasospasm sau hipovolemie, mai frecvent decât obstrucţii arterialeintraluminale.

d. Temperatura: mâinile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig.

Poate de asemenea să apară în insuficienţa vasculară, vasospasm, sauhipovolemie. Fenomenul Raynaud sau vasospasmul sever, apare mai frecvent

la femei după imersie în apă rece, ambele mâini devin albe⇒ cianotice ⇒ roşii

⇒ dureroase. Denotă o tulburare vasomotorie mai frecventă în sclerodermie

sau alte colagenoze.

Fig 3. Gangrenă tisulară în trombangeita obliterantă

e. Deformări articulare cu distribuţie particulară. De exemplu deformareaarticulaţiilor metacarpofalangiene bilateral, cu sau fără inflamaţie, aste asociată

cu AR, o boală inflamatorie autoimună sistemică. Deformări izolate aarticulaţiilor distale, unice sau multiple apa de regulă posttraumatic sau înartroze – leziuni degenerative, psoriazis, artrita gutoasă – tofi gutoşi şa.

Fig 4. Deformări articulare în artrita reumatoidă

24

Page 25: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 25/193

f. Anomalii mai rare, frecvent menţionate în medicina clinică, deşi majoritatea pacienţilor cu bolile în care au fost descrise nu prezintă aceste modificări.Importanţa lor clinică a fost supraestimată: Degete hipocratice: aspectul

lenticulară a falangelor distale la nivelul tuturor degetelor, datorită modificăriiunghiului dintre baza unghială şi pielea adiacentă. Este mai frecventă în bolicare produc hipoxie cronică: malformaţii cardiovasculare congenitale,emfizemul sever, dar poate să apară şi în alte condiţii, chiar constituţional.

Fig 5. Hipocratism digital cu amputaţie falangiană

Majoritatea pacienţilor cu hipoxie cronică nu au hipocratism digital. ”Degete în băţ de toboşar”: hipocratism + osteoatropatia hipertrofiantă pneumică Pierre Marie-Bamberger în tumori pulmonare sau mediastinale.g. Cianoza: coloraţia albăstruie vizibilă la nivelul patului unghial, la pacienţii cu

hipoxie sau hipoperfuzie severă. C aşi hipocratismul nu este specific sausensibil asociat acestor condiţii patologice.

Fig 6. Cianoza ungială

25

Page 26: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 26/193

h. Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subţiri, maronii, la unii pacienţi cu endocardită subacută.

i. Edemul: deşi edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datorităotrostatismului, a gravitaţiei şi a presiunii hidrostatice mai mari, edemelemembrelor superioare sunt mai rare dar dacă apar sunt fie localizate, fie focale,în inflamaţii (celulită). Edemul difuz al braţului poate să apară dacă drenajullimfatic este compromis, secundar evidării ganglionare axilare din cancerul desân.

Fig. 7. Celulita membrului superior drept cu edem difuz al braţului

Tromboflebita membrelor superioare poate să producă edem, prin trombusintravenos, de regulă mai frecventă la membrele inferioare. În leziuni sau infecţiicutanate sau ale ţesutului subcutanat aria afectată trebuie examinată în detaliu.

Fig. 8. Celulita antebraţului membrului superior 26

Page 27: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 27/193

Palparea tegumentelorSe evaluează troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea şa.Folosim faţa dorsală a mâinilor pentru palparea întregii suprafeţe a tegumentelor şicontrolăm:1) Umiditatea.

xerosis (absenţa transpiraţiei),diaforeza (transpiraţie în exces)2) Temperatura - mâinile şi picioarele pot fi puţin mai reci decât restul corpului, dar curespectarea simetriei.3) Observăm elasticitatea şi fermitatea tegumentelor palpând cu pulpa degetului4) Verificăm turgorul5) Verificăm prezenţa edemelor - apăsăm cu degetul şi observăm prezenţa depresiunii;în cazul prezenţei semnului godeului observăm simetria şi măsurăm circumferinţamembrelor.

6) Distribuţia părului: absenţa pilozităţii capilare, pubiene, axilare (alopecie); exces de pilozitate cu distribuţie androidă la femei (hirsutism).7) Verificăm scalpul pentru leziuni sau infestaţie cu paraziţi.

Examenul extremităţilor inferioareSe axează pe semne de insuficienţă arterială sau venoasă, sau edeme. Acestea

sunt cele mai severe afecţiuni ale membrelor şi de aceea merită o atenţie specială.Examenul articulaţiilor şi nervilor periferici va fi subiectul unei alte discuţii.CuloareaInsuficienţa venoasă este caracterizată de culoarea negricioasă maronie/purpurie a

tegumentelor prin impregnare cu hemosiderină secundar stazei prelungite a sângelui.În ortostatism culoarea închisă a tegumentelor se accentuează, aspect înalt sugestiv

 pentru insuficienţa venoasă.Aceasta apare ca rezultat al gravitaţiei împotriva unui sistem venos ineficient

 prin alterarea valvulelor conivente.Pacienţii cu insuficienţă arterială severă pot avea o piele relativ palidă datorită

hipoperfuziei arteriale. Când piciorul este atârnat gravitaţia creşte fluxul arterial şi pielea devine mei roşie, datorită dilataţiei arteriolare maximale care încearcă să asigureun aport tisular adecvat în zonele cu ischemie periferică.

În cazurile cu ischemie severă teritoriile afectate (de obicei extremităţile distale alemembrelor), piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. Ţesuturile moarte sunt27

Page 28: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 28/193

negricioase (gangrenă). Celulita (infecţia ţesutului celular subcutanat) – tegumentelesun roşii, calde, infiltrate.

Fig. 9 Insuficienţă arterială acută Fig.10 Insuficienţă venoasă cronică

Aspect marmorat

Fig. 11Gangrenă Fig. 12 Edem cronic

Caracterele edemelor:1). Edemul piciorului: dacă este prezent este simetric? Până la ce nivel se

extinde (deget, gleznă, genunchi etc.)?

Fig.13 Celulită bilaterală Fig.14 Tromboflebită profundă mi. dr.

Creşterea unghiilor: îngroşarea şi deformarea unghiilor apare în insuficienţa arterialăsau infecţii fungice.

28

Page 29: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 29/193

Fig.15 Onicomicoză Fig.16 Ulcer varicos

Fig.17 Mal perforant plantar Fig.18 Ulcer neuropat la pacientCu neuropatie diabetică

2. Tegumentele: excrescenţe evidente? Pilozitate (absenţa pilozităţii apare îninsuficienta circulatorie periferică cronică? Vene superficiale dilatate, traseevaricoase? Ulceraţii ale tegumentelor în ischemia arterială cronică sau insuficienţavenoasă cronică.

3. Planta piciorului, faţa dorsală, interdigital sunt cele mai cu probleme zone înspecial la pacienţii cu diabet care au tulburări senzitive, insuficienţă arterială sauambele.

Palparea tegumentelor1. Temperatura:

- Piciorul este rece în insuficienţa circulatorie arterială acută sau cronică- infecţiile produc hiperemie şi creşterea temperaturii locale. Dosul

 palmei este cea mai sensibila suprafaţă pentru determinarea diferenţelor uşoare de temperatură, întotdeauna comparativ, şi se foloseştetemperatura proprie ca punct de referinţă. În cazurile unde insuficienţaarterială şi infecţia apar simultan (destul de frecvent), alterareacirculaţiei determină mai puţină căldură sau roşeaţă locală decât ne-amaştepta.

29

Page 30: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 30/193

2.  Edemul  este frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare datorităgravitaţiei. Poate fi rezultatul:

- hipopresiunii oncotice: hipoproteinemii prin deficite de sinteză(malnutriţie sau suferinţe hepatice) sau pierderi excesive de proteine(renal – afecţiuni glomerulare cu creşterea permeabilităţii capilare,digestive – boala Menetrier ).

- creşterii presiunii hidrostatice: transmisă retrograd de la cord(insuficienţa ventriculară dreaptă), ficat (hipertensiune portală – stadiitardive, după apariţia ascitei sau asociat hipoproteinemiei), insuficienţăvenoasă (incompetenţă valvulară cu alterarea întoarcerii venoase de lanivelul membrelor inferioare), obstrucţii limfatice (adenopatiiretroperitoneale primitive sau secundare, sindroame de compresiuni în

 pelvis – TU maligne genitale, rect şa), obezitatea (alterarea întoarceriivenoase şi limfatice).

Astfel tulburările de circulaţie sunt de aport – arteriale sau de drenaj – venoase saulimfatice, cu semne şi simptome specifice.Edemul este frecvent asociat insuficienţei venoase. Se accentuează când piciorul esteaşezat mai mult timp în jos, sub nivelul cordului (mai accentuate la sfârşitul zilei), estedistal, cu caracter progresiv ascendent.Insuficienţa arterială produce relativ rar edem, cu excepţia situaţiilor în care esteasociată insuficienţa venoasă.

Fig. 19 Edem al gambei Fig.20 Edem masiv- semnul godeului

Pot fi dificil de decelat cantităţi mici de fluid interstiţial. Se observă atent perimaleolar,deoarece acumularea de lichid determină dispariţia osului maleolar, umple spaţiuldintre tendoanele extensoare. Semnul godeului confirmă prezenţa edemului - prinapăsarea degetului pe o suprafaţă osoasă câteva secunde persistă o depresiune. Deregulă sunt nedureroase şi simetrice. Apar mai frecvent în insuficienţa cardiacă dreaptăsau congestivă globală, cu modificări ale culorii tegumetelor - edeme cronice prinimpregnare cu hemosiderină.Se stabileşte extensia proximală a edemelor şi caracterul simetric, modificările deculoare a tegumentelor, căldura locală sau alte semne de inflamaţie tisulară sau leziuni,chiar interdigitale sau periunghiale, care pot fi poartă de intrare pentru infecţii aleţesutului celular subcutanat – celulita.

30

Page 31: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 31/193

Edemele sunt albe moi pufoase simetrice în hipoproteinemii, sau prin creşterea presiunii oncotice (obstrucţii limfatice sau venoase înalte – intra abdominale).

Fig.21 Limfedem de gambă

.

Sistemul ganglionar limfatic

Ganglionii (ggl) limfatici ai extremităţii cefalice: grupurile ggl. majore suntlocalizate de-a lungul regiunii anterioare şi laterale ale gâtului şi submandibular.Dacă sunt măriţi deformează zonele respective şi sunt vizibile cu ochiul liber, înspecial dacă sunt măriţi asimetric) dacă unul este mai mare decât ceilalţi).Pentru palparea ggl. se folosesc toate degetele deoarece sunt partea cea mai sensibilă amâinilor. Se examinează ambele părţi simultan, alunecând degetele asupra teritoriilor 

respective, exercitând o presiune uşoară. Ex. ggl. se face de regulă în următoareaordine:- occipitali- retroauriculari, preauriculari- laterocervicali- supraclaviculari

Palparea ganglionilor cervicali anteriori1. Ggl. cervicali anteriori (superficiali şi profunzi): anterior de muşchii

sternocleido-mastoidieni (SCM) pe ambele părţi ale gâtului, de la unghiulmandibulei până la claviculă. Pot fi uşor abordaţi dacă rugăm pacientul să-irotească capul stg-dr. Staţii de drenaj pentru structurile interne ale gâtului şi o

 parte a faringelui posterior, amigdale, glanda tiroidă.Fig. 22 Palparea ggl. laterocervicali

2. Ggl. cervicali posteriori: prin extensia

 posterioară a gâtului se palpează grupe

31

Page 32: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 32/193

ganglionare în faţa muşchiului trapez, de la nivelul osului mastoid la claviculă.Staţii de drenaj pentru pielea regiunii posterioare a gâtului, faţa posterioară acapului. Sunt măriţi şi în infecţii acute respiratorii superioare, infecţii viralesistemice (mononucleoză).

Fig. 23 Ganglionii limfatici ai capului şi gâtului

3. Ggl. occipitali – mai ales afectaţi în boli infecţioase eruptive, mai frecvent lacopii

4. Ggl. retroauriculari – preauriculari: infecţii ale urechii medii şi externe5. Ggl. amigdalieni: sub angulo-mandibulari. Staţii de drenaj pentru amigdale şi

regiunea faringelui posterior.6. Ggl. submandibulari. Staţii de drenaj pentru structurile planşeului bucal.7. Ggl. submentonieri. Staţii de drenaj pentru dinţi şi cavitatea orală.8. Ggl. supraclaviculari: lângă inserţia claviculei pe stern. Staţii de drenaj pentru o

 parte din cavitatea intratoracică, abdomen.

Ganglioni epitrohleariSe găsesc la nivelul porţiuni interne a antebraţului, deasupra cotului. Rareori suntafectaţi în procese sistemice şi de aceea sunt mai rar examinaţi. Apar afectaţi mai alesîn afecţiuni inflamatorii ale mâini, fiind un sediu al drenajului limfatic. Pentruexaminare, cotul pacientul se ia în măna contralaterală (cotul stg. - cu mâna dreaptă şi

invers) şi se palpează deasupra cotului, de-a lungul porţiunii interne a braţului. Cândsun inflamaţi sunt mari şi dureroşi.

Ganglionii axilariAxilele se palpează bilateral, simultan sau succesiv (fig.24). Pentru aceasta rugăm

 pacientul să-şi ridice braţele în şold sau să le pună pe umerii examinatorului, sau caalternativă braţul atârnat pa lângă corp. Se insinuează degetele mâinii examinatoruluişi se palpează blând toate planurile axilei

- pereţii laterali, anterior şi posterior şi vârful axilei

Se poate efectua prin intermediul unui material textil, maieu, cămaşă dacă nu vrem săvenim în contact direct cu tegumentul.32

Page 33: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 33/193

Degetele se apasă uşor şi prin mişcări de rotaţie se palpează întreaga suprafaţă a axilei.

Fig.24 Palparea axilei

Dacă decelăm anomalii se repetă examenul fiecărei axile separat. Axila stângă cu mânadreaptă şi invers. Tehnica examinării axilei trebuie să asigure o bună relaxare a

 braţului, cu o minimă rezistenţă a structurilor musculare, ceea ce ar putea mascahipertrofia ganglionară.

Ganglionii limfatici ai membrelor inferioare:- inghinali- spaţiul popliteu- de-a lungul vaselor limfatice

AdenopatiileMajoritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile.Dacă depistăm ganglioni palpabili se notează:

• Mărimea: adenopatiile patologice au peste 1 cm• Fermitate: Procesele maligne conferă adenopatiilor caracter ferm•  Numărul staţiilor ganglionare afectate: cu cât este mai mare cu atât este mai

mare probabilitatea unei patologii semnificative sistemice, sindromlimfoproliferativ

• Durerea: de regulă se însoţeşte de inflamaţie (infecţioase)• Relaţia cu alte grupuri ganglionare palpabile şi ţesuturile din jur: ganglioni

ficşi, mase ganglionare, aderenţi la structurile adiacente - malignitate.Ganglioni dureroşi, inflamaţi, tegumente roşii calde – inflamaţie (adenită)

• Modificări în dinamică: ganglioni care regresează spontan au o semnificaţiemai puţin peiorativă decât cei care cresc progresiv, sau care afectează progresivtot mai multe grupuri ganglionare Necesită evaluare prin examinări repetate,succesive, la intervale variabile.

 Diagnosticul cert este histopatologi, prin biopsie ganglionară obţinută prin puncţie sau extirparea unui ganglion!

33

Page 34: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 34/193

Anamneza specificăÎn cazul pacienţilor cu adenopatii se insistă pe:

- durata din momentul apariţiei,- prima staţie ganglionară decelată dacă sunt afectate mai multe grupe

ganglionare,- durere,- infecţii recente, inflamaţii ale pielii sau leziuni în teritoriul afectat,- febră, transpiraţii nocturne,- scădere ponderală,- faringite, gripă, boli eruptive cu „rush” cutanat- contact TBC- contact HIV,- consum de droguri, promiscuitate sexuală

Istoricul bolii în cazul pacienţilor cu adenopatii palpabileTratamente anterioare pentru boli cu transmitere sexuală, anamneza sexuală, intervenţiichirurgicale sau transfuzii de sânge, călătorii recente în alte ţări, imunizări recente saumedicamente, rezultatul ultimului test PPD.Examen obiectiv general

- Semnele vitale, temperatura, semne ale unei scăderi ponderale recente- Examenul atent al ţesuturilor în special în teritoriul ganglionilor afectaţi:

erupţii veziculare, maculare/papulare, foliculare, papulo-scuamuoase.- Ochi: icter  

- Cavitatea bucală/văl palatin: peteşii, faringite, amigdalite şa- Abdomen: ficat/splină- Extremităţi: articulaţii, inflamaţii, efuziuni articulare.

Examen local În infecţii ganglionii pot fi inflamaţi reactiv sau infecţia poate fi localizată în ganglioni- limfadenite.Ganglionii infectaţi sunt:

• Fermi sau elastici, fluctuenţi dacă conţinutul este lichefiat (puroi) măriţi şicalzi. Inflamaţia se poate extinde la ţesutul supraiacent, care este roşu şi cald.

• Dacă infecţia nu este tratată centrul ganglionului poate să se necrozeze,rezultând în acumularea de lichid, cu fluctuenţă – abcesul apare ca un baloncu apă.

• Cunoaşterea organelor de drenaj, fiecare ganglioni au teritorii de drenaj

specifice, poate să ne ajute la precizarea cauzei adenopatiilor.

• După rezolvarea infecţiei ganglionii pot să rămână permanent crescuţi

elastici, moi, mici sub 1cm, fără caracteristicile descrise mai sus.

34

Page 35: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 35/193

• Este posibil să descoperim ganglioni palpabili mici, în teritoriulsubmandibular/amigdalian şi la indivizii sănătoşi. Acestea pot fi sechelaridupă faringite mai vechi sau infecţii dentare.

 În neoplazii: primare (limfoame) sau metastaze În ambele cazuri aceşti ganglioni sunt:• Fermi, duri, blocuri ganglionare (ataşaţi unul de celălalt), ficşi (imobili pe

 planurile adiacente, în special cele profunde), cresc progresiv în dinamica procesului evolutiv.

• Localizarea ggl. poate fi sugestivă pentru sediul tumorii (fig 25, 26, 27).Adenopatii bilaterale sugerează procese maligne sistemice (limfoame) întimp ce adenopatiile localizate unor teritorii anatomice specifice suntfrecvent implicaţi în procese inflamatorii locale/neoplazii locale sau ladistanţă (adenopatia supraclaviculară din neopaziile digestive).

• Creşterea în volum a ganglionilor pe o singură parte a gâtului în teritoriullanţului ganglionar anterior, se asociază frecvent cu un carcinom cu celulescuamoase, oral sau faringian.

Fig. 25 Adenopatie cervicală dr. Fig. 26 Adenopatie cervicală dr.sec. neo orofaringian

Fig. 27 Adenopatie axilară stg. - metastază de la un cancer pulmonar 

Clasificare35

Page 36: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 36/193

Adenopatiile pot fi: Localizate: Infecţii - limfadenita acută reactivă din infecţii de focar sau neoplaziiLocalizarea poate fi sugestivă pentru diverse etiologii:

o occipitali - inflamaţia/infecţia scalpului, rubeolă;

o

retroauriculari – otită externă, rubeolă;o  preauriculari – conjunctivite virale, otită externă, boala

ghearelor de pisică;o cervicali anteriori - infecţii faringiene, amigdale, tiroidite,

limfoame, neoplasme.o submandibulari/submentonieri – infecţii orale, neoplasm;

o cervicali posteriori – inflamaţii ale scalpului, rubeolă,

mononucleoză, HIV;o laterocervicali: limfom Hodgkin, TBC, alte neoplazii;

o

supraclaviculari – neoplasmele gâtului, pulmon, esofag,abdomen, sân, limfoame;o axilari – hidrosadenite, neoplasme: pulmonare, sân, limfoame;

o inghinali – infecţii genitale, sifilis, gonoree, alte boli venerice,

Herpes genital, chlamydia, neoplasme, limfoame.Generalizate de regulă infecţii sistemice, colagenoze şi neoplazii:1. Afecţiuni maligne ale ganglionilor limfatici:- limfoamele maligne (limfom Hodgkin sau non Hodgkin)- leucemii (leucemii acute, leucemie limfocitară cronică, leucemie monocitară şa)- metastaze ganglionare maligne2. Afecţiuni benigne ale ganglionilor limfatici- sarcoidoza (boala Besnier-Boech-Schaumann);- histiocitoza "X";- tezaurismozele (boala Gaucher, Niemann-Pick);3. Boli infecţioase:- infecţii virale: Ebstein Barr, Citomegalovirus-mononucleoza infecţioasă, HIV/SIDA;- boli eruptive: adenopatii cu rush sau exantem cutanat, adenopatii generalizate febră,+/- hepatosplenomegalie - de regulă la copii (varicela, rubeola şa).- infecţii bacteriene: scarlatina, difteria, sifilisul, bruceloza, boala ghearelor de pisică şa

- infecţii cu protozoare: toxoplasmoza şa- boli cu transmitere sexuală pot să prezinte adenopatii fără alte manifestări sistemicede boală (HIV/sifilis). Diagnosticul este serologic.4. Tuberculoza ganglionară5. Colagenozele: artrita reumatoida juvenilă – boala Still, lupusul eritematos sistemic.6. Imunizări recente se pot asocia cu adenopatii difuze.

 Diagnostic pozitiv în cazul adenopatiilor 

 Laborator 

36

Page 37: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 37/193

Evaluare minimă: hemoleucogramă cu tablou, reticulocite, trombocite, transaminaze(ASAT, ALAT), bilirubina, fosfataza alcalină (FAL), Rx. pulmonar.Teste diagnostice suplimentare:PPD şi anamneză pentru contact TBC sau TBC în antecedente.Teste serologice pentru virusul Ebstein Bar (EB), toxoplasmoză, titrul Ac CMV, HIV.Serologia hepatitelor virale dacă testele hepatice sunt modificate.Puncţie sternală în caz de anemie, neutropenie, balşti – elemente tinere în periferie, sautrombocitopnie.Factor reumatoid (FR), Ac antinucleari (ANA) pentru adenopatii generalizate cuafectare articulară.VDRL/FTA - sifilis

 Diagnostic diferenţial :În cazul adenopatiilor izolate se diferenţiază în funcţie de localizare de tumori aleglandelor salivare; procese patologice ale glandei tiroide; şa.

În adenopatiile generalizate diagnosticul diferenţial este cel etiologic.Biopsia ganglionară este obligatorie în afara diagnosticelor clare: de ex. boliinfecţioase eruptive cu adenopatii generalizate, afecţiuni virale (mononucleozainfecţioasă) în care diagnosticul se confirmă prin depistarea simptomelor, semnelor caracteristice cu tablou biologic şi serologic cert, leucemii cu tablou biologic clar şa.Biopsie obligatorie în cazul adenopatiilor izolate, fără semne de inflamaţie acută.Puncţia aspiraţie diagnostică are o sensibilitate şi specificitate mai redusă.

Examenul aparatului locomotor

Examenul aparatului locomotor pacientul trebuie dezbrăcat, examinat static şi înmişcare. Sistemul locomotor are trei componente majore: oase, articulaţii şi ligamente,muşchi.Simptomele Simptomele majore ale suferinţei sistemului locomotor sunt:

•  durerea: este simptomul subiectiv cel mai frecvent: înţepătoare, lancinantă, sau

 pulsatilă, vie sau surdă. Ea poate fi continuă sau intermitentă, progresivă sau alternantă

ca evoluţie, bine localizată sau difuză, superficială sau profundă. Caracterul durerilor  pe care le acuză bolnavul ne poate sugera de la început diagnosticul:- dacă bolnavul acuză o durere lombară mai veche, care la un moment

dat, în urma unui efort de ridicare, iradiază într-unul din membreleinferioare, ne vom gândi la posibilitatea unei hernii de disc culombosciatică.

- dacă durerea este fugace şi cuprinde alternativ diferite articulaţii, nevom gândi la un reumatism poliarticular acut.

- dacă apare, când la un genunchi, când la celălalt şi se însoţeşte detumefacţie articulară, hidrartroză intermitentă.

37

Page 38: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 38/193

•  impotenţa funcţională: al doilea sindrom subiectiv important. Poate să fie parţialăsau totală, poate să intereseze un segment de membru în totalitate sau mai multemembre. Din punct de vedere al evoluţiei, impotenţa funcţională poate fi:

- trecătoare sau pasageră

- definitivă sau permanentă- regresivă- staţionară- progresivă

• tulburările de sensibilitate: tulburări subiective ale sensibilităţii, sub forma unor 

diverse senzaţii pe piele, în muşchi, mucoase, în trunchiurile nervoase etc. (disestezii,senzaţii anormale, amorţeli, furnicături, înţepături etc.). Aceste tulburări, frecvente în

 polinevrite, scleroza în plăci, tabes etc. pot să apară şi în cervicartroze, hernii de discsau alte afecţiuni ale aparatului locomotor.

Examenul obiectivExamenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor constă din inspecţie, palpare şiauscultaţie, la care se vor adăuga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat,

 precum şi determinarea mobilităţii pasive, efectuarea unor măsurători şi examenulneurologic.

1. Inspecţia

La inspecţia articulaţiilor se pot observa:

• tumefieri,

• modificări de culoare

• deformări: deviaţia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexiagenunchilor, retracţia degetelor piciorului

O atenţie deosebită se va acorda distribuţiei regionale a modificărilor articulare,element important pentru diagnosticul artritelor.

 Atitudinile vicioase şi diformităţile  pot să determine pe bolnav să se prezinte la medic,chiar dacă nu sunt însoţite de durere sau de impotenţă funcţională. Atitudinile vicioase

şi diformităţile sunt în raport cu devierea segmentului faţă de unul din planurile desecţiune:

• Dacă devierea se face spre planul medial = varus, dacă devierea se face

spre cel lateral = valgus.

• Faţă de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate

face fie în sensul mişcării de  flexie = genu flexum sau genu recurvatum,

fie în sensul mişcării de extensie = hallux flexus sau hallus extensus

• Coloana vertebrală: devierea în flexie ventrală = cifoză; în flexie =lordoza; iar cea laterală = scolioză.

Tumori

38

Page 39: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 39/193

Inspecţia ne poate descoperi şi existenţa unor formaţiuni tumorale maligne sau pseudo-tumorale, de obicei unice. Formaţiunile tumorale benigne chiar dacă destind multţesuturile moi, nu le modifică aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale;

 bursite.

PalpareaPrin palpare se stabileşte sensibilitatea, deformaţiile articulare sau osoase;amplitudinea şi forţa mişcărilor în fiecare articulaţie; mişcările active şi pasive;crepitaţiile osoase sau mişcările anormale. Trebuie efectuată cu blândeţe, adesea cuevitarea mişcărilor bruşte, ample, dureroase.

Tegumentele

Elasticitatea tegumentului şi a ţesutului subcutanat trebuie şi ea controlată.Uneori tegumentul prezintă îngroşări întinse, este foarte puţin elastic şi nu se poatemişca pe ţesuturile profunde subcutanate.

Temperatura locală

Orice proces inflamator se însoţeşte de creşterea căldurii locale. Osteitele,osteomielitele, artritele acute sau cronice se însoţesc de creşterea temperaturii locale.Prezenţa tumorilor osoase se pune în evidenţa şi prin creşterea temperaturii locale, unuldin semnele clinice cele mai importante.

Crepitaţiile osoase

Crepitaţiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitând scârţâitul zăpezi).Acumularea de lichid în articulaţii sau în bursele adiacente se recunoaşte prin prezenţafluctuenţei.

Este un semn palpator şi auscultator, legat de existenţa fie a unor afecţiuni aleţesuturilor moi fie a unor afecţiuni osoase degenerative. Poate fi normal.Colecţiile intra articulare

Sunt evidenţiate prin palparea articulaţiilor. Semnul prezentei unei colecţii lichidiene =fluctuenţa apare de obicei la locul în care inspecţia a decelat existenţa unei măriri devolum, însoţită sau nu de roşeaţă, durere sau căldură locală.

Fig.28 Artrită acută gutoasă Fig.29 Colecţie intra articulară

 Durerea provocată

39

Page 40: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 40/193

Palparea unei regiuni, poate să dea bolnavului o senzaţie dureroasă caracteristicăanumitor afecţiuni. În rupturile de menisc apăsarea este dureroasă la interliniaarticulară antero-internă sau antero-externă a genunchiului, iar în fracturile fărădeplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractură.

 Reflexele

O manevră neurologică importantă în examenul aparatului locomotor o reprezintădeterminarea reflexelor osteotendinoase şi cutanate. Pentru aceasta se aşează bolnavulîntr-o poziţie cât mai comodă în decubit dorsal.

Fig. 30Distribuţia osteoartritelor Distribuţia artritei reumatoide

 

Distribţia spondilartropatiilor Distribuţia gutei

Investigaţii paracliniceRadiografia osoasă standardPuncţie biopsie articulară, citodiagnostic, culturăBiopsie sinovialăElectrodiagnostic cu stimulare musculară

Artroscopie

40

Page 41: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 41/193

Tomografie computerizată (CT)RMN

Examenul sistemului motorMembrele trebuie expuse complet, inspectate şi palpate pentru detectarea atrofiilor,hipertrofiilor, fasciculaţiilor, sau alte mişcări involuntare (coree, mioclonii, tremor) saudezvoltare asimetrică.Flexia pasivă şi extensia membrelor la un subiect relaxat dă informaţii asupra tonusuluimuscular.

 Hipotonia/atrofia şi atonia musculară

Hipotonia musculară se pune în evidenţă prin palpare. Hipotrofia şi atrofia muscularăeste definită prin  scăderea forţei şi tonusului muscular. La pacienţii vârstnici estefrecventă prin scăderea masei musculare. Hipotrofia şi atrofia musculară apare în:Afecţiuni ale aparatului locomotor.

Musculatura se atrofiază rapid în orice afecţiune care limitează posibilităţile demişcare. Simpla imobilizare spontană sau terapeutică a unui segment determină atrofiamusculară.Afecţiuni neuromusculare:

• mielopatice: atrofia musculară progresivă: boala Aran-Duchennne,

 poliomielita, siringomielia, boala Werding-Hoffman (apare în copilărie de larădăcina membrului)

• nevritice:  polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii muscularelocalizate la extremităţile distale şi tulburări de sensibilitate obiectivă;

amitrofia Charcot-Marie: atrofii musculare localizate la membrele inferioare(cu picioare în varus ecvin) şi superioare, ROT abolite; nevrite interstiţiale

 Dejerin-Sottas: atrofii musculare care încep de la extremitatea distală, dureri lamembrele inferioare, cifoscolioză, ataxie, şa.

• distrofice.

 Hipertrofia musculară  Hipertonia musculară Orice afecţiune a aparatului locomotor declanşează, un grad mai mic sau mai mare de contractură musculară, cu scopul de a seimobiliza segmentul în cauza în scop antalgic.

Poate să fie fiziologică în profesiunile manuale şi activitatea sportivă duc la hipertrofie

musculară însoţită de o creştere a randamentului muscular.

Există însă unele afecţiuni, manifestate prin hipertrofie musculară, cu randamentmuscular mult scăzut. Pseudohipertrofia apare când ţesutul muscular este înlocuit cuţesut fibros sau material de depozit anormale (tezaurismoze).

 Simptome asociate

 Fasciculaţiile - mişcări anormale involuntare, fine, neregulate, vizibile sub piele.Indică leziuni de neuron periferic (degenerare nervoasă, leziuni nervoase şa.). Deseoriapar şi la persoane normale, în special la vârstnici.

41

Page 42: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 42/193

 Miotonia, scăderea relaxării musculare după o contracţie susţinută. Apare în distrofiilemiotonice cu inabilitate de relaxare (de ex. să desfacă şi să închidă rapid mâna).

Evaluarea forţei muscularePentru pacienţii oboseala musculară are mai multe sensuri: astenie, impotenţăfuncţională şa. Oboseala musculară este strict localizată, apare la un anumit efort, este

 precipitată sau ameliorată de anumiţi factori, şi este asociată cu diverse semne şisimptome. Pacientul întinde membrele. Membrul cu afectat cade rapid, prezintătremor , sau alte mişcări involuntare.Forţa musculară evaluată prin opunerea de rezistenţă este de regulă diminuată. Durereamusculară sau articulară premerg unei contracţii active. În asteniile musculare istericeforţa musculară este nemodificată.

Tabel. 4. Examenul sistemului muscular şi osteoarticular 

Pacientul in picioare: Notăm mersul şi postura. Cerem pacientului să meargă cel puţin 10 m şi notăm mersul, postura şi mişcările articulaţiilor la mers. Notăm simetria şi alinierea scapulei şi a crestelor iliace. Inspectăm coloana vertebralăcervicală, toracală şi lombară. Palpăm coloana vertebrală, deformaţii, zone dureroase.Testarea mobilităţii coloanei. Cerem pacientului să se aplece din bazin - flexiaanterioară. Cerem pacientului să se aplece spre spate - extensia coloanei vertebrale.Cerem pacientului să se încline lateral – flexia laterală.

Pacientul şezând:Mâinile şi articulaţia radiocarpianăInspectam mâinile şi încheietura mâinilor.Palpăm articulaţiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, radiocarpiene bilateralPrezenţa deformaţiilor articulare, durere, inflamaţie, noduli: degenerativi, inflamatori.

Antebraţ, braţ , umăr:Cerem pacientului să execute pronaţia şi supinaţia, extensie-flexie cu palma pesuprafaţa ariculară: cracmente, crepitaţii osoase.Inspectăm şi palpăm articulaţia la cotului. crepitaţii în timpul flexiei şi extensiei.

Testăm forţa musculară a membrelor superioare: cerem pacientului să flecteze braţele şine opunem flexiei cu mâinile.

Gatul:Palpăm coloana cervicalăAmplitudinea mişcării: flexia bărbiei pe torace; extensia gâtului; flexia laterală - săatingă cu urechea umărul de fiecare parte; rotaţia - să întoarcă privirea către fiecareumăr.

Pacientul in decubit dorsalGlezne si Picioare:

Palpăm articulaţiile metatarsofalangiene.

42

Page 43: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 43/193

Testăm amplitudinea mişcării pasive la articulaţia coxofemurală bilateral, extensiasciaticuluiEvaluarea forţei musculare: cerem pacientului să flecteze picioarele şi ne opunemflexiei cu mâinile.

Membrele inferioare:Palpăm musculatura membrelor inferioare, evaluarea forţei musculare.Abducţia forţată ( se pun mâinile pe zona laterală a genunchilor şi se face abducţia).Examinatorul cere, pacientului cu membrele inferioare în abducţie, să facă adducţia,ţinând palmele pe partea internă a geunchilor Palpăm articulaţia genunchilor. Flectăm genunchii şi palpăm pentru crepitaţii osoase.Examinarea se face bilateral, simetric

Simptomele neurologice

Pierderi de cunoştinţă tranzitoriiLipotimia

Definiţie  - pierderea tranzitorie a cunoştinţei provocată de hipoperfuziecerebrală. Apare în ortostatism.

Simptome:astenie extremăameţeli

întunecarea vederiisenzaţie de cădere iminentă ccre previne de regulă lovirea prin cădere. La ex. clinic:

 pacientul este palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterială. La 1-2 min.revine starea normală, cu revenire senzorială completă.SincopaDefiniţie: pierdere temporară a cunoştinţei brutală, fără prodrom, de regulă cu rărirea

 bătăilor cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) şi scăderea TA. 55% sunt vaso-vagale,10% cardiace, 10% neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% "alte,"şi 10% de cauze necunoscute.Sincopa posturală apare în sindromul de hipotensiune ortoastatică: ortostatism

 prelungit, căldură, baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterială. Pierderea scurtăa cunoştinţei cu controlul sfincterelor. Cauze:

Hipovolemia (hemoragii, vărsături, diaree, exces de diuretice).Medicamentoasă prin interferenţă cu reflexele vasoconstrictoarenormale (nitraţi, vasodilatoare, beta-blocante, blocante ale canalelor decalci, neuroleptice şa.).Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromulShy-Dragger (hipo TA constituţională cu sincope posturale).Sincopa postprandială la vârstnici.

43

Page 44: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 44/193

Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regulăsubstrat patologic. Sincopele vago-vagale sunt determinate de scăderea umpleriivenoase, prin hipotensiune ortostatică sau posturală, sau apare în şoc. Sunt precedatede un prodrom care este constituit din:stare generală alterată,greţuri,fosfene.vasodilataţie periferică şi bradicardie. Pacientul îşi revine în câteva secunde.

Sincopa cardiovasculară:Varianta clasică apare de regulă în blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardieextremă cu bloc AV complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare

 bruscă, respiraţie stertoroasă, pierderea bruscă a cunoştinţei, convulsii generalizatetonico-clonice (Sindromul Adams-Stockes Morgani). Reversibilă (în 2-3 min.) dacă seinstalează ritmul normal sau de substituţie cu frecventă adecvată unei perfuzii

cerebrale eficiente.- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid şi inconştient. Pulsul este de

regulă lent sau absent. Dacă perioada de inconştienţă se prelungeşte pacientul poate să prezinte convulsii generalizate. Pacienţii se pot lovi în timpul căzăturilor.

Alte cauze de sincopă datorate bolilor cardiace sunt aritmiile:Tahicardie ventricularăTahicardie supraventriculară rapidăPauza sinusalăBlocul AV

Disfuncţii de nod sinusal sau de pacemaker Infarct miocardic şa.Sincopa de efort apare în obstrucţii:

Stenoză aortică/pulmonarăCardiomiopatie hipertrofică obstructivăTetralogie FallotHipertensiune/embolism pulmonar Mixom atrialTromb atrial

Sincopa din hipersensibilitatea carotidiană – mai frecventă la bărbaţi la legatulcravatei sau la bărbieritSincope de cauze metabolice – debutul este de regulă progresiv:

 Hipoxia

 Hiperventilaţia –  vasoconstricţie cerebrală cu senzaţie de lipsă de aer,anxietate, parestezii la extremităţi, spasm carpo-pedal şi uneori durere

 precordială unilaterală sau bilaterală. Hipoglicemia – pacient diabetic în tratament, transpirat, agitat Intoxicaţia alcoolică  sau cu alte medicamente

Sincope de cauze neurologice:

44

Page 45: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 45/193

 Accidente ischemice tranzitorii   – pierederea de scutră durat acunoştinţei, cu fenomemne neurologice de focar(mono- hemiparezătranzitorie, afazie, dizartrie, cu revenirea progresivă a senzoriului

 paralel cu reducerea deficitelor neurologice. Migrena în special la adolescenţi şi copii Echivalenţe epileptice – alterări ale stării de conştienţă, cu întrerupereaactivităţii câteva secunde, imobilizarea trăsăturior, uneori pierdereatonusului motor sau incontinenţă sfincteriană.

Sincopa „isterică” apre în anturaj, după situaţii conflictulale, cu caracter teatral. Nu semodifică coloraţia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prăbuşirea tensiunii arteriale.Poate să apară sindromul de hiperventilaţie.

 Evaluarea pacientului cu sincopă:

Istoric cea mai importantă etapă a evaluării: simptome precipitante, prodromale, timpinstalare şi de revenire, medicaţie anterioară, episoade similare în antecedente.

Examenul fizic:TA în clino şi ortostatismAuscultaţia arterelor subclaviculare şi carotidieneExamen cardiac: sufluri, tulburări de ritmManevre de provocare: (Valsalva) la indicaţia medicului.Ex. neurologic atent!

Pierderi de cunoştinţă prelungite

Starea de obnubilare – bolnavul este somnolent, răspunde greu dar logic, cu pauzeîntre cuvinte, tulburări de ideaţie, bradipsihie, uneori dezorientat în timp şi spaţie,raţionament dificil, se încurcă la operaţii aritmetice simple.Starea de torpoare - - bolnavul răspunde greu şi târziu la întrebări insistenteincoerent, fără logică.Coma – abolirea completă a stării de conştienţă.Cauze:coma cerebrală sau coma vasculară: are grade variate de profunzime, de regulă esteînsoţită de semne neurologice de focar, brusc instalată (hemoragie cerebrală masivă,embolie) sau progresiv, precedată de cefalee, torpoare, satre confuzională, deficitmotor progresiv cu aprofundarea gradului comei. Prezenţa sau absenţa leziunilor trunchiului cerebral 8refle fotomotor, corneean) este importantă în evaluarea extensieileziunilor cerebrale. În leziunile de trunchi cerebral apar tulburări de respiraţie(respiraţie Cheyne-Stokes) , ulburări EKG, bradi-tahicardie, hipo-hiper tensiunearterială, hiperglicemie şa.comele metabolice:coma hiperglicemică se instalează după prodroame: hipersomnolenţă, astenie, sete,deshidratare. Bolnavul are o respiraţie acidiotică (Kussmaul) cu halenă acetonemică

45

Page 46: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 46/193

(de mere verzi). Bolnavul este flasc, deshidrata, regumente uscat, semne dedeshidratare severă.Coma hipoglicemică apare la diabetici în tratament cu insulină, este precedată decefalee, foame imperioasă, tremurături, transpiraţii. Coma se instalează brusc cuhipertonie musculară, fasciculaţii, convulsiiComa uremică - se instalează progresiv cu astenie, adinamie. Bolnavul are o respiraţieacidotică cu halenă amoniacală, paloare teroasă, vrsături, diaree, hematemeză,oligoanurieComa hepatică – se instaleză progresiv la pacienţi cu suferinţă hepatică, precedată dehematemeză/melenă, aport proteic excesiv. Pacientul este somnolent, agitat

 psihomotor, cu flapping tremor, halenă amoniacală (halenă dulceagă de ficat crud),icter, steluţe vacsulare, ascită şa. În coma diselestrolitemică prin abuz de diuretice

 bolnavul este adinamic, liniştit –poate fi reversibilă prin întreruperea diurticului şicorecţie electrolitică.

Moartea: funcţiile vitale sunt absente: puls, zgomote cardiace, respiraţie. Dispariţiareflexelor trunchiului cerebral: fotomotor, corneean; EKG - linie izoelectrică; EEG

 plat.ConvulsiileEtiologie:

Status Epilepticus: convulsii prelungite, generalizare >15 minute, semne sausimptome neurologice focale şi un status postictal prelungit, emisie de fecale şiurină. Leziuni orale prin muşcarea limbii. Amnezir retrogradă.Toxine:  pupilemiotice (strânse)/dilatate (midriatice), exces de salivaţie, etc. Anamneză pentru

consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau psiholeptice. Hipoxie

 Meningite, meningoencefalite

Tumori sau alte procese expansive  (hematoame subdurale, sângerărisubarahnoidiene, tumori).

Convulsiile febrile:

Generalizate, nonfocale (transmitere genetică autosomal dominantă).Pacienţii sunt de regulă între 6 luni şi 5 ani.Întotdeauna autolimitate, 4-5 min., până la mx. 15 min.Fază postictală scurtă cu revenirea promptă la statusul mintal preictal.

Dacă statusul post ictal este mai ung sau apar mai multe convulsiisuccesive vezi epilepsia.unii dezvoltă un status convulsivant cronic în special la cei cuantecedente pozitive.Este indicat să testăm glicemia din deget după revenirea pacientului.

 Metabolice: electroliţi, glucoza, Ca++, Mg++, şa.Tetania – expresia excitabilităţii neuromusculare: contracţii tonice,spastice ale musculaturii scheltice şi viscerale: exterităţi în flexiespastică (spasm carpopdal), flexia articulaţiilor radiocarpiene şi extensia

articulaţiiloe interfalangiene –mâna de mamoş. Spasmul musculaturii

46

Page 47: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 47/193

laringiene - stridor laringian. Semnul Chwostek (percuţia facialului înregiunea preauriculară se însoţeşte de contracţia spastică a musculaturiifeţei) sau semnul Trousseau- aplicarea uniu garou pe artera brahială

 provoacă în câteva minute spasmul carpian caracteristic.CefaleeaEste un simptom frecvent care determină adresarea la medic.Definiţii de termeni:Cefaleea: durere prelungită , ore sau zile.Cefalalgia: durere de cap paroxistică, intensă, de durată mai scurtă, de regulă sub 1 oră.Migrena: este cefaleea care survine în accese cu durată variabilă, de la ore la 1-2 zile,are evoluţie cronică, cu o frecvenţă a acceselor migrenoase variabilă. 18% la femei şi6% la bărbaţi.

Examenul pacientului cu cefaleeIstoric:

Debutul, timpul până la paroxismul dureriidurata, localizarea, severitatea cefaleei;frecvenţa,factorii care ameliorează sau declanşeazăsimptome şi semne asociate: febra, redoarea de ceafă, vărsăturile, greţuri.Efectul terapiei aplicate anterior Momentul de debut

 Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacută, progresivă, este accentuatăîn cursul nopţii, are fluctuaţii cu modificarea poziţiei capului, însoţite de greţuri şivărsături.Pot să apară semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseală, tulburărisenzoriale, care deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav. Cefaleea care este încască, severă, asociată cu fotofobie, redoare de ceafă poate sugera o hemoragiecerebrală sau meningita.Examenul fizicStatusul mental ar trebui să fie normal la debutul durerii. Tulburările de conştienţă apar în meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul nervilor cranieni,câmpul vizual, mişcările extraoculare reflexele corneene, şi ex. fundului de ochi.Palparea arterelor temporale (arterita temporală) şi regiunea occipitală (nevralgii

occipitale), punctele sinusale, şi x. ORL pentru membranele timpanice.Investigaţii imagisticeObligatorie în cazul cefaleei care sugerează hipertensiune intracraniană (HIC); semnefocale sau simptome persistente, recurente sau recidivante şa.

 Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostică despecialitate!Cefaleea poate fi:

 primitivă: migrena cu sau fără aurăsimptom secundar în: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie

cerebrală, boli oculare, sinuzite, otite sau alte afecţiuni ale urechii, de cauzăvertebrobazilară47

Page 48: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 48/193

Uneori cauza nu poate fi depistată – criptogenetică sau idiopatică.MigrenaMigrena are debut insidios cu accentuare graduală şi progresivă până la paroxism asimptomelor. Cefaleea poate dura câteva ore sau 3 zile. Este declanşată de: efort,surmenaj, stres emoţional, alimentaţie, premenstrual, sau fără etiologie aparentă.Accesul de migrenă are caracter de hemicranie, este pulsatilă, este însoţită defotofobie ( deranjat de lumină), greţuri, vărsături, afazie, hemianopsie, şa. Poate fi cusau fără aură (simptome prodromale) uneori se confundă cu nevralgia occipitală.

Tabel. 5. Migrena

Cel puţin 5 atacuri cu următoarele caracteristici:Cefalee cu durata de 4-72 ore.UnilateralăPulsatilă

Intensitate moderată sau severă (inhibă activitatea zilnică)Agravată de activitatea fizicăÎn puseu apare cel puţin una dintre:Greţuri sau vărsăturiFotofobie, fonofobieFără cauză organică prin istoric, anamneză, ex. clinic sau neurologic

Cefaleea de tip tensional este cea mai frecventă. Poate fi episodică sau cronicădar fără greţuri, vărsături, sau fotofobie, fonofobie.

Tabel.6. Criterii pentru cefaleea de tip tensional

Cefalee cu cel puţin două dintre:Caracter de presiune sau tensiuneModerată sau severă ca intensitateLocalizare bilaterală

 Nu este agravată de activitatea fizicăFără cauze organice prin istoric, ex. fizic sau neurologic

Cefaleea paroxistică de tip nevralgic - relativ rară

Tabel. 7. Criterii pentru nevralgia trigeminală

Durere severă unilaterală orbitală, supraorbitală, temporală cu paroxism în 10-15min. cu durata de 30-45 min. (rareori 180 min). Durerea cedează rapid, apare încursul nopţii, are caracter ciclic acre durează săptămâni sau luni, chiar un an. Esteasociată cu unul dintre următoarele simptome de partea dureroasă:

48

Page 49: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 49/193

Injectarea conjunctivelor RinoreeLacrimaţieMioză

Congestie nazalăPtoză palpebralăTranspiraţii pe hemifaţa afectată

Cefaleea secundarăCealeea secundară este frecventă Cefalea acompaniată de boli sistemice, deficiteneurologice, tulburări ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil.Pacienţii cu cefalee aparent benignă au un risc egal de cefalee secundară ceea ceimpune ca la modificarea caracterului durerii sau la apariţia unor noi simptomesă evaluăm paientul în sensul unei posibile cefalei secundare.

 Hipertensiunea iracraniană  idiopatică (apare cu predilecţie la tinere obeze, a fostasociată cu consumul de tetraciclină sau ibuprofen) sau secundară. Se manifestă cacefalee retroorbitară exacerbată de mişcările oculare. Poate să apară tulburări devedere, diplopie, semne meningeale, parestezii.Tumori cerebrale – sub 50% dau hipertensiune intracraniană (HIC) şi cefalee.Clasic cefaleea din tumori se accentuează matinal, la ridicarea în picioare, se asociazăcu greţuri şi vărsături, explozive fără greaţă care apar la doar 17%. Majoritatea au doar cefalee de tip tensional. Apariţia unor semne sau simptome neurologice pot sugeradiagnosticul.

 Meningite/encefalite   – este violentă, persistentă, cu febră şi semne de iritaţiemeningeală.

 Hemoragii subarahnoidiene –  pacienţii acuză cefalee cu debut brutal intens de ladebut,  pot avea greţuri, vărsături, tulburări ale statusului mintal, sau pierdereacunoştinţei. Rata mortalităţii este de 60% la fiecare hemoragie cerebrală. Astfeldiagnosticul corect previne decesul şi/sau morbiditatea.Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilaterală, progresivă, continuă, însoţităde insomnii, este bilaterală cu senzaţie de opresiune.Cefaleea din HTA necontrolată – în cască, accentuată matinal sau permanentă

 Arterita cu celule gigante (arterita temporală sau arterita Horton) trebuie avută învedere la pacienţii peste 55 de ani: durere la tâmple, artere temporale palpabile,

tulburări de vedere, şa. VSH crescut⇒ ORL pt. ex. FO şi apoi la reumatolog.

 Simptome neurologice funcţionaleAsteniaSindrom caracterizat de oboseala debilitantă la care se asociază o serie de simptomefizice, constituţionale şi psihologice. Prevalentţa este mai mare la femei între 25-45ani.

Simptomele apar brusc, la indivizi anterior activi. O afecţiune de tip gripal sauun stres acut se remarcă adesea ca evenimente „trigger”, urmate de o epuizare

49

Page 50: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 50/193

insuportabilă, cu cefalee, „nod” în gât, inapetenţă şa. In câteva săptămâni, devinevidente şi celelalte trăsături ale sindromului - tulburările somnului, concentrareadificilă şi depresia.ObosealaEste un simptom frecvent în multe suferinţe organice sau funcţionale consideratnespecific. Poate fi determinată de anumite medicamente prescrise pentru HTA saucardiopatie ischemică, în special betablocantele.

Sindromul de oboseală cronică

Sindromul de oboseală cronică eset definit prin afectarea funcţiilor neurocognitive şi acalităţii somnului asociate cu simptome somatice: dureri faringiene recurente, durerimusculare, artralgii, cefalee, şa.Diagnosticul sindromului de oboseală cronică este unul de excludere al altor afecţiuni.Istoricul minuţios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor ajuta

in acest scop.După unii autori absenţa unei etiologii precise face ca sindromul de oboseală cronicăsă fie subestimat şi numit „neurastenie” sau „depresie frustă”.NeurasteniaTermenul de neurastenie este stare de oboseală persistentă. Cuprinde oboseala mintalăşi fizică cronică, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitară şicefalee, fatigabilitate, epuizare rapidă, tulburări de memorie, labilitate emoţională,cenestopatii (iluzii interne, senzaţii anatomo-fiziologice), stare generală alterată de ladisconfort psihic şi somatic, stare depresiv-anxioasă.Reacţia acută la stresTulburările tranzitorii care apar la persoane sănătoase psihic, ca răspuns la situaţiifoarte stresante (catastrofele naturale, conflictele militare sau o criză extremă înrelaţiile interpersonale). Se remit în termen de câteva ore sau zile. Tabloul clinic alacestei tulburări este variat şi include:semne vegetative de anxietate;răspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibilă, stupor şi fugă,depersonalizare;incapacitatea de a reacţiona conform cu situaţia;teama, disperare, depresie, mânie.

Dacă reacţiile sunt mai prelungite, se încadrează în reacţii de adaptare (reacţiiuşoare) sau tulburări de stres posttraumatice (reacţii severe).Reacţiile de adaptare se referă la tulburări uşoare sau tranzitorii care durează maimult decât reacţiile acute la stres. Aceste tulburări sunt produse de evenimente vitaleexcepţionale, de schimbări negative care se produc în existenta subiectului sau desituaţii cu care sunt confruntate persoane cu un grad mare de vulnerabilitate.Simptomele sunt variate: anxietate, depresie, concentrare slabă, iritabilitate şicomportament agresiv. Reacţiile de adaptare sunt în general reversibile si durează doar câteva luni.

EXAMINAREA NEUROLOGICĂExamenul neurologic constă din urmărirea:50

Page 51: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 51/193

1.Statusului mental2.Nervii cranieni3.Examen motor, coordonarea şi mersul4.Reflexele:

-Reflexe profunde-Reflexul Babinski-Reflexul palmar 

5. Sensibilitatea:- Generală

Vibratorie, termică, tactilă, dureroasăProprioceptivă - simţul poziţiei

6. Semne de iritaţie meningeală

 1. Statusul mintal Nivelul de atenţie, cooperare

OrientareaLimbajulCalcule mentale, orientare stânga-dreapta, agnozii, agrafiaApraxiaSemne de leziuni corticale frontaleGândire logică

2. Nervii cranieni:I – Olfactiv; II – Optic; III – Oculomotor; IV – Trohlear; V – Trigemen; VI – Abducens; VII – Facial;

VIII – Acustic; IX – Glosofaringian; X – Vag; XI – Accesor; XII – Hipoglos.Observăm :

a palpebrală (III)etria facială (VII)şeala (X)ularea cuvintelor (V, VII, X, XII)ia anormala a ochilor (III, IV, VI)e anormale sau asimetrice (II, III)

 Nervul oculomotor III  - observăm dacă pacientul prezintă ptoză palpebrală.

Testăm mişcările extraoculare. Ne aşezăm la 50-90cm în faţa pacientului. Cerem pacientului să urmărească degetul cu ochii fără să mişte capul. Verificăm privirea încele 4 direcţii cardinale. Ne oprim câteva momente în timpul privirii în sus şi lateral casă verificăm nistagmusul (nistagmusul este o oscilaţie ritmică a ochilor; componentarapidă dă direcţia nistagmusului). Verificăm convergenţa, mişcând degetul cătrerădăcina nasului pacientului. Testăm reacţia pupilară la lumină.

 Nervul trohlear IV - mişcările oculare către înăuntru şi în jos. (ca mai sus)Nervul trigemen V  - testăm forţa musculaturii temporale şi maseterine. Cerem

 pacientului să deschidă gura şi apoi să o închidă complet. Palpăm muşchii temporali simaseteri în timpul acestor mişcări. Testam senzaţia de durere pentru cele 3 ramificaţii

ale nervului trigemen. Explicăm pacientului intenţia noastră.

51

Page 52: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 52/193

Folosim un obiect ascuţit şi testăm sensibilitatea la nivelul frunţii, obrajilor şi amaxilarelor de ambele părţi. Dacă testul este anormal continuăm cu: testarea senzaţieide cald şi rece pentru ramificaţiile trigemenului; testarea senzaţiei tactile pentruramificaţiile trigeminale folosind o atingere uşoară cu vata; testăm reflexul cornean.

Examinarea fundului de ochiTestarea acuităţii vizualăTestăm reacţia pupilară la lumină: observăm reacţiile la ambii ochi notăm orice

asimetrie observată. Dacă este anormal trecem la testul de acomodare.Testul de acomodare a pupilelor: ţinem degetul la 10cm de nasul pacientului.

Cerem pacientului să privească alternativ, la distanţă şi la deget. Observămreacţiile pupilelor la fiecare ochi. În neurosifilis, sindromul Argyl – Robertson avem o tulburare de acomudare a pupilelor.

3. Examen motor (vezi examenul sistemului muscular şi osteoarticular):

Tonusul muscular Forţa muscularăPronaţia, supinaţiaCoordonarea şi mersulTestul Romberg: cerem pacientului să stea cu picioarele apropiate, mâinile

întinse înainte, ochii închişi şi urmărim devierile axiale. Stăm aproape în cazul că aretendinţa să cadă.

Când ochii sunt deschişi avem trei sisteme senzoriale care informează cerebelul asupramenţinerii stabilităţii posturale: simţul vizual, proprioceptiv şi vestibular. Dacă avem

leziuni vestibulare sau a sistemului proprioceptiv uşoare pacientul le compensează prinsimţul vizual când ochii sunt deschişi. Atunci când închide ochii dacă există leziunivestibulare sau proprioceptive, cerebeloase severe pacientul este incapabil să menţină

 poziţia chiar cu ochii deschişi.Testul Romberg sensibilizat: picioarele unul înaintea celuilalt decelează chiar tulburările de echilibru uşoare.

4. Reflexele osteotendinoase (ROT) profunde Se verifică cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuţia muşchiului şi a tendonului.Membrele trebuie să fie relaxate şi poziţie simetrică, deoarece aceşti factori pot

influenţa amplitudinea reflexelor. ROT se verifică simetric imediat contralateral pentrua determina orice simetrie.Dacă nu determinăm reflexele se pot utiliza metode de amplificare: contractură uşoarăa muşchiului, ridicarea uşoară a membrului, sau contracturi pe grupele muscularetestate.Când există hiperreflectivitate osteotendinoasă poate să apară: clonus – contracţievibratorie musculară repetitivă în răspuns la percuţia musculară sau a tendonului;extinderea reflexelor la alte grupe musculare decât cele testate direct şi transmitereaîncrucişată la membrul contralateral (genunchi).

Fig. 31 Reflexul bicipital

52

Page 53: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 53/193

Tabel. 8. ROT şi nivelul radicular

Reflexe Tehnică RăspunsNivel

radicular

Bicipital

Fig. 31

Antebraţ semiflectat.

Policele examniatorului petendonul bicipital şi percuţiadegetului.

Flexia prin contracţie a

 bicepsului

C5 (C6)

Stilo-radial Antebraţ semiflectat, percuţia apofiyei stiloideradiale

Flexia antebraţului pe braţ prin conntracţialungului supinator 

C6

Tricipital Braţul în abducţie,antebraţul relaxat. Percuţia

tendonului tricepsuluideasupra olecranului.

Extensia antebraţului pe braţ prin contracţia

tricepsului.

C7

Cubito- pronator 

Antebraţ semiflectat,supinaţie uşoară. Percuţiaapofizei stiloide cubitale.

Pronaţia mâinii C8

Flexiadegetelor 

Percuţia indexuluiexaminatorului plasat pearticulaţia inter-falangienedistale.

Flexia distală afalangelor terminale

C8

Rotulian Pe pat: genughi demi-flectat. Aşezat: gambeleatârnat. Percuţia tendonuluirotulian.

Extensia gambei pecoapsă prin contracţiaqvadricepsului.

L4

Ahilean Poziţia genunchiului: percuţia tendonului luiahile.

Extensia piciorului princontracţia tricepsuluisural.

S1

Amplitudinea ROT se cuantifică după următoarea scală:

53

Page 54: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 54/193

0: absente1: slabe sau prezente doar prin amplificare2: normale3: hiperrelfexie4: clonus nesusţinut5: clonus susţinutROT între 1-3 sunt considerate normale.

Reflexe cutanate plantareSe testează prin atingerea unui obiect ascuţit dar netăios de la călcâi la vârful halucelui

 pe partea externă a plantei. Răspunsul normal este contracţia degetelor.

Fig.32 Reflexul cutanat plantar 

Răspunsul anormal:extensia degetului – semnul Babinski prezent – ridicarea halucelui înaintea celorlalte

degete. Prezenţa semnului Babinski este totdeauna anormală la adulţi, dar este deseori prezent la copii până la un an.Babinski indiferent – degetele sunt imobile la această manevră – considerat patologic.Asimetrie: normal pe o parte şi Babinski prezent sau indiferent în parteacontralaterală.Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungultractului corticospinal.Reflex flexor plantar Se efectuează prin alunecarea uşoară a ciocanului de reflexe în palmă. Poate ficonsiderat echivalentul reflexului plantar şi poate demonstra hiperreflexia la nivelul

extremităţilor superioare – semnul Hoffmann. Putem ţine degetul mijlociu al pacientului cu apăsarea unghiei urmată de extensia uşoară a degetului. Dacă se produceflexia şi aducţia semnul Hoffmann este prezent. Semnul Hoffmann sugerează leziunide neuron motor central care afectează membrele superioare.Reflexe cutanate abdominaleSe caută prin stimularea peretelui abdominal în sens transversal cu ajutorul unui fir,cea ce antrenează contractura musculaturii subiacente.

Patologic:asimetria sau diferenţele semnificative între braţe şi picioare (0, 4, 5)

54

Page 55: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 55/193

hipereflexia. Hiper ROT apare în leziuni ale neuronului motor central. De remarcat căamplitudinea ROT este influenţată de vârstă, factori metabolici (disfuncţii tiroidiene,diselectrolitemii) şi nivelul de anxietate al pacientului.Diminuarea ROT poate apare în:anomalii musculare,afectări ale neuronilor senzitivi, neuronilor motori periferici, sau ale joncţiunilor neuromusculare;leziuni acute ale neuronilor motorifactori mecanici cum sunt bolile articulaţiilor.Examenul neuromotor poate diferenţia leziunile neuronului motor central (NMC-care se proiectează prin tractul corticospinal la neuronul periferic) de leziunileneuronului motor periferic (NMP - localizat în coarnele spinale anterioare).

Tabel. 9.

Semne Leziuni NMC Leziuni de NMPOboseală Da DaAtrofie Nu Da

Fasciculaţii Nu DaReflexe Crescute ScăzuteTonus Crescut Scăzut

 NMC= neuron motor central; NMP= neuron motor periferic;

5. Sensibilitatea – se testează bilateral simetric-Tactilă – atingerea cu o bucată de vată (Fig.32)

-Dureroasă - ace fine, fără traumatisme, simetric, nou pentru fiecare pacient(Fig.33)-Termică – gheaţă, metal încălzit.-Vibratorie – plasăm un obiect în vibraţie pe halucele pacientului, dar nu pe os,

şi în cerem să raporteze când vibraţia se opreşte- Proprioceptivă – se mişcă degetele de la picioare, pacientul cu ochii închişi şi

trebuie să recunoască sensul mişcării (sus-jos).-Stereodiagnosticul – pacientul trebuie să identifice diferite obiecte cu ochii

închişi, sau litere cifre înscrise în palmă şa.

Fig. 33 Fig. 34

Deficitele somato-senzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, rădăcinilor 

nervoase, cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular,

55

Page 56: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 56/193

cortex senzitiv sau talamus. Modelul tulburărilor neurosenzoriale dau informaţiiimportante care ajută la localizarea leziunilor nervoase.

Semiologia aparatului respirator

Tabel 10. Examenul pulmonar si toracic

Asigurarea condiţiilor de examinareMinimalizarea schimbării de poziţie (medic-pacient)Adaptarea examinării la caracteristicile si nevoile pacientului

Asigurare de confort pentru pacientReguli generale:Pacientul in picioareDezbrăcat până la brâuLumina adecvatăRespectarea intimităţii pacientului

56

Page 57: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 57/193

Inspecţie generalăInspectăm: nările, buzele, unghiile, edeme aş.Observam expresia feţeiObservăm musculatura folosită pentru respiraţie: Toracic la bărbaţi şi abdominală la

femei, utilizarea musculaturii accesorii, tiraj intercostal în obstrucţii severe de căirespiratorii, tumori şa.Inspectăm:Forma toracelui şi simetriaCoastele şi spatiile intercostaleTipul respiraţiilor Frecvenţa respiraţiilor Semne de insuficienţă respiratorie – cianozăExcursiile toracelui şi simetria lor Inspectăm mişcările respiratorii în câteva cicluri respiratorii.

TORACEConformaţia toracelui

TORACE POSTERIOR Inspecţie:Inspectam simetria mişcărilor respiratoriiObservăm mişcările respiratorii

 Notăm rata respiraţiilor şi tipul: toracic, abdominal

Palparea:Ampliaţiile respiratorii şi simetria lor Zonele dureroaseMurmurul vezicular Freamătul pectoral – palparea vibraţiilor transmise la peretele toracic când pacientulrepeta rar "33" . Comparăm simetricPalpăm structura toraceluiEvaluam excursiile toracelui: aşezăm mâinile cu ambele police lipite la nivelulvertebrei T 10. Policele se dispune paralel cu marginea costală şi palmele pe faţalaterală a cutiei toracice. Cerem pacientului să inspire profund. Observăm mişcarea de

divergenţă a policelor în timpul expansiunii toracelui.Evaluam freamătul pectoral: folosim palma, pe ambele câmpuri pulmonare, simultan.

 pacientul spune "33". Palpăm vibraţiile vocale pentru fiecare arie pulmonară

Percuţia:Sonoritatea pulmonarăBazele pulmonareSonoritatea vârfurilor pulmonareAşezăm degetele paralel cu coastele, în spaţiile intercostale!Percutam toracele anterior. Începem de la apex către primul spaţiu intercostal,

descendent, în spaţiile intercostale.

57

Page 58: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 58/193

Percutăm toracele posterior. Percutam, către umeri, vârfurile pulmonare. Comparam bilateral mergând in jos. Percutam ariile laterale..Măsuram în cm. expansiunea bazelor bilateral, percutând fiecare parte în inspir profundşi in expir maxim.

Auscultaţia:Cerem pacientului să respire adânc cu gura deschisă. Începem de la apex la bază,sistematic, comparativ. Ascultăm cel puţin un inspir şi un expir de fiecare dată.

Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic:Bronhofonie - "33"Şoptit pectoral "1, 2, 3"Egofonie - "i" se aude ca "ei"Sunete anormale:RonflanteSubcrepitanteSibilanteCrepitanteFrecătura pleurală

Auscultăm sunetele respiratorii - pacientul respiră profund cu gura deschisă.Ascultam de la apex, bilateral, comparativ, sistematic. Dacă apar zgomotele supraadăugate sau sufluri apreciem raportul cu timpii respiraţiei, caracter, localizare,relaţia cu tusea sau expectoraţia.

Examenul clinic general în bolile respiratoriiAtenţie la cianoză, statusul mental şi gradul de vigilenţă, dispneea de repaus,utilizarea musculaturii accesorii în timpul respiraţiei !

Cianoza centrală se referă la culoarea buzelor şi a limbii, şi indică o presiune parţială aoxignului sub 6kPa asociată cu cianoza patului unghial, tegumente, extremităţi. Încianoza periferică culoarea buzelor şi a limbii este normală şi se datoreaza uneiinsuficienţe circulatorii periferice cu desaturerea hemoglobinei în periferie prin stază.

În hipocratismul digital dispare şanţul dintre patul unghial şi unghie, prin creştereavascularizaţiei şi a curburilor unghiale în toate sensurile, cu expansiunea extremităţilor degetelor.

Cauze de hipocratism digital:Carcinomul bronşicBoli supurative cronice: broşiectaziiFibroze pulmonare - alveolita fibrozantă criptogeneticăTumori pleuraleBoli cardiovasculare: boli congenitale cianogene, endocardita bacteriană subacută

Investigaţii

58

Page 59: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 59/193

Teste de rutinăHemoglobina – hipoxia cronică determină poliglobulii secundare (ex. în

insuficienţele respiratorii cronice).Leucocitoza apare în infecţiile acute bacteriene.Testele de inflamaţie sunt pozitive în procesele inflamatorii cronice sau în

infecţile bactriene. Infecţile virale şi TBC sunt de regulă asociate cu leucopenie.Infecţiile cu germeni Gram negativi au leucopenie cu neutropenie.Din sputăTestele microbiologice ale sputei sunt utile în diagnosticul suprainfecţiilor bacteriene,TBC (coloratie Ziehl-Nielsen).

Aspiraţia transtraheală: implică introducerea unui ac prin membranacricotiroidă, chiar deasupra carinei pentrurecolrâtarea de produse patologice în situaţiispeciale (pacienţi necoopranţi, expectoraţie ineficientă).Explorări imagistice

Explorările radiologiceRadioscopia pulmonară (incidenţă antero-posterioară sau de profil) poate arăta: unsindrom de condensare în pneumonii, atelectazii; desen reticular accentuat bilateral în

 peneumopatiile interstiţiale; imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne înTBC ; epanşament pleural; fibroză în grade variate; atelectazie sau colaps pulmonar.

Imaginile nodulare pulmonare pot fi date de:Metastaze pulmonare - de regulă multipleTuberculomul - leziune TBC stabilizată cu calcificari centraleAbces pulmonar – de regulă imagine de condensare cu nivel hidroaeric

Peurezii inchistate - de regulă localizate interlobar Chiste hidatice Noduli reumatoizi - rar Adenocarcinoame pulmonareLeziunile miliare – sunt opacitţi multiple de 1/3 mm de etiologie

variată: miliară TBC, pneumoconioze, sarcoidoză, alveolitefibrozante, edem pulmonar (de regulă imagini infilltratife difuze

 perihilare).Tomografia computerizatăAceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaţii X în jurul bolnavului în serii decercuri complete. Semnalele sunt receptate de o cameră cu cristale scintigrafice şi sunt

 procesate cantitativ de un computer care dă o imagine bidimensională. La examenulTC apar tonuri diferite în funcţie de densitaţile diferite ale structurilor traversate derazele X.Plamânul este 90% aer şi 10% ţesut moale. CT este exporarea de elecţie în bolile

 pulmonare şi mediastinale: carcinoame pulmonare, afecţiuni ale conţinătorului şistructurilor osoase, afecatrea mediastinală în sarcoidoză, limfoame şa.

RMN

59

Page 60: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 60/193

Este utilă în diagnosticul adenocarcinomului bronşic. Nu este mai performanta decâtCT în determinarea metastazelor în ganglionii mediastinali.Investigaţii radioizotopice

Scintigrama de perfuzie cu Techneţim-99m este utilă pentru aprecierea pentrudistribuţiei fluxului sangvin pulomonar. Nu poate distinge tromboembolismul

 pulmonar de alte cauze care determină defecte de perfuzie.Scintigrafia ventilaţie-perfuzie : se efectuează cu Xenon-133 inhalator, gaz a

cărui distribuţie este percepută concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plămân. Xenon-133 are timp de injumătăţire scurt.

Testele respiratorii funcţionaleLimitarea fluxului aeric pulmonar poate fi determinată simplu. Valorile

normale depind de sex, vârstă, înălţime. Deviaţiile standard de la avlorile medii suntfoarte mari.

 PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectuează un inspir maxim pînă la

capacitatea pulmonară maximă urmat de un expir forţat într-un tub special - miniflowmetru - care este ţinut orizontal şi se înregistrează fluxul expirator în primele 2ms. Serepetă de trei ori şi se consemnează valorile cele mai mari. Are variaţii diurne mai alesîn astmul bronşic şi este influenţat de cortizon şi de brohnodilatatoare.

Căile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic şi mijlociu -sunt explorate preferenţial prin PEF şi MEF 25-75% (debitul expirator mediu forţat întimpul eliminării porţiunii mijlocii a capacităţii vitale).Testele respiratorii sau spir ometria necesită un aparat special numit spirometru. Se potdetermină parametrii care evaluează func-ionalitatea pulmonară.

Tabel .11. Principalele volume pulmonare

Tabel . 12. Valori normale medii (bărbat de 1,70 m)

CPT Capacitate pulmonara totala = 6000 mlCV Capacitate vitala = 4500-5000 ml

VR Volum rezidual = 1000-1500 ml

60

Page 61: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 61/193

VC Volum curent = 500 mlVIR Volum inspirator de rezervă = 3000 mlVER Volum expirator de rezervă = 1000-1500 mlVEMS Volum expirator  

maxim/secunda= 3500-4000 ml

VEMS/CV Raport Tiffneau = 70-85%FR Frecventa respiratorie = 12-18/min.V Ventilatie/min. (VC x FR) = 5000-9000 ml/min.

1. Volum expirator maxim VEM

2. Volum expirator pe secundă – VEMS - sau volumul expirator forţat este aerulexpirat în prima parte a unei expir foţat şi se exprimă în procente din CV. Este unexcelent indicator al limitării permeabilităţii broşice. Raportul VEMS/CV normal esteîn jur de 75%.

În obstrucţie VEMS scade mai mult decât CV astfel că raportul VEMS/CV scade

(limitarea fluxului respirator – în boli pulmonare obstructive - astm bronsic).

Dacă după administrarea de bronhodilaatoare se obţine o creştere cu 15-20% faţă devaloarea iniţială, testul este pozitiv şi semnifiv un răspuns în favoarea

 bronhospasmului reversibil şi a diagnosticului de astm. Se recomandă testul înaine şidupă adminitrarea de bronhodilatatoare şi pacientilor cu valori iniţiale normale sau lalimita inferioară a normalului.

Tabel 13. Sindroamele pulmonare în funcţie de parametrii funcţionali respiratori :Sindrom  CPT  VR   VR/CPT  VEMS  VEMS/CV Sindromrestrictiv

Scăzut Scăzut Normal Scăzut Normal

Emfizem pulmonar 

Crescut Crescut Crescut Scăzut Scăzut

Sindrom

obstructiv

 Normal Normal Normal Scăzut (*) Scăzut (*)

Sindrommixt

Scăzut Scăzut Normal Scăzut Scăzut

(*) Ameliorat după bronhodilatatoare. Legendă : vezi tabelul

În bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomalsau chiar creşte prin scăderea ambelor şi mai ales a CV.

Alte investigaţii specifice :Măsurarea gazelor sangvineProbe de effort

Puncţia pleurală

61

Page 62: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 62/193

Biopsia pleuralăMediastinoscopiaBronhoscopia cu fibre opticeAspiraţia traheobronşică cu lavaj bronhoalveolar Teste cutanate IDR la PPD.Teste alergologice.

3. PEF- Poate fi determinat cu ajutorul unui aparat simplu şi uşor de utilizat.Folosirea PEAK FLOW-meter-ului este in special necesara la următoarele categoriide pacienti: care au fost de curând spitalizaţi pentru exacerbarea astmului, la care s-aintrodus o noua schema terapeutica (pentru supravegherea răspunsului) sau care auastm instabil, cu deteriorări frecvente si cu o slabă percepţie a variaţiilor probelor funcţionale şi este util în evaluarea răspunsului la tratament şi a degradării funcţiei

 pulmonare.

Tabel 14. Nomograma PEF în funcţie de vârstă şi înălţime 

62

Page 63: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 63/193

Pacienţii asimptomatici nu necesită monitorizarea continuă a PEF-ului, ci doar masurarea ocazională, de exemplu săptămânal sau chiar mai rar.Rolul monitorizării continue cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului este oautoevaluare la domiciliu care permite pacienţilor să recunoască deteriorareafunctionalîă pulmonară, anunţă necesitatea modificării tratamentului de fond pentru

 prevenirea aparitiei crizelor severe.

Utilitatea oximetriei în diagnosticul crizelor de astm este limitată, deoarece doar crizele foarte severe determină scăderea saturaţiei în oxigen a hemoglobinei. Singuraaplicaţie practică ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuareatestelor funcţionale respiratorii este dificilă.

Tabel 15. Măsurarea gazelor sanguine (în sânge capilar)

 PaO2

(mmHg)PaCO2

(mmHg)SaO2 pH

Ventilaţienormală

90 - 100 35 - 45 95 - 98% 7,38 - 7,42

Hipoventilatie < 80 (hipoxie) > 46(hipercapnie)

< 94% < 7,36 (1)

Hiperventilatie = 100< 33

(hipocapnie)> 98% > 7,42 (2)

Acidoză respiratorie necompensată;Alcaloză respiratorie necompensată.

5. Testele cutanate au, în general, valoare orientativă în diagnosticul astmuluialergic, în special pentru confirmarea implicării unui alergen presupusresponsabil de declanşarea crizelor. În practica clinică se observă o coincidenţăîntre pozitivitatea testelor cutanate la alergenii specifici şi creşterea IgE serice în

63

Page 64: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 64/193

 proporţie de peste 70%, de unde utilitatea lor şi necesitatea interpretării acestoraîn contextul clinic.

 

Simptome respiratorii funcţionale

Durerea toracicăCea mai frecventă durere toracică de cauză respiratorie este cea pleuritică. Esteaccentuată de mişcările respiraţiei şi poate fi localizată precis de pacient. Durereairadiată în umăr sugerează un proces de iritaţie a pleurei diafragmatice, în timp cedurerea retrosternală iradiată la baza gâtului este de obicei de origine cardiacă. Dureriletoracice influenţate de inspir sau de mobilizare au de regulă caracter parietal!CauzeAfecţiuni ale aparatului respiratorJunghiul toracic – durere violentă, cu debut busc, relativ localizată, cu durata de oresau zile. Caracterul durerii este sugestiv:

de regulă submamelonar- pneumonie (prin afectare pleurală datorită extensiei procesului congestiv pneumonic la pleură-pleurita), precedată de frison solemn cufebră înaltă urmată de tuse caracteristică cu spută „ruginie” caracteristică.dacă succesiunea este dispnee, febră, tuse hemoptoică, junghi – infarct pulmonar.la debutul afectării inflamatorii pleurale – pleurită uscată: este accentuat de tuse, inspir 

 profund şi de poziţia pe partea afectată.dispnee paroxistică cu durere toracică – posibil pneumotorax.Durerea toracică difuză bilaterală apare în afecţiuni:

bilaterale:

-Pneumoniile interstiţiale-Hipertensiunea pulmonară şa.unilaterale:

-Pneumonia francă lobară-Embolia pulmonară-Neoplasmul pulmonar -Pahipleurita – simfiză pleurală după pleurezii inflamatorii-Durerea toracică vie însoţită de parestezii cutanate poate sugeraempiem pleural – colecţie purulentă în pleură.-Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiată pe plexul brahial,

enoftalmie (îngustarea fantei palpebrale), mioză (micşorarea pupilei) apare în neoplasmul vârfului pulmonar şa.

Afecţiuni extrapulmonare:Durerea în punct fix – în afecţiuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoză

(decalcificarea oaselor); metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale şa.Dureri pe traiectul intercostal – nevralgia intercostală: Zona Zoster (erupţia

veziculară pe traiect nervos cu hiperestezie cutanată); iradiate din afecţiunile coloaneivertebrale. Punctele Valeix: sensibilitate la palpare succesivă în zona intercostală

 parasternală, axilară, vertebrală.

Sindromul Tietze – tumefierea dureroasă a articulaţiilor sternocondrale.

64

Page 65: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 65/193

Durerea mamară – mastite; neoplazii mamare şa.Durerea precordială şi retrosternală cu caracter de gheară, iradiere pe braţ, în

mandibulă – angină, infarctDurerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acută – pacientul stă

aplecat înainte pentru ameliorarea durerii. Este urmată de dispnee marcată în fazaexudativă

Durerea retrosternală violentă din anevrismul disecant de aortă – la pacienţi cu HTA,ATS, de regulă însoţită de şoc hemodinamic.

Durerea toracică posterioară în spaţiul intercsapulo-vertebral stâng din stenozamitrală - junghiul atrial (semnul Vacquez).

Durerea iradiată toracic în afecţiuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliarăşa.

TuseaTusea este considerată un act reflex, voluntar, cu expulzarea violentă a aerului

 pulmonar şi/sau secreţii patologice (mucus, puroi, sânge) sau corpi străini (praf şa).Eliminarea secreţiilor pulmonare este o reacţie de apărare prin acţiunea: cililor,musculaturii bronşice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui

 bronşic, pleurali sau iritaţii de la distanţă – afecţiuni viscerale abdominale, iritaţiediafragmatică şa.Tusea este cea mai frecventă manifestare a infecţiilor tractului respirator.

 Atitudinea corectă în tuse este stabilirea etiologiei şi nu tratamentul imediat !Tusea cronică este definită ca tuse care persistă peste trei săptămâni. Cea mei frecventăcauză a unei tuse cu durata mai scurtă este infecţi acută a tractului respirator 

(bacteriană sau virală). În majoritatea acestor cazuri este auto-limitată şi nu necesitătratament special. Dacă tusea persistă sau reapare se impun investigaţii ulterioare! Trebiue de asemenea notat că tusea acută severă poate fi manifestarea iniţială a

unor suferinţe severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonară. Este un semncardinal în suferinţele pulmonare cronice dar apare şi în alte condiţii: polipoza nazală,refluxul gastroesofagian şa.După caracterul tusei avem:Tusea uscată , fără expectoraţie sau iritativă, spastică uneori – pleurezie –tusea

 pleurală ; bronşite ; TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronşita acută în fazaneproductivă iniţială ; ast bronşic în criză ; adenopatii traheobronşice. Tusea lătrătoareTusea chintoasă se caracterizaeză rin accese repetate de, spastice urmate de inspir 

 profund şiuerător, zgomotos care se succed în reprize sau « chinte », tusea convulsivăTusea productivă este simptomul dominant în bronţite acute, cronice, bronşiectazii,TBC, pmumonii, supuraţii pulmonare, bronhopneumonii.

După accesele violente de tuse poate să apară reflex sincopa vago-vagală(harcot) sau vărsături (tuse emetizantă).

SputaSputa – produs patologic prin hipersecreţie bronşică. Obligatoriu recoltare pentru

analize : citologie, cultură, BK !

65

Page 66: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 66/193

Caracter:Sputa mucoasă este clară şi albă: bronşite acute, astm bronşic –sputa perlată „gris

 perle”Sputa mucopurulentă: denotă suprainfecţie bacteriană şi prezenţa de celule epiteliale

 bronşice, neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare în inflamaţii dininfecţii ale tractului respirator. Cantitativ nu depăşeşte 20 ml/24 ore. Producerea uneicanitati mai mari de 100ml spută pe zi sugerează bronşiectazie şi se numeşte

 bronhoree. Este mai abundentă matinal – toaleta bronşică matinală. Colecată înrecipiente transparente se stratifică în mod caracteristic : strat seros (salivă), stratmucos şi strat grunjos, purulent.Franc purulentă în supurţii pulmonare, bronşiectazii. Sputa numulară – spută

 purulentă cu formaţiuni globulre apare în TBC cavitar, supuraţi pulmonare.Sputa gelatinoasă ciocolatie - în „peltea de coacăze” descrisă în unele neoplasme

 bronşice.

Sputa ruginie aderentă de peretele vasului – pn. bacteriană în perioada de stare.Sputa rozată, aerată, filantă apare în edemul pulmonar acut.Sputa hemoptoică – spută cu firişoare sangvinolnte sau cheaguri : TBC,

 bronşiectazie, embolii pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. În gangrena pulmonară sputa este fetidă, hemoptoică,cu puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauzerare: sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonară, stenoza mitrala cuhipertensiune pulmonară secundară, tulburările de coagulare şa. Sputa hemoptoică

 poate fi cu striuri de sânge până la hemoptizie francă.

Trebuie ştiut că cea mai frecventa cauza de spută hemoptoică este infecţia acutărespiratorie!

HemoptiziaHemoptizia se acracterizează prin eliminare prin tuse de sânge roşu (oxigenat) aerat.Cantitati avem hemioptizii mici –10-20 ml sau masive, fulminante.

Fig 35. Aspect CT pulmonar Tromboză în artera pulmonară dreaptă cu hemoptiziemasivă şi insuficienţă respiratorie

Cauze de hemoptizie:

66

Page 67: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 67/193

Apare mai frecvent în bronşiectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - formaulcero-cazeoasă, sau sechele TBC –fibrotorax cu bronşiectazii.

Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.Hemoptiziile masive apar în bronşiectazii sau TBC.

Fig.36 CT pulmonar Fig.37 Rx grafie pulm AP

Rx. grafia pulmonară AP şi CT în bronşiectazie cu hemoptizie şi antecedentede pneumonie francă lobară.

După cantitate hemoptizia poate fi:

mică < 50cc/24h

medie ½ sau 1 pahar > 50cc/24h

mare: peste 20cc o dată sau > 300cc/24h.

În hemoptizie cauza decesului este asfixia şi nu şocul hipovolemic!În caz de hemoptizie obligatoriu se va efectua de urgenţă examen Rx/CT pulmonar +/- bronhoscopie. Hemptiziile medii mari, sau la pacienţi cu patologieasociată şi risc crescut Internare ATI/ chirurgie toracică !

Fig. 38 Cancer pulmonar apical drept escavat cu hemoptizie

Fig. 39. Fibrobronhoscopie

67

Page 68: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 68/193

 Atenţie ! la falsele hemoptizii: epistaxis, gingivoragii, supradozajanticoagulant, HDS cu sânge proaspăt : hemoptizia este arată precedată de gâdiliturăretrosternală şi tuse ; hematemeza este u sânge proaspăt cu pH acid şi senzaţie de

arsură, precedat de greaţă, uneori cu conţinut alimentar.

VomicaEste rezultatul deschiderii spontane în căile aeriene a unei colecţii:abces pulmonar chist hidatic – vomica hidatică cu aspect clar, limpede însoţit de regulă de manifestărialergice sistemice),empiem pleural (rar prin fistulă bronho-pleurală),supuraţii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic şa.).

DispneeaFrecventa respiratorie normală la adult este între 15-20/min. Dispneea este un simptomdefinit ca o dificultate în respiraţie. Este percepută ca nevoia de a creşte efortulrespirator şi este resimţită de pacient ca o senzaţie neplăcută. Pacienţii descriudificultate la respiratie, opresiune toracică sau sete de aer.Se caracteritează prin modificarea ritmului şi intensităţii mişcărilor repiratorii :Modificarea frecvenţei respiratorii:Creşterea frecvenţei respiraţiei:polipneea sau hiperpneea – accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se

întâmplă în timpul efortului fizic. Poate să apară pe un fond indemn în condiţii deefort, emoţii, agitaţie psihomotorie, stres, atac de panică şa. La subiecţii normalihiperventilaţia determină scăderea presiunii parţiale a CO2 (PaCO2). În BPOC efortulaccentuează creşterea PaCO2 cu scăderea PaO2

tahipneea - respiraţia superficială. Apare în toate afecţiunile care modificăhematoza cu hipoxemie – scăderea PaO2 (afectare pulmonară difuză, pneumoniimasive, atelectazii, embolii, pleurezii masive, pneumotorax şa). Se asociază cu cianozacentrală (cianoza caldă).Scăderea frecvenţei respiraţiei – bradipnee:

68

Page 69: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 69/193

dispneea bradipneică inspiratorie = bradipneeea cu inspir prelungit şizgomotos apare în obstrucţii bronşice, însoţit de tiraj, cornaj, cianoză -asfixie acută;

dispneea bradipneică expiratorie = bradipneea cu expir prelungit şizgomotos: wheezing (expir şuierător) în criza de astm bronşic, BPOCşa.

Modificarea raportului timpilor respiratori – expir prelungit în emfizemul pulmonar Modificarea amplitudinii respiratorii: tahipneea (respiraţia superficială) şihiperpneea (creşterea frecvenţei).Alte tipuri de dispnee - respiraţia neregulată este de cele mai multe ori expresiairitaţiei centrului respirator: 

 Respiraţia Cheyne-Stokes este o respiraţie periodică, cu pauze de apnee ce câteva zecide sec, apoi de reluarea respiraţiei cu amplitudine progresiv crescută, urmată de alt

ciclu. Când este conştient bolnavul nu sesizează dispneea. Este rezultatul scăderiisensibilităţi centrului respirator la creşterea presiunii PaCO2. Apare în tulburărilecirculatorii ale trunchiului cerebral: ATS, tumori cerebrale, sindrom de hipertensiuneintracraniană şa.

 Respiraţia Biot  – amplitudine şi frecvenţă neregulată complet, cu pauze apneiceneregulate: meningite, meningoencefalite, stări agonice TU cerebrale.

 Respiraţia  stertoroasă: amplă, zgomotoasă, cu frecvenţă crescută, cu raluri traheale:şoc, stări comatoase, afectarea trunchiului cerebral şa.

 Respiraţia agonică: perioade lungi de apnee întrerupte de una-două respiraţii ample -

moartea clinică. Respiraţia Kussmaul – amplă şi rară, cu inspir amplu - pauză scurtă -expir profund - pauză. Apare caracteristic în acidoza metabolică din acidocetoza diabetică şi IRCdecompensată în stadiul uremic.

Dispneea de efortStadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS:

gr. l: dispnee apărută la eforturi marigr. ll: dispnee apărută la eforturi importante dar obişnuite (mers rapid, urcarea maimultor etaje)gr. lll: dispneea apărută la eforturi uşoaregr. lV: dispneea de repaus.Dispneea din insuficienţa respiratorie:

Dispneea din insuficienţa respiratorie obstructivă apare în afecţiuni obstructive alecăilor aeriene superioare şi inferioare: astmul bronşic, tumori, stenoze, compresiuniextrinsecă şa. sau în afecţiuni care evoluează cu scăderea elasticităţii ţesutului

 pulmonar: emfizem pulmonar, BPOC, şa.Dispneea din insuficienţa respiratorie restrictivă apare în: afecţiuni care afecteazăsuprafaţă mare a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii

extinse, bronhopneumonii şa; revărsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii şa.

69

Page 70: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 70/193

Dispnee mixtă: intricarea celor două mecanisme.

Dispneea de cauză extrapulmonară

Cauze:Mecanice:  ascita masivă, distensia aerică intestinală, ocluzia, relaxarea mecanică aunei hemicupole diafragmatice, şa.Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, şa.Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile şa.Centrale: afectarea centrilor respiratori

Cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă stg. sau congestivă cronică, pericardita, edemul pulmonar acut şa.Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panică.Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine : hipertiroidismul şa.Scăderea conţinutului O2 în aer: altitudine, piloţi pe supersonice, atmosfere poluate şa,atmosferă viciată cu CO.

Dispneea de cauză respiratorie poate fi:Brusc instalată:

Inhalarea de corpi străini – dispnee bradipneică inspiratoriePneumotorax spontanEmbolia pulmonară

alată progresiv:mul bronsicumonie masivăureziioplasm bronhopulmonar nşită cronicăfizem pulmonar lectazia

70

Page 71: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 71/193

nşament pleuralBoli fibrozante : fibroze post TBC, boli profesionale,fibroze pulmonare idiopatice, postinfecţioase, postchimioterapie (bleomycina, adriamicina şa), postradioterapie şa.

Fig. 40 Rx grafie pulmonară AP şi ex. CT înfibroză pulmonară primitivă idiopatică

Simptome asociate dispneei din insuficienţa respiratorie:Respiratorii: bătaia aripilor nazale, respiraţie cu gura deschisă,utilizarea muşchilor respiratori accesori.

Cardiace: tahicardie, tahiaritmie, HTA şa.Generale: paloare, cianoză, transpiraţii profuze.

CianozaColoraţia violacee  perioronazală, a patului unghial, a tegumentelro şi a limbii încianoza centrală.

Atenţie la prezenţa cianozei, evaluarea statusului mental şi a gradului devigilenţă, prezenţa dispneei de repaus, utilizarea musculaturii accesorii în timpulrespiraţiei – semne de insuficienţ respiratorie severă!

Cianoza centrală se referă la culoarea buzelor şi a limbii, şi indică o presiune parţială a oxignului sub 6kPa asociată cu cianoza patului unghial, a tegumentelor,extremităţilor.

 În cianoza periferică culoarea buzelor şi a limbii este normală şi se datoreazaunei insuficienţe circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei în periferie prinstază (insuficienţă venoasă cronică) sau vasoconstricţie severă (şoc septic sau altecauze de şoc) cu sau fără hpoxemie.

Fig.41 Cianoză centrală (prin hipoxie) cu cianoză periferică (vasoconstricţie periferică prin şoc septic) = cianoză mixtă

71

Page 72: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 72/193

Fig. 42 Cianoza-diagnostic diferenţial

Anxietatea, frica, senzaţia de moarte iminentă, însoţesc şi amplifică dispneea în

insuficienţa respiratorie acută. Dispneea este, deseori, foarte angoasantă pentruaparţinători si, uneori, chiar pentru medic, deoarece frica de a muri sufocat are unimpact emoţional important. Din acest motiv, dispneea este o suferinţă nu numai

 pentru bolnav, ci si pentru familia să, precum si pentru personalul medical care îlîngrijeşte.

Inspecţia în afecţiunile aparatului respirator

Inspecţia generală

Poziţia:- isuficienţa repiratorie clinic manifest: bolnavul este în şezut, cu mâinile fixate pe patşi folosirea musculaturii accesorii (BPOC; cord pulmonar decompensat), în ortopneecu picioarele atârnate, sau la geam cu sete de aer în criza de astm bronşic- decubit pe partea afectată pentru ameliorarea dispneei în pleureziile mari pentruameliorarea dispneei- decubit pe partea bolnavă în pleurite pentru ameliorarea durerii- poziţii speciale în bronşiectazii pentru a evita bronhoreea şi tusea chinuitoare

Starea de nutriţie:

72

Page 73: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 73/193

- TBC, neoplazii, supuraţii, bronhoree prelungită mer cu caşexie.Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor:

- Faciesul vultuos – roşeaţa pomeţilor, deseori unilaterală de partea afectată - semnullui Jacqoud, cu herpes nazolabial caracteristică în pneumonia francă lobară

- Facies palid cenuşiu în TBC cazeos- Facies cenuşiu în supuraţii pulmonare- Cianoza feţei – coloraţia violacee a buzelor. Nasului, urechilor apar în tulburări dehematoză: pneumonii severe, bronhopneumonii, granulie TBC şa.- Inegalitatea pupilară cu enoftalmie, mioză şi plexalgie sugerează neoplasmul apical – sindromul Pancoast Tobias- Hipocratismul digital denotă hipoxia tisulară cronică: supuraţii plumonare,

 bronşiectazie, TBC, sau maladii congenitale cianogene.

Inspecţia toraceluiConformaţia:Deformări toracice simetrice:- Toracele emfizematos: globulos sau în butoi

Torace rahitic cu stern infundibuliform, mătănii costale şa.Torace astenic longilinTorace conoid cu creşterea diametrului bazal prin ditensie abdominală(ascita masivă şa).

Deformaţii toracice unilaterale:

De cauză vertebrală: cifoscoliozaDe cauză toracică:

Distensia unui hemitorace în pleurezii mari, empem pleural şaRetracţia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii şa. (fig.44, 45)

Fig. 43. Pahipleurită cu retracţie Fig.44 Toracoplastie stg. pulmonară stg. cu restricţie marcată.

 

Fig. 45. Sindrom Pickwick – obezitate abdominală cu sindrom restrictiv şi cord pulmonar. Risc crecut de sleep apneea şi moarte subită.

73

Page 74: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 74/193

Modificările dinamicii toracice respiratorii

Perturbarea frecvenţei respiratorii (vezi dispneea) prin observarea frecvenţeirespiratorii, ritm, tipul dispneei (bradipneică, tahipneică, respiraţie neregulată, dispneeinspiratorie sau expiratorie).

Modificarea amplitudinii mişcărilor respiratorii bilaterală sau unilaterală

Creşterea egală bilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii apare îninfecţii acute respiratoriiScăderea egală bilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii apare înemfizem pulmonar Scăderea inegală a amplitudinii mişcărilor respiratorii apare în pneumoniimasive, atelectazii, pleurezii, pneumotorax sau în pleurite, nevralgii şi alteafecţiuni parietale prin mecanism antalgic.

Absenţa mişcărilor respiratorii pe un hemitorace: atelectazii totale, pleureziimasive, pneumotorax cu colabarea plămânului în hil.Modificarea spaţiilor intercostale în timpul respiraţiei:

Bombarea în expir apare în emfizemul pulmonar Retracţia în inspir  poate fi bilaterală: stenoza căilor aeriene superioare:laringe, trahee; retracţia parţială a unor spaţii intercostale: proceseaderenţiale: pahipleurite şa.Tirajul intercostal: depresionarea ţesuturilor toracice în inspir pronunţatăşi de durată apare prin obstacol în pătrunderea aerului în alveole, datorită

 presiunii atmosferice superioare presiunii toracice. Tirajul este mai evidentla nivelul spaţiilor intercostale inferioare, reg. suprasternală,supraclaviculară. Tirajul egal şi simetric denotă obstrucţii ale căilor aerienesuperioare. Tirajul unilateral apare în obstrucţia bronşiei din teritoriulrespectiv.

Modificarea tipului respirator normal: la bărbaţi de tip costal inferior şi la femei de tipcostal superior, cu inversare sau respiraţie de tip abdominal apare în afecţiuni parietale,

 procese intra abdominale (ascită, tumori), procese inflamatorii (abces subfrenic, pleurezii diafragmatice şa).

PalpareaDurerea toracică: superficială (nevralgii) – accentuate de mişcare; profundă – pleurală:

74

Page 75: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 75/193

se intensifică cu excursii respiratorii, tuse şi diminuă dacă exercităm o presiune asupratoracelui sau în decubit omolateral, pe partea afectată prin diminuarea excursiilor toracice (vezi durerea toracică).Frecătura pleurală: este asemănătoare senzaţiei pe care o percepem când frecăm două

 bucăţi de mătase sau îndoirea unei bucăţi de piele nouă. Apar în pleurite, dispar dupăapariţie lichidului pleural şi poate să reapară în faza de rezorbţie a pleureziei.Crepitaţiile de zăpadă: pătrunderea aerului în ţesutul subcutanat prin puncţie pleurală,

 pleuroscopii, gangrena gazoasă şa.Fluctuenţa: apare în colecţii supuraţii parietaleSenzaţia de pulsaţie toracică este sugestivă pentru anevrism.

Freamătul pectoral

Transmiterea vibraţiilor vocale cu frecvenţă joasă, în cursul fonaţiei prin pronunţarea

unor cuvinte cu consoane vibrante „33” în condiţii de permeabilitate a căilor aeriene. Nu se percepe cu aceeaşi intensitate pe toată suprafaţa toracică: mai intens pe porţiuneasuperioară a regiunii anterioare a toracelui, interscapulo-vertebral, regiunile inferioare

 posterioare şi feţele laterale pulmonare.

Explorarea se face comparativ simetric şi progresiv, sistematic!

Modificări patologice ale freamătului pectoral

Accentuarea freamătului pectoral:

În procese de condensare care interesează un lob sau cel puţin două segmente pulmonare (cu creşterea densităţii parenchimului pulmonar) ceea ce oferă o mai bună transmitere a vibraţiilor vocale: pneumonii, TBC, infarct pulmonar, tumori şa.În pneumoniile masive când exudatul alveolar invadează şi obstruează bronşiilefreamătul pectoral este abolit.În zone cu cavităţi pulmonare mari: caverne, bronşiectazii, abcese pulmonaredrenate, care comunică cu bronşiile mari.În zone de hiperfuncţie compensatorie, de ex. pe hemitoracele opus unei atelectaziisau pneumotorax total, după lobectomii şa.

Diminuarea freamătului pectoral

Alterarea mecanismului fonaţieiReducerea permeabilităţii bronşice: secreţii, stenoze, tumori, corpi străinişa.Interpunerea unui:

mediu care diminuă propagarea vibraţiilor vocale: pleurezie,empiem, hemotorax;strat de aer în cantitate mică: pneumotorax;

 pleură îngroşată: pahipleurită, simfize pleurale.

75

Page 76: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 76/193

Abolirea freamătului pectoral apare în patru circumstanţe:obstrucţia completă a bronşiilor prin TU sau corp străin;

 pleurezii masive; pneumonii masive pneumotorax cu colabarea completă a plămânului în hil (fig.46).

Fig. 46 Reprezentare schematică a pneumotoraxului

PercuţiaLa percuţia plămânilor se percepe o „sonoritate pulmonară” prin rezonanţa

 parenchimului pulmonar în cutia toracică.

Delimitarea anterioară: spaţiul II, III la dreapta până la spaţiul VI unde este limitasuperioară a ficatului (se continuă cu matitatea hepatică) şi la stânga până la spaţiul

III (matitatea cardiacă – care se întinde între spaţiile III-V şi trece la 4-5cm demarginea stg. a sternului). La nivelul coastei VI-VII sonoritatea pulmonară se continuăcu spaţiul lui Traube – bula de aer a stomacului sau fundusul gastric, zonă cusonoritate timpanică

Delimitare laterală: sonoritatea pulmonară este mai redusă decât anterior; se continuăla dreapta în jos cu matitatea hepatică de la nivelul spaţiului VII iar la stânga în jos cutimpanismul spaţiului Traube şi apoi cu matitatea splinei (pe axul lung al coastei X).

Delimitare posterioară: la stânga se întinde până la coasta XI şi XII.

Delimitarea superioară: bandeletele lui Kroenig, corespondente ale apexului pulmonar,neinfluenţate de fazele respiraţiei.

Limitele inferioare

În stânga: de la linia parasternală stg. în dreptul coasei a VI, coboară pe linia axilarăanterioară la coasta VII, pe linia axilară madie la coasta VII, pe linia axilară

 posterioară la coasta IX, pe linia scapulară la coasta X, la nivelul coloanei vertebrale lavartebra T11.

În dreapta: faţa anterioară coasta VI merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe liniaaxilară medie coasta a VII, linia axilară posterioară coasta VII, şi la nivelul coloanei îndreptul vertebrei T10.

76

 Aer 

Pulmon

Page 77: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 77/193

Delimitarea ariilor pulmonare începe în dreapta unde raporturile cu ficatul fac maiuşoară această manevră.

Modificările patologice ale sonorităţii pulmonare

Diminuarea până la abolirea sonorităţii pulmonare

submatitate (sindroame de condensare)matitate (sindroame de condensare)matitate lemnoasă (colecţii pleurale)

Modificarea sonorităţii pulmonare apare în:

- modificări patologice al peretelui toracic: adipozitate, edem, tumori, celulită şa.- modificări ale cavităţii pleurale:colecţii lichidiene în pleură sub 400ml – submatitate; peste 400ml – matitate

lemnoasăîngroşări pleuraletumori pleurale: mezotelioame- când plămânul nu conţine aer:

sindroame de condensare masivă: pneumonie –  matitate pulmonară cu excepţiaformelor centrale; bronhopneumonii (pneumonii lobulare) - submatitate cu uşor timbru timpanic.edem pulmonar acut -infarct pulmonar: matitate, submatitate în funcţie de extensia şi localizarea

 procesului.atelectazie pulmonară – plămânul este fără aer prin obstrucţie bronşică,compresiuni mediastinale, inţial hipersonoritate pulmonară şi după rezorbţiacompletă a aerului alveolar matitate pulomonară.Chist hidaticTumori pleuro-pulmonare şi mediastinale: matitate cu contur neregulat.TBC apical – submatitate în bandeletele Kroenig.În abcese pulmonare, caverne pulmonare, chist hidatic pulmonar, bronşiectaziisacciforme mari iniţial matitate care se modifică în hipersonoritate sau timpanismdupă drenarea secreţiilor şi înlocuirea conţinutului cu aer.

Caracteristic pentru matitatea de origine pulmonară este coexistenţa ei cucreşterea intensităţii freamătului pectoral!

Creşterea sonorităţii pulmonare

Hipersonoritatea pulmonară apare prin scăderea presiunii aerului din parenchimul pulmonar:

Emfizem pulmonar cu scăderea elasticităţii pulmonare şi hiperinflaţieEdem pulmonar 

77

Page 78: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 78/193

Deasupra teritoriului tributar unei bronşii obstruate: hipersonoritate cucaracter timpanic datorită scăderii mai marcate a presiunii aerului, urmatădupă rezorbţie de matitate.Deasupra pneumotoraxuluiÎn afecţiuni abdominale care determină ascensionarea bazelor pulmonare.

AuscultaţiaSunetele pulmonare normaleCând ascultăm respiraţia normală inspirul reprezintă aproximativ 1/3 al cicluluirespirator şi expiraţia 2/3. Este mai uşor să auzim zgomotele pulmonare în inspir întimp ce zgomotele din expir se aud mai greu. Intensitatea zgomotelor respiratoriidepinde de localizarea auscultaţiei şi de conformaţie precum şi de masa corporală: suntmai tari atunci când căile respiratorii mari sunt mai apropiate de ureche printr-un

 perete toracic subţire, mai ales la pacienţii slabi, decât la obezi. Sunt mai intense lacopii decât la adulţi.Se recomandă bolnavului să respire amplu cu gura deschisă.Suflul laringo-trahealSe aude normal de ambele părţi ale sternului în primul şi al doilea spaţiu intercostal,între scapule şi la vârfurile pulmonare, fiind produs de trecerea aerului la nivel glotic.În aceste zone zgomotele expiratorii se aud mai clar. Frecvenţa zgomotelor este maiînaltă şi mai intensă. Zgomotele bronchoveziculare se aud pe toată suprafaţa

 pulmonară la persoanele slabe şi la copii.

Zgomotele respiratorii bronhoveziculare = murmurul vezicular Este un zgomot de intensitate mică, tonalitate profundă, dulce, mai lung în inspir şimai scurt în expir – produs prin intrarea şi ieşirea aerului din alveolele pulmonare.Partea finală a expirului nu se aude în mod fiziologic. Pate fi în mod fiziologic maiaspru la copii.

Sunetele pulmonare anormaleModificări ale suflului laringo-trahealTransmiterea în alte zone de condensare pulmonară cu bronşie liberă (pneumonii) se

numeşte = suflul tubar. Sunt mai intense decât zgomotele respiratorii normale.Respiraţia suflantă – variantă intermediară de suflu tubar atenuat.Suflul pleuretic – variantă a suflului tubar transmis în zone de condensare pulmonarăcu bronşie liberă şi lichid pleural în cantitate medie, mare.În zone de condensare pericavitară – suflul tubar devine suflu cavernos sau cavitar (când suflăm în mâinile făcute căuş).Suflul amforic sau cavernos – suflu tubar cu caracter metalic audibil în inspir şi expir caracteristic în pneumotorax care comunică cu arborele bronşic (cavitatea pleuralăfuncţionează ca o cutie de rezonanţă). Poate să apară în zone cu cavităţi pulmonare maimari de 6cm (caverne TBC).

78

Page 79: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 79/193

Modificări ale murmurului vezicularDiminuă în reducerea ventilaţie pulmonare (respiraţii superficiale) sau apariţia unor obstacole între parenchimul pulmonar şi peretele toracic (emfizem pulmonar,atelectazie, obezitate)Este abolit (absent) în pleurezii, pneumotorax.Este mai aspru în bronşite cronice, fibroze pulmonare – murmur vezicular înnăsprit.În BPOC se modifică raportul insir expir cu alungirea expirului – expir prelungit.Expir prelungit şi şuierător –„ wheezing” – caracteristic crizei de astm bronşic. Maiapare în bronşitele acute şi cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructiv.Modificarea transmiterii vocii

În mod normal vocea nu se transmite clar la peretele toracic.Bronhofonia este intensificarea transmiterii vocii astfel că la auscultaţie silabele şicuvintele pot fi clar identificate. Este caracteristică pneumoniilor şi este echivalentulunui suflu tubar.

Pectorilocvia afonă – transmiterea intensificată a vocii şoptite. Apare în pneumonii maimici.Egofonia – transmitere intensificată dar deformată a vocii. Apare în revărsatelelichidiene mari.Vocea şi tusea amforică – transmiterea vocii amplificate cu caracter metalic, muzical.Semn constant de pneumotorax.Zgomote supraadăugate

Ralurile sunt zgomote patologice date de circulaţia aerului în căile aeriene:fenomene turbionare sau prin conflict între coloane de aer şi secreţii.

Raluri uscateRaluri ronflante („ronfler” – a sforăi) – zgomote de tonalitate joasă, care apar în inspir şi expir, cu origine în bronţiile mari fie prin mobilizarea unor secreţii aderente (cânddispar după tuse), fie prin îngustarea neregulată a peretelui bronşiilor mari(neinfluenţate de tuse).Ralurile sibilante – raluri muzicale uscate, cu originea în bronşiile mici, prezente îninspir şi expir, uneori numai în expir (BPOC). Apar prin îngustarea bronşiilor mici în:astm bronşic, bronşite acute sau conice. Dacă îngustarea este prin secreţii dispar dupătuse.Raluri umede

BronşiceRaluri subcrepitante – se aud în inspir şi expir şi se modifică după tuse: se potamplifica sau pot să dispară. Se întâlnesc în bronşite acute, cronice, BPOC, astmul

 bronşic, staza pulmonară din insuficienţa ventriculară stg.După calibrul bronşiilor pot fi:

Groase – raluri buloaseMijlociiFineCracmetul umed - este o variantă a ralului subcrepitant care apare după tuse, la

sfârşitul inspirului. Apare caracteristic în sindromul cavitar (TBC, abces polmonar).

79

Page 80: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 80/193

Cracmetul uscat – tot în sindromul cavitar. Apare după tuse, la sfârşitul inspirului,inconstant (timbrul se poate reproduce gătând cu unghia policelui marginea unuiincisiv). Apare în regiunea apicală în TBC cavitar.Ralurile alveolareRaluri crepitante – „de invazie” sau uscate: raluri fine care apar la sfârşitul unui inspir 

 profund. Apar la debutul unei pneumonii; pot distribuite în jurul suflului tubar.Mecanismul este decolarea secreţiilor alveolare aderente. Se înmulţesc după tuse şiseamănă cu frecarea unei meşe de păr între degete. Mai apar prin deplisarea alveolelor atelectatice (colabate) din zonele bazale (compresiune dată de lichidul de ascită, saudupă clinostatism prelungit), sunt fine, rare şi dispar la primele respiraţii mai ample(adânci).

- „ de întoarcere” - după fluidificarea exudatului alveolar şiapariţie sputei ralurile devin mai gros, umed, şi ocupă tot inspirul. Mai apar înfaza de constituire a abcesului pulmonar şi în bronhopneumonii.

Ralurile pleuraleFrecătura pleurală – zgomote supraadăugate uscate, superficiale, prezente înambii timpi ai respiraţiei, uneori cu componentă palpatorie. Pot fi fine(confundabile cu ralul crepitant) sau groase. Seamăn cu mersul pe zăpadă. Apar în afecţiuni inflamatorii pleurale sau la limita superioară a colecţiilor pleurale,

 pahipleurite şa.

STATUSUL RESPIRATOR!Frecvenţa şi tipul respiraţiei

Folosirea musculaturii accesoriiBuzele şi patul unghialPermeabilitatea nazala, mişcarea aripilor nazaleConfiguraţia toracelui, simetriaExpansiunea toracicaVibraţiile vocaleFreamătul pectoralTonalitatea percuţieiMurmurul vezicular Zgomote supraadăugate

Aspecte particulare în afecţiunile pulmonare

Sindromul bronşicBronsita acută este o boală inflamatorie a căilor respiratorii care se caracterizează

 prin tuse. Debutul este acut, cu evoluţie autolimitată, fără modificari radiologice.Examenul clinic este normal sau depistează raluri uscate, uneori subcrepitante. Peste 1-3 zile survine o expectoratie seromucoasă. Rezoluţia completă a unei bronşite acutenecomplicate se produce în 5-6 zile, uneori până la 10 zile.

Forme particulare la adult:

80

Page 81: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 81/193

- bronşita obstructivă acută - evoluează cu sindrom obstructiv difuz de căi şi secaracterizează prin dispnee, expir prelungit, raluri sibilante difuze, semne dehiperinflatie, tahipnee, febră;- bronşiolita acută - boala acută a căilor aeriene mici, de obicei de origine virala(virusul sincitial, virusul paragripal) sau poate fi produsa de chlamidya şi secaracterizează prin tuse uscată, iritativă, febra mare şi dispnee, însoţită de cianoză.

Bronsita cronică este o afecţiune cronică inflamatoare a bronhiilor mari si mici,caracterizateă de tuse productivă prin secreţie exagerată de mucus, spută mucoasă saumucopurulentă cel puţin 3 luni pe an, timp de cel puţin 2 ani consecutiv:Forme clinice:- bronşita cronică simplă se caracterizează prin spută mucoasă, tusea apare după primaţigară din zi, expectoraţie redusă. Prelungirea expirului fortat (PEF) cu volume

 pulmonare normale

- bronşita cronică mucopurulentă se manifesta cu expectoratie cu sputa purulentaabundentă cantitativ (200-50ml/24 ore) care se stratifică în trei straturi (seros, mucos,grunjos. Tusea este mai accentuată matinal (toaleta bronşică), persistentă sau recurentăîn absenta unui proces supurativ localizat (abces, bronsiectazie);- bronşita cronică obstructivă presupune asocierea unui grad de obstruţtie, evaluată

 prin metode specifice (probe ventilatorii);- bronşita cronica astmatiformă se manifesta prin bronşită cronică şi obstrucţieintermitentă cu accese de dispnee paroxistică expiratorie şi wheezing care apar întimpul infecţiilor respiratorii acute, cu durată mai mică decât în astmul bronşic.

Simptomele apar iniţial doar în anotimpul rece, ulterior toata ziua, cu creştereacantităţii de spută, periodic apare "wheezing".Examenul fizic: în forma uşoara poate fi normal, în celelalte forme - murmur vezicular accentuat (în stadiu precoce) sau diminuat (în stadiu mai avansat), raluri sibilante şironflante asociate perioadelor de bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, caredupă tuse se modifica de intensitate si localizare.Bronşitele cronice în evoluţie se asociază cu emfizemul pulmonar şi constituie

 bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) care în final duce la instalareacordului pulmonar cronic şi a insuficienţei respiratorii cronice.

Sindroame de hiperinflaţie

Astmul bronsicAstmul bronsic reprezintă un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare laindivizi cu susceptibilitate genetică, care se manifesta prin crize paroxistice de dispnee

 bradipneică expiratorie mai mult sau mai puţin severe, însoţite de wheezing, carecedează spontan sau medicamentos.Criza de astm bronşic alergic tipic:

apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi

anxietate marcată;

81

Page 82: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 82/193

alteori este anunţată de prodroame (strănut, rinoree, lăcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee).

Dispneea este bradipneică expiratorie, cu expir prelungit, respiraţie şuierătoare(wheezig). Criza se termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţatratamentului.Examenul fizicBolnavul rămâne imobilizat la pat sau aleargă la fereastră, datorită lipsei de aer. Deobicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini sau la fereastradeschisă.

În funcţie de severitatea crizei, se pot întâlni:dispnee bradipneică inspiratoriewheezinganxietate cu sete de aer torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor- fixat în inspir 

hipersonoritate la percuţiemurmur vezicular diminuat şi expir prelungitraluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre+/- cianozăochi injectaţi, nările dilatate, jugulare turgescente cu folosirea muschilor respiratoriaccesori.La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare (deoarece expulzarea secreţiilor seface cu dificultate), cu spută vâscoasă, albicioasă (perlată), microscopic este bogată îneozinofile (uneori există eozinofilie şi în sânge), prezintă microcristale Charcot-

Leyden şi spirale Curschman – specifice pentru astmul bronşic alergic.Astmul acut sever  sau status astmaticus: criza de astm bronşic care se prelungeşte 24-

48 ore sau se agravează progresiv; nu răspunde la o terapie obişnuită cu β adrenergice

şi teofilină şi produce insuficienţă respiratorie acută majoră. Semne pulmonare:activarea muşchilor respiratori accesori, tiraj intercostal şi substernal, respiraţieabdominală paradoxală, apariţia cianozei, tahipnee apoi bradipnee, torace hiperinflat,hipersonor, murmur vezicular diminuat sau dispărut (urgenţă), PEF sub 40%. Semnehemodinamice: hipotensiune, chiar colaps, puls paradoxal, iniţial tahicardie apoi

 bradicardie, semne de edem pulmonar acut. Alte semne: agitaţie, anxietate, comă,deshidratare (din cauza hiperventilaţiei).

Emfizemul pulmonarEste deseori asimptomatic, debutul funcţional este marcat de apariţia dispneei deregulă de efort, cu caracter progresiv (vezi clasificarea OMS). Toracele sete globulos,emfizematos, creşterea diametrului anteroposterior, ampliaţii respiratorii diminuate,vibraţii vocale diminuate, hipersonoritate pulmonară difuză, cu coborârea bazelor 

 pulmonare, matitatea cardiacă nedecelabilă, MV diminuat, expir prelungit.

BPOC

82

Page 83: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 83/193

Stadiul final al bronşitei cronice obstructive, emfizemului pulmonar şi a astmului bronşic. Simptomul principal este tusea cronică şi expectoraţia prin hipersecreţia demucus şi disfuncţia ciliară. Acest simptom poate fi prezent cu mulţi ani înainte deinstalarea altor simptome sau mecanisme fiziopatologice. Tusea productivă esteulterior însoţită de dispnee cu wheezing, expir prelungit.

Simptomele sunt agravate de frig, vreme umedă şi ceţoasă şi de poluareaatmosferică. Pe măsură ce boala progresează dispneea devine mai severă şi apare chiar la eforturi mici.Forme cliniceA.  „pink puffers - predominant emfizematoşi  -  sunt totdeauna dispneici, de regulăobezi, pletorici, dar nu obligatoriu şi cianotici. Saturaţia cu oxigen a sângelui şivaloarea PaCO2 este aproape normală şi nu au cord pulmonar cronic. Aceştia pacienţiiau un grad de bronşită. Decompensarea cardiacă dreaptă apare rar la aceşti pacienţi lacare domină leziunile pulmonare de emfizem.

B. „blue bloaters” predominant bronşitici - pacient caşectic, intens cianotic, pletoriccu policitemie secundară hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensareacardiacă dreaptă (cordul pulmonar este o complicaţie frecventă în evoluţia acestor 

 pacienţi la care domină elementele histologice şi clinice de bronşita cronică). Pacienţiiau hipoxemie arterială marcată cu scăderea PaO2 şi valori mari ale PaCO2 cuvasodilataţie periferică, puls plin, alterarea stării de conştienţă până la confuzie şi chiar comă, cu edem papilar, în formele severe prin creşterea presiunii intracerebrale.Evoluţia este progresivă, mai severă în tipul B. Hipertensiunea pulmonară se dezvoltatârziu în cursul evoluţiei BPCO (Stadiul III de BPCO severă) şi reprezintă complicaţia

majoră cardiacă a BPCO. Instalare cordului pulmonar cronic şi consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia ventriculară dreaptă, iniţial compensat şi apoidecompensat) are un prognostic rezervat.

Sindoamele de condensareSindromul fizic de condensare pulmonară:vibratii vocale accentuate,submatitatesuflu tubar raluri crepitante dispuse în coroană în jurul suflului tubar.

PneumoniilePneumonia este o inflamaţie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecţioasă,care se caracterizează prin alveolita exudativă şi posibil infiltrat inflamator interstiţial,manifestată clinic si radiologic prin condensare pulmonara şi sindrom infecţios toxic.Manifestările clinice variază în funcţie de agentul etiologic, vârsta, afecţiuni

 preexistente.

 Pneumonii bacteriene

83

Page 84: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 84/193

Simptome generale (sindromul infecţios) debut acut cu frison solemn, febra 39-40OC, junghi toracic, astenie, anorexie, cefalee, artralgii, mialgii, transpiraţii, vărsături, uneoristare confuzională. Roşeaţa pometului de partea afectata cu herpes nasolabial apare în

 pneumonia pneumococica sau pneumonia francă lobară. Pneumonia francă lobarăSimptome respiratorii:- Tusea iniţial neproductiva apoi sputa este ruginie caracteristică (pacientul îşi scuipădiagnosticul); sputa galben-verzuie în pneumonia cu stafilococi, fetidă mucoporulentăîn cea provocata de anaerobi.- Junghiul toracic se accentuează cu respiraţia sau tusea, sediul durerii variază în raportcu localizarea pneumoniei (durere în umăr în pneumonie apicala, durere abdominala în

 pneumonia lobului inferior).- Dispneea se corelează cu extinderea condensării pneumonice.Examenul obiectiv

În pneumoniile lobare este caracteristic sindromul fizic de condensare pulmonară:vibratii vocale accentuate,submatitate (sau matitate), suflu tubar (sau respiratie suflanta),raluri crepitante dispuse în coroană în jurul suflului tubar.

Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, în raport cu întinderea procesului pneumonic şi stadiul evolutiv. În pneumonia vârfului sau a lobului mediu sau în pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi maigreu de identificat, dacă examenul nu este riguros.Dacă bolnavul este examinat la câteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraţia

suflantă se atenuează iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de întoarcere) iaulocul ralurilor crepitante clasice.De asemenea, dacă afectarea pleurală este semnificativă, pot apare frecături pleuralesau semne de revărsat pleural.EvoluţieFebra evoluează în platou 7-11 zile cu defervescenţă bruscă însoţită de transpiraţii

 profuze şi poliurie (in crizis). În formele benigne survine după 3-4 zile. Formelehipertoxice sau extinse, bilaterale evoluează cu şoc septic şi insuficienţă respiratorie culetalitate mare. Reapariţia febrei sugerează o complicaţie: pleurezie para(concomitentă) sau meta pneumonică (la distanţă - de regulă empiem pleural), abcese,nefrită şa.Pneumoniile bacteriene cu tablou clinic particular:

Klebsiella apare la tarată, alcoolici, cu spută ciocolatie şi sindrom toxicimportant cu evoluţie rapidă spre abcedareStafilococ: rară, la copii, taraţi, bătrâni, domină aspectul toxic

 prin aspiraţie apar la pacienţii cu boli periodontale, alterări ale stării deconştiinţa, de deglutiţie. Debutul este progresiv cu febra, expectoraţii cumiros fetid. Evoluţia este severa cu formarea abceselor pulmonare.

84

Page 85: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 85/193

nosocomiale survenite în mediul de spital pot fi cu semne clasice decondensare pulmonara, sau bronhopneumonie cu necroza si formareaabceselor.Pneumocystis carini: caracteristică pacienţilor cu SIDA, imunosupresiaiatrogenă după transplant şa.

BronhopneumoniiSunt boli grave, cu un sindrom funcţional caracteristic: polipnee extremă (peste 35resp/min), cianoză de tip central, febră neregulată, tuse cu expectoraţie mucopurulentă.În bronhopneumonii (pneumoniile lobulare) focarele mici unice se apreciază numairadiologic. În focare mai mari se pot identifica zone de submatitate, respiraţieînnăsprită, raluri subcrepitante variabile si raluri uscate.Tabloul clinic este dominat de insuficienţa respiratorie cu sindrom toxic. Dateleobiective sunt în conformitate cu localizarea si extinderea inflamaţiei. Sindromul de

condensare este discret, focare de raluri crepitante diseminate.

Pneumoniile interstiţiale sau viraleSunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sauadenovirusuri. Starea generală este moderat alterată. Pacientul acuză dureri toracicedifuze, febră, sindrom de impregnare virală (cefalee, mialgii, curbatură, inapetenţă,frisoane sau frisonete), febră moderată, tuse iritativă sau cu striuri sangvinolente. Laexamenul obiectiv semnele respiatorii sunt sărace, posibil un murmur vezicular înnăsprit discordant cu aspectul radiologic destul de amplu (afectare pulmonară

 bilaterală, imagini reticulare hiliobazale şa). Evoluţia este autolimitată.AtelectaziaDefect de ventilaţie în teritoriu pulmonar cu perfuzie păstrată, cel mai frecvent prinobstrucţie bronşică intrinsecă sau extrinsecă. Rezorbţia aerului duce în timp la unsindrom de condensare cu retracţie prin reducere volumului teritoriului afectat:reducerea locală a ampliaţiilor respiratorii, retracţia peretelui toracic şi a spaţiilor intercostale, matitate la percuţie, murmur vezicular abolit fără sufluri sau raluri(obstrucţie bronşică) . Sindromul se confirmă radiologic.

Neoplasmul pulmonar – cel mai frecvent un neoplasm bronşic cu invazie secundară a parenchimului pulmonar şi a ggl. Simptomatologia iniţială este nespecifică. De regulăapare la bărbaţi de peste 40 de ani, fumători, tuşitori cronici. Pe măsura invazieitumorale se constitui sindromul de condensare pulmonară în regiunile de proiecţie ahilului.

Chistul hidatic pulmonar (Taenia echinococus – contaminare prin contact cu câinii)este frecvent asimptomatic complet. Ruperea chistului în bronşii determină vomica cufenomene alergice sistemiceSindromul cavitar

 Sindromul fizic cavitar este caracterizat prin:

85

Page 86: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 86/193

hipersonoritate sau submatitatesuflu cavitar cracmente

Apare în:Abcesul pulmonar drenatTBC fibrocazeoasăChist hidatic drenatBronşiectazii mari drenate

Sindromul lichidian pleuralDefiniţie O acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau exsudat- liber sau închistat.Etiologie:Pleurezia serofibrinoasă inflamatorie – cea mai frecventă

Empiem pleural – puroi în pleură, de regulă metapneumonicPleurezia chilosă – lactescentă - cu acumulare de limfăPleurezia închistată: interlobară, mediastinală, diafragmatică.Hidrotorax – transudat – în anasarcăHemotorax – sânge - postrtaumatic, spontanHidropneumotorax – lichid+aer:

Semne si simptome- durere toracica (junghi toracic) la mişcările respiratorii cu accentuare în inspir 

 profund, tuse, strănut.- dispnee mixta, dependentă de cantitatea de lichid din cavitatea pleurală.- tuse iritativă, seaca dependentă de poziţia pacientului.- simptome generale: febra, astenie, transpiraţii, inapetenţă (în funcţie de etiologia

 procesului). Sindromul fizic din revărsatul lichidian pleural :vibraţii vocale diminuatematitate lemnoasămurmur vezicular abolitsuflu pleureticfrecătură pleurală la zona de delimitare a lichiduluiAlte semne obiective la examenul clinic:Bombarea plămânului în colecţiile mari,Ampliaţii respiratorii diminuate,Limita superioară a matităţii are o dispoziţie ascendentă spre axilă: curba luiDamoiseau în pleureziil eserofibrinoase; limita orizontală în colecţii hidroaerice:hidropneumotorax, hemopneumotorax; matitate deplasabilă cu poziţia în pleureziiletransudative din insuficienţa cardiacă congestivă.Prezenţa colecţiei pleurale se confirmă Rx/ECHO/CT şi necesită puncţie exploratorie

diagnostică sau evacuare terapeutică prin toracocenteză.

86

Page 87: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 87/193

Examenul lichidului pleural:Macroscopic:

lichid incolor în hidrotoraxserocitrin sau serofibrinos în pleurezii exudative, inflamator hemoragic: neoplasme plumonare, mezotelioame pleuralelichid chilos, lactescent în obstrucţia canalului toracic prin metastaze ganglionare,sau colecţii pleurale vechi închistate.

Laborator Rivalta (calitativă + la peste 2,5g%) şi dozarea acntitativă a proteinelor 

LDH pleural/LDH seric > o,6 în exudate

Glucoza: sub 0,8g% în pleurezia TBCAmilaza sau lipaza pancreatică

Examen citologic:

PMN – pleurezie bacterianăLimfocite – pleurezie TBCCelule neoplaziceEozinofile şa

Examen bacteriologic: culturi pe medii convenţionale în pleureziile bacteriene.PneumotoraxulInstalare brutală, cu junghi toracic, dispnee, anxietate, ampliaţii respiratorii diminuateunilateral, hipersonoritate cu caracter timpanic.

 Sindromul fizic din pneumotorax :

vibraţii vocale abolitetimpanismmurmur vezicular abolitsuflu amforicSindromul mediastinalApare în procese mediastinale înlocuitoare de spaţiu, primitive sau secundare.Compresiunea vasculară venoasă: sistemul cav superior: edem în pelerină (faţă, braţe,torace superior), cianoza jumătăţii superioare a corpului şi membrelor superioare,circulaţie venoasă colaterală pa braţe,Compresiune pe căile respiratorii superioare: tuse iritativă, dispnee bradipneicăinspiratorie cu tiraj, cornajCompresiuni nervoase: paralizie de recurent, de regulă unilaterală- voce bitonală;afonia este rară şi apare în : paralizia bilatetrală de recurent; paralizia simpaticuluicervical: prin compresiunea ganglionului stelat: sindromul Claude.Bernard.Horner Compresiunea esofagului: disfagi

87

Page 88: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 88/193

APARATUL CARDIOVASCULAR SI SISTEM VASCULAR PERIFERIC

Cutia toracică (fig.47, 48)

Fig. 47. Cutia toracică

88

Page 89: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 89/193

Cordul este format de le interior la exterior din:

Endocard

Miocard

Pericard – fopiţa de învelis (un spaţiu vitual)

Camerele inimii: 2 artii, 2 ventricoli (AS;VS - marea circulaţie; AD; VD - micacirculaţie).

Ariile de auscultaţie a valvelor (fig.48)

Valve atrioventriculare:

Tricuspida

Mitrala89

Stern

Manubriu

Clavicule

Spa iul II intercostal

Coasta 2

Joncţiuneastern-manubriu

Clavicula

Manubriu

Stern

Ungiul Louis

Page 90: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 90/193

Valvele semilunare:

Pulmonare

Aortice

Fig. 48.

VCS=vena avă superioară; AD=atriul drept; VT=valva tricuspidiană;VS= ventricululstâng;

Ciclul cardiac

Sistola sincronă cu pulsul periferic – Z1 - Z2

Diastola – Z2 – Z1

90

 Aorta

VCS

 AD

 Artera ulmonară AP

Valva pulmonară (VP)

Ventriculul drept (VD)VT

VSValva aotrică (VAO)

Valva mitrală (VM)

 Atriul drept (AD)

 Aorta

Page 91: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 91/193

PRINCIPALELE SIMPTOMEFUNCŢIONALE CARDIOVASCULARE

Durerea precordialăDurerea precordială de cauză coronariană este retrosternală, imprecis delimitată,costrictivă!

Boala cea mai frecventă a arterelor este arteroscleroza cu manifestarea sa clinică ceamai frecventă – boala coronariană la nivelul coronarelor (miocardul este vascularizat

 prin cele două artere coronare, emergente din aortă şi se situeaza alături de rinichi şi decreier printre organele cele mai irigate din organism) şi ateromatoza vaselor mari(arteriopatia, stenoza carotidiană, stenoza arterelor renale, hipertensiunea sistolică,demenţa vasculară şa.) şi valvulare (ateromatoza aortică, insuficienţa mitralădegenerativă) şa.

Cauze de durere precordialăDurerea de origine cardiacăAngina pectorală este forma clinică a cardiopatiei ischemice care se manifestă princrize dureroase cu particularităţi specifice. Angina pectorala este forma de debut ceamai frecvent întâlnita a cardiopatiei ischemice. Este un sindrom clinic manifestat prindurere precordiala sau retrosternala si/sau emotii, frig, alte condiţii care cresc necesarulde oxigen al miocardului – febra înaltă şa. sau alte echivalent clinice (dispnee, tulburaride ritm cardiac, dureri abdominale, fatigabilitate extremă care apare la efort fizic) cu

durata de la 2 min pâna la 15 min maximum, care cedeaza rapid la repaus sau laadministrarea nitroglicerinei.Alte cauze cardiovasculare ale durerii retrosternale

Pericardică- Pericardita

Periocardita determină o durere intensă retrosternală, agravată de mişcare,schimbarea poziţiei, tuse, inspir profund determinată de inflaaţia seroasei pericardice,cu sau fără exudat. Este o durere extrem de severă.

- Sindromul Dressler – pericardita post IM, mai puţin obişnuită în erarevascularizării

- Sindromul post-cardiotomieValvulară

- Prolapsul de valvă mitrală – sindromul BarlowVasele mari

- Disecţia de aortă sau anevrismul disecant al aortei are ca semn dominantdurerea foarte intensă cu iradiere pe întreg traiectul aortei.

- Anevrismele aortei toracice  produc tulburări prin compresiunea organelor vecine. Complicaţiile, de regulă fatale, sunt ruptura şi emboliile în marea circulaţie.

- Anevrismele aortei abdominale  produc durere localizată în lombe, iradiată

în abdomenul inferior, cu prezenţa unei tumori pulsatile, absenţa pulsului distal.

91

Page 92: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 92/193

Cauze extracardiace de durere retrosternală- durerea retrosternală de cauză pleuropulmonară poate fi dată de:

tromboembolismul pulmonar  pkeurezii/pleurite, pneumotorax,mediastinite,

- durerea de cauză digestivă:boli esofagiene: disfagie, spasm efofagian, reflux

gastroesofagian, ruptura esofagianădureri proiectate: gastrice, biliare, pancreatice, colice şa.

Tulburările de ritmPalpitaţiileBătăile cardiace normale care sunt percepute ca palpitaţii, sau conştientizarea bătăilor cardiace. Pot surveni episodic la orice subiect, în afara unei patologii cardiace, apare la

 pacienţii anxioşi, în timpul exerciţiului, sau în poziţia culcată pe partea dreaptă. Deregulă sunt tranzitorii cu durata de câteva secunde.

Tulburprile de ritm şi/sau de conducerePalpitaţiile în accese de mai lungă durată, mai multe minute/ore, percepute ca bătăicu debit crescut, puternice, sau senzaţie de puls lent sau accelerat, sau neregulat sunttulburările de ritm sau tahicardiile paroxistice sau de conducere. Frecvenţa,regularitatea sau neregularitatea este de semenea segestivă:

Extrasistolele sau bătăile premature: sunt percepute ca pauze deoarece bătaia

 prematură este urmată de o pauză înaintea bătăii cardiace următoare, care de obiceieste mai puternică deoarece timpul de umplere diastolic este mai lung. Pot produceanxietate. Pot fi atriale/supraventriculare - joncţionale, ventriculare.

Tahicardiile paroxistice încep brusc şi se termină brusc, cu rărirea frecvenţeiînainte de sistarea accesului da tahicardie. Tahicardiile ventriculare sausupraventriculare sunt de regulă regulate. Tahicardiile paroxistice, dacă sunt rapide,

 pot fi acompaniate de sincopă, pre-sincopă, dispnee sau durere precordială (frecveţacrescută creşte necsarul de oxigen al cordului şi poate precipita o criză anginoasă). Pot

 produce sincopă la instlare şi poliurie în momentul reluării ritmului normal.Fibrilaţia atrială paroxistică – tahiaritmie neregulată - este percepută ca un ritm

total neregulat, cu ritm rapid şi deficit de puls între frecvenţa centrală (ventriculară) şi pulsul periferic.

Bradicardiile - sunt percepute ca ritm lent cu bătăi puternice, regulate. De obicei bradicardiile nu sunt percepute ca palpitaţii. Apar în boli ale nodului sinusal, disociaţiiA-V, blocuri A-V, ritmuri ventriculare de substituţie, supradozaj cu betablocante,hipotiroidism, şa. Pot fi cază de pierdere a cunoştinţei.

92

Page 93: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 93/193

Astenia în bolile cardiovasculareSe asociază de regulă cu insuficienţa cardiacă, aritmii cardiace persitente sau boalăcardiacă cianogenă, în timpul sau după infarctul acut de miocard.

Se datorează debitului cardiac scăzut cu circulaţie cerebrală deficitară, cu hipoperfuzieşi hipo-oxigenare periferică, inclusiv a musculaturii scheletice. Poate fi determinată deanumite medicamente: în special betablocante şi diuretice cu diureze intempestivă şihipovolemie, hipopotasemie, supradozaj digitalic.

Este un simptom nespecific, frecvent întâlnit în multe suferinţe organice saufuncţionale.

DispneeaDispneea este definită ca jenă în respiraţie, sau lipsa de aer.

Dispneea de cauză cardiacă este determinată de insuficienţa ventricularăstângă şi de creşterea presiunii în capilarul pulmonar, ceea ce duce la creştereaefortului respirator cu edem interstiţial şi în final alveolar.

Dispneea de origine cardiacă este clasificată de New York Heart Association(NYHA) în următoarele clase funcţionale în funcţie de toleranţa la efort:Gradul 1 -Fără dispneeGradul 2 -Dispnee la efort mediu

Gradul 3 -Dispnee la efort mareGradul 4 -Dispnee în repaus

Dispneea vesperalăO formă particulară de dispnee de efort este dispneea vesperală , minimă

dimineaţa, care se accentuează-se spre seară, datorită supra solicitării în timpul zilei cuepuizarea funcţională a VS a cărui funcţie este compromisă.OrtopneeaOrtopneea este dispneea care apare când pacientul este culcat, de regulă în cursul

nopţii. Apare prin expansiunea volumului circulator şi redistribuireasângelui cu creşterea volumului pulmonar central. Distenia abdominalăcontribuie prin restricţie la accentuarea dispneei. De regulă aceşti pacienţidorm cu mai multe perne sub cap.

Dispneea paroxistică nocturnăApare prin acumularea de lichid în plămân, produce exudat alveolar cu edem pulmonar acut şi trezeşte pacientul din somn cu lipsă acută de aer. Mecanismul este similar cucel din ortopneea de cauza insuficienţei ventriculare stângi. Acest episod acut poate ficonfundat cu o criză de astm bronşic: aşa-zisul astm cardiac - pacientul prezintă„wheezing” datorită edemului endoteliului bronşic, tuse cu spută aerată rozatăhemoptoică în exudaţia alveolară din demul pulmonar acut. Extremităţile sunt reci şi

93

Page 94: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 94/193

cianotice. Iniţial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea în poziţie şezândă dar se pot repeta în cursul nopţii.Dispneea periodică - Cheine StokesApare în insuficienţa cardiacă severă, şi reprezintă hiperventilaţie progresivă carealternează cu perioade de apnee. Este determinată de depresia centrului respirator,

 parţial datorată timpului prelungit al circulaţiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare. Poate să apară la pacienţii vârstnici prin tulburări circulatoriicerebrale care afectează centrii respiratori.

Antecedente personale şi heredocolateraleFactori de risc crescut pentru determinarea bolilor cardiovasculare:

DZHTADislipdemie

obezitate, obezitate abdominală,sindrom metabolic (HTA, obezitate, dislipidemie, scăderea toleranţei la glucide),antecedente personale de suferinţă coronariană, antecedente familiale de IM acut saumoarte subită sub 45 la bărbaţi şi 50 la femeifumat

Examenul clinic generalInspecţia în patologia cardiovasculară

Configuraţia generală:sindromul Marfan: aspect longilin astenic, extremităţi lungi, degete efilate,gigntism, torace infudibuliform; se poate asocia cu valvulopatii (insuficienţaaortică, mitrală, tricuspidă), anevrism disecant de aortă, şaobezitatea: HTA; cord pulmonar – sindromul Pickwick; hipertrofie

 biventriculară, insuficienţă cardiacă congestivăcoarctaţia de aortă: dezvoltarea musculară asimetrică a corpului, mai mare lamembrele inferioare

Faciesfaciesul mitral: cianoza pomeţilor şi a nasuluiacromegalia se asociază frecvent cu hipertensiune arterialăcianoza centrală în defecte congenitale cianogene

Toarcecifoscolioza se asociază fercvent cu cord pulmonar 

 bombarea regiunii precordiale: cardiomegalii la copil, pericarditaretracţia asimetrică a toracellui cu mişcare paradoxală a şocului apexian(retracţie): sechele pericardice

 pulsaţia paţiilor intercostele III şi IV sincron cu pulsul în hipertrofia ventricularăstângă

94

Page 95: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 95/193

 pulsaţii epigastrice sincrone cu pulsul, subxifoidiene – hipertrofia ventricularădreaptă

Cianoza (vezi aparat respirator)

Edemul

Apare relativ tardiv în insuficienţa cardiacă. Edemul poate fi:

Simetric:Edemul de stază este un edem simetric, datorat stazei venoase prelungite, nedureroase,uneori cianoză distală. În edemele cronice, vechi, apare hiperpigmentare cutanată prinimpregnare cu hemosiderină (rezultată din metabolismul hemoglobinei). Pare în cordul

 pulmonar decompensat şi în insuficienţa cardiacă congestivă, relativ târziu în evoluţiaaceteia. Edemul generalizat: anasarca, edeme generalizuate + ascită + pleurezie (înspecial dreptă). Edemul precede instalara ascitei (ciroza cardiacă).Sindroame de compresiune intraabdominale

Limfedemul: dur, nedureros şi însoţit de o stare generală bună. Pateu să apară prinobstacol abdominal sau poate să aibă caracter congenital.Edemele hipoproteinemice (renal, ciroza hepatică, alte cauze de hipoproteinemie):asociat de edeme palpebrale matinale, este alb moale pufos, nedureros, mai acentualvesperal la nivelul membrelor inferioare (după ortostatism prelungit)AsimetricEdemul din tromboflebita profundă se caracterizează prin caracterul asimetric, roşeaţă,căldură şi tumefacţie.Sindroame de compresiune unilaterale: mase ganglionare inghinale şa.

Insuficinenţa venoasă cronică - apar fie ca nişte traiecte albastrui, fie ca nişte cordoanefluctuoase, boselate şi neregulate, sub tegument, care pare mai subţire şi uneori mainegricios. Manevra Trendelenburg-Troianov: bolnavul rămâne culcat şi îşi ridică unmembru inferior, rămânând astfel până ce se golesc toate venele dilatate. În acestmoment se aplică un garou pe trunchiul safenei şi se cere bolnavului să se ridice în

 picioare. Trunchiurile venoase rămân şi în ortostatism goale şi aplatizate, până ceîncetează compresiunea, când varicele încep să se umple brusc, de sus în jos, ceea cearată prezenţa unei circulaţii retrograde superficiale, prin insuficienţa valvularăvenoasă, a joncţiunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Dacă venele nu seumplu cu sânge după ridicarea garoului se consideră că aparatul valvular venosfuncţionează satisfacător (semn Trendelenburg negativ).Tulburările trofice cutanate apar în faze mai avansată ale tulburărilor vasomotorii, cuunele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaţiile ungheale, eczemele şi complicaţialor majoră, ulcerul trofic.

Examenul cordului şi a sistemului circulatorPacientul în decubit dorsal: Inspecţia corduluiInspectăm zona precordială. Observam orice pulsaţie în zona precordială

Palpare

95

Page 96: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 96/193

Palpăm aria precordială )fig 49): palpăm pentru pulsaţii folosind vârful degetelor şitrilurile sau corespondenţa palpatorie a suflurilor de intensitate mai mare, cu palma!

Fig. 49 Palparea ariei precordiale

Palpăm socul apexian localizându-l cu 2 degete, normal în sp. V intercostal stg, pelinia medioclaviculară. Se simte ca lovitură discretă care ridică uşor degetul palpator.Midificări ale şocului apexian:În hipertrofia ventriculară stângă şocul se deplasează în jos şi înafară (sp. VI, VII pelinia axilară anterioară).În hipertrofiile drepte se deplasează înafară, spre linia axilară anterioară.Scade ca intensitate în emfizem, obezi, pericardite (poate fi perceput în centru în

 pericarditele mari), cardiomegalii şa.Creşterea intensităţii pulsului apical „choc en dome” apare în hipertrofiileventriculare stângi, în insuficienţa aortică.Impuls intens globulos în zona xifoidiană pledează pentru hipertrofia ventricularădreaptă.Percuţia matităţii cardiace: limita sup. – marg. sup a coastei 3; limita stg: liniecurbă care uneşte limita superioară cu apexul; limita dr: marginea sternală dreaptă;limita inferioară: linia care uneşte limita superioară a ficatului cu apexul.

AuscultaţiaAuscultaţia cordului se face în cele 6 focare de auscultaţie şi apoi pe toată aria

 precordială, folosind diafragmul stetoscopului (Fig.50).Focarele de iradiere a zgomotelor produse de valvele cardiace şi de curgereaturbionară a sângelui:Mitral –aria mitarlă - la vârf - spatiul 5 intercostal - concordant cu şocul apexianTricuspidian – aria tricuspidiană – la baza apendicelui xifoid sau spaţiul 4 parasternalPulmonar – aria pulmonară la bază parasternal stâng - spatiul 2 intercostal stg.Aortic – aria plulmonară la baza parasternal drept - spatiul 2 intercostal dr.

Punctul Erb –- parasternal stâng - spatiul 3 intercostalMezocardiac - parasternal stâng - spatiul 4 intercostal

96

Page 97: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 97/193

Fig. 50 Focarele de auscultaţie

Auscultăm ritmul şi frecvenţaÎncepem la vârful inimii: mitral, tricuspidian; mezocardiac, punctul Erb, apoi la

 baza inimii: aortic şi pulmonar.Se asculta câteva cicluri cardiace înainte de a trece la alta arie, verificand Z 1,şi Z2, pentru orice modificare de sunet, sau sufluri supraadăugate.

Ascultăm şi cu partea mică a stetoscopului. Se aplică partea mică a stetoscopului uşor,

dar cu suficienta presiune ca să nu intre aer. Ascultăm în toate cele 6 zone în aceeaşiordine ca şi cu diafragmul stetoscopului.Ascultăm aria mitrală şi în decdubit lateral stâng, cu partea mica a stetoscopului -uruitura diastolică! din insuficienţa mitrală (fig.51).

Fig. 51. Auscultaţia focarului mitral - anterior şi în decubit lateral stg.cu aria mică astetoscopuli

Pacientul şezând:Auscultăm aria aortică şi pulmonară (cu diafragma stetoscopului):Pacientul se va apleca uşor inainte (anteflexie uşoară).

97

4

Linia medioclaviculară

Linia axilară anterioară

Stern

Page 98: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 98/193

S1: începutul sistolei:La apexInchiderea mitralei si tricuspideiLa începutul sistoleiPrecede puţin sau se suprapune cu pulsul carotideiDe obicei nu este dedublat

S2: începutul diastolei:La bazaInchiderea valvelor aortice si pulmonareInceputul diastoleiSe poate dedubla cu inspiraţia

Distanţa S1- S2: SISTOLA este mai scurtă decât S2 - S1: DIASTOLA!Tenhică

Se ascultă focarele de auscultaţie cu identificarea S1 şi S2 cu identificarea

ciclului cardiacŞ sistolă-diastolă (fig 52).S1 se aude mai bine în spaţiul 4 intercostal stg (aria de proiecţie a

mitralei/tricuspidei) şi este sincron cu pulsul.Intensitatea :

diminuă în: blocuri AV, endocardite prin edem valvular, dispare în insuficienţa mitralăcreşte în: tahicardie, efort fizic, volum ventricular mic, stenoza mitrală accentuat şiscurt – ca o pleznitură.

S2 se aude mai bine în spaţiile 2 intercostal stg şi dr. (ariile de proiecţie aaortei/pulomonarei).

Intensitatea:Creşte în focarul pulmonar: hipertensiune pulmonară; în focarul aortic: HTADiminuă în focarul aortic în stenoza aortică.

Fig. 52

Dedublarea zgomotelor cardiaceFiziologicLa tineri poate apare dedublarea fiziologică a S2 care are două componente:

închiderea vavelor aortice (A2) şi pulmonare (P2), mai ales în inspir, prin creşterea

98

Ciclu cardiac normal

Sistolă Diastol

Page 99: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 99/193

întoarcerii venoase şi întârzierea închiderii valvei pulmonare. Se aude întâi A2 apoi P2.În inspir dispare şi se indentifică ca un singur S2. (fig.53)

PatologicDedublarea fixă a S2 apare în blocul de ramură dreaptă, stenoza pulmonară,

defectul septal atrial prin alungirea sistolei ventriculului drept şa.

Fig. 53

Zgomote supraadăugate

I. Ritmul în trei timpiS3:Fiziologic: apare la copii şi tineri; de umplere rapidă

Patologic: galop ventricular prin scăderea complianţei ventriculilor sau

supraîncărcarea inimii.Cu partea mică a stetoscopului la apexPoziţie lateral stângăLa începutul diastolei

S4: zgomotul atrialPatologic: galop atrial sau de rezistenţă crescută la umplerea ventriculului stâng!

Tonalitate joasă, se ascultă cu partea mica a stetoscopuluiApexPoziţie lateral stânga

La sfârşitul diastolei

Fig. 54.Galopul de sumaţie – cel mai frecvent întâlnit în practică:tahicardii, blocuri atrioventriculare de gradul I.

99

Dedublare fiziologică a S2

Page 100: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 100/193

Alte zgomote supraadăugate: (se ascultă cu diafragma stetoscopului)Clacmentul de deschidere a valvelor mitrale apare ca un S3 în stenozamitrală:

La începutul diastoleiTonalitate înaltă, scurt

 parasternal stg. sp 3 şi 4.Clic mezositolic apexian: caracteristic prolapsului de valvă mitrală(PVM)

Clacment protosistolic: stenoză aortică, stenoză pulmonarăLa începutul sistolei (protosistolic)Scurt, tonalitate înaltăSpaţiul 2 intercostal drept, respectiv stâng.

Suflurile sunt fenomene acustice - vibraţiile produse de curgerea turbionară a şângelui prin valve sau camerele cordului. Pot fi: organice, funcţionale, accidentale/intermitente

Criterii semiologice:În funcţie de faza ciclului cardiac: sistolice (în pauza mică), diastolice (pauza

mare), sistolodiastolice continue.

sediul intensităţii maximeintensitate: grad I -VItonalitatetimbruiradiere, de regulă pentru suflurile organicerelaţia cu zgomotele S1 şi S2.

Sufluri sistolice –  pot fi organoce sau funcţionale!În sistolă VM şi VT sunt închise; VA şi VP sunt deschise.

100

Zgomote supraadugate: S3, S4 

Page 101: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 101/193

Fig.55. Stenoza aortică – S1 în romb, suflu crescendodescrescendo, de ejecţie(obstacol înainte)

Insuficienţa mitrală - suflu holosistolic apexian, intens, freamăt prezent, caracter muzical, iradiere în axilă

Fig. 56. Suflu holosistolic, de regurgitare (înapoi)

Stenoza aortică - aspru rugos de ejecţie, la baza spaţiului 2 i.c. drept, iradiere pecarotide şi parasternal, stg - sp. 3 şi 4. Are freamăt sistolic bazal (fig.55)Stenoza pulmonară: idem, sp.2 ic.stg.Suflurile diastolice sunt de regulă organice!În diastolă VM şi VT sunt deschise; VA şi VP sunt închise.

Insufucienţa aorticăFig. 57 Suflul din insuficienţa aortică

Cracter: se acsultă la bază, spaţiul 2 i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp.2-4. Suflu de intensitate mică, dulce aspirativ, de reurgitare.

Stenoza mitrală - Ruuu-ff-ta-ta!

101

Stenoză aortică

Insuficienţă mitrală

Page 102: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 102/193

Se ascultă uruitura distolică: tonalitate joasă, suflu holodiastolic - cu amplificare protosistolică, uneori corespon-dent palpator: freamăt catar + clacmentul de deschidereal mitralei ca S3 parasternal stg 3 şi 4, tonalitate înaltă, mezosistolic. Dificil de auzit!Frecătura pericardică:

Tonalitate înaltăSistolic şi diastolic, călare pe zgomotele cardiace, nelegat de mişcărilerespiratoriiCel mai bine între apex şi stern. Apare în pericarditele ucate sau

 pericarditele exudative la debut.

Venele jugulare externe:Inspectie cu pacientul sezand:

Observam distensia venelor jugulare bilateral. Apare în decompensareacordului drept!  – turgescenţa jugularelor, uneori hepatomegalie de stază şi

reflux hepatojugular.

Presiunea venelor jugulare – optional! Inspectăm pacientul semişezănd (la 45o ):Observăm pulsaţiile jugularelor bilateral.Estimăm pesiunea venoasă centrală (PVC) localizând cel mai înalt nivel de

 pulsaţie venoasă şi măsurăm distanţa la unghiul sternal. Normal 5 cm.semnul Kiissmaul: acentuarea stazei jugulare în inspir – pericarditaconstrictivă.

SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC

Sistemul arterialEvaluăm temperatura bratelor si mainilor folosind suprafata dorsala a degetelor.Observam pielea, parul, unghiile, la membrele superioare pentru tulburări trofice,

 bilateral, comparativ:Observam pulsul capilar bilateral, cel putin la cate un deget.Palparea pulsului periferic: frecvenţă, ritmicitate, simetrie!Atenţie la modificările pulsului! – vezi mai jos!Modificările pulsuluifrecvenţă: tahicardie peste 90/min în repaus; bradicardic: sub 60/min; inegalinechidistant şi inechipotent în fibrilaţia artrială.Puls „celer et altus” cu undă rapidă: insuficienţa aortică, sindrom hiperchineticPuls cu amplitudine mică „tardus et parvus” în stenoza aortiăPuls filiform: tahicardic cu amplitudine mică: hipotensiune, şocPuls alternant: undă normală este urmată de undă cu amplitudine mică, apare înleziuni mocardice severePuls bigminat: a doua undă apare la un interval mai scurt şi de amplitudine mai mică

 – extrasistolie şa.

Puls paradoxal: dimimuarea până la dispariţie a undei pulsatile în inspir 

102

Page 103: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 103/193

Tabel. 16 Sistemul vascular periferic

La extremitatea cefalicăPalpam arterele temporale în regiunea temporală

Regiunea cervicalăPalpam arterele carotide - apasam usor pe carotida in jumatatea inferioara agatului cu pulpa degetului aratator. Palpam partea dreapta apoi partea stanga.

 Nu palpam simultan.Ascultam carotidele pentru sufluri! folosind partea mica a stetoscopului.Ascultam partea dreapta apoi partea stanga!Pulsul arterei subclaviculare imediat sub inserţia claviculară a sternocleido-mastoidianulu, pe coasta 1.

La membrele superioare:

Pulsul axilarei prin compresiunea arterei pe humerusPulsul brahialei prin compresiunea arterei medial de inserţia ulnară a bicepsului-impotant pentru măsurarea TA – poziţionarea stetoscopului! Palpamarterele brahiale separatPulsul radial în şantul radialei sau în „tabachera anatomică”

La membrele inferioare Observăm şi palpăm pielea, părul şi unghiile;Controlăm temperatura cu suprafarţa dorsală a degetelor.

Palpăm artera pedioasă –  bilateral comparativ, simultanFig.58

 

Palpăm artera tibială posterioarăPalpăm artera în spatele maleolei interne

103

Page 104: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 104/193

Fig. 59

Palpam artera popliteeGenunchiul pacientului în poziţie flectatăFolosim ambele mâini să palpăm partea internă a genunchiului, bilateral şisuccesiv.

Fig. 60. Palparea pulsului la artera poplitee

Fig. 61.

Palpăm arterele femuralePalpăm arterele femurale bilateral, în spaţiul inghinal

Prezenţa edemelorPalpăm faţa dorsală a picioarelor, in spatele maleolei interne si tibial anterior.Apasam ferm 6 sec. de fiecare parte.

104

Page 105: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 105/193

Inspectam si palpam moletele pentru flebite superficiale sau profunde!Flectam dorsal piciorul pacientului si intrebam daca simte durere in molet.

Traiecte varicoaseModificările reţelei venoase subcutanate, întâlnite în special la membrul

inferior, sub forma varicelor, constau în reliefarea pregnantă a trunchiurilor venoase înteritoriul safanei interne (faţa internă a gambei, a genunchiului şi la parteainferiointernă a coapsei). Inspecţia trebuie completată cu manevre, care pot săpună mai bine în evidenţă insuficienţa circulaţiei de întoarcere!

Investigaţii paraclinice ale aparatului cardiovascular

Electrocardiografia

Fig. 62 EKG normal

Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive în toate derivaţiile, ( cu excepţiaderivaţiei aVR unde este negativă) în relaţie stabilă cu complexul QRS ( T1).

 Determinarea frecvenţei cardiace

- Frecvenţa /min.= 6000 împărţită la distanţa RR.

6000 = numărul de sutimi de secundă dintr-un minut.

105

Page 106: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 106/193

distanţa RR= numărul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentruviteza de 25 mm/sec.

Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare).- Memorarea următoarei formule: 300,150,100,75,60,50,42, pentru viteza de25mm/sec.

 Determinarea axei electrice

Se determină utilizând derivaţiile DI, DII, DIII.unda R mare în DI, DII, DIII= ax normalunda R mare în DI + undă S mare în DIII = ax la stângaunda S în DI + R mare în DIII = ax la dreapta

 Determinarea componentelor EKG

- Unda P = Depolarizare atrială: Amplitudinea 1-3mm (0,1-0,3mV) ; Durata =0,08-0,10 sec.

- Interval PQ = Timp de conducere atrio-ventriculară. Valoarea sa depinde de

vârstă şi frecvenţă: în medie 0,16 sec- Complex QRS = Depolarizare ventriculară. Unda Q nu trebuie să depăşească

în amplitudine 1/3 din R, şi ca durată 0,04 sec. Amplitudinea QRS = în plan frontal 0,5 – 1,5 mV. Durata 0,08-0,10 sec.

- Segment ST (sfârşit S şi început P) = depolarizare ventriculară. Nu se măsoarăindependent. Trebuie să fie izoelectric. Supra subdenivelările +/- 1mm în derivaţiilefrontale şi +/- 2mm în derivaţiile precordiale drepte sunt considerate fiziologice.Valorile mai mari indică modificări de repolarizare ventriculară: primare pe un cordnormal, secundare pe un cord patologic

- Unda T = repolarizarea ventriculară. Asimetrică, cu pantă asdcendentă lentă,descendentă abruptă. Amplitudine 0,2-1mV (2-10mm). Durată = 0,15 –0,30 sec.- Interval QT (începutul Q şi sfârşitul T) = sistolă electrică cardiacă. Durata

depinde de frecvenţă şi nu poate fi interpretată corect decât în funcţie de aceasta.Testul EKG de efort

Testul la efort are o  sensibilitate de 78% şi o  specificitate de 70% pentru depistarea bolii cardiace ischemice. În consecinţã, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitivsau negativ pentru boala cardiacã ischemică decât la pacienţii cu risc de boală ccardio-vasculară.  Indicaţiile testului de efort : evaluarea durerii precordiale la pacienţii cu riscde a dezvolta boală coronariană, diagnosticul şi provocarea unor aritmii, evaluareasimptomelor cardiace nespecifice.

Radiografia toraco-pulmonară – pentru dimensiunea şi configuraşia cordului -indexul cardiotoracic normal este de 1/3.

Ecografia cardiacă apreciază funcţia contractilă, tulburări de kinetică parietală,dimensiunile camerale, grosimea pereţilor şi a septului, fracţia de ejecţie (funcţiasistolică) tulburările de relaxare (funcţia diastolică), leziunile valvulare şirepercursiunile hemodinamice.

106

Page 107: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 107/193

Înregistrarea Holter a activităţii electrice a inimii - permite înregistrarea continuă a potenţialelor electrice pe o durată de 24h şi evidenţiază episoadele de ischemiemiocardică silenţioasă sau tulburările de ritm şi/sau conducere.

Coronarografia - permite vizualizarea arterei coronare îngustată de placa de aterom.Este indiată în angina stabilă cu proba de efort pozitivă care nu răspunde la tratamentulantianginos cu betablocante şi nitraţi, angina instabilă cu modificări de reapus, şi IMacut.

Scintigrafia coronariană +/- test de efort explorează irigaţia coronarienă cu izotopiradioactivi.

Sindroame clinice în afecţiunile cardiovasculare

Angina pectoralăCardiopatia ischemică dureroasă este forma clinică a cardiopatiei ischemice care semanifestă prin crize dureroase cu particularităţi specifice.Durerea, este simptomul dominant, cu carcter:- constrictiv, sau senzaţie de presiune, uneori senzatie de strivire sau arsura;- iradiază în membrele superioare, în umărul şi pe faţa internă a braţului stâng pâna înultimele două degete (pe traiectul nervului ulnar); în cazurile mai puţin tipice în ambiiumeri, dinţi, mandibulă, faringe, epigastru.Condiţii de apariţie:

apare la efort fizic dar expunere la frig, stres, în repaus (semnifică afectare coronariană bi saumultivasculară);

 poate aparea în afecţiunile din altă sfera (angorul intricat): în ulcere gastrice sauduodenale, colecistite, pancreatite şa.

InterogatoriiTipul durerii: constrictiv, difuz, acut, cu caracter de înţepăturăModul de debut sau condiţio declanşatoare: spontan, la efort şaOrar: fix, sau nu, crize paroxistice ?Vechime durerii: acută, cronică ?Sensibilitate la NTG (TNG).Topografia: punctiformă, retrosternală, la baza toracelui, bilaterală, sau unilaterală,influenţată de mişcare sau de inspir profund şa.Reproducerea durerii prin palpare: caracter parietalSemne asociate: dispnee, diaforezis – transpiraţii profuze, palpitaţii, cianoză, lipotimie,febră, tulburări digestive. Atenţie! La semnele vitale.Poziţii antalgice: de ex. anteflexia.Examenul obiectiv:IMC

 prezenţa xantelasmelor, xantomelor (semne de dismetabolism lipoproteic);

107

Page 108: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 108/193

Se caută alte localizari ale bolii vaculare prin palparea şi auscultarea tuturor traictelor arteriale:

 pulsaţie slabă sau absentă la arterele picioarelor, rareori şi a mâinilor;sufluri pe arterele periferice;asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare;semne de simpaticotonie în timpul accesului anginos: anxietate, paloare, transpiratie.Examenul fizic cardiac poate fi normal sau poate releva semne de ischemicmiocardica cu sau fara insuficienta cardiaca: cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari de ritm, cresteri (simpaticotonie) sau scaderi (insuficientaventriculara stânga) ale tensiunii arteriale.Traseul EKG în criză este modificat cu T negative, sau nomal - în acest caz fiind utilă

 proba la efort.Traseul EKG între crize poate arăta poate fi normal, şi în acest caz fiind utilă proba la

efort în durerea suspectă de cauză coronariană pentru confirmarediagnostică.

Uneori durerea anginoasă poate să apară şi în alte condiţii decât cardiopatiaischemică!: anemia severă, tulburările rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sauinsuficienta aortică, coronaritele din colagenoze sau sifilis şa.

Sindromul coronarian acut

Angina pectorală instabilă

Apare în leziuni coronariene severe, stenoze de peste 75% din lumenulvascular. Durerea precodială are caracter prelungit, îşi modifică caracterul sau praguldureros, apare în repaus, este instalată recent şi se însoţşeşte de modificări EKG şi decreşterea CPK, enzima care semanlează suferinţa ischemică miocardică acută. Poateevolua, în afara tratamentului energic, spre infarct acut de miocard.Infarctul miocardic acut

Reprezintă necroza miocardului datorită unei obstrucţii coronariene.Simptomul caracteristic este durerea intensă şocantă retrosternală cu iradiere în braţ,care nu cedează la repaus şi la nitroglicerină, are caracter prelungit şi este însoţită de

 paloare, transpiraţii reci, uneori şi de simptome ale complicaţiilor infarctului : edemul pulmonar acut, tulburările de ritm şi de conducere, şocul cardiogen, moartea subită.

108

Page 109: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 109/193

Tabel 17 Dureri toracice de cauză cardio-vascularăAngorstabil

Sindromcoronarian acut

IMA

Emboliepulmonară

Disecţie deaortă

Pericardită

DDureretipică

RetrosternalConstrictivăIradiere

tipicăLegată de

efortTest la NT +

Idem angor Intensă şocantăContinuăTNT -De regulă precedată de APinstabilă

BrutalăLa bazatoraceluiUnilate-ralăAsociată cudispneeCondiţiiemboligene

BrutalăIradiere

 post.Migrea-ză des-cendentIntensă,

şocantă

Locali-zatăAccentuat de

respiraţieCalmată în

anteflexie

Contextclinic

Factori derisc

Factori de risc Trombo-flebită

Repaus prelungit la pat

Chirurgie

TA

Factori derisc

SindromMarfan

Subiect tânăr 

Examen  Normal Paloare, anxietate,teg. Transpirate

Semne digestive,vărsături în IMAinf.

Subfebrilitate

Polipnee

Pleurezie

Sindrom decondensare

Absenţa pulsului

Sufludiastolic de IAo

Contextinfecţios(virale,specifice)Frecătură

 pericardică

EKG În criză undaT negativă

Între crizenormal

Unda Pardy

Unda Q

Tahicardie

BRDS1Q3 cu ax ladr.

 Normal! Tulburăridifuze derepolarizereconcordante

Microvoltaj

Rx. Pulmon  Normal Normal Normal,

hipertransparenţă

Lărgire de

mediastin

 Normal, sau

creştereasiluetei

109

Page 110: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 110/193

cardiace

CPK Tropo-nina

 Normale Crescute Normale Normale 4Normale

Echo cord  Normal Akinezie locală Normal,hipertrofie dr.

Disecţie deAo.

 Normal,Lichid pleural

Test dgs.spec-fice

EKG/EKGde efort

EKG+ enzime decitolizămiocardică

CT/RMN RMN Echocord

Infarctul acut de miocard

Durerea:Apare spontan cu localizare retrosternală.Este intensă, brutală, cu senzatie de greutate, constricţie, zdrobire, anxietate.De lunga durata (peste 30 min.-câteva ore).Iradiază în sus pe stânga (în membrele superioare: umăr, braţ, antebraţ, pumn, gât,mandibulă).

 Nu cedează la administrarea nitroglicerinei, 2-3 tablete.

Rareori durerea este atipică cu localizare în: epigastru, braţe, maxilare;Examen obiectiv:

Poate fii normal!Apariţia zgomotelor III si IV;

Atenuarea zgomotelor cardiace, în unele cazuri (forme grave) de dublarea paradoxală azgomotului II;

Suflu sistolic (mezo- sau telesistolic) tranzitor, datorat disfuncţiei aparatului valvular 

mitral cu insuficienţă mitrală ischemică;

Frecatură pericardiacă tranzitorie (în infarctul transmural).

Scăderea tensiunii arteriale în caz de şoc cardiogen.Febră, constant mai târziu (a 2-a zi), în general, în jur de 38°, adeseori mai ridicată înIM extins.Pulsaţie sistolică anormală a şocului apexian, cauzată de bombarea diskinetică amiocardului infarctizat în regiunea periapicală (în infarctul peretelui anterior), careapare în primele zile şi care apoi poate să dispară;

110

Page 111: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 111/193

Diagnosticul + de IMA este EGK completat cu date biologice: creşterea înordinea apariţiei a: troponinei, CPK izoenzima Mb, TGO, LDH, PCR,fibrinogenului, leococitoză.

Insuficienţa cardiacă

Insuficienţa cardiacă este o conditie patologica care apare atunci când inima îsi pierdecapacitatea de a pompa o cantitate de sânge adecvata nevoilor organismului.Insuficienţa cardiacă se dezvolta progresiv, necesitând uneori ani. Simptomeleinsuficienţei cardiace sunt dispneea progresivă de efort iniţial apoi şi în repaus.Forme clinicopatogenice

Insuficienţa cardiacă stângă sau insuficienţa ventriculului stâng.Sindromul funcţional – dispneea:

de efortortopneevesperală

 periodică paroxistică: edemul pulmonar acut, astmul cardiac

Modificări obiective:hipertrofia VStahicardiegalop ventricular raluri de stază la bazele pulmonare - raluri subcrepitante finehidrotorax dreptDupă modul de debut debut avem:

insuficienţa cardiacă cronică care apare:fie prin creşterea postsarcinii (presiunea din faţa ventriculului stâng): HTA,valvulopatii aorticefie prin difuncţie sistolică (tulburare de contractilitate): cardiopatia ischemică,miocardite, infarct de miocard şa.

insuficienţa cardiacă stângă acută: pe fondul unei insuficienţe cardiace cronice, potapărea în condiţii de efort, infecţii, crize de hipertensiune, manifestări de tip acut:

astmul cardiac: acces de dispnee polipneică inspiratorie, cu cianoză, frecvent încursul nopţi, terzeşte bolnavul din somn – ortopnee. Se poate însoţi de tuse, wheezing

 prin bronhospasm reflex – Atenţie dgs. dif cu criza de astm bronşic! Tratamen t diferit.edemul pulmonar acut: polipnee extermă, ortopnee, cianoză, tahicardie, ritm de galor,raluri subcrepitante în ploaie care urcă progresiv şi scad când dispneea se ameliorează„ subcrepitatne în maree”, spută rozată aerată. Apare în crizele hipertensiv, infarctulacut de miocard, tahiaritmii cu ritm rapid, şa. Bolnavul poate deceda prin asfixie.Insuficienta cardiaca dreaptă reprezintă insuficienţa cordului drept, având dreptcauză principală o boala pulmonară (cordul pulmonar cronic) sau poate secundarăinsuficienţei ventruculului stâng. Simptomele specifice sunt cianoza şi semnele cliniceale suferinşei pulmonare la care se adaugă edemele membrelor inferioare, congestiadureroasă a ficatului, cianoza extremităţilor.

Semnele clinice în insuficienţa ventriculară dreaptă:

111

Page 112: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 112/193

hipertofie dreaptătahicardiestază jugularăhepatomegalie cu reflux hepatojugular edeme decliveascită – după aapriţia edemelor cionoză perioronazală

Insuficienta cardiaca  congestivă globală asociaza cauzele şi simptoameleinsuficienţei cardiace stângi şi drepte cu existenţa stazei circulatorii.

Insuficienţa cardiacă hipodiastolică presupune apariţia semnelor deinsuficienţă cardiacă dreaptă (hepatomegalie, edeme şi ascită) prin stânjenireaafluxului venos spre inima dreaptă din cauza scurtării diastolei. Apare în pericarditaconstrictivă şi în tahicardiile paroxistice prelungite. Nefiind afectat miocardul,insuficienţa hipodiastolică nu poate fi considerată ca o formă a insuficienţei cardiace.

Hipertensiunea arterialăClasificarea HTA- Normal: 130-139mmHg (TA sist.) sau 85-89mmHg (TA dist.)- Gradul I: 140-159mmHg (TA sist.) sau 90-99mmHg (TA diast.)- Gradul II: 160-179mmHg (TA sist.) sau 100-109mmHg (TA diast.)- Gradul III: >180mmHg (TA sist.) sau >110mmHg (TA diast.)Cand TA sistolica si cea diastolica se gasesc în categorii diferite se va lua înconsideratie cea care este în categoria superioara.

DiagnosticDiagnosticul initial se stabileşte în baza înregistrării valorilor tensionale luate de 2 oriîn condiţii standard la cel puţin trei vizite succesive.Anamneza se axează pe evidenţierea:

Ereditate familială a HTA prezenţa factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul excesiv de saren,

nivelul activitatii fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool şi fumatul);consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate

antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresive);antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet

zaharat, boli renale;simptomelor şi semnelor de afectare a organelor ţintă (cord, sistem nervos central);

Examenul fizic poate evidenţia:- edeme palpebrale sau periferice (boli renale);- semne de insuficienta circulatorie;- obezitate; aspect cusingoid (obezitate, facies de lună plină, vergeturi violacee peabdomen prin hipercorticism);- creşterea în volum a tiroidei sau noduli tiroidieni;- tahicardie;

- diferenţa TA (> 10 mm Hg) la mâini;

112

Page 113: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 113/193

- cardiomegalie; sufluri, galop, aritmii cardiace;- sufluri pe arterele carotide;- sufluri pe traiectul aortei abdominale, a arterelor renale;

- anevrisme ale aortei abdominale – mase palpabile pulsatile;- deficite neurologice.

Tulburări de conducere atrio-ventriculare

BLOC A-V gradul IÎntârzierea transmiterii stimulului de la atrii la ventriculi, tradusă pe EKG prinalungirea constantă a intervalului PQ peste valoarea normală de vârstă şi frecvenţă,0,20 sec. la adulţi.

Cauze :Congenitale

fiziologic la vagotonidobândite sau patologice (cardita reumatismală, miocardite, supradozaj: digitalic,

 propranolol, verapamil).BLOC A-V gradul IITip Mobitz I  (perioade Luciani-Wenckebach) – întârzierea progresivă a transmiteriiimpulsului de la atrii la ventriculi până la blocarea conducerii, după care ciclul se reia.Traducerea electrică – intervalul PQ se alungeşte progresiv până la blocarea unei undeP, după care ciclul se reia.

Cauze: întotdeauna patologice : RAA, miocardită, cardiopatie ischemică,

supradozaj digitalic.Tip Mobitz II  periodic o undă P este blocată : 2/1, 3/1, 4/1, de grad înalt 6/1, 7/1.Blocul de grad înalt apare în caz de toxicitate digitalică. Aceleaşi cauze ca laMobitzBLOC A-V gradul III  – total sau complet: întreruperea totală a transmiterii

impulsului între atrii şi ventriculi, fiecare contractându-se datorită impulsurilor dincentrii proprii. Între undele P şi complexul QRS nu există nici o legătură.

Tulburări de conducere intraventriculare

Bloc de ramură stângă (BRS)Deviaţia axială stg. (neobligatorie).Alungirea complexului QRS peste 0,12 sec.Complex QRS cu aspect « în dom » bine vizibil în DI, DII, aVL, derivaţiile precordialestg.Deflexiunea intrinsecoidă mai mare de 0,06 sec. în derivaţiile precordiale stg.Modificări de repolarizare ventriculară (neobligatorie).

Bloc de ramură dreaptă (BRD)Deviaţie axială dr. (neobligatorie).

Alungirea complexului QRS peste valoarea normală, bine vizibilă în V1.

113

Page 114: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 114/193

Complex QRS cu aspect în M în V1, V2.Undă S în DI, V5, V6.

Tulburări de ritm cardiacTahicardia sinusală - ritm cardiac accelerat peste valorile normale de vârstă şi sex.Apare în : efort fizic, distonii neuro-vegetative cu predominanţă simpatică,hipertiroidie, stări febrile, consum exagerat de cafea, ceai, alcool.Bradicardia sinusală –  ritm cardiac încetinit. Apare la: spotivi de performanţă,

 bătrâni, hipervagotonie, hipotiroidie, hipertensiune intracraniană, crize dureroaseabdominale şi toracice, sindromul de hiperexcitabilitate al sinusului coronar.Aritmia sinusală – variaţii ale ciclului cardiac.

aritmie respiratorie (fazică) constă în creşterea frecvenţei în inspir, scăderea înexpir.aritmia nerespiratorie (nefazică) – distanţa RR variabilă

Aritmia extrasistolicăExtrasistole atriale – undă P modificată + complex QRS normal.Extrasistole nodale (joncţionale) cu sediul:– undă P negativă înaintea complexului QRS

Mediu - undă P absentă + complex QRS normalInferior – complex QRS + undă P negativă

Extrasistole ventriculare – undă P absentă + complex QRSmodificat

Tahicardia paroxistică – frecvenţă cardiacă mare, fixă (interval RR fix) survenită

în crize cu debut şi sfârşit brusc.Supraventriculară – undă P prezentă + complex Qrs finVentriculară - undă P absentă + complex QRS modificatFibrilaţia atrială  – sistola atrială lipseşte, fiind transformată în contracţii parcelarefoarte frecvente (400-600/min), haotice şi ineficiente. Traducerea electrică – unde Pabsente înlocuite cu unde „f” de fibrilaţie + complexe QRS normale, neregulate.Flutter atrial  – contracţii atriale cu ritm regulat, frecvenţă mare (250-300min)ineficiente, care înlocuiesc sistola şi diastola atrială. Răspuns ventricular sistematizatsau nu; conducere AV 2/1(150) , 3/1 (100); 1/1 (300), sau cu bloc variabil(fibriloflutter). Traducere electrică – unde P absente înlocuite cu unde „F” de flutter.Fibrilaţia ventriculară este cea mai severă tulburare de ritm. Ventriculii se contractă

 parcelar, anarhic, cu frecvenţă mare, nefiind capabili să realizeze o sistolă ventricularăeficientă. Traducerea electrică – ondulaţii cu morfologie, amplitudine şi durată diferite.Flutterul ventricular  – ventriculii se contractă în totalitate, slab, nefiind capabili sărealizeze o sistolă eficientă. Traducerea electrică – complexele ventriculare prezintă omorfologie intermediară între tahicardia şi fibrilaţia ventriculară.

Modificări ekg de cauză iatrogenă şi diselectrolitică

Modificări EKG de cauză digitalică (supradozaj)

114

Page 115: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 115/193

Subdenivelare ST cu aspect în covatăInterval PQ alungit BAVApariţia tulburărilor de ritm sau conducere AV: tahicardie atrială cu bloc, ESV,tahicardii joncţionale şaScurtarea intervalului QTUndă T negativă sau difazicăHiperpotasemieSemnele EKG apar la valori mai mari de 6mEq/lUnda T amplă, simetrică, cu baza îngustatăInterval PQ scurtCreşterea duratei undei P cu aplatizarea acesteiaLa valori mai mari de 8 mEq/l apar blocuri AV de diferite grade, modificări demorfologie a complexului QRS.La valori mai mari de 10 mEq/l pot apare fibrilaţia sau asistolia ventriculară.

HipopotasemiaAplatizarea progresivă a undei T cu creşterea progresivă a undei USubdenivelarea segmentului STPot apare extrasistole, tahicardie, fibrilaţie ventricularăHipercalcemieScurtarea intervalului QTPot apare blocuri AV şi extrasistole ventriculareHipocalcemie

Alungirea intervalului QT pe seama alungirii segmentului ST.

Afecţiunile miocardului

Cardita reumatismalăManifestările cardiace în RAA apar la 10-14 zile de la angina streptocociă, consideratmomentul de declanşare al afecţiunii.Modificările specifice pentru reumatismul articular acut sunt reprezentate deîngrosarea progresiva a valvei mitrale prin edem, însotita de scurtarea progresiva acorzilor sau de o combinatie între insuficienta aortica si cea mitrala. Este necesarăechografia cardiacă iterativă în interval de trei saptamini, când ar putea sa aparaafectarea valvulara.Leziunea definitivă este stenoza mitrală, prin procesul de vindecare cu fibrozăvalvulară.Revarsatul pericardic nu este specific dar stabilşte existenta unei afectiuni a cordului.Atenţie! Asocierea leziunilor valvulare cu caracter evolutiv la explorari seriate estespecifica carditei reumatismakle din reumatismul articular acut. La cei trei pacientidescrisi, diagnosticul de reumatism articular acut s-a putut stabili doar dupa efectuareaecocardiografiei.Criterii diagnostice:

115

Page 116: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 116/193

Daca exista dovezi care sustin prezenta unei infectii preexistente cu streptococ de grupA, doua manifestari majore sau una majora si doua manifestari minore indica o

 probabilitate crescuta de reumatism articular acut:Manifestari majore

CarditaPoliartritaCoreeaEritemul marginat

 Nodulii subcutanatiManifestari minoreSemne clinice

ArtralgiaFebra

 Analize de laborator 

Cresterea reactantilor de faza acuta (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina Creactiva)Intervalul PR prelungitDovezi ale antecedentelor infectiei cu streptococ de grup ACulturi faringiene pozitive sau test rapid la antigenii streptocociciTestul la anticorpii streptococici crescut sau în crestere

Miocarditele Noţiunea de miocardite includ o grupă de afecţiuni ale miocardului cu antrenarea

miocitelor, tesutului intersţitial, elementelor vasculare şi a pericardului. Suportul patologic este un proces inflamator de cauză infectioasă, autoimună sau idiopatică.Diagnostic pozitiv prin biopsie de miocard!Insuficienţa cardiacă rezultă prin lezările inflamatorii ale cardiomiocitelor şi areacracter progresiv în afara tratamentului specific.Forme clinico etiologice:Miocardite acute: infectioase, virale şa.Miocardite cronice: autoimune, de iradiere, alţi factori fizici şi substanţe chimice;unele medicamente (miocardita de hipersensibilizare).

Semne si simptomeSimptome de insuficienţă cardiacă cu mărirea dimensiunilor inimii (cardiomegalie)Tahicardie sinusală,Atenuarea zgomotului S1,Tulburari de ritm, ritm "de galop"Insuficienţă cardiacă congestiva,Schimbări patologice pe traseul ECG,Creşterea activitatii lactatdehidrogenazei izoenzima I - LDH (LDH,);

creatinfosfokinazei (izoenzima MB) - (CPK-MB).

116

Page 117: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 117/193

Toate afecţiunile miocardice cronice (valvulare, ischenice, toxice, mixte şa), în stadiulterminal, asociate cu insuficienţă cardiacă progresivă şi dilataţie camerală până lainsuficienţă cardiacă congestivă sunt denumite cardiomiopatii dilatative de regulă cuinsuficienţă cardiacă congestivă greu reductibilă sau ireductibilă..

Afecţiunile pericardului

PericarditelePericardite este o inflamaţie acută a pericardului, care evoluează:fie cu exsudat puţin (max 200ml; N<30ml), foarte bogat în fibrină (pericardita uscată),fie cu exsudat abundent serofibrinos, hemoragie, chilos sau purulent (pericarditaexsudativă).

Forme clinice pericardită acută uscată; pericardită exsudativă (cu lichid serofibrinos, hemoragie, chilos, purulent); pericardită cronică.Semne şi simptomeÎn faza uscată:durere precordială de tip pericardic (intensă, cu iradiere în gât, umeri, apendice xifoid),amplificată de inspir şi tuse, diminuată la ridicare şi aplecare înainte;uneori dispnee moderată + tuse seacă + sughit;

frecatură pericardică (ritmată la bătăile cordului, persistentă în apnee);semne generale: febră, transpiraţii, scădere ponderală.Faza exsudativă:durerea scade în timp / prin acumularea lichidului/;dispneea creste proportional cu cantitatea si si ritmul de acumulare a lichidului;creşterea ariei matităţii cardiace + soc apexian nepalpabil sau perceptibil în mijloculmatităţii cardiace;frecatură pericardicaă+ zgomote cardiace asurzite;Rx: cord mărit hipomobil,ECHO – lichid pericardicTamponada pericardicăStere egnerală gravă cu insuficienţă cardio-respiratorie şi colaps circulator semne de tamponadă cardiacă - triada lui Beck (triada „inimii liniştite"):cresterea PV peste 160mm H2O prin decompensare cardiacă dreaptă (edeme,hepatomegalie, jugulare turgescante) fără stază pulmonară;hipoTA + puls paradoxal: dimimuarea până la dispariţie a undei pulsatile în inspir semnul Kiissmaul: acentuarea stazei jugulare în inspir şoc apexian în mijlocul matităţii cardiacecord liniştit, cu pulsatii slabe şi tahicardie moderată.

117

Page 118: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 118/193

Compresiune: mediastinală: esofagiană cu disfagie; recurenţială cu disfonie; frenică cusughiţ rebel; bronşică cu tuse iritativă; pulmonară cu dispnee (fără ortopnee),atelectazie.Este o urgenţă! Atitudinea este de evacuare prin pericardocenteză în urgenţă sau înservicii de specialitate!

Pericardita constrictivă:Sechele după pericardită fibrinoasă, cel mai frecvent TBC;Sindrom de debit cardiac mic cu insuficienţă cardiacă hipodiastolică.

Atitudinea este de pericardotomie în servicii de specialitate!

APARATUL DIGESTIV

Tractul digestivDeglutiţia este un act reflex complex care presupune integritatea anatomo-funcţionalăa tunelului esofagian precum şi o bună coordonare neuro-musculară. Deglutiţiacuprinde trei etape: transferul bolului alimentar din cavitatea bucală în esofag,transportul bolului alimentar prin esofag şi evacuarea bolului alimentar în stomac.

Tractul gastrointestinal digeră şi apoi absoarbe substanţe nutritive, iar în finalelimină rezidiile ce rezultă din procesul de digestie. Substanţele nutritive suntconstituite din :grăsimi sau lipide

 proteine,glucideşi apă, vitamine, substanţe minerale.

Digestia şi absorbţia normală

118

Page 119: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 119/193

Tractul gastrointestinal poate să digere, să solubilizeze, să transporte şi să resintetizeze100g de grăsimi pe zi, activitate la care se adaugă digestia şi absorbţia a 200-300gglucide, 50-100g aminoacizi, 50-100g ioni şi 7-8 litri de apă.Alimentele sunt constituite din substanţe nutritive şi nenutritive care trebuie separate încursul trecerii lor prin tubul digestiv.Prepararea lor pentru digestie începe cu:Masticaţia şi triturarea alimentelor Controlul eliberării ritmice, în porţii mici, a alimentelor fragmentate, malaxateimpregnate cu acid gastric şi pepsină din stomac în duodenSecreţia de suc pancreatic, bilă, şi apoi trecerea în lumenul duodeno-jejunal pentru aîncepe digestia şi a face o mixtură izotonică de micro şi macromolecule care să poată fidigerate în continuare.Digestia terminală a peptidelor şi dizaharidelor de către enzimele ce se găsesc lamarginea în perie a enterocitelor intestinului subţire.

Absorbţia se face la nivelul intestinului subţire şi gros.Intestinul subţire, prin pliurile sale complexe (valvulele conivente, vilii

intestinali şi microvilii enterocitari) realizează o suprafaţă enormă de absorbţie de250m2 (fig. 63).

Mixtura de substanţe nutritive este expusă direct timp de 1,5-2 ore.

Fig. 63. Intestinul subţire

119

Page 120: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 120/193

 Digestia şi absorbţia glucidelor Glucidele alimentare sunt formate în majoritate din amidon şi poi sau dizaharide.

Amidonul este un polimer complex de glucoză care este degradat în monozaharid decătre amilazele din glandele salivare şi din pancreas. În marginea în perie aenterocitelor mai există amilaze alte dextrinaze (alfa-dextrinază, sucrază, lactază,maltază şi de activităţi glucoamilazice) completează digestia amidonului.Oligozaharidele şi dizaharidele nu pot fi absorbite ca atare, aşadar absorbţia lor trebuiesã fie precedată de digestia până la stadiul de monozaharid : glocoza sau fructoza.

Monozaharidele constitutive: glucoza şi galactoza sunt absorbite împreună cuionul de sodiu proces similar cu cel al absorbţiei aminoacizilor.

 Digestia şi absorbţia proteinelor Proteinele sunt digerate şi absorbite mai simplu ca grăsimile deoarece sunt solubile în

apă. Hidroliza proteinelor în aminoacizi începe în stomac sub acţiunea pepsinei, dar este desăvârşită de tripsina, chemotripsina şi carboxipeptidaza pancreatică în intestinulsubţire. Hidroliza proteinelor de către enzimele pancreatice produce aminoacizi liberi,dipeptide şi oligopeptide care trebuiesc degradate în final în aminoacizi la nivelulmarginii în perie de pe suprafaţa enterocitelor. Există sisteme de transport distincte

 pentru aminoacizi, sisteme bazate pe caracterele chimice ale acestora. Aminoaciziisunt absorbiţi împreună cu ionii de sodiu şi acest fenomen se petrece aproape înîntregime în jejun.

 Digestia şi absorbţia grăsimilor 

120

Page 121: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 121/193

Grăsimile alimentare (lipidele) sunt ingerate sub formă de trigliceride ce conţin acizigraşi. Grăsimile părăsesc stomacul sub forma emulsionată liposolubilă, ceea ce previneabsorbţia lor. Prezenţa în duoden a acizilor graşi cu lanţuri lungi şi a peptidelor stimulează prin eliberarea de colecistokinină fluxul biliar.În prezenţa sărurilor biliare lipaza şi colipaza pancreatică eliberează acizii graşi.Rezultatntul lipolizei este amestecat şi incorporat în micelii cu sărurile biliare care lefac hidrosolubile şi le permit să străbată stratul de apă ce protejează epiteliul intestinal.Ajunşi în citoplasma enterocitului, acizii graşi şi monogliceridele din micelii,difuzează în citoplasmă pentru ca de aici să fie resintetizaţi în trigliceride şilipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL). Trigliceridele şi VLDL sunt adunate închilomicroni şi sub această formă trec în limfatice.Sărurile biliare rămase în intestin sunt reutilizabile pentru formarea de noi micelii, iar în final sunt reabsorbite în ileonul terminal. Peste 95% din grăsimile ingerate suntabsorbite pe această cale din intestin şi odată cu ele se absorb şi vitaminele

liposolubile: A, D, E, K.O parte din moleculele rezultate din digestie se pot absorbi pe tot traiectul intestinuluisubţire, iar altele trebuiesc absorbite la nivelul ileonului terminal : vitamina B12 şi

acizii biliari.În colon se absoarb apa şi a electroliţii.

Simptome funcţionale în patologia digestivă

Durerea

Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al patologiei digestive, prezentă în majoritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu, mezou, epiploon, vase şi nervi. Caracteristicile durerii abdominale:

Localizare: poate fi bine localizată, atunci, când sunt stimulaţi nervii aferenţi somatici (ategumentului abdominal, musculaturii abdominale, viscerali);difuză, cel mai adesea.

După modul de debut:

- debutul brusc sugereaza:colecistita acutăulcer complicat

 perforarea unui viscer apendicită perforată

 pancreatita acutăembolia cu ischemie acută în teritoriul mezenteric;torsiunea de organ, volvulus;instalare insidioasă sau progresivă: ulcer gastroduodenal

sindroame dispeptice

121

Page 122: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 122/193

colon iritabilangorul abdominal – ischemie în teritoriul mezenteric

După caracterul durerii:durerea de tip colicativ caracteristică pentru :colica biliara necomplicatăgastritele acute - durere epigastrică intensă, uneori violentă, cu caracter colicativ, pe unfond dureros continuu, însoţită de regulă de vărsături abundente, uneori diareeocluzia intestinală în faza compensatădurerea de cauză esofagiană cu acracter retrosternal: spasm difuz, esofagite.durerea severa intensa este prezenta în:ulcer penetrant, perforatinfarctul intestinal,anevrismul disecant de aorta abdominalăcolecistita acută, hidropsul vezicular, obstrucţia mecanică a căii biliare principale.

Condiţii de apariţie sau intensificare:În raport cu alimentaţia: ex. ulcer În funcţie felul alimentaţiei, alimente colecistokinetice: colica biliară; abuz de alcool:

 pancreatite actute, gastrite acute şaîn raport cu defecaţia: afecţiuni rectosigmoidiene.Condiţii de diminuare sau dispariţie:Alimente sau alcaline: ulcerul duodenalAntispastice sau căldură: colica biliarăSimtome asociate: greţuri, vărsături acide: gastrite, ulcer duodenal; amare-bilioase:

colica biliară; vărsături fecaloide în ocluzia intestinală; vărsături în zaţ de cafea înhemoragiile digestive superioare; pirozis-ul, regurgitaţia acidă; melena; scăderea ponderală; simptome de deshidratare; semne clinice de anemie şa.

Afecţiuni vasculare care determină durere abdominală acută recurentăinfarctul mezinteric;rupturi anevrismale;infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat.

Cauze extraabdominale ale durerii abdominaleafectiuni toracice;cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem

 pleural;cauze cardiovasculare: anevrism de aortă toraco abdominală, pericardita, infarctmiocardic.afectiuni ale coloanei vertebrale (osteocondroza, tumori).afectiuni metabolice si toxice: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, intoxicatie cu

 plumb s.a.afectiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii musculare.cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) si functionale.Colica: durere vioelntă, persistentă, provocattă de contraţia spasticăa musculaturii

neetde a unui organ cavitar:

122

Page 123: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 123/193

colica gastrică: crampă dureroasă epigastrică însoţită de greţuri, vărsăturialimentaresau acide: gastrite acute, exces de alimente, şacolica veziculară: durere violentă cu maximum de intensitate în hipocondrul drept, cuiradiere lombară, greţui, vărsături amare – bilioase, declanştă de alimentecolecistkineticecolica apendiculară: durere vie localizată în fosa iliacă dreaptă, cu iradiere posibilepigasrtrică (uneori modalitate atipică de debut), onstipaţiecolica intestinală: dureri violente periombilical, uneori migratoare din tr-un flanc încelălalt, însoţită de borborisme intestinael (zgomote hidroaerice determinate de

 peristalticaa intestinală vie)colica pancreatică: durere în epigastru cu iradiere în bară, vărsături, stare de şoccolica din iritaţia peritoneală: durere intensă, difuză, abdomen imobil cu mişcărilerspiratorii: abdomen de lemnForme particulare:

În ulcerul duodenal există o ritmicitate a simptomatologie dureroase:mica periodicitate: durerea este intensă, cu caracter de foame dureroasă

situată în epigastru sau în hipocondrul drept (descrisă ca senzaţie de gol epigastric). Esteritmată de ingestia de alimente: durere - ingestie de alimente sau alcaline - calmare adurerii - reapariţia durerii postprandial tardiv la 2-3 ore şi nocturn. Pacienţii sunt binenutriţi deoarece ingestia de alimente le calmează durerea.marea periodicitate: ritmicitate sezonieră, de primăvară şi toamnă.În ulcerul gastric ritmicitatea alimentară a durerii este mult mai puţin evidentă. În modobişnuit durerea apare la scurt timp după masă, la 15-30 minute post prandial precoce

şi se remite doar după evacuarea stomacului. Bolnavul evită mâncarea şi de regulă înUG apare scăderea ponderală şi pacientul este emaciat. Schimbarea caracteruluidurerii - permanentă - poate semnifica o complicaţie sau penetraţia !

Modificarea apetituluiDe regulă în afecţiunile abdminale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie.Excepţia face ulcerul duodenal în care foamea dureroasă este calmată de ingestia dealimente şi astfel pacienţi sunt bine nutriţi: hiperorexie.Anorexia selectivă: pentru anumite alimente: carne în gastritele hipoanacide suacancerul gastric.Intoleranţa pentru anumite alimente: pentru grăsimi în afecţiunile colecistului; laapte în alergiile alimentare,; la gluteî în celiachie şa.Sitofobia: pacientul aevită aumite alimente de temă că pot declanşa durereaAnorexia mentală: manifestare psihogenă în care refuzul alimentar nu este cauzat de oafecţiune digestivă.

DisfagiaDefiniţieDisfagia reprezintă dificultatea de a înghiţi care se manifestă ca o senzaţie de încetinire

sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian.

123

Page 124: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 124/193

Disfagia trebuie deosebită deodinofagie - durere la înghiţire,globus istericus - senzaţia de nod în gât însă deglutiţia este posibilăsau de senzaţia de plenitudine epigastrică sau de saţietate precoce.ClasificareDisfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro-musculară. Disfagia se poate clasifica din punct de vedere etiopatogenetic (Tab.I), sauîn funcţie de circumstanţele de apariţie (Tab. II).

Tabel 18. Clasificarea etiopatogenetică a disfagiei

Disfagie detransferFaza I adeglutiţiei

Obstrucţii locale Cancer (bucal, lingual, faringian, în regiuneagâtului)Diverticul Zenker 

Bolineuromusculare

Accidente vasculare cerebraleTumori cerebraleAfecţiuni neurologiceTireotoxicoză

Disfagie detransport

Boli esofagiene* Cancer esofagianTumori esofagiene benigneStricturi benigne (postcaustice)Sindrom Plummer-VinsonCorpi străini esofagieniEsofagiteTulburări de motilitate esofagiană

Compresiuniextrinseci

Tumori mediastinale, bronho-pulmonareCompresiuni vasculare (anevrism aortic)

Disfagie deevacuare

Disfuncţii alesfincteruluiesofagian inferior 

AchalazieCancer cardial sau al joncţiuniiesofago-gastrice

*-disfagia este cel mai caracteristic element al sindromului esofagian** -esofagită de natură virală, erozivă şa.

Tabel 19. Clasificare disfagiei în funcţie de circumstanţele de apariţie

Tipul disfagiei Circumstanţe de apariţie Cauze

Disfagie adevărată Iniţial pentru solide (carne, fructe,etc.), apoi pentru alimente păstoaseşi lichide

Obstacol organic carereduce lumenul esofagian

124

Page 125: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 125/193

Disfagieparadoxală

Iniţial pentru lichide apoi şi pentrusolide

Tulburări de motilitate -acahalazia

Tabel Simptome asociate disfagiei

Simptom asociat Semnificaţie

Senzaţia de sufocare Compresiune pe căile respiratorii superioare

Refularea lichidelor pe nas Tulburări de coordonare neuromusculară

Tusea Obstrucţie înaltă

Regurgitările alimentare Obstrucţie joasă

Imposibilitatea înghiţirii salivei Obstacol complet

Hipersalivaţie

Dureri retrosternale*

* -Sediul durerii şi disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului

Pirozisul, greţurle, văsăturilePirozisul este senzaţia de arsură retrosternală provoctă de iritaţie mucoasei sofagiene

 prin regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare):refluxul gastroesofagian, hernia hiatală, esofagite, şa.

Greţurile sunt tulburări neurovegetative de stimulare vagală, cu senzaţie de vomăiminentă, transpiraţi, vertije, eructaţii. Vărsăturile sunt un act reflex cu mişcări antiperistaltice ale stomacului şi duodenului,contracţia muschilor abdominali contracţia pilorului şi relaxarea cardieişi evacuareaconţinutului gastric.Pot fi:

- alimentare, alimente mai mult sau mai puţin digerate. Apare în majoritateaafecţiunilor digestive. Vărsătura alimentară este simptomul cardinal în stenoza piloricădecompensată:repetitivă,

apărută tardiv postprandial,cu alimente ingerate cu peste 24 ore înainte,cu miros fetid.

- acide: suc gastric- bilioase: amare, verzui, conţinut biliar - fecaloide: rău mirositoare în ocluzia intestinală.După frecvenţa vărsăturilor:

episodice postprandiale

matinale

125

Page 126: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 126/193

 Apariţia vărsăturilor repetate cu conţinut alimentar la subiecţii vechi ulceroşi poatesugera diagnosticul de stenoză pilorică! În prezent cele mai frecvente sunt stenozelemaligne!

Hemoragia digestivă superioarăHemoragiile digestive superioare se pot manifesta prin:- pierderi acute macroscopice exteriorizate prin:Hematemeza - eliminarea prin vărsătură de sânge roşu (proaspăt) în sângerările marisau sânge digerat cu aspect de “zaţ de cafea” prin digestia gastrică a hemoglobinei dinsângele care a stagnat câteva ore în stomac, în pierderile mai mici. Hematemeza aparenumai în sângerările suprajejunale, de regulă la pierderi de peste 1000ml şi este urmatăde emisia de scaune melenice.Melena - emisia de scaune negre moi, lucioase ca păcura, fetide. Apare în pierderi acutea cel puţin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de

minim 8 ore, şi încă 3-4 zile după încetarea hemoragiei, aşa zisa “melena reziduală”.Prezenţa melenei nu înseamnă neapărat sângerare activă, dar arată cert existenţa uneisângerări recente.Hematochezia - eliminarea de sânge proaspăt prin scaun din hemoragii digestivesuperioare masive, cu pierderi mari de peste 1 litru de sânge prin erodare arterială saurupturi de varice esofagiene, însoţite de un tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore.

Pierderile de sânge din tractul digestiv pot fi cronice, intermitente, mici, deregulă cu expresie „ocultă” (reacţia Gregersen pozitivă la analiza scaunului), dar cuanemie uneori severă cronică feriprive: hernie hiatală, neopalsme digestive superioare şi

inferioare, hemoroizi, alte)Rectoragia - este eliminarea de sange proaspăt pe cale rectală - hemoragii digestiveinferioare:Rect: boală hemoroidală (scaun cu firişoare de sânge pa suprafaţă), tumori (scaune cusânge la sfârşitul defecaţiei)Colon descendent, sigmoid: polipi, tumori (eliminare de sânge prospăt prin scaun)

Sindroamele dispepticeSindroamele dispeptice sunt definite prin prezenţa unor simptome, episodice sau

 persistente, exprimate prin durere şi discomfort abdominal: pirozis, greaţă, vărsături, plenitudine postprandială, saţietate precoce, jenă dureroasă şa. Manifestările dispepticesunt nespecifice şi pot fi determinate de :

a) afecţiuni ale tubului digestiv:

 boli ale tubului digestiv superior:esofagita de reflux

 boala ulceroasăneoplasmul gastricgastropareza diabeticăintoleranţa la lactoză.

 boli pancreatice: pancreatita cronică, neoplasmul pancreatic boli ale vezicii biliare: litiaza biliară126

Page 127: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 127/193

 boli extradigestive: sarcina şa.b) factori alimentari sau medicamentoşi: consum abuziv de alcool, cafeină,

grăsimi, condimente, preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), săruride potasiu şa.

c) dispepsia funcţională sau idiopatică se întâlneşte la peste 50%, investigaţiileclasice nu decelează afecţiuni organice. Dispepsia funcţională sau idiopatică (dispepsianon-ulceroasă) poate fi de tip:

ulcer-like : jenă dureroasă în abdomenul superior, predominant nocturnă,ameliorată uneori de ingestia de alimente şi antiacide. Sindromul dispeptic de tipulceros se manifestă cu durere epigastrică care apare post prandial precoce (la scurttimp după mese), condiţionată adeseori de calitatea şi cantitatea meselor. Durerea estedifuză, cedează greu la alcaline şi antispastice, şi apare sporadic (la 1-3-7 zile), apoidispare ca să reapară din nou, se însoţeşte de balonări, eructaţii, pirozis şa. În generalnu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).

2) reflux-like: dispepsia însoţită de pirozis retrosternal cu regurgitaţii acide, jenădureroasă retrosternală fără modificări organice la nivelul esofagului. La o parte dintreaceşti pacienţi monitorizarea pH-ului esofagian indică existenţa refluxului.

3) de tip dismotilitate: senzaţie de greaţă, plenitudine poatprandială precoce,saţietate postprandială precoce. Are un substrat funcţional similar colonului iritabil.

4) dispepsia nespecifică : simptome intricate, care nu pot fi înscrise în celelalte.5) aerofagia: prezenţa constantă şi supărătoare a senzaţiei de balonare prin

aerofagie anormală.

DiareeaEste definită de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cuelemenmte patologice (purioi, sânge în diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase,multiple, peste 4/24 de ore, însoţite de colici, vărsături, uneori febră.

Diarea acută se intalează brusc cu evoluţia autolimitată, în 2-4 zile:toxiinfcţii alimentare

 boli infecţioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ şa.Problema serioasă este sindromul de deshidratare severă care poate să apară şi

identificarea germenului prin coprocultură cu tratament antibiotic adecvat (serviciul de boli infecţioase)

Diareea cronică de regulă nu deshidratează bolnavul :sindromul de colon iritabil : scaune moi după fiecare masă, apoase, uneori cu alimentenedigerate sau mucucs prin tranzit intestinal rapidsteatoreea : scaune abundente, păstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronicesacune moi cu sânge şi puroi: rectocolitadiareea din hipertiroidie, insuficienţă suprarenală, sindromul carcinoid şafalsa diaree : alternanţa constipaţie diaree în stenozelecolonice, de regulă maligne.Diareea din colita ichemică

Constipaţia

127

Page 128: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 128/193

DefinitieConstipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la defecatie,cu sau fara scaun mic sau dur, lipsa senzaţiei de iefecatie, dificultati de eliberare amaselor fecale din rect, evacuare dureroasa a maselor fecale, senzatia de evacuareincompleta, tenesme.Constipaţia poate fi:

 primară:megadolicocolon congenitalambientalăsecundară: neoplasm stenozant, afecţinui recate (stenz, hemoroizi),

 postmedicamentoase, deshidratare, imobilizare prelungită, afecţiuni neurologice şaScaunul creionat apare în stenozele rectale, cel mai adesea tumorale.Boala hemoroidalăSângerări la defecaţie: scaun cu firişoare de sânge pe suprafaţă. În tumori : sângerare lasfârşitul defecaţiei.Tenesmul rectal: senzaţie de defecaţie iminentă fără emisie de scaun. Sugerează un

 proces malign anorectal.Senzaţia de defecaţie incompletă sugerează un proces malign anorectal.

Diagnosticul în bolile digestiveEchografia abdominală

Ecografia abdominală generală:Evaluarea structurii hepatice: steatoza, structură omogenă, neomogenă, noduli,formaţiuni hepatice – TU;Evidenţierea colecistului, a căilor biliare extrahepatice (în sindroamele icterice cu

colestază). Nomal: CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizaţi; dilataţiile confirmăobstacol mecanic;Adenopatii (prezente în hilul hepatic în peste 5o% dintre hepatitele C)Sindromul de hipertensiune portală: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm);

 prezenţa sa sugerează ciroza;Dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenică în hil sub 10 mm. Creşte în HC

active, ciroze;Integritatea structurii ficatului şi a splinei (traumatisme)Prezenţa ascitei sau alte colecţii intraabdominale: abcese, hematoame şa.

Uter, anexe.AlteEchografia tubului digestiv: ECHO endoscopia, ultrasonografieintraoperatorie.

Explorarea radiologică a tubului digestiv

Examenul radiologic baritat cu substanţă de contrast aduce informaţii utile. Are însăspecificitate şi sensibilitate reduse. Poate furniza rezultate fals pozitive (63%) sau falsnegative(50%) prin comparaţie cu endoscopia digestivă.Examenul radiologic baritat este util:

128

Page 129: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 129/193

în special pentru tulburările de motilitate eso-gastro-duodeanle, patologiastomacului operat şi pentru detalii anatomice şi funcţionale (reflux). În stenozelepilorice apreciazăvolumul gastrictulburările de motilitate: peristaltica vie şi tulburarea de evacuare în stadiul compensat;dilataţia gastrică şi deformarea în chiuvetă a stomacului în cazul stenozei piloricedecompensate;hipersecreţie gastrică cu stratificarea conţinutului, uneori cu resturi alimentare.Repetată după 24 de ore examinarea Rx. arată staza bariului în stomac secundar tulburărilor de tranzit piloric. Este explorarea de elecţie în diagnosticul stenozelorpilorice.

ca primă explorare orientativă în UGD , dar  trebuie completată cuendoscopia mai ales în UG. Semnul direct de ulcer este  nişa. Rata de eroare a explorăriiRx. în diagnosticul ulcerului este mare, de 20-30%, nu dă detalii histologice, nu

apreciază potenţialul de sângerare şi nu evaluează gastrita asociată. Nişa ulceroasă estelocalizată “în afara conturului gastric” spre deosebire de nişa gastrică malignă (cancer exulcerat) care este încastrată, dispusă în interiorul conturului gastric – nişă în cocardă.

Semne Rx. indirecte de UG :

Incizura spastică a marii curburi în dreptul leziunii, expresie a spasmului persistent alfibrelor circulare ale musculaturii.UG necesită evaluare endoscopică obligatorie!

Rx. baritat nu face diferenţierea ulcer - cancer exulcerat şi nu depisteazăcancerul gastric în stadiul precoce! 

Endoscopia digestivăEsofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise şi utileinvestigaţii din gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect şi implicit sealege tratamentul optim în numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv încancere de esofag şi stomac care pot fi descoperite precoce, atunci când este posibiltratamentul eficace şi într-o astfel de situaţie.Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar când stomacul este gol, astfelîncât nu aveţi voie să mâncaţi timp de 12 ore înainte de examinare. Se evită fumatul înaceeaşi perioadă (creşte secreţia acidă) şi nu se consumă lichide timp de 2 ore înaintede endoscopie.Timp de o oră după examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoanainvestigată să evite hrana şi orice băutură deoarece faringele este sub efectul anestezieilocale şi există riscul aspiraţiei hranei şi lichidelor în căile aeriene.Uneori este posibil ca după investigaţie să existe dureri la înghiţire pe o perioadăvariabilă, de la câteva ore la 1-2 zile.Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea:ulcerului (localizare, dimensiuni);

 prezenţa hemoragiei;

129

Page 130: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 130/193

leziuni de gastrită asociată (80-90 % din ulcerele duodenale au asociată gastritaantrală). În cursul examenului endoscopic se efectuează biopsii de mucoasă pentrudiagnosticul infecţiei cu Helicobacter pylori.

Permite diagnosticul precoce al cancerului gastric.

Tabel 20. Indicaţiile comune ale endoscopiei digestive diagnostice

Precizarea diagnosticului la cei cu suferinţe digestive şi examen radiologic negativsau neconcludent

Diagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la ceiasimpto-matici dar cu factori de risc

Diagnosticul gastritelor 

Diagnosticul hemoragiei digestive superioare

Tabel 21. Indicaţiile speciale ale esogastroscopieiUlcerul gastric –  obligatoriu control iniţial cu biopsie şi după cicatrizareacraterului, la 3, 6, 12 luni pentru excluderea cancerului gastric exulcerat.Aspect radiologic de nişă în lacunăEste obligatorie la indivizii peste 45 de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel latratament!.Evaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode

Sindromul de stomac operat, mai ales după 10 ani de la operaţie, la pacienţii curezecţie gastrică şi cu anastomoză termino–laterală.Sindromul anemic de etiologie neprecizatăAnemie Biermer, periodic la 6–12 luni (gastrita atrofică - stare premalignă)Diagnosticul sindromului de hipertensiune portalăPolipi gastrici – diagnostic anatomopatologicRudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoză gastrică, anemie Biermer Stenoza pilorică - apreciază substratul stenozei şi aspectul histopatologic pe pieselede biopsie exclude leziunile maligne.Tabel 22. Indicaţiile endoscopiei digestive terapeutice

Hemoragia digestivă superioarăDilatări: esofag, pilor Extracţie de corpi străiniInstalare de proteze: esofagiană, pilorică, biliarăPolipectomiePapilotomie şi litotripsie endoscopică a calculilor biliari

Manometria esofagiană

Manometrie esofagiană normală: deglutiţia declanşează o undă de contracţieesofagiană care se propagă concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior.

130

Page 131: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 131/193

Modificată în achalazie : dificultăţi în relaxarea sfincterului esofagian inferior şitulburări de deglutiţie (fig64, 65).

Fig.64

Fig.65

Ph-metrie esofagiană – refluxul gastroesofagian: variaţiile pH/24 de ore, 1 valoare la 4sec

Explorarea secreţiei gastrice sau chimismul gastricExplorarea secreţiei gastriceAcidul clorhidricTeste directeDebitul acid bazal (à jeun şi respectiv nocturn)Testele de stimulare cu histaminăTestul de stimulare cu insulină (Hollander)

131

Page 132: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 132/193

Metode indirecte pH–metria intragastricăPepsinogenul şi pepsinaFactorul intrinsecElectroliţii din sucul gastricBicarbonatulAcidul lacticGastrinaGastrinemia provocatăSecreţia bazalăSonda Einhorn, la 45 cm de arcade dentară. Se aspiră şi se colectaeză prinaspiraţie continuă sucul gastric în 4 probe la 15 minute interval. Se măsoarăvolumul şi se determină concentraţia de HCl liber prin titrare cu NaOH n/10 la pH7.

Debitul acid se exprimă în mEq/h :VN 1,5-2 mEq/h :Creşte în UD până la 4-6 mEq/h cu stare dissecretorie nocturnă ;Ste normal sau scăzut în UG ;Hipo-anaciditatea histamino-rezistentă apare în ulcerul gastric malign (cancerulgastric), gastrita atrofică.Secreţia stimulatăCu histamină 80,01-0,04 mg/Kgc), Histalog, Pentagastrină (6 microg/Kcc). Seaspiră continuu în 4 probe la 15 min interval timp de o oră.Examenul secreţiei gastrice este util în sindromul Zollinger Elison : gastrina

serică peste 100 pg/ml a jeune şi secreţia acidă bazală peste 30 mEq/h.Depistarea unei hipersecreţii : peste 5 mEq/h după gastrectomie sau peste 10mEq/h după vagotomie pote explica recidivele de ulcer peptic.Explorarea intestinului subţireRx. baritat cu examinare seriată – pasajul barutat prin tubul digestiv: intestin subţire,intestin gros la 8, 16 şi 24 de ore mai des sau în continuare dacă estre cazul.

Proba de digestie şi endoscopia cu biopsie jejunală în sindroamele demalabsorbţie.Analiza grăsimilor fecale. Test calitativ: cel mai simplu test pentru a detecta grăsimile în scaun este colorarea pelamă a fecalelor cu Sudan III.Test cantitativ: măsurarea grăsimilor în scaunul de 72 ore (3 zile), perioadă în care

 pacientul ingeră 80-100g grăsimi zilnic. Excreţia normalã a grăsimilor e mai mică de6g zilnic de obicei fiind 2,5g. Valori mai mari de 6g indică în mod clar steatoreea.

2.Testul de trioleinã C14 orală este un test eficace pentru studiul absorbţieigrăsimilor. În timpul procesului digestiv, trioleina este hidrolizatî la glicerol este

absorbită şi metabolizată de ficat. C14O2 produs este eliminat şi poate fi urmărit în

fiecare oră timp de 6 ore în aerul expirat. În mod normal se ţliminã 3,5% din ceea ce seadministreazã.132

Page 133: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 133/193

3. Testul de absorbţie-excreþie al D-Xilozei. D-xiloza este un glucid cu 5carboni, care se absoarbe total în intestin, nu este degradat sau concentrat în ţesuturi şise excretă prin urină în întregime. Bolnavul ingeră 25g de xiloză şi colectează urina peo perioadă de 5 ore. Normal se excretă mai mult de 4,5g în 5 ore. Trebuie menţionat căexcreţia scade dacă funcţia renală este aşterată, dacă există edeme, ascită, dacă există o

 populare microbiană excesivă.4. Biopsia intestinului subþire. Examinarea fragmentului biopsat are valoare

considerabilă în diagnosticul diferenţial al tulburărilor de malabsorbţie.5. Testul Schilling pentru absorbţia vitaminei B12.

Acest test se face în 3 faze:1. fără factor intrinsec,2. cu factor intrinsec,3. după tratament cu antibioticeAbsorbţia vitaminei B

12are loc iniţial în ileonul distal de aceea un test

Schilling anormal poate indica o afecţiune a porţiunii distale a intestinului subţire ceconduce la absorbţia insuficientă a Vitaminei B12. Ea nu poate fi corectată prin

administrarea de factor intrinsec sau de antibiotice.5. Testul secretinei şi alte teste pancreatice.Testul secretinei, testul secretin-colecistokinazei, perfuzia intraduodenală cu

aminoacizi esenţiali şi testul bentiromidei pot fi utilizate în diagnosticul insuficienţei pancreatice. Detalii asupra acestor teste se gãsesc în lucrãri de specialitate.

6. Absorbþia vitaminelor liposolubile A, D, K şi E, este de cele mai multe oriscăzută la pacienţii cu steatoree. Determinarea carotenului seric şi al niveluluivitaminei A se foloseşte ca test screening al malabsorbţiei.

7. Timpul de protombină –  este alterat prin deficit de sinteză hepatică afactorilor de coagulare vitamina K dependenţi. Prin administrarea parenterală deVitamina K se corectează.

8. Testul respirator. Cel mai sigur test screening pentru sindromul exacerbării

florei bacteriene intestinale este testul respirator al acizilor biliari folosind C14

choliglicina. Aproximativ 2/3 din pacienþii care prezintã culturi pozitive din intestinulsubþire vor avea un test respirator al acizilor biliari anormal.

Exporarea colonului

Rx abdomen nativ- Ocluzia intestinală- aer liber subdiafragmatic la pacienţii care pot fi exploraţi în ortotatismîn

 perforaţiile visceraleCT/RMN în urgenţele abdominateIrigografiaClisma baritata sau irigoscopia aspecte functionale de tonus, peristaltism,

inflamaţii, stenoze, tumori. Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac în celuloza,

133

Page 134: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 134/193

grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) înainteutilizarii alimentelor cu mare potential facultativ si producatoare de reziduuri. Un buncontrol în vederea pregatirii bolnavului se face numai în conditii de spitalizare,experienta demonstrând ca ambulator nu se poate efectua o pregatire corecta a

 bolnavului. Urmează administrarea de laxative sau 2 clisme la interval de 12 ore.Examenul în dublu contrast al intestinului gros se realizează prin introducerea

arului după evacuarea clismei baritate executata standard. Dublul contrast al colonului,corect executat, permite evaluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substantade contrast, pătrat cu excepţia tumorilor invazive. Permite evaluarea mucoasei, acontinuităţii, diverticuli, stenoze inflamatorii sau maligne. Nu evaluează rectul şiampla rectală!Rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele examinariparaclinice care completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice! Şiverifică întreg colonul. Biopsia ramâne virtutea capitala a examenului endoscopic.

ColonoscopiaColonoscopia are o valoare inestimabila în evaluarea leziunilor morfologice alecolonului, marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente:refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumitezone ale colonului, leziunile partial stenozate, zonele spastice şa.

Rectosigmoioscopia precedată de o clismă joasă sau pregătire cu laxative.Anoscopia precedată de o clismă joasă.Tuşeul rectal – rectul, ampula rectală.Alte investigaţii paraclinice utile

CT – evaluarea extesiilor tumorale în neoplasmele colonului sa a tubuluidigestiv, formaţiuni tumorale ficat, splină, pancreas, metasteze ganglionare şaRMN - idemAngiografia selectivăScintigrafia

Diagnosticul infecţiei Helicobacter pylori1) Testul rapid cu urează – necesită explorarea endoscopică şi are o sensibilitate 90%şi specificitate de 98%; CLO-TEST este o lamă cu suport de plastic cu o geodă cu gel încare se pune biopsia gastrică; în cazul in care infecţia este prezentă culoarea virează de la

 portocaliu deschis la roşu – test pozitiv.

Fig. 66

134

Page 135: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 135/193

Imaginea de jos – test pozitiv

Testul respirator este testul de elecţie în diagnosticul de rutină a infecţieiHp. Hp secretă urează care scindează ureea marcată cu carbon radioactiv C14 administratăoral, iar bioxidul de carbon este absorbit în sânge, expirat şi captat cu un dispozitiv special.Inhibitorii de pompă de protoni trebuie excluşi cu cel puţin 1 săptămână înaintea efectuăriitestului (fig.67) .Teste indirecte:Serologice – depistarea anticorpilor anti Hp tip IgG prin reacţia ELISA, are specificitate şisensibilitate de 85-90%. Dezavantaje - nu se efectuează pe loc şi nu poate evalua eficienţatratamentului. Titrul de anticorpi scade lent în mai multe luni după eradicarea Hp.

Fig. 67

135

Testul ureazei - CLO test

Testul respirator 

Page 136: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 136/193

Examenul macroscopic al scaunului

Cantitatea – 100-250g/24 oreConsistenţă – păstoasă. Poate varia: diaree/constipaţieCuloarea:

galben deschis –predomină procesele de fermentaţie brun - predomină procesele de putrefacţienegru lucios ca păcura – melenăacolice/hipocolice în icterul mecanic total/parţialscaune cu sângerectoragiehematocheziesămnge şi puroi în boala inflamatorie intestinală

Mirosul: acid, fetid,

Forma: panglică sau creion în stenozele rectaleCu resturimalimentare nedigerate, steatoreeCu mucus în colon iritabilPraziţi vizibili: oxiuriExamenul microscopic al scaunului

Se efectuează după regim alimentar: proba Schmidt-Strassburger: 20g carne, 60gunt, 200g cartofi. Se pot identifica:fibre musculare nedigerate în maldigestia pancreatiă sau tranzit acceleratgrăsimi neutre, acizi graşi l coloraţia Sudan II. Prezenţa în acntitate crescută (steatoree)apare în pancreatiă sau tranzit accelerat

amidon la coloraţia Lugol: pancreatiă, exces de fermentaţie sau tranzit accelerat

136

Page 137: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 137/193

celuloza apare în tranzit acceleratouă de paraziţi

Examenul abdomenuluiComponentele majore ale examenului abdominal includ:ObservatiaAuscultatiaPercuţiaPalparea

Sunt aceleaşi metode ca la examenul aparatului pulmonar şi cardiovascular, seexecută într-o altă ordine: de exemplu auscultaţia înaintea percuţiei, şi au gradediferite de importanţă. Examenul pelvisului, genital, şi al rectului fac parte dinexamenul aparatului digestiv, dar sunt discutate în altă parte.

Anatomic: Când examinăm, auscultăm, palpăm sau percutăm trebuie să neimaginăm organele care se află în aria pe care o examinăm. Abdomenul este divizat în

 patru cadrane:drept superior,drept inferior,stâng superior şi stâng inferior.Cadranele abdomenului

1 = epigastru2 = hipocondrul drept

3 = hipocondrul stâng4 = mezogastru5 = flanc drept6 = flanc stâng7 = hipogastru8 = fosa iliacă dreaptă9 = fosa iliacă stângăGândind anatomic, trebuie ştiut care sunt aparatele şi sistemele care sunt

localizate în cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondenţa organică a

 proceselor normale sau patologice observate.

Fig. 68 Anatomia topografică a abdomenului

137

Page 138: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 138/193

În mod convenţional examenul abdomenului se face cu examinatorul aşezat în parteadreaptă a pacientului.Observaţia

Există multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prin privireaabdomenului pacientului. Aceasta presupune o expunere totală a abdomenului la

 pacientul dezbrăcat. Cerem pacientului să stea culcat confortabil şi ne aşezăm îndreapta lui. Braţele pacientului rămân pe pat alături de corp, pacientul relaxat pe pernă.Dacă capul este flectat se contractă musculatura abdominală ceea ce face examinareadificilă. Flectarea coapselor pe abdomen (picioarele îndoite) cu talpa sprijinită pesuprafaţa patului permite o mai bună examinare prin relaxarea musculaturii pereteluiabdominal. Încăperea terbuie să fie caldă, cu o bună iluminare.La examenul abdomenului se acordă o atenţie specială următoarelor semne:Aspectul abdomenului:

Cicatrici postoperatorii, vergeturi, sau alte modificări ale modificări.Destins:

Simetric: obezitate (Fig.4), meteorism, colecţii intraabdominale: ascită.Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascită – abdomen de batracian, abdomen în obuz – peritonită în tensiune sau peritonităspontană în ascitele infectate.

Din profil: distensia în etajul supetrior: hepatomegalie (Fig 5), dilataţieacută gastrică, chist pancreatic gigant şa. Distensia în etajul inferior:sarcină, glob vezical, Tu ovar sau uter şa.

138

Colonascendent

Colon transvers

Aorta

Stomac

Splina

Colondescendent

Page 139: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 139/193

Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva (de creştere a presiunii intraabdominale) sunt asociate cu dehiscenţa (diastazisul)drepţilor abdominali, hernii, eventraţii.

Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atenţia asupraascitei, herniei ombilicale (Fig. 7).

 

Ascită –abdomen de batracian Abdomen obezFig 69. Fig. 70.

Fig. 71Hepatomegalie icter Fig. 72Vezica biliară destinsă+icter (Curvioisier Terier)

 Fig. 73 Ciroză cu ascită, hernie ombilicală, icter tegumentar 

 

Fig.74 Ascită cu hernie ombilicală Fig. 75 Acelaşi pacient – 

gigantă manevra Valsalva

139

Page 140: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 140/193

Abdomenul retractat: emaciere, caşexie, peritonitele acute în faza iniţială – când seasociază cu absenţa mibilităţii cu mişcările respiratorii.Circulaţie venoasă colaterală în sindroamele de hipertensiune portală (Fig.3) – ascită: periombilicale - în cap de meduză, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau

 pe flancuri.Frecvenţa miscărilor peristaltice intestinmale: vizibile în epigastru prin pereteleabdominal poate sugera stenoza pilorică, sua în mezo/epigastru (semnul  Kussmaul ) lacei cu obsatolele intestinale, intestin subţire /gros. Pot s apară la pacienţii emqciaţi, cu

 perete abdominal subţire, flasc fără substrat patologic.Pulsaţia peretelui abdominal la persoanele slabe în mod normal şi patologic înhipertofia ventriculară dreaptă (semnul Harzer ) sau în anevrismul aortei abdominale.Participarea la mişcările respiratorii: absenţa mişcărilor respirtorii este semn deiritaţie peritoneală, apare în perforaţiile gastrice.

Cianoza periombilicală: semnul lui Cullen este sugestivă pentru hemoperitoneu sau pancreatita acută necroticohemoragică.chimoza flancurilor: semnul Turner  a fost descrisă în pancreatita acutănecroticohemoragică, infarctul mezenteric, ocluzie intestinală.Mişcarea: cei cu peritonită preferă să stea imobili deoarece orice mişcare provoacăiritaţie peritoneală şi durere. Spre deosebire de aceştia pacienţii cu litiază renală suntneliniştiţi, incapabili să găsească poziţie confortabilă, antalgică.

Palparea abdomenuluiSe face cu apcientul înaceeaşi poziţie, evitându-se manevrele brutale care să

 provoace durere sua să declanşeze reacţii voluntare de apărare. Se face cu toată palma, de regulă monomanual. Regiunea dureroasă se abordează ultima.Palparea superficială

Se începe cu palparea superficială, cu deprimarea uşoară a peretelui abdominal:Turgor TemperaturăPliu cutanat

Contracturi:

140

Page 141: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 141/193

localizate, difuze – semn de iritaţie peritonală din abdomenul acut chirurgical. Durereavie la decompresiunea abdomenului - semnul Bloomberg – este tot semn de iritaţie

 peritoneală, urgenţă chirurgicală!contracturi voluntare (se distrage etenţia pacientului în timpul examinării şi acesteadispar)

erestezia cutanată apare tot în iritaţia peritoneală.Durerea provocată prin palparea superficială poate apare în regiunea

 palpată sau la distanţă.Formaţiuni TU la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persistă lacontractura musculaturii peretelui abdominal, de ex. ridicarea capuluide pe pernă.

Puncte herniare: formaţiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua ireductibile,incarcerate, cu zgomote hidroarece la auscultaţie – conţinut intestinal în sacul herniar.Când tranzitul se opreşte hernia este strangulată – urgenţă chirurgicală!

Palparea profundă Fig. 76 Punctele dureroase abdominale

Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroaseabdominale:Xifoidian: esofag inferior, cardiaEpigastric: stomacSolar: iritaţia plexului solar: TU pancreaticeCistic: intersecţia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliarăPuncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile în colite)

Zona pancreatico dd: linia mediană şi linia ombilico-axilare

141

Puncte mezenterice

Cistic

Z. pancreatico-dd.

Page 142: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 142/193

Punctele apendicularePunctele anexiale la femeiVezicalPalparea profundă

Se pot depista:Zone dureroase

Formaţiuni TU care pot aparţine de viscerele intraabdominale. În cazulformaţiunilor intraperitoneale (chsturi ovariene) se observ un grad de mobilitate:mezou, ligamente, pedicul şa.Această mobilitate se raportează la peretele posterior.În cazul fomaţiunilor rtroperitoneale este caracteristică imobilitatea acestora.Zone cu recţie locală: indurate- peritonita localizată: plastron apendicular Coarda colică în fosele iliace - colon spastic, acre dispaer de la o examinare la altaspre deosebire de tumoriCecul se poate palpa uneori ca o formaşiune elastică, depresibilă, cu borborisme

( zgomote hidroaerice intestinale).

Palparea ficatuluiFig.77. Palparea monomanuală a ficatului

Fig.78 Palparea ficatului prin tehnica acroşării

Marginea inferioară se determină :Palpare bimanuală: începând din fosa iliacă dreaptă ascendent.

142

Page 143: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 143/193

Tehnica acroşării: se palsează mîna dreaptă sub rebordul cotal lateral de muschiuldrept abdominal, pacientul execută un inspir profund şi ne insinuăm sub rebordulcostal.În momentul determinării margini ingerioare se corlează cu inspirul profund careîmpinge diafragmul şi marginea ficatului pentru evaluarea:consistenţei: elastice în hepatite acute; cresctă în hepatită cronică sau ciroză; lemnoasăîn cancer hepatic;suprafaţa: de obicei regulată; neregulată în ciroze, cancer hepatic;margine: rotunjită în hepatite; ascuţită în ciroză:mobilitatea cu diafragmul: abentă în cancerul hepatic;sensibilitatea: ficatul doare prin distensia capsulei Glisson: hepatite acute, ficat destază, tromboză de suprahepatice, cacer hepatic.Consistenţa ficatului este mai semnificativă decât dimensiunea!Suferinţale hepatice acute sau cronice:

Hepatomegalie

Dură Fermă Elastică

Regulată Neregulată, nodulară

Ciroză hepatică Neoplasm Hepatită cronică Hepatita acutăSteatofibroză Ficat de stază Steatoză

Semne clinice în insuficienţa hepatică acută

143

Page 144: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 144/193

144

Page 145: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 145/193

Palparea splineiSplina este localizată în axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. În mod normalnu este palpabilă. Dimensiunea poate fi determinată prin palpare: palparea poluluiinferior în splenomegalii de diverse grade: gardul I palpabilă în inspir profund; Gr II lanivelul ombilicului; gradul III – fosa iliacă dreaptă. Palpare asplinei se afce pe o linieoblică din fosa iliacă dreaptă spre rebordul costal stâng, bimanual/monomanual cuinsinuare sub rebord în inspir profund. Splina creşte în hepatite active, ciroze hepatice,stări septice, boli hematologive şa.

145

Page 146: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 146/193

Rinichii pot fi palpaţi abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos decâtrinichiul stâng. Rnichii măriţi de volum sunt formaţiuni renitente, cu contact lombar care alunecă între mâinle exploratorului: „sâmbure de cireasă”Alte organe care pot fi identificate: în pelvis: uterul gravid. Anexele devin palpabilecând sunt patologice: tumori ovariene şa.Se pote palpa aorta abdominală: apăsare cu o singură mână în aria anatomică, chiar subombilical. Dcă este pulsatilă încercăm să estimăm mărimea, care nu trebuie sădepăşească 3 cm.

Percuţia abdomenuluiTehnica este aceeaşi: se loveşte articulaţia interfalangiană distală a degetului mijlociude la mâna stângă – fig. .

Fig.79 Pecuţia abdomenului

Există două suntete de bază:Timpanism – sunetul produs de percuţia unor zone cu aer: „bula de aer” a stomacului,anse intestinale destinse..Matitate – percuţia unor structuri solide:organe: ficat, splina;

tumori sau alte formaţiuni: uterul gravid, glob vezicalcolecţii lichidiene: acumulări de fliude intraperiitoneale.

Dacă percuţia produce durere- atenţie - iritaţie peritoneală! Se începe în dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin percuţie

verticală, linii paralele cu linie mediosternală, de sus în jos, din zone cu sonoritate înzone cu matitate. Pentru marginea inferioară se percută invers: din matitate în zone cusonoritate crescută. Dispariţia matităţi hepatice şi înlocuirea cu hipersonoritate sautimpanism apare în perforţile viscerale prin acumulare de aer subdiafragmatic: urgenţăchirurgicală!Percuţia splinei este utilă în determinrea măriri de volum a organului corelat cu

 palparea. Splina este mai mică şi complet loncalizată intratoracic. Percuţia splinei potefi utilă pentru determinarea dimensiunilor în cazul splinelor nepalpabile (rebord costalcoborât, torace longilin astenic).

146

Page 147: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 147/193

Fig. 80 Aer liber subdiafragmatic prin perforaţie gastrică

 

Percuţia este deodsebit de utilă în determinarea cauzei distensiilor abdominaledistincţia între:

Fig. 81 Ascită

Ascită – matitate declivă şi în flancuri, cu concavitatea în sus, deplasabilă cu poziţia:Percuţia se fac radiar de la ombilic spre flancuri. În prezenţa ascitei se sesizeazătrecerea de la zgomotul timpanic intestinal - determinat de ansele intestinale care

 plutesc în acsită - la matitatea produsă de acumularea de lichid (de regulă peste1500ml), xcu dispoziţie simetrică pe flancuri, deplasabilă cu poziţia (fig. 81).

Aer - Timpanism sau hipersonoritate difuză la percuţieFormaţini TU: matitate fixă rotundă, cu convexitatea în sus, nedeplaabilăcu poziţia, fără dispoziţie pe flancuri.

147

Pacient în decubit dorsal

Intestin

Lichid

Interfaţăaerlichid

Page 148: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 148/193

Auscultaţia abdomenului

Comparativ cu examenul cardiovascular şi respirator auscultaţia abdomenuluiare un rol relativ minor. Se execută înaintea percuţiei sau a palpării. Examinarea seface prin aplicarea uşoară a stetoscopului pe abdomen, preîncălzit, cu diafragma şiascultăm 15 sau 20 sec. Stetoscopul poate fi plasat oriunde pe suprafaţa abdomenului.Se ascultă fiecare zonă a abdomenului, în cele patru cadrane pantru a sesiza diferenţesau "variaţii regionale."

Se ascultă:mişcările hidroaerice intestinale;

 paraombilical – arterele renale;fosele iliace – arterele iliace;inghinal – arterele femurale.

Fig.82 Auscultaţia abdomenului

Trecerea apei şi a alimentelor prin intestine provoacă zgomotele hidroaerice.corespondentul mişcărilor peristaltice intestinale. Acestea survin la 5-20 de secunde,cu o mare variabilitate.

De regulă auscultaţia abdomenului se practică doar la pacienţi cu acuzedigestive, pentru verificarea prezenţei tranzitului intestinal.Ce este de remarcat la auscultaţia abdomenului:

Prezenţa mişcărilor hidroaerice intestinale - absenţa lor apare în silenţiumulabdominal: ileus mecanic (obstacol mecani c cu ocluzie decompensată) sau dinamic(ileus paralitic (reflex în colica renală, hipopotasemii şa).Dacă sunt prezente sunt hiperkinetice sau lente?

Dacă tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot sădeclanşeze mişcări hidroaerice lente: sindroame subocluzive,ocluzive.Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmatede „silenţium abdominal” în ocluziile decompensate sau ileusul

dinamic.

148

Page 149: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 149/193

Explorarea funcţiei hepaticeSindromul de citoliză hepatică: creşterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT(GOT) între 2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute în care transaminazele cresc

 peste 10xVN.Sindromul hepatopriv: deficit de sinteză hepatică şi se traduce prin scăderea:

a activităţii protrombinice. Timpul de protrombină evaluează funcţia de sintezăhepatică a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (patologic IQ sub 80%) secorelează cu severitatea afectări hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde îndisfuncţiile hepatice.albuminafibrinogenul în forme severe de hepatită cronică agresivăcolesterolulSindromul de inflamaţie mezenchimală se exprimă  prin creşterea gamaglobulinelor.

Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominanţa builirubinei directeSindromul colestatic (colestaza biologică) apare în formele colestatice de HC:creşterea gama-glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL),colesterolului, 5’ nucleotidazei –  în absenţa dilataţiilor de căi biliare extrahepatice.Poate sau nu să aibă corespondent histologic (colestaza histologică la piesele dePBH). GGT creşte izolat în consumul cronic sau consum de inductori enzimatici(fenobarbital şa)de alcool, cu FAL normală.

Determinarea markerilor virali deoarece hepatopatiile cronice postvirale (post necrotice) sunt cele mai frecvente.

În cazurile cu markeri virali negativi se determină alte cauze dehepatopatii cronice:Hepatite autoimune: auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muşchi neted, anti-mitocondriali, anti-microsomiali, anti-ficat/rinichi şaCeruloplasmina serică + cupremia crescută = boala WilsonFierul seric crescut + transferina serică crescută = hemocromatozaDeficit de alfa 1 antitripsina şa.

Endoscopia : evalaurea varicelor esogagiene şi leziunilor gastrice asociateEcografia abdominalăEcografia abdominală pentru:evaluarea structurii hepatice: steatoza, structură omogenă, neomogenă, noduli,formaţiuni hepatice – TU;evidenţierea colecistului, a căilor biliare extrahepatice (în sindroamele icterice cucolestază). Nomal: CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizaţi; dilataţiile confirmăobstacol mecanic;adenopatii sunt prezente în hilul hepatic în peste 5p% dintre hepatitele C;sindromul de hipertensiune portală: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm); prezenţasa sugerează ciroza;

149

Page 150: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 150/193

dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenică în hil sub 10 mm. Creşte în HCactive, ciroze;prezenţa ascitei.TC/RMN este utilă în evaluarea formaţiunilor hepatice nodulare depistate la ECHO.Biopsia hepatică - Standardul de aur! În diagnosticul suferinţelor hepaticecronice

AnoscopiaRectosigmoidocopiaRectocolonoscopia

Simptome clinice în sindroamele abdominaleDurerea abdominalăDurerea abdominală este, din cauza frecvenţei, cel mai important simptom al

 patologiei digestive si este prezenta în majoritatea afecţiunilor organelor intra

abdominale (a viscerelor, a peritoneului, a vaselor şi nervilor, a mezenterului, aepiplonului). Durerea abdominala poate fi:acută care apare pentru prima oară,durerea abdominala recurentă este definita prin minimum trei episoade dureroaseapărute într-un interval de trei luni,cronică şi permanentăepisodică.Durerea abdominala acută si recurenta poate fi produsă sau mimată de un număr foartemare de cauze patologice.

Cauze intra abdominale: peritonite difuze: perforarea organelor (ulcer gastroduodenal, apendice, colecist, colon,diverticuli), ruptura de chist ovarian, peritonita pneumococica, streptococica,tuberculoasa;

 peritonita localizată: în apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abces abdominal,endometrita etc.;hipertensiune intraorganică: obstrucţii intestinale (sindroame ocluzive), colon iritabil,

 boli diareice, colica biliară, litiaza urinară;distensie capsulară a organelor parenchimatoase: hepatite acute, neoplasme hepatice,abcese, abcese splenice, pielonefrite acute, anevrisme ale aortei, sarcina ectopică ruptăşa;cauze ischemice: infarctul mezenteric; embolii arteriale; rupturi anevrismale; infarcteale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat şa.Afecţiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii.Cauze extraabdominale:afecţiuni toracice;cauze esofagiene: spasm esofagian difuz, esofagita;cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem

 pleural;

cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardic;

150

Page 151: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 151/193

afecţiuni ale coloanei vertebrale;afecţiuni metabolice şi toxice (endogene: uremie, porfirie, cetoacidoza diabetică,insuficienţa corticosuprarcnală, factori alergici; exogene: muşcături de insecte(păianjenul Văduva Neagră), intoxicaţie cu plumb ş.a.

cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.)Caracteristicile durerii abdominale:- poate fi bine localizata, atunci, când sunt stimulati nervii aferenti somatici (înafectarea tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali);- debutul brusc - sugerează perforarea unui viscer, embolia, torsiunea de organ sauhemoragie;- durerea de tip colicativ: este caracteristică pentru colica biliara, ocluzia intestinală,gastroenteropatie acută;- durerea severă intensă din colica renală, infarctul intestinal, anevrismul disecant de

aorta si ulcerul perforant.Inspectia abdomenului sugerează unele indicii diagnostice:- abdomen excavat şi retractat - peritonită;- abdomen cu peristaltică vie - ocluzia abdominală în faza dinamică;- abdomen destins - pancreatita acută, ocluzia intestinală în faza de silenţiumabdominal;- abdomen cu erupţii purpurice - purpura Schonlein - Henock;- abdomen cu cicatrici postoperatorii - ocluzie intestinală prin aderente.Palparea abdomenului:

sediul durerii:epigastru: ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut, colica biliară la debut;hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica;fosa iliaca dreapta: apendicita acută anexită;hipogastru: sarcina extrauterina rupta;caracterul durerilor:sensibilitate crescuta la palpare +/-: hiperestezie la atingerea abdomenului sau oapărare musculara reflexa = iritaţie peritoneală;rezistenta la palpare prin contractură musculară a abdomenului - peritonite;contractura cu caracter „de lemn” - în peritonita din ulcerul perforat.Percutia abdomenului poate depista:- hipersonoritate în pneumoperitoneu;- matitate mobila în flancuri în revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala,Auscultatia abdomenului:- zgomote hidroaerice intense în ocluzia intestinală la debut;- tăcere abdominal în ocluzii tardive, peritonite sau infarct mezenteric.Stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu răbdare, blândeţe, anamnezădetailată şi un examen fizic complet. De asemenea, pentru diagnosticul bolii de baza,

sunt necesare investigaţii de laborator si instrumentale.

151

Page 152: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 152/193

Se impune repaus la pat şi repaus alimentar absolut până la calmarea durerilor sau înfuncţie de boala de bază!

Bolile esofaguluiAchalazia esofaguluiAchalazia este o tulburare motorie a muşchiului neted esofagian constând dinînchiderea sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se relaxează normal în cursuldeglutiţiei. În acelasi timp peristaltismul corplui esofagului este modificat princontracţii anormale.

Simptomatologia cuprinde :disfagia - disfagia apare precoce atât la solide cât si la lichide, uneori cu caracter dedisfagie paradoxala: apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agravata destres.durerea toracică retrosternală

regurgitaţiile alimentare: regurgitările uneori cu aspiratia bronsica a conţinutuluiesofagian care apar atunci când continutul alimentar si salivar este în cantitate foartemare.InvestigaţiiBariul pasaje evidentiază un esofag dilatat, care arunca din când în când mici cantitatide bariu în stomac. La capatul inferior al esofagului terminal lumenul se îngusteazafoarte puternic, luând aspectul caracteristic în "cioc de pasare".Manometria esofagiană

Spasmul esofagian difuzEste caracterizat prin apariţia de spasme difuze ale musculaturii netedeesofagiene, în special în cele două treimi inferioare.

Simptomatologia clinicăDurerea toracică - poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindcă iradiazăîn umăr, braţe sau gât şi cedează la Nitroglicerină (prin efectul miorelaxant al acsteia

 pe musculatura netedă)Disfagia atât pentru lichide cât şi pentru alimente solide

Ambele sunt precipitate de ingestia de lichide fie reci, fie fierbinţi.Esofagoscopia este importantă în special pentru excludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afecţiuni esofagiene !

Refluxul esofagian şi esofagitaRefluarea continutului gastric si eventual biliar si intestinal în esofag poartă numele dereflux gastroesofagian. Leziunile inflamatorii datorate acestuia la nivelul pereteluiesofagian constituie esofagita de reflux. Este cea mai frecventă afecţiune digestivă.

SimptomatologieSimptomul dominant este pirozisul (arsura retrosternala) produs de contactul acid cumucoasa esofagiană care este nepregătită cu mediul acid gastric sau conţinutul

duodenal biliar. Pirozisul apare postprandial, sau la aplecarea bolnavului înainte, dupa

152

Page 153: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 153/193

consum de alcool, lichide fierbinti. Regurgitatia continutului gastric, se simte ca ungust acru sau chiar amar în gurã.simptome atipice: gust metalic, dureri epigastrice post prandiale, dureri interscapulo-vertebrale.cu timpul apare si disfagia care se datorează stenozei. Când disfagia este progresivă

 poate anunta un adenocarcinom.Diagnosticul clinic al refluxului esofagian si al esofagitei secundare este uneori

dificil, el se bazeazã pe istoricul bolnavului, pe examen baritat cu manevre de cresterea presiunii intra-abdominale, esofagoscopie, pH metrie.Tumorile esofaguluiTumorile benigneSunt rare, aproximativ 10% din totalul tumorilor (leiomiome, tumori chistice, polipifibrovasculari şa). În general sunt asimptomatice, sau produc disfagie, mai rar prinfenomene compresive. Se depistează ocazional la un examen radiologic sau

endoscopic.Tumorile maligneÎn general sunt de 2 tipuri: carcinoame epidermoide (90%) sau

adenocarcinoame cu punct de plecare din esofagul Barrett.Simptomele clinice cardinale ale cancerului esofagian sunt :

disfagia progresivă iniţial pentru alimente solide apoi pentru lichide şi scăderea ponderală.durerea toracicã apare tardiv, când carcinomul este invazivmai rar apar sângerări de intensitate redusã.

aareori se produce o paralizie recurenţială cu pareză de corzi vocale şi voce bitonală.Diagnosticul este endoscopic şi anatomopatologic.Hernia hiatalăPrin alunecare - poate fi asimptomatică, dar de obicei prezintă simptomele esofagiteide reflux. Apare mai frecvent la obezi cu dispepsie flatulentã şi produce: dureriretrostenale, pirozis şi disfagie. Mai rar se asociază cu fenomene respiratorii.

Prin rostogolire (paraesofagiană)- Simptomatologia este cea a unei formaţiunicare ocupăînlocuitoare de spaţiu intratoracică, la care se daugă simptome de refluxesogastric. Bolnavii acuză dureri toracice cu distribuţie bizară, adesea calmate deschimbarea de poziţie, senzaţie de constricţie toracicã, perceperea de zgomotehidroaerice descrise ca o uruitură în piept.Bolile stomaculuiGastriteleGastritele reprezintă un grup de afecţiuni simptomatice sau asimptomatice, produse devariaţi factori etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice.Gastrită este o definiţie morfologică prin examen endoscopic şi biopsie demucoasă gastrică! (nu clinică) care le delimitează de dispepsia funcţională(nonulceroasă).Forme clinice

153

Page 154: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 154/193

- gastrite acute - au o evoluţie tranzitorie având histologic un infiltrat inflamator de tipacut- gastrite cronice - cele mai frecvent întâlnite, caracterizate prin evoluţie îndelungată,

 progresivă de la forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului inflamator cronic.Gastritele acuteSunt inflamaţii acute ale mucoasei gastrice constând din hiperemie, edem, eroziuni,hemoragii şi infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: agenţi patologici ai

 bolilor infectocontagioase: gripa, hepatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaţiiendogene: uremie, acidocetoză sau factori exogeni: alcool, nicotina, medicamente,condimente, toxine microbiene.Simptomatologia este dominatã de durere epigastricã intensă uneori violentã, cucaracter colicativ, pe un fond dureros continuu şi de vărsături abundente. Fenomenelegenerale: febra, frisonul pot fi prezente în gastritele din bolile infecţioase. Semne de

deshidratare, dezechilibre electrolitice, hipotensiune arterialã apar în formele clinicegrave cu vărsături incoercibile însoţite şi de scaune diareice.Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamneză şi examen obiectiv. Examenulradiologic nu aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar decât în formele hemoragice pentru a identifica sediul sau/şi cauza hemoragiei.

Fig. 83, 84, 85 Aspect endoscopic

Gastrită acută Gastrită antrală Eroziuni gastricehemoragică erozivă după AINSGastritele cronice

Simptomatologia este necaracteristică. Multe cazuri sunt asimptomatice.

În formele simptomatice pe prim plan se situează durerea epigastrică :care apare la scurt timp după mese,este condiţionată adeseori de calitatea şi cantitatea meselor,este o durere difuză, cedează greu la alcaline şi antispastice,apare sporadic la 1-3-7 zile, apoi dispare ca să reaparã din nouîn general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).

La durere se poate socia :Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, senzaţie de plenititudine postprandială,

 balonări, eructaţii , saţietate precoce, anorexie, greata, pirozis, diaree.

După o evoluţie mai prelungitã apare sindromul anemic (anemie megaloblastică),digestiv şi neurologic în gastrita atrofică autoimună.

154

Page 155: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 155/193

InvestigaţiiDiagnosticul este histopatologic! Gastroscopia este metoda principala de diagnostic, înunele cazuri cu biopsia mucoasei gastrice. Gastritele atrofice au risc crescut de pariţie acancerului gastric.

Teste specialeDetecţia Helicobacter pylori

Fig. 86, 87, 88 Aspect endoscopic

 Gastrită antrală HP+ Gastrită eritematoasă Gastrită atrofică

difuză HP+

Ulcerul gastroduodenalUlcerul gastroduodenal este o leziune rotundă sau ovalară a mucoasei şi submucoaseigastrice sau duodenale profundă şi bine delimitată cu tendinţă de pătrundere cătrestratul muscular şi chiar seros, însoţită de inflamţie şi cu timpul, de fibroză cicatricială.

Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evoluează prinepisoade acute.Simptomatologia clinicăSimptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominată de durerea abdominală

 percepută ca o arsură intensă, ca torsiune, ca rozătură, ca foame dureroasă. Durereaeste în cele mai multe cazuri puternicã, în alte cazuri poate fi moderatã, chiar absentă.

Mica periodicitate: un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii înrelaţie cu alimentaţia :în ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la 90 de minute - 3 ore după

masă, iradiază în flancul drept. Când durerea apare nocturn, în jurul orelor 2-3, arecaracter de foame dureroasă, localizată în epigastru şi hipocondrul drept. Durerea seatenuează spontan sau după la ingestia de alimente, bicarbonat de sodiu, lapte, sau lasimpla ingestie de apă.în ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la 30 de minute - 2 ore dupămese. În ulcerul gastric durerea este mai puţin intensă ca în ulcerul duodenal, arecaracter de apăsare, presiune, nu cedează la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapteşi iradiază ades în hipocondrul stâng sau regiunea toracică inferioară. Durerea esteaccentuată de ingestia de alimente.

Marea periodicitate: puseele dureroase durează în mod obişnuit 2-4 săptămânidupă care regresează. Episoadele acute în număr de 1-2-3 pe an, de regulă primăvarta

155

Page 156: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 156/193

şi toamna, ceea ce conferă durerii caracterul de periodicitate sezonieră Durereaepigastrică care dureazã mult, luni de zile în mod sigur nu este ulcer.

De o mare importanţă clinică este schimbarea caracterului durerii ulceroase:durerea continuă care nu mai cedează nici la medicaţie presupune o complicaţieulceroasă :

 penetraţia ulcerului în alt organ vecin,hemoragie digestivă,ulcer calos şa.durerea violentă, şocantă, apărută brusc pe fondul unei evoluţii obişnuite poate sugera

 perforaţia ulcerului în marea cavitate peritoneală.În afara durerii în puseele ulceroase apar şi alte manifestări :

 pirozis-ul : se asociază durerii, o poate preceda sau chiar înlocui în unele cazuri.greţuri şi vărsături : sunt rare în cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal.vărsăturile abundente, cu alimente semidigerate indică complicarea ulcerului cu

stenoza piloricăconstipaţia : este mai frecventă în ulcerul duodenalmodificări ale apetitului : este crescut în ulcerul duodenal datorită foamei dureroase,în timp ce în ulcerul gastric majoritatea bolnavilor apetitul este scăzut: bolnavii fie

 pierd pofta de mâncare, fie le este frică de ingestia de alimente deoarece declanşeazădurerile precoce. Aceste modificări ale apetitului explică de ce bolnavii cu ulcer duodenal se îngraşă în timpul puseului în timp ce bolnavii cu ulcer gastric slăbesc.

Există şi pacienţi cu ulcer gastroduodenal activ, complet asimptomatici!Cercetări recente endoscopice au dovedit că nu există o concordanţă între dispariţia

simptomelor şi cicatrizarea ulcerului. Formele asimptomatice pot să se manifeste clinic printr-o complicaţie: hemoragie digestivă, perforaţie, stenoză pilorică şa.Examenul obiectiv clinic oferă date puţine. Semnul cel mai frecvent este

durerea epigastrică provocată de palpare. În ulcerul duodenal durerea este în dreaptaliniei mediane la o treime din bolnavi. În ulcerul gastric durerea este localizată maifrecvent în stânga liniei mediane. Bolnavii cu stenoză pilorică prezintă clapotajepigastric pe nemâncate. Tahicardia, hipotensiunea, paloarea pot indica instalarea uneihemoragii.

Diagnosticul este endoscopic.

Fig. 89, 90 Aspect endoscopic

156

Page 157: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 157/193

Ulcer gastric calos Ulcer duodenal

Hemoragia digestivă superioară

Hemoragia gastroduodenală se poate prezenta sub formă de:microhemoragii sau sângerări oculte, depistate prin prezenţa sângelui în scaunul

 bolnavului (reacţia Gregersen) şi pot dura pe toată perioada puseului dureros. Sedatoreazã micilor leziuni vasculare din mucoasa ulcerată.hemoragii mijlocii sau mari se datorează unei fistule vasculare produse prin eroziunea

 peretelui unei arteriole din craterul ulceros. Acestea se exteriorizează prin hematemeză(dacă sângerarea este peste 500 ml) şi/sau melenă sau numai prin melenă (dacăsângerarea este mică (60ml), sau emisie de sânge proaspăt prin vărsătură sauhematochezie (dacă pierderea digestivă este peste 1000ml).

Hemoragiile digestive superioare se însoţesc în funcţie de severitatea de

semnele unei anemii acute de gravitate variabilă, cu sau fără fenomene hipotensiunearterială şi de colaps.

Hemoragia gastroduodenală survine în aproximativ 20% din cazurile de ulcer,de obicei în primul şi al doilea puseu evolutiv, mai frecvent la tineri decât la bătrâni,mai fercvent în ulcerul duodenal decât în ulcerul gastric.

Cel mai sigur mijloc de diagnostic şi terapeutic este fibroscopiagastroduodenală. Hemoragia ulceroasă este o urgenţă medicochirurgicală şi dacă nu

 poate fi controlată medical este necesară intervenţia chirurgicală.

Fig. 91, 92 Aspect endoscopic

Ulcer g. hemoragic Ulcer gastric cu vas erodatcu tromb ataşat de crater în crater 

Penetraţia şi perforaţia ulceroasăPenetraţia ulcerului constă din pătrunderea agresiunii dincolo de stratul muscular şi

seros gastric într-un organ de vecinătate: ficat, pancreas, coledoc, colon.Simptomatologia penetraţiei constă din durere continuă, severă, care înlocuieşte157

Page 158: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 158/193

durerea colicativă din ulcerul necomplicat, durere însoţită de fenomene de reacţie pancreaticã, contractură analgică semivoluntară abdominală, şi alterarea stăriigenerale.Perforaţia se produce în marea cavitate peritoneală dacă evoluţia ulcerului este rapidăşi mijloacele de apărare locală naturale sunt depăşite. Apare peritonita acută care esteo urgenţă chirurgicală majoră, cu tabloul dramatic al abdomenului acut chirurgical.Peritonita acută prin perforaţia ulcerului gastroduodenal este o urgenţã chirurgicalămajoră şi survine în 3-5% din ulcere.

Simptomatologia perforaţiei:durere intensă ca o "lovitură de cuţit" în etajul abdominal superior care segeneralizează în tot abdomenul.

La examenul obiectiv :contractură antalgică involuntară a muşchilor abdominali: "abdomenul de lemn"

 pneumoperitoneu care se percută în regiunea prehepaticã şi se vizualizeazã radiologic.

 bolnavul este în stare de şoc.

Stenoza piloricãEste o complicaţie relativ rară, la 8-10% din ulcerele gastroduodenale. Poate fi:funcţională: prin spasm persistent sau edem al regiunii antropilorice ceea ce întârziesau opreşte evacuarea gastrică. Stenoza funcţională apare în ulcerele antropilorice şi

 poate ceda spontan sau după terapie.oranică: în special în cele duodenale, poate surveni stenoza organică definitivă princonstituirea unei fibroze retractile cicatriciale la care se poate adăuga edemul local din

cauza unui puseu acut de ulcer.

SimptomatologieÎn faza compensată a stenozei este învinsă printr-o peristatică gastrică vie. În stadiulcompensat simptomatologia este dominată de dureri abdominale colicative, sub formăde crampe, însoţite de vărsături abundente.

Ulterior este faza decompensată : dacă stenoza persistă, musculatura cedează şistomacul devine inert, dilatat, aton. În stadiul decompensat în prim plan suntvărsăturile foarte abundente, cu miros fetid, provenit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile în urmă.

Sindromul Zollinger-EllisonSindromul Zollinger-Ellison se caracterizeazã prin prezenţa de ulcere multiple, unulsau mai multe ulcere localizate pe stomac, duoden şi chiar jejun, care evoluează cudureri tipice acestor localizãri, asociate cu diaree şi alte simptome, datorate unor tumori gastrino secretante (gastrinoame) localizate în pancreas sau chiar în mucoasaduodenală/gastrică.Simptomatologia sindromului Zollinger-Ellison este similară cu simptomatologiadurerpoasă dar este mai intensă, nu cedează la tratament medical, dă naştere la

158

Page 159: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 159/193

complicaţii frecvente şi la recidive ulceroase postoperatorii. Un alt simptom importanteste diareea cu steatorere, care uneori ia aspecte grave cu sindrom de malabsorbţie.Diagnosticul se pune pe simptomatologia descrisă asociată cu hipersecreţie acidămarcată bazală şi stimulată, la care se pot adăuga semne CT ale tumorii, dozareagastrinei.

Cancerul gastricMajoritatea cancerelor gastrice se dezvoltă asimptomatic o lungă perioadă detimp.

Simptomatologia, atunci când apare, este nespecifică, cu evoluţie insidioasă.Bolnavii acuză:

scăderea apetitului pentru carne şi grăsimi,scădere ponderală inexplicabilă,

astenie progresivă: se produc mici hemoragii rezultate din eroziunea vaselor mucoaseigastrice, care se traduc clinic prin astenie progresivă

 paloare prin anemie cronică feriprivă uneori severă,rar apar dureri epigastrice care îmbracă caracterul durerilor ulceroase. Aproximativ25% din bolnavi se prezintă la medic cu un sindrom ulceros gastric ce nu poate fidiferenţiat clinic de ulcerul gastric,greţurile şi vărsăturile apar pe prim plan în tumorile situate prepiloric,

 balonări postprandiale,senzaţie de indigestie,gust neplăcut în gură şa.În alte cazuri simptomatologia este dată de prezenţa metastazelor: sindrom ascitic prinmetastaze peritoneale, icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase prinmetastaze osoase, fenomene meningeale sau cerebrale prin metastaze la aceste nivele.Evoluţiei clinice i se poate asocia o stare subfebrilă.Debutul clinic poate sugera anumite localizări:cancerul cardial debutează prin disfagie progresivă care imită cancerul esofagian,cancerul piloric debutează prin fenomene de stenoză pilorică.

Examenul obiectiv în primele stadii ale bolii este negativ. În stadii mai avansateale bolii se remarcă:

 paloarea tegumentară „galben-pai”,casexie,în epigastru se poate palpa o formaţiune dură, sensibilăîn cazul unei hepatomegalii se pot bănui metastazele hepaticeîn cazul adenopatiei subclaviculare stângi (Semnul Virchov-Troisier) şi a adenopatieiaxilare stângi (S. Irisch) metastaze ganglionare (pot fi determinări secundare în oriceneopalsm intraperitoneal).Diagnosticul se pune radiologic/endoscopic în stadiile avansate, şi doar endoscopicprin biopsie în stadiile precoce.

159

Page 160: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 160/193

 Fig. 93. CC gastric exulcerat Fig. 94. CC gastric polipoid

Fig. 95. CC gastric superficial

Bolile pancreasului

Pancreatitele acutePancreatita acută este un proces inflamator acut care evoluează de la edem, hemoragie

 până la necroza organului datorită unui fenomen de autodigestie, dar care se poateautolimita în stadiile incipiente ale bolii.

SimptomatologiePancreatita acută debutează brusc prin durere abdominală violentă, de obicei

după un moment alimentar : consum excesiv de alcool, prânzuri grase, abundente şa.Durerea domină întreg tabloul clinic:este intensă şi permanentă neinfluenţată de calmante. O uşoară ameliorare a durerii seobţine în poziţie şezândă ghemuit.localizarea durerii este epigastricã sau periombilicală cu iradiere:"în bară" transversal,în abdomenul superior şi torace,în spate "în eşarfă"sau chiar în hipogastru.

Concomitent cu durerea apar :

160

Page 161: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 161/193

greţuri,vărsături

 balonare abdominală datorată ileusului paralitic care se instaleazã progresivExamen obiectiv

Bolnavii au un aspect : profund suferind,sunt neliniştiţi, anxioşi,deshidrataţi,tahicardici şi mai ales hipotensivi până la stare de şoc datorită deversării în sânge aenzimelor pancreatice, hipovolemiei prin exudare retroperitoneală şa.mai rar poate să apară subicter sau chiar icter ce se datoreazã compresiunii coledoculuide către capul de pancreas edemaţiat,febrili.

Examenul abdomenului

Abdomenul este foarte dureros la palpare cu apărare.La auscultaţie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale.Se poate remarca o coloraţie violacee a tegumentelor periombilical (semnul

Cullen) ce se datorează hemoperitoneului.Pe flancuri poate să apară o coloraţie violet-verzuie-gălbuie (semnul Turner). Ambelesemne traduc o pancreatită severă necrotico-hemoragică.Colecţia abdominală- ascită mică/medie.O parte din bolnavi prezintă semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lichidiancare traduc afectarea pleuropulmonară care evoluează, în cazuri grave, spre o

insuficienţă respiratorie.

Fig. 96 Aspect CT al abdomenului

161

Page 162: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 162/193

 

1=Stomac; 2=Bule de aer în zone de necroză;3=Vezicula biliară;4,5,6= pancreas cuzone de necroză.Diagnosticul pozitiv se pune pe durerea abdominalã intensă cu sau fără iradierilecaracteristice, care apar la un individ expus (alcoolic, cu litiază biliară, etc), cu

 balonare, greţuri, vărsături, eventual febră, la care lipaza pancreatică, tripsina,amilazele sunt crescute în ser sau lichidul de ascită/pleural crescute, leucocitoză,hiperglicemie, hipocalcemie. În sprijinul diagnosticului pot să vină examinărileecografice şi CT.La majoritatea cazurilor pancreatita acută este o boală care se autolimitează şi se

vindecă în 4-7 zile. Pancreatia acută poate deveni însă o afecţiune gravă şi atunci risculdecesului este mare.Complicaţiile pancreatitei acute apar în cursul evoluţiei sau la 1-2 săptămâni de ladebut. În cazul panceatiteor biligenetice se intervine chirurgical, precum şi în cazulcomplicaţiilor : abcesului pancreatic, opseudochiste mari complicate.

Pancreatitele cronice

Pancreatita cronică este distrucţia lentă dar progresivă a acinilor pancreatici cuvariate grade de inflamaţie, fibroză, dilatare şi distorsiune a canalelor pancreatice şiîn final grade diferite de insuficienţă pancreatică endo şi exocrină.

Simptomatologie

162

Page 163: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 163/193

Pancreatita cronică este dominată de: durere abdominală şi de scădere ponderală.- Durerea abdominală este localizată cel mai frecvent în epigastru şi hipocondrul

stâng, sau difuză. Intensitatea ei este variabilă : dureri mari sau jenă dureroasă.Iradiază:în spate,în "bară",în hipogastru.

Poate fi: permanentă în formele cronice lent evolutiveintermitentă în formele care evoluează prin pusee acute repetitive.

- Scăderea în greutate este marcată şi rapidă ceea ce creează confuziidiagnostice cu neoplaziile. Se datorează restricţiilor alimentare pe care şi le impune

 bolnavul, dar mai ales sindromului de malabsorbţie cu steatoree ºi/sau creatoree.- O parte din bolnavi evoluează cu subfebrilităţi de durată.

Obişnuit diagnosticul este bănuit clinic pe baza antecedentelor şi a sindromuluidureros, iar explorările complementare: malabsorbţia, calcifierile radiologice, CT,echo, confirmă acest diagnostic.

Fig. 97. Pancreatită cronică cu calcificări la nivelul glandei

Evoluţia pancreatitei cronice este mai lentă sau mai rapid progresivă. Pot exista perioade staţionare, dar vindecări nu există. Bolnavii scad ponderal şi în forţă fizică,unii ajungând la caşexie, paralel fenomene de carenţe proteice şi vitaminice :

163

Page 164: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 164/193

malabsorbţia şi carenţa Vit B12 este evidentă. O complicaþie redutabilă este diabetul

zaharat insulinodependent cu acidocetoză.Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua până la ciroza biliară secundară.Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependenþi de opiacee.

Cancerul de pancreasCancerul de pancreas creşte ca frecvenţă devenind al patrulea după cancerul de plămân, colon şi sân şi reprezintă 10% din tumorile digestive. Cauzele nu suntcunoscute dar la fumători este de 2,5 ori mai frecvent ca la nefumători, iar la diabeticide douã ori ca la nediabetici.Cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliulcanalicular. După localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului în 65% dincazuri, pe corp şi coadă 30% şi numai pe coadă în 5% din cazuri.SimptomatologieSimptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt :slăbire marcată în greutate, depăşind 10 kg, nejustificată doar prin anorexie şimalabsorbţiedureri abdominale : durerea apare de obicei în epigastru sau în hipocondrul drept încancerul de pancreas de cap şi corp. În cel de coadă poate apărea în hipocondrul stâng.Durerea este de obicei vagă, surdă, iradiind dorsal. Când durerea este neîntreruptă şiare un caracter terebrant se poate bănui invadarea spaţiului retroperotoneal şi a

 plexului solar.anorexieicter obstructiv : icterul apare în 80-90% din cancerele de cap de pancreas. Este un

icter ce se intensificã progresiv şi se însoţeşte de prurit. pot să apară: greţuri, diaree, dureri lombare.cu timpul se instaleazã o serie de tulburări neuropsihice: bolnavii sunt anxioşi, agitaţi,

 pot prezenta crize de furie inexplicabilă, devin depresivi şi au tendinţă la suicid.Examenul obiectiv pune în evidenţă :

 prezenţa icterului,hepatomegalie datorată metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins - semnulCourvoisier splenomegalia dacă este prezentă se datorează trombozei sau compresiunii venei

splenice, i perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnificã invadarea ºicompresiunea arterei splenicese mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar în special pe membrele inferioare.Cancerul de pancreas metastazează destul de precoce. Când este descoperitnumai 15% nu prezintã metastaze, 25% are metastaze locale, iar 60% aumetastaze la distanţă.

Sindroamele diareice

164

Page 165: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 165/193

Fig. 98. Aspect radiologic normal: stomac, duoden, intestin subţire – bariu passaje cucontrolultranzitului baritat

Colonul iritabilEste cea mai frecventă afecţiune gastroenterologică în practica curentă. Colonul iritabileste o afecţiune relativ benignă, dar foarte supărătoare atât pentru bolnav cât şi pentrumedicul curant. Boala îmbracă 3 aspecte clinice:

aspect de colită spastică cu dureri abdominale şi constipaţie cronicăaspect de diaree cronică cu scaune apoase, dar fără scădere ponderală sau semen

de malabsorbţieaspectul mixt de constipaţie alternând cu diaree fără anemie sau scădere

 ponderalăColonul iritabil este determinat de o tulburare a motricităţii intestinale (fie în sensulcreşterii, fie în sensul scăderii acesteia). Marea majoritate a bolnavilor prezintă aspecte

165

Page 166: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 166/193

 psihologice particulare: stări depresive, maniacale, isterice ş.a., iar stressul are un efect puternic declanşant asupra sindromului. Colonul iritabil apare în general la adultultânăr şi la vârsta mijlocie, este de 2 ori mai frecvent la femei.

Tabloul clinic constă din :

episoade intermitente de diaree matinală cu eliminări de scaune apoase cu cantităţimari de mucus (prin tranzit intestinal accelerat),sau scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate.alteori scaunele diareice sunt declanţate de o contrarietate mai puternică, de un stres.Uneori scaunele pot să aibă aspect "creionat".sau asocierea unei dureri abdominale cu constipaţie sau cu alternanþã constipaţie-diaree. Durerea este sub formă de crampă hipogastrică ce se calmează după scaun sauemisie de gaze. Bolnavii acuzã balonãri supãrãtoare, pirozis, dureri dorsale, dureri înhipocondrul drept sau epigastru.

Examenul obiectiv poate evidenţia o coardă colică stângă, sensibilă la palparecu ampula rectală goală la tuşeul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. Examenulsigmoidoscopic este normal, singurul aspect particular este prezenţa unei mari cantităţide mucus.

Sindroamele de malabsorbţie

Tabel 23. Clasificarea sindroamelor de malabsorbţie

S.M. Bolile

S.M. prin malamborbţiiselective

Malabsorbţia vitaminei B12-anemia pernicioasă,malabsorbţia calciului-rahitismul

S.M. prin tulburãri dedigestieInsuficienţa pancreaticãexocrinã

Pancreatita cronicã, fibroza chisticã, cancer  pancreatic, gastrinoame cu inactivarea lipazei (boalaZollinger Ellison).

Insuficienţa intraluminală asăru-rilor biliare

Boli hepatice, ciroza biliară, by-pass ileal,suprapopulare microbiană

Insuficienţe specificedizaharidaziceS.M. prin tulburări deabsorbţieMicşorarea suprafeţei deabsorbţie:

Sindromul de intestin scurt, by-pass intestinal, fistuleintestinale, boala Chron extensivă

Defecte specifice ale celulelor mucoasei intestinale

Abeta lipoproteinemia, boala Hartnup, cistinuria,intoleranţă la unele monozaharide, hipovitaminoza D

Boli difuze intestinale Leziuni imunologice sau alergice : boala Spruenostras, enterita eosinofilică

Infecţii şi infestaţii Lambliaza, supra-populare microbiană

166

Page 167: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 167/193

Boli infiltrative limfomul,amiloi-doza, mastocitozaFibroze Scleroza sistemică, enterita de iradiereS.M. prin obstrucţie limfatică Limfangiectazia, boala Whipple, Limfomul.S.M. prin mecanisme

multiple

Steatoreea postgastrectomie, Sin-dromul de

suprapoluare microbi-anã, sclerodermia, limfomul, boala Whipple, diabetul zaharat

S.M. produse de droguri  Neomicină, cholestiramină, antiacide, alcool,ingestia de laxative, biguanide

Alte S.M. Hemocromatoza, hipervitaminoza D, enteropatiatoxica oxalică

Manifestările clinice ale malabsorbţieiO serie de semne şi simptome sunt datorate unor sindroame de malabsorbţie foarte

selective cum ar fi anemia pernicioasă datorată malabsorbţiei Vitaminei B12, saurahitismul datorat malabsorbţiei calciului.Este foarte important să se stabilească un diagnostic precoce deoarece un tratamentadecvat poate opri progresiunea sindroamelor de malabsorbţie şi-l poate chiar vindeca.

Manifestările tardive ale sindroamelor de malabsorbţie sunt numeroase dar nusunt obligatorii :slăbirea se accentuează,apar edeme hipoproteice,scaunele sunt din ce în ce mai păstoase cu steatoree şi creatoree (prin malabsorbţia

 proteinelor)apar parestezii şi tetanie datorită scăderii calciului şi magneziului din sânge.apar tulburări hemoragipare: echimoze, peteşii, hematurile care se datoreazămalabsorbţiei vitaminei K (liposolubile).glosita se datorează malabsorbţiei vitaminelor din complexul B.

Tardiv apare distensia abdominală, flatulenta, borborismele intestinale care se produc datorită scăderii hidrolizei dizaharidelor.

La examenul obiectiv bolnavii prezintă :atrofii musculare,abdomenul este destins, balonat,

tensiunea arterială este mică, pielea poate fi hiperpigmentată.

În aceste stadii diagnosticul sindroamelor de malabsorbţie este uşor de pus, dar găsirea cauzei specifice a acestuia este greu de aflat.

Malabsorbţia lipidelorEste cel mai frecvent sindroam de malabsorbţie. Manifestările de debut sunt greu de

înregistrat atât de medic cât şi de bolnav. Poate surveni o schimbare aspectulscaunului :167

Page 168: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 168/193

scaune abundente,lucitoare la suprafaţă datorită prezenţei grăsimilor scădere ponderalăobosealăastenie sau fenomene depresiveuneori apariţia de edeme.unii bolnavi acuză nicturie care s-ar datora unei întârzierii absorbţiei lichidelor intestinale.Intoleranţa la glutenSteatoreea idiopatică, celiachia, sprue nontropical este o enteropatie determintă deintoleranţa la gluten. Glutenul se găseşte în făinoase (pâine, paste, fidea etc.) în specialdin grâu. Este a doua ca frecvenţă între S.M., de regulă subdiagnosticată.Bolnavii prezintă ani de zile scaune diareice, balonări, greţuri, senzaţie de indigestie.Fenomenele evoluează ondulant cu ameliorări şi exacerbări în pusee, dar cu o slăbire

 progresivă în greutate. Eset reversibilă prin scoaterea glutenului din alimentaţie.Debutul bolii este insidios, apare în copilărie sau în perioada adultă. Diareea survinerepede (1-2 ore) după ingestia de făinoase. Intoleranţele alimentare sunt însă mainumeroase: pentru lapte, crudităţi, dulciuri şi grăsimi.Malabsorbţia de durată produce în afara slăbirii generale şi alte fenomene carenţiale:tegumente uscate-pelagroide,manifestări polinevritice cu parestezii distaleamenoree,anemie,

dureri osoase,stări depresive şi anxioase.Uneori boala poate debuta prin astfel de fenomene carenţiale, diareea şi fenomeneledigestive fiind şterse şi nebăgate în seamă.

Diagnosticul sigur se poate pune pe trei elemente:1. existenţa unei malabsorbţii probate prin teste de laborator,2. biopsie jejunală cu atrofie vilozitară,3. ameliorarea netă a bolii după suspendarea glutenului din alimentaţie.

 

Boala intestinală inflamatorie cronicăSimptomatologia generală cuprinde:dureri abdominale cu caracter colicativ,scaune diareice,astenie,slăbire în greutate,febră sau subfebrilităţi de durată.Colita ulceroasăColita ulceroasă sau rectocolita ulcerohemoragică este o afecţiune intestinalăinflamatorie care afecatează rectul în 95% din cazuri, inflamaţia extinzându-se în sus,

168

Page 169: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 169/193

 pe porţiuni mai mari sau mai mici, sau chiar tot colonul în cazuri grave, uniform şicontunuu, fără porţiuni sănătoase. Este considerată o afceţiune preneoplazică !Simptomatologie clinicăscaune diareice apoase, 2-3 scaune moi semilichide în formele uşoare de boalădureri abdominale colicativediaree sangvinolentă cu scaune licihe frecvente şi abundente, cu sânge şi puroi şi chiar diaree cu sânge în formele grave de boalăsemne generale în formele severe extinse :febră de tip septic,colaps circulator dilataţieare toxică a colonului şi/sau perforaţie colicăscădere marcată ponderalăuneori manifestări sistemice: cutanate, oculare, saxcroileita şi artrite reactive, afectarehpatică şa.

Examenul clinic obiectiv este nespecific:sensibilitate la palpare pe traiectul colicun grad moderat de distensie abdominală

 prezenţa complicaţiilor : dilataţia acută a colonului, perforaţii intestinale (necesităcolectomia de urgenţă)

Diagnosticul trebuie bănuit clinic în faţa unor bolnavi care prezintă diareesanguinolentă, subfebrilitate persistentă, dureri abdominale, afcetare sistemică.Diagnosticul este colonioscopic cu biosie de mucoasă intestinală.

Fig. 99. Rectocolită ulcerohemoragică în puseu - colonoscopie

Boala ChronBoala Chron este o afecţiune intestinală inflamatorie care afectează în modcaracetristic porţiunea terminală a ileonului (ileita terminală) dar şi alte localizăriintestinale, leziuni discontinue care respectă rectul, uneori şi în alte părţi ale tubuluidigestiv : esofag, stomac şa, cu tendinţă spontană la fistulizare şi evoluţie ondulantă a

 puseelor de activitae, şi în final spre stenoză prin vindecarea procesului inflamator.

Simptomatologia clinică pe lângă simtomatologia generală de boală inflamatorie

intestinală cronică boala Chron prezintă :

169

Page 170: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 170/193

simptomatologie caracteristică porţiunii sau porţiunilor de tub digestiv afectate de boalăla care se adaugă semen de complicaţii locale frecvente care pot preceda fenomenelede suferinţă intestinală:fistule perianale, enterovezicale sau cutanate,abcese perianale

 perforaţii intestinaleocluzie intestinalădintre manifestările extradigestive ale bolii mai importantă este artrita reactivăsindroame de malabsorbţieFig. 100 Maladie Crohn cu leziuni perianale

La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicitã acutãcu sau fãrã bloc apendicular. Acest debut este caracteristic pentru ileita terminală.

Diagnosticul este irigografic/colonoscopic cu biopsie de mucoasă.Fig. 101. Aspect radiologic în boala - stenoze etajate pe ileon

Tuberculoza intestinală şi ileocecală

170

Fistulă Anus Abces

Page 171: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 171/193

Tuberculoza intestinală este o consecinţa tuberculozei pulmonare în peste 80% dincazuri prin înghiţirea sputei bacilifere. Mai rar poate fi primitivă prin consumul delapte de la animale infectate. Rar sursa infecţiei poate fi ganglionară, osoasă, renalăetc. Vârsta celor afectaţi este între 20-40 ani. După o scădere spectaculoasă anumãrului de cazuri în anii trecuţi, trecem printr-o nouă recrudescenţă a bolii.Simptomatologia este variată şi corespunde evoluţiei leziunilor: ulceraţie, cazeificare,cicatrizare.Boala este precedată de o perioadă prodromală de "impregnare bacilară" cusubfebrilităţi, transpiraţii nocturne, scăderea apetitului, fenomene ce pot dura luni dezile.

Debutul intestinal este semnalat de apariţia durerilor abdominale permanenteexacerbate postprandial, localizate în fosa iliacã dreaptă sau/şi periombilical. Scauneledevin diareice, păstoase-lichide, fetide prin putrefacţie, uneori cu rectoragii mai multsau mai puţin abundente.Starea generală se alterează progresiv, bolnavii pierd în greutate, devin malnutriţi,anemici. În localizarea:ileocecală mimează cancerul sau apendicita.cecală şi în formele stenozate apar fenomene subocluzive şi ocluzive.sigmoidiană apare sindromul rectosigmoidian: scaune cu mucus, sânge, puroi şitenesme rectale.

Examenul radiologic prezintă în forma ulcerată imagini de spiculi, în formele productive apar: defecte de umplere, imagini lacunare, hiperperistaltism local exageratetc. În formele ocluzive apar imaginile hidroaerice. Reacţia cutanată la tuberculină este

 pozitivă de tip hiperreactiv - pustule, vezicule, necroză.Complicaţiile bolii sunt: stenozări cu ocluzii consecutive, perforaţii cu

 peritonită, fistule, hemoragii, malabsorbţie, diseminare cu miliară TBC.

Ischemia şi infarctul mezentericVascularizaţia intestinului şi a colonului este asigurată de trunchiul celiac, mezentericasuperioară şi cea inferioarã. Reîntoarcerea venoasă este tributară venei porte. Procesele

 patologice care diminuă sau obstruează calibrul arterial sau trombozează calibrul venos produc procese ischemice acute sau cronice, întinse sau restrânse, ale intestinului ºi

colonului.Clinic se pot distinge două tipuri de ischemie mezentericã:

ischemia mezenterică acută: este o ugrgenţă chirurgicală ! Se produce prin emboliearterială sau tromboză venoasã. Embolusul arterial pleacă în cele mai multe situaţiidintr-o fibrilaţie atrială cronică, proteze valvulare sau endocardită valvulară iar tromboza venoasă a fost observată la femeile ce uzează de contraceptive orale.

Simptomatologia ischemiei mezenterice acute debutează dramatic, prin :dureri abdominale intense periombilicale, iniţial colicative apoi difuze şi permanente.

 bolnavul este şocat,

 poate prezenta vărsături,diaree sangvinolentă171

Page 172: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 172/193

sau constipaţie.La examenul obiectiv al abdomenului:abdomenul este destins, meteorizat, sensibil spontan şi la palpare.

 peristaltica intestinală se menţine chiar în cazurile avansatese poate constata prezenţa unor hemoragii mici în scaun.Starea generală este alterată profund şi evoluează apare agravarea rapidă spre gangrenăintestinală, peritonită şi şoc toxicoseptic. Spontan boala evoluează spre deces.

- ischemia mezenterică cronicăForme clinice:

"angorul abdominal": apare cel mai frecvent prin obstrucţii vasculare parţiale progresive. Bolnavii prezintă dureri abdominale intermitente, care apar la 15-30minute după mese şi durează uneori câteva ore. Apare o slăbire în greutate care sedatorează pe de o parte restricţiei alimentare ce şi-o impune bolnavul şi unui grad demalabsorbţie. Crizele de angor abdominal pot evolua către infarct intestinal.

- colita ischemică :  la bolnavi mai vârstnici cu o circulaţie splanhnicădeficitară prin ateromatoză vasculară, dar fără obstrucţii complete pe vaselemari, se produce un sindrom clinic caractrizat prin dureri abdominale însoţitede sângerări moderate la care se adaugă edem al mucoasei colonului şi ulceraţiisuperficiale care pot fi vizualizate cu colonoscopul. Fenomenele dureazăsăptămâni de zile cu o evoluţie cronică, uneori vindecare.

ConstipaţiaFrecventa scaunelor mai rară decât cea perceputa de individ ca normală, consistenţascaunului mai dură decât cea "normală", cantitate micşorată de mase fecale (< 35 g în

24 ore), dificultate de emisie a maselor fecale.Cauzetulburări electrolitice: - hipercalcemie, hipokaliemie,afecţiuni congenitale: - megacolon, dolicocolon,impedimente mecanice: tumori, stenoze analetulburări hormonale: - hipotiroidism, diabet,aport inadecvat de lichide, fibre vegetale,efect secundar al medicamentelor: antispastice, opiacee,abuz cronic de purgativefactori psihici şa.

Investigaţii de laborator indicate în cazul suspiciunii unor afecţiuni organice: paloare cu anemie, părinţi cucancer de colon, polipoză colonică familială: examenul scaunului reacţia Gregersen:dietă fără proteine sau alimente cu fier trei zile şi recoltarea probelor după 72 ore, treizile consecutiv.funcţia tiroidei.

Investigaţii paracliniceradiografia abdominală pe gol în sindroamele ocluzive cu oprirea tranzitului fecal şigazos,

irigografia – clisma baritată,

172

Page 173: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 173/193

tuşeul rectal,anoscopiarectosigmoidoscopiecolonoscopie

Teste specialemanometria anorectală în boala Hirschsprung sau tulburări de motilitate anorectalămanometria anorectală

Cancerul de colon şi rectEste unul din cele mai frecvente cancere şi este grevat încă de o mare mortalitate cutoate progresele realizate în depistarea lui. Cancerul de colon apare de regulă după 40de ani şi frecvenþa creşte odată cu vârsta. Sediul predilect al cancerului de colon esteregiunea rectosigmoidiană (75% din cazuri), cecoascendent (doar 15%), iş colonultravers (10%).

Macroscopic îmbracã forme sesile, vegetante sau stenozante.Stările preneoplazice sunt : polipoza gasrointestinală, polipoza colonică

familială, colita ulceroasă cu evoluţie de durată, boala Chron.Simptomatologie.Semnele majore ale cancerului de colon avansat sunt: anemia feriprivă cronică,scădere ponderală, tulburările de tranzit recent apărută, sângerãrile rectale.

Simptomatologia este legată de localizarea şi extensia tumorii:forme silenţioase, în special în localizările pe cec care se pot exprima doar prin anemiecronică microcitară, şi tardiv constipaţie sau ocluzie pe intestin subţire prin invazia

valvei ileocecale,anemie feriprivă cronică seevră, prin hemoragii mici dar repetate ce pot fi evidenţiateîn scaun (reacţia Gregersen),se dezvoltă tardiv o simptomatologie de tip sindrom subocluziv/ocluziv în tumorilelocalizate pe colonul transvers şi pe descendent, frecvent forme infiltrative, stenozante,febră de tip neopazic,hemoroizi simptomatici prin invaza plexului hemoroidal : hemoroizii apăruţi recent,tumorile segmentelor terminale dau simptome legate de actul defecaţiei: constipaţie,diaree, tenesme, scaun creionat, rectoragii : scaun cu sânge la debutul defecaţiei, sauamestecat cu scaunul,tumorile de volum mai mare realizează compresiuni asupra organelor vecine :vezica urinarăureter uterul şi apare o simptomatologie de vecinătate.

La examenul obiectiv se rmarcă : paloareuneori tumori palpabile pe traiectul colonuluihepatomegalie dureroasă şi icter în metastazele hepaticeascită în diseminarea peritoneală

în localizările rectale tumora poate fi evidenţiată prin tuşeul rectal

173

Page 174: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 174/193

În prezenţa lor este obligatorie investigaţia radiologică a colonului prin irigografie,urmată de anoscopie, rectosigmoidoscopie şi/sau colonoscopie cu biopsie.

 Fig. 102. Polipoză colonică Fig. 103 Adenocarcinom colon

Examenul CT evaluează disemniarea ganglionară şi la distanţă.

Bolile ficatului

Consistenţa ficatului este mai semnificativă decât dimensiunea! Însuferinţale hepatice acute sau cronice:

Hepatomegalie

Dură Fermă Moale

Regulată Neregulată, nodulară

Hepatită cr. Neoplasm Hepatită acută Steatoză

Ciroză hepatică Ficat de stazăHepatitele croniceDefiniţie

Hepatita cronică (HC) este definită de manifestări clinice, anomalii biochimice şimodificări histologice de inflamaţie cronică care evoluează continuu, fără ameliorare,timp de minimum 6 luni. Apare în evoluţia unei hepatite acute şi este un stadiuintermediar spre ciroza hepatică. Puncţia biopsie hepatică (PBH) este investigaţia“princeps” în definirea bolii: hepatită persistentă, hepatită lobulară, hepatită activă,hepatită agresivă.

174

Page 175: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 175/193

Clasificare etiologică1. Hepatita cronică virală virusuri hepatitice B, B+D, C, B+C, B+C+D sau hepatotrofe(ex. citomegalovirus)2. Hepatita cronică autoimună3. Hepatita cronică medicamentoasă (amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivanteleşa)4. Boala Wilson (afectare SNC + afectare hepatică), hemocromatoza, tezaurismoze5.Deficitul de alfa 1-antitripsină (emfizem pulmonar + afectare hepatică la tineri)6. Hepatita cronică criptogeneticăTabloul clinic de HC se instalează de regulă progresiv şi insidios cu semne generale,digestive şi manifestări extrahepatice în HC virale.Semnele generale sunt :

sindromul asteno-vegetativ: tulburări de somn, fatigabilitate matinală,iritabilitate, randament intelectual scăzut;

sindrom dispeptic: inapetenţă, intoleranţă la alimente colecistokinetice,dureri abdominale recurente, hepatalgii de efort, balonări postprandiale, greaţă,vărsături şa;

urini hipercrome în puseele icterice.

La examenul obiectiv se constată:hepatomegalie cu consistenţă crescută, mai ale pe seama lobului hepatic

stâng, marginea anterioară fermă, consistenţă crescută; consistenţa ficatului areimportanţă mai mare decât dimensiunile ficatului;

splenomegalia este moderată, inconstantă ;icterul sclero-tegumentar: este inconstant, poate avea evoluţie ondulantă+/- manifestări extrahepatice

Tabloul biologicSindromul de citoliză hepatică: creşterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT(GOT) între 2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute în care transaminazelecresc peste 10xVN.Sindromul hepatopriv: deficit de sinteză hepatică şi se traduce prin scăderea:

a activităţii protrombinice. Timpul de protrombină evaluează funcţia desinteză hepatică a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se corelează cu severitatea afectări hepatice. Esteun test sensibil, primul care ascde în disfuncţiile hepatice.albuminafibrinogenul în forme severe de hepatită cronică agresivăcolesterolul

Sindromul de inflamaţie mezenchimală se exprimă prin  creştereagamaglobulinelor.Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominanţa builirubinei directe

175

Page 176: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 176/193

Sindromul colestatic (colestaza biologică) apare în formele colestatice de HC:creşterea gama-glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL),colesterolului, 5’ nucleotidazei –   în absenţa dilataţiilor de căi biliareextrahepatice. Poate sau nu să aibă corespondent histologic (colestaza histologicăla piesele de PBH). GGT creşte izolat în consumul cronic sau consum de inductorienzimatici (fenobarbital şa)de alcool, cu FAL normală.

Diagnosticul etiologic:Determinarea markerilor virali deoarece HC post virale (post necrotice) sunt celemai frecventeÎn cazurile cu markeri virali negativi se determină alte cauze de HC:

Auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muşchi neted, anti-mitocondriali,anti-microsomiali, anti-ficat/rinichi şaCeruloplasmina serică + cupremia (boala Wilson)Fierul seric + transferina serică (hemocromatoza)

alfa 1 antitripsina şa.Diagnosticul pozitiv al hepatitelor virale cronice parcurge două etape:

diagnosticul prezumptiv: pe baza argumentelor epidemiologice, anamnestice şiclinico-evlutive:

Identificarea bolii cronice de ficatAnamneza pentru condiţii favorizante: transfuzii, intervenţii chirurgicale, consum detoxice, medicamente, alcool şa.Examen clinic: hepatomegalie cu consistenţă crescută, icter inconstant (uneori doar 

 biologic la BT sub 3mg%), splenomegalie (uneori doar ECHO-grafic), semne de

impregnare etanolică şa ;confirmarea diagnosticului prin date de laborator: probe hepatice: citoliză, sindrom hepatopriv, bilioexcretor, colestază, activitatemezenchimală şa. Creşteri de 2-5-8x VN cu raportul ASAT/ALAT (TGO/TGP)subunitar este sugestiv pentru diagnosticul de HC postnecrotică sau virală.Delimitarea de hepatita virală acută: transaminaze de peste 10xVN);Diagnostic etiologic: markerii virali: Ag HBS, Ag HBe, Ac Hbe, HBV-ADN, AcHCV IgM şi IgG, HCV-ARN, Ac VHD şa.Confirmare puncţia biopsie hepatică - standardul de aur în diagnosticul bolilorcronice de ficat!  prin  evaluarea gradului necroinflamaţiei - gradul de activitate al

 bolii (monitorizare terapeutică) şi stadializarea fibrozei - evaluare prognostică.Ciroza hepaticaHistologic ciroza hepatica (CH) este o boală hepatică difuză care asociază fibroza şiregenerarea sub formă de noduli, cu grade variate de inflamaţie, cu cu alterareavascularizaţiei, a funcţiei hepatice şi a drenajului biliar şi hipertensiune portală.Semne si simptomeanorexie;greţuri;disconfort abdominal (balonări);

fatigabilitate;

176

Page 177: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 177/193

 pierderi în greutate; prurit cutanat;semne si simptome de complicaţii: hematemeză; melenă; hematochezie prin rupturi devarice esofagiene; sângerari rectale prin hemoroizi, sindroame febrile cu infecţiirepetate şa.Examen clinic:limba roşie, lăcuităatrofie musculară

 păr friabilsubicter sclerotegumentar 

Examenul abdomenului:Hepatomegalie- ficat mărit sau micşorat de volum, cu suprafaţa nodulară şimarginea ascuţită, fermă, consistenţă crescută.

nomegalier sclero-tegumentar uneori cu leziuni de grataj

mne clinice de hipertensiune portală:

circulaţie colaterală,ascită:

Fig. 104. Ascită, icter, hernie ombilicală. Fig. 105. Circulaţie colaterală,semnul valului.

edeme declive, care apar tardiv, după instalarea ascitei

mne insuficienţa hepatică cronică:

177

Page 178: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 178/193

Foetorul hepatic este un miros dulceag al halenei datorat unor substanţe aromatice deorigine intestinală, normal distruse de către ficat, dar care în hipertensiunea portală trecîn circulaţia sistemică. Poate fi prezent cu sau fără encefalopatie portalăInsuficienţa hepatică cronică determină o serie de  manifestări cutanate dintre careangiomul stelar  este format dintr-o arteriolă subcutanată dilatată din care iradiază micivase care dispare la o presiune puternică. Apar pe faţă, pe membrele superioare şi petorace.

Fig. 106.Angioame stelate

Eritroza palmară este o roşeaţă care este localizată pe eminenţa tenară şi hipotenară şi baza degetelor. Are aceeaşi valoare semiologică ca şi angioamele stelare. Ea explică dece mâna ciroticului este ades caldă.Unghiile albe semn de hipoproteinemieicter Tulburări endocrine severe: la femeie amenoree şi sterilitate, la bărbat hipogonadism,insuficienţă şi atrofie testiculară, sterilitate şi feminizare: ginecomastie, depilare,dispoziţia feminină a pilozităţii.

Fig. 107. Ginecomastie la un bărbat cu ciroză hepatică

Sindrom hemoragipar în raport cu un defect de sinteză al factorilor de coagulare produşi de ficat, sau anemie cu leuco şi trombopenie datorată hipersplenismului.sindrom de hiperkinetic circulator: tahicardie, scăderea TA diastolice şi a umplerii

 patului vascular 

178

Page 179: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 179/193

Sindrom hepatorenal cu retenţie azoatăencefalopatie hepatică:„Asterixis-ul” impropriu numit „flapping-tremor”. În somn şi apoi în comă asterixisuldispare.Tulburările de conştiinţă: hipersomnie, apatie, răspunsuri întârziate, reducereamişcărilor spontane, privire fixă, lipsă de răspuns la stimuli. Această stare sedeteriorează treptat spre stare comatoasă şi areflexie.

Deşi evoluţia este foarte variabilă sub raport clinic se disting 5 gradeevolutive.

Tabel 24. Gradele insuficinţei hepatice

Gradul1:

Stare confuzională, modificări de comportament şi de dispoziţie, defecte psihometrice.

Gradul2:

Comportament familiar şi social inadecvat. Infantilism, umor nepotrivitsituaţiei.

Gradul3:

Vorbire rară, dezarticulată, confuzie accentuatã, totuşi rãspunde la comenziverbale.

Gradul4:

Comă agitată

Gradul5:

Comă profundã, areflexie totală

Investigatii de laborator – vezi explorarea ficatului:

- hemograma: +/-anemie, leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie.VSH accelerata,fibrinogen normal sau scăzut,scăderea timp Qick,hipoptroteinemie, hipergagaglobulinemie, hipocolesterolemie, scăderea

 pseudocolinesterazei, bilirubina crescută în specia directă, GGT şi FAL +/-crescute:colestază, ALT < AST - în CH alcoolica si ALT >AST - în CH virala si biliara de 2-5xVN.

- examenul urinei: ubg, pigmenţi

- Diagnostic etiologic:etilism - cresterea IgA si gama-glutamil-transpeptidazei;virus B - antigenul HBs, DNA-VHB;virus C - anticorpi anti VHC-DNA - VHC;virus D- Anticorpi anti VHD, +B/Chepatita autoimuna - anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi netezi - antiactina AC,anti- LKM1, cresterea IgG;ciroza biliara primitiva - AC antimitocondriali M2, AC antinucleari, IgM crescuteciroză biliară secundară: sindroame colestatice prelungite

 Investigatii imagistice  puncţie analiză lichi de ascită

179

Page 180: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 180/193

endoscopie

Fig. 108. Varice esofagiene - Aspect esofagoscopic

Fig. 109. Gastropatie portală - Aspect în mozaic al mucoasei gastrice

ecografie: structura hepatică, edem al peretelui vezicii biliare prin hipoproteinemie;

hipertensiune portală: vena portă, splenomegalie cu dilatari venoase ; ascită; căi biliaretomografia computerizata nu ofera informatii suplimentare substantiale în diagnosticulde ciroză hepatică dar este util în screeningul degenerărilor maligne!

Alte proceduri diagnosticelaparoscopia (cu biopsie hepatica) - precizează diagnosticul;

 biopsia hepatica în cirozele compensate - reduce erorile diagnostice cu hepatitelecronice agresive.

Aparatul renourinar

În rinichii se filtrează sângele si se formează urina. Urina este formata din apa sisubstanţe rezultate în urma arderilor din organism, care fiind în concentraţie prea maretrebuie eliminate. Urina formata în rinichi se scurge prin BAZINET, URETERE,VEZICA URINARA, URETRA

Rinichii sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte şi de alte a coloaneivertebrale lombare. În secţiune se observă:

 papilele şi calicele renale: formaţiuni membroase prin care se scurge urina; parenchimul renal, cu zona:corticală formata în principal din glomeruli, tubi uriniferi şi vasele de sânge aferente

180

Page 181: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 181/193

zona medulară care conţ0ine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubicolectori care drenează mai mulţi nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre

 periferie şi vârful spre sinusul renal, deschizându-se în papilele renale, acestea sedeschid în calicele mici care confluează formând calicele mari (2-3) si apoi pelvisulrenal (bazinet) continuat cu ureterul.

 Nefronul este unitatea morfofuncţională renală, îndeplineşte toate procesele complexecare au ca rezultat formarea urinii şi este alcătuit din:capsula Bowman, extremitatea proximală a nefronului şi  glomerulul în care se află unghem de 4-12 bucle capilare care rezultă prin diviziunea arteriolei aferente şi care sereunesc la ieşirea din capsulă în arteriola eferentă.tubul urinifer  constituit din: tubul contort proximal care se află în corticala renală.ansa Henle, format din două braţe (descendent şi ascendent) unite între ele printr-o

 buclă.

tubul contort distal  în contact cu arteriola aferenta. La acest nivel epiteliul tubular, lafel ca si celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, formează aparatul

 juxtaglomerular care secretă renina.urmează tubul colector situat în întregime în corticală. Mai mulţi tubi distali se unesc şise deschid în tubul colector din structura piramidelor Malpighi.Vascularizaţia renală este extrem de bogată, primind 20-25% din debitul cardiac înrepaus.

Formarea urinei

Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:A. Ultrafiltrarea glomerulară - aproximativ 20% din cantitatea de plasmă care irigărinichii trece prin membrana filtrantă glomerulară în cavitatea capsulară. Membranafiltrantă nu se comportă ca o membrană inertă, ci prin proprietăţile ei fizico-chimice,

 permite trecerea selectivă doar a unor constituenţi şi blochează trecerea altora.Ultrafiltratul glomerular sau urina primară are o compoziţie electrolitică identică cucea a plasmei, dar este lipsit de proteine, deci este o plasmă deproteinizată= urina

 primară.B. Reabsorbţia tubulară se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumiţiconstituenţi sunt reabsorbiţi complet (glucoza) sau doar parţial (Na+, Cl-, Uree), alţiifiind iniţial reabsorbiţi şi apoi secretaţi (K+). Procesul de reabsorbţie este limitat de ocapacitate maximă pentru fiecare substanţă în parte.Transportul pasiv se face sub acţiunea unor gradiente fizico-chimice şi nu necesităconsum energetic, nu este limitat de o capacitate maximă şi contribuie la resorbţia atrei constituenţi principali ai ultrafiltratului: apa, ureea şi Clorul (Cl-).Apa se reabsoarbe în toate segmentele tubului, cu intensităţi diferite, pe baza legilor difuziunii şi a osmozei, astfel încât din cei 125 ml filtraţi glomerular pe minut, învezică ajung numai 1ml/min. În tubul contort, dar mai ales în cel colector, se realizează

181

Page 182: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 182/193

reabsorbţia facultativă a apei şi a Na+ sub controlul  ADH şi al aldosteronului,ajustându-se eliminările în funcţie de starea de hidratare a organismului.C. Secreţia tubulară este procesul invers celui de reabsorbţie de transport al anumitor substanţe din capilarele peritubulare în lumenul tubului. Are rolul de a eliminasubstanţele străine organismului şi substanţele prezente obişnuit în sânge: K+, acid uricşa, unele numai atunci când se află în concentraţii mari (creatinina). Se realizează activsau pasiv.

Reglarea funcţiei renale Reglarea umorală deţine rolul principal.Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici şi eliberat dinneurohipofiză controlează eliminările de apă, actionând la nivelul segmentului distal alnefronului. Sub acţiunea sa creşte reabsorbţia de apă în tubii distali şi colectori,concomitent cu diminuarea volumului şi creşterea concentraţiei urinei.

Mineralocorticoizii, în special aldosteronul, controlează eliminările urinare de Na+ siK + la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulând reabsorbţia de Na+ şi excreţiade K +.Parathormonul mobilizează mineralele din oase, stimulează eliminările renale defosfaţi, K + şi reţine Ca+ şi Na+.În conditii de irigaţie insuficientă sau ca urmare a unor modificări în compoziţiachimică a urinei ajunsă în tubii distali, rinichiul descarcă o substanţă vasoactivă reninacare produce angiotensina I, care se transformă în angiotensină II, cel mai puternicvasoconstrictor natural şi stimulator al secreţiei de aldosteron. La nivelul renal,

angiotensina II produce vasoconstricţie la nivelul arteriorelor glomerulare şi prinexcesul de aldosteron favorizează retenţia de Na+ şi eliminarea excesivă de K+.

Semiologia aparatului urinarSimptome funcţionaleDurerea lombară poate fi uni sau bilaterală, de intensitate variabilă, de la durere surdăla durere de tip colicativ de intensitate mare.Colica renală:durere unilaterală,

violentă,cu iradiere în flancul şi fosa iliacă, în hipogastru, organele genitale externe, rădăcinacoapseicaracteristic este însoţită de sindrom urinar: polaki (urinări frecvente) disurie (dureresau disconfort la micţiune).Modificarea diurezei

 Normal 1-1,5l/24h, dependent de ingestie emisie şi pierderi extrarenale (febră,vărsături, şa).Poliuria: creşterea diurezei peste 2l/24 ore. Poate fi secundară unei ingestii crescute delichide, în dibetul zaharat decompensat, insuficienţa renală cronică în faza poliuricăsau faza de reluare o diurezei după insuficienţa renală acută (urină hipotonă).

182

Page 183: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 183/193

 Nicturia: eliminare crescută de lichid eîn cursul nopţii: insuficienţa cardiacă, pielonefrita cronică şaOpsiuria: eliminarea tardivă a lichidelor ingerate în cursul zilei: DZOliguria: reducerea volumului urinar sub 500ml/24 oreAnuria: reducerea diurezei sub 150ml/zi.Incontinenţa urinară

Examenul obiectiv

Manevra GiordanoPalparea lojelor renalePunctele dureroase ureterale:Costo-vertebral: intersecţia coastei a XII şi marginea laterală a masei muscularesacrolombare

Costo-muscular: intersecţia coastei XII cu coloanaUreteral superior: linia ombilicală cu marginea laterală a dreptului abdominalUreteral mijlociu. Linia bispinoasă cu marginea laterală a dreptului abdominal.Ureteral inferior: tuşeu vaginal/rectalBombarea sau împăstarea lojelor renale: abcese renale şa.

Edemul renalEdem generalizat, mai accentuat matinal la nivelul feţei acre înspre seară coboară lanivelul memebrelor inferioare: retromaleolar. Este moale, alb, pufos, nedureros,

 bilateral.HTA secundară renalăHipertensiune diastolică, convergentă în afecţiunile glomerulare; HTA în GNA; GNCHTA în PNC, IRC cu rezistenţă la tratament.Anemia secundară renalăApare în afecţiuni cronice: IRC prin deficit de eritropoetină.Sindrom de hiperhidratare cu fenomene de decompensare cardiac sau edem

 pulmonar acut

InvestigaţiiLaborator 

Curente:HemogramaVSHfibrinogen 200-400 mg/100 mlureeac. uriccreatininăProteine totale, electroforeza

ex. urină

183

Page 184: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 184/193

uroculturămonitorizare diurezăASLOImunologie şa.Examenul macroscopic al urinii

Urina normală este limpede, uneori mai închisă dacă este concentrată.Urina tulbure: urină infectată sau albuminurie: În piurii este tulbure, opacă,

albicioasă.Culoarea

roşietică:hematurie înaltă – aspect de coca cola: brună, negricioasăfranc hematurică- TU vezicaleaspect de zeamă de carne - TU renale

ect de bere – icteresparentă: poliurie, urina izostenurică

Sedimentul urinar

A. Cristale: săruri precipitate sub formă cristalină sau amorfă. Cristalizarea depinde degradul de concentrare al urinii, de pH-ul urinar. Urina acidă permite cristalizareaacidului uric, oxalatului de calciu şi cistinei. Urina alcalină favorizează cristalizareafosfatului amoniaco-magnezian, sărurilor de calciu şa. Eliminarea abundentă de

cristale la bolnavi cu dietă echilibrată anunţă o litiază renală.Cristalele de urati - prezente în cazul alimentatiei carnate, dar si în caz dedistrugeri tisulare mari, hemoragii digestive, leucoze, stări febrile, litiază urică, gută.

Cristalele de fosfaţi de calciu sau amoniaco-magneziene, precum si cristalele deoxalat de calciu se găsesc în sedimentul urinar în cazul alimentaţiei vegetariene, dar siîn litiaza renală, în diabetul zaharat si în gută.B. Celule :

Celule epiteliale: provin din rinichi, căi urinare si vagin.a. Renale - patognomonice pentru o afectarea renală sunt celuleleepiteliale renale concomitent cu împreună cu cilindrii hialinogranulosi.

 b. Căi urinarec. Vagin

Prezenta în urină a câtorva celule epiteliale nu are nici o semnificatie patologică, abundenta lor exprimă o descuamare considerabilă si semnalează oinflamatie a tractului urinar.

Leucocitele apar normal 2-3 pe câmp. Când numărul leucocitelor depăşeste10 pe câmp si apar libere, grupate sau alterate, este vorba de o leucociturie

 patologică. Aceasta semnifică o infectie urinară.Eritrocitele pot apare şi în urina normală, mai puţin de 1-3 hematii pe un

câmp (în medie). Peste acest număr este vorba de hematurie microscopică.

184

Page 185: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 185/193

Când urina este vizibil hematurică şi conţine foarte multe hematii (totcâmpul microscopic acoperit) este o hematurie macroscopică.

După originea si cauzele lor, hematuriile pot fi:renale: litiaza renală, tumori renale benigne sau maligne, TBCrenală, infarcte renale, necroză papilară, rinichi polichistic,glomerulonefrite acute sau cronice, etc. – hematii dismorfevezico-ureterale: neoplasm de prostată, infecţii, tumori vezicale,litiaza vezicii urinare, corpi străini intravezicali sau ureterali,diverticuli vezicali, traumatisme vezico-ureterale, etc.necroză papilară în DZ complicatextraurinare: genitale,

 boli de sistem: endocardite, diateze hemoragice, supradozajanticoagulant etc.

Hematuria macroscopică este remarcată de bolnav, este roşie-rozată, prin păstrare

 poate deveni brun-negricioasă. Spre deosebire de colorarea urinii de la alte substanţehematuria macroscopică determină caracterul opac al urinei.Proba celor trei pahare:hematurie iniţială: origine subvezicală: prostată, uretrăterminală: vezicală, cistite hemoragice, tumoritotală: în toate paharele: renală dacă se asociază cu cilindrii sau căi urinare dacăcilindrii (mulajele tubulare) nu sunt prezente.Hematuria microscopică:Poate să apară şi fiziologic la:

EfortTranzitorieIzolateSindroame hemoragipareSupradozaj anticoagulantTBC renalTumoriCilindrii sunt formaţiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca niştemulaje forma tubilor uriniferi.

cilindrii hialini - mulaje proteiceepiteliali – hialinogranuloşi, prezenţi în nefritele difuze acute sicronice.cilindrii leucocitari indică prezenta unor procese inflamatorii ale

 parenchimului renal. Au valoare diagnostică importantă în pielonefrite.cilindrii hematici conţin hematii intacte sau alterate, indicăsediul înalt al hematuriei, leziune glomerulară şa.

dimentul urinar :floră microbiană, necesită examinare prin urocultură.

 paraziţi

185

Page 186: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 186/193

celule neoplazice (celule atipice izolate sau conglomerate).spermatozoizifilamente de mucus, ca benzi subţiri, albicioase, fărăsemnificaţie patologică.levuri (pot fi confundate cu eritrocitele)

Proteinuria –  De regulă nu este decelabilă prin analizele calitativeobişnuite ale sedimentului urinar. Proteinuria cantitativă – ESBACH/24h -fiziologică aprox. 40-80 mg/zi maxim 150 mg/24h cu o excreţie aalbuminei sub 20mg/zi prezentă la peste 90% dintre indivizii sănătoşi.Peste 150mg/24 ore este patologică. La valori de peste 3,5g/24h este derang nefrotic. Diferenţierea tipului de proteine urinare se face prinelectroforeza proteinelor urinare.Proteinuria poate fi de cauză:

Glomerulară: lezare aparatului glomerular. Poate fi selectivă -

albuminurie; sau neselectivă – albumine şi globuline. Determinăhipoproteinemie plasmatică, edeme hipoproteice, hiperlipemiecompensatorie: sindrom nefrotic.Tubulară: scăderea capacităţii de absorbţie a proteinelor tubulare: PNCPrerenală: mielom multiplu şa.Postrenală: bacteriurii semnificative pot determina decelarea

 proteinuriei la examenul sumar de urină.Densitatea urinară

PH urinar – urina normală este acidă

Alte investigaţiiADDIS-HAMBURGER:Hematii până la 5000/minLeucocite până la 10000/minurocultură + antibiogramă: urina normală este sterilă

Condiţii de respectat pentru o urocultură corectă:toaletă prealabilă locală riguroasărecoltare din prima micţiune a zilei din jetul mijlociuînsămânţarea trebuie făcută rapid pe medii de cultură.

Imagistice: ECHORadiologice:

 – radiografia renală simplă – urografia i.v.

uretrocistografie micţională, ureterocistografie)CTRMNScintigrafie renală

Investigaţi invazive: cistoscopie

186

Page 187: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 187/193

Puncţia biopsie renală - ceasta da posibilitatea, cu ajutorul examinării microscopice aţesutului renal extras, de a defini exact tipul de afectare renală, permite aprecieri

 prognostice, şi masurile terapeutice adecvate. Necesitatea biopsiei este stabilitaexclusiv de către medicul nefrolog: in cazul prezentei unui sindrom nefrotic aladultului, a unei insuficiente renale rapid-progresive si eventual a unei hematuriimasive si/sau persistente de origine înaltă (hematii dismorfe).

Sindroame clinice

Infecţia urinarăDiagnosticul pozitiv este relativ simplu, în prezenta simptomelor urinare: disurie,

 polakiurie, senzaţie de micţiune imperioasa, eventual durere/jena suprapubiană).Infecţiile urinare predomină la sexul feminin.

Simptome urinare:

Polakiurie –urinare frecventăDisurie –urinare dureroasăDureri lombare,Urina tulbure – cu miros neplăcut,Uneori hematurie macroscopică (în cistita hemoragică).

Simptome generale:FebrăFrison

Stare generală influenţată.Simptome digestive:Greţuri,Vărsături,InapetenţăExamen obiectiv:

→ sensibilitate pe traiectul ureterului sau în regiunea suprapubiană. Infecţia urinară asimptomatică (bacteriurii asimptomatice):

Depistare întâmplătoare cu ocazia efectuării unui sumar de urină → se găseşte patologic → apoi se indică urocultura care avidenţiază o bacteriurie.Examene paraclinice:examenul sumarului de urină:în sediment → frecvente leucocite şi PMN,

 posibil cilindri leucocitari în pielonefrite,uşoară proteinurie în pielonefrită.

confirmarea diagnosticului prin urocultură: → care constituie un testdiagnostic cât şi un ghid de conduită terapeutică.

Criterii pentru pielonefrită:

1. clinice:

febra înaltă, 39-40, frison solemn, uneori stare septică187

Page 188: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 188/193

dureri lombare, bilaterale asociate sau nu cu sindrom urinar 2. de laborator:

 bacteriurie, peste 100000 g/ml, cel mai frecvent E.Coli. prezenţa cilindrilor leucocitari în sedimentul urinar,

leucocitoză cu polimorfonucleare crescute, uneori deviere la stânga a formuleileucocitare,VSH crescut,CRP crescut,Retenţie azotată → posibil reversibilă,Capacitate de concentrare a urinii scăzută → posibil reversibil,Clearance-ul de creatinină serică scăzut → posibil reversibil.

Evoluţia este 7-10 zile, după care fenomenele cedează, în afara apariţieicomplicaţiilor sau a factorilor obstructivi: calculi, TU, sarcină, condiţii favorizante:DZ, malformaţii renale, reflux vezico-urteral.

Pielonefrita cronică

Sindrom clinic mai vag, adesea asimptomatică, sau dureri surde, frison nocturn,transpiraţii nocturne, astenie, urini intermitent tulburi, jenă intermitentă la micţiune,subfebrilitate.

Poate să apară prin cronicizarea formelor acute dacă persistă piuria şi bacteriuria.Uneori sunt frecvent în anamneza pacienţilor episoade repetate de infecţii urinare

neglijate.Mai frecvent apare specia în condiţii de jenă a fluxului urinar: reflux vezico-ureteral,stenoze de joncţiune pielo-ureterală sau calculi, rezidiu post micţional din adenomul de

 prostată, vezica neuropată din DZ, AVC şa.

De regulă diagnosticul se pune pe persistenţa piuriei cu cilindrurie, rinichi miciechografic, densitate urinară scăzută prin alterarea funcţiei tubulare de concentrare aurinii, anemie, HTA, bacteriurie.

Evoluţia este progresivă spre IRC.

Nefropatii tbulointerstiţiale (NTI)

Combină piurie sterilă cu afectarea funcţiilor tubulare (hipo, izo, subizostenurie), poatefi prezentă şi o proteinurie moderată, sub 1g/24h. Apare de regulă după consum deanalgezice, neoplazii, amiloidoză, rejetul de transplant şa.

Nefroangioscleroza benignă şi malignă

Forma benignă aApare la majoritatea subiecţilor de peste 60 de ani cu HTA şi/sau DZ,cu scăderea densităţii urinare şi un grad de proteinurie.

188

Page 189: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 189/193

Forma malignă apare în HTA maligne, cu minima peste 130mmHg. Netratată duce în6-12 luni la IRC.

Sindroamele glomerulare

"Glomerulonefritele" sunt o grupă de boli inflamatorii, mediate imunologic, careafectează predominant cele mai importante componente funcţionale ale ambilor rinichi: glomerulii (unităţile renale de filtrare a sângelui, cu formarea urinii primare).Se disting glomerulonefrite:primare (sau idiopatice) cauzate de factori deocamdata necunoscuti,secundare consecinta unor boli sistemice, unor infectii, administrarii unor medicamente, toxice etc. Tratarea cauzei, de exemplu eliminarea infecţiei, poateinfluenţa favorabil evoluţia bolii.

Se pot distinge patru mari tipuri de tablouri clinice de prezentare aglomerulonefritelor: 

1.Sindromul nefritic acut, caracterizat prin apariţia bruscă a unei:hematurii de origine glomerulara (prezenta de globule roşii deformate in urina),

 proteinurii (prezenta unei cantităţi semnificative de proteine in urina)sindrom edematos cu reţinerea unei importante cantităţi de apa si sare, ceea ce duce lacreşterea tensiunii arteriale, edeme la nivelul fetei si a gambelor, chiar insuficienta

cardiaca acuta+-/ reducerea temporară a cantităţii de urina (=oligurie)+/- eventuale reduceri tranzitorii, moderate, a funcţiei renaleAcest tablou clinic este caracteristic pentru GN post-streptococice si alte tipuri de GN

 post-infectioase.

2.  Glomerulonefrita rapid-progresiva prezintă unele trăsături ale sindromuluinefritic acut, dar cu deteriorarea rapidă, în câteva săptămâni - luni, a funcţiei renale.Glomerulonefrita rapid-progresiva este o varianta (rara) a practic oricărui tip de

glomerulonefrită.

3.  Sindromul nefrotic este o forma evolutivă cea mai severă a glomerulonefritelor care se caracterizează prin permeabilitate crescută a filtrului glomerular faţă de

 proteine. Este definit prin pierderea masivă de proteine, mai mult de 3,5 grame in 24de ore, cu hipoproteinemie, cu hiperlipidemie (care compensează hipoproteinemia înmenţinerea echilibrului osmotic al plasmei), lipidurie, sindrom edematos.

4.  Glomerulonefritele oligosimptomatice sunt caracterizate printr-o proteinurieredusa sau de intensitate mijlocie şi/sau hematurie variabiă, cu reducerea lentă, încursul a multor ani, a funcţiei renale. Pot fi prezente valori uşor crescute ale TA

189

Page 190: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 190/193

diastolice şi o tendinţă la formarea de edeme. Aceste elemente sunt descoperite deseorila controale medicale de rutină.

Diagnosticul glomerulonefritelor se face pe baza datelor clinice si de laborator, dar inspecial prin intermediul punctiei-biopsiei renale.

Clasificarea principalelor glomerulonefrite :Glomerulonefrita acută: Prototipul este glomerulonefrita post-infectiosă. Maifrecvent, glomerulonefrita acută post-infecţioasă survine după o infecţie cu streptococi.Întâlnită mai ales la copii, se manifestă la 1-2 săptămâni după o infecţie faringo-amigdaliana cu streptococi beta-hemolitici (la persoanele predispuse), în ţăriletropicale şi după infecţii ale pielii. Se formează complexe între fragmente ale

 bacteriilor si proteine proprii ale organismului (anticorpi), care se depozitează apoi inrinichi. Clinic, glomerulonefrita post-streptococica se manifesta printr-un sindrom

nefritic acut. De regula, vindecarea acestei maladii este completa, la adulţi insa este posibila apariţia unor leziuni renale permanente.

Glomerulonefrita cu leziuni minime: este o boala renala frecventa acopilului, se poate întâlni însă şi la adulţi. Caracteristic este tabloul clinic alsindromului nefrotic, cauzat de permeabilitatatea patologic crescuta a filtruluiglomerular pentru proteine.

Glomeruloscleroza focala si segmentala – variantă mai severă aglomerulonefritei cu leziuni minime, prin afectarea proceselor de fibroză a unor glomeruli izolaţi, sau segmente de glomeruli. Progresiunea către insuficienţa renală

cronică terminală este posibilă. Se consemnează recidive după transplant renal. A fostdescrisă în asociaţie cu alte boli: rinichiul unic congenital sau chirurgical, nefropatia dereflux, în cazul unor glomerulonefrite cu evoluţie îndelungată.

Glomerulonefrita membranoasa - este cea mai importanta cauza a sindromuluinefrotic la adulţi. Factorii declanşatori sunt fie necunoscuţi (80%), fie sunt reprezentaţide tumori maligne, infectii cu virusuri hepatitice (cu excepţia virusului hepatitc A) saumedicamente. Evoluţia este foarte variabila: remisiuni spontane, sindrom nefroticstabil fara alterarea funcţiei renale, dar 50% dintre pacienţi ajung, după o evoluţie de10-20 de ani, la IRC terminală.

Glomerulonefrita membrano-proliferativă: în cele mai multe cazuri este vorbadespre o reacţie glomerulară în cadrul unor infecţii (cu virusurile hepatitice B si C,HIV), unor afecţiuni maligne (leucemii, limfoame) sau a unor boli sistemice (lupusuleritematos sistemic, crioglobulinemii etc). Când nu se poate identifica o cauza, sevorbeşte despre o glomerulonefrita membrano-proliferativă idiopatică. Majoritatea

 pacienţilor au sindrom nefrotic, cam 20% sindrom nefritic. La restul pacienţilor, boalase manifestă prin proteinurie şi hematurie de diverse grade.

Glomerulonefrita mesangio-proliferativa (Nefropatia cu IgA, Boala Berger):este cea mai frecventa glomerulonefrita a adultului. Clinic se constata o hematuriemacroscopica (vizibila cu ochiul liber) recidivanta, urmând unor infecţii ale cailor 

respiratorii superioare sau ale sistemului digestiv. Intre episoadele de sângerare renala

190

Page 191: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 191/193

vizibila, este prezenta o hematurie microscopica si o proteinurie de intensitatevariabila. Evoluţia este buna, dar 20-40% după aproximativ 20 de ani de la stabilireadiagnosticului, ajung la IRC în stadiul terminal.

Glomerulonefrita rapid-progresiva - In glomeruli se constata proliferareacelulelor epiteliale ale capsulei glomerulare care comprima structurile normale. Luareade urgenta a unor masuri terapeutice se impune cu necesitate, altminteri leziunileglomerulare devenind ireversibile cu evoluţie rapidă spre IRC terminală.

Sindromul Goodpasture clinic se constatata instalarea unei glomerulonefriterapid-progresive cu hemoptizie, care în anumite cazuri pot ameninţă viata pacientului.

Tablou clinic al GNA poststreptococice

Iniţial, existǎ infecţia streptococicǎ premonitorie: anginǎ streptococicǎ, infecţiecutanatǎ strept., scarlatinǎ. Dupǎ 10-21 de zile (perioadǎ de latenţǎ asimptomaticǎ),

apar semne de debut, care este de obicei brusc, acut. Existǎ mai multe forme dedebut:

febrǎ, oligurie, edeme brusc instalate;oligurie, edeme, hematurie macroscopicǎ;febrǎ, cefalee, vǎrsǎturi, oligurie, edeme, hematurie macroscopicǎ;febrǎ, dureri lombo-abdominale, hematurie macroscopicǎ;rar, semne neurologice severe sau de supraîncǎrcare vascularǎ.

Perioda de stare prezintǎ 4 sindroame clinico-biologice:Sdr. edematos: edemele apar predominant periorbitar, sunt vizibile dimineaţa la trezire

şi se însoţesc de o ↑ în greutate a copilului. Nu ating amploarea edemelor din sdr.nefrotic.Sdr. urinar: caracterizat prin:oligurie;hematurie macroscopicǎ (urinǎ cu aspect de cola);

 proteinurie (0,5-1 g/zi), nu ca în sdr. nefrotic. Iniţial este neselectivǎ, dar pe mǎsuraintrǎrii în convalescenţǎ, devine selectivǎ.cilindri hematici, hialini şi granuloşi.Sdr.hipertensiv: > 50% din cazuri. HTA de obicei moderatǎ, dar oscilantǎ. Rar este

severǎ şi se instaleazǎ brusc → encefalopatie hipertensivǎ.Sdr.de retenţie azotatǎ:

↑ ureea, cretinina şi acidul uric în sânge;clereance-ul creatininei poate fi scǎzut temporar în primele sǎptǎmâni de viaţǎ.Teste bacteriologice:

exudat faringian – infecţie activă a nivelul porţii de intraretitrul ASLO crescutcomplement seric scăzut

Prognosticul este în general bun.

191

Page 192: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 192/193

Insuficienţa renală acută

Caracteristic: suspendarea tuturor funcţiilor renale:Excreţia uriniiReglarea metabolismului hidroelectroliticReglarea homeostaziei acidobazice

Cauze:IRA intrinsecăPrerenală:Şoc: traumatic, septic, postranfuzional, hemoragic, sindrom de strivire, şaDeshidrataretoxice: aminoglicozide, tuberculostatice, AINS şa

- Postrenală: obstrucţii acute de căi urinare: obstacol uretral, prostatic.Principala manifestare clinică - oligoanuria:

scăderea diurezei sub 400ml/24 ore,densitate urinară normală,creşterea ureei, creatininei, acidului urichiperpotasemie: peste 7 indicaţie de hemodializă de urgenţă. Semne clinice: pareze,

 paralizii, EKG: unde T ample, complex QRS lărgit, unde P aplatizate, PQ lung,asistolie.Acidoză metabolică cu scăderea rezervei alcaline şi repiraţie Kussmaul.

Clinic:astenieadinamiegreaţăvărsăturihalenă amoniacalăedem cerebral cu sindrom de hiperhidratare.

Decesul se poate produce rapid dacă nu se reia diureza sau nu se aplicăepurarea extrarenală. După 6-7 zile diureza, în afara necrozelor tubulare acute.Diureza creşte progresiv urmează faza poliurică, cu urină hipostenurică(densitate scăzută) cu reducerea progresivă a retenţiei azotate, cu posibilaapariţie a tulburărilor hidroelectrolitice: hipopotasemie!Faza poliurică durează 10-20 de zile, perioadă după care funcţia renală se poatenormaliza dacă agresiunea primară a fost autolimitată sau rezolvată.Tabloul clinic al IRA se asociază cu tabloul bolii de bază.

Insuficienţa renală cronică

192

Page 193: Notiuni de Semiologie Medicala

7/16/2019 Notiuni de Semiologie Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/notiuni-de-semiologie-medicala 193/193

Apare ca o complicaţie a evoluţiei naturale a multiple tipurio de nefropatii tubulare,glomerulare, interstiţiale şa.

Iniţial afectarea funcţiei renale este subclinică: reducerea progresivă a clearence-ului la creatinină cu valori normale ale ureei şi creatininei. La un Cl sub 60ml/mi apare

 poliuria cu hipo sau izostenurie, poliurie compensatorie care menţine valorile normaleale ureei şi creatininei, cu deshidratare consecutivă dacă aportul nu echilibrează

 pierderile - este faza compensată a insuficienţei renale.Prin reducerea numărului de nefroni funcţionali apare pseudonolmalurie şi

izostenurie. Paralel apare retenţie azotată moderată, care se menţine mult timp la un prag fix – faza de retenţie azotată compensată.

Prin reducerea numărului de nefroni funcţionali sub 25% apare oliguria,volumul diurezei scade progresiv, cu creşterea accelerată a retenţiei azotate – faza deinsuficienţă renală decompensată.

Alte cauze care determină creşterea retenţiei azotate:

sindroame de deshidratarevărsăturidiaree