1

EXAMEN MEDICINA LEGALA

1.TANATOLOGIA

Definitia si diagnosticul mortii

In mod conventional moartea consta din 2 procese care nu se produc concomitent si anume:

-moartea somatica

-moartea celulara

I.Moartea somatica

-certifica decesul si este asociata mortii cerebrale

-este produsa de leziuni ireversibile cerebrale

-leziuni traumatice cerebrale

-hemoragii meningo-cerebrale

-modificari hipoxice/anoxice datorita insuficientei cardiace/respiratorii

-tumori cerebrale

-meningita, encefalita

-individul este inconstient, nu raspunde la stimuli externi, sunt absente miscarile voluntare si

interactiunea cu mediul

Diagnosticul de moarte cerebrala

1.Criterii clinice:

a)coma profunda, flasca, areactiva

-lipsa raspunsului motor a deschiderii pleoapelor

-absenta grimasei faciale la aplicarea de stimuli durerosi

*coma profunda distrugere corticala extinsa

b)absenta reflexelor de trunchi cerebral

-reflexul pupilar fotomotor la lumina puternica este abolit, pupilele avand o dilatatie de 4-6-

9mm

-reflexul oculovestibular se testeaza cu ridicarea capului la 300 fata de orizontala pentru a

inactiva orizontal semicircular si verificat fiecare canal auditiv cu 50ml apa la 40C pentru a provoca o

miscare a ochilor in directia irigarii. In moarte cerebrala aceasta nu apare

-reflexul oculocefalic este abolit, absenta miscarii ochilor in directie opusa miscarii bruste a

capului

-reflexul faringian sau de voma este abolit la stimularea peretelui faringian posterior cu un

apasator de limba

-reflexul de tuse este abolit

-reflexul cornean este abolit

2

2.Absenta ventilatiei spontane, confirmata de testul de apnee

Confirmata de testul de apnee, apare la distrugerea bulbara care duce la oprirea functiei

respiratorii.

Pacientul este deconectat de la ventilator, i se administreaza O2 100% , 6 l/min, printr-o canula

traheala introdusa profund pana la nivelul bifurcatiei si se vor masura PaO2, PaCO2 si pH-ul dupa 8-10

min

Testul este pozitiv daca:

-miscarile respiratorii sunt absente

-PaO2 arteriala >= 60 mmHg / PaCO2 creste cu 20mmHg

3.Traseul electroencefalografic care sa ateste lipsa electrogenezei corticale

4.Confirmarea mortii cerebrale

-testele se efectueaza la 6 ore diferenta pentru adult si 48h diferenta pentru copil

Diagnosticul diferential al mortii cerebrale

1.starile stuporoase

2.coma reversibila din intoxicatii grave cu anestezice sau sedative

3.status vegetativ persistent

4.sindromul ,,locked in”

5.hipotermia

6.hipotensiune arteriala

II.Moartea celulara

Se produce prin anoxia consecutiva mortii somatice si este un proces care are loc in timp in

functie de rezistenta tisulara la anoxie a fiecarui organ.

Moartea celulara se manifesta prin modificarile postmortale

Modificarile postmortale distructive

1.Modificarile oculare

-corneea capata un aspect cetos opac

-tensiunea intraoculara scade ,,inmuierea” globului ocular

-pupilele au de obicei diametrul marit

-examenul oftalmoscopic al PO pune in evidenta fragmentarea coloanei de sange din vene

retiniene ,,trucking” avand aspect de vagoane de tren

3

2.Racirea cadavrului (algor mortis)

-apare datorita opririi metabolismului si implicit a producerii de caldura ajungand la

temperatura mediului ambiant

Temperatura cadavrului in coroborare cu celelalte modificari postmortale este folosita pentru a

estima timpul scurs de la moarte.

Estimarea aceasta are acuratete scazuta, pt ca pierderea de caldura a cadavrului e influentata de:

-factori intrinseci

-temperatura corpului dinaintea mortii

-raportul dintre suprafata si greutate

-starea de nutritie

-factori extrinseci

-cadavrul acoperit de diferite materiale sau imbracat gros

-pozitia cadavrului

-temperatura mediului inconjurator

-vantul si umiditatea accelereaza racirea

-natura mediului inconjurator

3.Autoliza

=proces aseptic de distrugere celulara si tisulara sub actiunea hidrolazelor lizozomale, care

apare prima data la nivelul pancreasului, splinei si plamanilor

Evolueaza in paralel cu putrefactia pentru ca autoliza permite dezvoltarea bacteriana

4.Lividitatile cadaverice (livor mortis)

Reprezinta culoarea violacee a zonelor declive ale cadavrului prin acumulare de sange in

capilarele dermice sub actiunea gravitatiei in absenta circulatiei sanguine.

Anumite culori ale lividitatilor pot sugera cauza mortii:

-rosu aprins: in intoxicatia cu CO, refrigeratie (oxigenul din sange nu e folosit)

-rosu carmin: in intoxicatia cu cianuri (oxigenul din sange nu e folosit)

-maronii: in intoxicatia cu nitrati, nitriti datorita formarii methemoglobinei

ETAPELE EVOLUTIVE:

1.Hipostaza

-lividitatile devin vizibile dupa 3min-3ore de la moarte si sunt complet dezvoltate in 4-8 ore.

-in acest interval daca schimbam pozitia cadavrului lividatitile dispar si vor aparea in noile zone

declive

-de asemenea dispar la digitopresiune

4

2.Difuziune

-intre 8-18 ore de la moarte

Lividitatile palesc la digitopresiune dar nu dispar complet

-in caz de schimbat pozitia, vor aparea noi lividitati dar vor persista ( cu o nuanta mai deschisa)

cele existente

3.Imbibitie

-se produce intre 18-24 ore

-lividitatile sunt ,,fixe”

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LIVIDITATILOR CU ECHIMOZELE

Echimozele au spre deosebire de lividitati urmatoarele caracteristici:

-pot avea alte culori (albastrui, galbene, verzui) in afara de violaceu

-au forme diferite si uneori iau forma agentului vulnerant

-sunt de marime redusa, de ordinul centimetrilor

-dispuse nu numai in regiuni declive ale corpului (antigravitational)

-asociate si cu alte leziuni traumatice (excoriatii, plagi)

-pe sectiune prezinta infiltrat hemoragic in grosimea tesutului

5.Rigiditatea (rigor mortis)

Imediat dupa moarte se produce o relaxare totala a musculaturii cadavrului care poate persista,

circa 3-6 ore pana se va detecta intarirea musculaturii cadavrului cu blocarea articulatiilor.

ETAPELE EVOLUTIVE

1.perioada de instalare

-se identifica la nivelul ATM la aproximativ 20 min de la deces, initial instalandu-se la muschii

mici.

Instalarea si evolutia rigiditatii este influentata de urmatorii factori:

-in sens accelerator determinand o rigiditate precoce: efortul fizic anterior mortii, temperatura

ambientala crescuta, electrocutia

-in sensul incetinirii instalarii: temperatura scazuta, casectici, copii, varstnici, obezi

In aceasta perioada daca rigiditatea este ,,rupta” prin manipularea segmentelor cadavrului ea se

va reface in noua pozitie a corpului.

2.perioada de stare

Rigiditatea cuprinde intreg corpul dupa 6-12 ore de la moarte. In aceasta perioada daca

rigiditatea este invinsa ea nu se mai reface.

5

3.perioada de rezolutie

Apare la 18-36 ore de la moarte, datorita autolizei si degradarii fibrelor musculare. Se poate

aprecia ca odata cu exteriorizarea putrefactiei rigiditatea este disparuta

6.Deshidratarea

Consta in pierderea de lichide prin evaporare, in absenta circulatiei si metabolismului.

Se observa in zonele cu strat cornos subtire al tegumentului:

-anatomic: buze, varful defetelor, scrot

-posttraumatic

-intravital (excoritatii,echimoze, marginile plagilor,manevre de resuscitare) care

dupa deshidratare capata un aspect pergamentat, prezinta infiltrat sanguin in tesuturile subiacente

-postmortal: in locul unde cadavrul e lovi si are un aspect galbui. Aceasta zona nu

are infiltrat sanguin in tesuturile subiacente

7.Putrefactia

Este un proces distructiv sub influenta bacteriana si enzimatica si care se suprapune autolizei

tisulare. Acest proces este influentat de factorii de mediu (temperatura, felul si gradul de aerare al solului,

umiditatea acestuia)

Evolutia proceselor de putrefactie

Rolul cel mai important in descompunerea cadavrului ii au procesele de distructie proteica sub

actiune microbiana, care se dezvolta dupa primele 2 zile de la moarte.

1.Etapa gazoasa

-are loc sub actiunea microbilor anaerobi si facultativ aerobi

-dupa consumarea de O2 de catre microbii aerobi procesul de descompunere este urmat de

microbii anaerobi cu producerede gaze si substante urat mirositoare rezultate din degradarea proteinelor

-putrefactia apare precoce la nivelul intestinului (datorita abundentei florei microbiene existente

la acest nivel inca din timpul vietii) cand apare pata verde la nivelul fosei iliace drepte

-aceasta pata apare aici datorita cecului care intra in contact anatomic direct cu peretele

abdominal, iar degradarea proteinelor sub actiunea bacteriilor intestinale produc hidrogen sulfurat care

difuzeaza in peretii cecului si formeaza cu hemoglobina sulfhemoglobina de culoare verde.

-pata verde apare la 20 de ore la 180C iar la temperaturi reci la 48-72h

-dupa eliberarea Fe din hemoglobina va forma cu hidorgenul sulfurat sulfura de Fe culoare

cenusie

-la o saptamana de la moarte apar si flictenele de putrefactie care au cotinut gazos sau lichidian,

cu aspect seros, rosu sau negricios

Dupa 2-3 saptamani de la moarte aspectul este:

-acumularea gazelormarire de volum a abdomenului, scrot, penis, gat, fata

-presiunea exercitata de gaze determina protuzia globilor oculari si a limbii si eliminarea prin

orificii de urina, fecale

6

-culoarea devine verzuie-negricioasa

-organele parenchimatoase au consistenta scazuta, cu bule de gaze

-fata interna a peretilor organelor cavitare si intima este visinie

2.Faza de lichefiere

-are loc sub actiunea bacteriilor anaerobe

-organele parenchimatoase se inchid la culoare si se lichefiaza treptat detritus foliaceu cu

mucegai dispar

-ansele intestinale innegrite, dispar, uscate

-organe cu apa putina (oase, par, tendoane) rezista

3.Scheletizarea

-disparitia totala a tesuturilor moi

-apare la 12-18 luni partial, iar cea completa la 3 ani

Probleme medico-legale ale putrefactiei

1.conserva anumite zone/leziuni

2.modifica caracteristicile plagii si distruge caracterul lor vital

3.da reactii fals pozitive la toxicologie

4.limiteaza aplicabilitatea ex.biologice/ bacteriologice/tanatochimice

MODIFICARI CADAVERICE CONSERVATOARE

A.Naturale

1.Mumifierea

-putrefactia este oprita de deshidratarea rapida care se produce in prezenta unor curenti puternici

de aer, umiditate scazuta sau absenta si temperatura ridicata

-cadavrul are pielea incretita, pergamentata, castanie-negriciosa

2.Adipoceara

-are loc la cadavrele aflate in medii umede cu continut scazut in O2 si temperaturi ridicate (balti,

mlastini, fantani)

-conserva trasaturile cadavrelor

-apare dupa 3 luni si este completa in 12 luni

7

3.Lignifierea

-in cazul cadavrelor inhumate in soluri cu pH acid, slab oxigenate, bogate in acid tanic si humic

(turbarii, mlastini acide)

-acestia imbiba epidermul oprind putrefactia prin distructia microbilor

-cadavrul este micsorat de volum, pielea cu aspect tabacit, dura, de culoare bruna

-fanerele si cartilajele sunt conservate si oasele brune, casante datorita decalcifierii

4.Inghetarea sub 00C se opreste putrefactia

B.Conservarea artificiala

-inghetare artificiala

-imbalsamare (formaldehida 10%)

CLASIFICAREA MEDICO-LEGALA A MORTII

1.Moartea neviolenta

-produsa de cauze patologice fara interventia unui factor extern

-afectiuni organice sau cronice acute

2.Moartea violenta

-produsa de actiunea unui agent extern corpului si poate surveni in urmatoarele imprejurari:

a)accidente

-ca rezultat al nerespectarii unor reguli (norme in cadrul diverselor activitati sau ca urmare a

unor deficiente sau greseli in activitatea de asistenta medicala)

b)sinucidere

c)omucidere

8

TIPURILE DE AUTOPSII

Autopsia medicolegala

Normal aceasta se efectueaza la cererea organelor juridice si este obligatorie in urmatoarele

cazuri:

-moarte violenta

-cauza mortii nu se cunoaste

-cauza mortii este suspecta:

-moarte subita

-decesul unei persoane a carei sanatate prin natura serviciului este verificata periodic

din punct de vedere medical

-decesul in timpul unei misiuni de servici, incinta unei intreprinderi/institutii

-decesul in custodie/in detentie/spitale psihiatrice/penitenciare/la persoane private de

libertate/inchisoare/arest

-multiple decese repetate/in serie/ concomitent

-cadavre neidentificate sau scheletizate

-decese in locuri publice/izolate

-moartea pusa in legatura cu o deficienta in acordarea asistentei medicale/ aplicare

de masuri profilactice

-decesul la scurt timp sau in timpul unei interventii diagnostica sau terapeutica

medico-legala

2.MOARTEA SUBITA

Prezinta urmatoarele caracteristici

-survine brusc fiind precedata sau nu de o simptolatologie de scurta durata

-victima poate fi o persoana in stare de sanatate (aparenta) sau o persoana cu o afectiune

cunoscuta dar a carei evolutie nu lasa sa se intervada un sfarsit letal apropiat

-se poate produce in locuri publice sau in locuri fara martori

2.1.Moartea subita de origine cardiovasculara

-ateroscleroza coronariana infarct miocardic

-boala hipertensiva hipertrofia VS si cardiomegalie aritmii letale

-miocardita inflamatia miocardului + degenerescenta si necroza fibrelor miocardice

-cardiomiopatii la tineri/ in timpul exercitiului fizic sau pe terenul de sport

-bridging-ul coronarian artera coronara intramural contractia sistolica comprima artera sau

induce spasm coronarian

-anomalii congenitale ale arterelor coronare flux sanguin coronarian scazut

-afectiuni valvulare (prolaps valva mitrala, stenoza de valva aortica, valvulita bacteriana acuta)

-disectia de aorta deschiderea aortei in abdomen sau torace cu hemoperitoneu sau hemotorax

sau hemipericarc cu tamponada cardiaca consecutiva

9

2.2.Moartea subita de origine cerebrala

-epilepsie

-anevrism ,,mura”

-hemoragia intracerebrala

-infarctul cerebral

-tumori cerebrale primare

2.3.Mortile subite de cauza respiratorie

-trombembolia pulmonara

-criza de astm paroxistic

-pneumonia

-hemoptizia masiva

2.4.Moartea subita de cauza gastrointestinala

Este foarte rara si include:

-hematemeza masiva prin ruperea varicelor esofagiene la cirotici

-hemoragie digestiva datorita ulcerului gastric sau duodenal

-pancreatita hemoragica fulminanta

-ciroza hepatica avansata

2.5.Moartea subita de cauze endocrine

Este foarte rara si se poate intalni in:

-coma diabetica-poate fi prima manifestare a diabetului

-insuficienta cortico-suprarenala (boala Addison)

-criza paroxistica in feocromocitom declansata de un traumatism minor al abdomenului sau

stress

10

3.TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGALA OMF

Traumatismul reprezinta o modificare lezionala si/sau functionala cu efect local si/sau general al

organismului uman produsa de actiunea unui agent traumatic.

3.1.Clasificarea agentilor traumatici

1.Agenti traumatici mecanici

-obiecte care actioneaza asupra corpului uman prin energia lor cinetica sau chiar de corpul

victimei in cazul deceleratiilor brutale intalnite in caderi sau accidente de trafic.

Gravitatea traumatismului mecanic este determinata de:

-viteza obiectului vulnerant

-suprafata de impact dintre victima si obiectul vulnerant

-deformarea sau fragmentarea obiectului vulnerant la momentul impactului

-miscarea corpului in directia de actiune a fortei

2.Agenti traumatici fizici

-temperaturi extreme

-curent electric (industrial/atmosferic)

-variatii de presiune

-radiatii ionizante

3.Agenti traumatici chimici

-substante chimice care produc leziuni sau moartea in cadrul intoxicatiilor acute sau cronice

4.Agenti traumatici biologici

-toxice botanice sau zoologice, leziuni produse de animale

3.2.Leziunile traumatice primare-generalitati

Sunt produse prin actiunea nemijlocita asupra corpului uman a unui agent traumatic mecanic

care poate avea asupra organismului uman 2 tipuri de efecte:

-directe: se pot insoti de tulburari functionale si fiziopatologice locale care pot avea si rasunet

general si a caror gravitate poate produce moartea

-secundare: reprezentate de complicatiile sau sechelele generate de traumatism si a caror

gravidate poate vira, de asemenea, de la cele cu evolutie simpla pana la cele mortale.

11

Leziunile traumatice mecanice OMF pot determina:

1.decesul victimei cand:

-sunt asociate cu traumatism craniocerebral

-constituie calea de patrundere a microbilor la nivel meningocerebral

-determina hemoragii abundente care pot genera soc hemoragic sau asfixie mecanica prin

aspirarea sangelui in caile respiratorii

2.tulburari ale masticatiei, deglutitiei, fonatiei, mimicii si a sensibilitatii prin afectarea nervilor

3.prejudiciu estetic

CLASIFICAREA AGENTILOR TRAUMATICI MECANICI

In functie de efectele lezionale si de aspectul general al leziuii, agentii traumatici mecanici se

clasifica astfel:

A.Corpuri contondente

1.cu suprafata mica:

-forma neregulata : piatra, pumn

-forma regulata: cilindrice (bata), sferice, cu muchii si colturi (ciocan, caramida)

2.cu suprafata mare (>16 cm2):

-neregulat: vehicule, sol cu denivelari

-regulat, plan: scandura, sol plan

B.Instrumente cu varf si margini ascutite

-intepatoare: care actioneaza prin varful ascutit (furca, sula, stilet, cui)

-intepatoare-taietoare: actioneaza prin taisul si varful lamei (cutit, pumnal)

-taietoare: actioneaza numai prin tais (lama, brici, ciob de sticla)

-taietoare-despicatoare: actioneaza prin taisul dar si greutatea lamei (topor, satar, maceta)

C.Proiectile

-gloante, alice

MODALITATILE CELE MAI FRECVENTE DE PRODUCERE A LEZIUNILOR

TRAUMATICE MECANICE

a)lovirea activa sau lovirea cu corp dur

-se produc cand corpul victimei este lovit cu un obiect in miscare iar leziunile sunt localizate

la locul de impact

b)lovire pasiva sau lovirea de corp dur

-cand corpul in miscare se loveste de un obiect/plan fix

-vor fi expuse bose frontale, regiunea zigomatica, pometi, menton, piramida nazala fiind

zone proeminente

c)mecanisme complexe de lovire activa-lovire pasiva cum se intampla in accidente

d)comprimare/strivire intre corpuri/planuri dure

12

OBIECTIVELE TRAUMATOLOGIEI MECANICE MEDICO-LEGALE

Pornind de la caracteristicile morfologice ale leziunilor traumatice prezente la victima se poate

determina:

-tipul de agent vulnerant

-mecanismul de producere al leziunilor

-caracterul vital al leziunilor

-legatura de cauzalitate intre traumatism si efectele acestuia

3.3.Caracteristicile morfologice ale leziunilor traumatice primare si

particularitatile acestora in cazul traumatismelor OMF

LEZIUNI FARA SOLUTIE DE CONTINUITATE TEGUMENTARA

Echimoza si hematomul

-sunt leziuni fara solutie de continuitate

Acestea au urmatoarele mecanisme de producere:

-mecanism activ prin lovire cu corp dur

-lovire pasiva de corpuri sau planuri dure in cadrul caderii de la inaltime sau de la acelasi nivel

-comprimare cu mana in cadrul sufocarii

Echimozele

-se produc prin actiunea unor forte compresive sau de succiune care determina ruperea unor

vase de sange intradermice/subcutane de calibru mic urmate de extravazarea si infiltrarea sanguina a

tesuturilor adiacent, tegumentul pastrand integritatea

-echimoza intradermica: infiltratul sanguin este imediat sub epiderm, are culoare rosietica cu

margini net delimitate putand reproduce urma suprafetei de impact cu obiectul

-echimoza subcutana: sangele difuzeaza cu usurinta datorita tesutului lax de la locul de impact

in zonele invecinate si nu reproduce nici forma si nici dimensiunile suprafetei de impact. Acestea au

culoare albastra pentru ca albastrul este reflectat de derm

-echimoza periorbitala: produsa prin lovire directa cu pumnul sau cu varful incaltamintei (nu

poate fi incriminat un mecanism pasiv). Se mai pot produce prin mecanism indirect prin difuzare sangelui

dintr-un focat de fractura a piramidei nazale sau de la nivelul echimozei/plagii contuze situate

suprasprancenos

-aceste leziuni sunt de obicei mai intinse ca suprafata datorita bogatei retele vasculare si

abundenta tesutului conjunctiv lax care favorizeaza difuzia sangelui

-culoarea echimozei se modifica cu timpul astfel:

-rosie violacee: sub 24h

-albastruie: intre 1-3 zile

-verde: in prima saptamana -10 zile

-galben: dupa 7-10 zile 14 zile

13

-mecanismul este : Hbglobina+hematina

-hemosiderina (galben) prin oxidarea Fe

-bilirubina (pierderea Fe de hematina) galben

-biliverdina (oxidarea bilirubinei) verde

Hematomul

Se produce prin acumularea unui volum de sange in tesuturi prin ruperea unor vase de calibru

mai mare ceea ce implica actiunea unui traumatism mai intens.

Hematoamele faciale sunt mai voluminoase datorita bogatei retele vasculare si abundenta

tesutului lax care favorizeaza difuzarea sangelui.

Modificarile de culoare sunt aceleasi dar au loc mai lent datorita volumului mai mare de sange.

Datorita volumului mare de sange proemina la suprafata regiunii si poate produce tulburari

functionale (ridicarea fantei palpebrale).

LEZIUNI CU SOLUTIE DE CONTINUITATE TEGUMENTARA

1.EXCORIATIA

-este o leziune cu solutie de continuitate tegumentara

-acestea se produc frecvent in zonele proeminente ale fetei si reprezinta detasarea stratului

superficial al epidermului prin lovire tangentiala cu corpuri dure sau prin frecarea corpului pe o suprafata

rugoasa

-pentru ca epidermul nu contine vase de sange superficiale acestea nu sangerea dar se produce

usoara limforagie cu formarea ulterioara a unei cruste seroase

-in functie de morfologia excoriatiilor se pot deduce particularitati ale agentilor si mecanismul:

-excoriatii liniare, fine varfuri obiecte ascutite

-placarde excoriate pe suprafata mare, produse prin tarare

-excoriatii semilunare comprimare cu unghiile

-contacul tangential al tegumentului cu o suprafata relativ neteda producand excoriatii

liniare, fine, paralele si foarte aproape unele de altele cu aspect rosietic-indurat

-timpul de vindecare si vechimea se pot calcula dupa:

-primele 5-6 ore de la producere sangereaza

-urmatoarele 12-24 ore crusta brun-roscata

-dupa 3-4 zile crusta se desprinde si cade de la periferie spre centru

-7-8 zile urma albicioasa-rosietica care dispare fara cicatrici

14

2.PLAGILE

a)Plaga contuza

-prin lovire cu un corp dur cu suprafata plana sau neregulata (piatra/bata) sau prin caderea

victimei si lovire de un corp sau plan dur

-localizare mai frecventa la nivelul arcadelor sprancenoase, zigomatice, menton si buze

-tegumentele in aceaste regiuni este strivit intre planul osos imediat subiacent si agentul

vulnerant

-in functie de energia cinetica a agentului plagile sunt superficiale sau profunde interesand

muschii, nervii, ducte

-morfologia plagii contuze:

-inconjurata de excoriatii si echimoze, margini neregulate cu infiltrate sanguine si pot

prezenta punti tisulare

-poate fi liniara, ramificata sau stelata

-plaga scalptata care consta in separarea de tesuturi si planul osos subiacent a unui lambou

tegumentar de diferite dimensiun

b)Plaga intepata

-produsa de instrumente/obiecte care actioneaza prin varful lor ascutit si prezinta urmatoarele

elemente:

-plaga cutanata de intrare:

-diamentru mic indeparteaza fibrele tegumentare producand urme punctiforme

-diametru mai mare: plaga in forma de fanta fara pierdere de substanta tegumentara

-canalul plagii: se formeaza prin ruperea si indepartarea tesuturilor strabatute de catre obiect

-canal mai scurt: nu a fost introdus complet

-canal mai lung: parti moi comprimate sub presiunea lovirii si revin dupa ce este

retras agentul

-plaga cutanata de iesire (are dimensiuni mai mici)

c)Plaga taiata

-produsa de marginea taioasa a diferitelor instrumente/obiecte

-are o lungime mai mare decat adancimea, marginile sunt liniare, regulate, dehiscente si nu

prezinta escoriatii, echimoze si nu se gasesc punti intre marginile plagii

-de obicei este mai adanca unde lama incepe actiunea de taiere si din ce in ce mai superficiala

spre capatul opus al plagii unde se prelungeste cu o excoriatie liniara directia de taiere

15

d)Plaga taiata-intepata (injunghiata)

-produsa de instrumente/obiecte care actioneaza printr-o lama cu varf si una sau 2 margini

taietoare

-au adancime mai mare decat lungimea plagii cutanate si au urmatoarele elemente:

-plaga de intrare: solutie de continuitate tegumentara, liniara cu margini netede, dehiscenta

variabila in functie de directia in care plaga intereseaza fibrele elastice ale tegumentului:

-unghi ascutit produs de taisul lamei

-unghi rotunjit produs de marginea netaietoare

-2 unghiuri ascutite in cazul lamei cu 2 taisuri

-canalul plagii: de obicei orb, corespunde directiei lovirii

-plaga de iesire: mai mica decat cea de intrare

-poate provoca leziuni penetrante deosebit de grave, moartea produsa rapid in cazul lezarii

vaselor de calibru mare

e)Plaga taiata-despicata

-realizata de obiecte taietaore-despicatoare care actioneaza atat prin greutatea lamei cat si a

marginii taietoare care poate fi mai mult sau mai putin ascutita

-au un aspect complex de plaga taiata si de plaga zdrobita preponderenta unuia depinzand de

gradul de ascutire al taisului

-plagile sunt unice sau multiple, cu orientari diferite, margini liniare cu mici neregularitati, cu

unul sau ambele unghiuri ascutite

-prezinta excoriatii, echimoze cand nu este bine ascutit

-apar fracturi liniare sau mult eschiloase

f)Plaga impuscata

-produse de proiectile (gloante/alice) propulsate cu mare viteza din teava unei arme de foc sub

actiunea presiunii produse de explozia pulberii balistice continute in tubul cartusului

-contine urmatoarele elemente lezionale:

-orificiul de intrare: in momentul impactului brusc glontul zdrobeste tegumentul pe care il

disperseaza tangential cu mare viteza in canalul leziunii producand lipsa de substanta tegumentara de forma

rotunda (traiectorie perpendiculara pe plan) sau oblica (traiectorie oblica pe plan). Diametru este mai mic

decat cel al glontului. In jurul orificiului sunt prezente urmatoarele inele:

a)inele de stergere: culoare negricioasa dispus pe marginile orificiului de intrare si

are 1-3mm latime fiind reprezentat de lubrefiant, particule metalice, reziduri de pulbere

b)inelul de excoriere: cu o latime de 2-3mm si aspect pergamentat de culoare rosie

cafenie, produsa in momentul traversarii tegumentului prin actiunea mecanica de frecare cat si datorita

temperaturii ridicate a glontului+ supratensionarea tegumentului fisuri radialefavorizeaza

deshidratarea

16

c)inelul de distensie cu culoare rosietica si se gaseste in continuarea inelui de

excoriere. Are latime mai mica si este produs de ruperea prin tensionare a capilarelor tegumentare si

extravazarea sangelui

-canalul plagii: traseul parcurs de glont pana la iesirea din corp in plagile transfixiante sau

pana la oprire in plagile ,,oarbe”

-plaga cutanata de iesire: opoate avea diferite forme: fanta, stelata, semicirculara. Nu

prezinta inel de excoriere si nici de stergere. Frecvent are dimensiuni mai mari si este mai neregulata decat

cea de intrare pentru ca in traiectul sau prin corp glontul se roteste. Poate avea si dimensiuni mai mici cand

glontul se fragmenteaza sau sa fie egala cand tegumentul este in contact cu o suprafata dura.

LEZIUNI TRAUMATICE ALE OASELOR FETEI

Leziunile traumatice ale partilor moi ale fetei pot fi insotite si de fracturi ale masivului osos

facial, mandibulei cat si leziuni dentoalveolare.

A.Fracturi maxilare

1.Fracturi incomplete

-ale crestei alveolare: traumatisme directe/ ca urmare a extractiei

-ale tuberozitatii maxilare: accident al extractiei

-al boltii palatine: actiune directa a unui corp ascutit in caderi cu gura deschisa, agresiuni,

impuscare

2.Fracturi complete

a)orizontale:

-le Fort I: separa procesele alveolare si bolta palatina de restul maxilarului

-le Fort II: traverseaza peretii laterali si anteriori ai sinusului maxilar si se continua la nivelul

marginii infraorbitale si se uneste la baza piramidei nazale

-le Fort III: desprinderea completa a masivului facial de baza craniului

b)verticale:

-fractura mediosagitala a maxilarului produsa in caderile pe menton cu gura inchisa

-fractura paramediana

-fractura mixta

-fractura cominutiva

Complicatiile care pot sa apara sunt infectii locale, regionale, intarzieri in consolidare sau

consolidare vicioasa.

B.Fracturile complexului zigomatic

Pot aparea fie prin lovire cu corpuri dure in traumatisme directe, fie de corpuri sau planuri dure

fiind un element proeminent la nivel facial.

Fracturile cu deplasarea complexului pot produce parestezi ale nervului infraorbital sau se pot

complica cu enoftalmie, tulburari de vedere, neuropatie optica traumatica.

17

C.Fracturile piramidei nazale

Pentru ca este o proeminenta a masivului facial este frecvent expusa traumatismelor prin lovire

directa activa sau pasiva cu producerea de fracturi deschise sau inchise cu sau fara deplasare. Fracturile

nazale se intalnesc la le Fort 2 si 3.

-lovitura frontala: fractureaza marginea inferioara a oaselor

-lovitura laterala: fractura orizontala a ambelor oase nazale asociata cu dislocarea laterala cu

septul fracturat si deplasat si el impreuna cu oasele

La examenul clinic se va evidentia tumefactia, deformarea regiunii, echimoze, excoriatii,

crepitatii osoase la palpare, epistaxis.

D.Fracturile de mandibula

Datorita lezarii si mobilitatii ea este fractura in cazul lovirilor cu corp dur /plan dur.

Acestea se vor clasifica astfel:

1.Dupa localizarea anatomica a fracturii:

-fractura dento-alveolara

-fractura mediana

-fractura paramediana

-fractura corpului mandibular

-fractura unghiului mandibular

-fractura ramului mandibular

-fractura condilului mandibular

2.In functie de raportul focarului de fractura cu locul de actiune al agentului vulnerant

-fracturi directe: cand se produc la locul de impact

-fracturi indirecte: cand se produc la distanta fata de locul de impact

3.In functie de numarul liniilor de fractura:

-unice

-duble: mandibula se imparte in 3 segmente

-triple: mandibula se imparte in 4 segmente

-cominutive: numeroase linii care delimiteaza multiple fracturi

4.Gradul de interesare osoasa:

-fisuri: traiect fracturii este incomplet si nu separa fragmentele

-complete: fractura separa complet fragmentele osoase

-fractura in lemn verde: pierdere incompleta a continuitatii osului

18

Mecanismul de producere al fracturilor mandibulare

-lovitura din lateral de simfiza fractura la locul impactului care se poate insoti de fractura in

zona opusa

-lovitura la nivelul simfizei fractura bilaterala parasimfizara

-lovitura de jos in sus fractura colului sau a ambilor

Deplasarea fragmentelor de mandibula fracturate este influentata de urmatorii factori:

-contractia muschilor inserati pe mandibula

-mm.frontali tractioneaza fragmentul in jos si inapoi si influenteaza deplasarea fragmentului

in special la fracturi multiple/cominutive

-mm.posteriori trag fragmentul in sus si inapoi

-directia liniei de fractura

-prezenta sau absenta dintelui

-in absenta dintelui are loc deplasarea in sus a fragmentelor

Complicatiile fracturilor mandibulare

a)precoce: hemoragie, insuficienta respiratorie obstruanta superioara, osteita, osteomielita,

trismus

b)tardive: lipsa consolidarii, consolidare intarziata, consolidare vicioasa, anchiloza ATM,

trismus, tulburari de sensibilitate in zona nervului alveolar inferior

E.Luxatiile mandibulei

Consta in dislocarea condilului din fosa glenoida cu modificarea raporturilor anatomice ale

suprafetei articulare.

In functie de pozitia condilului fata de cavitate si mecanismelor de producere:

-luxatii anterioare: produse prin lovire activa sau pasiva la nivelul regiunii mentoniere cand

victima este surprinsa cu gura deschisa

-luxatii laterale: produsa prin lovirea gonionului sau a ramului mandibulei, fiind intodeauna

asociate cu fracturi ale condilului sau in alte regiuni ale mandibulei

-luxatii posterioare: cand directia de actiune a fortei este indreptata spre posterior si colul

condilului nu se fractureaza atunci se poate produce dislocatia posterioara a condililor. Au loc in lovituri

active sau caderi pe menton cu gura inchisa

F.Traumatismele dento-alveolare

La copii se produc in principal datorita caderilor dar si a abuzului fizic, la adolescenti prin

lovirea din cadrul diverselor activitati sportive, iar la adulti datorita accidentelor rutiere, de munca,

agresiuni, malpraxis stomatologic.

19

Acestea se clasifica in:

-fisura coronara: fractura incompleta a coroanei

-fractura necomplicata a coroanei: fara deschiderea CP

-fractura complicata a coroanei: cu deschiderea CP

-fractura radiculara: intereseaza dentina si cementul cu expunerea CP

-fractura corono-radiculara: smalt, dentina C+R, cement cu sau fara expunerea CP

-contuzia parodontala

-subluxatia: leziune a structurilor de sprijin cu mobilitatea dintelui fara deplasarea lui

-luxatia laterala: deplasarea dintelui in orice directie cu fractura alveolei dentare

-intruzia: deplasarea dintilor in alveola cu fractura ei

-extruzia: avulsia partiala a dintelui din alveola

-avulsia: pierderea dintilor

Traumatismele procesului alveolar

-zdrobirea alveolei dentare asociata cu luxatie laterala/ intruzie

-fractura unui singur perete alveolar

-fractura ,,in bloc” a procesului alveolar

-fractura de mandibula/maxilar

4.IDENTIFICAREA MEDICO-LEGALA

ODONTOSTOMATOLOGICA

Importanta in identificarea ramasitelor umane pentru ca dentitia cat si restaurarile au

caracteristice unice pentru fiecare individ in parte, in unele situatii fiind singura metoda de identificare.

Acest lucru se realizeaza pentru ca dintii sunt foarte rezistenti la actiunea agentilor termici si mecanici si nu

sufera modificari majore in cazul proceselor distructive postmortem.

Aceasta identificare are 2 obiective:

1.identificarea individuala se bazeaza pe asemanarea dintre caracteristicile dentitiei unui

cadavru neidentificat cu ale prezentei in documentatia odontostomatologica a unei persoane date disparuta

2.cand identificarea individuala nu se poate realiza din cauza lipsei documentatiei, atunci

expertiza odontostomatologica se poate estima pe baza examinarii OMF a sexului, varstei, rasei, etniei,

ramasitelor umane

Identificarea odontostomatologica este ceruta de organele de ancheta pentru:

-initierea anchetei criminalistice in vederea descoperirii suspectului

-pentru date referitoare la circumstantele mortii in sinucideri, accidente, morti suspecte

-identificarea persoanelor disparute in calamitati/accidente

Acestea permit inregistrarea oficiala a decesului si incheierea unor actiuni de natura

finanaciara/notariala.

20

DATELE OMF POSTMORTEM includ urmatoarele documente:

1.Fotografiile dentare:

-fotografia cu buzele tractionate

-fotografia dintilor anteriori (compararea ulterioara a acestora cu fotografii in care persoana

zambeste)

-fotografii laterale in ocluzie/ deschis

-fotografii ocluzale ale dintilor inferiori/superiori

-fotografii intraorale

2.Radiografii:

-trebuie realizate din incidente utilizate in cabinet

-bite wing: evidentiaza coroanele dintilor si relatia de ocluzie

-periapicale: surprinde componentele anatomice a 2-4 dinti cu suport osos, morfologie,

radacini

-OPG, extraorale, intreg craniu

-radiografii digitale fiind cea mai buna tehnica de lucru pentru ca face mai multe radiografii

si vizualizarea lor instantanee reduce timpii morti

3.Examinarea vizuala a regiunii orale, va consemna:

-tipul dentitiei

-dinti prezenti sau absenti

-caracteristicile restaurarilor dentare, morfologia cariilor, fracturile, anomalii congenitale, dinti

malpozitionati, abraziuni/eroziuni

-tratamente cosmetice si bijuterii dentare

-obturatii de canal

-forma radacinii si caracteristicile anatomice ale structurilor osoase

-leziuni traumatice dentare perimortem/postmortem

DATELE OMF ANTEMORTEM

Aceste date trebuie sa cuprinda:

1.radiografii dentare

2.odontograma

3.modele dentare de diagnostic, studiu

4.fotografii intra si extraorale

5.fotografii ale persoanei in care aceasta zambeste

21

COMPORAREA DATELOR OMF ANTE-POSTMORTEM

Compararea se poate face manual sau digital si are rol de screening furnizand o lista a

potentialelor potriviri intre documente. Se vor avea in vedere urmatoarele:

-dinti prezenti sau lipsa

-tipul dentitiei

-pozitia dintilor (malpozitii, ectopii)

-morfologia si patologia coroanei/radacinii

-morfologia si patologia CP si a canalului radacinii

-resturile dentare

-morfologia si patologia gingiei si a ligamentelor

-caracteristicile anatomice si patologice maxilar/mandibular

In urma acestor comparari pot exista urmatoarele tipuri de concluzii:

-identificarea pozitiva: datele se potrivesc, provenind de la acelasi individ

-identificarea posibila: gradul de certitudine mai redus datorita slabei documentari

-identificare insuficienta

-excludere: cand datele sunt in mod evident diferite

RECOLTAREA MATERIALULUI BIOLOGIC DENTAR PENTRU

IDENTIFICAREA GENETICA

Dintii se vor extrage, se vor curata si conserva in solutii saline care se va tine la frigider.

Sursele ADN din ramasitele dentare sunt localizate in: pulpa dd, dentina, cement, fibre

parodontale, fragmente de os atasate dentar, dintre toate acestea cel mai des fiind folosite pulpa dintelui.

Recoltarea pulpei in vederea indentificarii genetice se face prin:

-sectionarea verticala a dintelui: incepand de la marginea incizala

-sectionarea orizontala a dintelui: separa coroana de radacina

-acces endodontic

-zdrobirea/macinarea dintelui dar aceasta metoda are o serie de dezavantaje:

-cantitate de ADN extrasa este redusa

-distrugerea dintelui si nu mai poate

ESTIMAREA SEXULUI, VARSTEI, ETNIEI SI APARTENENTEI DE

SPECIE

Cand documentele OMF antemortem nu poate fi obtinuta se vor furniza informatii pe baza

investigatiei dentare.

1.Apartenenta de specie (omul in comparatie cu specii de animale)

2.Apartenenta de rasa (nu pot stabili cu certitudine originea rasiala)

22

3.Estimarea sexului (este foarte redusa pentru ca dintii nu prezinta dimorfism sexual)

4.Estimarea varstei

-la copii estimarea varstei se va face mult mai usor decat la adult datorita dentitiei mixte si

cunoasterii datelor de eruptie a dintilor permanenti

-dintii primari incep sa erupa la varsta de 6 luni iar dentitia primara este completa in jurul

varstei de 2 ani

-in jurul varstei de 6 ani dintii primari incep sa cada fiind inlocuiti complet la varsta de

aproximativ 12 ani

-intre varstele de 6 si 12 ani coexista ambele tipuri de dentitii

-in jurul varstei de 8 ani M3 incepe mineralizarea si va erupe in jurul varstei de 18 ani,

dezvoltarea completa a radacinii are loc la 21 ani

I) GUSTAFSON a elaborat o metoda de estimare a varstei pe baza examenului dentitiei. Aceasta consta in efectuarea de sectiuni subtiri longitudinale buco-linguale ale dintilor care se vor examina

cu ajutorul microscopului urmarindu-se 6 tipuri de modificari asociate cu inaintarea in varsta carora li s-a

dat un scor de la 0-3 in functie de gradul de modificare:

a)uzura suprafetelor ocluzale datorita alimentatiei (A)

b)gradul de parodontoza (P)

c)apozitia de dentina secundara (S)

d)apozitia de cement (C)

e)rezorbtia radiculara (R)

f)transparenta sau transluciditatea radacinii (T)

O data cu inaintarea in varsta acestea se accentueaza si fiecare se noteaza cu cifra

corespunzatoare. Insumarea scorului fiecarui tip de modificare va da un scor total pe baza caruia se va

calcula varsta.

Varsta in ani= 4,56 x scorul total + 11,43

Dezavantajele metodei sunt:

-distrugerea partiala a dintilor a.i. nu mai poate fi examinat prin alte metode

-rezultatele pot fi eronate datorita faptului ca demineralizarea se poate produce nu numai cu

inaintarea in varsta dar si datorita unor afectiuni patologice

II) O alta metoda de estimare a varstei este gradul de racemizare al acidului aspartic in

dentina coroanei

Aminoacizii au 2 forme: levogiri (L) si dextrogiri (D) in functie de cum rotesc planul luminii

polarizate.

Toti aa.din corpul uman sunt L cu exceptia glicinei, iar ei tind sa se transforme spontan in forma

D pana se atinge un echilibru intre cele 2 forme, acesta fiind procesul de racemizare.

23

Pentru a verifica varsta dentara pe baza acestui principiu s-a luat in calcul acidul aspartic de la

nivelul colagenului dentinar, forma L transformandu-se lent in forma D de-a lungul vietii. Astfel ca gradul

conversiei poate fi folosit in determinarea varstei persoanei in momentul mortii.

Acest proces are loc cu ajutorul HPCL (high performance liquid cromatography) care va

compara rezultatele obtinute la un cadavru cu cele ale dentinei dintilor de la persoane cu varste cunoscute.

Acuratetea este de +/-3 ani, pe cand la metoda Gustafson de +/- 3,6 ani pana la +/-7 ani.

DETALII SUPLIMENTARE OBTINUTE IN URMA EXAMENULUI

DENTITIEI

1.status socioeconomic sugerat de calitatea si tipul de lucrari dentare cat si de materialele

folosite pentru acestea, tratamente endodontice

2.modificari dentare ca rezultat a unor obiceiuri personale cum sunt fumatul, consumul de cafea,

ceai

3.vechimea plombelor indicand momentul in care persoana s-a prezentat la stomatolog fata de

momentul examinarii ramasitelor

4.albiri dentare sau procedee cosmetice si fatetari arata ca o persoana era interesata de aspectul

fizic si avea resurse financiare

5.uzura sau erodarea smaltului poate fi un indiciu al obiceiurilor culinare/probleme psihologice

6.diferitele meserii ale persoanelor in functie de leziunile dentare

7.afectiuni patologice suferite de persoana in anumite momente in viata (ex.tetraciclina)

8.forma dintilor care poate sugera o anumita patologie generala cum avem in sifilis, rubeola etc

9.fluoroza dentara care arata unde au trait diferiti indivizi care au exces de fluor in dieta

5.IDENTIFICAREA DUPA URMELE PRODUSE PRIN

MUSCARE

Acest tip de identificare se bazeaza pe unicitatea morfologiei dintilor anteriori,care este

transmisa prin muscare.

Examinarea plagii muscate va determina:

-profilul dentar al agresorului

-pozitia agresorului fata de victima

-timpul cand s-a produs plaga relativ la momentul mortii victimei

-estimarea fortei care a produs leziunea

24

Dintii produc urme prin mecanism activ atunci cand comprima prin muscare materiale cu

consistenta moale cum este tegumentul si prin mecanism pasiv cand lasa urme prin lovirea de obiecte moi

cum sunt volan sau tablou de bord sau la nivelul degetelor aresorului in lovirea cu pumnul.

Plagile muscate de om se gasesc pe agresori si/sau victima in cazuri comise cu violenta:

omucideri, agresiuni, violenta domestica, abuzul fizic al copilului, agresiuni sexuale.

Plaga muscata

-leziune circulara sau ovala formata din 2 arcuri de cerc simetrice si opuse care delimiteaza o

echimoza centrala si care sun separate la baze de zone indemne

-periferia fiecarui arc consta dintr-o serie de echimoze, excoriatii, plagi contuze individuale care

reflecta dimensiunea, forma si distributia suprafetei de contact ale dentitiei pe baza carora se va identifica

persoana

5.1.Caracteristicile de clasa si individuale ale urmelor de muscare

A.Caracteristicile de clasa

-acestea diferentiaza urmele muscate de animal fata de cele lasate de om sau de alte

circumstante

Urmele muscate de caine se vor diferentia dupa urmatoarele aspecte:

-arc de cerc mai ingust, asemanator literei ,,U”

-urmele lasate de dentitia anterioara sunt create de 6 incisivi de dimensiuni mici si canini foarte

lungi care produc leziuni asemanatoare plagilor intepate

-distanta intre urmele lasate de caninii superiori care este mai mare de 50mm, iar la om de pana

la 40mm

Urmele muscate de om au urmatoarele caracteristici de clasa:

-sunt produse de suprafetele incizale ale celor 6 dinti anteriori de pe fiecare ardaca (foarte rar

Pm)

-daca toti dintii anteriori participa la formarea plagii leziunea va avea o latime de 3,5-4cm si o

lungime de 42-45mm cu un maxim de 70mm

-plagile muscate de copii au dimensiuni mai mici 3-3,5cm cu spatii intre urmele lasate de dinti

-cei 4 dinti frontali superiori cat si cei inferiori produc urme rectangulare:

-frontali superiori 8-9mm (latime)

-frontali inferiori 5,5-6mm (latime)

-caninii superiori/inferiori produc urme rotunde sau ovale

-spatiul dintre urme se datoreaza urmatoarelor posibilitati:

-lipsa dd

-dinte mai scurt decat ceilalti sau coroana prezinta lipsuri

-existenta unui material interpus intre dinte si suprafata muscata

25

B.Caracteristicile individuale

-sunt reprezentate de particularitati/trasaturi/patternuri care reprezinta variatia individuala de la

caracteristicile definitorii ale grupului. Acestea sunt de 2 tipuri:

1.Caracteristicile conturului leziunii (a arcurilor de cerc) sunt reprezentate de pozitia si

aranjamentul urmelor lasate de dinti in ansamblu (dinti rotati, inclinati, variatii in aliniere, incalecati,

spatiati)

2.Caracteristica dentara: particularitatea fiecarei urme creata de fiecare dinte cu uzura

neobisnuita, dinti ciobiti, fracturati, defecte de dezvoltare, restaurari.

5.2.Etapele examinarii urmelor muscate

Descrierea plagii muscate

-localizarea plagii folosind repere anatomice

-caracteristicile suprafetei pe care se gaseste plaga muscata

-caracteristicile tesutului zonei in care se gaseste plaga muscata

-ferma, culoare, dimensiuni

-tipul de leziuni (echimoze, excoriatii, plagi contuze)

Colectarea salivei

Fotografierea

Ridicarea amprentei urmelor de muscare

Examinarea suspectului

Va include:

1.fisa dentara

2.fotografierea

3.examinarea extraorala

-se vor examina factorii care ar influenta dinamica muscaturii cum sunt starea ATM, asiemtrie

faciala, tonus muscular

-se va masura deschiderea maxima a gurii si se vor nota diferitele deviatii in

deschidere/inchidere si dizarmonii de ocluzie

4.examinarea intraorala

-intocmirea odontogramei

-starea tesuturilor parodontale

-dimensiunea, functionalitatea si modificari patologice /traumatice ale limbii

5.amprenta dentara

-cate 2 amprente pentru fiecare arcada

-se vor efectua muscaturi test pe materiale moi care sa simuleze muscatura

6.mulaje de studii

7.se va recolta saliva

26

Concluziile expertizei pot fi exprimate astfel:

-suspectul este autorul plagii muscate

-este probabil ca suspectul sa fie autorul plagii

-nu se exclude ca suspectul sa fie autorul plagii

-se exclude ca suspectul sa fie autorul plagii

-rezultat neconcludent

6.TOXICOLOGIE

Intoxicatiile reprezinta ansamblul de modificari ale structurilor sau functiilor celulare produse

de patrunderea in organism a unui toxic.

Acestea pot fi:

a)acute: datorita unei doze de toxic relativ mare care produce o simptomatologie caracteristica

intr-un interval de 24h si care poate evolua catre deces sau recuperare totala/partiala

b)cronice: datorita patrunderii repetate in organism a unor doze mici de toxic care se poate

acumula la nivelu tesuturilor si organelor sau efectele lezionale se vor suma in timp determinand tulburari

patologice.

Gradul de toxicitate depinde de:

-concentratie si caracteristicile fizico-chimice ale substantei

-durata expunerii

-calea de administrare (digestiv, respirator, cutanat, mucoase)

SUBSTANTE CHIMICE CU POTENTIAL TOXIC IN MEDICINA

DENTARA

1.ANESTEZICELE LOCALE

Utilizate pentru controlul durerii, ele actioneaza prin blocarea conducerii nervoase a durerii.

Acestea sunt:

-amino esteri: procaina

-amino amide: lidocaina, prilocaina, bupivacaina

27

Toate aceste substante pot genera o serie de complicatii reprezentate astfel de:

a)Complicatii generale:

-in doze putin mai crescute

-ameteli, sedare, parestezie circumorala

-in doze ce depasesc cu mult doza

-convulsii, pierderea constientei, insuficienta respiratorie si cardiaca

b)Complicatii locale:

-leziuni ale tesutului moale datorita injectarii prea rapide sau unei cantitati prea mari

-parestezii prin lezarea directa a nervului

-injectarea in m.pterigoidian medialtrismus

-injectarea in glanda salivara blocarea nervului facial cu paralizia lui temporara

2.SEDATIVE

-administrate pacientului anxios pentru a-l linisti, seda si relaxa pe perioada tratamentului

stomatologic mentinandu-l constient si cooperant

a)Peroxidul de azot

-gaz incolor, miros dulceag, neiritant, analgezic puternic si slab anestezi

-se administreaza prin inhalare si este rapid absorbit din aerul inspirat si se elimina nemodificat

prin plamani si o cantitate redusa prin piele si urina

-pot produce o serie de efecte secundare:

-administrarea indelungata de concentratii ridicate : anemie megaloblastica si tulburari

neurologice

-teratogenie: la persoanele feminine expuse la cantitati mari s-a observat avort sau anomalii

congenitale

-greata si varsaturi

b)Benzodiazepine (folosite pentru efect hipnotic, miorelaxant si anticonvulsivant)

-acestea actioneaza prin activarea GABA, se administreaza oral sau IV si sunt metabolizate de

ficat si eliminate prin urina

-cel mai des se foloseste Midazolamul pentru ca are timpul de ½ de 1,5-3 ore, dar prezinta

urmatoarele simptome in intoxicatia acuta:

-letargie, ataxie, nistagmus

-diplopie, amnezie, confuzie, hipotonie

-hTA, hipotermie, coma

28

3.ACIDUL ACRILIC

Utilizat pentru confectionarea protezelor, a coroanelor, diverse aparate si suporturi dentare.

Calea de expunere este respiratorie, tegumentara, oculara si ingestie, metabolizarea avand loc la

nivel mitocondrial eliminandu-se ca CO2 prin plamani

Mecanismul toxicitatii: se manifesta prin polimerizarea rapida in prezenta luminii, caldurii si O2

si interfera cu incorporarea uracilului in ARN si inhibarea sintezei proteice.

Expunerea acuta: coroziv pentru tegument, ochi, mucoasa nazala si cea a tractului respirator.

Expunerea cronica: hiperplazia antrului gastric

4.ACRILAT DE METIL

Folosit pentru confectionarea protezelor dentare, expunerea se face prin inhalare sau contact

tegumantar.

Expunerea acuta produce: iritatia pielii, ochilor si a tractului respirator si dermatita de contact.

5.APA DE GURA

Utilizata pentru imbunatatirea igienei orale, reducerea si prevenirea paradontozei, placii

bacteriene.

Contine: eucaliptol, mentol, timol, silicat de metil, fluorura de staniu, peroxid de hidrogen,

alcool, apa, indulcitori, coloranti etc.

Calea de expunere este ingestia accidentala sau voluntara sau expunerea oculara.

Mecanismul toxicitati: componentul toxic este alcoolul etilic un deprimant al SNC care va

determina tulburarea activitatii mentale si motorii. Acesta se absoarbe rapid la nivelul intestinului subtire si

este distribuit tuturor organelor si tesuturilor.

Metabolizarea are loc hepatic si se elimina prin rinichi si plamani.

Intoxicatia acuta: in cantitati semnificative va produce ataxie, diplopie, tulburari de vorbire,

atentie, hipoglicemie

Intoxicatia cronica: la fel ca abuzul de alcool

6.BORATUL DE SODIU

Component utilizat pentru curatarea si dezinfectarea protezelor dentare mobile. Expunerea acuta

va determina:

-eritem cutanat cu descuamare

-iritabilitate, agitatie, dureri de cap, coma si convulsii

-greata, varsaturi, diaree

In intoxicatiile severe sau moderate produce insuficienta renala acuta prin necroza tubulara.

29

7.FLUORUL

Folosit ca supliment la copii pentru preventia cariilor se gaseste si in compozitia apei de gura,

pasta dedinti.

Acesta interfera cu metabolismul celular astfel ca:

-ingestia cronica: fluoroza dentara, osteoscleroza sau osificarea ligamentelor

-ingestia masiva: moarte prin fibrilatie ventriculara datorita hipocalcemiei severe

8.HEXAMETILEN DIIZOCIANAT

Folosit pentru fabricarea materialelor dentare, calea de expunere fiind respiratorie si

tegumentara.

Intoxicatia acuta produce edem pulmonar, tuse, dispnee, iritatia ochiilor, a mucoasei nazale si

respiratorii

Expunerea cronica va produce iritatie cronica pulmonara.

9.MERCUR

Amalgamul este un aliaj de mercur folosit pentru restaurari dentare. De la acest nivel se

elibereaza cantitati foarte mici de mercur care se absorb, distribuie si acumuleaza la nivelul tesuturilor si

organelor.

SUBSTANTE CHIMCIE CARE PRODUC SI MANIFESTARI ORO-

DENTARE

Aceste substante se impart in 2 categorii:

1.cele care produc eroziuni ale smaltului prin expunere sau administrari repetate: acid acetic,

acid ascorbic, acid percloric

2.cele care produc ulceratii unice/multiple ale mucoasei cavitatii orale: Nicorandil (pentru

angina), Indometacin, Fenitoina, droguri.

1.INTOXICATIA CU Hg

Se manifesta astfel:

-dureri gingivale, gingivita, cheilita, sialoree cu hipertrofia glandelor salivare, pierderea dintilor

-stomatita ulcero-necrotica

-prezenta lizereului gingival mercurial

-banda ingusta de culoare cenusie la marginea libera a gingiei Pm si M superiori

-apare la cei cu igiena deficitara si expunere cronica la Hg datorita formarii de sulfura de Hg

Sulfura de Hg= Hg sanguin+hidrogenul sulfurat eliberat de descompunerea resturilor

alimentare din cavitatea bucala

30

2.INTOXICATIA CU Pb

Se manifesta prin aparitia lizereului gingival la persoane expuse cronic si cu igiena orala

deficitara.

Sub forma de dungi albastrui la marginea libera a gingiei corespunzatoare incisivilor formata de

sulfura de Pb.

Sulfura de Pb= plumb din capilarele gingivale+hidrogenul sulfurat

3.COCAINA

-alcaloid natural care in cazul administrarii prin frecarea gingiilor pot aparea eroziuni dentare

datorita pH-ului acid al drogului si abraziunii aditivilor.

4.METAMFETAMINA

Consumul cronic poate produce:

-fracturi si eroziuni dentare

-carii si pierderea dintilor

-afectiuni periodontale

Acestea apar datorita xerostomiei, bruxismului (secundar anxietatii si agitatiei din timpul

sindromului de abstinenta), aciditatea metamfetaminei, igiena orala extrem de precara.

7.ABUZUL FIZIC AL COPILULUI

Abuzul reprezinta orice actiune voluntara a unei persoane care se afla intr-o relatie de

raspundere, incredere sau de autoritate fata de acesta, prin care este periclitata viata, dezvoltarea fizica,

mentala, spirituala, morala sau sociala, integritatea corporala, sanatatea fizica sau psihica a copilului.

Consecintele abuzului asupra copilului:

-tulburari afective sau de comportament

-intarzierea dezvoltarii fizice si mentale

-dificultati de invatare

-predispozitia la afectiuni psihiatrice ca adult

-cresterea riscului de a deveni un consumator de droguri

-leziuni care pot lasa sechele sau a caror gravitate poate sa aiba potential

31

Factorii de risc pentru abuzul copilului:

-factori care tin de copil: retard mental, dificutati de invatare, tulburari de comportament, boli

cronice, prematuritate, adoptia

-factori parentali: probleme de sanatate mintala, abuzul de droguri sau alcool, violenta

domestica, abuzul in perioada copilariei

-factori socio-situationali: parinte singur, parinte tanar, ignoranta parintilor, sarcina nedorita,

partener nou, saracia, somajul

Rolul medicului stomatolog in depistarea si raportarea cazurilor de abuz fizic

al copilului

Elemente amnestice care sugereaza abuzul copilului:

-prezentare tardiva la medic

-explicatii contradictorii, vagi cu privire la circumstantele producerii leziunilor

-discrepanta intre caracteristicile clinice ale leziunilor si istoricul relatat

-leziuni multiple, cu varste diferite

-comportament neobisnuit al parintelui in timpul examinarii copilului

-comportament neobisnuit al copilului in relatie cu parintele

-relatarile copilului sau ale martorilor

Metodologia examinarii

Examenul fizic general

La examenul general se pot pune in evidenta elemente care demonstreaza abuzul fizic:

-dezvoltare slaba fizica si mentala

-leziuni multiple (echimoze, hematoame, excoriatii, plagi contuze) de varste diferite localizate

la nivelul fetei, periorbital, urechilor, perioral sau extremitatilor membrelor. In legatura cu mecanismul de

producere al acestora explicatiile sunt contradictorii sau vagi

-leziuni (echimoze, excoriatii) care redau forma agentului vulnerant fiind foarte sugestive pentru

abuz: palma, catarama, curea, nuia

-plagi muscate

-arsuri produse prin flacara (brichete, chibrite), opariri, obiecte fierbinti (produc arsuri care

redau forma obiectului)

-scalp cu zone de lipsa a parului (prin smulgere)

32

Examenul OMF

Caracteristicile leziunilor traumatice OMF sugestive pentru abuzul fizic:

-localizarea leziunilor traumatice primare la nivelul obrajilor, orbitelor, buzelor, mandibulei,

urechilor, regiunii mastoidiene

-excoriatii- produse prin tararea copilului pe o suprafata rugoasa sau prin zgarierea cu unghiile

sau obiecte ascutite

-plagi taiate- produse de marginea taietoare a diferitelor obiecte

-prezenta echimozelor

-ruperea frenului labial si lingual- se produc prin lovirea la nivelul buzei superioare sau prin

alimentare fortata

-plagi contuze si infiltrate sanguine ale buzelor

-eroziuni, plagi ale palatului sau planseului bucal produse de lingura in timpul alimentarii

fortate

-mobilitate dentara, fracturi coronare, avulsii

-cand la momentul examinarii se constata pe langa leziunile traumatice recente si avulsii dentare

vechi, este recomandata si elucidarea mecanismului de producere a avulsiilor

-fracturi ale oaselor viscero si neurocraniului

-hematom al regiunii periorbitale

-leziuni oculare: hemoragia subconjunctivala, leziuni ale sclerei, hemoragia vitroasa, hiperemia

acuta, cataracta posttraumatica, deslipirea de retina

-arsuri produse de tigara aprinsa- sunt bine delimitate rotunde sau ovalare de circa 1cm in

diametru, cu marginile reliefate si centrul crateriform, poate prezenta vezicule, se vindeca lasand cicatrici

Neglijarea si infometarea

Este o varianta a violentei fizice. Copilul este hranit insuficient sau sporadic si are un aspect

emaciat cu lipsa bulei lui Bichat.

O alta manifestare a atentiei acordata copilului este igiena orala deficitara cu afectiuni dentare

importante (carii, afectiuni parodontale).