Rezidentiat

I.Cardiologie

A.Starea de rau, pierderea constientei, criza comitiala la adult

-Starea de rau inseamna pierderea de scurta durata a constientei, incompleta (lipotimie) sau completa (sincopa).-Cauzele cardiace ale lipotimiei sau sincopei sunt: tulburarile de conducere (disfunctie sinusala, bloc sinusal sau atrioventricular grad 2 si 3), tulburarile de ritm (TPV, FLA sau Fia cu conducere rapida, asociata Sd. WPW), obstacole in ejectia/umplerea inimii stangi (SAo stransa, CMH obstructiva, tumori AS-mixom sau tromboza proteza valvulara mecanica) si obstacole in ejectia/umplerea inimii drepte (embolie pulmonara masiva, HTA pulmonara severa, SP sau tamponada).-Cauzele vasculare ale lipotimiei sau sincopei sunt: hTA, distonia neurovegetativa, hipersensibilitatea sinocarotidiana sau furtul de artera subclavie.-Cauzele reflexe ale lipotimiei sau sincopei sunt: sincopa vasovagala sau sincopa din efort (de mictiune, tuse, defecatie sau deglutitie).-Diagnosticul diferential al lipotimiei sau sincopei se face cu pierderea constientei de cauza neurologica (epilepsie, accident ischemic tranzitoriu vertebro-bazilar, narcolepsie, catalepsie sau drop-attack fara pierderea constientei), psihiatrica (isterie sau atac de panica), metabolica/toxica (hglicemie, intox cu C0, etilism acut), vertij, tulburarii de echilibru si caderi fara pierderea constientei.-In anamneza pierderii constientei intereseaza: prodroame (angina, dispnee, palpitatii) rare si de scurta durata (tulburari de ritm sau de conducere) sau prelungite si stereotipe (vasovagala), modul de aparitie (brutal in tulburarile de ritm/conducere sau progresiv in sincopa vasovagala, hTA ortostatica, sau extracardiaca), faza postcritica progresiva sau revenire lent progresiva (metabolica sau neurologica), argumente in favoarea unei cardiopatii de fond si medicatie (bradicardizante, antiaritmice sau htensoare).-Nu au deosebita importanta in anamneza caracterul complet (pierderea urinei si muscarea limbii, nu sunt specifice crizei comitiale)sau incomplet sau durata pierserii constientei.-La examenul clinic intereseaza: masurarea TA (in clino- si ortostatism la ambele brate), masajul sinocarotidian dupa verificarea suflului carotidian (sub control tensional si EKGic), identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de IC) sau anomalii la examenul neurologic si bilantul leziunilor consecutove caderii (pot certifica pierderea completa a constientei).-In cazul lipotimiei/sincopei, EKG-ul identifica: mecanismul pierderii constientei direct (BAV gr 2 sau 3, salve de TV) sau indirect (BAV gr 1, BRS, bloc alternant sau bloc bi-/trifascicular care pot favoriza BAV paroxistic sau ESV), semne de CPI (unde Q, supra-/subdenivelari ST), hipertrofica sau dilatativa (indice Sokolow peste 35mm, bloc stang) si aritmii specifice (Sd. Brugada, Sd. QT lung, displazie aritmogena de VD, Sd. WPW).-Bilantul biologic (analizele) in pierderea constientei poate depista: diskaliemie (favorizeaza tulburari de ritm/conducere), necroza miocardica, supradozare medicamentoasa (digitalice), diatiroidie, intoxicatie (alcool, CO) sau Hipercalcemie.-Nu exista indicatie de spitalizare pentru scurta pierdere de constienta ce evoca sincopa vasovagala tipica(fara anomalie EKG) sau pentru hTA ortostatica (cu exceptia necesitatii modificarilor terapeutice).-Exista indicatii de spitalizare in vederea monitorizarii telemetrice si explorarii complementare pentru: scurta pierdere de constienta de cauza: aritmica/de conducere (suspectata sau dovedita indirect prin anomalii EKG), cardiopatica subiacenta, etiopatogenica necunoscuta, asociata unor anomalii neurologice sau de cauza vasovagala tipica repetitiva si invalidanta.-Explorarile de a doua intentie in pierderea conatientei vizeaza: identificarea unei cardiopatii subiacente, explorari ritmologice si explorari neurologice.

-Identificarea unei cardiopatii subiacente in pierderea constientei se face prin ecocardiografie (anomalie kinetica segmentara in CPI hipertrofica sau dilatativa, forta de ejectie sub 45 % in disfunctie VS) cu exceptia cazurilor de de sincope vagale sau hTA ortostatice, iar daca este cazul se recurge la: testul de ischemie, coronarografie si identificarea anomaliilor ventriculare drepte (displazie aritmogena de VD).-Explorarile ritmogene: Holter 24h (putin eficient, doar in simptomatologie foarte frecventa), explorare electrofiziologica in caz de tulburare de ritm/conducere suspectata (cautarea anomaliilor de conducere nodala, hisiana sau infrahisiana sau vulnerabilitatea ventriculara) si tilt testul (sau testul mesei inclinate care clarifica eventuala origine vasovagala).-Explorarile neurologice, care nu se prescriu sistematic in sincopa tipica ci in cazurile de anomalie neurologica pre- sau postcritica sau in pierderea constientei atipice (faza critica prelungita) si care sunt: CT cerebral Eco Doppler a vaselor gatului si EEG.

B.Palpitatiile

-Palpitatiile reprezinta un motiv de consultatie frecvent si sunt perceptiile ritmului cardiac anormal, de maniera exacta (sub forma de ES) sau sustinuta si repetitiva (tahicardii).-Etiologia palpitatiilor este reprezentata de: tahicardia sinusala, tulburarile de ritm atrial, tulburarile de ritm jonctional si tulburarile de ritm ventricular (cu exceptia FiV care e cauza stopului cardiac).-Tahicardia sinusala este cauzata de: emotii, efort, febra, IC, hipoxemie, anemie, Hipertiroidism, feocromocitom, Sd. carcinoid, iatrogen (simpatomimetice, vasodilatatoare si h.tiroidieni).-Tulburarile de ritm atrial sunt ESA (atriograma prematura cu P modificat), FiA (multiple microreintrari atriale neregulate, unde f si raspuns ventricular aleator), FLA (macroreintrare in AD, regulata, unde F, raspuns ventricular 2/1, 3/1 sau 4/1, uneori variabil) si TA (cel mai adesea regulat, cu raspuns ventricular 2/1, 3/1 sau 4/1).-Etiologia tulburarilor de ritm atrial este: cardiaca (CP valvulare, dilatative, hipertrofice, restrictive, ischemice sau congenitale, revarsat pericardic, postchirurgie cardiaca, cord pulmonar), adrenergica (efort, stress, temperatura), metabolica (Htiroidism, feocromocitom, etilism), iatrogena (simpatomimetice, h.tiroidieni) sau idiopatica.-Tulburarile de ritm jonctional (tahicardia Bouveret) sunt tahicardia jonctionala prin reintrare intra-nodal (regulata, atriograma inclusa in QRS) si tahicardia jonctionala prin reintrare pe un fascicul Kent (regulata, atriograma retrograda la distanta de QRS) si au in general etiologie idiopatica.-Tulburarile de ritm ventricular sunt ESV (ventriculograma precoce si larga, izolata sau repetata in dublete, triplete sau salve bi- sau trigeminate) si TV (QRS largi regulate, nesustinuta sau sustinuta, frecv 100-250) iar etiologia este: cardiaca (CP ischem, dilat, Hipertrof, valv, restrict sau congen, revarsat pericardic, postchirurgie cardiaca), adrenergica (efort, stress, temperatura), iatrogene (simpatomimetice, digitalice) sau idiopatica.-