1

1. APRECIEREA STARII DE NUTRITIE Se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- nlime

2. INDEX MASA CORPORALA Calcularea greutii ideale msurarea greutii i nlimii se poate face dup formule diferite. indicele Broca: persoana ideal (kg greutate) = numr cm peste 1m nlime (G = 100). formula Lorenz aduce un factor de corecie: G = - 100 ((I - 150)/a), unde: a = 4 pentru brbai i 2 pentru femei.

Supraponderea i obezitatea Excesul ponderal realizat pe seama esutului adipos poart denumirea de obezitate Depirea:cu peste 20% a greutii corporale fa de greutatea ideal dup Broca se numesteobezitate propriu-zis. cu 10-20% a greutii corporale fa de ideal se numeste suprapondere.Indicele de mas corporal: IMC = G (kg) / I (m)2. Valori ale IMC > 25 definesc obezitatea

3. ATITUDINEA BOLNAVULUI Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli. De ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fracturi costale etc. Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos -opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral.

4. FACIES

Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu anuri nazo-labiale adncite, cearcne i nas ascuit. Apare n afeciuni grave cu atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie

Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu exoftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie, inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu aspect de spaim ngheat.

Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid, inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit.

Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i mentonului.(prognatism)

Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor.

Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv.

Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la nivelul extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare.

Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei cu forme grave de TBC.

Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau subicteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate. Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz.

2

Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului.

Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni.

Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i hirsutismul (musti i barb)

Facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeai parte cu pneumonia).

Facies palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru TBC sau n faze avansate cu facies palid-glbui, hectic,supt, cu ochi nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei roii (trandafirii cimitirului).

Facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului denot o afeciune grav pulmonar (bronhopneumonie, pneumonie masiv, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.

Facies cianotic-negru blue-bloatter apare la broniticii cronici sau n sindromul mediastinal Facies pink-puffer tipic pentru emfizematoi

5. TIPUL CONSTITUTIONAL

Tipurile constituionale pot fi de trei feluri: -Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice. -Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA, diabet zaharat etc. -Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteo-articulare i musculare.

Din punct de vedere statural: Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului somatotrop din

copilrie Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit reumatismal

Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces de hormon somatotrop n

copilrie Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot prin hipersecreia hormonului

somatotrop, ncepnd din copilrie Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea organelor genitale i a

activitii sexuale

6. LEZIUNILE CUTANATE

Macula:o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoid.

Papula :o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil; apare n scarlatin, urticarie

Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos.

Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care apare n varicel, zona zoster, herpes.

Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo. Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid. Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n evoluia

herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul eczemelor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros. Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului.

3

Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul. Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind

fetid. Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse presiunii externe

(fese, regiunea sacrat, clcie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se produc prin

ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu slbirea rapid i accentuat a pacientului. Leziunile vasculare la nivelul pielii:

Peteiile:sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau oval ce apar pe piele sau mucoase.

Echimozele :sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm. Telangiectaziile:sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale

6.EXAMENUL TEGUMENTELOR

CULOAREA TEGUMENTELOR

Paloarea : este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n anemii. -anemia feripriv paloare de cear sau ca varul In anemiile hemolitice i megaloblastice o culoare glbuie, ca paiul de gru copt. In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-pmntie In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte Roeaa :apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie)

dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, n intoxicaia cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare.

Cianoza (kianos) :este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii.

Cianoza adevrat :n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i depinde de anumii factori: - volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze i patul unghial). -pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se caut mai bine la palme sau mucoasa conjunctival -asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul -concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu anemie Cianoza fals apare n : -intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albstruie cu tent carminat -policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu

CIANOZA CENTRAL :este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. reduse n sngele arterial peste valoare limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, aa zisa cianoz cald Cauzele cianozei de tip central :

1. Cauze respiratorii : -afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc.

- afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc

4

2. Cauze cardiace:

- insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere.

- cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat viaa boala albastr.

- persistena canalului arterial - fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu unt veno-arterial dup anevrisme sau pe vase

mici, n telangiectazia ereditar. 3. Cauze mixte:cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare.

CIANOZA PERIFERIC:este determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la extracia crescut a oxigenului de ctre esuturi, din sngele arterial.

-Cianoza generalizat: apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai pronunat la extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar i edemele. -Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i este strict localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar apare cianoza extremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr edem). Tulburrile de pigmentare : -Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i ochi i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat.

-Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constituional. -Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea normal de 1mg

7. EXAMENUL MUCOASELOR vezi subiectul 6

8. MCIRCULATIA COLATERALA

Circulaia colateral arterial: este mai rar ntlnit; se manifest prin cordoane arteriale pulsatile n spaiile intercostale i spaiul interscapulo-vertebral. Datorit pulsaiilor puternicese pot produce eroziuni costale vizibile radiologic; acest tip de circulaie este patognomonic pentru boala numit coarctaia aortei . Ingustarea lumenului aortei la nivelul istmuluideviaz parial sngele n trunchiul brahiocefalic, artera subclavicular stng i primeleartere intercostale Circulaia colateral venoas: este mult mai frecvent ntlnit; survine n cazul unuiobstacol la nivelul unuia din cele trei trunchiuri venoase principale: vena cav superioar,vena cav inferioar i vena port

circulaia de tip cavo-cav superior: se realizeaz cnd exist un obstacol la nivelul venei cave superioare. Sngele circulcontracurent prin vena azygos, hemiazygos spre venele intercostale, vena lombar i apoi venacav inferioar. Se realizeaz cordoane venoase turgescente n flancuri, hipocondruri, regiunilelaterale ale toracelui care dispar apoi n

regiunile axilare.Asociat apar turgescena jugularelor i venectazii toracice superioare; n cazuri avansate seinstaleaz cianoza i edem "n pelerin".La palparea cordonului venos se poate observa csngele circul de sus n jos. Acest tip de circulaie apare n sindromul mediastinal n care serealizeaz o compresiune pe vena cav superioar (tumori, adenopatii, gu).

circulaia de tip cavo-cav inferior Este produs prin obstrucia venei cave inferioare i are un aspect asemntor celei de tipsuperior dar cianoza i edemul "n pelerin" cuprind jumtatea inferioar a corpului. Sngelecircul de jos n sus. Cauzele cele mai frecvente ale acestui tip de circulaie colateral sunttromboza venei cave inferioare i compresiunea sa extrinsec prin tumori abdominale

5

circulaia de tip porto-cav Se instaleaz cnd exist un obstacol pe vena port. Sngele este derivat prin colateralele interne(venele coronare stomahice, venele esofagiene cu producerea varicelor esofagiene, venelehemoroidale cu apariia hemoroizilor) i anastomoze ntre venele retrocolice i peritoneale.Totodat apare circulaie venoas colateral extern prin repermeabilizarea venelor ombilicalecare realizeaz aspectul tipic de "cap de meduz" dat de dilatarea venelor de la ombilic spre periferie, radiar i n care sngele circul spre margini. Cauze: ciroza hepatic, tromboza veneisuprahepatice (sindrom Budd-Chiari), tromboza venei porte (piletromboz)

9. EXAMENUL FANERELOR Examenul prului:

Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison). Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat. Alopecia este cderea prului de pe cap, dinrdcina sa. Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai extinse Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului.

Examenul unghiilor: Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor.

Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul unghiei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli digestive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcero-hemoragic), poliglobulii.

Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

10. EXAMENUL GANGLIONILOR SUPERFICIALI Sistemul ganglionar:

Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal i n spaiul popliteu.

Prin inspecie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie important n locuri precum axila sau inghinal.

Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau generalizai, conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali, neregulai) dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate

APRECIEREA TONUSULUI MUSCULAR

Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular sau aspect normal Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor hipocratice sau n sticl de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc

Examenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), nevralgia de plex brahial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul Pancoast Tobias sau rar, n TBC apical.

6

11. EXAMENUL ARTICULATIILOR

Examenul obiectiv al oaselor:

Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a unui segment osos i crepitaii osoase.Deformrile osoase apar prin creterea i dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget).

Examenul obiectiv al articulaiilor:

-Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor (inflamaii articulare). -Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i limitarea mobilitii articulare. -Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut -Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient.

-Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic).

-Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare

12. MANEVRA SCHOBER pt spondilita anchilozanta Coloana vertebrala lombara: aprecierea indicelui degete sol si manevra schober: 2 repere osoase

(apofiza spinoasa L5 i 10 cm mai sus) + anteroflexia CV = normal, cretere a distanei cu > 5 cm Test este destinat msurrii gradului de limitare a flexiei lombare i a fost conceput pentru evaluarea spondilitei anchilozante. Se msoar distana ntre un punct axial situat la mijlocul intervalului dintre crestele iliace postero-superioare i unul situat la 10 centimetri deasupra acestuia. n mod normal, dup ce pacientul execut o flexie lombar anterioar maxim distana dintre cele dou puncte crete la peste 15 cm. Creterea distanei ntre cele dou puncte cu mai puin de 4 centimetri indic limitarea mobilitii coloanei lombare Coloana vertebrala toracica: limitarea expansiunii cutiei toracice

7

14. APRECIEREA TONUSULUI MUSCULAR Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular sau aspect normal. Modificri ale contractilitii musculare: Contractilitatea muscular poate fi abolit (ex:paralizii) sau doar deficitar(pareze,miopatii) Miastenia:reprezinta scderea contractilitii musculare dup nceperea activitiivoluntare cu accentuare progresiv. Apare n miastenia gravis, botulism Miotonia:reprezinta ntrzierea relaxrii musculare dup o activitate contractil prelungit. n caz de miotonie percuia direct determin o contracie a musculaturiirespective care i revine lent Modificri ale tonusului muscular: Tonusul muscular reprezint contracia involuntar n condiii de repaus; tonusul muscular poatefi apreciat prin metoda palprii. Hipotonia muscular generalizat se ntlnete n leziuni ale sistemului extrapiramidalsau n sincop Hipotonia muscular localizat este cauzat de lezarea motoneuronului perifericducnd la aspectul de paralizie flasc Hipertonia muscular generalizat apare n tetanos, tetanie, hemoragii ventriculare, boal Parkinson Hipertonie muscular localizat se poate observa n caz de torticolis, discopatiivertebrale sau lezarea motoneuronului central ceea ce duce la aspectul de paraliziespastic

15. EXAMENUL MERSULUI

Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele

nervului sciatic.

Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai mici.

Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA. Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului. Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave. Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i cu privirea n jos.

Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale.

16. PROBA ROMBERG

Pacientul, in pozitie verticala, cu picioarele apropiate, cu varfurile si calcaiele lipite, este rugat sa

inchidaochii; in caz de leziuni vestibulare si ale sensibilitatii profunde, bolnavul nu poate mentine

aceastapozitieProba Romberg (testul Romberg) este un test utilizat pentru evidentierea tulburarilor

proprioceptive.Pentru a realiza proba Romberg pacientul este rugat sa stea drept cu minile de-a lungul

corpului si cu vrfurile si calciele lipite. n continuare testul urmeaza doua etape: Pacientul sta n pozitia

drept cu ochii deschisi. Daca echilibrul este mentinut n aceasta pozitie se trece la a doua etapa.Pacientul este

rugat sa nchida ochii, astfel nct mentinerea de mai departe a ortostatiunii va necesita integritatea att a

sensibilitatii superficiale ct si a celei profunde. Daca dupa nchiderea ochilor pacientul deviaza de la pozitia

ortostatica proba Romberg se considera a fi pozitiva, ceea ce denota o afectare a cailor sensibilitatii profunde.

Se recomanda ca n timpul realizarii probei examinatorul sa stea n apropierea pacientului pentru a

prentmpina caderea acestuia.

17. EXAMENUL OCHILOR

Modificri ale expresiei n ansamblu 1.Exoftalmia- proeminena globilor oculari n afara orbitelor.Se poate clasifica n:a)exoftalmie endocrin,obinuit bilateral, tipul reprezentativ fiind cel din boala Basedow; b)exoftalmie neendocrin,n general unilateral,ntlnit n afeciuni orbitooculare (traumatisme,malformaii, tumori maligne, flegmon) i encefalo-craniene (tumori hipofizare). 2.Enoftalmia- nfundarea globilor oculari n orbite

8

Poate fi:a)bilateral,n peritonite i caexii; b)unilateral,n sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalmie unilateral + ptoza pleoapei superioare, care produce ngustarea fantei palpebrale + mioz) din compresiuni tumorale pe segmentul cervical sau toracic al nervuluisimpatic (suferinele domului pleural n cancerul vrfului pulmonar).

Modificri n micarea spontan a globilor oculari Nistagmusul reprezint instabilitatea motorieinvoluntar a globilor oculari manifestat la intenia de urmrirea unui obiectiv n micare, concretizat n dou evenimentemotorii succesive repetate: unul de deviere lent-progresiv(urmrind obiectivul n micare spre limita extrem a cmpuluivizual) i altul rapid, cu revenire spontan n ax ; aceasta dinurm definete sensul nistagmusului (orizontal, vertical,rotatoriu); poate fi congenital sau dobndit (leziuni vestibulare,intoxicaii cu alcool etc.) Modificrile de culoare la nivelul sclerelor: Cuprind: a)sclerele albastre -apar, alturi de surditate i fracturi osoase multiple, n sindromul Lobstein (origine ereditar); b)sclerele galbene, n ictere; c)sclerele brune sau negre, n boala Addison ;d) sclerele roii -caracterizeaz, n special, procesele inflamatorii (sclerite), dar apar i n poliglobulia esenial Modificrile la nivelul corneei a) inelul Kayser-Fleischer -inel de culoare brun- verzuie la limita sclerocorneean (prin depunere de cupru), semn patognomonic pentru degenerescena hepatolenticular (boala Wilson); b) inelul senil (gerontoxonul) - inel de culoare alb-sidefie sau alb-albstruie (depunerede lipide) la limita dintre cornee i scler (semnde ateroscleroz). Modificrile la nivelul pupilelor Sunt de semnificaie diagnostic n multe circumstane: 1.mioza (micorarea, contracia pupilei) apare ncondiii fiziologice (privirea unui obiect deaproape, creterea intensitii luminii) i patologice (paralizia simpaticului cervical, intoxicaii cu opiacee, administrarea de pilocarpin); 2. midriaza (mrirea, dilatarea pupilei) se ntlneten stri fiziologice (ntuneric, privirea unui obiectde departe) i patologice (administrarea deatropin, anestezice locale, de tipul cocainei, la muribunzi etc.);

3. inegalitatea pupilar (anizocoria) apare nsifilisul nervos; 4. hippusul pupilar se caracterizeaz prin modificri de diametru ale pupilelor (semnul Landolfi), datorit pulsaiilor vaselor iriene n insuficienaaortic; 5. reflexele pupilare - pierderea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare la distan (semnul Argyll-Robertson) se ntlnete n tabesi tumori craniene Modificri la nivelul pleoapelor. La nivelul pleoapelor pot fi ntlnite modificri diverse. Prezentm cteva dintre cele mai comune :

1.Ptoza pleoapei superioare: n paralizia nervuluioculomotor comun.

2. Lagoftalmia reprezint lrgirea fantei palpebrale (fra exoftalmie), cu imposibilitatea nchiderii pleoapelor (n paralizia periferic a nervului facial). 3.Echimozele palpebrale: n traumatisme ale feei. 4. Edemul palpebral de origine renal, cardiac, alergic,traumatic i inflamatorie 5.Xantelasma: pat glbuie, proeminent, situat lanivelul unghiului intern al pleoapei superioare, secundar depunerii de lipide (ateroscleroza, hipercolesterolemia etc.).

Modificri la nivelul aparatului lacrimal. Aparatul lacrimal este apreciat indirect, prin observarea nivelului secreiei lacrimale. De interes practic general sunturmtoarele modificri: 1.Creterea secreiei lacrimale ntlnit n: boalaBasedow, nevralgie de trigemen, conjunctivite, corpi striniintraoculari, contact cu substane iritante, expunerea la lumin puternic, aer rece, vnt i fum, i n sindromul lacrimilor decrocodil aprut la cei cu fracturi craniofaciale (hipersecreielacrimal n timpul micrilor de masticaie). 2.Scderea secreiei lacrimale n diabetul zaharat i sindromul Sjgren

18. TIPURI DE TORACE

Deformari globale simetrice

Torace emfizematos(in butoi, n inspir fortat - emfizem pulmonar): torace scurt globulos,cresterea diametrului anteroposterior, unghiul epigastric mai mare de 90 , coasteorizontalizate, spatii intercostale largite, gat scurt, cap infundat intre umeri, fosesupraclaviculare, infraclaviculare sterse, stern proeminent cu

unghiul lui Louis foarte proeminent, miscari respiratorii reduse

9

Torace paralitic:opus, apare n constitutia astenica, dobandit n tbc: torace alungitreducerea diametrului

anteposterior, unghiul epigastric mai mic de 90, spatii intercostale bine vizibile, fosa supraclaviculara, infraclaviculara mult scobite, umeri coborati, gat lung,stern turtit, omoplati vizibili (ca niste aripi)

Torace rahitic:n rahitism: torace proeminent in carena (piept de gaina), nodozitaticondrocostale, matanii costale, cifoza frecventa Torace conoid:n meteorism, ascita, hepatosplenomegalie, tumori abdominale voluminoase:torace dilatat la baza, normal superior

Torace adenopatic:n adenopatii, tumori bronsice n copilarie: torace marit de volum,globulos superior cu o depresiune circulara submamar sub apendicele xifoid

Deformari globale asimetrice:

Apar prin modificari ale curburii coloanei vertebrale: pozitii vicioase, rahitism, tbc,reumatism, varsta. Ex: cifoza (convexitate posterioara), scolioza, lordoza, ghibus (cifoza cuunghi ascutit), cifoscolioza determina

tulburari ventilatorii, circulatorii

Deformari unilaterale:

Bombari ale unui hemitorace:pleurezii, hidrotorace, piopneumotorace,tumori,hepatosplenomegalia conduc la largirea /bombarea spatiilor intercostale, scolioza si umar ridicat de partea afectata

Retractia hemitoracelui:n pahipleurita, simfiza pleurala, fibrotorace unilateral, scleroza pulmonara determina scaderea perimetrului, reducerea spatiilor intercostale, scolioza si umar coborat de partea afectata

Proeminente localizate apar in: osteo-periostite tbc , lues, tumori, chiste, empiem Retractia localizata apare in: simfize pleurale, mediastinopericardite, atelectazie pulmonara,torace infundibuliform: apendice xifoid infundat congenital sau la pantofari

19.TIPURI DE RESPIRATIE FRECVENTA RESPIRATORIE -Frecvena respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul ntre durata inspiraiei i cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numete polipnee iar sub 16, bradipnee. Tipuri de respiratii:

Respiratia: KUSSMAUL n acidoza: diabet zaharat, uremie, intoxicatii Respiratia CHEYNE-STOCKES: n insuficienta vertriculara stanga, hipertensiuneintracraniana, insuficienta renala

Respiratia BIOT: n meningite, leziuni bulbare

20.PALPAREA SINUSURILOR

Palparea sinusurilor: frontal- deasupra sprincenelor; maxilar - cu policele pe maxilarul superior, paranazal

Sinuzitele Sinuzita reprezint inflamaia mucoasei sinusurilor paranazale i este o boal foarte frecvent. La aduli sinusul cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar (n principiu, mucoasa sinusului maxilar este ntotdeauna afectat chiar i cu ocazia celor mai banale rceli, dar de cele mai multe ori nu apar semne clinice), dup care urmeaz celulele etmoidale, sinusul frontal i celulele sfenoidale. La copii primul loc l ocup inflamaia celulelor etmoidale. Raporturile sinusului maxilar cu caninul, premolarii i molarii consecine: - sinuzita odontogen, prin propagare inlamaiei de la rdcina dintelui la mucoasa sinusal - n cazul extraciei dentare, dintele se tracioneaz n jos, pentru a evita riscul lezrii peretelui sinusal

n sinuzitele cronice, cu colecii nchistate, deschiderea sinusului maxilar se realizeaz prin trepanaia procesului maxilar al cornetului nazal inferior, n meatul nazal inferior, pentru a favoriza drenarea secreiilor. Sinuzitele pot s se complice: - cu o acumulare de puroi (empiem sinusal) prin blocarea scurgerii, orificiul fiind astupat de secreii i de inflamaia mucoasei - cu o extindere a infeciei la orbit: - cu limitarea dureroas a micrilor globului ocular (afectarea muchilor extrinseci ai globului) - extinderea inflamaiei la tunica vascular a globului ocular iridociclit sau uveit (ochi rou, dureros, cu mioz)

10

- reacie conjunctival lcrimare (epifor) sau secreie conjunctival purulent - cu o meningit - cu tromboflebit de sinus cavernos

21.PALPAREA TORACELUI

Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care elucideaz mai uor diagnosticul.

Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral.

Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric. Rezultatul palprii va da date despre: -conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii -starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc. -starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic -prezena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii), a articulaiilor condro-sternale (S. Tietze) -prezena frecturii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre cele 2 foie pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaia tactil este cea dat de frecarea unei buci de mtase sau a unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai respiraiei i se accentueaz la la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee, dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei.

Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund. n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii. Reducerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar.

Ampliaiile apar reduse la baze: -bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz

-unilateral n:

-obstrucia broniei principale; -procese parietale imobilizante (paralizia muchilor respiratori, nevralgie -procese pleurale: pneumotorax, colecie lichidian, pahipleurit bazal, tumor pleural mare, -procese parenchimatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal

22. PERCUTIA

Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul. Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa anterioar. Pentru percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu braul deprtat de corp. Pacientul respir uniform, linitit, cu gura deschis. Percuia se va face simetric, bilateral, de sus n jos.

Percuia vrfurilor plmnilor se face prin percuia pe marginea superioar a trapezului, delimitnd bandeletele Krnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lrgite n emfizem sau micorate, n procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize).

Percuia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice, situndu-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapular, coasta a IX-a pe axilara posterioar, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioar. Curbele descrise difer de la stnga la dreapta din cauza prezenei ficatului n dreapta i de spaiul Traube, n stnga.

Percuia plmnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca nlime, ntins pe toat aria pulmonar.

11

La percuia plmnului anterior se ine cont de prezena matitii cardiace n stnga precum i de delimitarea spaiului Traube.

Modificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, hipersonoritate i timpanism -Submatitatea, matitatea pulmonar(diminuarea sau abolirea sonoritii) apar in: -prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori -prin modificri patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariia aerului din plmni; acestea pot fi cauzate de: -atelectazie pulmonar, prin obstrucia, fie prin corp strin sau tumor endobronic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe bronie, cu colabarea parenchimului respectiv; -procese de condensare pulmonar, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonara

23. AUSCULTATIA PULMONARA

RESPIRATIA FUNDAMENTALASUFLU TUBAR fiziologic:

Zgomot ca suflatul intr-un tub, ca pronuntarea h, g, zgomot glotic inspirator si expirator; perceput deasupra laringelui, traheeii, sternului, interscapular(D4)

SUFLU TUBAR patologic:Apare in/deasupra: CONDENSAREA PARENCHIMULUI PULMONAR

din:Pneumonie ( faza de hepatizatie), infarct pulmonar, tbcPleurezie parapneumonica medie(suflu pleuretic:

intensitate diminuata, parca vine dedeparte)

CAVITATI PULMONARE(suflu cavernos, amforic) cu dimensiuni peste 5-6cm, superficiale,goale, cu

bronhia de drenaj permeabila, inconjurate de tesut pulmonar condensat, cavitati ce apar in tbc pulmonara( la

virfuri), abces pulmonar, chist hidatic, cancer pulmonar excavat, bronsiectazie(la bazele pulmonare)

MURMURUL VEZICULAR

Este un zgomot aspirativ(ca pentru pronuntia a, f), cu raportul inspir/expir 3:1, audibil pe intregtoracele, un zgomot bronhoalveolar survenit la trecerea aerului intre lumenul bronsiolar si saciialveolari.Modificarilei

murmurului vesicular pot fi:

MURMUR INASPRIT(ACCENTUAT) in hiperactivitatea compensatorie a plaminuluisau la copii MURMUR DIMINUAT/ABOLIT(SILENTIU RESPIRATOR) in colectii pleurale, pneumotorace, pahipleurita, cancer bronhopulmonar, corp strain in caile respiratorii,compresiune externa

MURMUR CU EXPIR PRELUNGIT in astm bronsic, emfizem obstructive RESPIRATIE SUFLANTA: Inseamna un zgomot amestecat(suflu tubar si murmur vesicular); expirul are

caracter suflant; seintilneste in: bronhopneumonie, congestie/ resorbtie a pneumoniei, infarct pulmonar.

ZGOMOTE SUPRAADAUGATE: RALURIRALURI BRONSICE sau USCATE

Raluri RONFLANTE : au tonalitate joasa; ca sforaitul; se produc in bronsiile mari RaluriSIBILANTE : ca tiuitul vintului; cu tonalitate inalta; in bronsiile miciAmbele se aud atit in inspir(mai intii ronflantele) cit si in expir(mai intii sibilantele)Survin in bronsite acute, cronice,astm bronsic(pe toata

suprafata toracelui) si in bronsiectazie(localizat)Se accentueaza la respiratia pe gura, fiind modificate de

tuse.Se produc la vibratia secretiilor viscoase din bronsii cu respiratia.

RALURI UMEDE: RALURI CREPITANTE SI BULOASE

RALURI CREPITANTE : se aud in inspir; sint mici, egale,multe, se accentueaza dupa tuse; se produc prin

deslipirea peretilor alveolelor partial umpluti cu secretii; survin in: pneumonie in fazade inducere si

reintoarcere, edem pulmonar acut, infarct pulmonar, insuficienta cardiaca(raluri destaza), dupa hemoptizie

RALURI BULOASE

MICI, MIJLOCII SAU MARI

RALURI BULOASE MICI SAU SUBCREPITANTE:se percep in inspir si expir; suntfine; apar in:bronhopneumonie, pneumonie( in resorbtie), edem pulmonar acut

RALURI BULOASE MIJLOCII: ca spargerea bulelor de aer, inegale, discontinue,dispar dupa tuse; se produc prin vibrarea secretiei in brohiile mijlocii in bronsita acuta, bronhopneumonie, astm bronsic

RALURI BULOASE MARI: se aud in bronsiectazie; sunt rare, groase ZGOMOTE SUPRAADAUGATE: FRECATURA PLEURALA

Apare prin frecarea foitelor pleurale rugoase in pleurita, in ambele faze ale respiratiei,discontinuu, cu intarire

la presiune

12

24.PUNCTELE VALLEIX

Nevralgia intercostal apare prin iritarea unui nerv intercostal i este o durere vie sau cu caracter de arsur. Apare de-a lungul unui traiect nervos i este amplificat de tuse, micri brute, inspir profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului punctele lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral). Cauze : expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster.

Sindromul Tietze :inflamaia cartilajelor coastelor I, II, III i rar IV la extremitatea sternal care determin durere aproape permanent amplificat de palpare.

TENSIUNEA ARTERIALA

Se masoara la ambele brate ( diferenta de 5-10 mmHg este normala)

Se palpeaza pulsul,se umfla manseta, pusa la 2,5 cm deasupra plicii cotului, pana nu se mai simte

pulsul, se da drumul incet aerului din manseta si se asculta cu stetoscopul artera radiala. Primul zgomot

corespunde TA sistolice , urmeaza o pauza, urmatorul zgomot corespunde TA diastolice.Normal TA

sistolica: 95 -140 mmHg. TA diastolica: 60 - 90 mmHg

In ortostatism poate sa scada TAs cu 10-15 mmHg si TAd cu 5 mmH

MANEVRA HIRTZ

reprezint metoda prin care se pune n eviden amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea diafragmului. Se face percuia bazei punnd bolnavul s inspire profund, s in puin aerul pn se percut, dup care se percut n expir profund. n mod normal aceast manevr determin o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mic la femei i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz de sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bronic n criz

Palparea tiroidei

Palparea se face din spatele pacientului, cu ambele mini pe gtul acestuia; de obicei pacientul

este rugat s nghit n timpul palprii; se apreciaz dimensiunea i consistena glandei precum i prezena unor eventuali noduli.

Proba index-nas:in ataxia cerebeloasa. La solicitarea de a-si duce indexul la varful nasului,bolnavul se

opreste inainte de tinta sau trece dincolo de ea, izbindu-si degetele de obraz, fruntesau nas.