Semiologie general respiratorieClinica medical Sp Prof Dr Th Burghele

Anatomia toraceluiSpaiul intercostal dintre 2 coaste poarta numrul coastei superioareSe identifica inseria sternal a coastei a 2-a la nivelul manubriului sternal. Sub ea este spaiul 2 intercostal i coasta a 3-a; Bates Guide to physical examination

Anatomia toracelui-topografieLinia mediosternal medio clavicular axilar anterioar axilar medie axilar posterioar scapular(vrful scapulei) vertebral (apofizele spinoase

Anatomia toracelui-regiunea posterioarCele mai proemienente apofize spinoase sunt ale C7 si T1Vrful scapulei este la nivelul coastei a 7-a sau al spaiului 7 intercostalNumrtoarea coastelor se poate face i posterior, identificnd coasta a 12-a. Spaiul de deasupra ei este spaiul 11 intercostal.

Proiecia lobilor pulmonari pe toraceTorace anterior: plmn drept: lob superior (RUL) lob mediu (RML) lob inferior (RLL, proiecie redus, la nivelul liniei axilare anterioare, inferior)Plmn stng: lob superior (LUL) lob inferior (LLL, proiecie redus, pe linia axilar anterioar, inferior)

Proiecia lobilor pulmonari pe toracele posterior i n axilTorace posteriorPlmn drept: lob superior drept (RUL) lob inferior drept (RLL)Plmn stng: lob superior stng (LUL) lob inferior stng (LLL)Axil:Plmn drept: lob superior drept (RUL)- superiorlob mijlociu drept (RML) inferior i anteriorlob inferior drept (RLL) inferior i posteriorPlmn stng:Lob superior stng (LUL)(anterior i superior)Lob inferior stng (LLL) (posterior i inferior)

Anatomia topografic a toraceluiZonele supraclavicular-deasupra claviculelei; se proiecteaz vrfurileInfraclavicular-sub clavicul; lateral este ddelimitat de m. deltoid, infeerior de m mare pectoral ,medial, de stern; regiunea ei supero-extern:foseta MohrenheimInterscapulo-vertebral-ntre scapul i col vertebralInfrascapular-sub scapulBazele plmnului-zonele inferioare ale plmnilorBifurcarea traheei se proiecteaz la nivelul manubriului sternal, anterior, i al apofizei spinoase a T4, posterior

Ex clinic generalAtitudinea ortopnee-insuficienta ventriculara stanga, edem pulmonar acut (staz veno-capilar pulmonara, ce se accentueaz in clinostatism) - criza de astm bronsic (mobilizarea mm. expiratorii accesorii n ortostatism) - paralizie de diafragm reducerea sever a volumului curent in clinostatism - pneumotorax - pleurezie bilaterala masiv - ascita voluminoas - bronhopneumonie - platipnee:- sindrom hepato-renal

Ex clinic generalDecubit lateral de partea sanatoasa: pleurita (durere in decubitul lateral pe partea bolnava)Decubit lateral pe partea bolnava: pleurezie (dispnee in decubit lateral pe partea sanatoasa); durerea toracica se amelioreaza o data cu acumularea de lichid in cavitatea pleuralaDecubit care favorizeaza drenajul secretiilor bronsice:-in supuratiile pulmonare-abces pulmonar, bronsiectazii; Facies: vultos (pometi rosii, ochi stralucitori)-infectii pulmonare + semn Jaccoud+herpes labial-pneumonie pneumococica palid-boli consumptive pulmonare (TBC, neoplazii) pink-puffer- (roz pufaitor) BPCO predominent emfizem blue bloater-(cianoza, conjunctive hiperemice, facies tumefiat) BPCO predominent bronsitic sindrom de compresie a venei cave superioare: tumefactie a extremitatii cefalice, vene superficiale dilatate, conjunctive hiperemice, -compresie a venei cave superioare (sindrom mediastinal) inegalitate pupilara: mioz+enoftalmie (glob ocular deplasat n orbit)+ptoz palpebral=sindrom Claude Bernard Horner-paralizie de simpatic cervical n neoplasmul pulmonar de apex (Pancoast Tobias) i TBC Se poate asocia cu dureri de plex brahial de partea bolnav Paralizie de plex simpatic cervical: mioz de partea leziunii Stimulare de plex simpatic cervical: midriaz de partea leziuniiBatai ale aripilor nasului, la copil cu insuficienta respiratorie severa (bronsiolite)

Tipuri de deformri toraciceNormalBarrel chest=torace n butoi (emfizem pulmonar)Fractura costal cu volet costal (coastele fracturate se deplaseaz invers fa de restul toracelui n timpul micrilor respiratorii)Pectus excavatus: partea infereioar a toracelui este deprimat i poate comprima cordul i marile vase:constoituional; rahitism5. pectus carinatus (de porumbel): sternul este mpins nainte i inseria coastelor r pe stern rmne n spate; diametru antero-posterior crescut; constituional; sindr Turner, Marfan, Ehlers Danlos astm necontrolat din copilrie6. cifoscolioz

Sindrom de compresie a venei cave superioare la un pacient cu neoplasm pulmonarTumefacia extremitii cefalice, dup clinostatism; se remite dup ortostatism

Sindrom Claude Bernard HornerMioz+ptoz palpebral+enoftalmie stg

Examenul clinic generalTegumente i mucoase-paloare-boli consumptive pulmonare (neoplasm, TBC) -poliglobulie- insuficienta respiratorie cronica - cianoz central: insuficienta respiratorie - teleangiectazii la nivelul extremitii cefalice-sindrom de compresie mediastinal, Degete hipocratice (clubbing), unghii in lam de ceasornic

5 stadii:Patul unghial devine mai laxSe pierde unghiul normal

Testul Schamrothn mod normal, ntre falangele distale ale celor doua mini flectate i apropiate rmne un spaiu liber (fereastr). n caz de degete hipocratice, acest spaiu dispare

Cauze de hipocratism digitalBoli pulmonare Neoplasm pulmonar, mai ales cu celule non mici, mai rar in cel cu celule mici Boli pulmonare interstitiale tuberculozaSupuratii pulmonare: abces pulmonar, bronsiectazii, fibroza chisticaEmpiem pleural Mezotekliom pleuralFistule arteroi-venoase pulmonareBoli cardiaceBoli congenitale cianogene : ex tetralogia Fallot Endocardita bacteriana subacutaMixom atrialBoli gastrointestinale si hepatice Malabsorbtie Boala ChronColita ulcerativa Ciroza biliara primitiva Sindrom hepato-pulmonar Cauze variate Boala Basedow-acropathia tiroidiana Clubbing familial (populatie africana) Anomalii vasculare: anevrism de artera axilara (clubbing unilateral) BPCO singur NU se asociaz cu degete hipocratice

Osteoartropatia hipertrofica Pierre Marie-Bamberger Degete hipocratice (clubbing) + ngroarea periostului+ngroarea tecilor sinoviale ale articulaiilor interfalangiene distale tumefierea dureroasa a articulatiilor interfalangiene distale uneori depunerea de periost la nivelul oaselor lungiMecanisme:vasodilatatia, acumularea de factori de cretere (platelet-derived growth factor), acumularea de PGE2. Cauze: osteoartropatia hipertrofica primara (sindromul Touraine-Solente-Gol ) datorat mutaiei unei gene de pe cromozomul 4 implicat n degradarea PGE2, care , astfel, se acumuleaz n exces) neoplasmul pulmonar cu celule non mici (producie de factori de cretere de ctre celulele neoplazice).

Palparea toracelui-amplitudinea micrilor respiratoriiAmplitudinea micrilor respiratorii-diminuat prin:Procese parenchimatoase pulmonare: procese de condensare parenchimatoase, obstrucii bronice, atelectazii (reabsorbia aeruolui din alveole), hiperinflaie pulmonar (emfizem, criza de astm)Procese pleuralePatologie toracic (deformri toracice, obezitate, relaxare diafragmatic)Patologie neurologic (paraliize de n frenic, boli neurologice ce implic centrii respiratori)Reducerea amplitudiniimicrilor respiratorii poate fi -bilateral: emfizem pulmonar obezitate boli neurologice deformri toracice bilaterale -unilateral: pneumotorax revrsat pleural pahipleurit atelectazie pneumonii

Palparea toracelui-vibraii vocaleAccentuate: proces de condensare parenchimatos cu bronhia de drenaj liber-pneumonii, Procese cavitare (cavern TB; abces pulmonar golit,) cu diametrul de cel puin 6 cm, la cel mult 6 cm de peretele toracic, cu peretii netezi i bronhie de drenaj liber; sunt ca nite cutii de rezonanZonele sntoase cu hiperventilaie compensatorie, vvecine cu zone patologiceDiminuate/abolite: prin proces de condensare parenchimatos cu bronhia de drenaj obstruat obstrucii bronice (tumori, atelectazii, secreii bronice abundente,)Hiperinflaie pulmonar (emfizem, criza de astm)Interpunerea de structuri anormale ntre parenchimul pulmonar si peretele toracic (revrsat pleural, pneumotorax, tumori pleurale, pahipleurit)Limitarea micrilor respiratorii paralizii toracale, deformri toracice, obstrucii laringieneDiminuarea/abolirea esteDifuz-emfizem pulmonar, obezitate, paralizii, obstrucii laringieneLocalizat, n relaie cu procesul patologic

Percuia toracicSunet: intensitate, tonalitate, timbru; creterea tonalitii corespunde reducerii sonoritiiDelimitarea bazelor plmnilor: anterior: coasta a Vl-a linia axilar anterioar: coasta a Vll-A linia axilar medie: coasta a Vlll-a linia axilar posterioar: coasta a lX-a linia scapular: coasta a X-a coloana vertebral: apofiza spinoas a T11Reducerea sonoritii pulmonare: submatitate/matitateAccentuarea sonoritii pulmonare: hipersonoritateManevra Hirtz: percuia n expir a bazelor pulmonare poate decela submatitate; daca se percut n inspir adnc, se obine sonorizarea bazelor, dac- diafgramul este mobil (coboar n inspir profund) nu exist procese patologice parenchimatoase sau pleurale bazaleBazele plmnilor pot fi : ridicate-ascensiunea diafragmului n boli abdominale (ascit, meteorism, obezitate) coborte-emfizem pulmonar, revrsat pleural important, pneumotoraxBandeletele Kronig: zone longitudinale, pe marginea superioar a m trapez, de 5 cm, , cu 1/3 intern sonor i 2/3 externe submate; delimiteaz vrfurile pulmonare

Spaiul Traube: este sonor; delimitat de apexul cardiac, marginea inferioar a plmnului (siuperior), splin (medial), rebordul costal (inferior)

Percuia toracicSubmatitate-ObezitateEdem de perete toracicPahipleuritAtelectaziePneumoniiInfarct pulmonarMatitate relativ-PneumonieAtelectazieAbces pulmonar cu diametrul peste 6 cm, superficialChist hidatic cu diametrul peste 6 cm, superficial Revrsat pleuralMatitate absolut, lemnoasRevrsate pleurale abundentePneumonie franc lobarAtelectazie important, prin obstrucie complet de bronhie principal

Percuia toracicHipersonoritateTimpanism: intensitate crescut, ton grav, asemntor percuiei spaiului TraubeEmfizem pulmonarPneumotoraxRezonan amforic, ton sczut, timbru muzical, metalicCaverne mari, superficialePneumotorax Zgomot de oal spartPneumotorax cu fistul bronho-pleuralCaverne ce comunic cu o bronhie stenozatSkodism: timpanism cu tonalitate mai naltb regiunile de parenchim normal, hiperventilat compensator n prezena unor procese patologice ntinse

Auscultaia toracic normalZgomotul laringo-traheal: creat prin trecerea aerului prin orificiul glotic, trahee, bronhii mariSe aude interscapulovertebralEste nlocuit la periferie de murmurul vezicularSe percepe n inspir (tonalitate mai ascuit) i expir (tonalitate mai joas)Murmur vezicular: 2 componente-inspiratorie-mai intens i mai prelungit -expiratorie-mai slab i mai prelungit inspir/expir 2-3/1 mai accentuat n dreapta dect n stnga se produce prin trecerea aerului prin bronhii mici, bronhiole, ducte alveolare, alveole

Modificrile patologice ale murmurului vezicularAccentuat: zonele parenchimatoase normale, ventilate excesiv compensator la prezena unor procese patologiceDiminuat: procese parenchimatoase: pneumonie, abces pulmonar, atelectazie, tumori pulmonare, emfizem pulmonar procese pleurale: pleurezii, pahipleurite, pneumotorax, tumori pleurale obezitateAbolit: obstrucie bronic-neoplasm, corp strin, pneumonie cu bronhie obstruat, pleurezie important, pneumotorax importantRespiraie suflant: tonalitate ridicat, ntre murmurul vezicular i suflzu tubar, expir prelungit: pneumonie, bronhopneumonie, TBC, infarct pulmonarRespiraie aspr: stenoze bronice (broniolite), pneumonii, fibroze pulmonareRespiraie sacadat: bronite i broniolite, pahipleurite, patologie a peretelui toracic (nevralgii intercostale, miozite, fracturi costale)Expir prelungit: emfizem, astm bronic, bronite obstructive

SufluriSuflu tubar: intensitate mare, tonalitate joas, timbru aspru; se aude n ambii timpi respiratori, mai ales n inspir; Mecanism: transmiterea zgomotului laringo-traheal la periferie, printr-un bloc de condensareCauze-pneumonii (hepatizaie roie), bronhopneumonie cu focare confluente, adenopatii compresive pe bronhii, infarct pulmonar, tumori cu bronhii libere;Suflu cavernos sau cavitar: grav, rezonant, timbru gunos; cavitate mare (peste 6 cm) , cu perei elastici, superficiala, care comunica cu bronhia de drenaj printr-un orificiu larg, nconjurat de o zon de condensare;Se aude n inspir i n expirCaverne TBCAbcese pulmonare evacuate ce comunic cu bronhia de drenajChiste hidatice deschise n bronhiiSuflu pseudocavitar: n pleurezii importante, care mping i colabeaz nplmnul ; se aude interscapulovertebral

Suflul amforic: grav, slab, rezonan muzical-caverene f mari -pneumotorax total Se produce prin transmiterea zgomotului laringo-traheal printr-o cavitate cu diametrul peste 6 cm, situat superficial, cu perei elastici i netezi, care comunic printr-un orificiu strmpt cu bronhia de drenajSuflu pleuretic: aspirativ, dulce, deprtat de ureche, n expir: pleurezii cu lichid n cantitate medie (la limita superioar a lichidului), dac exist bronhie permeabil Mecanism: transmiterea zgomotului laringo-traheal prin zona mic de condensare parenchimatoas aprut din cauza compresiei exercitate de lichidul pleural; tonalitatea este diferit din cauza transmiterii prin lama de lichid pleural.

RaluriUMEDECrepitante: alveolare: desprinderea secreiilor fibroase alveolare de pe pereii alveolelor, la sfarsitul inspirului Inspir (la sfritul inspirului)Fine, timbru uscatSe inmulesc dup tuseApar n condensri alveolare-pneumonii, edem pulmonar acut, infarct pulmonarSubcrepitante: barbotarea aerului in bronhiile cu secretii; apar n ambii timpi ai respiratiei, dispar dupa tuse, sunt neregulate, inegale-edem pulmonar acut, bronsite, bronhopneumonii, bronsiectaziiCavernoase :sub crepitante groase, cu timbrul metalic. Se produc prin trecerea aerului printr-o bronhie ntr-o cavitate cu lichid-caverne TBC, abces ssau chist hidatic parial golit, chiste aerice suprainfectate, broniectazii mariGarguimentul (glgit): ral cavernos+suflu cavernosRaluri consonante: umede, cu timbrul metalic special

USCATE Ronflante asmanatoare sforaitului (joase, profunde, groase); vibraia secretiilor din bronhiile mari la trecerea aerului sau zgomotul fcut de trecerea aerului prin bronhii stenozate; ambii timpi ai respiratiei; se modific cu tuseaSibilante: inalte, ascutite, timbru muzical: trecerea aerului prin bronhiile mici stenozate; ambii timpi ai respiratiei; sse modific cu tuseaApar n bronsite, astm, emfizem, compresii extrinseci bronsice

Frecturi pleuraleAspre, uscate; superficiale, par c se produc sub ureche, n ambii timpi ai respiraiei dar mai ales n inspir, au sediu fix, nu se modific cu tusea, se accentueaz la apsarea cu stetoscopulFine, medii, groaseApar in pleurezia fibroas, uscat, pahipleuritDispar cnd se acumuleaz lichidul pleuralRaluri-frectur. Fine, la sfritul inspirului i n expir: pahipleurite

Zgomote respiratoriiZgomotul metalic: muzical, n ambii timpi ai respiraiei:pneumotorax masiv plus lichid pe o zon circumscris caverne mari, cu lichid pleurezii nchistate i parial goliteZgomot de supap: intermitent, n inspir profund, prin mobilizarea unui dop de mucus si deschiderea unei bronhii care cvomunica cu o caverna sau cu un pneumotoraxZgomot de tic-tac: transmiterea zgomotelor cordului ritmice la periferie printr-o cavitate interpusZgomot de drapel: vibrarea membranelor in caile respiratorii; bronsite pseudomembranoaseExpir prelungit -obstrucied bronicWeezing expir prelungit si zgomotos-obstrucie bronic

Auscultaia vociiBronhofonia: transmiterea exagerat a vocii, care se aude clar, bine articulata la nivelul toracelui; pneumonie, TBC, infarct pulmonar, adenopatii hilare mari, bronhopneumonii

Pectorilocvia=vocea cavernoas: transmiterea exagerat i cu timbru cavernos a vocii: cavitate mare (cavern TBC, abces golit, bronsiectazii importante); se nsoete de suflu cavernos

Vocea amforic: vocea se transmite clar, cu timbruamforic.caverne mari, cu perei netezi i elastici; pneumotorax ce comunic cu cile respiratorii

Egofonia: voce cu timbru ascuit, strident, tremurat, care pare c vine de departe (voce de capr): revrsate pleurale medii, nsoind suflul pleuretic

Bronhoegofonia: voce exagerat i vibrant: revrsate pleurale care colabeaz plmnul n hil; pneumonie cu pleurezie

Pectorilocvia afon (Baccelli): transmiterea clar a vocii optite-condensri pulmonare cu bronhie liber; revrsate pleurale medii

Auscultaia tuseiTusea exagerat -focare de condensare cu bronhii permeabileTusea diminuat: focare de condensare cu bronhii obstruate, pleurezii, chisteTusea cavernoas: puternic, timbru gunos: caverne mariTusea amforic sau metalica: sonor, vibrant: caverne gigante, pneumotoraxul total