sarcina gemelara

Patologie fetal.

Sarcina gemelar

Definiie: sarcina gemelar este o sarcin n care n cavitatea uterin evolueaz concomitent doi produi de concepie.

Frecven: 1% din totalitatea sarcinilor.

Clasificare:

Sarcin gemelar dizigotic.

Sarcin gemelar monozigotic:

monocorial biamniotic;

monocorial monoamniotic;

(POZ)

bicorial biamniotic.

Etiologie: este numai parial elucidat:

factorul ereditar incidena crescut de sarcini gemelare n aceeai familie;

vrsta naintat;

rasa mai frecvent la persoanele din nord;

sarcina gemelar iatrogen:

provocat prin inductori ai ovulaiei (Clomifen);

provocat dup fertilizare in vitro.

Patogenie:

Sarcina gemelar dizigotic este rezultatul fertilizrii a dou ovule mature aprute n

acelai ciclu sexual de ctre doi spermatozoizi distinci; feii pot fi i de sex diferit i seamn ca fraii.

Sarcina gemelar monozigotic rezult din scindarea unui singur zigot n dou mase embrionare; feii vor fi de acelai sex, semnnd perfect ntre ei.

Morfologie:

Sarcina gemelar dizigotic: sunt dou ou separate net, fiecare cu decidua i placenta sa.

Sarcina gemelar monozigotic: oul este mic, exist o singur placent; ntre teritoriile vasculare placentare pot exista conexiuni superficiale sau profunde, cu sau fr dezechilibre circulatorii (sindromul transfuzional); cavitatea amniotic poate fi unic sau dubl; feii sunt identici geno- i fenotipic avnd acelai sex.

Consecinele sunt reprezentate de inegaliti de dezvoltare ale celor doi fei, hidramnios, malformaii.

A) Diagnostic:

B) Diagnostic clinic:

antecedente personale sau heredo-colaterale de sarcin gemelar;

tratamente cu inductori ai ovulaiei (Clomifen);

tulburri neuro-vegetative exagerate sau disgravidie emetizant n trimestrul I;

cretere ponderal excesiv, edeme, varice evidente la nivelul membrelor inferioare;

discordan ntre mrimea uterului i vrsta sarcinii;

edem suprasimfizar i circulaie venoas subcutanat abdominal;

palparea a doi poli fetali de acelai nume;

existena a dou focare maxime de ascultaie a btilor cordului fetal, cu ritm diferit;

extremitate cefalic mic fa de dimensiunile uterului;

colul uterin dehiscent sau chiar dilatat n cursul sarcinii.

C) Diagnostic paraclinic i de laborator:

dozrile hormonale (HCG, estriol, complex pregnandiol) prezint valori mai mari dect n sarcina cu ft unic;

ecografia evideniaz cei doi produi de concepie;

electro- i fonocardiograma fetal evideniaz dou trasee distincte.

Diagnostic diferenial: se va face cu:

sarcina unic cu ft gigant;

polihidramniosul cronic;

sarcina molar (n primele luni);

sarcina asociat cu tumori: fibromiom uterin, chist de ovar.

Evoluie, prognostic, complicaii:

Sarcina gemelar este o sarcin cu risc obstetrical crescut, cu prognostic matern i

fetal rezervat.

Complicaii materne:

disgravidie emetizant n trimestrul I;

HTA indus de sarcin n trimestrul III;

nateri patologice mai frecvente, complicate cu hemoragii, infecii i tulburri de dinamic uterin;

placent praevia mai frecvent (dou placente sau una mare, ntins i pe segmentul inferior).

Complicaii ovulare:

avort i natere prematur;

malformaii;

sindromul transfuzional cu dezvoltarea insuficient sau moartea ftului transfuzor;

traumatism obstetrical consecutiv interveniilor obstetricale;

prezentaii anormale;

ruperea prematur a membranelor cu sau fr patologie de cordon;

complicaii rare: coliziunea, impactarea, compactarea, acroarea.

Conduita:

1. Profilactic: manipularea cu discernmnt a inductorilor de ovulaie.

2. Curativ:

a. n timpul sarcinii:

ncadrarea gravidei n grupa celor cu risc obstetrical crescut;

consultaie prenatal n echip: medic de familie i obstetrician;

repaus relativ dup sptmna a 30-a;

alimentaie adecvat: raii alimentare sporite, bogate n calciu, acid folic, vitamine;

spitalizare n caz de iminen de natere prematur.

b. n timpul naterii: naterea va avea loc n maternitate.

Se va face operaie cezarian de la nceput cnd orientarea primului ft este

transversal sau cnd mai exist o indicaie relativ de cezarian.

La restul cazurilor se va face prob de natere, urmrindu-se i corectndu-se cu atenie dinamica uterin, de multe ori insuficient; dac proba de natere este pozitiv, se asist naterea primului ft, cu urmtoarele precauii:

corectarea dinamicii uterine;

nu se vor rupe artificial membranele dect la dilataie complet i prezentaie fixat.

Dup expulzia primului ft, se va preciza orientarea celui de-al doilea, n funcie de

care se va adopta conduita adecvat:

al doilea ft orientat n prezentaie longitudinal: se va asista naterea conform precauiilor cunoscute;

al doilea ft orientat n prezentaie transversal: se va efectua versiune intern urmat de mare extragere.

Intervalul dintre naterea celor doi fei nu trebuie s depeasc 15 20 minute, altfel

cel de-al doilea ft va fi traumatizat.

n perioada a III-a a naterii se va face extragerea manual a placentei i controlul manual al cavitii uterine pentru economisirea sngelui i pentru verificarea integritii uterului.

Nou nscuii vor fi preluai de ctre neonatolog i / sau reanimator, i vor primi ngrijiri adecvate.