Curs 1.Semiologia medicala

Semiologia medicala reprezinta o disciplina clinica care are drept obiectiv evidentierea si interpretarea diferitelor forme de manifestare ale bolilor cu scopul de a stabili diagnosticul..Diagnosticul-determinarea precisa a bolii de care sufera cineva.Exista 2 elemente principale cu care lucreaza semiologia medicala:

1. simpton -categorie de manifestare a bolilor care se exprima exclusiv in sfera de perceptie a subiectului aflat in suferinta(durerea,vertjul,dispneea)-sunt elementele de care se plang bolnavii

2. semnul -manifestarea patologica care se releva derect semnurilor medicului,observate chiar de bolnav,ex.:paloarea,tumefierea,respiratie suieratoare(wheezing)

Ce reprezinta anamneza?Se intelege ca fiind ansamblul informatiilor obtinute de catre medic in legatura cu pacientul si anturajul sau raportat la starea de boala.Anamneza + examen obiectiv-sunt cele 2 componente fundamentale ale studiului clinic al bolilor .Anamneza consta in culegerea datelor ,a simptomelor la care se dauga statusul biologic actual,conditii de mediu ,starea emotionala a pacientului.Metodologic practic avem o conversatie intre noi si pacient,avand ca subiect suferinta si exista mai multe etape ale anamnezei.Etapele anamnezei:Noi trebuie sa fim interesati ,sa avem pacienta,politete,optimism si flexibilitate.Anamneza contine:nume,varsta,ocupatie,mediu rural/urban.Toate in final au rolul de a realiza starea subiectului.In timpul acestei conversatii exista anumite tipuri particulare in functie de personalitatea bolnavului.Tipuri de personalitate:-bolnav inteligent-bolnav confuz-bolnav logoreic-bolnav retinut,circumspect-bolnav “informat”-bolnav nesincer-bolnav in varstaAnamneza consta intr-un interogatoriu.Este vorba despre un interogatoriu medical.Intrebam simplu corespunzator cu gradul de inteligenta a bolnavului.Nu punem intrebari sugestive..Toate aceste date trebuie inregistrate in foaia de inregistrare clinica care are rolul medico-legal statistic si de evidenta.Interpretarea anamnezei trebuie sa asocieze investigatiile paraclinice pentru a pune in final un diagnostic pozitiv.Etapele tehnice ale anamnezei:1.Varsta:

prevalenta crescuta a anumitor boli la anumite varste :

1

nou-nascut(0-30 zile)-reumatism infectarea placa ombilicala,malformatii sugar(30zile-1 an)-tulburari digestive prescolari-bolile infecto-contagioase(rujeola),infectii acute(amigdalita, cu streptococ beta hemolitic) adolescenti-tulburari hormonale care induc tulburari ale comportamentului-

tuberculoza pulmonara,reumatism articular acut adulti-TBC pulmonar,infarct miocardic acut persoane in varsta-arteroscleroza,artroza

2.Sexul:Femei-afectiuni genitale-metroanexitele,patologica obstreticala,tulburari ale cicluluiBarbati- orhiepidimita,adenomul de prostataLa femei-boli cardiovasculare,stenoz mitrala,trombofleblita -afectiuni respiratorii-astm bronsic -afectiuni digestive –ulcer gastric,litiaza biliara,colecistita -reumatic-poliartrita reumatoida -boli endocrine-hipertiroidismulLa barbati:-infarct miocardic,cordul pulmonar cordic,bronsita cronica,neoplasm pulmonar -boli digestive-ulcer duodenal,neoplasm gastric -boli renale-litiaza renala -boli reumatice-spondiloza anchilopoetica3.Locul nasterii si domiciliul:gusa endemica-apar in zona in care solul si apa au un continut scazut de iod(Maramures,Pod.Transilvaniei)flouroza(dinti patati)apa bogat in floruriMotivele internarii:trebuie investighat dupa criteriul dominantei.Antecedentele heredolaterale->agregare familiara a unor boli.Bolile se pot transmite ca atare sau ca predispozitie.Dupa legile mendeliene au la baza anomalii cromozomiale(genetic si se transmit recesiv(dominant)-rinichi polichistic,polidactil.Boli recesive-albinismulExista boli comune in care factorul ereditar se transmite ca predispozitie(HTA)Coabitarea –factor care induce aparitia unor boli la mai multi membri ai familiei,conditionat de mediul familial.Rahitism-prezent la toti copii unei familii care locuiesc intr-o casa intunecoasa fara expunerea la soare.Posibilitatea contagiunii intrafamiliare a unor boli: lambriaza,pediculoza(paduchi),scabia(raie).Antecedente personale fiziologice:Sex.feminin:-primul ciclu(menarha)-incepe in jurul varstei de 13 ani;menstruatie intarziata 18 ani-succesiunea menstrelor:28-30 =ciclu la interval regulat-succesiunea regulata poate fi la un moment dat intrerupt-amenoree-sarcina si alaptarea poate fi o cauza de amenoree-menopauza poate fi o cauza de amenoree

2

-tahiamenorea-cresterea freventei ciclurilor -bradiamenoreea-succesiunea mai rara a ciclurilor-durata fluxului poate fi:crescuta-polimenoree scazuta-oligomenoree menoragia(hipermenoree)-cresterea duratei peste 10 zile a ciclurilor metroragie-sangerare intre cicluri hematuria(urinarea cu sange)-context patologic-numarul sarcinilor-numarul avorturilor-numarul nasterilor -data ultimei menstruatii -varsta de instalare a menopauzei 42-45 aniAntecedente personale patologice(A.P.P):apendictomíe-18 anicolecistectomie-pentru litiaza biliara multipla1.bolile copilarie-pot lasa sechele2.boli infectioase-cronice(TBC pulmonary)-infectii focare,amigdalita,infectii dentare3.boli venerice-sifilis,gonoree,tricomonaza4.boli organice:respirator,cardio-vascular,digestive,renale,endocrine,neurologiceInterventii chirurgicale,hemoragice,intoxicatiiConditii de viata si de munca(C.V.M)-locuinta-aglomerarea-boli cu transmitere infectioasa-anginele streptococice-rahitism-alimentatia-principii alimentare,exercitii fizice cotidiene-aportul de bauturi alcoolice-ocazional,cantitate,tip alcool(vin,spirtoase)-consumul de toxice-fumat(boli ale ap.respirator)-aportul de droguri-hasis,”alte finete”(dependenti)-bauturi energizante-abuzul de cafea-boli cardio-vasculare,neuropsihice(insomnii,irascibilitate)Conditii de munca:-minerii--cofetarii-diabet-centralistii-nevroze-doctori-ulcer-manageri-infarct-in pulberi organice-pneumoconioza-in industria chimica-anemii-organofosforice;e de camp-infectii cu organo fosforice-functionarii publici-sedentarism-risc cardiovascular,obezitateIstoricul bolii actuale(I.B.A)1.Debutul bolii-data,felul debutului(brusc/insidios),conditii de debut,simptomele initiale-atitudinea bolnavului in fata suferintei-evolutia bolii de la debut si pana la situatia actuala

3

-evolutia periodica-... in criza-epilepsie,angina pectorala progresiva-tumori maligneCe anume la determinat pe bolnav sa se aprezinte pentru consult.Durerea-cele mai frecvent ......Analiza semiologica a durerii:1)localizarea- topografica-retrosternala,......2)caracteristicile durerii-torsiune sfasiere intepatura arsura3)intensitatea durerii-mica suportabila mare

atroce4)iradierea durerii-tipic atipic5)durata durerii-secunde / minute /ore / zile6)conditii de aparitie:-efort fizic alimentele acide(in ulcer)

coles.....7)conditii de dispozitie a durerii-aparitia antalgica efort fizic

repaus alimentatie(alimente alcaline) caldura(antispastic)

8)simptome de acompaniament –transpiratii cefalee greturi temperatura dispnee tulburari de tranzit

Manifestarile generale-temperatura ,grupa ponderata,diureza(pe 24 ore),tranzitul intestinal.

Curs 2.Examen obiectiv generalSe bazeaza pe 4 lucruri importante(metode):

inspectia palparea percutia ascultatia

1.Inspectia:Defineste practic observarea vizuala directa a unor semne de boala care se manifesta la suprafata corpului sau care constau la modificarea mobilitatii.Evident este obligat ca

4

pacientul sa fie dezbracat si se incepe inspectia cranio-caudal.Uneori si noi omitem anumite zone:perineul,cavitatea-bucala,regiunea sacrata.Incaperea sa aiba lumina (cea naturala) corespunzatoare. Ex.cianoza-pare intensa in lumina de neonPacientul in postura statica(pe pat)-observare topografica,comparativa.Se incepe cu extremitatea cefalica-par,ochi,mucoasa conjuctivala ,buze,nas,cavitatea bucala.Comparam simetria si analizam mimica fetei,gat,torace,sani,membre superioare,abdomenul,membre inferioare.Ginecomastie(marire sani barbati)Rogi bolnavul sa se ridice pentru a examina partea posterioara a corpului de sus in jos.Rugamintea ca sa execute anumite miscari-ridicare din pat,mersul si mobilizarea la comanda dumneavoastra a unor membre.2.Palparea:Se face superficial.Exista si palpare profunda.Se utilizeaza pulpa degetelor si intreaga suprafata palmara.Presiunea poate fi simpla cu pulpa degetelor............................................................Cu intreaga suprafat palmara(intregime) serveste la palparea freamatului.Pulsarea intre 2 degete-serveste la volumul tesutului adipos,precum consistenta,mobilizarea.Masaj usor de rotire in suprafata corpului sau tesut muscular-circular cutanatPalparea organismului profund-intreaga suprafata palmara printr-o miscare de framantare.Tumefactii-abceseFormatiuni-adenopatiile(ganglionii)Mase tumoraleSunt obligati-spunem localizarea-volumul-mic/mare/mijlociu-forma rotunda/ovalara.neregulata/specific formatiunilor-tumorilor maligne-consistenta si fluctuenta-moale/elastica/dura/pietroasa-abcese(puroi)-conturul-difuze,marginile rotunjite,ascutite-sensibilitatea-mobilitatea sub planurile adiacente-plan superficial-se cauta prin 2 degete prin ciupirea pielii3.Percutia:Metoda artificial de vibratii in organism si tesuturi prin lovirea repetata a suprafetei corpuluiDirecta cu varful degetelor indoite produce un zgomot infundat care devine clar asupra proeminentelor osoase.Se utilizeaza percutia digio-digitala degetul mare stang functioneaza ca si pleximetru,iar degetul mare dreapta perpendicular pe pleximetru are rolul de “ciocanel”.Percutia poate sa fie superficiala-exploreaza starea zonelor pana la 3-5 cm sub piele profunda-isi extind aria pana la 7 cmPercutia este orientativa si topografica.

5

Calitatea sunetului ,a zgomotului are urmatoarele caractere:intensitate;tonalitate;timbru;durata.Toate acestea depind de urmatoarele aspecte:

1. prezenta/absenta aerului2. volumul sau raportat la cel al tesutului dens3. presiunea

a)sunetul mat(matitatea)-intensitate mica,tonalitate ridicata,durata scurta.Ex.:asupra muschilor,ficat,splina,inimab)sunetul sonor-intensitate mare,durata lungase obtine prin percutia zonelor cu continut aerian(plamani)c)sunetul timpanic(timpanism)caracteristic organelor cu continut aerianin spatii circumscrise cu pareti regulati(stomac,intestin,cazuri patologice,cavena pulmonara)se reproduce percutand abdomenul normald)sunetul submat(submatitatea)il obtine la zona trecere a unui organ parachimantos(ficat) si un organ cu continut aerian(plamani)4.Ascultatia:Metoda de perceperea zgomotelor care iau nastere spontan in conditii fiziologice sau patologice.

Etapele examenului obiectiv la modul general:starea psihica a bolnavuluiexista bolnavi cu tulburari de perceptie(hiperestezie,hipoestezie,anestezie)unii bolnavi pot avea halucinatii,iluzii,fobii,psihice,crize de epilepsie,tulburari de memorie-scaderea memoriei(hiponemzia) anemzia hipernemziatulburari de gandire-fuga de idei bradispihia(hipotiroidism)

brahidilatatia(hipotiroidism) baraj psihic

tulburari de afectivitate(timie)-hipertimie hipotimie

tulburari de constiinta-somnolenta ...................

aflati in sincopa comatosi

Sincopa-este o pierdere de durata scurta a constiintei.Cauze:oprirea brusca a activitatii inimii

scaderea brutala a presiunii in circulatia cerebrala(sincopa alba)Ex.paloareaoprirea brusca a respiratiei (sincopa albastra ex.:cinozeaza bolnavul

Cauzele cele mai frecvente de sincop:

6

-hipoTA -hipovolemia-induce scadere tensiunii cerebrale-tahicardiile-bradicardiileBolnavii de iminenta sincopa se plang de o stare de rau-“am niste slabiri”, tulburari vizuale (puncte negre-cotoane),prezenta unor greturi si transpiratii reci si extrem de palid sau cianotic.Starea este urmata de pierderea constiintei si cade la pamant.De regula fara sa se loveasca.Isi revine dupa cateva minute.Coma-prin pierderea de durata a constiintei,a sensibilitatii,a motilitatii si a reflexelor,dar cu pastrarea functiilor vitale(respiratie,circulatie.metabolism).Bolnavul comatos pare sa doarma ,nu raspunde stimulilor interni si externi.Exista 4 grade diferite a constiintei:-precoma-bolnavul mai raspunde prin gemete si miscari necordonate-coma vigila-apar intermitent unele de relatie cu mediul-coma profunda-stari avansateCauzele comei   : 1.intoxicatiile exogene-alcool,opiace,barbaturice2.cauze metabolice(acidoza diabetica)-hipoglicemia,insuficienta hepatica,uremia 3.infectiilegrave-pneumonia,septicemia4.boli ale sistemului nervos central-tumori cerebrale,hemoragia cerebrala,hemoragia subparatiroidaTipul constitutional:Din punct de vedere al aspectului psiho-somatic si metaabolic putem avea mai multe tipuri constitutionale.Trasaturi fizice(antropometrice)atunci atunci se numeste habitus.Tipul constitutional cel al lui Sheldon in care distingem :

1. tip endomorf -dezvoltat,predomina tesiturile rezultate din endoderm si corespunde tipului picnic si trasaturi psihice ale tipului extrovertit si exemple de boliarteroscleroza,diabet zaharat,obezitate,guta,HTA

2. tip ectomorf -aspect fizic al leptosomului,astenic si trasaturi psihice ale tipului introvertit si exemple de boli ulcer,tuberculozaa pulmonara,boli psihice

3. tip mezomorf -infatisare de om musculor,astenic intermediar si exemple de boli reumatism,diferite miopatii

Modificarea statica si dinamica a pacientului:Atitudinea pacientului:activa,pasiva,fortataAtitudine activa-este caracteristica in general bolnavilor cu suferinte mai putin graveAtitudine pasiva-pacientul este tintuit la pat,incapabil sa-si schimbe pozitia,lipsa mobilitatii unui pacient poate sa fie limitata la un anumit segment al corpului datorita scaderii fortei musculare-pareze sau pierderea definitiva duce la paralizieParalizia extinsa-care realizeaza un membru intregime-monoplagie

jumatatea corpului-hemiplegie(dreapta/stanga)Paralizia membrului inferior-paraplagie,toate membrele-tetraplegie.Atitudine fortata-o intalnimfie ca o nevoie imediata de a calma durerea dispneea,tusea,fie contracturii musculaturii ,fie se datoreaza unor deformatii axiale ale scheleticii cum ar fi coloana de bambus-in scolioza anchilopoetica.

7

Exista atitudini antalgice:ex.:in pleurita/jung toracic intensBolnavul adopta o pozitie de decubit pentru contralateralu jungului.In ulcer gastric-in criza de penetratie,se ghemuiesc de durere si apasa cu pumnul zona epigastrica.Atitudine dispneica:ortopneea-suferinta inimii stangi,bolnavul sta in pozitie sezanda pe un scaun la marginea patului,;semisezand cu jumatatea superioara corpului sprijinita pe catva perneAtitudinea fortata prin contractura musculara.Tetanos-pozitie de ...........se realizeaza prin contractura musculara generalizata mai accentuata la extensorii corpului care face ca bolnavul sa zaca in decubit dorsal sprijinit de fata si calcai.Contractura muschilor paravertebrale-situatia antalgica in hernie de disc-induce scolioza limitata dand asa spatele in baioneta.Torticolis-inclinare laterala a capului secundara contracturii muschilor laterali cervicale sau discopatiilor cervicale.Tetania-datorita hipocalcemiei induce contracturi musculare ale extremitatilor foarte evocatoare la muschiul superior se constata extensia degetelor comune si adductia si aparitia policelui realizand mana de manos.Tulburari dinamice ale pacientului.Analiza tulburarii de mers:incet,obosit,cu opriri frecvente,in astenic,covalescenta.Opririle frecvente induse de dureri in gambe(..........) si se intalneste in scolioza anchilopoetica obliteranta a membrului inferior.Nesiguranta in mers intalnita in afectarea cerebeloasa vestibularaMersul stepat-consta in atingerea solului mai intai cu varful piciorului apoi cu calcaiul se intalneste in paralizia muschilor pretibial si peronieri.Analiza miscarilor involuntare:tremuraturifine si rapide-fiziologic-stres,emotii sau patologice-alcoolism,hipertiroidismtremur hepatic-flapping tremorMiocloniile-constau din surse musculare rapide si apar in comele hipoglicemice.Spasmele sunt niste mise involuntare cu valoare functionala care intereseaza un grup muscular determinat ex.:crampa scriitorului-mana de violonistTicuri de origine psihongena si au o explicatie.Inspectia fetei/facesuri:Facesuri in boli endocrine:Basedow-

hipertiroidsm gusa difuza exolftamie-ocluzia laterala a globilor oculari,privire fixa stralucitoare,senzatie de

facies speriat bolnavii prezinta HTA,tremor al extremitatilor dermatopatie hipotiroidism-fta de luna plina,rotunda cu fruntea ridicata,nas aplatizat,pleoape

edematiate,buze ingrosate(uneori li se vad dintii),tegumente ppalide uscate,reci asociat hipotermiei,voce ingrosata,hTA

8

Faciesul in sindromul Cushing: fta de luna plina,dar cu coloratie rosie a pielii in zona obrajilor hipertricoza(mustat la femei) asociat sunt obezi si au vergeturi rosii la baza

radacinii membrelorFaciesul in tuberculoza pulmonara

“facies de papusa” –pe un fond de paloare pometii sunt rosii mai ales pe partea plamanului afectat de TBC

Faciesul .... datorat febrei in pneumonii,franca lombara

Faciesul in boli cardiace:Faciesul din stenoza mitrala:

“facies fardat” cu pometii,varful barbiei si nasul cianoticFacies cianotic:

Insuficienta cardiaca congestivaIn bolile digestive avem faciesul hipocratic subpamantaie cu ochi infundati in orbite Facies in bolile de colagen:in stenodermine-faciesul este inexpresiv.Este un facies de masca semanad cu icoanele bizantine.In lupusul eritimatos-eruptia cutanata la nivelul fetei cuprinzand nasul si pometii obrazului(forma de fluture)Inspectia culorii tegumetelor:Modificarea culorii pielii in conditii patologice:paloare,roseata,cianoza,icterul,tulburari de pigmentare melanicaPaloarea:-din punct de vedere semiologic este impartita in paloarea a)generalizata-se datoreaza in general unei anemii,initial se decoloreaza palmele si nu

cutele palmare -aprecierea gradului de anemie se poate face practic comparand palma

noastra cu cea a bolnavului -lipsa coloratiei cutelor palmare indica un grad sever de anemie

(hemoglobina sub 7 g/100 ml)

b)localizata-in faza initiala a sindromului Raynaud -in cazul debutului emboliilor arteriale -roseata-fie secundara-dilatatiei excesive ale vaselor

-datorita cresterii de hemoglobina in sangele periferictrecatoare-in caz de emotii,efort fizic,expunerea la caldura,U.V,boli febrile persistenta-in diabet zaharat sau in sindromul Cushing

-etilismul cronic-ciroza hepatica,cianoza-culoarea albastruie/albastra a pielii si mucoaselor datorita cresterii nivelului hemoglobinei reduse peste 5g/100 ml.

Cianoza-centrala-generalizata,afecteaza atat tegumentul cat si mucoasele-este calda,se intensifica la efort,iar dupa digitopresiune coloratia cianotica se reface fara roseata intermediara-cauze de tip cianoza de tip central-obstructia ca respiratia care impiedica ventilatia alveolara(alpinisti,aviatori)

9

-periferica-vasoconstrictie -poate fi generalizata-dupa expunerea la frig sau insuficienta cardiaca congestiva localizata-prin obstructia trunchiurilor venoase si arteriale interesand segmentul corespunzator

Tulburari de pigmentatie:-secundare fie excesului de melaninaAcestea pot fi in minus-hipomelanoze plus-hipermelanozeHipomelanoze:albinism-oculocutanat,boli ereditare,pigmentul lipseste din piele si parul de culoare alba,irisul este transparentvitiligo-disparitia pigmentului in arii pigmentare-pe fond de stres accentuatHipermelanoze:pistruii(eferide)-caracter familial,constitutionalmelasma-apar la femeile gravide,o linie mediana albafacies patat-masca gravidicaicter(galbinare)-se intelege coloratia galbena a tegumentelor,scleroticelor,mucoaselor determinata de impregnarea cu bilirubina peste 1 mg/100 ml-avem mai multe tente –submit scleral-nivelul mucoaselor palatine,labial,sublingual-cauze icter-pot fi mai multe:1.excesul de producere de hemoliza-icter hemolitic(prehepatic)2.defect in preluarea,conjugarea si excretia bilirubinei de catre ficat: icter hepato celular/hepatita virala,hepatita cronica,cianoza hepatica3.obstructia(infundarea)partiala/totala a cailor biliare extrahepatice-icter obstructive post hepatic(litiobiliara,neoplasm de cap de pancreas)4.ictere false(pseudoicter)-la personae care mananca foarte multi morcovi-carotenemia xandon............-intalnite la diabetici,se datoreaza metabolismului carotenicEruptii cutanate:Exantem in eruptii cutanate cu aparitia la suprafata tegumentului de formatiuni si coloratii si dimensiuni variabileEnantem-eruptii la nivelul mucoasei

1. macula(pata2. papula(0-5 cm2)3. nodul4. vezicula5. pustula

Boli infectioase:scarlatina-eruptia micropapuloasa rosie,stacojie,aspect de rac fiert

10

rujeola-eruptia maculopapuloasa de culoare roz,apare in spatele pavilionului urechii,merge spre frunte pna la linia cu parul si se intinde de la cap spre membre -dispar la digitopresiune,pielea apare catifelata,disparitia eruptiei se face cum o

aparutrubeola-eruptie de culoare roz

-apare cefalic(fetei),pruriginoasa(mancarimi)-dispare in 2-3 zile

varicela-eruptii raspandite pe intregul corp,respecta pielea paroasa acapului si lasa urmeherpesul-leziuni maculopapuloase,pruriginoase,apar vezicule cu lichid ,apoi opalescenta

-localizare la nivelul nasului,buzelor,genitalzona Zooster-eruptie,seamana cu cea herpetica

-se localizeaza mai frecvent intercostal,oftalmic,caracteristic este durerea care precede,insoteste eruptiahemoragii tegumentare(cutanate)-denumire de purpura

-fie la nivelul tegumentului/nivelul muucoaselorpetesiile-pete hemoragicecutanate si sau mucoase cu dimensiuni mici sub 1 cm,apar in

sindroame hemoragipaleechimozele-la digiopresiunetulburari trofice-reprezinta modificari ale pielii ,fanelelor si tesuturilor subadiacenteModificarile pielii si fanerelor:atrofia pielii-sclerodermia -in anemia severa,paloareaa si atrofia pielii sunt insotite de: parul devine mat

este uscat,cade usor si se rupe usor,unghiile se rup repede si apr niste santuri transversale

Modificarea fanelelor-degetele hipocratice-modificari trofice caracterizate prin hipertrofia ultimei falange de la degetul mainii transforma degetele in degete de tobosarDegetele hipocrate se intalnesc in 3 situatii-boli cardiovasculare digitale-persistenta de canal...-boli pulmonare-cord pulmonar cronic-boli ale aparatului digestiv-polipoza intestinala

Curs 4.EscaraO gangrena umeda,circumscrisa,dar profunda(pana la os).Localizata in zonele supuse presiunii externe(fese,calcai,regiunea sacrata):exemplu:bolnavii cu accident vascular cerebral,comatosii.Circulatia colaterala-la inspectie observam vasodilatie pe trunchi in stari patologice are loc dilatarea vaselor colaterale si acestea devin vizibile pe trunchi-circulatie colaterala venoasa si arteriala.Circulatia colaterala arteriala.este mult mai intalnita.Se manifesta prin cordoane arteriale pulsatile care apar in spatiul interscapular vertebralsi sau spatiile intercostale.Aici ele produc eroziuni costale,vizibile radiologic.Acest tip de circulatie-este vizibil in stenoza,coarctatia de aorta.Circulatia colaterala venoasa este mult mai frecvent intalnita si este secundara unui obstacol la nivelul celor 3 trunchiuri principale:vena cava superioara si inferioara si vena porta.

11

Obstructia la nivelul primelor doua determina circulatia coloanei vertebrale-cavocava,iar obstructia venei porte duce la circulatia colaterala venoasa-portocav.Starea de nutritie:Se defineste ca o relatie actuala intre aportul alimentar,caloric si calitativ si cheltuielile energetice care realizeaza o anumita greutate si dezvoltare corporala diferita in functie de varsta si sex.Organismul contine 60% apa,18% masa slaba, 6% minerale,16% grasime.La femei este 20% grasime.Metode de apreciere a starii de nutritie:Cantarirea pacientilor nu este suficienta atunci cand se coreleaza cu inaltimea,exista un indice de masa corporala.Greutatea ideala ar fi h(cm)-100Excesul ponderal realizat pe seama tesutului adipos poarta numele de obezitate.Obezitatea este frecventa si se pare ca exista o pandemie de obezitate si reprezinta un factor de risc pentru bolile cardiovasculare,diabet zaharat,artroza,guta.Cauze:aport in exces de calorii,fata de consumul zilnic.Exista mai multe clasificari ale obezitatii:

tipul android-cu acumulare de grasime la nivelul cefei,radacinilor membrelor,partea superioara a abdomenului

tipul genoid-predomina masa adipoasa pe coapse,fese,mainiDupa aspectul clinic:-obezitate generalizata(difuza)si variantele localizate(lipomatoaze—la nivel cervical,fesier,centurii)Emacierea si casexia  :-deficit ponderal sub 15% din greutatea ideala poarta denumirea de emaciere-deficit ponderal sub 30% din greutatea ideala poarta denumirea de casexieClinic bolnavul este cu tesutul subcutanat celular absent,proeminenta obrajilor,pometilor,abdomenului retractal,membrele superioare si inferioare subtiri si asociat se prezinta o hipertrofie musculara.Cauze:-aport alimentar scazut -diete restrictive -boli digestive -boli endocrineEdemul:Tumefierea tesuturilor ca urmare a cresterii lichidului interstitial.El poate interesa viscerele,cavitatile seroaseEdem subcutanat--poate fi pus in evidenta prin inspectie si palpare-modificarile conturului anatomic cu cresterea in volum-modificarea locala a pielii care eevine subtire,lucioasa,intinsaNe vom ajuta de semnul godeului.Acesta consta in apasarea timp de cateva secunde cu pulpa degetului,secundar ramane o depresiune(godeu)care dispare dupa un timp,dupa revenirea lichiduluiSemnul ciupitului:.......plica ridicata persista in timp prin pierderea elasticitatii normale a tesuturilor

12

Din punct de vedere fiziopatologic:1. cresterea presiunii hidrostatice din capilare2. scaderea presiunii colidoosmotice a plasmei3. obstructia limfatica4. actiune directa care creste permeabilitatea capilara prin alterari ale peretelui

Din punct de vedre clinic edemul poate fi:a)generalizatb)localizata)Generalizat: cardiac,renal,hepatic,endocrinEdem cardiac-se intalneste in insuficienta cardiaca.Are urmatoarele mecanisme:

1. reducerea debitului renal cu sacderea filtratului,retentia de apa si hidrogen,hipervolemie

2. cresterea presiunii hidrostatice cu staza3. cresterea permeabilitatii capilare ca urmare a hipoxiei de staza

Caracterele semiologice ale edemului cardiac:-edem generalizat initial in zonelede clive,frecvent retromaleolar,daca bolnavul este in decubit prelungit.;edemul prezent la regiunea sacarata,se poate accentua progresiv pana la anasarca.(ascita +hidrotorace)La inceput ....edemul este...apare spre sear dupa o zi de efort si dispare dimineata ca in timp ele sa devina p.....Edem de consistenta moale care datorita hipoxiei vechi.....pilea de la suprafata are culoarea albastruie.Tegumentele sunt reci.Semne cardiace-dispneea ,cianoza,oliguria,hepto-megaliaEdem renalSe intalneste ....afec...renal-sindromul nefrotic,glomerulului,poststretococica.Caracterele semiologice ale edemului renal sunt urmatoarele:-edem generalizat-evident in zonele cu tesut conjunctiv lax,ploape,fata,organe genitale externe.este pronuntat dimineata,tinde sa ......in timpul zilei-este moale,alb si se asociaza cu manifestari renale-tulburari renaleEdem hepatic:-survine in hepatita cronica si frecvent intalnita in ciroza hepatica.Mecanisme principale-lipsa de sinteza a proteinelorEdem endocrin:HipotiroidismEdem generalizat,progresiv,dispus facial,alb de consistenta elestica uso de recunoscut-hiperfoliculinemie-perioada de mijloc a ciclului menstrual se constat o crestere in greutate a femeii,mai evident la pleoap,sani,membre inferioare-sindrom premenstrualEdeme localizate pot fi:-edem venos,limfatc,inflamator,alergicEdemul venos:-intalnit in ocluzia venoasa prin compresia extrinseca-tumori arteriale intrinseca-coagulare vasculare,tromboflebitaAdenopatiile:Doua mari grupuri de ganglioni pot fi:

13

-superficiale(retroauriculare,occipital,preauriculare,submandibular,latero cervical,supraclavicular,axilar,epitroclear,inghinal,superficial,popliteal-profunzime-mediastinali,abdominaliEx.:obiect al acestor ganglioni se bazeaza pe metoda inspectiei si palparii.Palparea se face sistematic,bimanual si se precizeaza urmatoarele aspecte:localizarea,numarul ganglionilor,volimul,cocsitenta,sensibilitatea,mobilitatea.Adenopatiile pot sa aiba mai multe cauze:-boli infectioase-se datoreaza patrunderii unor microorganisme in circulatia limfatica -acute/cronicaAdenopatiile secundare-boli metabolice

-metastaticeIn neoplasmul mamar afectati ganglionii axilari gastric aflat intr-o evolutie avansata- subclavicul stg-semnul .....limfoame

si leucozaModificarile temperaturii corporale: Tehinica de masurarea cu termometru in axila cu bratul lipit de trunchi-masuram temperatura superficialaTemperatura centrala-termometre-trebuie plasat intr-o cavitate(rectall,vaginal,bucal)Temperatura axilara normala-36-37 0C rectala/bucala -37,50CDiferenta din temperatura axilara si cea rectala depasete un grad se pune problema unui proces inflamator abdominalFebra-cresterea temperaturii axilare peste valoarea normala de 37 se numeste febra/hipertermie.Temperatura este insotita de fenomene locale/.....Frisoane-prezinta cefalee,mialgii,insomnii,iar traspiratiile la sfarsitul perioadei febrileSubfebril-37-380CFebra moderata-38-390C ridicata-39-400 hiperpirexie-peste 410CTermometrizarea se face matinal si visperal si se inregistreaza sub forma unei curbe..............................termica face parte din foaie de temperatura a pacientuluiCauze:-infectioase acute.insidios instalate treptat-gripa,erizipelul,scarlatina,angina,malaria,tuberculoza,neoplasmelDin punct de vedere al duratei-scurta

-lunga-sindrom febilIn functie de aspectul curbei pot fi mai multe tipuri de febraBolnavul prezinta frissoane tot timpul zilei fara diferente de 10C.Febra ciontinua-pneumonii................Febra remitenta-tuberculoza pulmonaraFebra intermitenta-in cursul unei zile alterneaza temperatura normala,dimineata cu valori termice ridicateprecedate de frison seara.Cand valoarea normala apare sera si ridicata dimineata,febra intermitenta se numeste inversa-supuratiiFebra recurenta-se caracterizeaza prin perioade febrile de mai multe zile alternand cu perioade afebrile

14

Hipotermia-scaderea temperaturii corpului sub 360.

Cauze:trecatoare in perioada de defervescenta a unor boli infectioase si se asociaza cu tahicardie,puls slab,transpiratii reci asociate cu hipertensiune arteriala,starea de colaps in cursul inanitiei si starile casexice graveHipotermia poate fi severa impunerii la frig si in starile casexice grave.

Curs 5.Aparatul respiratorLa sugari infectiile respiratorii foarte usor-bronhopneumonie.Copii mici-infectii ale cailor respiratorii (rinofaringitye,traheobronsite).Aceste persoane trebuie izolate din timp.Copii,adolescentii si tinerii sunt foarte frecvent infectati cu virusul de primo-infectie bacilara(tuberculoza pulmonara).La adulti si la varstnici-boli cronice ale aparatului respirator-bronhopneumonie,bronsita cronica,neoplasmul pulmonar.80% sunt intalnite la barbatiLa femei-astmul pulmonar bronsic,embolia pulmonaraIn ceea ce priveste antecedentele heredocolaterale:astm bronsic alergicbronsita cronica si emfizem pulmonar => agregare familialaAntecedente personale patologice:-boli infectioase caracteristice copilariei-gripa-se pot complica cu obstructia glotei,prin aparitia de false membrane -crup difteric/gripal –face-asfixiePneumopatie,procese inflamatorii nazofaringiene-favorizeaza bronsita cronica si astm bronsic.Diabetul zaharat favorizeaza aparitia tuberculozei pulmonare.Modificarile(manifestari alergice-urticarie-pot precipota astm bronsic)Conditii de viata si de munca:-locuinta-alimentatia -noxele(in gaz,fum,aer rece)-pulberile minerale/organice-favorizeaza aparitia unor boli profesionale-pneumo-conioze(silicoza)-ciobani,medicii veterinari care vin in contact cu caini infestati-chist hidatic cu localizare pulmonara-persoanle din spitalul de pneumofiziopatologie-risc cu pacientii infectati Debutul poate fi brusc cu aparitia unor simptone tipic respiratorii(dispnee,durere toracica,febra).Debutul acut se caracterizeaza bolilor acute respiratorii-rinofaringiene(traheobronsica,bronsita acuta bacteriana/virala)Alte manifestari:frison,cefalee,febra,alterarea starii generale,jung toracic,tusa seaca/productive.(jungul-simpton inaugurat in pleurezie)In debutul sinidios-infectie pulmonara,chist hidatic,neoplasm pulmonar.Evolutia in timp al bolilor cronice poate sa fie 2 aspecte:periodic-astm bronsic

progresiv-tuberculoza pulmonaraSimptomele aparatulului respirator:-durerea toracica poate fi:

15

retrosternala-insoteste procesele respiratorii ale traheei(traheita),durerea apare precoce,se accentueaza la tuse si inceteaza la expectoratieplurala-aspect de jung,este localizata toracic;caracter conjunctiv,ascutit,se accentueaza la respiratie,este insotita de tuse,stranut si imbraca mai multe forme:la nivelul toracelui-durere toracica de cauza parietalaCelulita-inflamatie acuta nesupurativa a pielii si a tesutului celular cutanat,tumefiere,roseata,durereDurerea de origine musculara-se asociaza la musculatura cu contractura

-insoteste boli infectioase-cirozele KocsiFractura costal,post traumatica-dureri intense,in punct fix.Nevralgia intercostal-origine vertebrala (ex.:artroza,discopatie)Zona Zoster intercostal,dureri,artozeDureri de umar-periost scapulo-humerala->dureri de torace1.Dispneea-dificultatea/lipsa de confort in repiratie-sete de aer pana la sufocare-actul respirator fiind un efort-conditii fiziologice si secundare un efort fizic-simpton respirator si cardiacClasificarea dispneei:-cu accelerarea frecventei respiratorii peste limite normale 16-18/min-in efortfizic,emotii,febra-60 resp./min-fara sa ne creeze disconfort-dispnee+ polipnee-anemii,hipertiroidism,acidoza metabolica-avem frecvente care reduc-obezitatea excesiva,paralizia respiratorie2.Bradipnee-dispnee+rarirea frecventei cardiace sub 16/min-bradipnee inspiratorie-secundar obstructia cailor de calibru mare(laringe,trahee)-bradipnee expiratorie-in boli care realizeaza obstructia cailor respiratorii cu calibru mic.......de astm bronsicPrototipul clinic al dispneei respiratorii este criza de astm bronsic:-apare brusc in timpul noptii cu senzatie de sufocare,expirul zgomotos-dispnee-seaca,iragativa,obositore,productiva perlata-mixta-in boli cardio-vasculare,emfizem pulmonarRitm respirator+dispnee-psihogena

-respiratie Chain-Stochos -respiratia Kusmaull -respiratia Biot

Tusa-act reflex,voluntar cu semnificatie de aparare -in bolile respiratoriiTuse de origine laringiana in laringita acuta-este aspra,ragusita insotita de durere.Inter...epiglotei confera tusei un aspect latrator.In timpul crizei de astm-tusa seaca,productiva in bronsioto...-intensa dimineata,dureaza mai multe minute si urmeaza o expectoratie abundenta.

16

Tuse respiratorii-tusa cardiaca intalnita la bolnavii cu afectiuni cardiace grave,apare nocturn,se accentueaza dupa efort fizic,tuse extrapurulente,tusa nervoasa de origine corticalaSputa-totalitatea materialului eliminat din caile respiratorii in urma tusei -trebuie recoltat in vase sterile gradate -recoltatea se face pe 24ore -conconiile? cu recoltarea tusei se recolteaza cu plagi sterile,spute cu antibiograma -are mai multe forme-mucoasa

-purulenta -mucopurulenta -seromucopurulenta -sangvinolenta

-poate avea miros fetid-gangrena pulmonaraVomica-eliminare masiva pe cale bronsica a continutului.......de materiale patologice din parenchimul pulmonar; chisr pulmonar,abcesulExamen microscopic al sputei:microscopic-prezenta elementelor patologice in secretia cailor respiratoriiex.:bacteriologic-drept scop identificarea germenilor normali siagentii patologici

17