CURS 7 - SEMIOLOGIE EXAMENUL VASELOR I. Inspecia a) Modificrile de culoare ale tegum. - difer dup grd obliterrii arteriale i starea circulaiei colaterale. Paloarea - cnd circulaia arterial este mult diminuat, cianoza - o dilatare paralitic a venelor mici. Cianoza poate alterna cu paloarea, aspect marmorat". Modificrile intermitente de culoare ale tegumentelor extremitilor fenomenul Raynaud (sindrom i boal): expunerea la frig apariia palorii urmat de cianoz i, eventual, de roea intens (imersia minilor n ap rece). b) Modificrile de temperatur - rcirea tegumentele uor de sesizat prin palpare. c) Tulb. trofice - minore (atrofia pielii i dispariia pilozitii) si majore (atrofia musculaturii, ulceraii i gangrena). d) n mod normal, i doar dup eforturi sau bi fierbini - vizibile numai arterele temporale. Modificri patologice: 1. arterele mari - aorta i pulmonara - sunt vizibile n caz de dilatare (ectaziere) i anevrism, sub forma unor bombri (tumori pulsatile n sp II-III i.c, parasternal drept i, respectiv, stng; 2. n arterioscleroz, arterele temporale sunt vizibile sub forma unor cordoane sinuoase, ngroate, pulsatile; 3. pulsaiile aortei abdominale - n anevrismul acestei poriuni a aortei (dar i normal, la indivizii slabi); 4. pulsaiile ample ale carotidelor i humeralelor, sincrone cu btile inimii - n insuficiena aortic (dansul arterial). II. Palparea arterelor. Pusul arterial Unda de puls corespunde unei unde de presiune, unui impuls generat de sistola VS i transmis prin masa de snge i pereilor sistemului arterial. Tehnica palprii pulsului reperarea prin inspecie a locului exact n care se poate simi artera care urmeaz s fie palpat; palparea pulsului exercitnd o uoar presiune pe arter, cu 2-3 degete i nu cu unul singur palparea arterelor se face comparativ, cu examenul arterei omologe (cu ambele mini, concomitent). Caracterele pulsului arterial 1. Simetria i sincronismul pulsului diferitelor artere Asincronismul undei de puls - anevrismul aortic. tumorile sau adenopatiile care comprim un trunchi arterial mare, coarctatia aortei 2. Tensiunea undei de puls - dup fora utilizat ptr a comprima artera i ptr a obine dispariia pulsului. a) puls dur, tare (pulsus fortis, durus) n: insuficiena aortic, HTA. b) puls moale, slab, depresibil (pulsus debilis) n: IC grav, colaps, febr (puls filiform"). Ritmul pulsului exprim ritmul btilor cardiace. a) regulat - pulsaiile se succed n mod regulat, ritmic, la acelai interval de timp (persoanele sntoase); b) neregulat (aritmie) 2 forme: neregularitate (aritmie) complet sau absolut FbA neregularitate (aritmie) intermitent pe un fond de ritm regulat, intervin din timp n timp unele neregulariti izolate, fie sub forma unor bti precoce (extrasistole), fie sub forma lipsei unei bti (puls cu scpri"): blocul sino-atrial, blocul atrio-ventricular de grad mic. Frecvena pulsului - n raport cu frecvena btilor cardiace, Excepie - unele aritmii (FA, extrasistolia). se apreciaz numrnd pulsul pe un minut i variaz ntre 70-80 bti/minut. frecv peste 100 bti/minut = tahicardie

frecvenei sub 50 bti/minut = bradicardie. III. ASCULTAIA ARTERELOR Se pot asculta cu stetoscopul urmtoarele artere: Carotida (de-a lungul marginii ant. a m. SCM) Subclaviculara (n unghiul intern al fosei supraclaviculare) Humerala (la plica cotului) Femurala (n triunghiul lui Scarpa) a) zgomotele arteriale ascultate n condiii normale: La nivelul a. carotide i subclaviculare Un zg. sistolic, produs de destinderea brusc a pereilor atriali Un zg. diastolic datorat propagrii la artere a Z2 cardiac b) suflurile i zgomotele percepute la niv arterelor n condiii patologice: Suflurile produse n inim i care se propag la nivelul a. periferice (IAo, SAo) Suflurile i zgomotele care iau natere chiar n arter percepute ntr-un sector limitat al arborelui arterial (anevrism arterial, fistule arterio-venoase) TENSIUNEA ARTERIAL a) Condiii referitoare la aparat: aparat bun, verificat periodic; b) Condiii referitoare la pacient: TA se msoar n repaus -mcar 5 minute de repaus Efortul, emoiile debitul cardiac i TA; c) Condiii de tehnic propriu-zis: se aplic maneta aparatului (12-14 cm lime) n jurul braului, a.. marginea ei inferioar s fie la 2 cm deasupra plicii cotului (niciodat nu trebuie aplicat stetoscopul pe lenjerie); nainte de a pompa aer n manet, se repereaz prin palpare artera humeral la plica cotului n locul unde urmeaz s se aplice stetoscopul; se ridic presiunea n manet relativ repede prin pompare de aer cu para de cauciuc n timp ce se palpeaz pulsul radial. Se crete presiunea din manet cu 20-30 mmHg peste nivelul la care dispare pulsul (la acelai nivel ar trebui s dispar i zgomotele cardiace; plasarea stetoscopului pe artera humeral (plica cotului i decomprimarea manonului ncet i uniform; TA sistolic (sau maxim) la valoarea presiunii Ia care apar primele zgomote arteriale sau la valoarea la care reapare pulsul prin metoda palpatorie TA diastolic (sau minim) la valoarea de presiune la care dispar zgomotele arteriale TA se msoar att n clino- ca n ortostatism, braul la care se face msurarea trebuie s fie totdeauna la acelai nivel cu inima pacientului (indiferent dac acesta este culcat sau n picioare), deci nu cu braul atrnnd n jos ; msurarea TA trebuie repetat de cteva ori consecutiv, pentru verificare i nlturarea eventualelor reacii vasomotorii secundare anxietii. valori normale ale TA TA sistolic ntre 110 i 130 mmHg TA diastolic ntre 65 i 85 mmHg. HTA - o cretere persistent a TA sistolice i diastolice peste valorile de 140/90 mmHg. EXAMENUL VENELOR A. Inspecia La subiecii sntoi, venele superficiale vizibile la plica cotului i pe faa dorsal a minilor i picioarelor Patologic:

Tromboflebita superficial traiectul venei bolnave sub forma unui cordon dur, de culoare roie, cu tegumentele limitrofe roii, edemaiate i calde (edem inflamator) Tromboflebita profund edem de staz localizat subiacent zonei obstruate, apoi se extinde la ntregul membru, de consisten moale sau ca de cear, sensibil i cu o culoare palid sau albastr Circulaia colateral de tip porto-cav, cav inf. i cav sup. Varicele membrelor inferioare vene dilatate cu aspect mamelonat, de culoare violacee, frecvent localizate pe faa posterioar a gambelor nsoite de obicei de edem dur, dermatit pigmentar (tegumente brun-cianotice) i tulburri trofice (ulcer varicos) Turgescena jugularelor n insuficiena cardiac Pulsaiile venoase alternan de dilatri i colabri ale venelor datorate oscilaiilor cantitii de snge coninut (v. jugulare) Refluxul hepato-jugular n IC dreapt sau global Compresiunea progresiv a ficatului turgescena jugularelor B. Palparea venelor - tromboflebite superficiale cordon venos dur i dureros profunde edem venos dur, cu godeu minim/ absent C. Ascultaia venelor n anemii severe la nivelul jugularelor suflu mai intens n diastol

SDR. DE INSUFICIEN CORONARIAN CARDIOPATIA ISCHEMIC = boal cu etiologii diverse care duc la perturbarea echilibrului aport/necesiti de oxigen ale miocardului. clasificare moartea subit cardiac; angina pectoral: de efort/spontan, stabil/instabil; infarctul miocardic acut, vechi; forma cu tulburri de ritm i de conducere; ischemia miocardic silenioas; angina pectoral vasospastic; angina pectoral mixt. ANGINA PECTORAL Durerea din angina pectoral Sediul retrosternal iradiaz n umrul stng, membrul superior stng, pe marginea intern a braului, antebraului i ultimele dou degete ale minii stngi (mna de violonist) caracter constrictiv (ca o ghear), se acompaniaz de anxietate (senzaie de moarte iminent), apare de regul la efort factori declanatori: efortul fizic (mersul, urcatul scrilor), digestiv (mese copioase), de defecare, miciune i cel sexual, emoiiIe, frigul, vntul, umezeala i cldura excesiv; fumatul, tahicardia (de orice natur), creterile brute ale TA, hipoglicemia are o durat scurt (obinuit 3-5 minute, nu depete 20 de minute) cedeaz la repaus i la administrare sublingual de nitroglicerin (suprim durerea aproape instantaneu 30-90 sec). iradieri mai puin obinuite: spre dreapta, n mandibul, epigastric, interscapular.

Ex. obiectiv al cordului Cel mai frecv normal, att n timpul crizei ct i n afara ei inima asist impasibil la criz

INFARCTUL MIOCARDIC Durerea din infarctul miocardic aceleai caractere generale ca i durerea din AP Intensitate f mare (lovitur de pumnal", sfiere"), durata - mai mari (peste 30 de minute, chiar 1-2 zile), Condiii de apariie: durerea apare obinuit n repaus, n timpul somnului, i mai rar la efort sau n alte condiii de suprasolicitare a inimii (emoii, mas copioas). Rareori identificai ali factori precipitani: abuzul de tutun sau cafea, brusc a TA, oc hemoragic de diverse cauze, tahiaritmii (FA cu ritm rapid), HTA paroxistic, hipoglicemie spontan sau iatrogen (insulina). nu se calmeaz la repaus sau la administrarea de nitroglicerin (cedeaz la opiacee morfin, mialgin) Simptome asociate: a) simptome digestive: greuri, vrsturi, meteorism abdominal. b) simptome i semne de oc, cu intensitate variat de la un caz la altul: transpiraii reci, ameeli, paloare, tahicardie, TA, agitaie psihomotorie c) febr moderat sau stare subfebril. Examenul cordului evideniaz: tahicardie; asurzirea zgomotelor cardiace; tulburri de ritm; zgomot de galop suflu sistolic la vrf (prin disfuncie sau ruptur de pilieri); frectur pericardic (la 12-24de ore de la debut). SINDROMUL CLINIC DIN PERICARDITE Pericarditele = afeciuni cu caracter inflamator, acut sau cronic, ale celor dou foie pericardice (visceral i parietal) procesul inflamator det. un exudat fibrinos pericardita acut uscat (seac, fibrinoas), fr consecine hemodinamice, dac produce un revrsat lichidian pericardit acut exudativ n care epanamentul pericardic = un obstacol n expansiunea diastolic a cavitilor cordului (n umplerea lor) staz circulatorie n amonte. A. Pericardita acut uscat Simptomatologie a) durerea precordial de intensitate variat perceput pe o suprafa mai mare regiunii precordiale, accentuat n decubit dorsal i lateral, ameliorat cnd bolnavul st cu trunchiul ridicat sau aplecat nainte i care apare odat cu revrsatul lichidian; b) alte simptome febr, tuse seac i sughi (prin mecanism reflex). Examenul obiectiv: elementul esenial pentru diagn. frectura pericardic B. Pericardita aAcut exudativ sau lichidian Simptomatologie 1. Simptome funcionale: a) durere precordial, cu aceleai caracteristici ca i n pericardita acut uscat, apare la debut i tinde s dispar pe msur ce lichidul se acumuleaz;

b) dispneea este n funcie de cantitatea de lichid pericardic. Pentru ameliorarea ei bolnav, adopt anumite poziii (semnul pernei, semnul rugciunii mahomedane); c) simptome de compresiune a organelor vecine (disfagie, tuse, disfonie, sughi) dac lichidul este n cantitate mare

2. Ex. obiectiv a) Inspecia la tineri o bombare a reg precordiale b) palpare oc apexian slab sau absent c) percuie aria matitii d) ascultaie intensitatea zgomotelor cardiace mult ; frectur pleural la nceputul bolii e) alte semne obiective: cianoz, turgescena jugularelor, tahicardie, Tamponada cardiac Lichidul se acumuleaz n pericard n cantitate mare i ritm rapid 1. triada de compresiune Beck (triada inimii linitite) presiunii venoase TA cord linitit (pulsaii slabe) 2. semne de hipertensiune venoas sistemic Jugulare turgescente Hepatomegalie Reflux hepato-jugular Edeme ale membrelor inferioare 3. puls paradoxal (reducerea amplitudinii n inspir) ca urmare a imposibilitii umplerii diastolice ventricularei reducerii debitului cardiac. Pericardita cronic A. Pericardita cronic constrictiv - urmarea unei pericardite acute tbc, mai rar a uneia virale, bacteriene, posttraumatice 1. Simptome funcionale: dispnee de efort, hepatalgii 2. Examenul obiectiv a) semne fizice cardiace: oc apexian greu vizibil (sau invizibil) i greu de palpat Clic pericardic zgomote cardiace surde, adesea aritmice (FA) b) semne de hipertensiune venoas: turgescena jugularelor, hepatomegalie masiv, regulat i ferm, reflux hepato-jugular, ascit abundent i nensoit de circulaie colateral venoas, edeme, hidrotorax c) alte semne: puls paradoxal, TA sczut, cianoz. B. Pericardita cronic adeziv (neconstrictiv) - se datorete dezvoltrii aderenelor ntre pericard i esuturile sau organele vecine. ex. cordului - fixitatea ocului apexian, depresiunea sistolic a epigastrului (semnuI Heim), retracia sistolic pluricostal sau numai ocului apexian (profilul ncruciat al lui Wenckebach). SINDROMUL CLINIC DIN HTA Creterea de durat a valorilor TA sistolice i/sau diastolice (peste 140/90 mmHg) 110-130 mmHg (Tas), 75-85 mmHg (TAd) cefaleea are un caracter pulsatil, matinal, care cedeaz peste zi, cu topografie n special occipital

ameelile, prezente mai ales la schimbarea poziiei, sau n unele cazuri caracter de vertij, nsoite de greuri, vrsturi i zgomote anormale n urechi. tulburrile de vedere - scotoame, vedere ca prin cea, diplopie (vedere dubl), hemianopsie (vedere n jumtate de cmp vizual), amauroz (scderea marcat a acuitii vizuale) sau chiar cecitate trectoare. epistaxisul - frecvent. Examenul cordului i al altor aparate depinde de stadiul HTA STADIALIZAREA HTA Stadiul I a) subiectiv - lipsa simptomelor sau cefalee, ameeli, insomnie, palpitaii; b) obiectiv moderate i periodice ale valorilor tensionale; FO de grad I; ex. obiectiv al cordului - normal; EKG, ex. radiologic i cel al funciilor renale - normale. Stadiul II a) subiectiv simptome nervoase: cefalee ameeli, tulburri vizuale; cardiace palpitaii, jen precordial, dispnee de efort, fenomene de encefalopatie hipertensiva": cefalee intens, greuri, vrsturi, stare de nelinite, convulsii tonico-clonice AVC tranzitorii (prin spasm) sau definitive prin hemoragie sau tromboz b) obiectiv: valorile TA constant Ex. Cordului - ocul apexian amplu, deplasat n jos, lateral; accentuarea Z2 la aort i un clic sistolic la aort; FO modificri de grad II EKG - HVS Ex. Rx - dilatarea VS i deseori aaortei ascendente; Funcia renal - n general normal Stadiul III Sunt interesate majoritatea viscerelor: a) creier: AVC minore (pareze i afazii trectoare) sau majore (leziuni de focar definitive); b) cord: IVS (astm cardiac, EPA), cardiopatie ischemic (AP, infarct miocardic); c) rinichi: insuficiena renal d) fund de ochi de grad III; e) modificrile electrocardiografice i radiologice din stadiul precedent sunt mai avansate. Complicaiile HTA vizeaz cele 3 organe int": 1. Cordul - IC stng (astm cardiac, edem pulmonar acut) sau global i variate manifestri ale cardiopatiei hipertensive": AP, IM, tulburri de ritm. 2. Creierul: hemoragie i tromboz cerebral, encefalopatie hipertensiv. 3. Rinichiul: insuficien renal cronic n stadiul final al HTA. SDR. CLINC DIN INSUFICIENA CARDIAC Determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar acoperirii necesitilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit cu preul unei creteri simptomatice a presiunilor de umplere a cordului.

orice afeciune cardiac miocardic, endocardic (valvular), pericardic, congenital, poate fi cauza insuficienei cardiace. Simptomatologie Insuficiena inimii stngi se poate instala brusc sau treptat la bolnavi cu afeciuni cardiovasculare care afecteaz preponderent inima stng (insuficien aortic, stenoz aortic, cardiopatia ischemic, infarct miocardic acut, hipertensiune arterial), iar manifestrile unice, predominant respiratorii, se datoresc n special stazei pulmonare. Dispneea - cel mai caracteristic simptom. La nceput este de efort, mai trziu apare i n repaus. Caracteristic ptr IVS acut este apariia a) astmul cardiac; b) edemul pulmonar acut. n forma cronic a sindromului de IVS dispneea cu caracter progresiv (la eforturi din ce n ce mai mici pn la dispneea de repaus cu ortopnee), tusea (expresia stazei pulmonare). Ex. obiectiv al cordului evideniaz: a) semnele bolii de baz (cauzatoare); b) semne cardiace: socul apexian deplasat n jos, tahicardie, galop ventricular stng (protodiastolic), suflu holosistolic apexian de insuficien mitral funcional. Insuficiena inimii drepte - consecina insuficienei inimii stngi sau poate surveni izolat, n boli care afecteaz preponderent VD: BPOC (determin CPC); embolia pulmonar (determin cordul pulmonar acut); valvulopatii pulmonare, fibrozele pulmonare, cifoscolioza, obezitate gigant (sindromul Pickwick), angiocardiopatii congenitale. Manifestrile clinice - datorate n spec stazei venoase sistemice Cianoz, turgescena jugularelor, hepatomegalia de staz (cu reflux hepato-jugular), ascita, edeme, hidrotorax. Ascultaia inimii: ritm de galop ventricular drept suflu holosistolic tricuspidian de insufident tricuspidian funcional, inspecia i palparea regiunii xifoidiene - pulsaii ample (semnul Harzer), expresie a HVD Insuficiena cardiac global de cele mai multe ori secund. insuficienei inimii stngi, a crei simptomatologie (dispnee paroxistic precede apariia IC drepte (turgescena jugularelor, hepatomegalie).