Ghid Implementare CDA

download Ghid Implementare CDA

of 157

  • date post

    25-Aug-2014
  • Category

    Documents

  • view

    202
  • download

    4

Embed Size (px)

Transcript of Ghid Implementare CDA

Ghid implementare CDAVersion: 1.11

Revision SheetChange Record Date Author 09.11.2007 Adriana Sava 06.03.2008 Radu Berca 14.03.2008 Doru Ungureanu 16.04.2008 Andy Neagu 07.05.2008 Silvia Dusceac 09.05.2008 Silvia Dusceac 24.05.2008 Mihai Radu 09.07.2008 Patrascu Andrei Version 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6. 1.7 Comment prima versiune completari modificari Adaugare anexa Pharmacy Adaugare sectiuni&anexe pentru biletele de trimitere; Review Completare sectiune Medicatie Completare sectiunea Bilet de trimitere primit PNS Adaugare sectiuni: Alergie, Antecedente familiale, Imunizari, Riscuri, Semne vitale copil, Estimare data nastere, Analiza retrospectiva organism, Consultatie prenatala, Acuze pacient, Concediu medical Modificare sectiune: Istoric afectiuni (adaugare tip antecedent) Adaugat Recoltare Probe Diverse corectii si completari Modificat numele sectiunii Prescriere medicatie in Medicatie. Adaugat descriere pt moodCode. Sters sectiunea Programe Nationale de Sanatate, incorporat informatia in Billing Actualizat sectiunea Bilet de Trimitere Primit

25.03.2009 25.05.2009 23.06.2009 10.11.2010 15.06.2011

Vlad Racovita Radu Berca Doru Ungureanu Arthur Molnar Arthur Molnar

1.8 1.9 1.10 1.11 1.12

Reviewers Team Mihai Cotu Radu Berca Silvia Dusceac Doru Ungureanu Silvia Dusceac Distribution

Version 1 1.1 1.3 1.7 1.7

Date 17.11.2007 06.03.2008 07.05.2008 10.07.2008 17.07.2008

Name Cristian Taslitchi Mihai Cotu

Position Director Dep. Software Analist programator

Cuprins: Ghid implementare CDA...............................................................................................................................................................................................1 Version: 1.11................................................................................................................................................................................................................1 Introducere...................................................................................................................................................................................................................4 CDA - Reguli.................................................................................................................................................................................................................4 CDA Sectiuni din header............................................................................................................................................................................................8 CDA Sectiuni din body.............................................................................................................................................................................................23 Anexe.......................................................................................................................................................................................................................146

IntroducereScopul acestui document este de a descrie sectiune cu sectiune implementarea in standardul HL7 CDA a diferitelor sectiuni medicale ce documenteaza un act medical. Scopul acestui documentul este standardizarea documentelor medicale in vederea interschimbarii lor intre diferite sisteme informatice pentru a gestiona in comun informatiile medicale ale pacientilor.

CDA - ReguliSectiunile documentului CDAUn document CDA este format din doua parti, header si body. Header-ul CDA-ului este continut in toate documentele CDA indiferent de tipul documentului, identifica si clasifica documentul si furnizeaza informatia la autentificare: vizita, pacientul si furnizorii implicati. Body-ul contine raportul clinic si poate fi o combinatie intre textul structurat si/sau elemente xml structurate. Fiecare sectiune din body-ul documentul CDA poate fi doar text sau poate avea elemente discrete de date impreuna cu textul.

CardinalitateaRolul de cardinalitate exista pentru fiecare sectiune si fiecare element individual de date dintr-o sectiune. Cardinalitatea este reprezentata de 0, 1, 2 sau * indicand cardinalitatea maxima. De exemplu 0..* indica o cardinalitate minima 0 si o cardinalitate maxima de oricate elemente. Urmatorul tabel exemplifica diferitele tipuri de cardinalitate care pot fi definite pentru sectiuni si elemente de date. Cardinalitate 0..1 1..1 0..* 1..* 2..2 Descriere Sectiunea si elementele de date pot avea 0 sau o instanta Sectiunea si elementele de date pot avea exact o singura instanta Sectiunea si elementele de date pot avea 0 sau mai multe instante Sectiunea si elementele de date pot avea 1 sau mai multe instante Sectiunea si elementele de date pot avea exact doua instante

Obligatoriu/ Optional/ CerutFiecare sectiune si fiecare element de date dintr-o sectiune este definit ca obligatoriu, optional sau cerut. Daca o sectiune sau un element de date este obligatoriu (indicata de M) trebuie sa fie prezenta in document, altfel documentul este invalid si este neconform. Cardinalitatea minima pentru toate elementele obligatorii este 1. Daca o sectiune sau un element de date este cerut (indicat de R), aplicatia trimitatoare trebuie sa suporte acest camp. Cu alte cuvinte daca datele nu sunt disponibile, atunci campul trebuie sa fie inclus in document. Daca cardinalitatea minima este 0 si datele nu sunt disponibile, campul poate fi omis din document si poate fi inca conform. Daca cardinalitatea minima este 1 si datele nu sunt disponibile, NullFlavor este cerut pentru a fi trimis (de exemplu: fara informatii, necunoscut, mascat, intrebat si neintrebat, dar necunoscut). Daca o sectiune sau un element de date este optional (indicat de O), sectiunea sau elementul de date poate sau nu poate fi trimis si suportat. Aplicatia care primeste s-ar putea sa nu poata admite prezenta acestul element in document. Daca o sectiune sau un element de date nu este suportat sau codificat (indicat de X) sectiunea sau elementul de date nu trebuie sa fie inclus in document. Includerea acestui element in document ar fi neconforma.

Tipurile de dateFiecare element de date are un tip de data asociat. Urmatorul tabel indica descrierile HL7 ale tipurilor de date folosite in documentele CDA. Tipul de date AD ANY CD Nume Adresa postala Orice Descrierea conceptului Descriere Adresa postala de acasa sau de la servici. O secventa ale partilor unei adrese, cum ar fi strada si numar, orasul, codul postal, tara. Defineste proprietatile de baza ale fiecarui tip de date. Acesta este un tip abstract si nu poate fi instantiat. Fiecare tip concret este o specializare a lui ANY. Un CD reprezinta orice tip de concept avand un cod definit intrun sistem de codificare (vocabular sau nomenclator). Un CD poate contine textul original sau fraza care serveste ca baza de

CE CS ED

Codificare cu echivalenti Valori codate simple Date encapsulate Numele entitatii Identificatorul instantei

EN II

IVL

Interval

ON PN PQ RTO

Numele organizatiei Nume personal Cantitatea fizica Proportia

codificare si una sau mai multe translatari in diferite sisteme de codificare. Un CD poate deasemenea contine calificari pentru descriere. De exemplu, conceptul picior stang este creat din codul picior si calificatorul stang. In cazuri exceptionale descrierea conceptului poate sa nu contina codul ci doar textul original descris in concept. Date codificate care contin valori codificate (CV) si optional valori codate din alte coding system-uri care identifica acelasi concept. Folosite cand coduri alternative ar putea exista. Date codate in formele lor simple, unde doar codul nu este predeterminat. Code system-ul si versiunea code system-ului este fixata in context unde apare valoare CS-ului. Date care sunt intentionate pentru interpretarea umana sau pentru o procesare ulterioara in afara scopului HL7. Aceasta include text formatat sau neformatat, date multimedia sau informatii structurale definite de diferite standarde Numele unei persoane, organizatie, loc sau lucru. O secventa de parti din nume cum ar fi numele sau prenumele, sufixul, prefixul, etc Un identificator unic pentru un lucru sau un obiect. Exemple sunt obiectele identificate pentru obiectele HL7 RIM, numele inregistrarilor medicale, Identificatorul cererii, Identificatorul unui element din catalogul cu servicii, numarul de identificare al vechicolului (VIN), etc. Identificatorii instantelor sunt definiti pe baza identificatorilor de obiecte ISO. Un set de valori consecutive ale unui tip de date de baza ordonat. Fiecare tip ordonat poate fi baza unui interval. Nu conteaza daca tipul de baza este discret sau continuu. Daca tipul de baza este partial ordonat, toate elementele din interval trebuie sa fie elemente unui subset total ordonat Un EN utilizat cand entitatea este o organizatie. O secventa de parti de nume. Un EN utilizat cand entitatea este o persoana. O seceventa de parti de nume, cum ar fi nume sau prenume, prefix, sufix, etc. O cantitate dimensionata care exprima rezultatul unei masuratori O cantitate construita ca un coeficient a unei cantitati divizata

(Raportul)

SC ST TEL

Caracterul string cu coduri Caracter string Adrese de telecomunicare

TS

Timestamp

de un numitor. Factorul comun la numarator si numitor nu se simplifica automat. Tipul de date suporta titru (exemplu: 1:128) si alte cantitati produse de laboratoare care reprezinta fractii Un sir de caractere care optional ar putea avea coduri atasate. Textul trebuie sa fie tot timpul prezent daca un cod este prezent. Codul este de cele mai multe ori un cod local. Un sir de caractere facut in primul rand pentru procesarea de catre calculator (sortare, indexare, interogare, etc). Folosit pentru nume, simboluri si expresii formale Un numar de telefon (voce sau fax), adres