Parteaspecială

1

Boli gene ti ce (fenofipii)şi con genitale

Boala Down (trisomia 21)

Se apreciază că această boală apare cu o frec-venţă de 1 la 600-700 de naşteri. Acesta este şi motivul pentrucare am reţinut această boală congenitală primară, ca şi faptulcă ea constituie un obiectiv al readaptării.

A fost descrisă clinic Încă din secolul trecut de către Johnlangdon Haydon Down; abia În 1959 Turpin, Lejeune, Lafourcadeşi Gautier, inaugurînd era descoperirii aberaţiilor cromozomiale, auarătat că este vorba de prezenţa supranumerară a unui acrocentricmic la perechea 21 (G1)1.

încă Înaintea acestei descoperiri se cunoştea riscul "mamei Învîrstă". Astăzi se calculează că riscul trisomiei 21 este mai micde 1/2000 pentru mamele sub 30 de ani şi creşte pînă la 1/50 lavîrsta premenopauzică. Numai În 3-4% din cazuri acest defect desegmentare cromozomială este ereditar. In acest caz, femeia purtă-toare a unei translocaţii Între un cromozom D şi un cromozom 21are un risc de 1/5-1/6 ca să nască un copil cu trisomie 2', Întimp ce pentru bărbatul purtător al unei asemenea aberaţii risculde transmitere este de numai 1/20.

Clinic, copilul prezintă un dismorfism bine cunoscut: o faţălată şi turtită, cu hipertelorism şi fante palpebrale oblice În sus şiÎn afară, epicantus, microcefalie, urechi mici implantate anormal,cu lob aproape absent, helix plicaturat şi Îndoit Înainte, staturămică, membrele scurte. O hipotonie generalizată, tradusă prinpicioare plate şi abdomen flasc, contribuie la Întîrzierea mersului

1 Cercetări ulterioare au arătat că aberaţiile cromozomiale numerlce cuminus de cromozomi nu sint viabile; cele cu plus de cromozomi sint viabile,cind interesează una din perechile 13-22.

ns

şi la oboseala rapid instalată. La acest aspect general. foarte schmctlc, se adaugă frecvente malformaţii cardiace. ca şi hemop Imaligne, care aduc şi o mortalitate ridicată la vîrstă tînără. DIacest tablou nu lipseşte niciodată un grad de intirziere mint Icare merge pînă la idioţie. Copiii sînt apatici. dezinteresaţi. cu inţelegere dificilă. memorie mecanică. Vorbesc cu Întîrziere. au ulimbaj sărac, voce răguşită. caracteristică. De obicei sint afectlvl,sociobili, sensibili la frumos, dar incapabili de vreun efort iaceastă direcţie. Uneori sint agresivi, geloşi. neascultători.

Prognosticul bolii a fost multă vreme precar. Graţie antiblotlcelor. vaccinărilor. supravegherii medicale mai atente. supravlţuirea a devenit astăzi aproape normală. Cu atit mai mult se pundeci problema readaptării acestor copii semieducabili.

Q.1. al acestor copii depăşeşte rareori 40-50%. Tratamentulpropriu-zis al acestei Intirzieri mintale dă rareori rezultate. PentrDutrillaux şi Lejeune (70) numai administrarea vitorninel B6 În dOImari pare să amelioreze dezvoltarea inteligenţei. Ca toţi debllllmintali. aceşti copii trebuie să beneficieze de o educaţie special ,răbdătoare şi indelungată.

Este util să se apeleze la sfaturile unui psiholog specializat'aceste probleme (defectolog). precum şi la aportul unui logopcel puţin În stadiile precoce ale dezvoltării.

Kinetoterapia este adeseori prescrisă acestor copii. Se intrevăbeneficii În dezvoltarea şi coordonarea mişcării. pe de o parte. Ide corectare a hipotoniei şi diverselor diformităţi create de aceast ,pe de altă parte.

Bineinţeles că nu este de aşteptat să se folosească in ace tcazuri metode de reeducare neuromotorie. Deşi docili uneori. nuinţeleg ce li se cere. nu participă activ şi se plictisesc foartrepede; este imposibil de a le menţine atenţia asupra unei micări mai mult de citeva momente.

Există totuşi posibilitatea de a fi antrenaţi in practicarea glmnasticii medicale şi anume prin introducerea pacientului intr-grupă de copii mai mici ca virstă decit el. unde el va imita gesturiie celorlalţi. Dacă ora de gimnastică va fi Însoţită de muzică Iva avea un caracter ritmic. participarea sa va fi mai activă.

Malformaţii ale aparatului locomotor

Aceste boli. mergind de la modificarea formei unei vert brpînă la lipsa totală a unuia sau mai multor membre. sint de obicei fetopatii; in etiopatogenia lor sînt incriminate infecţii (una dl

t56

t rllle bridelor amniotice. care pot duce la amputaţii). substanţeII I (cazul clasic al Thalidomidei). factori alimentari (malforma-

II produse experimental prin carenţe vitaminice). Pentru unele mal-nmcţii se cunosc şi transmiteri ereditare (10%). Astfel. achei/o-

/loc/Ia (absenţa completă a miinilor şi picioarelor) se transmiteprlntr-o genă autosomal recesivâ, camptodactilia este frecvent În-I Inltă În trisomiile E şi D. polidactilia este un semn frecvent Întilnitn unele boli genetice.

Din punct de vedere anatomopatologic. malformaţiile extremi-111\ lor se impart in:

a) amelii - lipsa totală a unui membru. şib) ectrome/ii - lipsă parţială. care poate fi:- distală (hemimelie) - În care lipseşte un segment distal

(III nă. picior şi gambă). terminindu-se intr-un bont deasupra sau.II ci subtul unei articulaţii;

- proximală (focomelie) - in care lipseşte un segment sauPilit dintr-un segment proximal (femurul); segmentul inferior este'1111 lantat la rădăcina membrului;

- longitudinală - În care lipseşte sau este insuficient dezvoltatnul din oasele gambei sau antebraţului. unul sau mai multe de-I • uneori Împreună cu metacarpianul lor (picior despicat sau

111 furcă. mînă sau picior în cleşte de homar).Malformaţiile degetelor sînt deosebit de numeroase.Aceste malformaţii ţin in primul rînd de tratamentul chirurgiei

111\ pedice, care va trebui să reajusteze amputaţia. să grefezeve ntual segmente lipsă. agenezice sau cu pseudartroze. să des-

IeH (1 sinostoze, să refacă estetic şi funcţional morfologia existentă.Apoi va fi necesară confecţionarea de aparate ortopedice; recu-

1" r rea funcţională va trebui să-I înveţe pe copil să se serveascăti aparatul ortopedic. Aceste probleme aparţin de altfel şi copi-1111111 amputat la vîrstă mai mare. fie posttrcumctic, fie datorită«llor boli.

I rotezarea trebuie adesea pregătită printr-un program de gim-1111 lică medicală. pentru Întărirea musculaturii bontului şi a mem-ln ului restant. Se prescrie masaj. dar şi gimnastică În care par-II parea activă să fie cît mai importantă.

lupă aplicarea protezei şi constatarea că ea este bine potri-" \11 şi suportată. va trebui să se Înveţe copilul cu folosirea ei. Dacăujuuctul a fost bine gîndit şi el ajută realmente copilul. va fiVII"> numai de stăruinţa pe care părinţii şi educatorii vor trebuiII aibă pentru ca această proteză să fie purtată de copil con-

111I1IlI. să se obişnuiască cu ea şi să facă parte din el pînă la

j IIIUITf1:A ad\fhfA!- Tăşnad-

t57

ti~__5, .o 19 ~a. -

urmă. Va trebui să fie invăţat să facă sport şi să se joace alăturide alţi copii normali.

Paralel cu această recuperare fizică, educaţia va trebui să îlferească pe copil de complexe de inferioritate, să-i dea sentimen-tul increderii in sine şi să-I apere de curiozitatea şi răutatea celor-lalţi. În această privinţă readaptarea are de Îndeplinit o muncăperseverentă. Dintre cele mai frecvente malformaţii, care au nevoiede readaptare, menţionăm:

Diformitotea Sprengel

Diformitatea Sprengel (umărul ridicat congenital). Tratamentulacestei diformităţi este chirurgical. Recuperarea funcţională, res-pectiv gimnastica medicală, are rolul de a tonifica musculaturavertebrală şi a umărului, de a preveni scolioza care se poateinstala.

Toracele "În pîlnie" (..pectus excavatum")

Această anomalie, În afara defectului estetic, are multiple con-secinţe asupra funcţiei respiratorii şi uneori a cordului. Copiii sîntdebili fizici, şi uneori cu afectări psihice.

Tratamentul - la vîrsta celei de a doua copilării sau mai tîr-ziu - este chirurgical (după 9, mai bine după 12 ani).

Gimnastica medicală, fără să aibă pretenţie de a putea corectaaceastă diformitate, trebuie să obţină o Îmbunătăţire a funcţieirespiratorii, o adaptare mai bună la efort. Ea va fi făcută atît pre-operator, pe toată perioada copilăriei, cît şi după operaţie.

Factorii naturali - helio- şi climatoterapie de altitudine - potfi folosiţi pentru ameliorarea creşterii şi a debilităţii fizice de caresuferă aceşti copii.

Se Încearcă uneori confecţionarea unei ventuze de cauciuc;ea acţionează prin presiune negativă asupra excavaţiei. Rezul-tatele nu sint Încurajatoare.

Luxaţia congenitală a şoldului

Luxaţia congenitală a şolduluişoldului).

Raportul lui Meary şi Gourdonfranceze de ortopedie În anul 1957,

(displazia congenitală o

ţinut la Congresul Societăţiiprivind rezultatele tardive ale

t58

luxaţiei congenitale a şoldului redusă ortopedic, a constituit osurpriză dezagreabilă pentru specialişti. Se arăta un procent im-presionant de necroze de cap femural care mai tîrziu se trans-formă În coxartroze, chiar şi pe şolduri reduse ortopedic foartebine. S-a studiat patogenia, s-au luat măsuri practice. Va trebuisă aşteptăm 10-15 ani pentru a cunoaşte efectele schimbărilorde atitudini terapeutice (extensie continuă, mobilizări În poziţii maipuţin traumatizante şi de scurtă durată).

Fără Îndoială că diagnosticată precoce, luxaţia congenitală aşoldului tratată ortopedic adecvat şi perseverent, nu ar trebui sămai pună probleme. Vindecarea se produce perfect, recuperareafuncţională nu mai este necesară. Dar, Încă mai sînt luxaţii con-genitale descoperite tardiv şi displazii luxante care nu se mode-lează aşa cum dorim. Tratamentul ortopedic, prin imobilizare gip-sată şi chiar prin actul chirurgical, mai este practicat.

In cazul reducerii ortopedice, rămîne Încă pericolul necrozeide cap femural.

Fig. 61 - Necroză aseptică a capului femural, după luxaţiecongenitală a şoldului redusă ortopedic.

In cazul tratamentului chirurgical, soldul rămîne În redoarestrînsă, cu o musculatură atrofică, cdeseo În poziţii vicioase. Ta-bloul clinic este cu atît mai afectat, cu cît intervenţia s-a practicatmai tîrziu, cu cît luxaţia era mai Înaltă şi extremităţile osoase mai

159

diformate, cu cît imobilizarea a fost mai Îndelungată (În cazul opraţiilor cu osteotomii).

Recuperarea funcţională este În aceste cazuri dificilă şi foarÎndelungată. Trebuie Înlăturată atrofia musculară; se prescriu p ntru aceasta: ionizări, masaj, gimnastică medicală intensă sub r zitenţă maximă. Pe de altă parte, se luptă Împotriva redorii: diat rmie profundă, unde scurte calde, hidroterapie, gimnastică artl uIară. Hialuronidaza, ~-chimotripsina, hidrocortizonul (prescris umultă judiciozitate) pot favoriza fibroliza intraarticulară.

In ceea ce priveşte gradarea efortului şi reeducarea staţlunllşi mersului, acestea ţin de tipul de operaţie practicat (reduc rsÎngerÎndă, artroplastie, osteotomie).

2

Bolide creştere

Rahitismul

hltismul este exemplul cel mai concludent de boală de oreş-I prin corenţă externă. Poate fi corocterizot ca o afecţiune aIIIIIClJ lor de creştere ale copliului mic, În care nedepunereo să-

111111I calcice determină degenerarea şi creşterea cnorhică a ma-I' I cortiloqinocse.

I f t le lipsei grăsimilor animale din alimentaţie sînt cunos-I el, mult (În ţările nordice uleiul de ficat de peşte era folosit

, 'piri În tratamentul acestei boli). Ergosterolul a fost identificat, I rovltornino D, de obio În anul 1927 de către Rosenheim şi

W " I r. Ergocalciferolul a fost izolat in stare pură În 1931 (vi-11111111D,); forma naturală este colecaldferolul (vitamina D3). Se

uu I I I tăzi 11 forme de vitamină D.I I tabilit faptul că absorbţia oalciului la nivelul intestinu-

ItII IlIe sub acţiunea acestei vitamine şi că fălră aceasta este1111,.,1>11"creşterea. Lipsa vitaminei D faee ca ellrninoreo calciu-III I I forului prin materiile fecale să crească În mod consi-I 11"111.Nu se cunoaşte procesul intim de acţiune al acestei vi-11111"la nivelul osului, După unii ar tronsforrno fosforul orga-

ti "" formă anorganică, posibil de combinat cu calciul, după1\11III II o coenzimă.

,,' unoscuţi şi alţi fcctori rahitogeni: carenţe ale sărurllor, 1111Iti Ic (condiţii igienice precare, climentcţie preponderent, 1111111CI, săracă În săruri minerele), Împiedicarea solubiiităţii şi

I IIr1H1bllltăţii acestor săruri (prezenţa ocldului fi tie, tulburări in-I 1111,,1).

luhl III clinic este bine cunoscut şi csupro lui nu ne vom opri;I 1111t de vedere biochimie se constată hipofosforemia şi

, , u actlvităţili fosfctozei olccllne, 'În timp ce colcernio se

161"., '1'''''.0 copilului handicapat fizic

menţine de obicei ηn valori normale. Se mai notează: scăd rrezervei alcaline, creşterea excreţiei urinare de amoniac, hlvitaminoză C şi A.

Tratamentul rahitismului este prloot ic s i 'our,Clibi,v; În ons elna,l'ull săugăsesc' trei ,elemenrt:e esenţiole :

a) Regimul igieno-dietetic.b) Vitamine ,(,UintbUlrăde peşte şi vi

tomina D).c) Agenţi fizici.lin oeeo oe priveşte regimul diet ti

subliniem numai necesitoteo unei 011men1aţi,i voniote, boqcte i,n proteine Isdruri rnmerole. Din ccest regim nu trbule să Illipsească lequrnele, În speci Irădăcinoose (morcovi, ţeli,nă, pă,brunj 1),bogate În săruri minerale. Este bine cunoscut că olirnentcţic [octo-făinooeste Irahliltogenă.

EXlis.tă mai mtu,lrtlefeluri de adminltrare terapeutică pentru vitamina D2:

a) trctornentul 'ou doze firacţionat ,3000-10000 lu/zi timp de 2 luni;

b) Itr,a'bament de cecc, ou 100000200000 U.I./zi, timp de 5-6 zile;

c) Itlnartiamenrt:,În şocuri, cu 100000200000 UA./săprt:ămÎnă, ,toimrp de 1-I:umi, S'au ou rcÎibe 300 000 U.I., timp d2-3 z,hle;

d) tratoment masiv prelunqit cu cîte 600000 U.1. Ia fiecar6-8 săptămîni pe toată perioada anotimpurilor reci (octombriemartie).

Fizioterapia cuprinde iradierea cu ultrovlolete şi mijloace scundcre : ele au rolul să mărească rezlstento organismului faţde infecţii, să-i Îmbunătăţească metabolismul şi să lupte În felulacesta Împotriva hipovitaminozei D endogene, adeseori secundaraltor boli.

Expunerea la raze ultraviolete este recunoscută de către toţiautorii ca mijlocul cel mai eflcoce de profilaxie şi, tratament alrahitismului. Sub influenţa lor, vitamina D se produce sub formacea mai adecvată pentru organism, fapt confirmat de efectelexperimentele mai ropide şi mai sigure obţinute prin acest ml]-10c,'faţă de admi·nistrarea simplă a vitaminei D.

Fig. 62 - Rahitism flarid, as-pect radiografic al epifizelarradiusului si cubitusului. Car-tilagiul de 'creştere este fran-jurat; zone de calcifiere; as-pectul nucleului epifizar "inlimbă de clopot", faţă de

metafiză.

162

de iradiere se aplică În funcţie de starea fizică a co-11111111,d condiţiile de mediu, de sursa de iradiere şi de gravi-II II I ihttisrnului.

1'1ntru profilaxia rahitismului este suficient să se aplice În pri-111111tlll d virsto - În timpul sezonului rece - una, douâ seriiI Ilie 10-15 şedinţe de iradiere; ele vor Începe cu 2 min. şiII Illullg pînă la 10-15 min., crescînd durata expunerii în funcţieI lum] a de cuorţ folosită.

III p .rioada de stare ,a rohitisrnulul cura va fi repetată la fie-II ? luni.

',l dinţele se pot face În ,grup; pentru copii mai mari se ame-fllil. CI/"' ch icr spaţi i speciale in ca re ei - dezbrăcaţi şi cu oche-1111de protecţie - să se poată mişca liber şi juca.

11111înţeles că iradierea cu ultrcviolete nu suprimă necesita-I II I !orlalte măsuri şi În special a tratamentului cu vitamina D.

IIICliaţia ultravioletă a energiei solare este mai greu de folo-1( /lI ntru copilul foarte mic. În primul rînd, pentru că În marile

e 1111111rări urbane poluarea atmosferică diminuă foarte mult can-lliiile (1 de raze ultravi-olete; în al doilea rînd, pentru că iradierea

llruvlol tă devine eficientă numoi după ce soarele depăşeşte(J dl la orizont, cînd Începe să se asocieze şi o bogată iradioţie

IfiilllI şi , mai greu de suportat de către copilul foarte mic.loluşi se opreclczâ că şi lumina difuză, reflectată de cerul ai-

I I 1111sau norii albi conţine multe raze ultraviolete CA. Parfenov);'" " v Intru care, chiar menţinerea copilului la umbră, descoperit,I IIIIU cîteva ore poate avea un efect antirahitogen, ca şi cu-III/il. r arte deschise folosite În camera şi crnbionţc copilului. Deltid tI\11 ultravioletă difuză reflectotă copilul mai poate beneficiaI /II ursul plimbărilor În aer liber, care vor fi gradate ca durată,I I Ofl rire a corpului şi rezistenţă la frig.

1)/11ă vîrsta de un an şi jumătate-doi ani, copilul poate be-/1 le 1 J Însă din plin de helioteropie, preferabil pe litorclul marin,

'11/ ICIaltitudine moderată, În locuri cu atmosferă nepoluată.I)llltr mijloacele secundare, cel mai preţios este aeroterapia.I I bine să fie obişnuit copilul ou băi de aer În cameră. La

111111,toamna, ÎI antrenăm cu temperaturi scăzute chiar sub1 " pornind de la 1-2 min. şi ajungînd pînă la 30 min.; aceasta,/1 "fllr curei de aer făcute zilnic. lmbrăcămlnteo să fie adap-

I 1111 vrr tci şi sezonului.A rot rapia are rolul antrenării mecanismelor de termoreglare

I d I face prin adaptare la frig profilaxia bolilor core adeseori/II undare rahitismului.

163

Băile igienice, fricţiunile, duşul, după vîrsta de un an şi ju-mătate, sînt alte mijloace de călire. Băi tonifiante pot fi făcute,obişnuind copi,l'ul cu apă din ce În ce mai rece'.

Unii autori prescriu - pentru copilul mai mare de un an -băi sărate. Este bine ca sarea să nu fie dizolvată direct În baiacopilului, ci apa caldă de la robinet (36-37°) să treacă printr-unsăculeţ de pînză plin cu sare de bucătărie. În cczul În care apasărată irită pielea copilului, autorii sovietici recomandă să seadauge În baie 200-400 g amidon sau 10-15 g bicarbonat desodiu. Dacă În urma acestor băi. care durează 5-15 min. (Înfuncţie de virste copilului), după 20-25 de şedinţe. copilul de-vine excitat. aceiaşi autori recomandă adăugarea extradului depin (1/2-1 linqunlţo},

Tot ca mijloace tonifionte, Zabludovskaia şi Ghinsburg reco-mandă fangoterapia. În cazurile grave. cu diformităţi ale mem-brelor. A. Tour prescrie băile de nisip fierbinte.

Gimnastica şi masajul sînt ultimele mijloace fizice de care nevom ocupa.

Enumerăm cîtevc exerciţii speclfice vîrstelor mici. Bineînţelescă aceste exerciţii nu sînt recomandabile numai În rchltlsrn şipentru profilaxia acestuia. oi constltuie forme de mişcare dirijatăpentru orice copil sub un an (catre nu are controindiccţii dealtă natură).

De la una la trei luni:- Efleuraj al membrelor. abdomenului şi spatelui.- Pozitionare În decubit ventral (postura păpuşii).- Exerciţii de tÎrÎre.- În decubit dorscl, provocarea flexiei membrelor inferioare

prin stimulare plantară.- Mişcări ale membrelor superioare provocate prin rotaţia

capului. Pentru Z. Uvarova (192). gimnastica nou-născutului tre-buie să constea numai din mişcări reflexe. utilizînd reflexele ne-condiţionate. In prezenţa hipertoniei Hexorilor membrelor - spuneautoarea - este inadmisibilă aplicarea exerciţiilor pasive.

Subscriem total acestor recomandări.După 3 luni - efleunajul va fi completat cu fricţiuni.Între 4-6 luni:- Mişcări ale membrelor superiocre (cbducţle, incruclşcre pe

piept, ridicore În sus). Mişcările se fac prin apucarea degetelorcopilului, fără a forţa extensia cotului şi Într-un asemenea ritm,

1 Se recomandă să se scadă temperatura apei cu 10 la fiecare 15 zll ,astfel, ca l'a un an şi jumătate, să se poată face boia la temperatură de 30-28°.

164

corespundă mişcărilor respimtorii - lnspiroţle sau expi-p care le provoacă (6-8 mişcări).

Mişcări alterne ale membrelor inferioare.Mişcări de flexie ale coloanei vertebrale, provocate - dacă

pont - prln ~Iexia capului şi a cefei. Aceste mişcări vor fi"'''11111 d extensie prin Întoarcerea pe burtă a copilului.

Rotaţii ale trunchiului, cu rostogolire pe burtă şi pe spate.IlIţlll pot fi provocate şi prin flexia şi rotaţia unuia din mem-

II I Inf rioare.Ridicarea copilului În şezut, prins de mîini, cu braţele În

,1 dll ţi . La ridicarea În şezut, ca şi la culcarea pe spate, peII pilul către vîrsta de 6 luni Începe să o facă activ, se poate

'11111 uşoară rezistenţă pentru a fortifica muşchii abdominali.MI urile repetate de cîteva ori sint precedate de scurte şe-

II' t tiI masaj.f"fll 7-9 luni. Se adaugă mişcărilor enunţate mai sus:

Mişcări de circumducţie ale membrelor superioare.Mişcări de abducţie şi rotaţie ale membrelor lnferioore.Ix rciţii de provocare a reflexului "gata pentru săritură".III urajarea mersului ln patru labe, a ridicării În genunchi

I " rldl W rii in picioare.I II O greşeală susţinerea copilului de braţe pentru a face

I IlII fok.sireo a diferite cărucioare cu sprijin pelvion sau axi-',111111111 ca micul copil să se fi ridicat singur În picioare şi să

I " I II prin pătuţ sau ţarc, ajutat de marginile lor.I"f, 10-14 luni. Mişcările de pînă acum se execută cu o par-

I '1"11' rctivă. mai evidentă a copilului. Pe parcursul mişcăr.i1orI"HIII opune rezistenţă, fără Însă ca aceasta să descurcjeze111.111 a mişcării.

R. fi xul "gata pentru săritură" este consolidat, obligînd co-Iltl CI ~I menţină parte din greutatea corpului pe braţe, cu coc-I 1111.

l x rciţii de extensie a coloanei vertebrale, ridicînd copilul" d I ublt dorsol, astfel. ca el să se sprijine numai pe cap sau""I 1" călciie, cu corpul drept. În extensie.

(II lIul este obligot să se aplece (după jucorii) şi să se• dll . W se poate singur. fără ajutor.I 10 tradiţie populară. ca la vîrsta de un an. moaşa lui.

III Ildll I În dar o coroană de flori. să-I arunce pe copil În sus.{lI o In vîrstă reacţiile sale de acceleraţie trebuie să fie su-

I III ci, IV Itate pentru ca această manevră să-i plccă şi să se1111.111III ădcre.

165

Rahitismul este generator de diformităţi, caraeteristice prim Icopilării şi pe care le Încadrăm În grupa sechele ale rahitismu-lui. Ele se produc pe de o parte prin hipotonie musculară, pe daltă parte prin Însăşi deformarea oaselor la nivelul cartilajelorde creştere.

Aceste diformităţi nu sînt Însă datorate numai rahitismului;ele pot fi congenitole, postinfecţioase, - prin epifizite - sauidiopatice.

Cum tratamentul recuperator nu este specific În aceste cazuri,noi ne vom referi ln cele ce urmează la aceste diformităţi În ge-neral, fă.,ă a ţine seama de etiologie. Dacă etiologia este deter-minată, tratamentul specific - antirahitic - nu poate să lipsească.

Dintre cele mai frecvente diformităţi cităm: coxa vara, coxava/ga, genu varum, genu va/gum, piciorul plat, sternul carenat.

Pretenţia emis6 de unele tratate de specialitate, de a corectaaceste diformităţi prin gimnastică medicală este exagerată. Nuacest lucru trebuie urmărit prin gimnastică, ci tonifierea muscu-lară. In acest sens, gimnastica medicală adăugată altor factorinaturali şi unui regim igieno-dietetic raţional, poate ajuta orga-nismul foarte tînăr să corecteze deficienţele; aceasta se şi În-tîmplă i,n multe cazuri. Dacă pînă la vîrsta de 4-5 ani, adău-gînd uneori şi mijloace ortopedice, corectarea nu s-a produs şidiformitatea, mare, impietează asupra funcţiei, tratamentul ră-mîne chirurgical, pentru unele dintre ele.

Se prescriu si alte mijloace terapeutice menite să Înlăturehipoton ia şi - pocte - să activeze creşterea scheletică; acesteale-am ene merot la tratamentul rohitisrnului. S-ar putea adăuga:dloterrnio, Împachetările cu parafi.nă, băile de lumină sau razeleinfraroşii.

Dintre mijloacele ortopedice cităm: aparate de compresie cuarc pentru sternul carenat, atele de corecţie din rncterkrl plasticsau duraluminiu, care se poartă noaptea pentru corecţia genuvarum-ului sau genu valgum-ului, susţinătoare plcntore pentrupiciocrele plate.

Atitudinea terapeutică În aceste diformităţi este o problemă deexperienţă şi responsabilitate a medicului care o prescrie. Evidentcă nici nu se pot da formulări simple. Trebuie ţinut seama deconstituţia copilului. de mediul sou de viaţă. intrevăzind prinaceasta posibilităţile de evoluţie a diformităţii respective.

La copiii pînă la doi a-ni este bine să recurgem la tratamen-tul medical şi cu agenţi fizici; de asemenea acest procedeu poatfi folosit şi la copii mai mari la care diformitatea nu este preaaccentuată.

166

(/1111 genunchiului apreciem că diformitatea este gravăI purtarea dintre condilii interni (În cazul genu va~um-ul~i)1111111maleolele interne (în cazul genu va/gum-ulul) depa-, 1111,copilul ofilndu-se În decubit dorsal, cu membrele infe-III I xl nsie. In acest caz este recomandabil să se adouge

101 d mai sus prescrierea unor atele ortopedice corec-1" are copilul să le poarte măcar atunci cînd doarme.111IJI> ste preferabil aparatelor gipsate cu pantalqni ma-II r uroro li se atribuie proprietăţi corectoare mai mari de-

I .111.I II ti după vîrsta de 4 ani diformitatea persistă. depăşind'" I" It P rele citate mai sus, se impune tratamentul chirurgi-

I 1 1" de obicei dă rezultate bune, mai ales la aceastăI

I 111", xa va/ga sau vara, utliltoteo tratamentului chirurgi-I ' VII Judeca după unghiul de Înclinaţie al colului femural

I • 11111(1 radiografică. Intervenţia - mai ales În cazurile uni-I " tr buie judecată de un chirurg ortopedist cu multăII /1\11.Vîrsta pentru practicarea intervenţiei trebuie, În aceste

III 1III1111alăcu un an, doi; corectări spontane eficiente sîntII I I mai tîrziu. Chiar şi după pubertate unghiul de incli-

f IInt\lluă să se Închidă'.

Piciorul plat

11//111I lat este o afecţiune deosebit de frecventă la copil."11I\tlpl le cauze vom nota factorul constituţional şi pe cel

nul I lat este adeseori expresia unei hipotonii musculare, I.dl/llll, are la copilul mic se trădează prin abdomenul flasc1/ III III nt, uneori Însoţit de genu va/gum, iar la copilul mare

1.\,,11 I ( III prin prezenţa atitudinii cifotice.I .,.I/iliililii piciorului plot este În primul rînd ortopedic.

1/ "'11110'" le p/antare au rolul de a mula şi sprijini bol!aI "" II ţinătorul plantar trebuie să fie uşor, exact pe ma-

fII/ /l1C1piciorului, suficient de Înalt pentru a corecta boltaIII II I 1, in oarecare măsură, elo stlc.I 11/1/ I pilul pînă la doi ani, la care şi luarea mulajului se

/ 1111/1.arc dificultate, prescriem de obicei susţinătoare deplltt 1, îmbrăcate În meşină. La copii mai mori, aceste

'420 l/il 3 ani; 1350 la 5 ani; 1340 intre 9-13 ani; 125-1300

167

susţinâtoore nu sînt suficiente şi chiar dacă Înlătură simptomclinice nu au un efect corector. În aceste cazuri trebuie confţionate susţinătoare rnetclice sau din marterial plastic.

Cum piciorul copilului creşte foorte repede, trebuie să recmandăm schimbarea susţinâtoorelor, cu altele mai mari (făcutdupă măsură) la fiecare 6-10 luni.

Susţinătoarele trebuie purtate incontinuu; papucii de casă, pllarii, cizmele lungi din material moale nu se folosesc În acestcazuri. In general, se cere o Încălţăminte solidă, Închisă la spat ,cu ştaif tare, În care susţinătorul şi respectiv piciorul să fie binsprljlnlte,

Cu excepţie verii, gheata este o Încălţăminte de recomandpentru copiii cu picior plat, cu atît mai mult cînd musculatureste hipotonă şi sprijinul bolţii nu se face bine. In cazurile m ,grave, În core piciorul plct este şi valg, portul ghetelor este obilgatoriu. Se prescrfu ghete ortopedice, cu ştaiful şi porteo intern- pe care se sprijină susţinâtorul - Întărite şi eventual cu corirnbul mai Înalt, pentru a menţine bine glezna. Dar şi gheata solidobişnuite poate Îndeplini acelaşi oficiu.

Obiceiul de a confecţiona susţinătorul În interiorul ghetei ortopedice - din pÎslă ori plută - nu este bun. In primul rînd acestsusţinătoare nu sînt funcţionale; În al doilea rînd nu corecteazsuficient. Această soluţie poate fi admisă fie pentru cazurile foartuşoa·re, fie pentru cazurile foarte g~ave, la care nu se Întrezăreştposibilitatea corectăr.ii.

Gimnastica medicală se prescrie pentru piciorul plat sub formde exerciţii specifice, pentru rnuloreo bolţii plcntore şi Întărirmusculaturii piciorului.

Pentru a fi eficiente. aceste exerciţii trebuie făcute foarte corect şi cu un ef.ort de contracţie musculară susţinut. Acest lucrunu este uşor de obţinut de la copii, În special cînd sînt mici.

Piciorul plat nu este o afecţiune looalizată, ci - la copii m Iales - expresia unei deficienţe generale.

Să recomandăm deci mai Întîi un regim .igienic de viaţă: multrnişccre În aer liber (În joaca lor copiii fac mai multă gimnasticdecît În oricare program dirijat). Să lăsăm copilul să zburde, 5f.acem să profite de factorii naturali: aer, soare, apă, frig. Să 1lăsăm voro să alerge desculţ prin iorbă, pe nisip, pe pietriş (gimnastică excelentă pentru musculatura plantară). Să-I Învăţăde mic să Înoate, să patineze1, să schieze.

1 In ceea ce priveşte patinajul, acesta este permis numai dacă copilul e 1În stare să se susţină şi să alunece cu patinele drepte. Dacă Înclină piciorulÎn afară, patinajul este dăunător, accentuînd valgul.

168

um I cind nu există condiţii pentru folosirea acestor atît deII miJloace, să apelăm la un program de gimnastică medi-

I dlrlJolv. In acest caz, gimnastica trebuie să se adreseze hi-I III I CJ ncrale, celei abdominale şi celei vertebrale.

a bTI. J

c d

II,} 63 - Exerciţii fundamentale pentru corectarea piciorului plat:tII tltl" r o echilibrului in poziţie de start cu boltă orcu,i,tă j », - rid,icore pe

tII I tU III bruşte ale corpului i C - ghemuire cu q enurtchi i la ,PIept d'!1 culcatI'lIt t (II I! xla puternică o picioarelor .şi degetelor; d - mototolirea unui prosop

.1 1" """ CII ajutorul degetelor; pe prosop se oşoză o greutate de 500-1000 g coreva fi trasă împreună cu prosopul.

III f( lină de jocuri. imitînd gesturi de activitate ("muncă")1IIIIlHI ni cunoscute ale unor animale, se poate face un pro-

"' ti qlmnostico pfăcut şi totodată eficient.I IIlrll plii mici, bine dezvoltaţi fizic şi psihic, această gim-Iit I utilă după trei ani şi jumătate. Pînă la această vÎlrstăV ,file masaje ale musculoturii plantei şi gambei şi forme

169

de mişcare prin jocuri. (inotul se poate învăţa foarte devrem ,spun acum specioliştii.).

D~pă 7-8 ani Încărcarea efortului şi specificitatea mişcărIIvor fi mai mari. La această vîrstă copiii dotaţi pot executa unproqrcrn de gimnasti,că oricit de complex.

Fig. 64 - Gimnastică medicală pentru picioare plate executată cu o grupde copii.

E~istă şi sperturi asupra cărora trebuie să introducem restric-ţii: excursiile pe distanţe foarte lungi, săritura În lungime, ciclis-mul (1'Cl vîrste mai mari, cind pedala nu se mai apasă cu mijloculplantei, ci cu vîrful piciorului).

Ce se poate aştepta de la tratamentul corect şi Îndelungat,ortopedic şi prin mişcare, al piciorului plat?

Sînt forme, În speciei cele constituţionale. care nu se vor corecta niciodată. Aceasta nu Înseamnă că trebuie să se renunţla tratament. Consecinţele pot fi grave. Cu un picior plat neco-rectat pe susţindtoore, creşterea se face deficient. apare genuvalgum. uneori cifoză foarte accentuată. atitudini scoliotice, ortroz~recoce. De obicei Însă. mai ales cind copilul reuşeşte să-şi clştlge un tonus rnusculor normal şi capătă plăcere pentru mişccre

170

1I1111l\cj de a o procticc, piciorul plat se corectează cătret fi 9 ani.I 11111 rtotc, o dată cu creşterea scheletică mai rapidă, există

1111 re aderii sau al instalării unor picioare plate care nu auI" II III in prima copildrie. Aici, mij~oacele or~o'pedice ş~

II moi eficace de data aceasta printr-o participare malII III I CI subiectului - se impun şi sînt de obicei incununateI

I vr CI să subliniem un lucru deosebit de important pentruIII ulul prin gimnastică medicală. Aceasta nu poate avveaI VIri ro se, decit prin contribuţia activă şi perseverenta a

I I lulul. Dacă 1'0 copilul mic acest lucru este relativ, la copilulI !Ici I scent este esenti'al. Pentru un copil care nu este

11111 ~I nu-i place să f,acă rnişcore .şi efort, ef:cte.le vg~mnasticiiII II Înt iluzorii. EI trebuie sa ştie de ce sa alba Incredere

II CI ă colaboreze. Vindecarea piciorului plat va fi apre-cotre medicul ortopedist. EI singur decide momentul in

fi cit renunţa la purtarea susţinătoarelor plantare, preve-Iriii fi ore. controalele necesare.

" /1Ir111 iJ/at dobîndit, dureros,. cu contmc!ur? .antalgică, este'III vlf~l lor inaintate; excepţional este intilnit la copil. In

III}, 65 - Patogenia scurtării triceps ului sural În piciorulp/lI1. Orlzontalizarea calcaneului ridică punctul de in:,,\1 al muşchi ului ; cu timpul acesta se acomodeazaIII occostă lungime şi nu moi permite corectarea bolţii

decit cu piciorul ecvln.

h, I ontrccturo statică a tricepsului sural, care se retractăIilit fi' fi curtare, este frecventă la copii.

Ilcllc I acestei scurtori se poate face ortopedic sau flzlo-

171

Ortopedic, mărind treptat Înălţarea bolţii plantare, din rin) şase luni, vom avea grijă ca prin corecţia bolţii, piciorunu fie deviot În volg şi nici să se producă bătături neplăcutpunctul "cheie" al bolţii. Dacă este vorba de o fotă peste 10ani, vom aprecia dacă nu este cazul să renunţăm la corect rtotală a bolţii, În favoarea unei compensări cu un toc Înaltcîţiva cm, pe care fata îl va purta toată viaţa. In această privinsă nu uităm că acest toc trebuie purtat incontinuu, inclusivpapucii de casă, cizme ori sandalele de plajă. Altfel, desfiinţboltc pe care am formot-o cu dificultcte şi eventual deviemciorul În valg.

Fizioterapic intervenim prin mijloace de Întindere ale triceplui sural. Pentru aceasta trebuie, În primul rînd, să fixăm pici r

În mod corect: cu mîna stîngă prldem În palmă călcîiul piciorului st(şi invers pentru dreptul) şi Împingcalcaneul medial În varum, iarmîna dreaptă prindem antepiciorulÎI răsucim În sens contrar - ca şi cuam stoarce o rufă - pentru ca bolsă se formeze la maximum, genuchiui fiind Întins (fig. 66). Din aceapoziţie se imprimă piciorului o fi IÎn gleznă, astfel ca să Întindem t Icepsul sural. Vom fi atenţi să nuproducă două supliniri nedorite: 9 nrecurvatum sau devierea În valg a Iciorului.

Pentru ca această manevră săpoată executa cu Întinderea efe tiva tricepsului, muşchiul şi tendonul trbuie "pregătiţi" prin:

a) baie caldă;b) pensulare cu parafină;c) Împachetări În apă rece

gheaţă.In cîteva şedinţe scopul pro

trebuie atins, ca imediat după ac acopilul sa inceopă să poarte un susţinător plontcr adecvat Înţimii bolţii plantare reale.

In cele expuse pînă aici am vorbit de piciorulţional şi rohitic. Nu am vorbit de cel simptomatic:

Fig. 66 - Priza piciorului pentruredresarea bolţii planta re. Mînadreaptă pentru piciorul drept.prinde călcîiul şi il forţează ină-untru - în varum, mina stîngăprinde antepiciorul şi-l rateazăÎn pronaţie. Genunchiul fiindflectot, se apasă pe antepicior,astfel. incit in articulaţia tibio-tarsiană să se obţină cel puţinpoziţia funcţională (900 intre pi-cior şi axa gambei). Se încearcăapoi să se obţină acelaşi re-zultat şi cu genunchiul intins.Dacă bolta nu rămîne redresatăsau piciorul ia poziţie În ecvin,înseamnă că tricepsul sural este

retractat.

172

tttollmatic, poliomielirtic, spastic. Acesta se vindecă uşor,ti IIă cazuri, dar pune probleme spedale, ţinînd de

(\1111111, În celelalte cazuri.pl loare plate grave, cu mari devieri În valg, eversate,

t Il orectabile. Cînd nu există cauze evidente (I.M.C.,II 1111, malformaţii multiple) trebuie făcut mai Întîi ~.ontro-1/1 IlIql p ntru a vedea dacă nu sînt prezente cberoţii ana-

111/ Inostoze congenitale. Aserneneo picioare plate nece~iti ori tratament chlrurqlccl. Operoţio Grice pare cea mal

I (II r zultatele cele mai satisfăcătoare. Corectarea vai-I IlIIpllll apoi hatamentul ortopedic (protetic).

Hipotrofia staturală

risc cîteva zeci de sindroame clinice congenitale a1IIIIJllfCJf principală este creşterea insuficientă; se cunosc

I II Il I crine (tiroidiene, hiooflzore, gonadice), organi·ce sauI I III ( tcodistrofii - condrodistrofii sau condrodisplazii -

III ncondroplczio, displazia poliepifizară Hurler şi discon-••••• t.l/i/ll W( II-Leri sînt cele mai cunoscute). Sînt frecvente hlpo-

IIIV nlto pe un organism tarat, carenţat fie prin prema-fii prin distrofii sou afecţiuni cronice grave ale nou-

11111111,1111 I rit asupra lor deoarece În tratamentul prescris, ală-

ItI igieno-dietetice sau medicamentoase cso-1111 firi ~I gimnastica medicală.I II (lin aportul favorabil al mişcării, gimnasticii, a sportului

, I dr IV Itării armonioase şi poote şi a creşterii, În condiţiile1I1I1t1! nurmol, condiţii În care, pînă la o anumită limită, seI 11 udlo şi hlpotrofic organică.

'" 11111 JII tlflccre a prescrierii gimnasticii medicale este pen-I 1°111, care pe lîngă nanism, mai prezintă şi alte def~-fi, I U organice, care necesită o suproveqhere rnedl-

I I IIiICia efortul,ui.

Inegalitatea membrelor inferioare

membrelor superioare are importanţă estetică.a membrelor lnferioore produce tulburări funcţie-mal cccentuote, cu dt ea este mai more. Chiar 10

173

o diferenţă relativ mică, de 1-2 cm, la care nu există şchiopătardezechilibrarea bazinului duce la apariţia unei scolioze lombarstatice - sursă a discartrozelor - şi la coxartroză prin incogruenţă articulară.

După Denischi, Medrea şi Panait (59), aceste inegalităţi pfi clcsificote etiologic astfel:

a) Alterări arhitecturale ale şoldului (luxaţie congenitală,plana, coxa vara).

b) Calus vicios după fracturile diafizei femurale.. c) Afecţiuni care produc diminuarea creşterii segmentare,

distrucţlile cartilajului de creştere (de origine traumatică infţioasă - osteomielită, tbc -, chirurgicală - lezarea sa Î~ cur ulunei osteosinteze).

d) Sechele după poliomielită.in cadrul acestei etiologii neurotrofice

lnfcntilc.

e) Scurtările congenitale care însoţesc şimembrelor inferioare.

f) Afecţiuni care provoacă o exagera.re aşi anume:

- anomalii vosculore (sindromul Klippel-Trenounoy,profunde, anevrisme);

- fracturi rnetofizore sau diafizare;- infecţii tratate conservator şi jugulate (osteomielită).Frecvent Întîlnim În această categorie o hipertrofie a unul

membru inferior datorită perfuziei intravenoase prin denudare,portată În prima copilărie.

La aceste cauze trebuie să adăugăm acele inegalităţi de m mbre inferioare de mici valori - sub 2 cm -, cărora de obifoarte greu le putem găsi o explicaţie etiologică, motiv pentrcare le şi numim "esenţiale".

Într-o lucrare publicată de noi (168) asupra 70 de astfelcazuri observăm În aproape un sfert din ele că, prin exam ncomplementare şi urmărire În timp, se poate stabili totuşi o tilogi~. in 14 cazuri de cele 17, care prezentau şi o diferenţă 1grosIme, am decelot astfel o sechelă frustă encefalopatică. Urmărite din timp, am constctct că diferenţa În lungime nu secentueoză cu creşterea, În aceste cozurl.

Trotornentul ineg,af.ităţii membrelor inferioore ţine seamaprimul rînd de diferenţe de lungime.

,III, "nţă de lungime sub 2 cm va fi trototă prin simplaI 1 locului pentru corectarea staţiunii şi aceasta numai

I " "elo creşterii. Diferenţe mai mari, pînă la 5 cm, vor fi'1 OII P dic printr-o Încălţăminte adecvată, care să supli-1 II urtoreo membrului inferior. Peste 5 cm diferenţă se irn-

" 1IIIIc1Inntul chirurgical.II 111111ă spunem că mijloacele mecanice (compresiune ve-

arotare), revulsivante (badijonări cu tincturi) sau va-tii IlldO(Jf prin căldură (raze de diverse lungimi de undă) nu

IIII II zultote!e scontate .1, III/ I zo de tip Phemister sau cqrofoju] cartilajului după11111IIlI tehnici care dau, În 90% din cazuri, ,rezultatele pre-l' , (li rori de aproximativ 1 crn,t'I" 11110diafizară, decolarea periostală urmată de chiureta-

11I1/lJluimedular, secţiunea arterei nutritive a osului, umple-IIIHJllIiui medular după foraje multiple juxtaepifizare pro-

u Il hiperemie regională capabilă să cccelereze creşterea cu1111maximum, dar tot cbit de bine pot provoca o sudură

1111111110o cortilojului.I 1111'1oceste intervenţii, decolorile periostale şi obliterările me-

III (1' tibie, cu grefon peronier) pot fi folosite la fete lnc-I ci, B onl şi la băieţi înainte de 10 ani, pentru obţinerea unuiII el maximum 3 cm.lmpluutoreo de corpi străini În vecinătatea cartilajului de creş-

I " III t abandonată.,. 111111curtările mai mari de 5 cm se preferă astăzi, după

IIIIII\U" 1 creşterii, operaţia de alungire, tehnică bine pusă la(1111ln cuzurl!e de inegalităţi foarte mari (peste 10 cm) această

III, JII, v fi eventual completată cu scurtarea membrului opus.1111111reuşitei acestei intervenţii, şi mai ales a celor ce scon-

I , I II 1 corectoare de 2-3 cm În perioada creşterii active,11111Iic În aprecierea exactă a creşterii reziduale. În funcţieII I II In se poate alege momentul cel mai convenabil pentru

IV 11\1I .dl"" mai jos tabelele lui Tupman (205), comparativ cu cele

I III Ami rson şi Green, nu atit pentru uzul chlrurqllor, cît"'"1 orlc nlarea auxologică a pedictrilor şi medicilor care seIJ III re uperarea copiilor deficienţi.III 11111Ira acestor tabele trebuie totuşi ţinut seama de talia

1111\11I I do evoluţia inegalităţii, co şi de foptu] că acesteI III valabile, În sens absolut pentru copii nord-americani.

174 175

VIRSTA ULTIMĂ LA CARE POATE FI OPRITĂ CREŞTEREA OSOASĂ. DUPĂ TUI'MCOMPARATIV cu ANDERSON ŞI GREEN

Femur Tibia ...•...Vîrstă scheletică

DiferenţăVirstă Ichelatlcl

DiferenţăIn cm Autor Anderson ,i in cm Autor Anderaon ,1

Green Graan

Băi e ţi

0,20 15,2 15,6 0,30 15,1 15,"0,50 14,9 15,4 0,50 14,8 15,20,75 14,6 15,2 0,80 14,4 14,91,10 14,3 14,9 1,00 14,2 14,61,50 14,1 14,6 1,50 13,7 14,12,00 13,6 14,2 1,75 13,4 13,82,50 13,2 13,8 2,00 13,1 13,53,00 12,8 13,4 2,50 12,5 12,93,50 12,4 13,0 3,00 11,9 12,"4,00 11,9 12,6 3,50 11,4 11,95,00 11,0 11,9 4,00 10,8 11,35,50 10,7 11,5 5,00 9,7 10,2

Fete

1,00 12,7 13,0 1,0 12,0 12,61,50 12,2 12,6 1,5 11,3 12,12,00 11,7 12,2 2,0 10,6 11,52,50 11,2 11,8 2,5 10,0 10,93,00 10,7 11,4 3,0 9,3 10,43,50 10,2 11,0 3,5 8,6 9,94,00 9,7 10,7 4,0 7,9 9,35,00 8,7 9,95,50 8,2 9,5

Vlrată schelet 1-789

10111213141S16

176

TABELUL IX

H L TICĂ LA CARE TREBUIE OPRITĂ CRI!ŞTEREA IN EPIFIZELeIULUI P NTRU A CORECTA INEGALITATEA DE LUNGIME A MEMBRELOR

INFERIOARI! (după TUPMAN)

Bllaţi Fete

O O

A 25.9 - o:'iFemur A= 19,4- o:'i

11\1/11,69 1,~1

o oIII A 2",5 - 0,55

Tibia A= 17,9 - 0,55

1,59 1,34

nil I A vfrsta scheletică la care trebuie făcută epifiziodeza j1) Inegalitatea in cm.

hul subliniat faptul că În hipertrofiile de membru inferiorli Iic I gie vasculară, chirurgia trebuie adresată numai cauzei,

III' I (lI1d ca poate fi precis' decelată. Scurtările osoase, corec-t I CI nunchiului flectat care se instalează pot avea urmări irn-

, vl/lhll(, drornctice.

Osteocondrod istrofi ile,Ii, ne st nume nepotrivit - deoarece cunoştinţele noastre

pllllllJI nice sînt Încă nesatisfăcătome - incadrăm un grupI .\, (l1( cţiuni osoase sau osteoorticulore, care au comun urmă-,,1. nroctere :

-urvln În perioada activă de creştere (probabil legat deI 1" c s).

1'" Ilnlă clinic durere, semne inflamal:orii vorloblle ca in-" II II, , impotenţă funcţională relativă, trecătoare şi o evolu-

It 111 111-1 pentru formele nearticulare.I'"dl rcfic arată necroz.a şi fragmentarea nucleilor osoşi

, ~ It r< .I proces este descris astăzi aproape În toate epifizele şi

I III' II oase (fig. 67), unele deosebit de frecvente, altele În-III I 10 n t rar.

I '" punctul de vedere al locolizârii se pot distinge patruI '1',

1111

TABELUL VIIICREŞTERE PREDICTIBILĂ (după TUPMAN)

Cre,tere ulterioară În membre Creştere ulterioară a tallal

Blieţi Fete Băieţi Feta

27,4 18,0 31,2 19,924,2 15,3 26,8 16,420,9 12,5 22,8 13,117,6 9,8 18,1 9,713,3 7,0 14,9 7,111,0 4,3 10,9 4,37,8 1,5 7,9 1,54,5 0,2 4,9 0,01,2 0,0 1,2 0,00,0 0,0 0,0 0,0 boala Cclve-Leqq-I uni ale epifizelor oaselor lungi:

I Il ilo Kăhler II.

"'"1''''' fi opllulul hcndlccpct lizic177

II. l.eziunl ale oaselor scurte: boala Kăhler 1, boalaLarsen, boala Sever.

III. Leziuni ale apofizelor: boala Osgood-Schlatter.IV. Leziuni parţiale ale suprafeţelor arti-

culare: osteocondrita disecantă a genun-chiului (Kănig), a cotului sau tibiotarsienei.Iată cîteva din cele mai frecvente loca-lizări:

Apofizita tibia/ă anterioară (boala Os-good-Schlatter, boala Laub). Procesul in-flamator, dureros, cu care debutează, obli-gă recomandarea - in afara repausuluirelativ - a unor şedinţe de fizioterapie anti-flogistică; in cazuri extreme, a infiltraţiilorlocale cu hidrocortizon.

Boala are o evoluţie lungă (chiar 1 anşi 6 sau 8 luni), cu reapariţia eventuală aunuia sau două puseuri inflamatorii dure-

Sindln

Fig. 67 - Apolizite şi plfizite.

A. 1. - boala Preiser (stol Idul carpian): 2. - hoolKienbăck (sem ilunarul) : J.boala de Cuveland II (o polila stiloidă rad iolă) : 4.boala Hagemann II (capulradial): 5. - boala Ponn, ,6. - baala Hagemann 1: 1.- boala Hass: 8. - boalCuveland I (acramian): 9.boala Werder-Alnar: 10.boala Thiemann: 11. - boalMaucloire-Dietrich (capul mtacarpienilor): 12. - boalLepautre : 13. - boa la J nson: 14. - boala Zlmm r15. - boala Bruns (stllol" Icubitală) : 16. boolFriedrich.B. 1. - boala Smith L ptre; 2. - boala Thiemann I3. - boala Wagner: 4.baala Hicks (al II-Ieo IIneilorm): 5. - baala OIInon (I-ul cuneilarm); 6.boala Kăhler I (scaloldul) I7. - boala Haglund (no,za osului tibial supranumrar); 8. - baala Diaz-Vog' I(astragalul): 9. - boala Ogood-Schlotter (apaliza tlblIă anterioară); 10. - boolBlount; 11. - boala SlndlnLărsen-Jahansan (ratula): ,- baala Van Neck-Odelb.rgVoltancoli (ischian); IJ.boala Kăhler-Freiberg; 14.baola Iselin-Steller (apoi.metatarsianului V); 15. - bola Silferskiăld (cuboidul): 16.baala Sever (nucleul po.l.rior al calcaneului); 17-".- boala Calve-Legg-Perth IC. 1. - boala Calv'; (v.rl.bro plano, necroza corpuluivertebral); 2. - baala Scheuermann (opilizita vertebraltl) •3. - baala Wachs-Schm'"

Wisser.

II se observă revascularizarea apofizei, recalcifiereao morfologică.re stei evoluţii este necesară supravegherea medi-

lip' 1 rea unui regim cruţat de eforturi.I I III o ste o regulă, tra-

1,,1 1 hlrurqiccl prescris de,,11111 fiind excesiv şi inutil.

,,, II,. alcaneană (boala luicI\II I osă in perioada de" " nomene clinice parcă

I "". v 1,cu cît fragmentarea.1111 dl creştere este mai

11111',1 şte după numai ci-ci 11\' I unde ultrascurte.

1/1 urvln după virsta osoa-11111. cind apare nucleul

I ci ( ificare al calcaneu-111\111 ulterioară este mută,,,, II qnă incit nu am avut

/1 urmârtm niciodată unI 1III pină la vindecare

VIII nu mai solicită asistenţaI .), Icl/'I' tarsiană a micilor

ti .ICI K 'hler 1)apare in pri-I 11,"1" d indată ce se for-

11111 " ,,1 osos scafoidian.••• 11I" •• '.f pr ponderent băieţii

I 'III, vrr ta apariţiei nucleului osos scafoidian. Are uneori1IIIIId, (Il Impotenţă funcţională, variind de la uşoară schio-l' IIC' 1" Imposibilitatea de a se sprijini pe piciorul respectiv.

I "" de cele două boli citate anterior, este mai rar1111111." IIIIIe",

I 111,1 "'tIJ tomelor clinice sintem nevoiţi uneori să facem111'1111 qlp ată de 3-4 săptămini. Cum in acest termen.111 1 '.linge, procesul de refacere a osului urmează fără

.~'II"ttllllllllllJll. ste bine insă ca după această perioadă să_ •• ,,,nlrl'l ptlllflui pe susţinător plontor, pentru a preveni for-

111111 pic I I plat .• ici f rmă evoluează fovorobil, cu o vindecare perfectă.

1111 I 1 lOf1S oinţe tardive ale acestei boli.

Fig. 68 - Apofizită tibială onteri-oară. Nucleul osos este desprins şi

fragmentat.

179

Epifiza metatarsianu/ui /1 sau III (boala Kohler II) interein special sexul feminin, la vîrsta adolescenţei (16-18 ani).

Proba bi I datorită solicită ri lor stati ce, afecţi unea nu est tdeauna urmată de o restitutio ad integrum. Artroza, uneori m

Fig. 69 - Sea/oidită tarsiană. Boala Kohler I

struoasă, produce dureri, obliqind la o intervenţie chirurgicalăexereză şi modelare. De obicei capul metatarsianului se refÎn urma acestei extirpări.

Epifiza capului femural (coxa plana, boala Cclve-LPerthes) interesează În special băieţii, cu maximum de frecv nţintre 5 şi 7 ani.

Tabloul clinic este uneori Îngrijorător, cu şchiopătare, limita mişcărilor şi cu o evoluţie indelunqctâ.

Mai În.grijorător ne apare tabloul radiologic, pi'nă la nzoreo intregii epifize, evocindu-ne grave artroze deformante,terioare.

Cu toate acestea, rezultatele următrite la distanţă nuchicr atit de rele cum ar fi de prevăzut. Studiile publicat ,acest domeniu - şi nu ne vom referi decît la cele din ultimdeceniu - ne relevă, paradoxal, un bilanţ aoceptabil.

Danielson şi Hernborg (54); revăzÎnd 35 de pacienţi dupătimp mediu de 33 de ani, găsesc 27 care nu prezentau ni Itulburare; unul avea restricţia mişcării. moderată. Ratcliff (1revede 30 de pc cienţi la 30 de ani după debutul bolii şi12 ani mai tirziu. In aceşti 12 ani constată că nu s-eu proschimbări În starea lor prezente, ceea ce coincide cu observ ţllllui Eaton asupra neÎnrăutăţirii progresive a acestor cazuri. P

180

IlHI 1 nţi prezentau o viaţă activă normală cu un şold, , !II şl numai doi din cinci aveau radiografic un capI 11111111II sau aproape normal.

[lrnpu] ele urmărire prea scurt? 47-49 de ani este o virstăI ux rrtrozo nu prezintă Încă forme acut dureroase laII1I n (72), urmărind 88 de pacienţi după o perioadă

19 ani,. co.nstată că ~Înă şi cazurile cu deformaţia mo-II I ipului Sint cornpotiblle cu o funcţie satisfăcătoare,

1111 qr Iti d~ disconfort şi pierdere a amplitudinii mişcării,I III C( plata de majoroitatea pacienţilor.

IN I 'il Johnston descriu cstfel aspectul clinic al pacientuluiIII !l1It/lv: uşoară şchiopăta re, scurtare minimă, absenţă sau

III\IIHI durere şi un grad minim (sau absentă) de tulbu-fII" \1()11~1'. c~iar la o activitate zilnică inte'nsă; aspecte, Inraut?ţesc cu trecerea timpului". Totuşi, există şi

II' mulţurnltocre. Aceiaşi autori, din 36 de pacienţi re-1"llIl o medie de timp mai mare de 36 de ani, găsesc.

I 1111ICI care durerile şi limitarea mişcării este atît de mare," '1 ICI tratament chirurgicaL Aceicşi autori observă În sta-

lI"lvI r Ilăţii Iowa (S.U.A.) numai patru cazuri de secheleIII (nlv' -Legg-Perthes Între cele 475 de artroplastii efec-u I II/lti ele vitalium.

III III I ou+ori (Helbo - 97, Sundt - 191, Cotteroll - 42)I 1""1 I . că artrita deformantă tardivă este legată strîns de111111II I rimară a capului femural, aceasta neapărind nici-

l' I tip lele femurale care şi-au păstrat forma rotundă.II Itill (Il?), pe un studiu de 89 de cazuri, descrie patruI

'"1''' I ~l'cr~za inter~se~ză nu.mai partea anterioară a ccpu-1IIII,d R cţio metofizorc (Welssmonn) apare tirziu. AspectulI ,It , II ,mai degrabă chistic. În această grupă toate rezul-

I IIti VI rnt bune, cu exceptio a două cazuri În care de-II III II uvut loc după virste de 8 ani.,,,,,,, II /1 u. Se inregist·rează ulterior prăbuşirea porţiunii ne-I u Iuunoreo unui sechestru.

I rupă, cazurile care au debutat Înainte de vîrsta1111 Ilit toate bune. În cele cu debut după 4 ani, rezul-11111 III C de la 50% la 75% pentru cele care au super-II 111111" 111ortopedic (imobilizare gipsată, extensie continuă).

I '"pl, onflrmat şi de alţi autori, ne face să gindim că artrita defor-III III Ilo/. (mecanică), nu ore o patogenie similară cu diformitateaI (lnllumotor!e). Patogenii insumate sînt posibile.

181

Grupa a III-a. Sechestrul este ma-re, central, cu foartţesut sănătos medial şi lateral. Cînd se produce prăbuşirfizei, segmentul lateral osteoporotic se deplasează antero-terior, producînd Îngroşarea gîtului femurol in radiograflaprofil. Pe această radiografie, numai o mică porţiune post rleste neinteresată de necroză. In această grupă numai o tr Idin cazuri au un rezultot tordiv bun. Autor.ul preconizează p ncazurile cu debut peste 4 ani - un tratament chirurgical.

Grupa a IV -a. Întreaga epifiză femurală superioară estcrozată. in această grupă 3/4 din cazuri au un rezultat tnesatisfăcător.

Mose (135), Helbo (97), Meyer (132) corelează rezultat Idiologice precoce cu tipul de tratament urmat. Rezultotele bu(cap femural sferic, bine centrot) se obţin astfel prin:

- repaus la pat cu extensie continuă in 87% din cazuri;- repaus lo pat fără extensie În 73% din cazuri;- mers cu descărcarea greutăţii corpului in 61% din c tKorodirnos (112) afirmă că imobiliza rea În abducţie est Ir

tamentul de elecţie pentru obţinerea unor bune rezultate.Din corobororea acestor studii s-ar putea trage cîteva

el uzi i practi ce de trata ment:a) Formele care pot fi Încadrate În grupa l-a şi a II-a

Cotteroll şi care debut.ează sub vîrsta scheletică de 4 anievolua favorabil indiferent de tratament.

In aceste forme, în ofere unui repaus relativ, pot fi rmandate mijloace fizice (termotenopie, hidroterapie, dial rmlfangoterapie) cu scopul de a grăbi revascularizarea capului fmural.

b) Aceleaşi forme cu debut peste vîrsta de 4trotornent ortopedic (imobilizare gipsată sau Înin perioada revascularizării capului femural).

- c) in formele din gr·upa a III-a şi a IV-a a lui Catterall, ttamentul ortopedic - eventual cu o lmobllizore cit mai riguroase impune, indiferent de vîrsta debutului.

d) Deşi numeroşi autori proscriu astăzi tratamentul chirur I.:-socotindu-I nejustificat faţă de rezultotele tardive inregistratIn cazurile în oare există o prăbuşire a capului femural cucentrcre, el pare să se impună. Taussig şi Heriprot pl dpentru osteotomio femurală de recentnare În vederea amell rrezultatelor tordive.

Cczurtle grupei a III-a şi a IV-a se evldenţioză Însă untirzlu. Rezultotele pot fi bune În grupa a IV-·a după cum

182

lultul proaste În cadrul gr.upei a II-a. Se caută În, mn precoce, care să ne indice, de la Început, necesi-II, Ild rrll unei taotici mai severe, În ceea ce priveşte imo-

r 1, 111\ prognostic mai cert. Iată cîteva din ele:

Fig. 70 - Boala Calve-Legg-Perthes.

11111111 age (Courtney Gage, 1933). Evidenţierea pe radio-, 111111 I posterioară a unui mic segment osteoporotic cu-rm 111111 rcdiont pe partea laterală a epifizei.

" II/e CII o laterală a epifizei apare pe radiografie În rno-II 11 rnr se produce prăbuşirea capului. Ea este de fapt, ,1111, lIoară a fragmentului lateral viabil, constituind o por-I ""I ci labilă.

'''/11 11111 se măsoară prin creşterea spaţiului articular in-" ",ilII I IItllllLOrea liniei epifizare.

I Imn sînt de obicei consecutive. Ele impun o imobi-II JIII lCl!;ă şi in cazul apariţiei ultimului semn citat, osteo-I vurl/ore. Tratamentul chirurqlcul precoce nu pare os-

II ilie II: nu există incă date obiective care să dovedească, II holl], ameliorarea rezultatelor printr-o intervenţie activă, eleIliei a bolii." , rolul kinetoterapiei În recuperarea funcţională a

f , /111'/ (1/ potenţial infirmizant?

183

Încă din faza acută - in cazul in care forma după cicarea radiologică nu impune o imobilizare riguroasă - mirea poate favoriza menţinerea unei bune troficităţi articulardeci poate contribui la revosculcrlzoreo capului. Această miş r I

comportind exerciţii active de fi xlextensie, adducţie-abducţie şi cir uducţie ale şoldului, se face fărăcărcarea greutăţii corpului.

Mişcarea trebuie să fie comnedureroasă, oprind-o de indatagradul de amplitudine, sau num

Fig. 71 - Exerciţii de pedalare repetării exerciţiilor produce dur rin poziţie culcat. O atenţie deosebită trebuie acord t

in acest sens mişcărilor de rot ,1După trecerea fazei acute, rnişccri de bicicletă sint fo rl

utile.O grijă deosebită va fi acordată tonificării musculaturii fesl I

care este cel mai mult interesată prin suferinţa articulaţiei şoldul IMişcările pot fi pregătite prin masaj al masei musculare feslin faza de sechelă, programul va cuprinde mişcări mai am I I

sub rezistenţă (scripetoterapie sau metoda Kabat). Programulgimnastică va trebui să fie cu atît mai indelungat, cu cit imobil!zarea a fost mai lungă şi a creat o atrofie mai mare.

Sprijinul pe membrul inferior respectiv, incărcarea şolduluigreutatea de suportat şi cu efort vor fi indicate de către medlortoped.

Prevenirea artritei deformante se va face prin fizioteraplindicat fiind tratamentul balnear - În fiecare an, dar mai alesÎntreţinerea unei musculaturi trofice, puternice, prin practicare rIată, măcar periodică a gimnasticii şi efortului. Sporturi cumai mic pentru articulaţia şoldului sînt de recomandat: Întenisul, golful, canotajul, turismul. Nu sînt de recomandat spriie În care se sare (baschet), În care mişcările şoldului sîntcitate la amplitudini mari şi bruşte (schi, fotbal, scrimă) saucorpul suportă greutăţi mari suplimentare (haltere, aruncări).

Controlul periodic, clinic şi radiografie al şoldului respectivimpune, chiar pentru cazurile considerate vindecate. in mom ntorientării profesionale a copilului, un astfel de control va fi h Iritor În decizia luată, apreciind cu simţ de răspundere dacă vÎngădui copilului să urmeze o meserie care soli cită statica ( trgar, stomatolog, frizer, ospătar).

184

Malformaţiile coloanei vertebrale

I II int multiple, de la defecte de segmentare sau închi-"' III lor vertebrale, la anomalii de număr, aberatii de formă,

II, beneficiază uneori de un tratament ortopedic şi1\ III ti secundar gimnastica este chemată să contribuie la

I I 1\ muşchilor vertebrali.'"ci III' ste malformatii sînt asimetrice vom avea de a face cu

1111/11 C {ngenita/ă. Î~tr-o lucrare a noastră (164) arătam căI I (olloză nu are de obicei tendinte evoiutive. Dacă însă"1 , occentuează, ea beneficiază 'de tratament chirurgi-11111 l' /1, dacă se poate abordul direct pe cale anterioară).II ""I rtante din punctul de vedere al tratamentului recu-I 1111 însă malformatiile de tranzitie, modificările de formăII 1" lor din vecinătatea unei regiuni, unde iau aspectul

_,,,.,·,,,1 "lllurate: dorsalizarea primei vertebre lombare, lomba-I 1I\lIm i vertebre dorsale sau a primei sacrate, sacralizareaI l.unbor . Aceste malformaţii sînt descoperite incidental, de

I 1111111, fie printr-un examen radiologic, fie prin apariţia pri-

rJg. 72 - Sacralizarea vertebrei a V-a lombară.

funcţionale. Prin modificarea formei, solicitarea, II 111'"', adaptarea la efort mai grea şi posibilitatea apari-

1, discartrozei, a lombqlqlilor în general mult mai

185

III (iri ale braţelor În sus sau În abducţie, cu tensiuni (corn-u "arc mic").

M I pe muchea băncii suedeze, cu o greutate pe cap şilui I titudinii spatelui.

Cel mai bun mod de prevenire el acestor tulburări,tratare a lor, rămîne gimnastica medicală, practicată m tcontinuu, cu scopul de a menţine musculatura de susţin r 1tonus optim, cu forţă suficientă şi cu rezistenţă la efort. Ncazurile grave, În care s-a şi instalat discopatia - foarte r raltfel la tineri - necesită protejare Într-un lombostat sauortopedic: Recomandarea acestor mijloace ortopedice po lfăcută şi la copii sau puberi În anumite condiţii: malformaţlplexă, aparat musculoligamentar slab, creştere rapidă pe unde debilitate fizică, eforturi deosebite În pregătirea prof IIn aceste cazuri aparatele ortopedice au un caracter profII

Cifozele

Cifozele sînt deficienţe fizice deosebit de frecvente; la adcent, prin fi.xar~a lor, depăşesc neajunsul estetic şi capătă ungnostlc serios In ceea ce priveşte patologia viitoare a colo

Cele mai multe cifoze se produc prin hipotonia musculaturlltelui, dar şi a musculaturii abdominale. Acestea se intilnesc fvent Însoţind picioarele plate, fie prin hipotonie generală, fio compensare statică.

Pe acest fond sau independent, la pubertate, se poate ino epifizită vertebrală (boala Scheuermann), cu sau fără nSchmorl. La atitudinea vicioasă se adaugă acum: dureri, s nide oboseală care obligă tînărul să se culce, apar modlfiradiologice caracteristice.

Se recomandă in primul rînd un tratament tonifiant g n(calciu, fosfor, vitamine), o alimentaţie bogată În săruri mln Işi proteine, un regim de odihnă adecvat (pe un pat tare, inl ulsomiera sau arcurile cu un plan tare de lemn, peste care s ao saltea nu prea groasă). Se va prescrie viată În aer lib r

I,1

mu tă mişcare, cură heliomarină, sport (volei, gimnastică. rlÎnot, canotaj academic). Prin educare perseverentă, se va Immenţinerea unei posturi corecte (Ia masă, pe stradă, la ŞSe vor corecta tulburările de statică, in special sustinerea con•••tAa picioarelor plate. .

Gimnastica medicală are aici o largă aplicare. Ea urm rÎntărirea musculaturii pe deo parte şi corectarea cifozei pe dparte.

Iată cîteva exerciţii specifice, mai frecvent prescrisevor fi alese conform legilor de gradare şi progresiune a f

1. Mers pe vîrfuri, cu ridicarea În sus a braţelor, saubaston Între spate şi braţe (deasupra plicii cotului) (fig. 73

c

d

I I Fxerclţll fundamentale de gimnastică medicală În cifoză.iti " Il. vIrfuri cu baston; b, - echer la sol; c, - culcat pe burtă. miinile

II III" d sus la spo ller, tensiuni; d. - atirnat la spaller, flexia şoldurilor.

11"leul.11111 (III at pe spate, ridicări ale membrelor inferioare, ale

IIlldll' ('II atele drept) sau ale trunchiului şi membrelor infe-I II' (Il r (fig. 73 b). Această mişcare are rolul de a toni-

" 1" I 1111 musculatura abdominală.'ulu irI extensorului cu arcuri, ţinut În faţă sau la spate.

III. <tI I burtă În faţa spalierului sau În patru labe ghe-"lrull I barelor, din ce În ce mai sus şi tensiune (fig. 73 c)., IIlţll d extensie a coloanei din culcat pe burtă. in ge-

III, III În picioare, cu bastoane, haltere sau minge medici--:

f87186

I OII linăra stă in prcioore, corectindu-şi lordoza prin, II lIozei. Se construieşte prima parte a aparatului gipsat

I I liPi 1 virfului cifozei, mulîndu-se bine (protejat fiind cuI vutu) la nivelul pubisului, sacrului, crestelor iliace şi a

I III III doilea timp se cere1111 II '1 corecteze la ma-I 11111 1, ajutîndu-se even-

1111 I rijin cu mîinile şi",,1111 corsetul gipsat, rnu-III punctul de rezistenţă,

1,1111 II rnol.11"1 II ioctoreo prin aparatI III nporct (corset) orto-

I 11' l cţie pină la ter-I I I şteri i osoase este

Pentru ca acţiunea corectoare a cifozei dorsale să fieficace. şi. să nu se însoţească de o accentua re compen tlordozei Sint de .reco~~ndat ~xerciţiile care se fac cu şold uriitate. In aceasta poziţie bczinul este reclinat posterior, mutura psoaşilor iliaci (lordozantă) este relaxată si lordoza Idusă, chiar cînd se face extensia forţată a colo'anei dorsal .

9. Exerciţii de e~tensie a coloanei În poziţie şezindă (p I a,10. In genunchi pe patru labe, sprijinul pe membrele u

oare se face pe coate sau În poziţie joasă. Mers cu ten iunlfiecare 2-3 paşi.

11. Atîrnat la spalier, braţele desfâcute, şoldurile fi(fig. 73 d).

~ces!e exerciţii .s~ exe~ută În cadrul unei "lecţii" de gimnm~d~cala, cu exerciţii de incalzire şi relaxare, de trei ori p ~aI3t.l'mina; dar este necesar ca programul fundamental - 5-6 x r Irepetate În conformitate cu gradul de dezvoltare şi antrenam niindividului - să fie executat zilnic.

.În cazul Î~ c<!re bănuim o epifizită vertebrală şi examenul rIO~I~ o confl~ma, .se recomandă dimpotrivă un regim de ruţmamea. numărului orelor de odihnă, masaj uşor al muscul tcoloanei verteb~a!e, raze infraroşii, gimnastica uşoară de m nnere a tonusului. In acest caz poate fi util un corset ortopedlva avea rolul:

a) să imobilizeze;b) să prevină accentuarea cifozei.Despre posibilităţile pe care unele aparate ortopedic

<:Jradehalter -. fie cu sprijin mentonier (prin extensie), fie cu Iţiune pe umeri, le-ar avea ca să corecteze o cifoză. avem r l rv<?ricit ar fi crezut În ele promotorii ortopediei, oricît de cor tfi executate, este greu de conceput că ele pot să aibă a Işi În acelaşi timp să lase o libertate suficientă pentru activil ,de toate zilele. Ca să nu mai vorbim de tinerii zilelor noastrnu acceptă aceste mijloace oricît de conştienţi ar fi de urrn

Nu. acelaşi lucru se poate spune despre imobiliza rea glp IIn perioada de evoluţie a unei epifizite vertebrale. este r mdabil .să imobilizăm coloana; cu acest prilej. Încercămcorectam. Dacă reuşim să convingem tînărul să poartcorset 6-12 luni. schimbindu-l eventual o dată. de douvom putea obţine rezultate admirabile. Bineînţeles că lmobllltrebuie Însoţită de gimnastică. iar după imobilizare Întrnalul de retonifiere musculară va fi intens folosit.

Credem că procedeul cel mai bun de imobilizare estpropus de Stagnara (186).

, ,IIi"1 In că tratamentulomportă obligatoriuoftalmologic şi co-ntualelor deficienţe

IJ

Fig. 74 - Imobiliza rea unei cifoze Înaparat gipsat (după Stagnara):

a _ imobilizarea coloanei lombare pînă lavîrful cifozei j b - corectarea cifozei; mu-larea sprijinului, manubrium-ul sternol. Punc-tele de presiune sint protejate cu perniţe de

vată (porţiuni in negru).

Scoliozele

I 1111" I sînt multiple şiI II mplet diferite de ceeav, d, În serviciile de ortopedie. Încercăm să le descoperimII. elor nu cu argumente care să ne mulţumească. Încercăm

I 1",ltlln şi adesea eşuăm. Cele mai multe scolioze nu sînt",II " itunci cînd evoluează, au o rapiditate dezarmantă.

'1Ic11111 v (31) arată că 15% dintre copiii de virstă şcolară'"'" I titudine scoliotică, dar sub 3% fac o scolioză idio-

I ,\CI, varată. Heike şi Schulze (95) demonstrează experimental,1 III I ziţia vicioasă - menţinută prin imobilizare chiar 6 luniI I"OV acă scolioză. Pe 50000 de radiografii executate În

I I IWCllt, Eisberg (1955) inîtlneşte scolioze În 1.9%, dar numai1, I".tl 20°. Putynski, Szczekot şi Szwaluk (1957) Întîlnesc la, ". şcolori 2,56% scolioze, dar numai 0,08% cu curburi

I rr:I 111111 probleme tratamentului scoliozelor rezidă În cunoştinţele, III uvupro condiţiilor În care ele evoluează şi posibilitatea deI "111111 in mod obiectiv momentul În care ele se agravează.

18918a

Încă din secolul trecut Bampfield (8) observa că scolioza seagravează numai atîta timp cît durează creşterea osoasă. Urmărindcurba de evoluţie a unei scolioze idiopatice, aşa cum se poateobserva În exemplul oferit de Duvol-Beoupere (71) (fig. 82) con-

statăm că riscul mare deagravare al unei scoliozerezidă Între punctul P=de-butul pubertăţii şi punctulR (testul Risser pozitiv).Acest risc este şi mai marepînă la instalarea unui ci-clu menstrual regulat.

În această perioadă, Încare supravegherea medi-cală trebuie să fie deosebitde atentă, deformarea co-loanei vertebrale se poateproduce rapid; riscul tre-buie raportat şi la Înălţi-mea pe care copilul o mai

O are de cîştigat pînă la de-ILJ.~---,-~.I- •....•.••.~-,-.J_~.-,''--'-'-'-'--11~,-'-' ~._" finitivarea creşterii.

J /0 !5am Va trebui deci să facemo apreciere justă a vîrsteiosoase (pe baza unei re-diografii a mîinii după teh-nica Greulich şi Pyle) şi oraportare a acesteia la ca-racterele sexuale secunda-re, după cotaţia Tanner

(fig. 76 a şi b). Cunoscînd că debutul pubertăţii trebuie să aibăloc la vîrsta osoasă de 11 ani şi primul ciclu la 13 ani, orice deviereconstituie un element de agravare.

Marshall şi Tanner (129) remarcă totuşi pe 192 de fete nor-male, variaţii Între un an şi jumătate şi 6 luni, de la instalareaprimului caracter sexual secundar, pînă la pubertatea completă.In 90% din cazuri, apariţia menstruaţiei precede dezvoltarea ma-mară completă; părul pubian apare Înaintea dezvoltării mamare,la o treime dintre fete.

Deci, În cazul În care observăm o scolioză structurală, cu Începutde rotaţie a corpurilor vertebrale, apărÎnd pe fondul pubertar -caractere sexuale secundare prezente - Înainte de vîrsta osoasăde 11 ani, acesta este un semn de evoluţie malignă. Inceputul

Ar'---

75'

oJJO'

Fig. 75 - Graficul evoluţiei unei scolioze idlo-patice (după Beoupere-Duvcl) :

P. -: marcat de săgeată; D = debutul pubertăţii:Pt ŞI P2 = gradele de accentua re ale scoliozei indecurs de un on j '1 = menarha;: R = test Risserpozitiv. Cu cit P este moi precoce, cu- atit PR vafi mai indelungat şi riscurile de agravare vor fi

mal mori.

t90

ictivitâţii gonadice poate fi stabilit şi prin apariţia - pe radio-qrafie - a sesamoidului intern al policelui (82). In acest caztratamentul funcţional nu poate fi decît secundar. Nu are rost săcrşteptâm agravarea de la an la an, ci va trebui să imobilizămmediat coloana Într-un corset corector de tip Milwaukee sau Lyon.

Fig. 76 - Planşele lui Tranner de cotare a dezvoltării sexuale:o. - dezvoltarea sinilor; b. - dezvoltarea pilozităţii pubiene la fete şi băieţi.

Un alt semn de malignitate, asupra căruia a insistat Steindler,I l translaţia torocelui. adică decompensarea celor două curburi.

ocă echilibrarea, adică egalizarea celor două curburi de sens« ntrar, nu se face rapid există pericolul instalării unei scolioze[rnve.

1\1. Rădulescu (158) atrage atenţia asupra faptului că un anumitt Il constituţional are o predispoziţie particulară pentru forma gravăd scolioză; este tipul astenic, cu facies alungit, cu tulburări tiro-Idl ne, cu membrele fine, firi Închise, nesociabile, studioase, cuII I udoare exagerată.

191

La unii bolnavi s-au constatat: displazia irisului, I zlucorpului ci!iar, sinechii anterioare, leziuni care amintesc dlui Marfan şi pe care Ponsetti le consideră prologul obiunei scolioze În evoluţie.

In cazul unor scolievoluţie gravă avem drsă intervenim şi ndMicşorarea perioadeitare, regularizareamenstrual sînt elementimportante pentru traifie el funcţional, ortsau chirurgical. Acest lupoate efectua Însă numdouă conditii:

- Să ex'iste maturaţlnadică (sesamoidul Inprezent, cotaţie T ann r Imum 3).

- Să existe oscheletică apropiatăprevizibil finală.

O dată ciclul m ninstalat, recomandămregularizarea lui o sion izări tra nscervicalnusul carotidian drept;

Fig. 77 - Scolioză decompensată. Trons- nea ar fi reflexogenă.laţia trunchiului. Importantă este şi in

tatea de anteversiune arilor femurale. Nu putem spune dacă această cauză aribazinului este un fapt primar sau secundar, dar am constat IÎn diferenţele de peste 15-20° dintre cele două extremităţirioare ale femurului există un prognostic sever de evoluţie. Inlitatea va fi măsurată prin metoda Harris (96) sau tomo rdupă Maulot şi colab. (131).

Tratamentul funcţional În scolioze face parte din arsenalullului trecut. EI ne aminteşte de administrarea salicilică inten Ivreumatism, litoclozia vezicală, alifiile mercuriale, balsamul dşi băile sedative.

Astăzi cînd - fără să ştim mult mai mult despre scoliavem la Îndemînă metoda de reducere şi corectare a lui Isau a lui Coterel, corsetul Milwaukee şi tehnica chirurgical

192

ln Inll, mai are rost să vorbim de tratamentul fizic al sco-I RII plinsul este afirmativ. •, ,llIm ntul prin gimnastică medicală Îşi propune urmatoarele:,1'111111 labiliza un fond cu potenţial evolutiv şi să Împiedice

11\1,1 lnun lor idiopatice În scolioza posturală, statică sau con-IIIII

'1) "11111 bloca o scolioză idiopatică. Aceasta Înseamnă că poate• I mp nseze, să diminue curbura principală şi să transforme

I II I Imă evolutivă Într-o formă stabilizată, cu rezultat func-II 1, sI tic mulţumitor. Am prezentat o serie de opt astfel de

,,,1 III il doilea Congres european de medicina culturii fizice,H II, 1970 (174); dar Într-un număr cel puţin egal de cazuriIII II lI~il acelaşi lucru.

I II J Il şte o scolioză idiopatică pentru tratamentul chirur~I A. I I ta Înseamnă că ridică tonusul general al bolnovului

II t apacitatea şi amplitudinea sa respiratorie; acest lucruvnlubll pentru orice bolnav diminuat fizic şi' funcţional car:

,1 • I uporte o intervenţie chirurgicală majoră. Pe de alta1\ I lux ază articulaţiile intervertebrale, . •.

1) AIIIIă unui bolnav supus unui tratame~t ortopedic sa-~~, \111 I ( bună tonicitate musculară, În special a musculoturii

I ,"11 ~I a trunchiului. .' .1111 I posibilă recuperarea funcţlonclă a bolnovei care a

III II 1111 rvenţie chirurgicală, o ajută să-şi reia un ritm nor-I I Vlcl\tl şi de muncă.

IIIIt!llllţile expuse în ultimele trei puncte ~înt. forme .g~nerale111 11111 rapie, valabile şi pentru alte cfecţiuni asemanatoare.

I 1" gimnastică simetrică şi una asimetrică, recomandate, 1111' ntul corector al scoliozei, dintre care iată CÎteva exemple.111 1,,"11 introductivă:, M, I vîrfuri cu extensia coloanei, ridcarea braţelor dea-, , upulul, tensiuni la fie.ca~e pas. • •

M I În echlibru, pe bîrnă sau pe o dunga trasata pe podea,111t1 unul sac de nisip de CÎteva kilograme (în funcţie de gradul1111111 I antrenament) pe creştetul capului.MI I III de flexie laterală a trunchiului, cu tensiune.II III mişcare nu se va face În sensul În core scoliozo este

/1'111"11. •" I I nlru alte mişcări asimetrice, din partea fun?amentala,

ti 111/ Ili rlor de aceeaşi parte sau opus poate fi purtat -I II IIlulm sau extins - Înainte, lateral sau înapoi, după cum

," l' II obţinem o compensare lombcră, o stabilizare sau oIII' II oliozei lombare.

193"'1.111' II opllulul handicapat fizic

in partea fundamentală:4. Mîna dreaptă aşezată pe partea laterală a torae lui

partea gibozităţii). Mîna stîngă ridicată deasupra capului.siuni laterale la dreapta.

a b

o

c d

Fig. 78 - Exerciţii fundamentale de gimnastică medicală În scolloz :a - braţul drept deasupra capului, mina stingii pe hemltarace. tensiuni late.olllb - atirnat la spaller, şcldur] fleclote, r6suclrl ale trunchlulul: C - Indolrl loteral

la spaller: d - atlrnot In ••e6plistru· P" plan Inclinat

I lţll pentru extensia coloanei: În picioare, şezind, În, h"'Iă, la spalier.lmno lica asimetrică extensiile la spalier, fie prin otîrnore,

III It Il luni, se fac cu priza miinilor la niveluri diferite, dreaptaII I II una două bare, astfel ca tensiunea exercitată deIt pcul să fie mai mare.

Imbinarea exerciţiului 4 cu exerciţiul 5 in decubit ventral;IlIlurea mişcărilor cu participarea Întregului corp se reali-

I .1, plasare În sensul acelor ceasornicului (exerciţiu cunoscut/1111111I de "ceasornic").1/11111cu partea dreaptă spre spalier. Prinderea cu mîna

CI li! i bare de deasupra capului şi cu mîna dreaptă aI III ti jos. Flexie laterală."Ilinor În căpăstru Glisson pe plan Înclinat.

I 111111111,dificultatea exerciţiilor creşte nu numai prin creşterea111111 r, al numărului repetărilor şi al ritmului, ci şi prin înccr-

I 1II ,r utăţi: haltere de la 500 g pînă la 2000 g (se va per-I lucru numai după compensarea seoliozei şi după ce s-a

,1 II II nifiere evidentă a museulaturii spatelui).I 1'"111dintre partizanii exerciţiilor simetrice sau asimetrice este

" I lina ca prin exerciţii asimetrice să se producă o corec-II r.ollozo dorsală in detrimentul celei lombare, sau invers,I )11lificQtă dacă se iau În consideraţie poziţionările mem-

I Iilf rloore şi se controlează efortul acestor poziţii sau mişcăriI I I ( lIozei lombare.I I r f, l le derotării corpurilor vertebrale propuse În anumiteII1I Iili Înt de luat În consideraţie. Mecanismul rotaţiei cor-II II I ro!i este mult prea complex, dependent de activitateaI Itll I 1'1 biomecaniei, nu prea bine cunoscuţi de noi, ca să

II 1'" tlnd că acţionăm asupra lui prin nişte simple mişcări.I 111i111CI\lIoreale ale gimnastieii medicale sînt:

IIIillH nsarea scoliozei.1111111rea musculară .

.1 l' rea cifozei.11111111111ste să obţinem o hiperextensie a coloanei verte-

l' ( coloană cifotică nu se va putea niciodată stăpîni••••• llhl vuluţle a curburii dorsale. Numai pe acele coloane la

l' 11~ltsă se formeze un spate plan se poate obţine sta-" I mpensarea.

I"rI" K bat oferă şi ea o serie de mişcări specifice pentruII ,,( 1 a se execută În decubit lateral sau În poziţie

I I I importă rotaţii ale trunchiului executate pe diagonale

195

(oblic) şi sub rezistenţă. Metoda acţionează deci prepondasupra detorsionării rotaţiilor vertebrale. Oricum este un mlJlexcelent de tonifiere a musculaturii spatelui.

Metoda este Însă greu d rmandat. Pe de o parte fiindcăun efort deosebit din partea klnterapeutului (este vorba de co] II11-15 ani şi de puternica mutură a trunchiului); pe de altăfiindcă cere cunoştinţe deosebitpartea celui care o practică.

Şi acum despre cvadrupaceastă metodă a lui Klapp, carsfîrşitul deceniului al IV-lea făcvoluţie În materie.

Critici obiective şi dificultâţlordin practic au făcut ca entuzlde Început să scadă cu trecerlor, metoda originală suferind nuroase transformări. După moartKlapp, elevii săi au reluat acest Iresant tratament şi astăzi exl toccident cîteva institute În carscoliotici sînt sanatorizaţi şi Îşi Pactivitatea zilnică de educaţi I ttament, În 4 labe. Metoda lui KIeste bazată pe observaţia out rcă animalele cvadrupede nu fa Iodată scolioză; chiar şi scolloz

Fig. 79 - Scolioză lombară cu vocate experimental la animal •tendinţă la compensare. Îmbracă nici pe departe car

acestei diformităţi la om.Principiile lui Klapp au fost schematizate de către Bur

Wagner (36) În modul următor:1. Orice poziţie care menţine coloana vertebrală paral I

solul elimină acţiunea nefastă a gravităţii asupra deviaţlllloanei vertebrale. Se acordă astfel un rol foarte important Itului static În dezvoltarea scoliozei complexe aşa cum o cunla om, acest rol urmînd să fie eliminat prin cvadrupedie; d Igeskiold şi Michelson, şi după ei alţii, au demonstrat că indiţii experimentale şi iepurii sau cîinii fac scolioză.

2. in poziţie cvadrupedă, coloana vertebralălateral mai uşor decît În poziţie ortostatică.

196

In Illvl lui lordozei şi cifozei fiziologice, mişcările coloanei,,1 (lot fi mult amplificate În această poziţie.

111IV idrupedie, decontracturarea musculaturii şanţurilor ver-I I (J musculaturii susţinătoare a coloanei este maximă, cu

11111pO/lţici În decubitus pe un plan tare.111(1((astă poziţie şi expansiunea cutiei toracice este mai" (1 favorizează corectarea diformităţilor toracice.

I I 1<1un raport strîns şi constant Între inflexiunile laterale1111/\1I şi apariţia unor rotaţii a corpilor vertebrali.I I lu un raport constant Între sediul vîrfului curburii scolio-I cli/l cţlc prealabilă a planului spatelui în raport cu solul.'1 II tc principii reprezintă adevăruri îndeobşte cunoscute,111'1111logia coloanei vertebrale. De o mare importanţă tera-

II Însă principiul ultim şi credem că valoarea metodei'III In poziţia anormală pentru om, pe care o adoptă pen-

111111nt, cît În legile de raport dintre vîrful curburii şi poziţia,1"1 Il It lui.I , • 11111s schematizează aceste legi:

1" 101 anele lordozate sau cu spate plan, sau la cele ceI"dl la În timpul tratamentului prin gimnastică, corectarea

," ,(11 tic" interesează vertebre cu atît mai Înalt situate, cu11111 tI mai aplecat. Astfel, În poziţia În genunchi redresat,

1, '" mile de lateralitate au maximum de amplitudine csu-,t, 1,11I r lombare, cu atît mai jos situate cu cît redresarea

1111'111111.In poziţie cvadrupedă cu coloana paralelă cu solul,111.( (1U plană, corectarea maximă interesează vertebrele

• ilie mele cifozate sau care se pot cifoza la nivelul sco-li lhnpul tratamentului, corectarea interesează vertebre cu

IllIdl ituate, cu cît poziţia trunchiului este mai ridicată,I I d( it la coloanele lordozate., .11111CI unei scolioze lombare se poate face, deci, prin 2

I III '(II mişcările de lateralitate la acest nivel Îşi au un111111.1, rmplitudine :II I liţie pe genunchi redresat, cînd coloana este lordo-

fi 11pc /Iţle cvadrupedă joasă (sprijin pe palme, braţe mult1I.lIlIt" pate lung), cînd coloana este cifozată.

", Illlltlll 1 lombară este aproape totdeauna lordozată, se vaI 111111primul fel de lucru pentru scolioza lombară.

197

198

Din aceste exemple credem că am reuşit săpoziţiile de ales, pentru fiecare fel de scolioză pecorectăm.

O justă folosire a metodei pentru a o aplica În totalitatnecesită menţinerea poziţiei cvadrupede pe tot timpul tratamtului, care durează de obicei luni şi poate ani de zile. Acest Ieste bineînţeles greu de acceptat şi de către micii pacienţi Icătre părinţi. Scolioza esenţială comportă, după cum bine Idouă curburi inverse şi asimetrice, pentru cazurile grave, cface foarte grea alegerea mişcărilor de redresare. incercincorectăm o curbură, o dezavantajăm pe cealaltă, fără să mainem că În aceste cazuri valoarea raportului Între sediul curşi poziţia trunchiului Îşi pierde insemnătatea.

Folosim metoda Klapp, de cvadrupedie,g~n:nastica .m7dica.Iă a scoliozelor idiopatice de debut şi adinilor scoliotice. In aceste forme În care predominant nediformitatea lombară, Încercăm să obţinem corectarea şi prin inderea psoasului iliac de partea dreaptă (considerind că ascolioze sint, de regulă, lombare stîngi). Biomecanic, intindpsoasului în aceste cazuri este urmată de accentuarea curlombare; dacă Însă in mod activ se face şi redresarea curobţinem atît Întinderea psoasului, cît şi un oarecare grad detare. Prin această metodă tindem să obţinem deci o intind rpsoasului iliac drept, corectarea Într-o oarecare măsură a scolilombare şi înlăturarea translaţiei laterale a trunchiului spre dr

Efectul bun este demonstrat de obţinerea unei compencurburilor, cu stabilizarea lor.

Aceste deziderote sînt obtinute mai usor Înmetoda lui Klapp. . .

Fiind vorba de scoliozo lombară de obiceise fac din poziţia în genunchi redresat.

1. Pe genunchi, mîini pe şold, Îndoirea trunchiului lat rstînga.

2. Aceeaşi poziţie cu genunchiul stîng avansat.3. Aceeaşi poziţie cu mers pe genunchi, înclinare la stin

fiecare pas cu stîngul.

4. Aceeaşi poziţie cu extensia membrului inferior drept.5. Mers pe genunchi, trunchi redresat, cu Înciinări lateral

stînga la fiecare 2 paşi, atunci cînd genunchiul stîng seÎnainte.

11\11 În care coloana lombară este sau poate să devinăfoloseşte poziţia cvadrupedă joasă; dăm spre exemplu

mişcări:l' CJ nunchi mîinile mult Întinse Înainte. Ridicarea membrului

ti I tii pt (fig. 81).

-~M rs cvadrupe-nunchl redresat.

• II 111oxtensie a1.111111lr1r rior drept," " 111••linga. Exer-I fIIce pentru In-

fi oosului iliacdee pt,

Fig. 81 - Poziţie cvodrupedă foarte joasă.Extensie şi rotarea in afară a membrului

inferior drept.

1, <J nunchi mîinile mult Întinse Înainte. in?i~tarea prin ~Iu-" lnoţolor pe podea şi deplasarea foarte mica a genunchdor.1'. J nunchi În patru labe, genunchii la unghi drept, braţe

1111111t inainte; Îndoirea trunchiului lateral la stînga.M. I pe genunchi în patru labe, 1-2; la 3-4 Întinderea bre-

I I II1111tpre stînga, două arcuiri.I I lel\ul stîng Întins, sprijinit pe cot, braţul drept sprijinit lîngă

I I Ir ! rul drept extins, rotat in afară.II M, nllc prinse la spalier, extensia membrului inferior drept;

I1I1IH111la unghi drept (90°), rotarea în afară a membrului infe-I II I't.

II"lfI poate fi aplicată numai acelui tip de debut în careIII III «.: curbura lombară predominantă, cu o curbură dorsalăI 111,II I nesimetrică, cu translaţia laterală a trunchiului.

" I'"te m pretinde că prin această metodă corectăm diformi-I ,j. (lI care am vorbit; se poate obţine o stabilizare a sco-I .1 ( mpensare a ei.

199

Pentru scolioza dorsală, din metoda cvadripediei reţinem:- În scoliozele dorsale cu cifoză acţiunea maximă de corect

se obţine În poziţia redresată, pe genunchi, acţiunea inter invertebre cu atît mai Înalte, cu cît poziţia este mai redresată.

.•.a

c

eFig. 82 - Poziţiile cvadrupediei.

a - foarte Joasă - pe palme: b - Joasă - pe coat e : c - pe brate intln,old - sernl-redreserj e - in genunchi

În scoliozele lordozate, pe spate plan, dimpotrivă acţiunmaximă se obţine În poziţiile cvadrupedice joase, interesÎnd v ,tebre cu atît mai Înalte, cu cît poziţia este mai joasă.

Pe.baza acestor principii se pot gîndi exerciţiile de execulatpoziţiile pe genunchi şezind, În patru labe şi pe genunchi,funcţie de tipul scoliozei cu care avem de a face.

Aceste poziţii trebuie obligatoriu să facă parte din progr rde gimnastică al unei scolioze. Programul trebuie bine gînditcontrolat clinic şi eventual radiografic, pe caz.

In rest, ideea de a obliga o tînără de 13-15 ani să-şi p IIcirca un an În această poziţie este iluzorie, ca si aceea citobliga să poarte continuu un corset Milwaukee. .

200

Iti () xperienţă românească deosebit de valoroasă, nu În-HI Il r ularizată. Ea a fost realizată de Institutul de balneo-I II'Ie şi recuperare În colaborare cu Serviciile de recuperare

l' Iedul central de copii şi Spitalul "CăIăraşi" din BucureştiJ" "umăr de 50 de scolioze idiopatice au fost investigate

11,.111(1MG, spirografic, tonometric, biochimic sanguin) şi pre-11111lin tratament kinetic intensiv. Apoi doi ani consecutiv au

I, 1111itoriul Tekirghiol, pentru perioade de 5 săptămîni; acolo,1/1 cii climato-, talaso- şi fangoterapie au făcut gimnastîcăI "ti, d două ori pe zi, cu o metodologie comună. RezultateleI 1 I ntrolote de către aceiaşi oameni, cu aceleaşi aparate.,III/It It pe ansamblu au fost bune (15-20% eşecuri).

1/ ITI ă stabilizăm scolioza atunci cînd există un organism.tlntOI, eind există o predispoziţie pentru mişcare şi plăcerea de

II/t., ind există disciplina de a executa conştiincios progra-I I It repeta zilnic acasă partea fundamentală, cînd orga-• 1 • II ajutat de repaus, viaţă ordonată, medicaţie tonifiantă,I I'I/It .toteo se instalează normal şi este ajutată să evolueze".1

1/ II uşlm cînd avem de a face cu un copil dificil, nerezistent,t!1ICit, leneş - caracterial sau organic -, indiferent, sau1 t IlId pentru motive necunoscute În prezent, nici cel mai'11II, nici cea mai solidă tijă Harrington nu reuşesc să

I III 111xorcbilul drum spre prăbuşire." '1 11/1 bil că tratamentul kinetic nu poate să realizeze În

It CI Idlopatică ceea ce poate să facă tratamentul ortopedic1/ 111,1moi mult cel chirurgical; dar nici unul din acestea nuI IIIt IIspensa de ajutorul gimnasticii. După Bogdanov (31)Itlll. 1. CIr fi: ameliorare 15%, agravare 20%, Eis şi Lomicekl' 'JI de cazuri au 37% staţionări, 19% agravări şi 44%

II "1111.I 111/11 i care conduc tratamentul kinetic al scoliozelor, im-It" 1 I I ( :

II I unocscă limitele acestui tratament.ti t unoască exact momentul În care trebuie să Înceteze de

Iti" ,1 să ceară ajutorul unor mijloace mai puternice.ti r unocscd tipul constituţional al copilei cu care au de a

1 II ~l propună scopuri şi mijloace În funcţie de acest tip.',111111/ I rincipiu este: orice scolioză În tratament prin gim-tiI/II lIcală trebuie văzută de către medic cel puţin o dată11//11

I ./11/11 el principiu: părinţii unei astfel de copile trebuie aver-I I lipICI gravelor consecinţe ale afecţiunii.

20t

AI treilea principiu: la primul semn al decompensării săla mijloace majore.

AI patrulea principiu: dacă există cifoză şi nu are tendlnţreducere, dacă sînt prezente tulburări hormonale care nusemne să se normalizeze curînd, se recomandă intervenţlrurgicală.

AI cincilea principiu: În formarea şi decompensarea un Ilioze un psoas iliac contractat sau retractat poate juca uimportant. (Ideea este a lui Steindler şi a şcolii sale).

Tratamentul funcţional al scoliozelor rămîne o formă importoricît de veche ar fi ea, dar el nu poate fi acceptat de itresursă a Întregului arsenal terapeutic. Imobilismul conc pluatotputernicia sa este tot atît de dăunător, ca şi tendinţaopera orice fel de scolioză În ideea că atotputernicia tijeiatît mai mare, cu cît intervenim mai precoce. Valoareaeste dependentă de aprecierea exactă a momentului În carmod de tratament nu numai că nu mai este folositor, dar insă fie dăunător. Acest moment poate să fie la prima vizltniciodată.

SecheleposHraumatice

Retractia ischemică a flexorilor degetelor, (80010 Volkmann)

A stăzi se apreciază că etiologic sindromul este

111\compresiunii arterei humerale, fie din partea ?s~.lui - m~iI ,fi prin hematom. Posibilitatea unei vosoconstrtcţu de .Orl-

Impatică (Leriche, Denuce, Trocello), care a: face o aso.clereI pilI logică cu ischemia gambierului anterior (sindromul ~tr.bu),I rl/I mai puţin probabilă; la fel şi incriminarea constrlcţl~1 de" III aratul gipsat, exclusiv. Fără Îndoială că u~ aparat glpsa.tIIr .uirnt favorizează sindromul, mărind cornpresro hematomulur.Irlill ntul de urgenţă nu trebuie să se limiteze la lărgirea sufi-

I 11\1i 1 aparatului gipsat (după controlul unei re.duceri. osoase111), I să adauge secţiunea largă a apon~vroz.el anterioare a,1 I/lCI\ului, liberÎnd astfel musculatura compnmata.

luunrncntul funcţional Începe imediat, prin Întin.derea. dege-I " • v ntuo] cu ajutorul unor arcuri sau benzi elnstice adaugateI ,,,,titlul gipsat.

I rll t1 bolnavul mai prezintă mişcări ale degetelor, .ac:s.tea ~orI IIIplllicate prin mişcări po sive şi incurajate prin mrşccn active

,1 ,. ,1' 1 nţă.1. .nrotcroplc se aplică la nivelul cotului, chiar prin aparatul

II II: undele scurte calde, aerul cald, perna electrică pot aveaI III. fect.

U,IP I consolidarea frac!urii şi scoa!erea ayaratului gipsa~~tjl .," I( fizice se amplifica. Se pot adauga bal c~lde, oplicoţil

p'llltfină. Gimnastica se face intr-un context meu larg, antre-11I 1111119 membrul superior.

203

Nu se va renunţa la o atelă ortopedică, din gips, materialplastic sau duraluminium, care să focă oficiul tracţiunii În extensiea degetelor.

Din păcate, În majoritatea cazurilor, după luni si ani de trata-m~nt, rezultatul funcţi<:>nal rămîne precar. Intervenţii chirurgicale(eliberarea musculatuni flexoare din inserţia epitrohleană sauscurtarea oaselor antebraţului) pot realiza o Îmbunătăţire mai mare.

Paraplegia posttraumatică

Paraplegia posttraumatică este destul de rar Întîlnită la copii.Este vorba de o infirmitate dramatică, survenind În plină sănătate.Ti condamnÎnd ?poi individ~1 la un "olt fel de viaţă". Dor, tocmaiIn. a~est dome~lu s-au realizat succese mari ale readaptării, con-stituind unul din aspectele de prestigiu ale acestei complexe acti-vită}i. !nstituţii specializate se"ocupă astăzi de reeducarea funcţio-nal? .ŞI re~d.a.ptarea paraplegiilor posttraumatice. Aceşti infirmi aucstcz: posibilitoten nu limitată a supravietuirii, ci aceea de rein-serţie socială, de reÎncadrare În muncă şi Î~ familie.

Bineînţeles, că rezultatele readaptării depind În primul rîndde felul leziunii. Una este o compresiune incompletă şi alta esteo secţiune tc:tală a măduvei spinării; una este o leziune În regi-unea lombara, alta o leziune cervicală, În care şi funcţia membrelorsuperioare este afectată.

Evoluţia clinică a unei secţionări medulare are loc În generalÎn trei faze:

a) Şocul medular se instalează la Început sub forma unei para-p~e.gii fl?sce, cu abolirea reflectivităţii şi a sensibilităţii, cu tulbu-ran trofice ce evoluează rapid. Se instalează retenţia urinară cupseudoincontinenţă uneori, prin supraumplere.

b) Stadiul de postşoc - de reapariţie a reflexelor. După un timpoarecare ce poate dura de la cîteva zile, la CÎteva luni, se insta-lează activitatea reflexă, care a fost asemănată tipului de animaldec~rebrat. !,-.s~pr? ordinii de apariţie a acestei activităţi existămori deosebiri individuc!a. Uneori apar mai Întîi reflexele cutanateabdominale şi cremasteriene, urmate de reflexele tendinoase. Alte-ori apar mai Întîi reflexele vezicale şi rectale, reflexul cutanat plan-tar .În exten~iev (~abinski), re~lexele de automatism medular (triplaflexiune), mlşccrile reflexe ritmice de mers, reflexele osteotendi-noase, reflexul de extensie Încrucişată. Sensibilitatea şi motrici-tatea voluntară rămîn abolite, dar se pot ameliora o dată cudiminuarea edemului. Astfel, de abia În acest moment se poate

204

face un diagnostic anatomopatologic de localizare a leziunii. Re-apariţia reflexelor duce la apariţia unei activităţi "În masă" Înzona lezională, cu spasm, contracturi şi evacuare reflexă a vezicii.

În leziunea rădăcinilor nervoase lombare se aboleşte şi reflexulanal şi bulbocavernos. Vezica funcţionează cu incontinenţă para-doxală şi apoi cu evacuare imperfectă, prin activitate mioneuralălocală (vezică autonomă izolată).

Strivirea măduvei sacrate se asociază cu radiculalgii În zonaplexului respectiv şi tulburări de erecţie. În ceea ce priveşte tulbu-rările sexuale, prezenţa erecţiei cronice cu hiperexcitabilitatea eja-culării indică o leziune supraiacentă centrului genitospinal. Leziu-nea la nivelul acestor centri produce o impotenţă sexuală totală.Uneori, bolnavul are erecţie, dar nu şi ejaculare; În acest caz sepresupune că centrul erecţiei este separat, la un nivel superiorcentrului ejaculării. Există la ora actuală numeroase studii asupraacestor aspecte, adesea contradictorii.

În general, se consideră că apariţia precoce a reflexului analşi bulbocavernos, a priapismului, a edemelor membrelor inferioareşi a escarelor reprezintă un semn sigur de secţionare anatomicăa măduvei.

c) Stadiul dispariţiei oricărei activităţi reflexe este stadiul ter-minal, datorat În general infecţiei, escarelor, caşexiei. Dispariţiaactivităţii reflexe este expliCată prin atrofia celulelor motorii alemăduvei - care preluaseră automatismul În stadiul al doilea -datorită, probabil, complicaţiilor septice.

Tratamentul traumatismului medular Începe la locul acciden-tului, luîndu-se toate măsurile pentru prevenirea sau diminuareaşocului traumatic şi organizînd transportul În condiţiile specialecerute de această leziune. Pentru recuperarea funcţională ulte-rioară este foarte important ca În acest moment o leziune parţială,incompletă, să nu fie transformată Într-o secţiune totală a măduveispinării.

În centrul terapeutic chirurgical tratamentul comportă o redu-cere perfectă a fracturii sau luxaţiei vertebrale, reducere ce seface, după caz, prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, urmatăsau nu de imobilizare, fie in extensie, fie in aparat gipsat.

De mare importanţă in conservarea unei stări genera le bune,În prevenirea infecţiilor şi a escarelor sînt măsurile igienice. Bol-navul va fi instalat comod În pat, În poziţii care să fie in acelaşitimp relaxatoare şi să prevină fixarea contracturilor În atitudininefunctionale. Bolnavul va sta instalat pe multe perne sau pe osaltea 'din material plastic. Bolnavii imobilizaţi În aparate gipsatevor fi culcaţi pe un pat tare. Există o Întreagă industrie de dispo-

205

zitive care să permită o cit mai comodă instalare a pacientului,schimbînd chiar punctele de sprijin, la locul poziţiei sale care tre-buie modificată la fiecare două ore.

Cearşaful, foarte bine Întins, pentru a nu face cute care sălezeze tegumentele, va fi schimbat chiar de citeva ori pe zi, ca şilenjeria de corp. Regiunile supuse totuşi presiunilor şi deci pre-dispuse escarelor vor fi spălate cu apă şi săpun de două ori pezi, apoi masate uşor cu alcool şi pudrate cu talc fin.

Paralizia intestinală se tratează prin masaj abdominal, laxative,clisme, prostigmină, extracte hipofizare.

Tratamentul stazei vezica/e, prevenirea infecţiei urinare, odistensiei sau a retracţiei vezicale, a calculilor vezicali, reprezintăo problemă-cheie, de care depinde adesea Însăşi viaţa bolnavului.

In primul stadiu evacuarea se face prin sondare, cu toate pre-cauţiile de sterilizare. Pentru a evita atît cît se poate sonda ademeure, care diminuă sensibil posibilitatea instalării automatis-mului vezical, Guttman recomandă asocierea excitaţiilor de micăintensitate, blocajul alcoolic subarahnoidian sau rezecţia sfincte-rului extern. Reeducarea are aci rolul de a crea reflexe noi, auto-nome, de micţiune, determinate de plenitudinea vezicii. Se pen-sează sonda pînă cînd plenitudinea vezicii creează senzaţia denecesitate de micţionare (fără să permitem o acumulare mai marede 200-300 mi) şi se cere apoi un efort de evacuare. Condiţio-narea acestor reflexe cere un efort susţinut, care poate dura6-8 luni.

Recuperarea funcţională Începe de Îndată ce a trecut fazaacută. In acest moment o preocupare deosebită trebuie acordatăreeducării psihologice, menţinerii moralului, mobilizării tuturor re-surselor voliţionale ale bolnavului pentru a coopera la efortul dereadaptare.

Se va Începe cu mişcări ale capului şi ale membrelor supe-rioare, cu respectarea imobilizării absolute sau relative a segmen-tului vertebral interesat. Gimnastica respiratorie face parte obliga-torie din acest program, o dată, de două ori pe zi.

Membrele inferioare sînt mobilizate pasiv, analitic, la nivelultuturor segmentelor. Gimnastica pasivă are şi următoarele scopuri:de a menţine troficitatea şi lungimea normală a muşchilor, de aÎmpiedica atrofia şi scleroza musculară, de a menţine funcţia arti-culară În amplitudine normală, prevenind instalarea proceselordegenerative, a scurtărilor musculotendinoase, a diformităţilor. Ma-sajul este un adjuvant bun al acestor deziderate.

206

Spasmele musculare puternice, uneori dureroase vor fi tratateprin Împachetări calde cu atenţie la arsuri, dat fiind că sensibili-tatea cutanată este adesea abolită.

Este esenţial ca În tot timpul bolii să se menţină o stare gene-rală bună, un psihic tonic şi optimist. Gimnastica medicală activăa jumătăţii superioare a corpului şi gimnastica respiratorie au unrol important În acest proces.

După trecerea fenomenelor acute şi cînd medicul neurochirurgsau ortopedist consideră fractura sau leziunea traumatică - etio-logic responsabilă - vindecată, se vor folosi toate mijloacele pen-tru mobilizarea bolnavului. EI va fi Învăţat să se ridice În şezut.Este util ca patul să fie prevăzut cu dispozitive de prindere, desprijin, de suport, cu ajutorul cărora bolnavul să participe activ laschimbarea poziţiilor sale, la toaleta sa, la schimbarea patului.

In cazurile uşoare, În care funcţia se restabileşte măcar parţial,programul de reeducare va continua cu mişcări active din ce Înce mai complexe, folosind chiar mijloacele de facilitare ale metodeiKabat. Pentru combaterea spasmelor, a reflexului de flexie În masă,adesea prezent, este uneori utilă Împachetarea cu apă foarte recepentru decontracturare.

Momentul imediat următor ÎI constituie educarea bolnavuluipentru a-I Învăţa să treacă singur din pat În fotoliul rulant pentrumarii infirmi. Acest lucru nu este posibil decit după o intensă pre-gătire prin gimnastică a forţei membrelor superioare, a muscula-turii trunchiului. Bolnavul va fi Învăţat să folosească acest fotoliula maxim. Astfel. el se deplasează cu ajutorul lui, este prezent,participă la diferite activităţi comune, se integrează socialmente.

Cînd leziunea este mai jos situată şi starea generală a bolna-vului este mai bună, se poate opta chiar pentru cîştigarea posturiiortostatice. Mersul cu suspensie mentonieră Într-un căpăstru Glis-son sau pe o şa de bicicletă cu rotile şi cadru de suspensie, mersulcu cÎrje axilare, atunci cînd este posibil, vor contribui la refacereaunui automatism medular de mers. La nevoie se vor folosi aparateortopedice de tip Hessing şi totdeauna ghete ortopedice corectocre,cu caracter preventiv asupra diformităţilor posibile.

Intervenţiile chirurgicale de blocare articulară trebuie privite curezervă În aceste cazuri; astfel de intervenţii măresc tulburăriletrofice, timpul de vindecare este foarte lung şi rezultatele nesigure,ele obligÎnd bolnavul la o imobilizare dăunătoare psihicului şi sănă-tăţii. Şocul operator este greu de suportat, chiar dacă sensibilitateaeste abolită.

207

Alte pareze de origine medulară

Paralizii totale sau pareze de grade diferite, de tip spastlflasc, mai pot fi datorite şi altor cauze: morbul Pott, arahnol Ileziuni iatrogene consecutive rahianesteziei sau infiltraţiilor xtdurale. Şi În aceste cazuri primează tratamentul bolii de baz .

Readaptării Îi revine tratarea sechelelor. Indicaţiile terap ufdiferă, după cum este vorba de tipuri spastice sau flasce, de p rlizii totale sau de pareze.

In mie/ita transversă, tratamentul kinetic Începe imediat dutrecerea fazei acute, punîndu-se accentul pe tratamentul poziţlon IÎn vederea prevenirii diformităţilor. In formele flaccide, tratam nt Iurmează aceleaşi indicaţii ca În poliomielită, iar În formele spa tica În paraplegia posttraumatică de tip spastic.

Paralizia obstetricală

Este o leziune radiculară a plexului brahial, apărută În urmanevrelor obstetricale. Se ştie astăzi că leziunea poate aveaşi endouterin, etiologia iatrogenă nefiind absolută.

Rolul kinetoterapiei Începe prin tratamentul de poziţionarfixarea braţului pe atele de abducţie şi mai tîrziu În aparate ortpedice -, cu scopul de a Împiedica fixarea În adducţie şi rol ţiinternă prin contractură. Mai tîrziu se recurge la: masaj, rnlş Ipasive de amplitudine mare şi exerciţii active facilitatoare.

Se mai foloseşte galvanizarea şi ionizarea medicamentobalneo-kinetoterapia. La adolescenţi se practică transplantărl muculare sau osteotomia de derotare a humerusului.

Din experienţa noastră, concluzia rezultatelor tratamentului klntlc În această afecţiune nu este Încurajatoare. Nu am obţinut ni Iodată un progres, chiar minim, pe care să-I putem atribui, n mlJlocit, kinetoterapiei. Tehnicile de decontracturare sînt foart rde aplicat şi par ineficace, iar metodele kinetoterapeutice nuinfluenţa o leziune cu caracter definitiv. Kinetoterapia se va mţumi deci cu amplificarea posibilităţilor funcţionale În segm ntindemne. Din fericire, leziunea nu are un caracter evolutiv şi, Ivîrstă mai mare, chirurgia ortopedică va ameliora capacl! tfuncţională a membrului respectiv.

4

Deficiente preponderent osteoarticulareşi musculare

A fectarea mişcdrii In bolile articulare se poate• 1 mod direct, prin blocarea articulaţiei - de la redoare la

'11111oza osoasă - sau indirect, prin afecta rea musculaturii proprii,tir uloţiei respective.

Intr articulaţie şi muşchi există o legătură anatomică şi func-11111",foarte strînsă. Activitatea musculară determină, ontogenetic

I fii genetic, forma articulaţiei, Întreţine troficitatea ţesuturilorI I funcţia ei. Dar şi funcţia musculară, la rîndui ei, este con-

I 1,,1, de articulaţie. Tonusul muscular depinde, În mare măsură,luncţlo articulară. Bogăţia de proprioceptori cu care este inzes-,"I., a rticulaţia furnizează centrilor nervoşi informaţiile necesare

I 1I\ln rii posturii şi unei activităţi coordonate a motricităţii. Feno-II III I articulare se Însoţesc totdeauna de reacţii musculare (ctro-fI I IlIflltraţie).

l Jnli autori au Încercat să explice aceste reacţii prin fenomeneI Ilidin vascular, posibile, dar nu tot atit de importante ca rnecc-II 111111evident de reglare a tonusului muscular.

( istematizare clinică şi fiziopatologică a manifestărilor mus-"I'II( datorite iritaţiei proprioceptorilor articulari se face, În ge-

ti /1 rl, astfel:1"'0 / - hipertonie (se opune mişcării pasive).IlIlO a I/-a - incoordonare (datorită contracţiei simultane, prin

" x algic, a musculaturii antagoniste).f 1/0 a /I/-a - contractura antalgică (se opune mişcărilor pa-

Iv I reduce mişcarea activă).f CIIO Q /V-a - atonie musculară.f • IlO a V-a - atrofie musculară.1', zontată ca o succesiune de procese, clasificarea nu este

,II !('!cătoare, căci uneori fazele sînt concomitente. Astfel, În

IIdoplorea cop.lulul handicapat fizic209

procesele inflamatoare, atrofia este prezentă de la Începucoexistă cu contractura antalgică.

In bolile articulare, kinetoterapia nu este indicată În faza oEa trebuie să contribuie la dispariţia contracturii şi să tonlflmusculatura. Un rol important revine kinetoterapiei În măriamplitudinii mişcării.

Pentru o perspectivă mai sintetică vom redapeutice sub forma unui tabel sinoptic (tabelul X).

TA8 LULTABEL SINOPTIC AL TRATAMENTULUI DE RECUPERARE IN BOLILE ARTICU

LA COPII

IScopul I Milloace I

urmlrit de kineto-kinetoterapie terapeutice

Altemijloace

Imobl-lizare I

La cite IIIncep

tratame"80ala

Traumatls- Retonifica- Metoda Raze ultra- 3-7 5-8 zllme re rnuscu- Kabat scurte reci zilea) Contu- IarăzIa (hldar-ercza trau-matlcă)b) Entorsa Idem Gimnastică Imob il izare 3-14 8-15 zll

Reciştiga- articulară in gips sau zilereaamplitu- activă bandaj e-dlnll arttcu- lasticIare Raze ultra-

scurteDlatermieHldrotera-

c) Fractu- Idemple

Mişcare pa- Hldrotera- 15-21 15-21 IIra interar- sivă apoi pie ziletlculară activă sub Aer cald

rezistenţă Electrote-Masaj rapie

(in măsurain care miJ-loacele defixare ehi-rurgicale o

Lezluni Inlăturareapermit)

Masaj Termotera- - Dup vinposttrau- tulburărilor Gimnastică pie car I Imatice clrculatorii activă in- Hidrotera- nil ~ no) Edemul Reton ifica- tensă pie (duş si, ,.

re muscu- scoţian) rl)Iară Curenţi

inaltă frec-venţăUltrasunete

210

TABELUL X (continuare)

Scopul Iurmirit de

kinetoteraple

Mijloacekineto-

terapeutice

Altemijloace

Imobl-lizare

La cite zileincepe

tratamentul

Masaj mus-cularGimnasticăactivă subrezistenţăGimnasticăarticularăpasivăScripetote-rapie

IdemTratamen-tul va fi in-trerupt deindată ceapar semnede acut iza-re

Ililut osoasă sau fibroasă este de domeniul tratamentului or-toped lco-chl-

'" 1. 1.

Reton lflca-re muscu-lară

Reton lflca-re muscu-larăRecîştiga-rea arnplttu-dlnii arti-culare

Idem

Masaj alrnusculatu-rii (gimnas-tică activăsub rezls-tentăMişcări glo-bale

Hidrotera-pieBalneotera-pieElectrote-rapieInfi Itraţi icu hidro-cortizon

Hidrote-rapie, ter-moterapie,parafină,aer cald.Electrote-rapieTrat. orto-ped lco-ch i-rurglcal

Procedeelecalde sintproscrise.

Numaiin ca-zuride acu-tizări,pentru7-15zile

Idem După vin-decarea le-ziunii

in cazuluneireacutl-zări

După sta-bi lizareaprocesului(clinic bio-logic şi ra-diologic)

III ortroplastii, ca ŞI In alte operaţii pe articulaţii, care urmă-• 1 nservarea mişcării (meniscectomii, extragere de corpi străini

liit ulcrl), fizioterapiei îi revine un FOI deosebit de important În,IIm o de recăpătare a mişcărilor articulaţiei. Termenul de reedu-I funcţională este aici mai potrivit, decît În toată patologia:

I 1,111 redată mişcarea unei articulaţii, căreia i s-au creat -1111111 I al - noi condiţii anatomice şi funcţionale.

ducarea începe către a 5-a zi de la operaţie, În funcţie de1 1111 in care copilul a suportat durerile postoperatorii şi trauma-I II"tI operator în general. Uneori, se fac chiar mai devreme unelel' 11111 pasive, pînă la limita durerii, cu ocazia schimbării pan-III nt lor. Reeducarea cuprinde la început mişcări pasive, de

211

Traumatisme musculotendinoase

am:plitudine din ce in ce mai mare, executate cu blind ţ I

cursul sau după şedinţa zilnică de masaj.Masajul va interesa musculatura Întregului segment. S

insista În special asupra muşchilor extensori, menajindu-se zarticulară propriu-zisă.

În cazul articulaţiei şoldului sau a genunchiului, mobillz rtrebuie să fie făcută la Început În pat.

Este preferabil să se imprime concomitent aceleaşi mişcărisegmentului simetrie, sănătos, fiindcă În felul acesta rev nlrmemoriei kinetice se face mai uşor şi mai repede. Mişcările pa Ivcu care se Începe propriu-zis tratamentul postoperator nec Ito supraveghere foarte atentă şi multă grijă În executarea lor, ptru a nu provoca reflexe inhibitorii de protecţie şi pentru a pr vformarea deprinderi lor motorii necoordonate. De această periodepinde, În mare măsură, formarea reflexelor noi, care vor facarticulaţia să funcţioneze bine. Mişcările pasive executate intpestiv, in special cu ajutorul mecanoterapiei, tulbură reconstituirea elementelor nervoase, intirziind recuperarea funcţională. Durriie produse bolnavului ÎI fac să se apere şi deci să-şi creeze r fi lede inhibiţie. faţă de mişcări. Incercările de mobilizare pasivă Iarticulaţie trebuie să se oprească atunci cînd apare dur rdeoarece peste această limită forţa are de Învins nu numai redrea articulară, ci şi contracţia reflexă a muşchilor antagoniştl,care ii oboseşte În mod inutil.

Mişcările active rămÎ,n elementul principal al reeducării. Ta taceste mobilizări trebuie suproveqhecte de medic sau kinetot rpeut, pentru a urmări reinstalarea unor reflexe corespunzătoara corecta coordonarea lor. Trebuie să acordăm din primul mme~t atenţie recuperării funcţionale musculare şi nu mişcărIIP?~lve .a.le articul~ţiei. O Încheietură balantă este foarte uşor mbillzobilâ, dar pacientul nu se poate servi de ea .

. . ~uşchii ~?r fi deprinşi să se contracte, folosind mişcarea anliticâ, exercitind contracţia fiecărui muşchi şi fiecare mişcarparte. Dacă un muşchi nu se contmctc, se vor folosi stimul rll(după Încălzire prealabilă): masaj. metoda Kenny, electrostlmuIări.

Funcţia muşchilor trebuie să ajungă să concorde cu obişnuiţele vechi, n,?rmale. Orice mişcare făcută dezordonat şi fără ntrol, nelegata de executarea corectă a funcţiei, devine un imp Iment pentru relucreo deprinderilor motorii. Jocul constant in ntnacţie şi decontrocţie, cu menţinerea totuşi a tonusului Întrnişti şi cntcqoniştl, trebuie de asemenea instaurat. Astfel, unmişcări făcute Într-un sens trebuie să-i urmeze imediat mişc r

I unzătoore În sens invers. Este important ca muşchii extensori,"II ărora avem mai mult de lucrot, să fie reconstituiţi corect

1", lm a lor efectivă de lucru.dor a forţei musculare Înseamnă Însă contnacţia puternică

1111 hlului, cu Învingerea unei oarecare greutăţi. Deci dupăIII fost obţinute amplitudinile satisfăcătoare ale mişcăr·ii, se

II' I I la gimnastica sub rezistenţă, folosind seri peţi cu greu-I IIU, mai bine, rezistenţa opusă de fizioterapeut În timpulI \ lIor.

II mijloace ajutătoare se folosesc: termo-, electro-, balneo-I , 1\ t rapia. Electro- şi electrotermoterapia sînt contraindicate

Iflll plastiile cu material aloplast. Roentgenterapia este con-Intll, CItă la copii datorită efectelor nefavorabile pe care le are"I"" a rti lajelor de creştere.

11)1 cţlile lntrocrtlculore cu medicamente fibrolizante, ca hidro-I mul şi hioluronldczo (Hyason, Luronase), pot fi de asemeneaI ",

III ( nul artroplastiei, ca În luxaţiile vechi ale şoldului, recu-I If II se face greu, În dteva luni, pînă la cîţiva ani de la ope-

111 alte operoţli care au necesitat numai crtrotomle, recu-I If CI e face mai uşor. In cazul meniscectomiei o recuperare" I III se poate obţine În 3-6 săptămîni.III ofere traumatismelor musculotendinoase şi a cîtorva ofec-

III II lizate este greu să delimităm patologia musculară deI ullllJl nervoasă ori articulară. Clasificarea este schematică şi

vuloore numai pentru o parcurgere didactică.

AI, 1 a apar În cadrul unui tablou clinic complex sau ca unI I lnqulor, consecutiv unui traumatism; trebuie să le Împărtim

I III IIirl), care pot merge pînă la masive zdrobiri musculore şi1/,'11// (flbrilare, incomplete sau totale).

l'llllle r nt de formă, În stodicl acut vom avea În vedere dure-'I I ntrccturo antalgică, revărsatul sanguin şi infl.amaţia adia-11111 Aceasta presupune repausul şi aplicarea crioterapiei sub111111 I rlşniţelor reci. Repausul poate consto chiar În imobilizare

I III III sau aparat gipsat În cazul rupturilor incomplete sau alntuzHlor masive. (Rupturile totale sînt de domeniul chirurgiei1""111 are).

III II doua fază, În oare lnflornoţio Începe să cedeze, trata-IIlul ore În vedere Împiedicarea retracţiilor, constituirea unei

212213

cicatrice suple. Este indicată termoterapia (aer cald, băIparafină), urmată de mese] uşor.

Gimnastica va Începe cu oontracţii active uşoare, ca abiapr.oximativ.8 zile să se permită mişcări ample sub rezist nţce In ce mal mare.

In cazul rupturilor musculare (fibrilare ale dasiculuiori tendinoase nu V'a fi permisă reluarea activităţii sportiv inde 21 de zile. Activitatea trebuie reluată treptat, cu Încadu,".contracţiei muşchiului respectiv Într-un program general d mişi după o bună încălzire prealabilă. Preoauţii mai mari vor fiîn timpul sezoonelor reci.

Dacă după un atare traumatism rămîne o retracţie mu ulo Îngrijire Îndelungată, comportînd termo- şi hidroterapl , malungiri musculotendinoase şi gimna'stică medicală trebuicerce să readucă muşchiul la lungimea sa' normală. Numairiie neqlijcte, sau cele cu leziuni grave, cu cicatrice masivfunde vor ajunge la un tratament chirurg-ical.

u suficiente). După scoaterea aparatului gipsat recuperareaIl ţlonală se ocupă de inlăturarea atrofiei şi recîştigarea ampli-linii articulare. In acest context şi muşchiul transplantat benefi-

1110 de termo-, balneo-, kinetoterapie, masaj.K educarea propriu-zisă a contrccţiei este Însă diferită după

UI11 avem de-a face cu un muşchi normal (ca in paralizia infan-II ) au un muşchi afectat (ca În paralizia spastică).

In pnimul caz se va folosi metoda Kenny, ţinind cont că avema face cu un muşchi cu anatomie nouă (direcţie, lnserţii) şi cu

rn ţlune nouă; aceste lucruri trebuie invătote de pacient - con-ti ntlzote. Aici, prevederile metodei de a nu permite mişcăni derpllnlre sînt binevenite pentru prima fază a reeducării.

u o asemenea metodă tratamentul este insă Îndelungat, toni-r CI muşchiulul tronsplontct se realizează greu. Metoda Kabat

f ră posibilităţi mai rapide de reeducare; ea nu depăşeşteI - ptămini.Musculatura transplantată În oazul unei boli nervoase centrale

, poate reeduca printr-o metodă analitică. Este necesar caducarea să se facă in cadrul unei metode globale, funcţionale,

mmind scopuri practice În creşterea capacităţii de a face faţăIlvltăţilor zilnice.I (J trebuie menţinută În stare de funcţiona.re prin repetarea

r mului de gimnastică medicală, cel puţin de două ori pe an.itI 1. rezultatele obţinute se pierd.

Mtodelor kinetice li se adaugă bineinţeles proceduri balneo-I "Ite rapice. Băile termcle, dloterrnic, forcdlzăolle muşchiului trans-

, 1Iilierl sînt utile.

Tenosinovite

Tratamentul este diferit În aceste cazuri după cum QV ma face cu o formă posttraumatică sau una inflamatorie. In mcazuri Însă este necesară la inceput o Imobilizore cu atît moi rlroasă cu cît impotenţa funcţională şi durerea sînt mai m rl,a doua fază, termoterapia trebuie aplicată cu prudentă, num Istadiul final de evoluţie, În cazul tenosinovitei inflamatorll.adăuga medicaţia anWnflamatorie, chiar cortizonică, daexistă tendinţă de vindecare la mijloace mai simple.

Undele scurte reci sînt utile in ambele cazuri.In fczo de vindeca-re: masaj, gimna,stkă.După un tratament bine condus tenosinovita trebuie

dece integral, În 2-3 să\JtămÎni.

Artrogripoza multiplă congenitală

(Atthrogryposis multiplex congenita - Stern, 1923; Amyoplasia") nlta - Sheldon, 1932; Myodystraphia foetalis deformans -Iellil«ton, 1934; Myodysplasia fibrosa mu/tiplex - Bauer şi Bode,411: Mloscleroza eredo-fami/ia/ă - Lăwenthal, 1954).A r st descrisă de Otto În anul 1841 (Myodistrophia congenita)

pare că este o embriopatie; dar sint autori (156) care, inI 101 pentru forma neurogenă, susţin o mutaţie ,genică, domi-

ilhi şi autosomală.IIlInla are manifestări musculare (agenezii. retracţii), neurolo-

(1 aralizii), articulare (redorile strinse, ce par Însă a fi secun-II r tracţiilor musculore), tegumentare precum şi dismorfisme

Transplantări musculare

Ne-,am oprit asupra acestei opercţll de chirurgie ortodeoarece reeducarea unui muşchi transplantat prezintă aparticulare.

După tronspkmtore, imobilizarea gipsată durează 4-mini. (S-a demonstrat că imobilizările dasice de trei săptăml

214 215

foarte variate. Nu vom intra În discuţia atît de controvers trecunoaşterii unei for-me neurogene sau a aprecierii leziunilor nvoase ca secundare. Leziunile celulelor din coarnele anterioarmăduvei au fost descrise Încă din anul 1933 de Scarrella.

punctul de vedere al readaptării Însă, prezenţa acestor I zlunervoase este importantă.

Î-n programul de recuperore vom oveo În vedere două asp 1,cu preocupări diferite de tratament:

. a) Pe de o parte prezenţa dismorfismelor şi difonrnltoţllorciota ne obligă să alcătuim un bilanţ şi să apreciem dacăaceste malformaţii recuperoreo este posibilă şi În ce grad. Ac tpresupune că ne vom ocupa de aceste diformităţi şi le vom cor t(pic~or strÎ~b, meningo~el, sindcctil!l), Un aspect particular îl przimta luxoţille terctoloqlce de şold, care se asociază uneori.ducerea lor este de obicei imposibilă după canoanele clasiccazul În care nu am reuşit de prima dată este preferabil să Iaceastă problemă pentru mai tirziu. D. Vereanu recomandă Încarea de reducere, ortopedică sau sÎngerÎndă, după vîrsta d 7luni, cînd, În mod surprinzător, aceasta poate deveni posibilă.

Fig. 83 - Scolioză in cadrul uneiartrog ripoze.

216

de altă parte recuperarea musculară trebuie Începutăşi perseverent. Termoterapie, masaj, Întinderi pasive, cu-

radie sau exponenţial vor fi aplicate variat, nu atit cu pre-t! a reuşi să deblocăm orticuloţio, ceea ce reuşim foarteI pentru a menţine

I a mai rămas indemnIIIU chi (Ieziunile nu sînt

I 111 lodată globale) În sta-trllll ă, apt de contracţieIv 1.

In, perioadă ose va avea

tru ducaţia copilului; Înmişcării, acesta rămine

tirziot psihic şi va trebuiupllnlrn printr-un plus de

n\1 (nu răsfăţ) aceastăII I nţă.

111 azul in care membreleII ar sint "gripate" În1\1 funcţională, vom ajutallul către virste de 2 ani

menţină in ortostatismv ntuol să meargă.I !II ('1 redorile sînt În po-

'III vicioase, către 2 ani-n I Jumătate se va face

I I for a acestor diformităţi/In olungiri tendinoase şi

IIf\llrl capsulotomii.III IIC st moment va trebui să ne edificăm clinic şi electromio-

I ,II, a upra funcţlonolitâţii muşchilor. In cazul că Într-un grup/ I ulm există o paralizie, apreciată sub valoarea 2, nu vomI flf J reeducarea neuromusculară, ci după corectarea axului

/II \1 111 I de sprijin (este vorba de membrele inferioare), vom10 protezare in aparate Hessing.

I "1 (J acelaşi criteriu ne vom orienta În cazul redonilor articu-, III xtensie, pentru a face sau nu o alungire a tendonulu]

Irlclpltol. In cazul În care cvadricepsul are o valoare nulă este11111 (J creăm un genunchi nefuncţional.

Fig. 84 - Luxaţie bilaterală a şoldurllin artrogripoză (nesoluţianobilă - rl

pedic).

Fig. 85 - Aparate Hessing Într-un caz deartrogripoză cu muşchii cvadricepşi de va-loare O şi subluxaţii ale genunchilor, solu-

ţionate chirurgical.

217

i~ cazurile ~n care distrofia nu este prea gravă şi nu Intseczo un numar prea mare d~ arb~culaţii, chirurgia reparat Iprotez.area şi recuperarea funcţlonala pot obţine rezultate r m-cobile.

Fig. 86 - Laxitate articulară o şoldurilor În artrogripoză.

Interesarea musculoarticulară În hemofilii

.Hemofilii.le. (A şi B) sînt afecţiuni hemoragice produse dton pl~~matici care du.c la def~cienţă În formarea trombopla tinHernofllto. A se transmite recesiv prin cromozomul X feminin dulegile mendeliene. '

~el~ moi c.omune complicaţii ale hemofiliei rezultă din hrlagl~le rntraa~l.culalre şi din musculoburo membrelor. Acesteaea~a t~mefacţle, ~~r~re, incapacitate temporară. Se aprecial8~ '/0 dJn.tre hemofilicl au avut cel puţin o sÎngerare intraarticulSingerarile r~~etate .,?rov?~că ~,imită'ri ale mişcărilor pînă Id.oa.re, uneon In poziţie VIcioasa, dureri, otrofie musculară.

In faza. acută .de sÎngerare, tratamentul trebuie să fie ef tde urgenţa, constind din administrarea factorului plasmatic d fi Itar.. Tratam.~ntul r~cup~r~tor. Pentru a preveni episoadele

nnde CO,?I'"trebuie feriţi de orice traumatism de natură a dhernorcq!l.

218

Mu culatura interesată, fie În mod direct, fie indirect prin lezlu-II crrtlculară, va fi supusă unei gimnastici active, de contracţieIII 1~lcă,dacă ortlculoţio nu se poate mobiliza. Masaj uşor, dar111 I un caz proceduri energice sau termoterapie.I li rciţiile trebuie Încadrate Într-un proqrorn general, intere-

"d II1treg corpul.luotul şi exerciţiile În opă sînt indicate În mod special.l x rclţllle vor fi făcute zilnic, preferabil Într-un centru medical,

III upraveghere şi, dacă este necesar, sub protecţia factorilor1111111 mofilici corespunzători tipului de boală. Nu se permit spor-

h,,1 colcctive unde copilul poate fi busculat.R, ducerea redorilor articulare În pozişil vicioase se va face subhlllzcre uşoară, În apă, iar În cazuri mei grave prin extensieIII lIuă indirectă, cu benzi de leucoplast.

J tot acest tratament se poate ca handicapul să rămînă mareI d plasarea copilului să se poată face numai cu cirje, bastoaneru hiar aparate ortopedice de tip Hessing.

~l cuperarea funcţională În această afecţiune este aptă de11111 ameliorări. in ultimii ani se practică - În orticulcţiile În care

111 produs mai multe sÎngerări - sinovectomii cu scopul evităriiIII ni atiei deformante.

Retracţii musculare

I\m grupat sub acest nume o serie de afecţiuni corocterizcterln I locarea unei mişcări, datorită retrocţiei şi ~ibrozării unui

11111 e hl. Este greu de spus dacă etiologic şi patogenic ele pot fiI I uuincte. Iose Nosserand, cu decenii În urmă, descria sindroame

'" motocre, socotindu-Ie ortroqripoze localizate. Anatomopato-" ste posibilă această apropiere, dar etiologic este mai greu.pus dacă sindroamele pot fi asemănate.

Torticolisul

I\r l astă retracţie sternocieidomastoidiană este atribuită unuiIr runtorn intrcmusculor produs la naştere; un accident obste-1,11 11/ datorit controcţiei colului pe gîtui copilului angajat. Ceea

1111 xplică puţinele cazuri familiale cunoscute şi parcă nici dis-1, III facială care ÎI Însoţeşte. Există un torticolis neonatal tren-I Iri", care dispare către luna a 5-a - a 7-a În urma unui trc-

219

tornent kinetic (mese] uşor, mişcări de intindere), in peste 2/3 dlcozurl.

Vrem să atragem atenţia csupro a trei dioqnostice diferenţlalnecesore:

- Scolioza conqenitoiă.- Sindromu] Grisel.- Torticolisul oculor,Torticolisul adevărat, constituit, se tratează chirurgical, prl

olunqlreo sau secţiunea tendonului.

Şoldul În resort

Denumireo este greşită, fiindcă senzoţio de resort nu este rdată În ortlculcţio şoldului, ci de către fibrele lnferloore ale feslrilor (cel mic de obicei), indurate şi retroctote, În momentul cîntrec de capul femural În flexia coapsei. Aşezarea se face deci cdificultate, cu zgomot caracteristic (clic) şi cu coapsele În abduţie. Afecţiunea este de obicei bilaterală.

Trctornentul este chirurqlocl, necesltind sectloncreo coardfibrelor musculare fibrozate. Mljloocele fizice, inclusiv kinetoterplo, nu au dat rezultcte.

Contrccturcîn abducţie a umărului

Se cunosc şapte cazuri În literatură (16, 43, 99, 121) dintrcore unul publicot de noi (169). Este vorba de o densificare fibroaa porţiunii mijlocii a deltoidului, care Împiedică cdductlo normalo umărului.

Trotornentul este numai chirurgical. Metodele fizioterapice nudau nicl un rezultat.

Recent am În1:Îlni,t un caz de fibrozare cu retracţie a tricepşil rbrahiali, 10 o fetiţă de 6 ani, care nu putea să flecteze coat Isub 90°.

Fibroza progresivă a cvadricepsului

in anul 1961, Hnevkovsky (100) atrăgea atenţia asupra acest Iafecţiuni, pentru ca În 1965 Saunders (179) să culeagă 17 oazurlpublicote În literaturo anglo-saxonă. Blţko (17) Însă are priorlt •tea publică,~ii primului caz (1960), deşi el nu face lnvestlqotli Inici considercţii etlopctoqenice. De otunci sîntem confruntoţl frvent ou ocest aspect, ceea ce ne face să gîndim că părerea lui

220

r Wllliams csupro nodvităţii lnjecţijlor cu antibio1:ice În coapseIl vănată (2/3 din aceşti copii au primit numeroase injecţiiIpsă, În speciol cu penlctllnâ), Este vorba de o retracţie

II 5, cu modificări onctornopctoloqice evidente Şli oare o defi-I drept o miozitd fibroasă. (Deşi aspectul inflcrnotor nu este

uprln ).Afocţiunea se observă tîrziu, după un an şi jumătate, este pro-Iv 1 şi nedmeroasă, adeseori blloterolc.

II lotercpio roreori dă rezultate. Numai În cazurile surprinse, 11\ ,Ia o vîrstă mică, sub 2 ani şi la care tratamentul se foce

I I III (parafină, dioterrnle, Întinderi pasive), există poslbilităţiI o lea reduse - de a obţine o flexie funcţional utilă,

formă particulară a cces-I , tracţii este aceea, pe care'" intilnit-o În cîteva cazuri şiI te evidentă numai atunciI şoldul se găseşte În ex-

II 1. Copilul şade normal,,II flecta genunchiul, dar,

1 te culcat, genunchiul ră-blocat În extensie. Această

III, care evident aparţinehlului drept anterior creează

IIV nientul următor: În mers,uel 111 mbrul inferior se găseşte

ulm" (cu şoldul extins), copl-I 1111 poate flecta genunchiul

I Ir nevoit fie să ducă mem-"d Illf rior respectiv prin afară,I II ridice pe virfuri. Copi-III III ('1 scările În mod normal,III lol>oară numai cu membrul

1111 1111' lezat În faţă. Handi-'11111 te mai mare cînd leziu-" I 'ti bilaterală.

1111\ mentul este chirurgical.fll< 1 dedublarea În "Z" a ten- Fig. 87 - Fibroză progresivă a cvadri-

1111111111 cvadricipital, sau numai cepsului.el, plului anterior, dacă flexia .. v

nuuchiului este posibilă cu şoldul flectat. Unii prefera tehnicauel \ r u dezinserţia muşchiului În totalitate, de pe femur.

I )llpU aceste operaţii rezultatul este În general bun. PersistăI <1 od( seori o dificultate a extensiei genunchiului pe ultima por-

221

ţiune a mişcării (a limitei de 15-20°) care trebuie recuperatgimnastică insistentă (Kabat sau simple contracţii izometricrezistenţă).

Fig. 88 - Fibroză propresivă a cvnd Icepsului numai cînd şoldul este in

tensie:a - flexle normală a genunchiu lui .tIcind şoldul este in f1exie; b - exl."genunchiului sting, cind şoldul •• t. I

extensie

Recent, unii autori cred că această dificultate ţine de funeţlvastului intermediar, ale cărui fibre oblice se integrează mai grcontracţiei generale a acestui muşchi complex, eu o biomecanlÎncă insuficient studiată.

Agenţii fizici (termo-, electro-, balneoterapic) vor grăbi vindeearea şi vor consolida rezultatul.

Se pare că aceste cazuri se Însoţesc şi cu debilitate mintalunele tro see EEG confirmă ipoteza. S-ar putea să fie vorba num Ide copii taraţi (dovadă numeroasele injecţii de care au avunevoie, numeroasele boli intercurente În antecedente) carbră,it mult timp lzolcf În spitale şi colectivităţi de copii, pentru trtament.

222

Fig. 89 - Rezultat postoperator in fi-broza progresivă a cvadricepsului.

Fig. 90 - Dificultate in recuperareaextensiei genunchiului pe ultimelegrade, după alungirea tendonului ro-

tulian.

Fibroza posttraumatică a cvadricepsului

e cheia posttraumatică am aşezat-o În acest loc, datorită ase-II III ullor simptomatice şi terapeutice cu afecţiunea descrisă ante-

" I Intilnim ca urmare a fracturilor În jumătatea inferioară aI 1II111111ui,În special a celor deschise, sau care au suportat osteo-111[1/0,dar şi după inf,lamaţii ale fundului de soc sinovial cvndri-Iplled, fie posttraumatice - mai rar -, fie septice.

Anotomopatologic este vorba de o scleroză a fibrelor profunded vadricepsului, care se "incorporează" unui calus exuberant.uu procesului septic periostic.

223

Foptu I că după vindecarea factorului acut (respectiv consolfdarea f.racturii) nu s-a făcut fizioterapia intensă de recuperarpoote fi un element etiologic important.

In acest ccz, chiar tardiv, intervenţia factorilor medicinei flzl(masaj, gimnastică, aer cald, parafină, balneo- sau hidroterapl ).pot avea deseori efecte favorabile. in toate cazurile trebuie avuÎnsă in vedere că În etiologie a putut foarte bine să existe ufactor septic (fractură deschisă, sinovită, chiar osteosinteză). rconsecinţă mijloacele termice trebuie aplicate cu precauţie şi uo permanentă supraveghere. Căldura poate recctlvo procesul s ptic. La cel mai mic semn de inflorncţie, inclusiv mici oroşete febrilse va suprima tratamentul, se vor aplica prişniţe reci, se va intrduce chiar o medicaţie antibiotică.

Dacă prin fizioterapie nu se pot obţine rezultate, se impunintervenţia chirurgicală. in aceste cozuri, tratamentul chirurgie I- protejat de asemenea prin ontibiotice - va prefere tehnica Jud I

5

Deficientepreponderent neurologice

Boli ale neuronului motor central

Sechelele encefa/opatiilor cronice infantile(Paralizii spastice, infirmitate motorie cerebrală)

Prof. D. Vereanu şi colab. (208) definesc astfel1 tă condiţie: "Tulburarea persistentă, fără să fie fixă, a motri-

III şi posturii, apărută de la naştere sau in primii ani de viaţă şiII de o atingere neturnorolă şi nedeqenerctivă a creierului,

r., nlnd În cursul dezvoltării sale normele, Înainte, În timpul sauI/HI naştere" (208). Definlţio elimină - bczlndu-se pe criterii

., IllItive şi deci de importanţă terapeutică - tumorile cerebrale,,irI/III congenitale ale creierului, bolile metabolice ereditareI IIllr afecţiuni forniliole. Pentru K. Bobath, porollzio cerebralăttlllCl dintr-o leziune sau rea dezvoltare a creierului. Deficitul

1 II n Îşi găseşte expresia În modalităţi anormale de postură şiII 1111 , in asociaţie cu un tonus postural onorrnol, Leziunea, careI I r zentă În creier Încă de cînd este imatur, interferează cu

, 1VIlIIorea motorie normală a copilului (30).III ste problema primordială a readoptării copilului.III ceea ce priveşte frecvenţa, statisticile citează date Între

I I ti la mia de copii născuţi vii. Pe lîngă aparenta creştere aIIIIIIIituiui acestor cazuri printr-o adresabilitate medicală mărită,

I ICI oreştere reclă datorită, pe de o parte frecvenţei mari aurovlrozelor În prima copilărie şi, pe de altă parte, progreselorIClI' utlce În obstetolcă şi pediotrle.

1111 mai frecvent este demonstrată ideea că leziunea cerebralăIII f I un efect preponderent al trcumotlsrnulul obstetrioal, aşa

1111 Il general se ştie azi, ci o drornă petrecută pe fondul unor11111111 n potoloqice din timpul sorcinll. Intr-o lucrore (173) pe

,. """ploroa cop ilu!ui handicapat fizic225

5?7 d~ cazuri cu IMC se arată că 43,8% dintre aceşti copiincscuţi la termen, 49,10% la şapte luni (33% cu o greutate2900 g), 7,1% sub şapte luni. Dintre aceşti copii, 65% au fost prlnascuţi, iar 25% au fost ai doilea născuţi. in grupa acestor cai doilea născuţi, 50,7% sint născuţi la o diferentă de minim4 ani faţă de primul, cu o medie de 8 ani şi 4 luni;' se ridică intbarea dacă acest al doilea copil este nedorit (Ia care s-au feventual şi tentative de avort) sau motive patologice ale mamjustifică deopotrivă timpul scurs intre o sarcină şi alta şi leziunllcerebrale ale copilului.

Towbin (204) intr-un studiu pe baza examenului anatomop tlogic a 600 de creiere de nou-născuţi ajunge la concluzia -primată de fapt şi de clţii (126) inaintea sa - că leziunile cronlimbra_cădouă .ca~acteristici majore: hemoragia intra- şi periv nculara, consecinţe a hipoxiei fetale şi leziunea - traumaticăhipoxică - corticală. Infarctul are loc de obicei acolo unde ornogeneza este mai puternică, deci in regiunea ventriculară cluna a 7-a şi cortical către luna a 9-a.

Fcptul că in clinică acest aspect nu este reprodus fidel,datoreşte constotoril devenite astăzi clasice că traumatismul obtrical nu este in fond decit consecinţa unor leziuni anterioHemoragii mici sint frecvent intilnite in istoricul sarcinii ac~ame; ori, este astăzi cunoscut că mici dezlipiri de placentăfi cauza unor grave stări de hipoxie fetală. Pentru formele cplexe de paralizie cerebrală trebuie să vedem dincolo de posldramă obstetricală - suferinţa fetală de inainte de 6 luni.

Nu este intimplător faptul că in statistica noastră, pentru cnăscuţi la termen, 52,3% dintre mame au suferit 4,25 chiur t ,lin antecedente, În timp ce pentru copii născuţi sub 7 luni 90,66dintre mame au suferit in medie 5,3 chiuretaje. Sarcina toxldisgravidia, metroragiile, oligoamniosul sint prezente in 19,61~dintre naşterile la termen, În 23% din acelea la 7 luni lacopilul a avut o greutate peste 2000 g, În 46,2% În naşterii7 luni cu o greutate sub 2000 g şi În 60,9% din cazurile cu nteri sub 7 luni.

in corelare cu aceste date, Bolitho (32) urmărind 353 anneonatale şi 156 traumatisme obstetricale timp de 2 ani nu inneşte sechele ale leziunilor cerebrale decît in 4 şl respectiv 3,din cazuri.

Din punct de vedere clinic, sechelele encefalopatice imbro mare varietate de forme. intre acestea Phelps deosebea Igrupe, in funcţie de predominanţa spcsticltâţll, a rigidi·tăţil,

I 1" murăturii sau ataxiei. Spasticitatea se intilneşte in 78%1I111i. După o statistică din Little Club, ataxia, rigiditatea şi

II III I totalizează o şeptime din lotul encefalopatiilor motorii,1111 involuntare o altă şeptime, restul fiind cazuri spastice.

Ilg. 91 _ Controlul inhibitor superior. Diagrama bazată perluto experimentale obţinute pe Macaccus şi adaptate la om(lupă Pecle; The neoroanatomic basis for clinical neurology,

Mc. Graw Hill Book Company, New York, 1961);- mecanisme inhibitorii- - - - mecanisme facilitatoare

A. _ lobul anterior al cerebelului; C. N. - nuclei cerebeloşl; H - hi-"otalamus; Lv _ nucleu latera-ventral al talamusului; P - lobul para-",.dlan al cerebelului; V - nucleu vestibular. In bulb de la dreapta la.lInga j • - _ tractul vestibulo-spinal lateral, tractul reticulo-spinol (fa-

cilitor) şi tractul reticula-spinal (Inhibitor)

tlca noastră (173) formele piramidale reprezintă 66% dinIl t mai frecvente la băieţi, interesarea extrapiramidală

I ," dl ?8,4% pentru băieţi şi 32% pentru fere.II IHlr ce diagnosticul şi tratamentul precoce necesită o bună

bir« a formelor clinlce, vom face citeva sublinieri.II um remarcă Bobath: .,in paralizia cerebrală leziunea seI J/ă cu dezvoltarea normală. In princlpol aceasta va rezulta

I nllrzlere a dezvoltării, cu:, l In meoanism reflex postural insuficient dezvoltat, evidenţiatlnhul control al capului, lipsa rotaţiei pe axa corpului şi lipsa

111111 rulul şi a altor reacţii adaptative.

227

229

2. O lipsă a inhibiţiei evidenţiată În retenţia prelungită adolităţllor primitive totale ale primei copilării.

Tonusul muscular normal este caracterul principal şi elconsiderat astăzi ca o el,iberare a sistemului ga'ma, mai rar a simului alfa, de către controlul inhibitor superior (fig. 91 şi 92).

Fig. 92 - Căi inhibitorii ale neuronului motor (N M) :Enc, - encefal; NI - neuron inhibitor; NE - neuron excitctor : CR - cola.teral Renshaw; MD - măduva dorsolă; M - muşchi; Gly - gllcină; NA _

norodrenalină; ISS - inhibiţie supraspinolă; IPS - inhibiţie preslnoptlcă.

Clinic, se traduce prin spasmul muscular, excqeroreo refl xului de Întindere, fenomenul .Jcmel de briceag" şi reacţiile de Intind-ere şi scurtare.

Rigiditatea, diferită de cea din boala Porklnson, este mai grde explicat. Diferenţa dintre spasticitate şi rigiditate constă, dlpunct de vedere clinic, În aceea că, la o mişcare lentă intr-usens, hipertonia spasNcităţii cedează, fie progresiv, fie brusc H

228

..",rGGly

NM

OMO

GI1 II

IP~

Iss

I briceag", În timp ce În cazul rigidităţii, hipertonia (În11 urile, şi pe toată lungimea mişcării), cedează În felul Î-nindoaie o ţeavă de plumb, manifestind fenomenul plcsti-roase.

I I şi cazuri cu hipotonie generalizată, dor aceasta este"tu ca un fenomen trecător În prima copilărie, fiind urmată

I ti vr me sau mai tirziu de spasticitate, rigiditate sau tonus1.111 a in atetoză. Această hipotonie de Început este consi-I a o inhibiţie supraactivă prin lipsa controlului cerebelos,

II 11\ Indu-se ulterior, fie ca ataxii cerebeloase, fie ca atetoze cu'1 1111 ataxice.'II Hoboth atrage atenţia asupra insuficientei informaţii pe

\1 furnizează cnormolitcteo tonusului muscular, deoarece:I t o condiţie variabilă de moment şi În timp.I If rite tipuri de tonus anormal pot fi observate la acelaşi

il III părţi diferite ale corpului., nusul este modificabil după poziţia capului, a gîtului, a

111/0În raport cu trunchiul, ca rezultat al octlvltdtii tonice re-

'I/I/Hlrarea inervaţiei reciproce este un al doilea caracter. Sefie un exces de co-controcţle agonist-antagonist. fie oreciprocă (ceea ce oreează falsa impresie de "paralizie").

III 1111t mecanism, copilul este imobilizat În posturi "sărace",I "il I <1 ri puţi ne.

III f piii cu atetoză sau otcxie lipse de coordonore reciprocălu relaxare sau controcţie excesivă manifestată prin mişcări

~I imprecise, ca şi la imposibilitatea menţinerii mult timp1/11l posturl.?

Iil/ill/rarea mecanismelor reflexe postura/e se manifestă prinhin 1111(O de sub controlul superior a reflexelor primare, aşa cum

I ,tI'/ I acestea au şi fost descrise pe animalele decerebrate.( lipI/li I spastic, la care hipertonia musculară este caracterul1'"1 IC I rent şi care formează, aşa cum arătam majoritatea cazu-" pl It să se prezinta sub trei forme:I l' rrooorezo interesează cu precădere membrele inferioore.l' • CI~tăformă, care de obicei poate fi recupera.tă pentru mers

I III" j nt (sau cu bastoane, cirje conodiene) sînt previzibile ur-I 1I11(I diformităţi: cifolordoza, subluxaţia unuia sau ambelor

III/II, addu.cţia şi rotcţio internă a membrelor inferioare cu fle-I nunchilor, picior ecvin, vcrus-ecvin sau valg.

I l lomrnond (1871) dă numele de atetoză= fără poziţie fixă.

Locul leziunii Tipul de paralizie

I III/p/ogia spastică afectează membrul superior şi inferior de• I I orte. In timp se vor dezvolta următoarele diformităţi: fle-CI otului, pronaţia antebraţului, devierea cubitală a pumnu-ul.lucţlc policelui, scolioză, picior ecvin.flpl'u' atetozic prezintă un tonus muscular fluctcnt, amplitu-

ti mlşcârii, variind foarte mult de la ccz la caz. Tulburări mariI c ontrccţlo muşchilor şi o dependenţă mare de reflexele pri-

Iv Înt notate.II pl rmobilitatea sa Îi creează predispoziţii pentru subluxaţiaIIlJ(CI\iamandibulei, umerilor, şoldului stîng - de obicei - şi a1. I r.

III 1 a ce priveşte mişcările involuntare, care reprezintă aici11111 principal, se pot distinge trei tipuri:.) pasmul tonic intermitent. EI este În mare măsură depen-

1. chimbările de poziţie ale copului.I,} pasmul mobil alternat. In membre şi mai ales În segmen-

I .II tale mişcările de flexie-extensie, rotaţie, pronaţie, pronaţie-/11111\1 alternează adeseori ritmic.

) ntracţii localizate intermitente produc grimase şi mişcări• , Imposibil de reprodus sau de prevăzut."pllul ataxic este În fond foarte greu deosebit de copilul ote-

11r> a de control a tonusului postuool şi incoordonarea iner-II clproce sînt elementele esenţicle. Lipsa mlşcârilor involun-

VII face deosebirea de atetoză şi posibila clasificare Intr-o'1 ci .parată.

III Iflcările acestea Îşi pierd semnificaţia În prccticâ, adese-11111 ul clinic intricindu-se cu elemente din toate grupele. Nu

111ă mai puţin adevărat că tabloul clinic al acestor forme1", bine cunoscut şi luat În considercţie atunci cînd se iauIII rI În privinţa tratamentului de aplicat. Toţi cutorii sînt de.tI In a recunoaşte că rezultatele terapeutice cele mai bune se

11111 utunci cînd boala este dinqnosticotâ precoce şi tratamentulI III Imediat.

I II! ti tratamentul poate să Înceapă În jurul vîrstei de 6 luni,I 1III!Ir mai multe şanse de imbunâtăţire, deoarece:

( 1 ntrii motori nu sînt Încă dezvoltaţi. În acest stadiu creie-" mai multă plasticitate, iar funcţiile sale pot fi influenţate1.111. Sofia Kulokowskl (118) citează lucrările lui Gastaux care1 1111 rat că o localizare occipitală, constatată În primii an<i

1\11 devine temporală spre vîrsta pubertară, sugerînd ideea, I 111111 nieri profunde a topografiei celulare. NeurochirurgH, pe

tllll parte, observă În mod curent, cu ocazia hernlsferectomielor,

2. Tetrap/egia sau dip/egia afectează corpul Întreg, fiind forgravă a paraliziei spastice, cu posibilităţi mici de recuperare funţională.

Bobath spune despre aceste cozuri: ••copilul cvadruplegispasticitate moderată poate să cîştige cu timpul unele reacţiiridicare şi echilibru În şezind şi În petru labe, dar nu În arta ttism sau În mers. Afară de copiii care pot compensa această lipde echilibru prin folosirea membrelor superioare ca sprijin, pentrceilalţi staţiunea şi mersul vor fi imposibile" (30).

Bobath arată că În aceste cazuri se subluxează de obicei Şdul stîng, rareori amîndouă. Asupra cauzelor acestei subluxaţiiÎncriminează:

- nedezvoltarea articulaţiei la un copil care nua mers;

- spasticitatea adductorilor cu: coxa vora şi rotaţiemembrelor inferiome;

- rotaţia pelvisului datorită distribuţiei asimetrice a tonusulmuscular, mai puternic de o parte. Această tendinţă este acctuotă printr-un reflex tonic cervlccl osirnetrlc puternic. Autorul crcă acest ultim motiv este cel mei important.

TABELULCARACTERELE SPASTICITĂTII IN RAPORT CU LOCALlZAREA LEZIUNII

Corticala

TonUlui muscular

lFlasc

Iniţial flasc apoisem ispastic

f Tetraspastic

Paraspastic

Subcorticala

MezencefalulPuntea/MăduvaMăduva cervicalăpină la TlMăduva spinalăsub Tl

Măduva spinalăsub L2/3 Flasc

* Diferit de rigiditatea de decorticare (=sindrom apall ic În sensul Itrict).* Tracturi corticofuge, În special tractul vestibulospinal in parte intact*.* Trac~u.rile. cor eico-sp Ina! şi vestibulo-spinal com;let intrerupt.-

H. Bauer ..Sp as t ic ity, Its causes and ci inical significance in Spasticity a ToplcalEd. Han. Huber - Viena, 1972). .

230

Leziunea corticalei izolată,sau a girusului procent raiMonoparezăSpasttcltateMembrul superior: adductorii umărului,pronatorii antebraţului, flexoril co ului, mîinii, degetelorMembrul inferior: adductori i, rotate "interni ai coapsei, extensorli genunchlului, gleznei, degetelorRigiditate de decerebrare: toate p tmembrele in extensie şi rotaţie intern

Leziune transversă incompletă (rOllundorsală medie); parapareză/parapl ,1in extensie*·Leziune transversă completă: parapl ,1in flexieu*

231

transferul, adesea complet, nu numai a limbajului, dar şi altor funţii la nivelul hemisferului integru.

- Copllul prezintă rareori la această virstă o spasticitate advărată. Mişcările involuntare apar rareori Înainte de sfîrşitul ciide al doilea an. Mişcorile normale pot fi deci mai usor facilit tşi dirijate. .

- Trotcrnentul precoce poate preveni instalarea contracturllşi diforrnltdţilor.

- Prin mişcarea normală se previne Întîrzierea mintalărită lipsei de experienţă senzoriclă.

Diagnosticul precoce este Însă o problemă difioilă, şi În af rcazurilor deosebit de grave, rareori poate fi stabilit În primele lu Ide viaţă, adică tocmai atunci cînd este recomandabil să se Inceapă tratamentul.

In ajutorul unul dloqnostlc precoce, Bobath descrie o serisemne, asupra cărora ţine să adauge că nici unul nu estemult decît un punct de diagnostic şi că ele trebuie asociote xminării neurologice curente. Dintre manevrele citate de autexperienţa noastră ne Îngăduie să enumerăm ca edificatoar

1. Extensia totală În decubit dorsal şi flexie totală În decu Iventral.

Fig. 93 - Contradură spastică În extensie.

2. Imposibilitatea de a ridica capul atunci cînd copilulridicat de mîini din decubitus dorsol. Concomitent se produretrccţio umeri lor, extensia şi uneori adducţia membrelor inferio

Acest semn face parte si din scorul de maturitate al luibowitz (69). .

232

Intoarcerea copului Într-o parte nu va fi urmată de intoar-trunchiulul.I<lcJicareacapului În decubit ventral produce flexia membre-

UPI rloare, În loc de extensie.

Fig. 94 - Contractură in flexie În decubit ventral.

Ilg. 95 - Ridicind copilul de miini in şezind, lipsa de control01 capului produce flexia şi adducţia coapselor.

Ridicat de sub axile În poziţie verticală, otirnot, picioarelen ecvin şi, eventual, m:~brele inferioavn: s:u inc"u:iş~ză.Absenţa reflexulul "pregatirea pentru sărtturo dupa Virsta

11 \1 luni.I l' rsistenţa reflexului Moro peste virste de şapte luni.

233

Aceste elemente de diagnostic sînt simple şi uşor de obs rvEle nu sînt Însă evidente, decît În cczurlle grave, am spune ci!'entru cazu~ile limită, sau frustre, nu puţine la număr şi cu atît mImportante In ceea ce priveşte un diagnostic şi tratament prec

Fig. 96 - Diplegie spastică. Ridicînd copilul din decubitventral se produc flexia şi adducţia membrelor superioare.

dezvoltare, asupra unei posibile leziuni

1(1\0 unei infirmităţi motorii cerebrale, suspectate clinic, vorrr examene complementa.re:

Ilc;troencefalograma;• xomenul oftalmologic;

'( menul psihologic cuIII noreo coeficientului deIIUI ;• v ntual un examen ro-I' , pentru a stabili, dacăI stbil, natura, sediul şi În-

I II CI leziunilor., IlIlClmentul de recuperare

IJllolă a infirmitătilor moto-• JI brole trebuie cstfel con-

111 it să se obţină urmă-1, deziderate:

1 himbarea posturii anor-I li copilului.

Reducerea hipertoniei,li Itoţii sau a spasmelor in-

1111111 nte, astfel. incit mişcareaI facă fără un efort de-

111\Icu c~t ele ?~ o posibili!ote mai mare de recuperare, aceste semn

nu s~nt suflclen!e. Cu CIt cazul este mai uşor - leziunea mai puţi~ro.va - cu atit s~mnele de suferinţă cerebrolă vor apărea m ItIrZIU. Pentru depistarea lor precoce s-au imaginat numeroa:ch~me şi teste capabile să pună diagnosticul unei Iezi uni centr IInainte de maturaţia cerebrală la nivelul semnului respectiv. M Itoate aceste scheme se bazează pe indici de Întîrziere În dezvoltade n.e~aturita.te c~rebrală În conformitate cu vîrsta cronologică rP7ctlva. Am C::1~adintre acestea scorul test al lui Dubowitz şi Duwltz (69) verificot cu bune rezultate de O. Rusu şi colaborat(178), precum şi observaţi a test a lui Knobloch, PasamnlckSherard (116). Trebuie să recunoaştem Însă că aceste frumoformulare nu sînt tocmai comod de completat: necesită mai multexaminări, in condiţii de linişte pentru copil, au parametriirelativitate şi obligă la observaţie indelunqotă, care numai in in It~ţi~ cu pers~nal numeros şi calificat sînt posibile. in practica IIIruco, ? .buna cunoaştere ~ dezvoltării neuro-motorii a copilul Iexpusa In partea generala este suficientă pentru a ne furnl

zvoltarea mişcărilor im-: controlul capului, În-

,. I I a de pe o parte pe alta,I I O. Îngenuncherea, mersul,nlnl labe, staţiunea, reac-

ti, chilibru În toate pozi-I ctivităţile. Aceste mlş-

'1\ buie reeducate În ordi-I IIHtriţiei lor.

R educarea sensibilităţii şi propriocepţiei.1'1 venirea contracturilor şi diformităţilor la copiii mici sau

fII' llororec lor la copiii mori.lnvcţoreo mişcărilor obişnuite vieţii de toate zilele.

11111 D. Vereanu şi colab. se exprimă astfel: "Obiectivele reedu-j 11 tarii sînt: educarea ortostatismului, echilibrului, locomoţiei,

II 11 iunii, respiraţiei corecte, alcătuind impreună fundamentul peII mt rvenţia pedagogic-psihologică şi logopedică edifică supra-

\111 "ilO dezvoltării psihomotorii şi a vorbirii".

234

Fig. 97 - Copilul ţinut În picioare desub axile Încrucişează membrele infe-

rioare şi calcă pe vîrfuri.

235

236

In general tratamentul copilului encefolopct cuprinde mai muletape; procedura folosită corespunde virstei pacientului, exp rlenţei personale, mijloacelor de core dispunem şi bineinţeles, fmei c1inice.

Re/axarea. O primă etapă obliqctorie este aceea a obţinmaximului de inhibiţie posibilă a fenomenului spcsticitdţii. Acea trelaxare va f.i obţinută mai intii pe cale pasivă, apoi cu ajutor Iin mod activ, in sensul deprinderi! copilului mai mare de a-şi lupostura prin care spasmul dăunător mişcorf cedează. Metoda cmai bine pusă la punct, În vederea ocestui scop este aceeasoţilor Bobath.

Masajul este foorte discutat in infirmitatea motorie centralEste evident că, in lumina cunoştinţelor actuale despre naturLnfirmităţii şi a tonusului muscular, masajul constituie in ac tcazuri o metodă inut,i,Iă şi dăunotocre, fiind un factor care contribuie la creşterea spasticităţii.

Masajul nu poate fi decit un mijloc paliativriie grave in care nu se aşteaptă nimic de lamotorie.

Mişcarea pasivă nu poate fi de asemenea, o metodă de trtament pentru aceste cazuri. Ea are numai rolul de a invăţa pcopil mişcarea normală. Procedurile lui Phelps: mişcarea automtică şi condiţionată sint de recomcndot. Asocierea muzicii poatfi de mare importa-nţă.

Mişcarea activă va incepe cu ceea ce putem provoca refl xlintinderea braţelor in cadrul reflexului "pr,egătirea pentru săritur fII

extinderea coloanei in cadrul reilexului l.ondou, reacţiHe de echllibru. Se trece opol la exerciţiul segmentm pentru a ajung Iintegra-rea ccestor mişcă.ri in ansamblul activităţilor intreqului cor

Schema de tratament trebuie să urmărească trecerea d Iun grup de activităţi, la un altul mai complex, conform legiiprogresiunii şi dezvoltării psihomotorji normale. Chiar dacă Icopilul normei exerclţiul mersului pe genunchi, de exemplu, neste necesar Incinte de a trece la poziţia bipedă, la copilul enfalopat se va insista asupra tuturor acestor etape, ele fiind deobit de importante in cîştigarea unor deprinderi noi, corecte.

1. Copilul va trebui mai intÎi să fie invăţat să se relaxeze. Prgramul de gimnastică va incepe cu impunerea poziţiei "reflex inhlbitorii". In poziţia "fetaIă" cel mai adesea eficoce, legănăm copil Ide citeva ori. Vom invăţa mama cum să menţină această pa tur •cit mai mult timp din zi.

acă spasticitatea rămine mare, va fi necesar să blocăm şimbrole superioare, incrucişindu-Ie pe piept, cu mîna la umărul

I II .lIn ori, in forme asimetrice, va fi necesar să intocrcem capul

I II partea opusă pentru a faoilita relaxarea. Cunoaşterea modu-1,1 cII acţiune a reflexelor tonice

IV ole este de mare impor-"'\CI in adoptarea posturilorluxotoore.

; . Mişcările alterne ale mem-I I H au rolul de a invăţa co-11111 ă coordoneze contracţia şiluxoreo reciprocă a agoniştilor

I intcqoniştilor. În vederealui scop, mişcarea, repetată

. ( 30 de ori, trebuie execu-1111 numai in condiţii de rela-III Dacă este necesar vom/1 unui ajutor - mama - să

" "lină În acest timp capul ÎnI şi membrele superioare in-"II 1', te pe piept.

I'c ntru relaxarea membrelor"1 rlcore este uneori util săI c Ilim puternic membrele in-

t I il IIII .

I Rostogolirea laterală se face, fie ajutind copilul de la nivelul'I',tlul - in cozurlle in care tonusui de menţinere a capului nu, vuficient - fie de la nivelul membrelor lnfenlocre.

, roteşte capul intr-o parte, flectindu-l in ?c:laşi ti.mp. În'""111 ntul cind copilul ajunge in decubit ventral, ojutind la inceput1111111 hlul să urmeze mişcarea, se face extensia capului.

1" ceastă poziţie copilul trebuie să se menţină pe antebraţe,II 1',lImele şi degetele deschise, ou şoldurile intinse.

Numlm această poziţie, du.pă Bobcth, postura păpuşii. Capul1111 c menţinut in extensie. In cazul in core ridicarea capul_ui .se

Jr u, aceasta va fi stimulată poin topotornent sub bărbie.ItHI lirea pe spate se face, imprimind capului o mişcare de

I II ~I apoi de rotaţie, extimind copul la sflrşitu] ei În momentulII 1, pilul ajunge pe spate.

III calul in care copilul are un control acceptabil al capului,1 I ollreo se poate face, manevrind membrul infer-ior.

Fig. 98 - Poziţie fetală cu miinile in-crucişate pe piept. Se obţine relaxarea

contracturii membrelor inferioare.

237

Se flectează un membru inferior şi se rotează intern,Încît el să antreneze rotaţia bazinului şi apoi a trunchiulul.decubit ventral se f1ectează membrul inferior, se rotează În of

Fig. 99 - Prin flectarea membrelor inferioare şi a coloaneilombare se obţine relaxarea necesară pentru a mobiliza altern

membrele superioare.

Fig. 100 - Postura păpuşll.

Împingînd uşor de el, astfel ca acesta să antrenezea Întregului corp.

4. TîrÎ,rea se execută În decubit ventrol, preferabil dupcopilul poate să-şi menţină măcar cîteva secunde postura p

238

fi ctează şi se roteşte În oferă un membru inferior, În timprnplngem uşor de celălalt membru, astfel. Încît copilul să

1111 1 tirindu-se pe burtă. Apoi, Îndoim celălalt membru inferior

Fig. 101 - Rostogolire comandată prin flexia membruluiinferior.

11 acest fel parcurgem de 4-5 ori lungimea mesei de trata-111 ori sclteouo '.111 azurile in care spasticitatea este mare şi copilul nu poateI mobilizeze membrele superioare, În aşa fel, ca să se şi spri-

1111 pl ele În timp ce Înaintează, va fi necesară susţinerea axi-1/11, prinde copilul cu ambele mîini pe sub axile, sau, kineto-Iliilt utul trece antebraţul pe sub pieptul copilului.

1"11 a se execută În acest caz, rotind toracele copilului alter-II v, ind Într-o parte, cînd În alta.III rotirea spre dreapta va trebui să observăm (dacă nu, să

1111111111 acest lucru) flectarea membrului inferior drept din şold şi111111 hi cu rotaţia externă a coapsei (adică pasul de tirire). Se

I le, ci ază invers, la rotarea spre stînqc. Extensia membrului se,. dllc prin Înaintarea corpului pe core o imprimăm noi.

I In privinţa saltelei trebuie să spunem că nu ni se pare bună pentru pri-I lodli de reeducare. in afara faptului că este incomodă pentru kineto-

r li' III, denivelările sale creează condiţii mult prea diferite la fiecare rnlş-I 1" ntru ca micul infirm să le poată recepţiona cu folos. Există şi copiiII III de fricoşi cu tulburări mari de echilibru - cu reacţia Moro intensă -,,1111 ore este preferabil lucrul pe sol, decit pe un plan mai inalt.

239

5. Din postura păpuşii stimularea prehensiunii cu ounui obiect (jucârle).

Plrin această mişcare se educă sprijinul pe un singur msuperior, iniţiind totodată şi mişcarea de tlrire,

Fig. 102 - Tirire. Susţinut de sub axile, in momentul cind trunchiuleste rotat, membrul inferior se flectează, favorizind inaintarea.

Fig. 103 - Pe.ntru a favoriza sprijinul pe o singură mină copilul eststimulat să prindă un obiect cu cealaltă mină.

. .6. ~e g~nunchi, pe călcîie şezînd este o postură care va putfi imprtmotă nurncl atunci cînd hipertonia membrelor inferlva ceda la limita la care flectînd puternic şoldurile şi genun 1111copilul să nu se arunce imediat pe burtă. I

240

In această poziţie se stimulează reacţiile de echilibru, se, U l'1idicarea În .genunchi cu sprijio, se trece În poziţia În

I lobo., M rsul În patru labe se face la Început susţinînd copilul peI roce. EI trebuie să se focă cltern şi nu sărind, cu amîndouă

I IH 10 deodată, "ca broasca",MI r ul În petru labe se stimulează rotind toracele cînd intr-o

,t, ind În alta. La rotaţia spre stinqc, copilul va flecto mem-I nf nior drept, avansînd; apoi rotim corpul spre dreapta şifi (t membrul inferior stîng.I 1/1 poziţia În patru labe se stimulează echilibrul şi se cerelIului să se sprijine pe un singur membru superior. Apoi se, Iacă este posibil, să se sprijine pe un singur membru inf.e-

r, u extensie din şold a celuilalt.. Din această poziţie se trece la şezind. La început, copilul

y putea şedea pe masă, decît cu cifozarea regiunii lornboreI li membrele inferioare flectote. Se vor stimula reacţiile dehlllbru .

. In şezind, la morqineo mesei, copilul va fi ajutat să seI I şi să se culce, fără să cadă. Cind reuşeşte să facă aceste

reIIII activ, el vo opune oarecare rezistenţă.

Fig. 104 - Abducţia şi rotaţia externă a membrelor inferioare,Această mişcare se execută şi din şezind la marginea mesei.De fapt, abducţia este faciiitată de flexia şoldurilor, scurtind

astfel lungimea adductorilor.

I>ln această poziţie, copilul fiind culcat pe spate, se pot face., ( ni clterne ele membrelor inferiocre, combinindu-Ie cu mişcăriI nbducţie, flexie şi rotaţie externă.

241f whpt\Hca copilului handicapat fizic

f ,. Incă Înainte de posibilitatea de spnjm pe patru labe seIII a reflexul "pregătirea pentru săritură".,) opilul În picioare, pe masă. Kinetoterapeutul menţine fermn 10 genunchilor şi obligă copilul să se aplece din şolduri

lllnlndu-se pe mîini. Ridica-rn ortostatism trebuie să se

II uctiv, eventual ajutată prinlument asupra toracelui. La

II, copilul spastic poate exe-1, d 5-7 ori acest exerciţiu.I!) Prindem copilul, În decu-

It VI ntrol, sub torace şi de1111,1le inferioare, ÎI ridicămII şi ÎI proiectăm În faţă şi

10 , obliqlndu-l să se operesprijine cu mîinile, pen-

, nu cădea pe faţă.AI st exerciţiu se poate ter-

1/111prin răsturnarea copiluluitap, exerciţiu core Îi place

I I tlmulează.Ix rciţiul nu se execută de-

I III momentul În care copilulr cit zvoltot un bun tonus deI II i al coloanei şi capului,IIIIU a se menţine drept ÎnIlln de "avion".1,1. Ridica,rea În picioare - În ortostatism - se face, fie din

1111pe bancă, fie din poziţia În genunchi.I 111poziţia şezind pe bancă, copilul ridică braţele pe umerii

tlll bretele kinetoterapeutului care stă În faţa sa În picioare sau'" O' nunchi şi ajutat de acesta se ridică În picioare.

, In poziţia În genunchi, va flecta mai Întîi un membru inferior,II nţlnlnd această postură, cunoscută sub numele de "postura

Iv.de rului", Această poziţie este foorte greu de realizat, pentru11'111 pastici. Va trebui să ne ajutăm de mecanisme relaxatoare, II /1 f1exelecervicale tonice.

II. In picioare se va face mai Întîi reeducarea echilibrului,V 11111II, dacă este posibil: sprijinul uniped.

/4. Mersul se va Începe, sprijinind copilul şi ajutÎndu-1 săI • m ă. Ridicarea membrului superior va inhiba adducţia coap-,. I

Culcat fiind, la această vîrstă se poote incerco reducer otracturii tricepsului surol. Anume: cînd ne găsim cu unul dlmembrele inferioare fleotate - În cadrul mişcărilor alterne - Vface flexia dorsală a piciorului (fig. 112). Această mişcare s

Fig. 105 - Reducerea ecvinului in cadrul mişcărilor alterne lamarginea mesei.

cută, cînd la un proror, cînd la altul numai dacă prinse măreşte excesiv hipertonia.

Şi din şezind la marginea mesei se vor reeduca reacţiilechilibru. Vom aplica presiuni uşoare, Înainte, Înapoi, Într-o Ilşi În alta, la nivelul umerilor. Este important ca În cadrul ac trnişconi membrele superioare să reacţioneze corect, În mod r fiAstfel, În momentul cînd irnpinqern copilul Înapoi el trebuie:

Ma'i Întîi să se opună acestei mişcări prjn contractura mu IIlor abdominali, Încercînd să-şi menţină echilibrul prin duc rmembrelor superioore În faţă. Apoi, dacă presiunea este continşi moi puternică va trebui să-şi ducă mîinile În spate şi ssprijine cu ele pe masă.

La presiunea laterală, copilul se va opune ridicînd braţulpartea unde executăm presiunea şi sprijinindu-se pe mos I

celălalt braţ. La membrul superior de sprijin mîna trebuiebine desfăcută (nu pumn).

10. Cînd copilul se poate menţine În genunchi, cu sprijin,execută mersul altern, ajutÎndu-ne pentru stimulare de rotcţiltracţiuni.

242

Fig. 106 - Provocarea reflexului. "Pre-gătirea pentru săritură" din ortosta-tism. Kinetoterapeutul menţine in ex-tensie genunchii obligind copilul să

se aplece brusc in faţă.

243

244

Mai tîrziu, educarea mersului se va face prin exerciţii dcu sprijin Între barele paralele. Nu sîntem pentru reeducarajutorul căruciorului cu rotile sau al unor cadre speoiale. Inciol la cooilu! otetoz!c, aceste mijloace dezorqorrizeozc mlşşi nu ajută cu nimic procesul de reeducare motorie.

Un mijloc bun de exerciţiu de mers este acela de a implnun cărucior de păpuşi. Pentru a-şi menţine bine echilibrul Înciorul de păpuşi se aşează o greutate de 4-5 kg (2-3 cărăml I

Acesta este programul nostru kinetoterapeutic. Vom reveniunele preoizări asupra formelor clinice. EI trebuie executat cuseverenţă ani de zile, antrenînd fomilio pentru aceasta. In mideal prcqrornul trebuie executot de 2-3 ori pe zi cîte 10-15 mi(copilul oboseşte foarte repede).

Exeroiţiile vor fi introdusa treptct, pe măsura realizării untrepte superioare În dezvoltare.

Subliniem că pentru o bună deprindere a mersului, coplltrebuie să Înveţe să meargă mai Întîi tirindu-se, apoi, "de-a bu Ilea", apoi În genunchi şi numai la sfîrşit În picioore, La capiencefalopat oceste etape nu trebuie sărite, lnsistindu-se În fipoziţie pe dezvoltoreo reocţiilor de echilibru.

In tot acest program, mişcările, exerciţiile, trebuie executÎn condiţiile unei hipertonil cît mai reduse. Oprim mişcarea, r IIzăm relaxarea, căutăm pozitie reflex-inhibitorie inclnte de a m rmai departe. Mişcările făcute Împotriva rezistenţei sÎnt inutildăunătoare.

Programul de gimnostică trebuie să fie plăcut pentru ca IIel trebuie să scope de spoimă şi de incordore şi să participplăcere la minutele de kinetoterople. In timpul proqrcrnulul I tbuie Încurojat, să i se vorbeoscă frumos, să i se cînte, sc5Iofere premii pentru realizări, fără Însă oa acest lucru să fimotiv de ·răsfăţ nejustificat. Odotă cu reeducarea motorie tr bulsă se facă şi reeducoreo senzoriolă, oferindu-l posibilitatea unexperienţe cît moi voriote de ccest tip.

in ultimul timp, metodo Vojta cîştiga multă autoritote. R ţindouă exercitii, reoomandabile În special În pcropcrezo spo ti

1. Copilul călore pe un sul, membrele inferloore În triplă fi Iaccentuată, picioarele În oforo mesei. Pentru stîngul, se Întlnmembrul superior drept pe sul, copilul se apleacă, cu gurplica cotului. Membrul superior este dus cu grijă 10 spate. C Iexecută mişoarea prinde cu mîna stîngă mîna stîngă a copilulşi trage de ea in spote, În timp ce cu mîna dreoptă apoceafa copilului ca şi cum ar vreo să-rl Întindă. Reacţia trebuifie flexio dorsală a piciorului. Se procedează invers pentru dr

pilul culcat pe o parte, În aceeaşi pOliţie. La fel. se ~rage deICI spate (cea de deasupra) şi se apasa pe mondibulă. capul

I 111 pe plica membrului superior întins În faţă (cel de d~des~bt).:",IHlIl superior de decsupro este iiledat. Se cere cOptlU!UI s~I II şi să extindă celâlolt membru Inferior (activ). Se reolizeczâ

ti 1, o decontractumre a ischiogombieri'lor respectivi.

Mijloace ajutătoare. Trotornentul infiromullui motor cerehrol nuII fi ote fi privit astăzi ca o?ero izol,~tă a ~nui speci~list. Ac~asto, II Ilntă munco indelungato (de oru d*7 zl'I~) o U~UI.colectiv .deII illşti cu profiluri diferite, core trebuie so contribuie ormornos

I Il\( ctcreo tuturor deficienţelor scle.l umiliei Îi revine rolul cel mai important de a executo con-

11111 I s programul kinetic şi al psihopedagogului. Educoţio copi-1,,1 folosind un materiol odecvot, ore rolul de o dezvolta nu

1111\:' universul său senzoriol, asocioţiile scle de idei, ci şi de o11 lui la căpotoreo şi Îmbunătăţireo deprinderilor motorii, deuproveqheo posturo şi corectitudinea mişcărilor cîştigote, de o

" humc, conform indicaţiilor logopedului, vorbirea: .N" se va neglija contribuţie neuropsihiotrului. a ort~pe~ul~l,I jotercpeutului. Este necesar ca periodic acest copti sa ft.e

11111 in instituţii specicjizote. .M( dicaţia ajutătoare. Tratamentul complex nu se ,?oote dis-

11 CI de prescrierea unor medicamente cu carac.te~m.OI~ult sa.u, I I uţin speoific. Experienţa generală ne a.rat~ Insa co medl-1\ II nu are decît un rol cu totul secundar ŞI co efectele sale -

11I1I1t le de altfel - nu se observă decît in formele relotiv uşoare.M dicaţia folosită se poate schematiza in more, astfel:1. Hipnotice şi sedative (barbiturice, brornuri).

Neuroleptice (fenotiazine, resenpine).J. Tronchilizante (dlozeporn),4. Decontracturonte - miorelaxante (tiocolchicozid, metansul-

I1l1t, cresoxipropondiol, dibozol).'. Neurorniotrofioe (vitaminele gmpul'ui 8, vitamina E, gHcocol,

\1 Iti odenozintrifosforic, acid gl:utami,c,leclbinâ).(J. Opoterapicecu acţiune osupro activităţii nervoase superi-

III (preparate de timus, plocentă. tiroidă, hipofiză).1. Neurostimulatorii (benzedrină, cofeină).M dicaţia primei grupe o folosim pentru ~rotejalrea.. co~iil,,:r

II ( nvulsli. Cea neu,roleptică poate fi mecesara la COP". agltaţ.',1110\1 psihic. de core nu n? pu~:m aipropi:a; ea nu vo fi In~a cdml-III IrCJtăsistematic şi de Indata ce copilul se 9dapt~aza, ea s~"primă. Acţiumea tra.nchiliz'ant deccnteccturontă a dlazepamulUi

245

246

este azi bine cunoscută. il prescriem neregulat Întozice, În care diminuă instabilitatea motorie, darspasticităţi.

În orice caz. această medicaţie nu trebuie să transformelui Într-un adormit, care va fi mai uşor manipulat Însă nureacţiona activ Î,ncedrul programului de gimnastică.

Medicaţia neurotrofică ar putea fi şi ea utilă; Encephabol ILecitina, Meclofenoxat-ul, Crelysina ne stau la Îndemînă, cvitaminele grupului B, preparate fosforice.

Nu vom uita să corectăm şi distrofie copilului, sechelelrahitice, inerente stării sole, dificultăţilor sole de alimentartaminoterapia D, calciterapia, uneori preparate anabolizontmai necesare decît discutabilele neurotrofice.

Subllniem că presorierec, doza şi durata de odministrormedicaţiei trebuie făcute numai de către medicul neuropslhlcare Îngrijeşte copllul,

Fizioterapia este un mijloc fa.rg folositcopii.

1. lonizările transcerebrale colcice sau iodate sînt utile. Duexperienţa lui Vereonu, Toncescu, Strugurescu şi colab. eluneori efecte impresionante, privind atît redresarea motori ,mai ales pe cea psihică.

Contraindicaţiile sînt reprezentate de comiţialitate, menintuberculoasă, hiperexcitabilitate.

2. Baia caldă generală este la Îndemîna oricui şi are ovont Jcă face posibilă asocierea concomitentă a kinetoterapiei scgmtare cu reeducarea motorie globală. După autorii amintiţi mal utemperatura apei trebuie să fie Între 25-32°. "Într-o astfel d l Icopiii manifestă o 'relaxare psihosorncticd apreciabilă. devin vibine dispuşi, exteriorizÎnd posibilităţi psihice nebănuite; pro Ilriie pasive, uneori dureroase, sînt acceptate mai uşor, iar copllrăspunde mai bine la solicitări pentru acţiuni voluntarc b Itoare. Baia peste 35° este tolerată greu de copilul spastic,prezintă sub influenţa ei fenomene de oboseală rapidă şi o starnelinişte. care impun Întreruperea procedurii".

Hidro- şi hidrokinetoterapia sînt controindicote În fo meitozice şi otoxice. In opc, incordoreo mişcărilor acestor copllmăreşte.

3. Goivanizătile sînt folosite În decontracturare.4. Cimpurile electromagnetice de regim continuu, cu

aşezate În jurul gîtului au o acţiune depresocre asupra si tlui nervos.

) r actorii balneari utilizaţi sînt apele aoratoterme slab radio-tiv! , cele sărate slab concentrate şi apele sulfuroase, sub formă

lari calde. Climatul indicat este cel sedativ. de coline.r. Razele u/traviolete pot fi necesare pentru tratamentul cereri-

li 1 de vitamină D2• Iradierea va fi făcută În acest caz cu mareIIuit nţă, cu expuneri gradate şi cu protejarea capului. fie sub,,,,Ill le, fie sub o pălărie.

Mijloace ortopedice. Se utilizează:1. Atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu),

1urote gipsate. Mai frecvent folositâ este atela palmară, careI rolul de a menţine extensia degetelor şi a pumnului şi obduc-

II policelui În difonmitcteo corocteristicâ hemiplegiei spastice'(llltile.

11,/. 107 - Triciclul adaptat pen-IIU IMC (după Strugurescu).

Fig. 10B - Fotoliu rulant pentru invalizi.

? Aparate ortopedice pentru statiune şi mers. Se folosesc apa-I II. Hessing, de obicei cu articulaţii blocate, avind rolul de aIlIp .dica diformităţile prin ccntrccturi şi de a menţine oxul corectti «gmentelor, favoroizindastfel ortostctismul. "

247

Iată după Tardieu contraindicaţiileortopedice:

a) Cî.nd există tulburări locornotorii ale trunchiulul şi gitulIdeea de a. bloca un spasm de torsiune intr-un guler ofiţeresun corset glps'at este totdeauna unmată de insucces. Apar Încaz spasme şi mai violente, la alte niveluri, care fac staţlunimposibilă.

b) Idioţia.c) in cazul cind copilul locuieşte foarte departe şi

fi controlat suficient de des.d) La adolescenţii şi copiii mari core şi-au adaptat

formă oarecare de mişcare.e) Sînt În general cont

indicate corsetele de tipulratului de control total Ph Iaparatul corijează, dar co "nu se poate mişca În el.

Mijloace de transport: Ircirje canadiene, triciclu (fig. 1triciclu cu motor, fotolii pe rvehiculate de o altă per(fig. 108).

Alte mijloace ortopedic " Irbuie amintit şi mobilierulva fi adecvat menţinerII unposturi corecte, folosirii luicătre copil, şi adesea cu rolrector (fig. 109).

Mijloace chirurgicale. Intvenţii diverse au fost ima Inpentru aceşti infirmi.

Operaţia Forster, con tdin ramisecţia intraduralădăcinilor posterioare L2' L,şi S" a fost părăsită astăzi,pentru rezultatele sale tranzit Icit şi pentru adevăratele par "pe care le determină uneorI. NIintervenţia Trosc (circumclzl I

letelor superficiale ale sciaticului sub nivelul ischionului) sau t(ramisecţia filetelor motorii din sciatic, care inervează ischlbierii, in scopul de a diminua spasmul acestora) nu se mal bu

Fig. 109 - Poziţionare pe un hipopotamdin pinză umplută, exerciţiu pentru re-

laxarea adductorilor.

248

favoare. Tardieu apreciază ca, In general, efectul este mai rău'1'11 aceste operaţii, dacă rămine o contractură inegală.

N urotomia obturatorului - fie in regiunea inghinală, fie sub-rltonecl (operoţio Selig) - are rolul de a reduce contrccturo

a bFig. 110 - Operaţia Schotdet :

a - cu fixarea lamei de frenaj prin tunelizareo osului, conform tehniciioriginale; b - cu fixarea lamei de periost, metodă pe care o preferăm.

'dductorilor. Cu toate Irezervele forrnulote de Tardieu, noi folosimel s a această oper:aţie cu rezultate foarte bune.

AI. Rădulescu (157) este adeptul simpatectomiei.Operaţii pe tendoane. La nivelul piciorului se proctico alungiri

I ndlnocse: intervenţia Scholder constă in clunqireo tendonuluirhlllon, o Iarnă anterioară a acestuia fiind suturată prin trans-II I la tible, cu rol frenotor, Este apreciată de către specialişti.

1a nivelul genunchi-ului se practică operaţia Chandler (44)(I!lungirea tendoonelor posteriocre ale genunchiului, cu dezinser-lill apsulei posterioare şi mutarea moi jos a plăcii de inserţie aII urnentului rotullon), secţionarea inserţiilor gemenilor in spoţiulPili Iiteu, interv-enţia Eggers (73) (tronsplcntcreo tendoanelor lschlo-umbierilor pe condilii femurali) sau operaţia Eggers-Galvers-

h 11 (74) (completată cu secţionarea aripioarelor rotullene), La"IVI lui şoldului se practică: operaţia Judet (109) (tronsplontoreoIII I rţiilor marelui fesier). Pentru corectarea rotaţiei interne a pi-[orului, 8aker (6, 7) recomandă tronsplontoreo gambier'ului pos-

I II r pe faţa maleolei interne, iar pentru rotaţia internă a mem-lrulul Inferior acelaşi autor practică trcnsplcntoreo anterioară o

mltendonului pe condilul femurol.Unii autori nu sint satisfăcuţi de rezultatele acestor operaţii.La membrul superior rezultatele nu sint la fel de bune. Aici se

I tuează: operaţii de tip Stoffel asupra plexului brahial, teno-Imla rotundului şi pătratului pronator, intervenţia Denischi (57)

149

250

(transferarea rotundului pronator, care devine, prin Înfăşurarpe radius, supinator al antebraţului), metoda Steindler (trontorea lungului supinator).

la mînă se practică variate intervenţii pe tendoane, dintrvom aminti cunoscuta tehnică a lui Perthes (transplantarea fi x rllpumnului pe extensorii degetelor). Unii preferă tehnica Page (1prin care se dezinserează musculatura flexorilor degetelor depicondil şi, În plan mai profund, rotundul pronator.

Operaţii pe articulaţii. Se prcctică artrodeze diverse (pumetaoarpof,alangiana policelui, subastra.galiana).

Operaţii pe sistemul nervos central. in ultimul timp s-au Ingistrat În această direcţie remarca bile succese neurochirurgl IVom aminti astfel: emisferectomia În hemiplegiile spastice InfUle şi s·tereotaxia În formele atetozice, În soecial În distonio Iticula.ră. '

~ezultatele acestea surprinzătoare şi neconforme cunoştinţ Iclcslcs de neurofiziologie dovedesc justeţea tezelor conform c rexistă arii motorii secundare care pot prelua funcţia ariilormare lezota, lucru volobtl chiar şi pentru funcţiile intelectual.

Rezultotelo tuturor autorilor dovedesc că Îmbu,nătăţirea de.misferectomie este dependentă de: Întinderea ablaţiei cortlvirsta pacientului şi În.grijirea postoperatorie. Pentru a putea orezultote bune este necesar ca vîrsta copilului să fie mică,operoţio să se facă Înainte de orqcnizcreo scoarţei cerebral.

In ce priveşte rolul pozitiv al acestei operaţii şi modul Înreuşeşte să nu afecteze alte funcţii importante, există posibllltde acţiune a trei mecanisme:

a) Dispariţia fenomenelor de vecinătate (traumatism,stază).

b) Compensaţia (antrenamentul poate creşte nivelul dţiune a oriilor secundare).

c) Vicarierea, adică trecerea controlului asupra altormotori. Ea ar cunoaşte la rîndui său trei mecanisme: reluunor funcţii de către unii centrii subcorticali; reorganizarea fuţii lor datorită reprezentârii lor bilaterale În sistemul nervos c ntreorqcmizoren În cîmpurile corticale Învecinate celui lezat.

Ergoterapia are un rol covîrşitor În educarea psihică şi kltică a infirmului motor cerebral. Se folosesc mai Întii forrecreativă şi funcţională. in cadrul acesteia din urmă, copilulinvă~at să îndeplinească cît mai corect gesturile necesaretăţii zilnice: să se spele, să se Îmbrace, să mănînce, săvească singur la W.c. Eventual diferitele ustensile şi aparatfi cdoptoto posibilităţilor funcţionale ale copilului.

Mai tîrziu se intervine cu ergoterapia ocupaţională, prevoca-l1olă, pregăt1ind copilul pentru gesturile corccterlstlce unei me-,,, sau unui grup de activităţi practice. Tardieu mai foloseşteformă de ergoterapie pe care o numeşte preşcolară şi care are1,,1 de a pregăti copilul pentru adaptarea la viaţa şcolară.

In final vrem să arătăm modul - schematic bineînţeles - cumunducern noi trotornerrtul sechelelor encefclopotiilor infantile.

f te necesar mai Întîi să stcbilirn diagnosticul. Formele uşoare

1,.1 fi gre'u deosebite ,Ia vîrsta de 6-10 luni de simplele Intirzieri" dezvoltorec psihomotorie, ccrocteristice multor prematuri sauOfili dist·rofici. Nici forma dinkă nu o putem stabili la o vîrstă'III de mică. Multe parapareze, adică formele cele mai recupe-ruhll , apar la vîrste mici - sub un an - ca diplegii, adesea grave.

Considerăm că În primele 18 luni nu avem voie să facem un1111) ostic de gravitate, cu atît mai mult pentru copiii pe core ii

rlcrn pentru prima oară şi care nu au făcut Încă un tratament1111 tic.

Incepem cu proqrcrnul de gimnastică Bobath, modificat con-, un experienţei noastre.

Ne ajutăm de fizioterapie, folosind la această vîrstă ionizări,le1'''11cerebrale, galvanizările decontrocturonte pentru flexia şoldu-lIor (se aplică electrozii pe originea şi inserţia fesierilor).

la 18 luni nu sîntem Încă in măsură să facem un prognostic,III, putem face un diagnostic al formei clinice.

In diplegiile grave, cu sau fără elemente extrapiramidale, ÎnIIt nu se poate obţine relaxare şi nici vre9 reacţie activă de

"ti are, trecem - acolo unde există şi condiţii - la reeduccrecunlorrn metodei Temple Fay.

Ilcmiplegia infantilă pune probleme deosebite de diagnostic1'" oce, În sensul că este foarte greu de recunoscut, mai ales,III1I1Cicînd Îmbracă o formă mai uşoară. Adesea, pentru poziţia,f, vlltă În care stă copilul este bănuit de luxaţie congenitală a"Idului; am avut ocazia să vedem astfel de copii imobilizaţi chiar/1 upcrot gipsat În clasicele poziţii Lorenz. Deci se 'impune .0

III, ,,\ie deosebită În evidenţierea semnelor precoce: prezenţa bi-I ,It Iolă a reffexului, pregătiorea pentru săritură (170), reflexe exa-

I lot la membrul inferior respectiv.In formele atetozice punem accentul pe menţinerea posturilor

1. III ntore, reeducăm echilibrul. Aici reflexul tonic cervical este,. 'I) il cu multă aplicaţie pentru .relax,?rea şi stabil~~area m.işcă!i~I n. Copilul atetozic trebuie obişnuit In permanenţa cu schimbăriIIIIt,le şi uneori bruşte de poziţie. Se folosesc pentru aceasta

1-5i

mingi mari din plastic, care pot fi uşor rotote şi inclinote În tpărţile, copilul fiind oşezct pe ele În posturi variate. Noi realiacest lucru prin basoula kinetostimulatoare sau prin legăn rcopilului cu capul În jos (ţinut de glewe). Copiii reacţionfoarte plăcut la această manevră - rîd şi ne cer să repetăm.

Fig. 111 - Legănarea copilulcu capul in jos este un rnl]l

de relaxare.

Fig. 112 - In hemiplegia spo tireflexul "pregătirea pentru sărltu

se produce unilateral.

După vîrsta aceasta Începem să fim puşi În faţa unor problvall'iate:

- Unii copii continuă să rămînă În stcdii inopolote, IIgÎndu-ne să continuăm cu perseverenţă primele exerciţii ding'ramu,1nostru.

- La alţi copii fenomenele otetozice ne impiedică să ajunla studiile de mer:s in petru labe, deşi ei posedă şi reflex "pentru săritură" şi poslbtlltoteo de a şedea pe masă cu genunintinşi.

- La alţi copii, În speclol la cei le care se adaugă put r Ielemente extnopieomldole, reflexele tonice ale gîtului sint atitputernice, Încît Întoarcerea capului determină imediat rldlbroţulul În poziţio pe cere noi o numim de "purtător de s e

252

Aici trebuie să luorăm pentru onuloreo acestui reflex, pentruI sprinde mişcarea membrului superior de poziţia capului.r te util În aceste cazuri să se adauge mişcării: muzică rit-

1111110,simplă, aceeaşi.

Fig. 113 - Braţul sting ridicat in sus (contractat in pos-tura pe care noi o numim "purtător de secure").

_ Unii copii Încep să se ridice şi să se susţină În prcroore.In ncest moment Începem să fim confruntaţi cu controcturi supă-1111are pe oare trebuie să le rezolvăm. .

Controcturo adductorilor coapsei este prime core ne mcorno-Ir mă În munca de recuperare, nu atît prin forfecarea membrelor

Iille rioare În mers, cît prin lipsa de alternanţă a paşilor În mersulII patru lobe. Docă după cîteva luni de tra~ame~t,. aceast? alte:-11iI/\ţă nu se oapătă, uneori chiar sub trei ani Int~rvenlm prm'" urotornlo obturctorte, pe oare noi o facem subpentoneal.

Contractura tricepşilor surali reprezintă al doilea aspect de1111rferenţă, opărut În momentul În care cop]lul se _rid]că Î!:ll' loare şi sprijinit de mobilele din jurul său Incearca sa facaprlrnli paşi.

Invăţăm copilul să se urce şi să cobo~re la spalier, în?intecii (I-i cere să s'e menţină În picioare. Daca membrele superrooreIIlt bune, lucrul este posibil, căţăratul fiind o funcţie inferioară

1111rsului biped.In contractura tricepşilor surali, trebuie să deosebim redoarea

Il r paus de cea core se produce la întinderea muşchiului (200),1, semenea redoarea care cedează prin manevra de scurtare a

muşchiulul (îndoirea genunchiului) şi retrccţic, în care muşchiul

253

nu cedează nici după scurtare. Se face şi o deosebire Între scurta-rea cu re.tracţie izol?tă a solearului şi aceea a gemenilor; retracţlasoleoruluj nu permite reducerea măcar parţială a ecvinului, nicicu genunchiul Îndoit, nici cu el Întins.

La această vîrstă retrcctiile sînt moi rare. Decontracturarease va f~ce deci prin mijloace fizice: Împachetări cu gheaţă, elec-t~ote:ap!e. Decontracturarea kinetică se face greu la aceastvirsta, c~ .schimba;e totală ş.i .b~uscă a contracţiei agonistului şicntoqoniştiior , copilul nu participa activ.

Cea .mai bună decontracturare se obţine prin infiltraţia cualcool diluat a punctelor motorii, după tehnica Tardieu. Ca I~ut~r~I, am renunţat la anestezia prealabilă, aceasta fiind o sufr~nţa In ~Ius. Copilul aşezat pe burtd, se palpează unghiul infnor a!. reliefului popliteal şi oici, de o parte şi de alta, În punct Im~torll. ele gemenilor, se infiltrează cîte 2 mi alcool 45°, obţinutprrn ~ilu~rea 50% a alcoolului pur cu ser fiziologic. La injecţltrebuie sa avem senzaţia că acul depăşeşte aponevroza.

.Această i~filtraţ~e are rolul de a produce o paralizie pasag ra fibrelor fuzlomotnce (199), ducînd le ameliorări de la cîteva zilpînă peste 1 an, cu o medie de 2-3 luni.

Infiltraţia alcoolizată nu are aceeaşi actiune asupra contraturilor de tip alfa. '

De cele mai multe ori rezultatele sînt spectoculcre. Prescriapoi ghete ortopedice, uneori cu manşon gambier si cu arc' ,astf~I, dacă nu Înlăturăm totdeauna necesitatea intervenţiei ~hl,rurqico!e, putem măcar să o amînăm peste vîrsta de 3 ani.

Practicăm uneori operaţia după tehnico Schălder cu o corecţiimportantă, core ne simplifică intervenţia, avînd r~zultate la f I

de bune. Lama anterioară a tendonului ahili I

desprinsă distal, nu o transfixiem prin tibie, cifixăm la epifiza tibială cu ajutorul unui fir de nyltrecut cu acul prin corticală şi periost. La copil Imic, la care osul nu este prea dens, acest lucru tposibil. Se imobilizează apoi În aparat gipsat crurpodal pentru cinci săptămîni.

Rezultatul este uneori Însă un genu flexum SUIrător. Copilul calcă pe toată talpa, are echilibru,merge cu genunchii mult Îndoiţi.

Fig. 114 - Punctele motorii ale gemenilor _ şitibial posterior.

La vîrsta de trei ani se poate face şi un prognostic de gravi-lut asupra infirmităţi·i.

Pentru Beals Rodney (775) spastioitatea evoluează În trei etape:a) de le virste de 5 la 23 luni, În care dezvoltarea motorie este

lntlrzioto ;b) de la vîrsta de 2 la 6 ani, În care crneliororeo este invers

, roporţioncld cu severitatea afecţiunii motorii;c) după vîrsta de 7 ani, cînd se Înregistrează sfîrşitul amelio-

II rii spontane.Rareori se obţin modificări În bine după vîrsta de 7 ani.Autorul notează indicele de severitate prin numărul lunilor ce

" prezintă valoarea reală a dezvoltcril sale motorii.Autorul spune că dacă la 3 ani copilul are un indice de seve-

I tote 12 - ceea ce corespunde vîrstei motorii de 1 an -, atunciI va reuşi să meargă singur pînă la vîrsta de 7 ani. .

Indicele de severitate 10 (copilul se rostogoleşte, se aşază şi• rrdică singur În picioare) este minimul cu care se poate pre-

VI dea ambulaţia liberă.Cu un indice de severitate 4-9 le vîrsta de 3 ani. se poate

r vedea ambulaţie cu ajutorul cîrjelor, care poate fi căpătatăI mai tîrziu, pînă la vîrsta de 10-11 ani.

Acest indice ţine seama Însă prea puţin de nivelul intelectualoi copilului; acesta joacă un rol foarte important În procesul de,. cuperare.

Noi apreciem prognosticul după indicele funcţional al foii1\ astre de observaţie, În care sînt incluse aspectele intelectualeI caracteriale. Apreciem cu prognostic bun, crnbulcţio indepen-

el,ntă, pentru copiii care la vîrsta de 3 ani au un nivel funcţionalci. cel puţin 30%.

După vîrsta de 3 ani - intervine cu limite largi, corelate maici grabă de vîrsta biologică - avînd un prognostic la Îndemînă,v m conduce tratamentul În funcţie de posibilităţile pe care lenlrevedem (cîştigarea echilibrului, reeducarea prehensiunii, eli-rnlnoreo contracturilor).

ln diplegia spastică programul kinetic se va desfăşura În con-Ilnuore pe baza aceleiasi metode, cu scopul de a căpăta pentruI ipll o mai mare independenţe În mişcări. În cazurile foarte gravevom fi mulţumiţi să obţinem o oarecare libertate În poziţia şezind,, I ind posibilă folosirea fotoliului rulant.

'n parapareza spastică reeducăm mersul la bare paralele. spa-II, r, planuri înclincte, scări. Recomandăm procedeul Kabat, atîtI ntru creşterea forţei şi coordonării rnişcârii, cît moi ales pentru.It ontracturarea (conform acestei' metode) musculaturii spastice.

255

Uneori sint necesore mijloace ortopedice,In hemiplegia spastică facem de asemenea un program Kab t

intricat cu elemente din alte metode. in cazurile grave, asoel mÎncă Înainte de 3 ani, mişcărille reciproce şi condiţionate cu membrele de partea sănătoasă, acestea lmprlrnind o imagine malreală a mişcâril corecte pentru membrele bol nave.

Dăm un plan general de tratament pentru o hemiplegie spastică, după Adrian Ionescu:

Partea J:- Poziţii corectoare atit pentru membrul superior deficient, cit şi pentru c I

inferior (se va pune accentul pe intinderea segmentelor).- Mişcări pasive ale segmentelor. Se vor executa din poziţiile stind, şezind

şi mai ales culcat, punindu-se accentul pe relaxare. Pentru exemplificare v zifig. 115-122.

Fig. 119 - Exerciţii de mers lateral cu sprijin la bară (dupăA. Ionescu şi D. Moteţ).

oo

Fig. 115 - Mişcarea pasivă deabducţie a umărului cu cotul

Îndoit (după A. Ionescu şiD. Moteţ).

Fig. 116 - Mişcarea pasivă de rotaţie externă a umărului din pozl Fig. 120 - Exerciţii la spalier (după A. Ionescu şi D. Moteţ).ţia şezind cu cotul indoit (dup

A. Ionescu şi D. Moteţ).

Fig. 117 - Mişcarea pasivăde supinaţie a cntebrcţului~după A. Ionescu şi D. Moteţ).

Fig. 118 - Exerciţii de prehensiune şi dextensie alternativă a degetelor, efectuotasupra unui baston ţinut de kinetotcrop ut

(după A. Ionescu şi D. Moteţ).

Fig. 122 - Exerciţii cu min-gea medicală (după A. Io-

nescu şi D. Moteţ).

Fig. 121 - Exerciţii la spalier (dupăA. Ionescu şi D. Moteţ).

2561/ Readaptarea copilului handicapat fizIc

Partea a II-a:- Exerciţii care determină depărtarea capetelor de inserţie musculară. p n

tru segmentele membrului superior, apoi ale celui inferior.- Exerciţii bazate pe scăderea efortului fizic.- Mişcări active ale segmentului membrului superior, executa te din pOII\1I

relaxatoare (mişcările se execută fără suprasolicitare musculară, ciştigul roollzlndu-se treptat; se recomandă ca mişcările să fie bazate pe legă nări, balansări şi pendulări ale segmentelor interesate).

Exerciţii la aparate.- Exerciţii de mers cu sprijin la scara fixă.

Exerciţii cu aparate portative.Exerciţii de tirire din poziţia culcat.

- Exerciţii de tirire din poziţia in genunchi, cu sprijin pe palme.- Mişcări pasive ale trunchiului.- Mişcări pasive ale trunchiului, insoţite de mişcări active ale membr lor

superioare. Se vor executa din poziţiile şezind şi cuicat, cu derivatele lor.- Mişcări active ale trunchiului.

Partea a III-a:

- Exerciţii de gimnastică respiratorie şi cordiovasculară. Acestea trebuisă ţină seama de virsta pacientului şi de capacitatea sa funcţională redu

Pentru a îmbogăţi diversitoteo mijloacelor de tratament kinetlvom reda şi un plan de exerciţii propus de Berta Bobath:

Fig. 123 - Exerciţiul 1(după B. Bobath).

Fig. 124 - Exerciţiul 2(după B. Bobath).

,Ex. 1. Mobilizarea pasivă a umărului, În special rotaţia externă şi exl n

sia lui (fig. 123):'Ex. 2. Braţul intins in anteducţie, extensia pasivă a pumnului şi a d

telor, opol exerciţii .octi~~, sub rezistenţă a le aceloraşi segmente (fig. 1 4)

258

Ex. 3. Flexia genunchiului, cu flexia dorsală alor. Şoldul este in extensie (fig. 125).

Ex, 4. Intoarcerea in decubit dorsal. Mişcareaurmînd mişcarea. Braţul şi mîna sint menţinute in

Fig. 125 - Exercitiul 4(după B. Boboth).

Ilg. 127 - Exerciţiul 6(după B. Bobath).

piciorului şi extensia dege-

incepe din trunchi, umărulextensie (fig. 126).

Fig. 126 - Exerciţiul 5(după B. Bobath).

Fig. 128 - Exerciţiul 8(după B. Bobath).

Ex. 5. Pacientul stă În decubit dorsal, cu genunchiul de partea afectatăuşor flectat şi braţul extins pe lîngă corp. Supinaţia şi pronaţia antebraţului(fig. 127).

259

Ex, 6. Din aceeaşi poziţie, ridicarea braţului pe lîngă corp În rotaţie ext rn ,Coborîrea membrului superior În sacade.

Ex. 7. Acelaşi exerciţiu cu controlul kinetoterapeutului şi cu rezist nţaplicată la nivelul umărului (fig. 128).

Ex, 8. Acelaşi exerciţiu, supinaţia şi pronaţia antebraţului la ridlcarmaximă o membrului superior, mîna sprijinită pe marginea de la cap a patului.

Ex, 9. Şezlnd, Îşi sprijină greutatea corpului pe membrul superior afectat.Mina respectivă se sprijină pe planul mesei sau al banchetei pe care Ibolnavul, În extensie - cu podul pal mei, degetele fiind desfăcute, policel Inabducţie.

Ex. 10. Aceeaşi poziţie cu transferul greutăţii de pe un membru sup rlorpe celălalt (fig. 129).

Ex. 11. Şezind, prinde cu braţele umerii kinetoterapeutului, care st<5 Inpicioare, in faţa pacientului, apucind la nivelul umerilor pacientului, scapul Iacestuia; extensia coloanei (fig. 130).

Ex. 12. In decubit dorsal: ridică membrul superior În sus şi flectează cotul,ducind palma la frunte.

Ex. 13. Aceeaşi poziţie, atingÎnd apoi cu palma gura, umărul opus, trun-chiul şi readucind mîna În poziţia iniţială (fig. 131).

Ex. 14. Aceeaşi, dar din decubit lateral. In această poziţie, braţul este duÎn abducţie şi din 90° (Ia zenit) cotul se flectează pentru a duce mîna la gur ,

Fig. 129 - Exerciţiul 11(după B. l3obath).

Fig. 130 - Exerciţiul 12(după B. Bobath).

Fig. 131 - Exerciţiul 14(după B. Bobath).

Ex. 15. In decubit ventral, sprijinit pe antebraţe şi pe podul palmelor. FIxlo şi extensia genunchiului, cu opriri intermitente (fig. 132).

260

Ex. 16. In aceeaşi poziţie, transferă greutatea corpului cind pe o mînă,Ind pe cealaltă.

Ex. 17. In genur.chi, uÎn patru labe"; transferul greutăţii corpului de oporte şi de cealaltă (fig. 133).

Fig. 132 - Exerciţiul 16(după B. Bobath).

Fig. 133 - Exerciţiul 18(după B. Bobath).

Ex. 18. In genunchi, Înclinare de o parte şi alta, kinetoterapeutul csistindhlllbrul şi menţinînd În extensie braţul, mîna şi degetele de partea afec-

t tă (fig. 134).

Fig. 134 - Exerciţiul 19(după B. Bobath).

Fig. 135 - Exerciţiul 20(după B. Bobath).

Ex. 19. In şezlnd, sprijinit cu miinile, braţele În rotaţie externă, astfel,Incit vîrfurile degetelor sînt Îndreptate Înapoi: transferul greutăţii inapoi şiInainte (fig. 135).

Ex. 20. ŞezÎnd, ridicarea braţului În sus prin Înainte, cu palma În sus.

261

Ex. 21. Ridicarea din şezînd, fără ajutarul miinilor, de pe scaune de înăl-ţimi variabile.

Ex. 22. In piciaare, kinetaterapeutul asistînd extensia braţului, 9 mîinii şia degetelar; transferul greutăţii corpului de pe a' porte pe aha, inolnte şi înapal(fig, 136),

Fig. 136 - Exerciţiul 23(după B. Babath).

Fig. 137 - Exerciţiul 24(după B. Babath).

Ex. 23. In piciaare: flexia genunchiului cu extensia şoldului, mai întîi pasiv,apai activ, cu menţinerea extensiei şoldului la diferite grade de amplitudln(fig. 137).

Ex. 24. Exerciţii de păşi re, Se var nata: flexia maderată în şold şi genunchişi flexia darsală a piciorului,

Tn formele afefozice recomandăm de oserneneo exeroiţiilKabat, dacă există tendinţa de cchiziţie a unor momente superi-oare de dezvoltore motorie. Aceşti copii sînt uneori inteliqenţi şicoopereczo adiv foorte blne. in aceste forme se observe ornelio-lfă,r.iilmlpolllbCl1nteşi după vîrsta de 7-8 ani, spre deosebire de for-mele spasti.ce.

Se vor iniţia numeroase exerciţii de menţinerea echilibrului, intoate poziţi ile.

Se va învăţa copilul să preio poziţii inhibitorii, f.ie prin paziţicapului, fie a trunchiului, pentru a putea execute mişcă-ri mallibere, cît şi pentru a puteo să articuleze mai uşor vorbirea.

Elemente din exeroiţiile propuse de Frenkel sînt utile pentrurequlorizorec mişcoril, pentru a căpăta abilitatea preciziei lor, d rnu sînt posibile inolnte de vîrsta de 6-7 ani.

262

In formele ataxice, gimna,st:i>case poate face, Î,n afara exer-cltlilor de mers la bare porolele sau la oombina cu trepte, dupăKobat. De obicei, cceşti copii nu a'u un nivel intelectual suficientIl ntru a se fcce o recuperore activă. In cazurile În oare intelectul( te în llrnite normele după vîrste de 6-7 ani indioaţia majorăeste gimnastica Frenkel, obişnuind copilul de mic să suplineascăr.u ajutorul vederii tulburările sale gmve de propriocepţle,

De la si/ne înţeles că în toată această perlocdă. alături deklnetoterapie, mljloccele psihopedagogice şi logopedice trebuieă-şi desfâşoore g'ama lor largă de activităţi, pentru recuperarea

"euro-psihică. Concomitent cu aceasta, se va foce recuperareaprehensiunii, care cuprinde:

a) Mobillzoreo pasivă, cu intinderea muşchilor, conbroctoţi, des-facerea poziţiilor vicioase şi o gimnastică analitică a mişcărilor.dacă este posibil. ' '

119. 138 - Un mod corectIl a ţine copilul cu infir-mitate motorie cerebrală.Mai întîi piciaarele ghemuiteIl intru a obţine relaxarea;"pai cu mîinile pe umerii'ustinătarului avînd caapseleti părtote. Mai tîrziu, ţinutpo şoldul insoţltorulul, uşorti părtat. pentru a-I învăţali se menţină singur (dupăNancie Flnnie - Hcndlinq TheYoung Cerebral Pclsied Childnt Homme, William Heine-mcnn Medical Books LTD.londan 1968). I

b) Mobiliza.rea activă sub rezistenţă, pe scheme globale demişcare.

c) Exerciţii de mişcare În cadrul ergotempiei ·recreative: inşi-Iare de perle, construcţii din cuburi, mozaicuri colorate, elemente

263

Fig. 139 - Modalităţi corecte de a ţine copilul cu infirmitatemotorie c~~ebr5lIă. Dorinţa lui de a ajunge la faţa părinteluieste volorlficotă pentru antrenarea tonusului extensor al coloanei

vertebrale (după Nancie Finnie - Ibid.).

Fig. 140 - Mod de a menţinecopilul spastic grav (după

Nancie Finnie - IbiCl.).

Fig. 141 - Televizorul este un mijloc de r -laxare care trebuie folosit pentru obţiner aunei bune extensii (după Nancie Finnie -

Ibid.).

ci lemn, plastic sau metal, modelaj În plcstillnâ, desen, pictură,olărit. Aceste exerciţii trebuie legate ideomotor de funcţii de oso-Icre intelectuală.

d) Exerciţii de Învăţare a gesturilor cotidiene: mîncare, Îmbră-care, spâlore.

ln cazul În care mîna este afectată mai grav, se vor Învăţadepninderile dominante, inclusiv scrisul, cu mîna stîngă. Copiiictetoziol, de la oare nu se poate aştepta o scriere curslvâ, vor fiÎnvăţaţi precoce să dactilografieze.

Fig. 142 - a - modul defectuos de a sta al copiilor cuparapareză spastică. In ccest fel se favorizează scurtareoischio-gambierilor (genu-f/exum); b - modul corect de a

şedea (după Nancie Finnie - Ibid.).

Qrs~A' ~Fig. 143 Modificări aduse tacimurilor pentru a putea fifolosite de copiii cu. paralizie spastică. In dreapta jos omăsuţă care poate fi atoşată fotoliului rulant (după

Noncie Finnie - Ibid.).

265

Fig. 144 - Mobilier pentru copilul spastic (după Nancie Finnie -Ibid.).

Fig. 145 - Modalităţi de a învăţa mersul (după NancieFinie - Ibid.).

Recuperarea chirurgicală. Chirurgia ortopedică este În măsurăă ajute În mod substanţial recuperării infirrnilor motori cerebrali.

Este un fapt care l-a determinat chior pe Bobath să odmlto acestmijloc de trotomene Î-n lucrările lui mai recente.

Pollok spune: "Această chirurgie trebuie să fie considerată caun mijloc de a ajuta, a ornelioro efectul trotomentulul, ea nu tre-buie considerată ca o măsură de disperare, de utilizat numai dupăeşecul trctornentulul conservotor",

Chirurgia reporctoore are un scop funcţional, urmărind Îmbu-nătăţirea mlşcărli şi un scop morfologic, prin corectarea unor difor-mităţi. Indicaţia chirurgicală constituie o problemă deosebit defină, care ţine de experienţa şi cunoştinţele ortopedistului.

La nivelul şoldului. Ouenecu (155) deosebeşte problemele chi-rurgicale după cum şoldul este bine centrat sau prezintă defectede centre].

În primul caz sînt problemele adducţiei şoldului. Rezolvăm a-cestaspect prin neurotomia obturatorie. Arătăm Însă că această ope-raţie nu trebuie realizată atunci cînd avem de-a face cu fesierislabi.

În cazurile rare În care se asociază o rotaţie externă a coap-selor, Queneau recomandă secţlonoreo fcsciei lata; În cazurile Încare există rotaţie internă operaţia Baker ni se pare suticientă.

Şoldul flectat se rezolvă prin transplantarea infero-anterioarăa lui Judet, sau cum recomandă Pollock, prin liberoreo tendonuluifasciei lata, a croitorului, a dreptului intern şi uneori a psoasului.Credem că şoldul flectat nu constituie un mare impediment pen-tru stcţiune şi mers; icr 1'0 copiii care nu sînt În stare să se men-ţină independent În ortostatism, acest lucru nu va fi rezolvat deextensia şoldurilor.

Defectele de centraj ale şoldului În IMC reprezintă 2,6-23%din cazuri.

În subluxaţii se practică diferite tenotomii, completate cu apa-rote de abducţie, eventual osteotomia de varizare.

Noi recomandăm dezinserţia psoasului iliac, dar atragem aten-ţia (ca şi Baker) asupra posibilităţii de subluxare a celuilolt şold,care, preluînd sarcina de susţinere, se contractă În adducţie şi sepoate subluxa.

Intervenţiile chirurgicale În coxa valga trebuie bine gindite.Aparatele ortopedice, menţinerea Îndelungată in ortostatism sîntadesea suficiente. Autorii americani practică osteotomie de vari-zare cu placă metalică.

În luxaţia confirmotâ, reducerea trebuie obţinută ortopedic dupătenotomia adductorilor, eventual şi a psocsului iliac. La vîrste mici

267

(sub 3 ani) această reducere se obţine foarte uşor, fiind suficientăo imobilizare gipsată de 3-5 luni.

Luxaţia şoldului este adesea şi un efect al unui tratament răucondus (permisiunea staţiunii precoce, lipsa kinetoterapiei.

Sharrard arată cădin 174 de cazuri de lu-xaţie În IMC insuficienturmărite si văzute tar-div, 28 er~u luxate sausubluxate; În timp cedin 92 de cazuri bine ur-măr.iteşi operote la timp,numai 3 prezentau sub-luxaţii.

La copilul infirm grav,care zace În pat, sin-gura problemă esteaceea a durerilor la ni-velul şoldului luxat. Co-oper recomandă - Înmod paradoxal - dez-inserţia iliacă a fesie-rului mijlociu. Autorularată că durerile ar fidatorite contracţiei aces-tui muşchi asupra ca-pului femural luxat.

La nivelul genun-chiului, problema cea

mai frecvent prezentă este aceea a gen/.J-flexum-ului pe care, dupăLachertez (119) l-am catalogat În:

a) Genu flexum postural, pentru core reeducorec kinetică estesuficientă.

b) Genu flexum compensator, datorat flexiei şoldului sau talus-ului piciorului. liratamentul trebuie să se adreseze cauzei.

c) Genu flexum indirect, datorat hipertoniei sau retracţiei ge-menilor. Acest caz se trcteozo chirurgical prin dezinserţia originiigemenilor (Silfverskiold) şi neurotomia acestor muşchi.

d) Genu flexum direct, datorită hipertoniei sau retracţiei ischio-gambierilor. În acest caz se recomandă operaţie Eggers, Chandlers'au clunqir! ale tendoanelor.

8aker, Dodelih, Bcsset (6) recoma.ndă: tenotomie distală adreptului intern şi a celor doi lschlo-pombierl interni În teoco lor.

Fig. 146 - luxaţia şoldului stîng În sindromullittle. Coaxa valga accentuată bilaterol.

268

Dacă la aceasta se ada·ugă neurotomia ramurii anterioare a obtu-ratorului (după tehnica Tavernier), se poate soluţiona dintr-o datăatît genu-flexum, cît şi adducţia coapsei.

Evans şi Julian (77), În operaţia cunoscută sub numele de "AIITexas", recomandă tehnica Eggers: alungirea tendoanelor ahi-liene, olunqlreo adductorilor, secţionarea aripioarelor rotuliene şitransplantarea subcutanată a sernitendinosului pe faţa antero-externă a condilului extern.

Trcnsplontoreo bicepsului crurcl pe rotulă este o intervenţiela care trebuie să se renunţe. Adeseori, această operaţie trcns-formă un genu flexum inestetic, dar funcţional, Într-o redoare pu-tennică În extensie, inuNlizabilă de către pacient.

Noi pncctlcărn un procedeu complex care ne-a dat rezultatefoarte bune. Dezinserăm ischio-gambierii .interni şi Îi transplantămpe condjlul fernurol intern; secţionăm În teaca sa dreptul internşi, dacă piciorul ecvin nu a fost rezolvat În prealabil, secţionămtendoone!e ,superioare ale gemenilor şi .facem neurotomia lor.Adeseori, după cum remarcă şi Salmon, prin această operaţie serezolvă şi genu flexum şi piciorul ecvin (dece acesta nu este rezul-tatul unei retrccţii a solearului).

Există cazuri În care genu flexum-ul direct se evidenţiază Înspecial În poziţia şezind. Aceşti copii, deşi merg bine, şed cugenunchii foarte f1ectaţi. In aceste cazuri, Baker recomandă secţio-narea subischiatică a tendoanelor ischio-gambiere, oblic, În teacalor.

La piciorul spastic trebuie să arătăm că o rezolvare complexă,care să elimine şi piciorul valg este oosibllă numai la o virstămai mare, cînd se poate face o dublă artrodeză.

In ceea ce priveşte chirurgia membrelor inferioare, subliniemcă ea este inutilă dacă bolnavul nu se poate servi de bastoanemăcar, fie prin gravitatea bolii, fie prin impotenţa funcţională amembrelor superioare.

In ceea ce priveşte aspectul estetic al mersului să nu uităm cănoi nu putem modifica spasticitatea. Este totdeauna preferabilăo bună independenţă spaţială cu un mers urît, unei poziţii corectea membrelor inferioare, care pot realiza Însă numai cîţiva paşi.

Scolioza, inegalitatea de membre, sînt secundare În IMC şi nupun indicaţii chirurgicale decît excepţional.

Chirurgia membrului superior spastic este mult mai puţ!n i~~i-cată şi cu rezultate mai puţin .bune., Cahuzac (~7)_cercetind dinliteratură 2967 de operaţii prccticcte In IMC arata ca 93% au fostefectuate pentru membrele inferioare.

269

Se fac corectarea unei atitudini VICIOase,stabilizarea in pozi-ţie funcţională şi transplantări musculare.

Operaţiile pe membrul superior sint indicate in hemiplegii, laacei copii care au un 0.1. acceptabil, posibilitaţi de reeducare şi osensibilitate stereognostică suficientă. Operaţia este contraindicatăÎn diplegii sau la copii cu un 0.1. subliminal.

După J. Roullet (177) mina spastică pune patru probleme ma-jore:

1. Adducţia şi flexia policelui. După o bună protezare de men-ţinere in poziţie funcţională se indică aici:

- Transplantarea marelui palmar pe lungul abductor al poli-celui.

- Tenotomia adductorului şi dezinserţia primului interososdorsal.

- Comisurotomia primului spaţiu interosos.- Artrodeza carpo-metacarpiană I (după virsta de 12 ani).2. Flexia pumnului (eventual cubitaIă):In a doua copilărie se practică:

Transplantarea cubitalului pe al doilea radial.- Dezinserţia musculaturii epicondiliene.- Operaţia Rakic şi Milosevic (161).La adolescenţi se recomandă artrodeza in poziţie funcţională,

cu sau fără transplantări tendinoase. Această poziţie funcţionalătrebuie insă apreciată in funcţie de necesităţile pacientului: merscu cirje axilare, mÎnuirea fotoliului rulant.

3. Recuperarea articulaţiei mijlocii a degetelor:- Tenodeza tendonului terminal a flexorului superficial pe fa-

langa proximală.4. Pronaţia antebraţul ui:- Dezinserţia pronatorilor.- Operaţia Denischi. Unii autori solidarizează la rotundul

pronator cubitalul anterior, dezinserat).Rezultatul ultim al tratamentului, indiferent de succes, va fi mai

Întotdeauna Înspre uşor subnormal şi minimum de abilitate func-ţională. In general, este foarte greu de apreciat măsura În care ladezvoltarea capaoităţii funcţionaile a contribuit trotcrnentul kinetic,sau Însăşi evoluţia normală a sistemului nervos. Este cert insă căexistă deosebiri mari Între copiii care au urmat un tratament curegularitate şi cei care nu au făcut nimic, nu numai sub aspectulmotor, in care dobîndesc rapid posibilităţi mari deindată ce sîntasiduu trataţi, ci şi sub aspectul psihic.

270

Trataţi din primele luni, cu perseverenţă, ajutaţi mai tîrziu dechirurg - În condiţiile unor indicaţii juste -, aceşti copii pot ajungela o viaţă independentă, unii din ei capabili să facă o meserie.

Boli ale neuronului motor periferic

Afecţiunile neuronului motor periferic sînt reprezentate prin le-ziuni celulare acute (poliomielită), cronice (atrofia musculară pro-gresivă) sau de distrugere bruscă a axonilor (compresiune, elon-gare, secţionare).

După A. Kreindler şi V. Voiculescu (117), caracterele sindro-mului neuronului motor periferic sînt: hipotonia musculară, atrofiamusculară, abolirea reflexelor osteo-tendinoase În teritoriul intere-sat şi paralizia globală, intereslnd nu numai mişcoreo voluntară,ci ŞI pe cele automate, sinekinetice şi reflexe. In cazul leziuniiplexurilor sau a nervilor periferici, se asociază tulburări de sensi-bilitate, a căror topografie coincide cu teritoriul de distribuţie anervului respectiv.

Sechele de poliomielită

Aspectele epidemiologice actuale ale bolii Heine-Medin dimi-nuă problema indicaţiilor readaptării În această afecţiune, darexperienţa cîştigată În acest domeniu Îşi păstrează importanţa şipentru alte manifestări din patologia neuronului motor periferic.

Indicaţii terapeutice. In stcdiul acut şi imediort unmător al bolii,cea mai utilă s-a dovedit metoda Kenny. Tachovska, Ciperova şiScopkova (194) citează următoarele rezultate pe 635 de copii cupoliomielită trataţi prin această metodă: 24,1% vindecaţi; 58,3%mult amelioraţi, 14,6% amelioraţi, 2,7% staţionari; 0,3% decedaţi.

In faza de sechelă propriu-zisă, este preferabilă o metodă maipuţin restrictivă şi care să ceară o participare mai activă a pacien-tului. Justificarea unei atari atitudini stă În insăşi evoluţia dina-mică a unei sechele de poliomielită. Metoda Kenny, care tinde lao recuperare totală, este indicată numai În primele faze ale bolii.In acest stadiu, spasmul muscular dureros existent justifică Întregulcomplex terapeutic al metodei, iar rezultatele sînt mult mai bunela Început. După trecerea a 10-20 de luni de la debut, o revenireÎn contracţia elementelor musculare paralizate este greu de con-ceput. Din acest moment, Întregul proces de readaptare trebuieconcentrat asupra amplificării elementelor de stirnul :şil' contracţie

271

care au mai rămas valide Într-un grad oarecare. Cum spuneaO. V. Nedrigailova (137): "Cultura fizică medicală tinde să cdop-teze leziunile musculare şi diformităţile incompatibile discordante,În care compensarea necesită condiţii nefavorabile pentrucapacitatea de sprijio o membrului lezat, În [eziun: şi deforrncţlicompatibile, concordante, În care poziţia ortogonală şi deplasareaeste posibilă". Kinetoterapia tinde să elibereze pacientul de apa-rate şi proteze, dîndu-I posibilitatea să se mobilizeze singur.

Rezultate mai bune am obţinut În această fază prin aplicareametodei Kabat. Ea măreşte capacitatea de contracţie printr-unantrenament intensiv, lucrul sub rezistenţă fiind, după cît se ştie celmai indicat. Grossiord este şi el un adept al mişcării active subrezistenţă.

Mijloace de tratament ajutătoare. Medicoţlo 'ou acţiurne neuro-musculară (vitamina B1' vitamina B6, v.itamina E, glicocolul, stric-nina) nu dă rezultate incurajatoare. O acţiune favorabilă maisigură o au medicamentele din seria prostigminei, dintre care Ni-valin-ul industriei farmaceutice bulgare ni s-a părut demn de a fireţin ut.

Fizioterapia. Metoda imobilizării stricte nu mai este astăzi folo-sită. In schimb tratamentul postural, măcar pentru efectul său pre-ventiv, are o mare importanţă, chiar în faza de sechelă.

Ne vom mulţumi să enumerăm celelalte metode mai cunoscute:radioterapia vertebrală, ionizarea transcerebromedulară, termote-rapia (diatermie, unde scurte, microunde, infraroşii), actinoterapia,stimularea electrică a contracţiei, fangoterapia.

Balneoterapia constituie o metodă controversată. Majoritateaautorilor o folosesc asociată kinetoterapiei, În care apa are rolulde a uşura reeducarea mişcărilor. Spolverini, Leroy recomandă careeducarea mişcărilor în apă să Înceapă precoce.

Pentru Kenny, balneoterapia are insă cu totul alt rost. Ea esteun mijloc de eferentore. Stlmulll aferenţi ;lJrim'i·şipriln acest procedeunu numai că iau parte în imaginea kinetică, ci pot să influenţezepe cale reflexă - tonusul muscular. Circulaţia, de altă parte, estemai sigur influenţată prin stimularea reflexelor vasomotorii alesistemului nervos simpatic. Un aport masiv de sînge va ajuta, Înmod direct şi indirect, la prevenirea atrofiei musculare. Balneotera-pia, În concepţia Kenny, cuprinde două metode care se aplicăin stadiul de convalescenţă: 1) baia de imersie; 2) duşul cu apăcaldă şi rece.

Baia de imersie se face la 35°, inaintea şedinţelor de reeducare.Pacientul stă in apă suspendat pe un hamac sau pe o saltea decauciuc, cu capul uşor ridicat pe o pernă.

Cind sînt de dorit stimulări deosebite, se Întrebuinţează duşulrece, alternÎnd cu duşul cald. Pacientul stă În cadă, În poziţie eul-at, iar duşul se face de la extremităţi spre trunchi şi abdomen.

Alternarea duşului rece cu duşul cald se face de trei ori. Apoi seintoarce bolnavul pe o parte şi se face duşarea regiunilor poste-rioare. Toată procedura trebuie să dureze cel mult 5 minute, dupăcare, inainte de şedinţa de reeducare, se face pacientului o baiede imersie.

Este contraindicată aplicarea procedurilor de reeducare În baie.Incompatibilitatea reiese, după Kenny, din:

a) Imersia În apă modiflcă acţiunea forţelor de gravitaţie nor-male asupra corpului. in momentul În care pacientul va fi pus însituaţia de a se comporta normal. obişnuinţa imersiei ÎI va dezavan-taja.

b) Pacientul este adeseori impresionat neplăcut de apă (maiales copiii mici au o adevărată teamă). Apa distrage atenţiapacientului de la procesul reeducării şi el nu cooperează laacesta.

c) in apă, incoordonarea nu poate fi supravegheată, iar substi-tuţia muşchilor mai tari se va manifesta puternic.

d) Apa este un mediu străin omului. Multe mişcări posibile inapă nu au corespondenţă În mişcările omului pe uscat. Tnvăţareainotului nu are nici o legătură cu reeducarea mersului.

Dacă în faza acută şi imediat următoare putem accepta păre-rile lui Pohl şi Kenny şi să contraindicăm balneokinetoterapia, nuvedem de ce ea să fie contraindicată mai tirziu, cînd şi procesul dereeducare se sprijină, În bună măsură, chiar pe dezvoltarea miş-cărilor de substituţie şi compensaţie.

Masajul comportă discuţii de acelaşi ordin. Cu aceeaşi logică,ÎI socotim recomandat În faza de sechelă, cind nu mai existăspasm muscular.

Tratamentul ortopedic constă in protezare. Se folosesc diverseaparate şi corsete ortopedice care au rolul de a preveni instalareadiformităţilor şi de a permite mobilizarea pacientului. Cu ajutorularticulaţiilor blocate, al arcuri lor, al chingi lor elastice, al pelotelor,aceste aparate pot suplini ceva din funcţia normală a segmentelor,asigurînd măcar o statică mulţumitoare, care să permită mersul,fie chiar ajutat de cîrje canadiene sau auxiliare.

Faptul că aceste aparate sînt totuşi grele (cu tot progresul rea-lizat În industria acestor materiale), incomode pentru bolnav, seimpune ca, prin reeducare şi mai ales prin chirurgie ortopedică,bolnavii să fie scutiţi de purtarea lor, atunci cînd acest lucru esteposibil.

18 - Readaptarea copilului handicapat fizic213

Tratamentul ortopedico-chirurgical devine aproape totdeaunanecesar, fie pentru a corecta o diformitate care s-a instalat, fiepentru a Îmbu\nătăţi Însăşi funcţlc.

Vom rezuma intervenţiile mai frecvent practicate azi:1. Pe tendoane se efectuează: alungirea tendinoasă (a tendo-

nului chilion, a ischio-gambierilor), tenodeza (folosirea tendonuluirnuşchlului paralizat pentru a bloca mişcarea antagonistă pe careel nu o mai poate stăpîni), transplantarea musculară (ischio-gam-bierii pentru cvadricepsul paralizat, sacro-spinalii pentru fesier,peronierul pentru gambierul anterior).

2. Osteotomia se efectuează În vederea corectării unei difor-mităţi (osteotomia subtrohanteriană de derotare, alungirea sauscurtarea osului) sau a Îmbunătăţirii concomitente a funcţiei,schimbînd proiecţia centrului de greutate (osteotomia supracondi-liană a femurului).

3. Pe articulaţii se practică artrorize (limitarea mişcării anor-male Într-un sens, prin blocarea ei cu ajutorul unor propteleosoase) şi artrodeze, care blochează complet articulaţia (subastra-galian - Lambrinudi-Boppe sau Grice-, la genunchi, umăr, şold,rahisinteza).

Ergoterapia capătă o importanţă deosebită, mai ales În orien-tarea profesională a tuturor bolnavilor. Ea oferă acestor pacienţiprilejul de a Învăţa o meserie şi de a putea să fie prin ea, maitîrziu, folositori societăţii. Alegerea profesiunii trebuie Îndrumatăde un medic specialist, care să analizeze În detaliu posibilităţilefuncţionale ale bolnavului, avînd În vedere şi eventualele Îmbu-nătăţiri pe care ergoterapia le va aduce ca factor de tratament.

Reeducarea acestor pacienţi nu trebuie să neglijeze sportu-riie de echipă, mijloc excelent de stimulare morală, de mişcare şirecreere În acelaşi timp.

Leziuni nervoase pe-riferice

Din punct de vedere fiziopatologic, problemele reeducării nusînt În acest caz diferite de cele puse În cadrul poliomielitei. ExistăÎnsă aici cîteva deosebiri de ordin anatomopatologic şi clinic, decare nu putem să nu ţinem seama.

Primul aspect este acela al leziunii nervoase periferice fărăÎntreruperea continuităţii nervoase: elongaţie, contuzie (comoţieperiferică), chiar inflamaţie nervoasă (polinevrită, radiculită)' saucompresiune nervoasă (ca În hernia discală sau În fracturile cudeplasare În vecinătatea unui nerv).

274

În aceste cazuri trebuie ţinut seama de posibilităţile mari derecuperare care există. Se cere mai Întîi Înlăturarea factorului le-zional: reducerea fracturii, reducerea herniei discale, vindecareasau atenuarea factorului inflamator. Apoi tratamentul va beneficiadin plin de metoda Kenny. Aici, mai mult ca În poliomielită, estevorba de restabilirea funcţională a conductibilităţii nervoase şiÎntreaga concepţie şi metodă se aplică cu excelente rezultate.Odată cu revenirea contracţiei active la valoarea 3, se poate trecela exerciţii sub rezistenţă, de tip Kabat.

AI doilea aspect este acela al leziunii nervoase de tip sec-ţiune, deci Întreruperea anatomică a nervului.

Î'n acest caz: nu se poate vorbi de o reeducare a mişcării.Kinetoterapia se va limita, după Nikitin şi Pribilov (139) la:

- ridicarea forţelor bolnavului, precum şi a tonusului fizic şipsihic al acestuia;

- apărarea aparatului locomotor al membrului lezat de com-plicaţiile legate de pierderea temporară a funcţiei: atrofie şicontractură;

- dezvoltarea şi perfecţionarea mişcărilor compensatoare.Aceste deziderate sînt sarcini pentru o scurtă perioadă. Cu-

rînd, bolnavul cu o astfel de leziune va trebui operat fie de neuro-chirurgi, În vederea reparării continuităţii nervoase, fie de ortope-dist, care va găsi soluţia musculară sau articulară de compen-sare a infirmităţii.

AI treilea aspect este acela postoperator şi ne referim În spe-cial la cazurile neurochirurgicale. În acest caz, kinetoterapia areurmătoarele sarcini:

- Să prevină apariţia atrofiei şi a tulburărilor neurovegetative.Masajul. gimnastica pasivă articulară În segmentul respectiv, ter-moterapia şi balneoterapia sînt mijloacele indicate.

- Să se menţină o stare fizică şi psihică bună a bolnavului.Să-I Înveţe să facă o serie de mişcări necesare cu ajutorul altorsegmente. Astfel, În cazul unor leziuni la mîna dreaptă, să fieÎnvăţat să scrie şi să mănînce cu mîna stîngă. Gimnastica medi-cală, sportul. clirnoto- şi balneoterapia sînt mijloacele cele maiindicate.

- Să prevină apariţia contracturilor. Se recomandă mişcăripasive În amplitudine maximă, ca şi mijloace decontracturante, Înspecial cele termice şi electrice. In cazul neurorafiilor - sutură saugrefă - se va ţine seama de unghiul articular la care s-a făcutsutura. Mărirea amplitudinii articulare se va face treptat, În 20-

275

30 de zile, pe măsură ce ţesuturile cedează, fără să provocămdurere şi fără bruscare, pentru a nu compromite sutura. De alt-fel. În această perioadă, bolnavul se găseşte În imobilizare gip-sată, schimbată succesiv. Kinetoterapia, în limitele mai sus expuse,va fi permisă numai cu ocazia schimbării pansamentelor sau aschimbării aparatelor gipsate şi ea este recomandabil să fie făcutăsub directa supraveghere a chirurgului.

- Să prevină includerea nervului În cicatrice şi aderenţe. Incazul neurolizei mişcările pasive de maximă amplitudine vor fi ince-pute precoce, la cîteva zile, asociindu-li-se şi alte mijloace fizic-terapeutice şi medicamentoase (hidrocortizonul, hialuronidaza).

- Să restabilească funcţia neuromotorie. Aici, ca şi În primulcaz, metoda Kenny pare a fi cea mai indicată. Se recomandăstimularea electrică zilnică; rolul ei este mai ales acela de a men-ţine troficitatea muşchiului.

Odată Cu revenirea contracţiei musculare active se continuăcu exerciţii sub rezistenţă, alegÎndu-se poziţii care să ceară oÎntindere aproape normală a membrului respectiv - extensia ner-vului - şi funcţii cît mai apropiate de cele obişnuite.

Ergoterapia completează acest tratament.Rezultatele neurochirurgiei reparatoare a nervilor periferici nu

sînt Încă din cele mai constant bune. Se citează procente de reu-şită Între 15 şi 40. Reeducarea trebuie să le privească pe toate caposibil reuşite şi să lupte, pentru o restitutio ad integrum a func-ţiei pierdute.

Spina bifida

Spina bifida este o malformaţie congenitală consecutiv căreiaexistă o paralizie, cu o formă dependentă de gradul dehiscenţeirafeului medular. Întinderea leziunii, cît şi gravitatea paraplegiei -spastică sau flască - ţine de sediul şi mărimea malformaţiei.

Tratamentul de recuperare trebuie să fie precoce şi se adre-sează formelor uşoare - fără meningo-mielocel - sau formelorrezolvate chirurgical şi vizează:

lupta Împotriva paraliziei;lupta Împotriva retracţiilor;lupta Împotriva deformărilor.

in paralel trebuie asigurată prin gimnastică medicală dezvol-tarea musculaturii centurii scapulare, pentru ca În momentul cîndcopilul va Începe să meargă să se poată folosi de cÎrje. Gimnas-

276

tica respiratorie va juca de asemenea un rol de seamă. Tulbură-rile sfincteriene, atît de frecvente, vor fi tratate de neurolog şi maitîrziu de urolog.

Pentru combaterea deficituluimuscular se utilizează kinetote-rapia analitică şi globală. Teh-nicile de facilitare neuro-rnuscu-Iară nu pot fi folosite În cazu-rile - atît de frecvente - Încore este intenesată şi rnusou-latura proximală a membrelor.Se mai prescriu: curenţi fara-dici, ionizări, masaj.

Retracţiile şi diformităţiletrebuie combătute Cll mijloacefizioterapice şi ortopedice. Afec-ţiunea neavînd un caracter evo-lutiv, se ajunge la aceste stărinumai prin lipsă de tratamentadecvat. Soluţiile chirurgicalenu sînt cele mai indicate şitrebuie evitate dacă este posi-bil. Totuşi, flexia şoldului poatefi uneori foarte supărătoare. Sepractică În aceste cazuri trcris-plantarea posterioară a muşchi- Fig. 147 - Spina bifida, interesÎnd so-lor psoas-iliaci (180). De ase- crul şi Întreaga coloană lomboră.

menea, avem obligaţia să co-rectăm diformitatea picioarelor, fie prin alungire tendinoasă, fiepri n operaţie G rice.

Copilul trebuie ridicat cît se poate de repede În picioare. Dacăparalizia este flască şi cvadricepşii foarte slabi, copilului i se pre-scrie aparat Hessing cu genunchii blocaţi, montat În ghete orto-pedice. Cînd şi musculatura şoldului este compromisă, mersul poatefi imposibil cu proteză şi chiar cu ajutorul cirjelor axilare. Se vaapela În acest caz la fotoliul rulant. Mulţi copii Însă reuşesc sămeargă cu cirje axilare.

Ergoterapia Îşi valorifică În aceste cazuri calităţile sale. Ea ~aavea mai ales rostul de a învăţa pe pacient o meserie, graţie ca-reia va putea să-şi cîştige existenţa, să intemeieze eventual o fami-lie. Şcolarizarea este obligatorie.

Sportul este un alt mijloc de readaptare, de ridicare a stăriifizice şi psihice a acestor bolnavi.

277

Distrofii neuro-musculare

Beneficiază foarte puţin de recuperarea funcţională; ea are unrol mai degrabă psihoterapic. in acest vast domeniu de patolo-gie neurologică experienţa mondială asupra recuperării este re-dusă. Cum aceste boli au În marea lor majoritate o evoluţie gravă,progresivă, posibilitatea ajutorării acestor pacienţi prin mijloacefizice nici nu a fost Întrevăzută decît relativ recent.

Există păreri care susţin astăzi că miopatia beneficiază, În limi-tele caracterului grav al bolii, de tratamentul kinetic cu efortmaxim. Se recomandă gimnastică de tip Kabat, cu rezistenţămaximă opusă mişcării active. Grossiord asociază acest fel degimnastică cu hidrotermoterapia. După acest autor (92) medicinafizică are În miopatie un efect asupra ••sarcinilor suplimentare"ivite din nefuncţionare: redoarea articulară, tulburările trofice aleosului, tulburările circulatorii. Diformităţile care se instalează peparcurs din aceste cauze vor fi tratate ortopedic şi chirurgical, Înfuncţie de stadiul de evoluţie al bolii. (La un bolnav care nu semai poate ridica În picioare este ilogic să-i corectăm piciorulvarus ecvin.)

In afara kinetoterapiei se mai recomandă: masajul, hidroterc-pia, duşurile scoţiene, lupta Împotriva retracţiilor musculo-tendi-noase, precum şi menţinerea unei activităţi zilnice obişnuite (şcolc-rizarea, ergoterapia).

Menţinerea psihicukri ocestor ,bdllnalvi, 00 lşi .0,1 ~a.mi,(!jilorlor,constituie un obiectiv major.

În miastenii, ca şi În atrofia musculară progresivă, indicaţiilegimnasticii medicale sînt foarte limitate, lucru ce ÎI susţin mulţispecialişti şi pentru miopatie. La aceste cazuri nu numai că secontraindică efortul, dar se recomandă chiar evitarea oricărei obo-seli. Rolul kinetoterapiei se va limita deci la acela de a menţinecît mai mult timp cu putinţă, ortostatismul.

Indicaţii asemănătoare se dau pentru scleroza laterală amio-trofică.

Bibliografie

1. ANDERSON M., GREEN W. T., MESSNER M. B. - 1. Bone lt Surg., 1963,45 A, 1, 1.

2. ANDRE T., CH6SN,1V., SAINli-ANN,E DARGASSIES S. - Etudes neuroloolquessur le nouveau ,ne et I,e jeune nounnsson, Ed. Masson, Porls, 1952.

3, ARDELEANU 1., TANAS'ESCU GH. si colab. - Studiul dezvoltărll fizice acopiiilor şi tinerilor În R,P,R. - Comunicore l'a 01 V-lea Conqres interna-ţion-al de medkină sportivă, Tokyo, 1964.

4. BACIU CL. - Viaţa med., 1959, 6, 3, 211.5, BACIU CL. - Anatomie funcţională şi biomecanică - Ed. Stadion, Bucu-

reşti, 1971.6. BAKER L. D., DODELIN R., BASSET F. H. - 1. Bone Jt Surg., 1962, 44 A,

7, 1331.7. BAKER L. D" HILL L. M. - 1. Bane It Surg., 1964,46 A, 1, 1.8, BAMPF.lELD R,W. - An Esscy on curvcnrtures cnd Diseases of the Spine

including aII the Forms of Spinal Distorsion, London, 1824.9, BARON M. - Rev. Chir. orthop. 1967, 53, 8, 739.

10. BAUER J. H. - Sposticltv - its causes ond clinical significance tn Spasticity _a topica! survey, sub red. W. Birkmayer, Ed. Hans Huber, Viena, 1971.

11. BEDUELLE J. - Rev. Chir. orthop., 1963,49,4,383.12, BELLOIU MARIA - Cercetoren potenţiojulul biologic la tineri, Ed. medicală,

Bucureşti, 1972,13, BENACHOWSKI F., GWOZDZIEWICZ J. - Neurol. pol., 1961, 2, 187.14. BERGE ANDRE - Copilul dificil (trad.), Ed. didactică şi pedagogică, 1972.15, BERGESJ. - Pedlatrle, 1963, 18, 3, 301.16. BHATIACHARVRJA S. - 1. Bone lt Surg., 1966, 48 A, 1, 127.17. BITKO 1. M. - Ortop. Travm. Protez., 1960, 4, 79.18. BOBATH BERTA - Physiotherapy, 1954,9, 10, 11 şi 12.19. BOBATH BERTA - Physiotherapy, 1959, 12, 1 şi 1960, 1, 3.20. BOBATH BERTA - Physiotherapy, 1963, 4, 15.21. BOBATH BERTA - The very early treatment of cerebral palsy - Develop.

Med. Chi/d. Neuro!., 1967, 9, 4, 373.22. BOBATH BERTA, NANCIE FINNIE - Occup. Ther., 1958, 21, 6, 23.23. BOBATH K., BOBATH BERTA - Occup. Ther., 1958, 21, 5, 9.24. BOBATH K. - Folia psychiat. neerl., 1959, 62, 5, 448.

279

25. BOBATH K. - Cereb. Palsy Bul/., 1959, 1,8, 13.26. BOBATH K. - The nature of the paresis in cerebral palsy. The sec. Natio-

nal Spastic Society Study Group, Oxfort, 1960.27. BOBATH K., BOBATH BERTA - Physiotherapy, 1962, 6, 12.28. BOBATH K. - Acta Paedopsychiat., 1963, 4, 141.29. BOBATH K., BOBATH BERTA - Physiotherapy, 1964, 8, 1.30. BOBATH K. - The Motor Deficit in Patients with Cerebral Palsy. Clinics

in DeveJopmental Medicine, 1971, 23, 7.31. BOGDANOV F. R. - Ortop. Travm. Protez., 1960, 9, 3.32. BOUTHO O. - Med. 1. Aust., 1970, 2, 2, 70.33. BROWN A. - Rev. Phys. Educ. (Lond.), 1968, 60, 16.34. BRUNET G., LEZIINE J. - Le developpement de la premiere enfance.

P.U.F., 1965.35. BRUNNET J. P., BENSHAEL H., LAURENCE G. - Rev. Prat. (Paris), 1970.

20, 24, 3621.36. BURG5R WAGNER A. - La quodrupedie et le traitement des scolioses,

Ed. Masson, Paris, 1956.37. CAHUZAC M. - Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 8, 773.38. CAHUZAC M., NICHIL J., OUSSET A. - Rev. Chir. orihop., 1966. 52, 4,

375.39. CARLSON E. K. - Arch. phys. Med., 1968, 49, 1, 36.40. CARTER CH. - Arch. phys. Med., 1968, 49, 12, 519.41. CASTLE E. M. - J. Bone lt Surg., 1971, 53 A, 2, 326.42. CATTERALLA. - 1. Bone lt Surg., 1971, 53 B, 1, 37.43. CELLARIUS T. - Chirurg., 1948, 19, 221.44. CHANDLER F. A. - Surg. Gynec. Obstet., 1933, 7, 523.45. CHATEAU J. - Copilul şi jocul (trad.) Ed. didactică şi pedagogică, Bucu-

reşti, 1972.46. COMPARETTI M. - Reodaptatlon, 1960, 68. 19.47. CONSTANTINESCU D., CHIVU c.. CHIRVASIE L., NEDELESCU P., RADU-

LESCU G., ROBANESCU N.• RADULESCU N., ROŞCANU FL. - La valeurde la Thclcssotherople sur le littoral roumain dans le traitement des sco-lioses idiopathiqrue. - AI Xlv-Ieo Congres internaţional de tolcsoterople,Eforle Nord, mai, 1969.

48. COOPER W. - A solution for hip dlsloootion in cerebral polsv. Al II-leaSimpozion lntemoţloncl de porullzii cerebrole, Pr.aga, 1967.

49. COTTE M. - Readoptatlon, 1960, 37, 21.50. COUSIN P., PREVOST J. M., LOUVET M. - Ann. Med. phys., 1969, 12,

2, 126.51. COVACIU-ULMEANU - Treas. hum. Inherit., 1933, 1. 56.52. CROSLAND J. - Arch. Dis. Chi/d., 1951, 26,92.53. DANIELS LUCILLE, MARIAN W., WORTHINGHAM CATHERINE - Evolution

de la fonction musculaire (trad.) Ed. Maloine, Paris, 1958.54. DANIELSSON G. L., NERNBORG J. - Acta orthop. scand., 1965, 36, 1, 70.55. DEAVER G. C. - The cerebral Palsy, Bellvue Medical Center, 1955.

280

56. DEMENY G. C. .:.. Mecanisme et education des mouvements. Ed. Alcon,1924.

57. DENISCHI A., CRIŞAN R. - Transferarea rotundului pronator În tratamentulpronaţiei spastice a mîinii. Simpozion Tg. Mureş, 1963.

58. DENISCHI A., IONESCU M., BACIU CI. - Beitr. Orthop. Traum., 1965, 12,1, 25.

59. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH. - Tratamentul inegalităţii mem-brelor inferioare. Raport la. Simpozionul de ortopedie, Timişoara, oct.1971.

60. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH. - Flzlopctoloqio sechele lor post-traumatice ale membrelor (În indreptar metodologie şi documentar debalneofizioterapie şi recuperare medicală). Ed. medicală, 1972, 9, 7.

61. DE RACKER CH. - Acta orthop. belg., 1955, 31, 1, 9.62. DOMAN J. R., SPITZ B.E., ZUCMAN EUSABETH, DELCATO H. c, DO-

MAN G. - 1. Amer. Med. Ass, 1960, 174, 3, 257.63. DON TIGNY R. K., SHELDON K. W. - Arch. phvs , Med., 1962, 41, 5, 235.64. DONCK M., MUSSEN M. - 1. belge Med. phys. Rhum., 1963, 18, 3, 134.65. DONSKOI D. - Biomechanik der Korperubunqen (trod.), Sportverlag, Berlin,

1961.66. DOUGLAS W., MALCOLM J. - 1. Physiol. (Lond.), 1955, 130, 1, 53.67. DOYLE R. 1., SMART B. W. - 1. Bonet lt Surg., 1963, 45 A, 1, 15.68. DUBOUSSET J., QUENEAU P., LACHERTEZ M. - Rev. Chir. orthop. 1971,

57, 3, 215.69. DUBOWITZ M. S., DUBOWITZ V. - 1. Pediat., 1970, 77. 1.70. DUTRILLAUX B., LEJEUNE J. - Triang/e (Fr.), 1972, 11, 3, 15.71. DUVAL-BEAUPERE G. - Rev. chir. orthop., 1970, 56, 1, 59.72. EATON G. O. - 1. Bone lt Surg., 1967,49 A, 6, 1031.73. EGGERS G. W. N. - 1. Bone lt Surg., 1952, 34 A, 4, 827.74. ,EGGERS G. W. N., GALVESTONE M. D. - l. Bone lt Surg., 1950, 32 A, 80.75. EIS E., LOMICEK M. - Beitr. Orthop. Traum., 1968, 12, 760.76. D'ESHOUGUES R. J., WAGEMACKER R. - Ann. Med. phys., 1971, 14, 1, 21.77. EVANS E. B., JUUAN J. D. - 1. Bone lt Surg., 1966, 5, 2, 539.78. FAIRBANK T. J., BARRET A. M. - t. Bone lt Surg., 1961, 43 B, 326.79. FAY TEMPLE - Amer. 1. phys. Ther., 1954, 33, 347.80. FAY TEMPLE - 1. int. Col/. Surg., 1954, 22, 200.81. FAY TEMPLE - Amer. 1. Psychiat., 1955, 111, 644.82. FLORY C. D. - Osseus Development in the Hand as on Index of sexual

Development in Child Development, voi. 1, 1936.83. FRENKEL K. - Tabetic Ataxia (trad.) Ed. Heinemann, London.84. GAMMIE W. F. P., TAYLOR J. H., URICH H. - J. Bone lt Surg., 1963,

45 B, 2, 370.85. GARTNER W. - Arch. phys. Ther. (Lpz.), 1963, 1.5,6, 401.86. GEORMĂNEANU M. - Patologia prenatală: Ed. medicală, Bucureşti, 1972.87. GESELL A., ARMATRUDA C. S. - Developmental. Diagnosis, Ed. Harper,

Londra, ed. a II-a, 1947.

281

88. GESELL A., ILG F. - Le [eune enfant dans la civilisation rnoderne, P.U.F.,1957.

89. GHIEPPA E. - Paramorfismi e tecnica del trattamento, Ed. Unione Biellese,1962.

90. GROSSIORD A., HELD P. J., BEGZADIAN V., KHATCHATRIAN, RAVERDY-NOZAL E. - Rev. neurol., 1959, 98, 4, 263.

91. GROSSIORD A. - Presse med., 1961, 21, 921.92. GROSSIORD A. - Caiet Doc. Asig. Prev. Soc., 1962, 3, 55.93. GROSSIORD A. - Med. infant., 1963, 7, 403.94. GUNDERMANN K. O., HEINZIUS H. J. - Z. Ges. Wesen., 1970, 32, 4, 173.95. HEIKE, SCHULZE H. - Z. f. Orthop., 1965, v. 100, 3, 379.96. HARRIS N. H. - 1. Bone lt Surg., 1965,47 B, 1, 188.97. HELBO S. - Morbus Cclvâ-Perthes, Odense, 1953.98. HERREN M. P. - Readapiation, 1967, 138, 9.99. HILL A. N., LlEBER W. A., WILSON H. 1., ROSENTHAL E. - 1. Bone lt

Surg., 1967, 49 A, 5, 961.100. HNEVKOVSKY O. - 1. Bone lt Surg., 1961,43 B, 2,318.101. HUFSCHMIDT H. 1. - Electrotherapy of spastic children. AI II-lea Simpozion

international de paralizii spastice, Praga, 1967.102. INGLIS E. A., COOPER W. - 1. Bane lt Surg., 1966, 48 A. 5, 847.103. IONESCU ADRIAN - Masajul, Ed. U.C.F.S., Bucureşti, 1955.104. IONESCU ADRIAN - Despre atitudinea corectă a corpului, Ed. tineretului,

Bucureşti, 1961.105. IONESCU ADRIAN - Gimnastica medicală, Curs J.C.F., Bucureşti, 1955.106. IONESCU ADRIAN, MOTEŢ D. - Corectarea deficienţelor fizice la copii de

virstă şcolară, Ed. didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1964.107. IONESCU ADRIAN, MAZILU V. - Creşterea normală şi dezvoltarea armo-

nioasă a corpului, Ed. C.N.E.F.S., Bucureşti, 1968.108. IONESCU T., COBILANSKI A., COBILANSKI RUXANDRA. - Eficienţa com-

plexului balneofizioterapeutic la copii J.M.C. trataţi În Sanatoriul balnearGura Ooniţel. AI II-lea Congres internaţional de pediatrie, Bucureşti,1969.

109. JUDET 1., JUDET R. şi colcb, - Rev, ironc. Etud. elin. bio/., 1961, 3, 6,1059.

110. KABAT H., McLEOD MARGARET, HOLT C. - Physiotherapy, 1959, 45, 4, 87.111. KABAT H., McLEOD MARGARET - Physiotherapy, 1960, 46, 5, 125.112. KARADIMAS E. J. - 1. Bone lt Surg., 1971, 53 A. 2, 315.113. KASATKIN N. 1. - Dezvoltarea activităţii nervoase superioare la sugar (trad.)

Ed. de stat pt. lit. ştiinţ., Bucureşti, 1953.114. KLAPP B. - Die Klapische Kriechverzahren, Ed. Thieme, Stuttgart, 1955.115. KLEINBERG S. - Scoliosis, Ed. Williams-Wilkins Comp. Baltimore, 1951.116. KNOBLOCH H., PASAMANICK B., SHERARD S. - Pediatrics, 1966, 38, 6

(supl.), 1095.117. KREINDLER A., VOICULESCU V. - Anatomofiziologia clinică a sistemu-

lui nervos central, Ed. Acad. R.P.R., Bucureşti, 1957.118. KULAKOWSKI SOFIA - Rev. be/g. ther. phys., 1968, 35, 2, 3.119. LACHERTEZM. - Rev. Chir. otthop., 1967,53,8,748.120. LARROCHE 1. C. - Bio/. Neonat. (Basel], 1964, 7, 25.

282

121. LERCH H. - Chirurg., 1949,20,675.122. L6ROY D. - Evo/u/. med., 1963, 7, 3 bis, 309.123. LESUR J. - Manuel de gymnastique medicale, Ed. Masson, Paris, 1956.124. L1NDEMANN K. - Lehrbuch der Krankengymnastik, Ed, Thieme, Stuttgart,

1959.125. LINGE B. VAN - 1. Bone lt Surg., 1962,44 B, 3,711.126. MACGREGOR A. R. - Brit. med. Bull., 1969, 4, 174.127. MALAMUD N., ITABASI H. H., CASTOR J. şi colab. - 1. Pediat., 1964, 65, 270.128. MARINESCU G. - Le tonus musculaire, Ed. Masson, Paris, 1937.129. MARSHALL W. A., TANNER J. M. - Arch. Dis. Childh., 1969, 44, 235, 291.130. MARTIN A. - Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 8, 733.131. MAULOT G., BERNAGEAU J., SAUVEGRAIN J., BOURDON R. - Rev. Chir.

orihop., 1966, 52, 1, 69.132. MEYER J. - Acta orthop. scond., 1966, supl, 86.133. MICHEL C. R., IMBERT C. J. - Rev. Chir. orthop., 1968, 54, 6, 535.134. MIGLlETTA O. - Amer. 1. phys. Med., 1962, 41, 4, 148.135. MOSE K. - Legg-Calve-Perthes Disease, Ed. Aldus-Stockholm, 1964.136. MYERS K. 1. - 1. Rehab., 1968, 1, 18.137. NEDRIGAILOVA O. V. - Ortop. Travm. Protez., 1960, 4, 38.138. NICOLAS Y., METAIREAU P., VEAU c., DUPERRAY H., BARDOT A. - Ann

Med. phys., 1972, 15, 412.39. NIKITIN T. R., PRIBOILOV N. K. - Controlul medical al educaţiei fizice şi

cultura fizică medicală (trad.), Ed. Medicală, Bucureşti, 1955.140. NORMAN A. H., LlEBER W. A., HUDSON J. W., ROSENTHAL E. - 1. Bone

It Surg., 1967, 49 A., 5, 961.141. NUKADA W. - Arbei/sphysi%gie, 1955, 16, 74.142. OGG H. L. - Amer. 1. phis. Ther., 1963, 43, 10, 717.143. OLERON P. - Educaţia copiilor handicapaţi fizic, Ed. didactică şi peda-

gogică, Bucureşti, 1970 (trad.).144. O.M.S. - Comite d'experts de la Readaptation - I-err Rapport, 1958.145. PAGE C. M. - 1. Bone lt Surg., 1923, 5, 2, 233.146. PETAJAN J. H., WATTS NANCY - Amer. 1. phys. Ther., 1962, 41, 6, 240.147. PETEANU M. - Examinarea medicală În scop de selecţie şi orientare şco-

lară şi profesională, Ed. didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1971.148. PHELPSW. M. - 1. Amer. Med. Ass., 1938, 1, 111.149. PHELPSW. M. - 1. Bone lt Surg., 1948,30 B, 3, 568.150. PHELPS W. M. - A syllobus of cerebral polsy treatment techniques (pre-

pcred by Margaret Abbot). Ed. Columbia Univ., New York, 1953.151. PHELPS W. M. - Cerebral Palsy - in Nelson's Textbook of Pediatrics,

p, 1211, Ed. VI-o, Saunders, Philodelphyo, 1954.152. PHELPSW. M. - 1. Bone lt Surg., 1956,38 A. 1, 53.153. PHELPSW. M. - 1. Bone lt Surg., 1957, 39 A. 1, 53.154. POHL J. F., KENNY ELEANOR - The Kenny concept of infontile paralysis,

Ed. Bruce, Publ. Cornp., Saint Paul (minn.), 1949.155. QUENEAU P. - Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 8, 757.

283

156. RADU H., STENZEL K.• BENE M., TOROK Z.• MIGIA S., BORDEIANU L.,OSVATH A - Dtsch. Z. Nervenheilk, 1968, 193, 118.

157. RĂDULESCU A, BACIU CL., RĂDULESCU ALICE - Ortopedia chirurgicalăEd. medicală, Bucureşti. 1956. '

158. RĂDULESCU A - Scoliozele, Ed. Academiei, Bucureşti, 1961.159. RĂDUl5SCU A, BACIU CL. - Genunchiul, Ed. Academiei, Bucureşti, 1965.160. RĂDULESCU A, ROBĂNESCU N. - Artroplostle, Ed. Academiei Bucuresti

1957. ' . ,

161. RAKIC c., MILOSEVIC D. - Rev. Chir. orthop., 1969, 55, 8, 753.162. RASH PH., PIERSON. W. R. - Amer. 1. phys. Ther., 1964, 1, 10.163. RATCLlFF A H. C. - 1. Bone li Surg., 1967, 49 B, 1, 102.164. ROBĂNESCU N. - Beitr. Orthop. Traum., 1961,6,303.165. ROBĂNESCU N. - Caiet doc. med. sportivă, 1962, 2.166. ROBĂNESCU N., BRAUN EVA - Viaţa med., 1964, 11, 14,995.167. ROBĂNESCU N. - Reeducarea neuro-motorie, Ed. medicală, Bucureşti, 1968.168. ROBĂNESCU N. - Pediatria (Buc.), 1968, 17, 5, 445.169. ROBĂNESCU N. - Beitr. Orthop. Traum., 1969,3, 158.170. ROBĂNESCU N. - Le diagnostique precoce dans l'hemiporese spastique.

AI VI-lea Congr. int. med. fizică, Barcelona, 1972.171. ROBĂNESCU N. - Elernents de prognostique dans la scoliose idiopathique.

AI VI-lea Congr. int. med. fizică, Barcelona, 1972.172. ROBĂNESCU N. - Tratamentul funcţional al scoliozelor. Masă rotundă

U.S.S.M., Secţ. ortopedie, 1973.173. ROBĂNESCU N., BARDOS H. - Pediatria, 1972, 21, 3, 243.174. RO~Ă.NESC:U_N., HOCIUNG C. - Rezultatele kinetoterapiei in scoliozo

idlopcticâ. AI II-lea Congr. europ. med. sportivă, Bucureşti, 1970.175. RODNEY K. B. - 1. Bone lt Surq., 1966, 48 A, 5, 827.176. ROŞIANU C. - Neurologia (Buc.), 1971, 16, 1, 59.177. ROULLET J. - Rev. Chir. otihop., 1967, 53, 8, 767.178. RUSU O., 10RGULESCU M., DECIU LlLIANA, TĂNASE M., LUCA M. -

Pediatria (Buc.), 1973, 3, 207.179. SAUNDERS F. P., HOEFNAGEL D., STAPLES O. S. - 1. Bone lt Surg.,

1965, 47 A, 2, 380.180. SAUSSEZ M., RENOIRTE PH. - Acta orthop. belg., 1971, 37, 3, 209.181. SCARZELLA M. - Arch. itai. Pediat., 1933,7, 136.182. SCHALTENBRAND G. - Dtsch. Z. Netvenbellk, 1925, 87, 1, 23.183. SHARRARD W. J. W. - 1. Bone lt Surg., 1955, 37 B, 3, 540.184. SCRISOARE METODOLOGICĂ - Tehnici medicopsihologice pentru depis-

tarea unor deficienţe senzoriale şi intirzieri in maturizarea neuropsiha-motorie la ~opiii de cinci ani, care urmează să fie şcalarizaţi la virstade şase ani. Redactor: G. E. Barbu. Consultanţi: Kelemen A, Tismă-neanu Eremia, Comăneanu Silvia, Ţirlea Şt., Ştefan Margareta, UrsacheMaria, Rădulescu B., Albu Lucio, Radu Maria. Cons. Popular al Muni-cipiului Bucureşti, 1971, Ed. medicală.

185. SPOCK B., LERRIGO O. MARION - Carring for your disabled Child-Colli rBooks, New York, 1965.

284

186. STAGNARA P., DU PELOUX J., FANCHET R. - Rev. Chir. orthop. 1966,52, 7, 585.

187. STEINDLER A - Kinesiologie of the human body, Ed. Ch. Thomas Spring-field, Illinois, 1955.

188. STEJSKALL. - 1. Rehab., 1969, 68, 53.189. STRUGURESCU A. - Asupra concepţiei "paromorfismelor" lui Sorrentino.

Bul. med. ed. iiz., 1936, 5, 1, 2.190. STRUPPLERA _ Physiological and pathophysiological aspects of skeletal-

muscle tone, in Spasticity a topical survey - red. W. Birkmayer, Ed. HansHuber, Viena, 1971.

191. SUNDT H. _ Undersokelser over Malum Coxae Calve-Legg-Perthes Kris-tiania, 1920.

192. SVIATKINA C. şi colab. - Le Rcchitisme, Ed. Mir., Moscova, 1968.193. SWINYARD A. CH., MAGORA A. - Arch. phys. Med., 1962, 43, 1, 36.194. TACHOVSKA M., CIPEROVA V., SKOPCOVA B. - Cas. Lek. ăes., 1963, 9, 1.195. TARDIEU G., BOCQUET L. - Sem Hop, Paris, 1954, 30, 1871.196. TARDIEU G., TABARY J. c., HARIGA J. - REJOdaptation, 1963, 104, 11, 17.197. TARDI EU G., DALLOZ J. C. - Arch. ironc, pediat., 1963, 20, 1201.198. TARDIEU G., HARIGA J. - Arch. tronc. pediat., 1964, 11,25.199. TARDIEU G. şi colab. - Arch. tronc, pediat., 1964, 1, 5.200. TARDIEU G. si colab. - 1. Neuropsychiat. lni., 196B, 16, 1-2,91.201. TAUSSIG G., 'HERIPRET G. - Rev. Chir. orthop., 1969, 55, 4, 305.202. TELEKI N. _ Principiile şi metodologia terapiei de recuperare in afecţiunile

posttraumatice (in indreptar metod. şi doc. de balneofizioterapie şi recu-perare), Ed. medicală, 1972, 9, 21.

203. TISSEYRED. - Ann. Med. phys., 1969, 12, 2, 101.204. TOWBIN A - Amer. 1. Dis. Child., 1970, 119,6, 529.205. TUPMAN G. S. - 1. Bone lt Surg., 1962, 44 B, 1, 42.206.• • • Tidy's Massage and remedial exercises, Ed. J. Wright, Bristol, 1961.207. ULMEANU FL. - Medicina culturii fizice, Ed. a II-.a, Ed. medicală, Bucureşti,

1965.208. VEREANU D., PETRESCU c.. TONCESCU N., STRUGURESCU ANA,

DICESCU T., PALADIAN L. - Experienţa Spi alului de copii "Gr. Ale-xandrescu" in tratamentul complex al paraliziilor spastice ale copiilorşi recuperarea lor funcţională. Simpozion, Tg. Mureş, 1963.

209. VEREANU D. _ Urgenţele chirurgicale in pediatrie, Ed. medicală, Bucu-[eşti, 1973.

210. VINCENT R. _ Cunoaşterea copilului (trad.), Ed. didactică şi pedagogică,Bucureşti, 1972.

211. WILLIAMS P. F. - 1. Bone lt Surg., 1968,50 B, 316.212. WINDER E. A. - Cerebr. Palsy Bul!., 1953, 3, 19.213. WYNN-PARRY G. B. - Rev. Chir. orthop., 1968, 54, 8,747.214. RUSK H. - New York Times, 1962, VIII, 19.215. • •• Dicţionar medical, Ed. medicală, 1970.216. SORRENTINO G. - Le deformita infantili a la loro curo, Torino, 1932.217. SORRENTINO G. - Igiena e la vita, Torino, 1932.218.•• • Revue intern. de I'enfant - Comunicat O.M.I., 46, 7 dec., 1970.

285

219. BROLIN D. - J. Rehob., 1973, 39 (1), 24-26.220. BOONE DONNA CLAUSEN - Int. Clin. Inform. Bulf., 1974, XIII, 11, 7-16.221. MANICATIDE ELENA şi colab. - Pediatria (Buc.), 1975, 2, 167-172.222. ROBĂNESCU N. - Pediatria (Buc.), 1975, 2, 187-192.223. TARDIEU G. - Cahier du Cerele de Documentation et d'lnformation. 1973,

2, 7-20 (ed. engleză).224. TARDIEU G. - Cahier du Cercle de Documentation el d'lniormotlon, 1973,

1,5-19 (ed. engleză).225. LE METAYER - Cahier de Cercle de Documentation et d'lnlormotion, 1973.

1, 31-44 (ed. engleză).226. ROBĂNESCU N. - Viaţa med., 1975, XXII, 3, 14.

) PARl1EA GENERALĂ

1. Introducere2. Dezvoltarea psihomotorie a copilului sănătos

3. Diagnosticul handicapărilor fizice

4. Evaluarea handicapării fiziceExamenul somatometricCcpocltoteo f,uncţională a unui muşchiExamenul funcţional motor .

5. Clasificarea handicapărilor fiziceBoli genetice (fenotipii) şi congenitaleBoli de creştere .Sechele posttraumaticeDeficienţe preponderent osteoarticulare şi musculareDeficienţe preponderent neuroloqice

6. Readaptarea medicalăObiectiveCadru organizatoricRecuperare funcţiono.ă .

Reeducoreo neurornotorieKinetoterapia .Gimnastica medicalăMecanoterapiaMasajul .Ergotero pia

FizioterapiaHidrotercpioClimatoterapiaBclneoteropioTalasoteropiaFal/lgotenapiaHelioterapia

C u p r n s

5

133234343538

4848515354565757586768686878818285858788888889

287