Sclerodermia

ef lucrri Dr. Elena Rezu

Este o boal cronic a esutului conjunctiv, caracterizat prin

anomalii vasculare complexe structurale i funcionale, cu fibroz i

leziuni degenerative, care intereseaz tegumentul i organele interne.

Scleros = dur

Derma = piele

Boal rar (< 1)

Incidena crete cu vrsta (incidena maxim: 20-40 de

ani)

F/B: > 3:1

EPIDEMIOLOGIE

ETIOLOGIE

1. Factori imunologici anomalii serologice: hipergammaglobulinemie, crioglobulinemie, FR +,

ANA prezeni (90%)

autoanticorpi specifici: anticentromer, antitopoizomeraz I (antiScl70)

activitatea LTh (CD4+); activitatea LTs (CD8+)

IL-2 = aciune proinflamatorie

2. Factori de mediu

stress

factori toxici: expunere la praf de siliciu, policlorur de vinil, hidrocarburi

aromatice (benzen), uleiuri toxice, medicamente (bleomicin, pentazocin) 3. Genetici

anomalii cromozomiale HLA DR 1 forme limitate; HLA DR 2 i DR 5 forme difuze de

sclerodermie; - HLA A1 i B8

Endotelina n Sclerodermie

Endotelina rol cheie n patogenia sclerodermiei, una din cele

mai puternice substane vasoconstrictoare, avnd i proprieti

proinflamatorii i profibrotice

Creterea produciei de endotelin, n particular n forma

sistemic, cu fibroz pulmonar (nivel ridicat de ET-1 n

lavajul bronho-alveolar), HTAP, i criz renal

La nivelul pielii

creterea expresiei de ET-1

att n tegumetul implicat

ct i cel sntos, n vasele

superficiale, n stadiile precoce

creterea situsurilor de legare

a ET-1 cu up-reglarea ETAR i

ETBR n microvase, epiderm

i foliculii piloi

creterea expresiei ET-1

se asociaz cu gradul de

hiperpigmentare a pielii

n stadiile precoce a SS

TABLOU CLINIC Debut: necaracteristic sau cu fenomene Raynaud Perioada de stare: 1. Sindrom Raynaud (95%) reacie vasoconstrictoare anormal - prima expresie clinic a tulburrilor vasculare - de obicei precede fibroza

- afecteaz att circulaia cutanat ct i cea sistemic terminal de la nivelul rinichiului, inimii, plmnilor i tractului gastrointestinal

- 3 faze: a) faza sincopal apare la frig culoare alb, rece, dureroas b) faza asfixic culoare albstrui-cianotic c) faza hiperemic culoare roie, fr dureri 2. Manifestri tegumentare - la debut: edemul degetelor i minilor (sptmni, luni, ani) - faza de induraie (piele tare, ngroat, fr elasticitate, aderent de

planul profund al esutului subcutanat) + ulceraii ale pulpei degetelor, ale proeminenelor osoase - fa: subierea buzelor, tergerea ridurilor, gur mic

(microstomie), subierea nasului, riduri periorale = facies imobil de icoan bizantin

- mini: aspect de ghear

Mn n ghear

Fa de icoan bizantin

3. Manifestri osteoarticulare - dureri, edeme i redoare la nivelul articulaiilor degetelor (mini, picioare)

prin artrite neerozive - scurtri ale falangelor distale prin osteoliz 4. Manifestri musculare: - rare (prin miozit i slbiciune muscular) 5. Manifestri digestive - plenitudine gastric, disfagie mai ales pt solide, arsur retrosternal,

regurgitaii - aspectul radiologic de esofag de sticl 6. Manifestri pulmonare - dispnee de efort, tuse seac - pneumonie de aspiraie - n final: cord pulmonar cronic - principala cauza de mortalitate 7. Manifestri renale (criza renal sclerodermic) - hipertensiune arterial, uneori malign - insuficien renal - hematurie, proteinurie 8. Manifestri cardiace - pericardit, insuficien cardiac, bloc atrioventricular, aritmii (datorate

fibrozei miocardice), angin pectoral 9. Alte: - uscciunea ochiului i/sau a mucoasei bucale - nevralgia de trigemen, de nerv median - disfuncii sexuale

Explorri paraclinice

1. Teste de inflamaie: VSH, PCR, alfa 2 globuline, fibrinogen

2. Anomalii imune - gamaglobuline, IgG, crioglobuline - AAN (95%), mai specifici fiind Ac antitopoizomeraz (Scl 70) pt formele difuze Ac anti centromer pt formele limitate (sdr CREST) Ac anti U3RNP (fibrilarina) la pacienii cu HTP Ac anti ARN polimeraz III pt criza renal sclerodermic

3. Biopsie cutanat: - proliferri endoteliale intimale, subierea mediei, depunere de colagen

n derm, infiltrat inflamator perivascular, atrofia epidermului n std avansate

4. Anomalii hematologice: anemie multifactorial 5. Anomalii vasculare - arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei degetului 6. Alte explorri: tub digestiv (esofag de sticl), plmn (opaciti diverse

fagure de miere n 2/3 inferioare), cord (EKG, echo)

Esofag de sticl

Diagnostic pozitiv Criteriile diagnostice ale SS

Diagnosticul pozitiv al SS se stabilete conform criteriilor propuse de Asociaia Reumatologilor American n 1980 i include:

Criteriul major: afectarea sclerodermic a pielii, rspndit proximal de articulaiile metacarpofalangiene sau metatarsofalangiene.

Criterii minore:

Sclerodactilia.

Ulceraiile digitale i/sau cicatrice pe falanga distal.

Fibroza bazal pulmonar bilateral.

1 criteriu major + 2 minore SS veridic

Diagnostic diferenial

1. Sdr Raynaud idiopatic

2. Fasciita difuz cu eozinofile

3. Poliartit reumatoid

4. Lupus eritematos sistemic

5. Polimiozit

6. Scleredem

7. Boal mixt a esutului conjunctiv

Forme clinice 1. Sclerodermia sistemic

a) cu afectare cutanat difuz

b) cu afectare cutanat limitat

= sdr CREST

Calcinoz subcutan, fenomen Raynaud, disfuncie Esofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii

c) Sclerodermia sine scleroderma

d) Sdr overlap

2. Sclerodermia localizat

a) liniar

b) n plci (morfee)

Sindrom CREST

Tratament Urmrete corectarea anomaliilor vasculare i imunologice,

stoparea fibrozei excesive

Terapia amelioreaz simptomele i funcia viscerelor

Mijloace:

1. corticoterapia:

doar la pacieni cu afectare visceral (pulmonar, miozit)

Poate precipita o criz renal

2. terapia antiplachetar (aspirin)

Blocarea TXA2 (vasoconstrictor i agregant)

Reduce vasoconstricia

3. Terapia antifibrozant Colchicin 1 mg/zi, 6-12 luni formrii de colagen

Vitamina E; Piascledine

Methotrexat, Ciclosporina, Interferon

D penicilamina ( formrii de colagen): 250 mg/zi se crete progresiv

Terapia biologic (anti TNFbeta) n curs de evaluare

4. Tratamentul sindromului Raynaud

Msuri generale: evitarea frigului (mnui), oprirea fumatului

Vasodilalator: prazosin (alfa blocant postganglionar), prostaglandine, blocante de calciu (de tip nifedipin retard 30-90 mg/zi), unguent cu nitroglicerin, ketanserin (antagonist de serotonin), pentoxifilin, antagoniti R endotelin, prostaciclina (Iloprost), inhibitori de 5 fosfodiesteraz (Sildenafil)

5. Msuri simptomatice:

Antiacide (omeprazol)

Prokinetice (metoclopramid)

Malabsorbie (tetraciclin 2 g/zi)

HTA (IECA)

Fibroz pulmonar

Corticopterapie

Vaccinare antigripal anual

Vaccinare antipneumococic (la 5 ani)

Manifestri cardiace: tratamente obinuite (IC; aritmii etc.)

HTP: std I i II inhibitori de R pt endotelin i PC subcutan

(Treprostinil)

std III i IV PC n adm iv (Epoprostenol) sau inhalator

(Iloprost)

Criza renal: IEC, antag R Ang

Evoluie i prognostic

Boal sever

Evoluie cronic (ani, zeci de ani): ameliorri i agravri

Interesrile viscerale (rinichi, cord, plmn) agraveaz

prognosticul

Poate fi i subacut deces n civa ani prin insuficien

cardiac sau acccidente vasculare

Bibliografie

1. Jennifer G. Walker and Marvin J. Frizler Systemic Sclerosis. In Yehuda

Shoenfeld, Ricard Cervera, M. Eric Gershwin editors. Diagnostic Criteria in

Autoimmune Diseases USA: Humana Press, 2008, 31-37.

2. Anca Musetescu, Paulina Ciurea. Sclerodermia. In Paulina Ciurea

Reumatologie Craiova: Editura Medicala Universitara, 2007, 55-85.

3. Ruxandra Ionescu. Sclerodermia. in Ruxandra Ionescu Esentialul in

Reumatologie Bucuresti: Editura Amaltea, 2007, 382-399.

4. David H. Collier Systemic Sclerosis. In Sterling G. West editor.

Rheumatology Secrets Philadelphia: HANLEY BELFUS, INC., 2002, 151-160.

5. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E.

Weinblatt, Michael H. Weisman. Rheumatology, fourth edition, Philadelphia,

Elsevier, 2008.

6. Barbara White. Scleroderma. Rheumatic Disease Clinics of North

America 2003; 29 (2): 211-441.