03 Conf Gluck Ex Fizic

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

Capitolu l

3

EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI UROGENITAL

Conf. Dr. GLCK GABRIELDr. CRISTIAN I. SURCEL

115

Tratat de Urologie

Cuprins: Examenul clinic al aparatului urogenital 117 Explorarea clinic a rinichilor i a spaiului retroperitoneal adiacent 119, Metode de palpare renal 120 A. Metoda Guyon 120 B. Metoda Glenard 120 C. Metoda Israel 121 D. Metoda Petit 121 Puncte renale dureroase 121 Examenul vezicii urinare 125 Examenul organelor genitale la brbat 126 A. Examenul penisului 126 B. Examenul meatului uretral extern 127 C. Examenul scrotului i al coninutului scrotal 127 D. Examenul testiculului 127 E. Examinarea vaginalei testiculare 129 F. Examenul cordonului spermatic i al canalului deferent 129 Tueul rectal 131 Examenul macroscopic al urinei 135 Bibliografie 137

Examenul clinic al aparatului urogenital116


n cadrul protocolului de evaluare al pacientului urologic, anamneza i examenul clinic rmn, n ciuda progresului pe care l-a realizat imagistica, baza indispensabil de la care se pleac pentru formularea diagnosticului i pentru orientarea terapeutic. Practic, prin definiie, urologia este o specialitate medico-chirurgical de ordinul I n care diagnosticul clinic are o component fundamental n strategia terapeutic ulterioar i n direcionarea pacienilor spre aceast specialitate. Examenul fizic trebuie s respecte anumite principii: s fie complet, indiferent de amploarea simptomatologiei, s fie sistematic (parcurge logic etapele examenului general pe aparate i sisteme), s fie cursiv, fr pauze nejustificate, confortul psihic i cel fizic al pacientului trebuie, de asemenea, luate n consideraie (Bruckner I, 2002). Examenul obiectiv urologic efectuat atent, cu blndee, fr manevre brute comple-teaz anamneza i poate aduce informaii importante. Va fi examinat ntregul aparat urinar, chiar dac diagnosticul pare evident din datele culese prin anamnez, continund cu examinarea clinic complet pe aparate i sisteme, pentru a nu omite prezena anumitor leziuni concomitente. Examenul fizic al aparatului urogenital ncepe la nivelul lombelor, n sensul de curgere a urinei, pn la nivelul meatului uretral extern, incluznd examenul scrotului i coninutul acestuia, tueul rectal i respectiv vaginal la femeie. n continuarea examenului obiectiv, pacientul va fi invitat s urineze de fa cu examinatorul pentru a aprecia actul micional (cum se elimin urina, ct se elimin, plus alte atribute ale miciunii) i, de asemenea, se va face analiza urinei dup emisie, ce va fi recoltat ntr-un recipient curat, de sticl transparent. Nu se va aprecia urina adus de pacient, deoarece aceasta i schimb caracterele n timp, n funcie de temperatur, de calitatea vasului etc. Examenul fizic general ofer date importante pentru urolog: 1. Aspectul pacientului poate fi evocator. Astfel, cu excepia colicii renale n care pacientul este agitat i a manifestrilor convulsive din cadrul encefalopatiei hiper-tensive sau a celei uremice, bolnavul urologic este linitit. 2. Tegumentele pot furniza informaii importante despre patologia renal, cum ar fi exantemul morbiliform sau scarlatiniform, ntlnit n sindromul uremic, alturi de uremide formate prin eliminarea cutanat a ureei, a chiciurei uremice la nivelul pleoapelor, gtului i nu n ultimul rnd prezena pruritului determin escoriaii cutanate tipice insuficienei renale cronice. Culoarea cenuiu-pmntie a feei i mucoaselor se ntlnete, de asemenea, n sindromul uremic. Paloarea tegumentar este un semn important ce nsoete aproape toate bolile consumptive. 3. Fanerele pot i ele suferi modificri, n special prul ce devine aspru, friabil n sin-dromul nefrotic. n perioadele de acutizare el se decoloreaz, urmnd s se recoloreze n perioadele de remisiune (semnul firului de pr). n insuficiena renal unghiile prezint

117

Tratat de Urologie

modificri importante (striaii longitudinale proeminente, creterea proporiei lunulelor etc.). 4. esutul subcutanat, de asemenea, poate furniza date clinice, n special prezena edemului, care, prin caractere i localizare, poate orienta diagnosticul (edemul renal este pufos, alb, moale, nedureros, bilateral i simetric, apare n general peste noapte, las semnul godeului). Este localizat iniial palpebral, periorbital, facial, retromaleolar, poate interesa coapsele, organele genitale externe etc.). Prezena edemului limfatic la nivelul unui membru pelvin poate reprezenta un semn important n patologia retroperitoneului, fiind sugestiv pentru compresia extrinsec, cel mai frecvent tumoral la nivelul axului vascular iliac. 5. Starea de nutriie reprezint i ea o afectare n cadrul bolilor renale: caexia se ntlnete n neoplazii, iar obezitatea poate reprezenta un semn de dereglare hormonal (hipercorticism, diabet zaharat etc.). Sistemul muscular recunoate o sc-dere a troficitii i a forei contractile cu atrofii mari ce determin astenie, curba-tur, semne importante n sindromul uremic. 6. Manifestrile osoase sunt des ntlnite la pacienii cu insuficien renal cronic, sub tabloul osteodistrofiei uremice caracterizat prin osteit fibroas, osteomalacie i osteoscleroz ce stau la baza nanismului renal (dac survin la copii) sau a durerilor osoase, fragilitate, fracturi spontane, calcificri aberante (corneene, periarticulare, arteriale etc.). 7. Aparatul respirator este afectat precoce prin apariia halenei amoniacale, ce poate impresiona medicul de la primul contact, dispneea tip Kussmaul (acidozele meta-bolice din insuficiena renal cronic stadiul uremic), iar dispneea Cheyne-Stokes face parte din tabloul clinic al encefalopatiei hipertensive cu edem cerebral. Plmnul uremic caracterizat prin dispnee, tuse, expectoraie seromucoas la care se adaug pleurezia uremic sunt consecina edemului interstiial, infiltratelor celulare i alveolitei edematoase, toate ntlnite n insuficiena renal cronic uremic. n sin-dromul nefrotic apar transudate pleurale importante. Hemoptiziile pot fi date de prezena eventualelor metastaze provenite de la un cancer cu punct de plecare apa-ratul urogenital sau datorit sindromului Goodpasture, edemului pulmonar acut etc. 8. Aparatul cardiovascular, de asemenea, este o int predilect a bolilor renale, cum ar fi sindromul hipertensiv din cadrul insuficienei renale cronice ce este nsoit de ateroscleroz precoce ce evolueaz spre sindroame ischemice fatale (hipertrofie ventricular cu apariia de sufluri sistolice mitrale i accentuarea zgomotului II, modificri la nivelul fundului de ochi, tulburri de excitabilitate i conducere, prezena suflurilor arteriale pe arterele afectate de ateroscleroz etc.). Pericardita uremic determin dureri precordiale sau retrosternale nsoite de dispnee i anxietate cu detectarea frecturii pericardice i mrirea matitii cardiace.

118


9. Aparatul digestiv este afectat pe toat lungimea lui de la nivelul cavitii bucale (stomatita i glosita uremic uscciunea mucoaselor i limba prjit cu tulburri de masticaie i deglutiie), gastrita uremic (anorexie, vrsturi cu suc gastric cu miros caracteristic, hematemez, melen), enterocolita uremic (dureri abdominale, meteorism, flatulen, scaune diareice cremoase cu striuri sanghinolente) la care se adaug hepatoza i pancreatita cronic. Ficatul mic, cu subicter, deshidratarea i oligoanuria sugereaz tabloul clinic al unui sindrom particular: sindromul hepato-renal. 10. Tulburri neurologice de tipul: contracturi musculare, fasciculaii, convulsii, sughiul uremicului indus de excitarea nervilor frenici, cefalee, insomnia, tulburri psihice, parestezii, toate fac parte din tabloul clinc complex al encefalopatiei uremice. 11. Ginecomastia alturi de alte semne endocrine (hirsutism, virilism) poate avea cauze urologice cum ar fi: anomalii testiculare, tumori de suprarenal sau n urma trata-mentului hormonal administrat n cancerul de prostat ori poate aprea n boli non-urolgice cum ar fi: diabetul zaharat, alcoolismul, ciroza etc. 12. Herniile abdominale se pot asocia patologiei urologice, n special afeciunilor tractului urinar inferior, care prin obstrucie fac posibil dezvoltarea acestora. 13. Formaiuni tumorale inghinale pot fi reprezentate de hernii inghinale, testicul anormal migrat sau adenopatii inghinale (inflamatorii, tumorale, infecioase), diag-nosticul diferenial este fundamental (Sinescu I, 2006).

Explorarea clinic retroperitoneal adiacent

a

rinichilor

i

a

spaiului

n general, rinichii corespund topografic vertebrelor T12, L1, L2. Apofiza transvers a L3 corespunde polului inferior renal, mai ales pentru rinichiul drept, care este situat mai jos dect cel stng cu 2-3 cm. Coastele a XI-a i a XII-a, mpreun cu musculatura sacrolombar, reprezint dou rapoarte importante ale rinichilor. 1. Inspecia regiunii lombare, n absena patologiei renale i perirenale, nu aduce nicio informaie. n funcie de patologie, se pot evidenia la inspecie urmtoarele: a) edem lombosacrat ce poate avea diferite cauze: manifestare a edemului gravitaional, cnd este bilateral i apare la pacieni ce stau mult n clinostatism cu insuficien renal cronic sau n afeciuni nefrologice, sau poate fi nsoit de hiperemie n abcesele perinefretice care de obicei sunt unilaterale. n acest ultim caz, zona lombosacrat apare infiltrat, las godeu la digitopresiune sau chiar lenjeria poate amprenta aceast regiune lsnd impresiuni cutanate. S-a descris astfel testul prosopului prin care pacienii la care se suspicioneaz prezena abcesului perinefrectic erau aezai pe un prosop rugos i apoi se observau indentaiile;

119

Tratat de Urologie

d)

e)

f) g)

b) poziia antalgic, prezent n supuraiile perirenale, se datoreaz miozitei satelite ce contract musculatura lombar. n colica renal nu exist poziie antalgic; c) circulaia colateral abdominal se ntlnete n tumorile maligne renale, supra-renaliene, cu extensie la nivelul venei cave inferioare sau/i n orice afeciune ce determin progresiv tromboz de ven cav inferioar; deformarea regiunii lombare este n general unilateral, mai rar bilateral, iar lomba apare bombat, grilajul costal ridicat, unghiul costovertebral plin. Apare n afeciuni ce stau la baza conceptului de rinichi mare: tumori renale, supra-renaliene, hidronefroze, pionefroze, hematoame lombare, chist renal, hipertrofie compensatorie (unilateral) sau n boala polichistic hepatorenal sau tumori bilaterale. n aceast situaie se evideniaz deformarea bilateral a regiunii. Uneori se poate produce fenomenul de abdominalizare a rinichiului, cu defor-marea abdomenului, n special n flancuri sau chiar n fosele iliace, n tumori renale voluminoase, gigantice i n BPHR; soluii de continuitate, plgi, echimoze, hematoame, cicatrici, de obicei se deceleaz dup traumatisme, n funcie de intensitatea lor; vergeturi la pacienii cu afeciuni endocrine sau la cei cu cretere somatic rapid; tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivaie urinar la pacieni ce au suferit intervenii chirurgicale pentru diferite afeciuni retroperitoneale.

2. Palparea regiunii lombare se face cu dificultate, deoarece rinichii sunt situai profund, retroperitoneal sub diafragm i la nivelul ultimelor coaste. La brbai se adaug faptul c sunt mai puin mobili, iar tonusul musculaturii abdominale este mai crescut dect la femei. Oricum reprezint timpul esenial al examenului fizic (Bates B, 1991). Datorit prezenei ficatului pe partea dreapt, la pacienii slabi, copii i la femei se poate palpa polul inferior al rinichiului n inspir profund. Palparea rinichiului se poate executa i de pe partea stng a bolnavului (la fel ca splina). La obezi palparea este impo-sibil n condiii normale. Prin palpare putem aprecia: volumul rinichilor, consistena, mobilitatea, sensibilitatea, suprafaa i chiar forma. n mod normal, rinichiul este un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil. Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plin (hematom, supuraie, tumori retroperitoneale), mobiliti anormale, eventuale crepitaii locale (Tanagho E, 2002). De asemenea, trebuie efectuat diagnosticul diferenial cu tumorile retroperitoneale, patologia splenic, patologia de unghi colonic, vezicula biliar, chistul pancreatic etc. Metode de palpare renal

120


A. Metoda Guyon. Pacientul este n decubit dorsal, aezat pe o suprafa tare i plan, cu genunchii flexai, cu examinatorul aflat pe partea examinat, avnd mna opus n unghiul costomuscular (indexul paralel cu ultima coast, iar mediusul ajunge n unghiul costomuscular), iar mna cealalt sub rebordul costal (Fig.1). Se pune bolnavul s respire profund rinichiul fiind mobil cu mic-rile respiratorii. Ridicnd peretele lom-bar, rinichiul va fi proiectat anterior i poate fi astfel palpat prin apropierea celor dou mini sau prin balotare. Este metoda de preferat, chiar i la obezi (Bates B, 1991; Proca E, 1984). Palparea rinichiului contralateral se execut la fel, inversnd poziia minilor.Fig.1. Metoda Guyon.

B. Metoda Glenard. Pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flexai, cu examinatorul aflat pe partea examinat, avnd mna opus plasat cu policele sub rebord, iar celelalte degete n regiunea latero-postero-lombar (Fig.2). Se pune bolnavul s respire profund, rinichiul fiind palpat ntre police i ultimele patru degete, deci este o metod unimanual (Bates B, 1991; Proca E, 1984). Aceast metod Fig.2. Metoda Glenard. se reco-mand n general la nounscui avnd astfel o rat de succes de 95%. C. Metoda Israel. Pacientul este aezat n decubit lateral opus rinichiului afectat, cu membrul inferior de partea bolnav n flexie i cu examinatorul plasat de partea examinat avnd mna dreapt (de exemplu pentru rinichiul drept) cu policele aflat n regiunea latero-posterolombar, iar celelalte degete sub rebord (Fig.3). Se ndrum bolnavul s respire profund, dar fiind o metod unimanual este preferabil a se efectua doar la bolnavii slabi. Unii realizeaz aceast metod i bimanual, asemntor metodei Guyon, poziia bolnavului fiind diferit (Bates B, 1991; Proca E, 1984).

121

Tratat de Urologie

Fig.3. Metoda Israel.

D. Metoda Petit. Metoda reprezint o modificare a procedeului Guyon i este aplicabil pentru rinichiul stng, ce este mai diferit de explorat. Examinatorul se aeaz la dreapta pacientului i plaseaz mna stng sub bolnav pn la unghiul costovertebral i pe cea dreapt anterior profund (Bates B, 1991; Proca E, 1984). Puncte renale dureroase 1) Puncte lombosacrate (Fig.4): relev afeciuni ale rinichiului sau ale atmosferei perirenale (PNA, colica nefretic, perinefrite): a) Punctul costovertebral Guyon aflat n unghiul dintre coasta a XII-a i coloana vertebral b) Punctul costomuscular aflat n unghiul dintre coasta a XII-a i musculatura sacrolombar c) Punctul subcostal Bazy-Albarran aflat n vrful coastei a XI-a. Fig.4. Puncte lombosacrate. 1) punct costovertebral; 2) punct subcostal; 3) punct costomuscular. 2) Puncte dureroase aflate la distan (pe traiectul nervilor plexului lombar) care relev, de asemenea, afeciuni renale sau perirenale (litiaze, abcese perirenale, infecii renale): a) Punctul suprailiac lateral situat deasupra medianei crestei iliace (nervii subcostali) b) Punctul supraintraspinos Pasteau deasupra i medial de spina iliac antero-superioar (nervul femurocutanat) c) Punctul inghinal situat la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genital a nervului genitofemural). De asemenea, palparea punctelor de iritaie nervoas (efectuat prin apsarea cu policele la nivelul articulaiei costovertebrale toracale sau la nivelul apofizelor transverse lombare) poate declana durere de obicei cu origine radicular. Hiperestezia cutanat, la nivelul abdomenului anterior, flancului sau n regiunea lombar, poate fi un semn important n diagnosticul radiculitei. De asemenea, prin palpare se pot decela diferite entiti patologice reunite sub numele de rinichi mare unilateral (nefromegalie unilateral) sau bilateral, ct i ptoza renal. 122


Rinichiul mare poate avea la baz: 1. un substrat tumoral: rinichiul apare dur, cu margini neregulate i suprafa polinodular 2. chisturi renale: de obicei solitare, localizate la nivelul unui pol 3. hipertrofia compensatorie ce apare n cadrul rinichiului unic funcional, chirur-gical sau congenital 4. hidronefroza (mai ales cea de grade mari): de obicei rinichiul este dureros, n tensiune, relativ omogen 5. n cazul pionefrozei, rinichiul apare mare, neregulat, ferm, boselat, diagnosticul diferenial cu cancerul renal fiind dificil i adesea se asociaz perinefrit (Tanagho, 2002; Walsh CP, 2001). La palpare se pot simi balotarea renal i contactul lombar (de la ball = minge), noiuni ce descriu mobilitatea rinichiului i apartenena tumorii la spaiul intra- sau retroperitoneal. Astfel rinichiul poate fi palpat ntre cele dou mini (una anterior, alta posterior la fel ca la metoda Guyon), prin mpingerea peretelui anterior (contact lombar) sau posterior (balotare) spre mna contralateral ca pe o minge. Contactul lombar traduce de obicei prezena unei tumori retroperitoneale, pe cnd balotarea semnific prezena unei tumori intraperitoneale (Bruckner I, 2001). Rinichiul mare bilateral se ntlnete n boala polichistic hepatorenal, tumori renale bilaterale, hidronefroze bilaterale prin obstacol subvezical etc. (Sinescu I, 1998). Atenie! Nu de puine ori palparea unei mase tumorale n regiunea lombar se poate asocia cu prezena unei splenomegalii sau hepatomegalii, tumori retroperitoneale, neoplazii colonice, leziuni la nivelul veziculei biliare sau pancreasului. O alt problem este s elucidm apartenena tumorii palpate la peretele lombar sau la cavitatea peritoneal. Manevra de difereniere const n a invita bolnavul s contracte musculatura abdominal ridicnd capul i umerii de pe pern. O formaiune parietal rmne sau devine mai palpabil, n timp ce una intraabdominal nu mai poate fi palpat (Bruckner I, 2002). Ptoza renal prezint trei grade: 1. gradul I - cnd se palpeaz polul inferior renal deasupra liniei bispinoase, ce unete cele dou spine iliace anterosuperioare 2. gradul II - cnd polul inferior atinge linia bispinoas 3. gradul III - cnd polul inferior atinge fosa iliac, ce practic ocup tot hemi-abdomenul respectiv (Sinescu I, 1998). Din punct de vedere clinic, rinichiul ptozat se caracterizeaz prin: sonoritate la percuie (colonul se interpune), coboar n inspir profund i determin contact lombar (o presiune brusc la nivelul peretelui lombar mpinge nainte masa renal). Ptoza renal este mai evident la palparea n ortostatism sau dup tuse (Sinescu I, 1998). Percuia rinichilor aduce elemente de orientare n delimitarea rinichiului mare cu consisten sczut (chist, hidronefroz), care nu se simte la palpare i are valoare n traumatismele renale pentru urmrirea evoluiei hematomului renal, cnd palparea nu se poate efectua din cauza durerii i contracturii musculare. 123

Tratat de Urologie

O manevr specific examenului clinic al aparatului urinar este reprezentat de manevra Giordano (Fig.5). Acest semn se culege prin lovirea cu marginea cubital a minii la nivelul masei musculare sacrolombare n zona unghiului costovertebral n sens craniocaudal. Dac rinichiul este normal, unda de hiperpresiune creat rmne fr rspuns: Giordano absent. Dac rinichiul este destins, unda de hiperpresiune adugat presiunii crescute intra-renale, deja existent, provoac o durere de intensitate variabil: Giordano prezent (Sinescu I, 1998). Prezena durerii dup manevra Giordano are aceeai semnificaie ca n cazul punctelor renale posterioare. Manevra Giordano este contraindicat n colica renal. Orice pacient cu durere lombar i/sau la nivelul flancului trebuie examinat cu atenie pentru a nu trece peste o patologie reumatic sau neuro-logic. Astfel semnele de iritaie nervoas trebuie foarte bine cunoscute de urolog.Fig.5. Manevra Giordano.

Sonoritatea colic prerenal prezent n cazul leziunilor nlocuitoare de spaiu renal sau retroperitoneal certific aceast patologie, pe cnd prezena matitii prerenale ascunde de obicei o tumor de colon, splenomegalie sau hepatomegalie (Sinescu I, 2006). Transiluminarea abdominal este indi-cat la copiii sub 1 an, cu mas tumoral suprapubian sau n flanc. Rinichiul hidro-nefrotic sau vezica urinar destins las lumina s treac, n timp ce o tumor solid (Wilms) rmne opac (Sinescu I, 1998; Sinescu I, 2006). Auscultaia regiunii lombare vizeaz arterele renale i aorta abdominal (Fig.6).

Fig.6. Puncte de auscultaie arteriale 1) aorta; 2) arterele renale; 3) arterele iliace; 4) arterele femurale. 124


Aorta abdominal se auscult supraombilical pe cnd arterele renale paraombilical, la intersecia cu marginile laterale ale muchilor drepi abdominali sau la nivel lombar, lateral de corpul vertebrei L2. Se pot decela sufluri cu caractere diferite n funcie de patologia ce st la baza lor: n general stenoze sau anevrisme ale arterei renale sau ale aortei i de obicei cu caracter de tril, sincron cu pulsul (sistolic) (Sinescu I, 2006). Exist trei tipuri de sufluri ce apar la aproximativ 40% dintre bolnavii cu hipertensiune arterial renovascular. Astfel se poate decela: 1) suflu continuu sistolodiastolic pe aorta abdominal cu iradiere n flancuri de-a lungul arterelor renale caracteristic displaziei fibro-musculare; 2) un suflu aspru, n general supraombilical, iradiat pe aort i pe arterele femurale asociat i cu alte semne de stenoz ale axului aortoiliac (puls diminuat, paloare, tulburri trofice, n ateroscleroza aortei) i 3) suflu continuu cu caracter de du-te-vino la nivelul flancurilor n fistulele arterio-venoase (Bates B, 1991). Artera renal se auscult anterior cum am amintit, dar se pot decela sufluri de stenoz arterial la bolnavii hipertensivi i prin auscultaia posterioar la nivelul coastei a 12 paramedian (Bates B, 1991). Explorarea cilor renale superioare (bazinet, ureter) se poate efectua indirect. Informaii valoroase ne furnizeaz punctele ureterale localizate la nivelul abdomenului ce se palpeaz cu indexul (Fig.7):

Fig.7. Puncte dureroase ureterale abdominale. 1) punctul ureteral superior Bazy; 2) punctul ureteral mijlociu Halle.

1) punctul ureteral superior (Bazy) (Fig.8) se afl la intersecia liniei orizontale trans-ombilicale cu marginile laterale ale dreptului abdominal. Ali autori l plaseaz la intersecia orizontalei ce trece prin marginea inferioar a rebordului costal cu marginea lateral a muchiului drept abdominal. Acest punct corespunde posterior punctului subcostal Albarran-Bazy ce, de fapt, corespunde bazinetului i jonciunii pieloureterale i devine dureros n pato-logia cilor renale superioare (tumori, litiaze, tuberculoz).

Fig.8. Punctul ureteral superior.

125

Tratat de Urologie

2) punctul ureteral mijlociu (Halle) (Fig.9) este situat la intersecia orizontalei ce unete cele dou spine iliace anterosuperioare cu marginea lateral a aceluiai muchi i se mai numete punctul supraspinosTurneaux. Acest punct este dureros n afeciuni ale ureterului lombar i iliac. Fig.9. Punctul ureteral mijlociu. 3) punctul ureteral inferior (Pasteau) corespunde zonei ureterovezicale i se palpeaz direct prin tueu rectal sau vaginal. Punctul ureteral inferior palpat bimanual poate evidenia calculul ureteral juxtavezical sau intramural ori tumora infiltrativ ureteral (patologia ureterului terminal) (Bates B, 1991; Sinescu I, 2006).

Examenul vezicii urinareVezica urinar goal nu este vizibil la inspecie, nu se percut i nu se palpeaz, fiind situat retrosimfizar. Atunci cnd se poate percuta la adult, nseamn c vezica urinar conine cel puin 150 ml, iar la peste 300 ml se poate palpa. La o cantitate mai mare de 500 ml de urin vezica devine vizibil la inspecie, la pacienii slabi, ca o mas tumoral situat deasupra simfizei pubiene, n spe globul vezical. Percuia are valoare mai mare ca palparea n evaluarea unei vezici urinare destinse n special n dou situaii: 1) cnd pacientul este obez i palparea se face cu dificultate i 2) n retenia cronic de urin cnd peretele vezical este subire, hipoton i se palpeaz greu (Sinescu I, 1998; Sinescu I, 2006). Percuia se demareaz imediat deasupra simfizei i se continu n sens cranial pn exist o modificare a rezonanei de la mat la sonor. Palparea se efectueaz n decubit dorsal cu coapsele moderat flectate pe bazin, iar mna examinatorului percepe cu marginea cubital limita superioar a globului vezical, ce ajunge uneori la nivelul ombilicului sau chiar l depete att n retenia acut, ct i n cea cronic (Fig.10). La bolnavii obezi distensia vezical poate trece neobservat. Globul vezical nu este ntotdeauna strict median i se poate lateraliza pierznd aparent raporturile cu loja vezical, situaie ce se poate preta la confuzii cu chisturile ovariene sau alte tumori abdominale. Exist situaii extreme cnd vezica urinar supradestins a provocat edemul membrelor 126


inferioare prin compresie pe vase-le iliace (mecanism controversat) (Sinescu I, 2006).

Fig.10. Palparea globului vezical.

La nou-nscut sau la copiii mici palparea unei mase pelvine de consisten crescut poate fi o vezic urinar cu perete ngroat i hipertrofiat secundar obstruciei cauzate de valve uretrale posterioare. Rar s-au descris hernii inghinale cu coninut perete vezical care se pot palpa n cazuri extreme la nivel scrotal. Pentru vezica urinar nedestins, cea mai bun metod de palpare este cea bima-nual, de preferat sub rahianestezie, cu indexul minii drepte intrarectal sau intravaginal, mna stng deprimnd peretele abdominal hipogastric mpinge vezica spre degetul palpator (Sinescu I, 1998). n acest fel se poate aprecia supleea peretelui vezical, mobilitatea vezicii, decelarea unui eventual reziduu vezical, prezena unor eventuale formaiuni intravezicale, fiind foarte valoroas, de asemenea, n cuantificarea gradului de infiltraie parietal n tumorile vezicale infiltrative.

Examenul organelor genitale la brbatA. Examenul penisului Se va aprecia aspectul i integritatea tegumentului. Dac pacientul nu a fost circumcis, se decaloteaz glandul. Astfel, se pot evidenia tumori ale glandului sau ale prepuului, ulceraii la acest nivel, balanite, fosetele glandelor Tyson situate de o parte i de alta la nivelul frenului. Cele mai multe cancere peniene apar la persoanele necircumcise i i au originea la nivelul glandului sau prepuului. De aceea pacienilor cu secreie uretral sanghinolent, la care nu este posibil decalotarea, trebuie s li se efectueze o incizie dorsal sau circumcizie pentru a evalua uretra i glandul corespunztor. Dificultatea sau imposibilitatea decalotrii glandului (fimoz), ca i blocarea prepu-ului n poziie retrobalanic (parafimoz) impun intervenia chirurgical de corecie. Inspecia pielii penisului poate decela cicatrici post-ancru sifilitic, ulceraii ale glandului ce pot ascunde cancere peniene sau leziuni active sifilitice (ulceraie nedureroas, roie, indurat, cu margini abrupte), veruci veneriene - condyloma acuminatum (excrescene cu cretere rapid, suprafaa neregulat, papilomatoas, umed), vezicule superficiale herpetice (buchet de vezicule, dureroase, neindurate pe fond eritematos) etc. O atenie deosebit trebuie acordat uretrei pe toat lungimea sa, inclusiv perineal (fistule, cicatrici, stricturi, periuretrite)(Sinescu I, 2006; Walsh CP, 2001).

127

Tratat de Urologie

ncurbarea penisului poate fi evideniat cu uurin, la baza ei existnd dou tipuri mari de cauze: congenital (cordee-coard) sau dobndit (boala Peyronie). Palparea penisului presupune obligatoriu palparea corpilor cavernoi ce poate evidenia plci sau noduli fibroi situai n grosimea fasciei Buck (cavernita fibroas sau maladia Peyronie: bolnavul se plnge de durere i de deformarea penisului n timpul ereciei). Aceste plci fibroase apar n special pe partea dorsal a penisului. Palparea uretrei se face pe partea ventral a penisului, unde se poate evidenia o sensibilitate crescut, cel mai frecvent secundar stricturilor uretrale. Uretra, de asemenea, trebuie evaluat i la nivelul scrotului, ct i perineal. Aprecierea mrimii penisului este de asemenea important (macropenie sau micropenie). B. Examenul meatului uretral extern Trebuie s urmreasc 4 elemente clinice: 1) forma meatului, 2) mrimea meatului, 3) sediul fa de vrful penisului (epispadias pe faa dorsal i hipospadias pe faa ventral), ct i 4) prezena eventual a anumitor scurgeri patologice ce trebuie ntotdeauna cutate nainte de a pune pacientul s urineze. Secreiile uretrale pot fi: 1. nesanghinolente i trebuie considerate pn la proba contrarie veneriene (gonoree: cantitate crescut, consisten crescut, culoare glbuie, pe cnd n uretritele nespecifice cantitatea este redus, consisten sczut i cu aspect mucoid, grunjos); 2. sanghinolente ce pot ascunde un cancer uretral i mai rar la copii corpi strini intrauretrali. ntotdeauna meatul uretral extern trebuie deschis ntre dou degete pentru a examina fosa navicular (inflamaie, tumor) (Fig.11) (Sinescu I, 2006).Fig.11. Examenul meatului uretral extern.

C. Examenul scrotului i al coninutului scrotal Este foarte important i trebuie realizat cu rigurozitate. La inspecie se pot observa infecii ale firului de pr sau ale glandelor sebacee abundente la acest nivel. Foliculul pilos se poate infecta determinnd mici pustule pe suprafaa scrotului ce adesea se pot remite spontan, dar pot da natere la infecii semnificative n special la diabetici sau la imunosupresai. Trebuie evaluat att volumul burselor scrotale, ct i aspectul tegumentului scrotal. Se pot decela modificri ale culorii tegumentelor, cum 128


ar fi eritem inflamator sau orificii fistuloase, dar i alte leziuni ce pot ascunde afeciuni grave. De exemplu, absena pliurilor se poate constata n caz de edem inflamator sau tumori scrotale, iar elefantiazisul scrotal apare n caz de filarioz (frecvent n zonele tropicale) sau de obstrucie limfatic cu blocajul ganglionilor inghinali i femurali dup rezecii radicale la acest nivel sau neoplasme ce invadeaz bilateral aceti ganglioni. Se poate decela i un scrot bifid n caz de hipospadias scrotal sau perineal. Mici hemangioame scrotale pot fi descrise i pot sngera spontan (Sinescu I, 2006). Prin palparea scrotului se pot evidenia supleea tegumentului, mobilitatea pe planurile profunde, greutatea burselor (crete n hematom, hidrocel, tumori, pahivaginalit). Existena unui hemiscrot mic sugereaz absena testiculului, care se confirm prin palpare. Atenie! Diagnosticul leziunilor necrotice de tip gangren Fournier este eminamente clinic! D. Examenul testiculului Se va efectua att n picioare pentru a elimina eventualele afeciuni extrascrotale cu rsunet scrotal (hernie, varicocel), ct i pentru a aprecia greutatea testiculului, dar i n decubit dorsal cu coapsele flectate i n abducie uoar. Examenul trebuie efectuat ntr-o camer cu temperatur convenabil i cu minile calde, altfel, mai ales la copii, riscm ca testiculul s se retracteze i s dispar din burs. Testiculul se palpeaz cu vrful degetelor ambelor mini: cu o mn se imobilizeaz testiculul, iar cu cealalt se palpeaz (Fig.12). Se va apre-cia forma testiculului, volumul, suprafa-a, consistena i sensibilitatea. n mod normal Fig.12. Palparea testiculului. testiculul are o form ovoidal, are dimensiuni medii de 6/4 cm, are suprafa neted, consisten ferm i este nedureros la palpare. Orice suprafa dur sau de consisten mai crescut, decelabil la examenul fizic, trebuie socotit tumor malign pn la proba contrarie. Testiculul tumoral are anumite caracteristici, cum ar fi: prezint o arie indurat ntr-o anumit regiune, este mai greu ca cel opus, este nedureros la palpare, la transiluminare apare opac, iar suprafaa acestuia este adesea net, dar poate fi i neregulat. Aproape 10% dintre tumorile testiculare se asociaz cu hidrocel reactiv. Dup evacuarea hidrocelului este important s fim siguri de lipsa acestei asocieri prin ecografie scrotal ulterioar (Sinescu I, 2006). 129

Tratat de Urologie

Testiculul atrofic are trei cauze principale: 1) torsiunea de testicul, 2) orhita urlian i 3) orhita secundar orhidopexiei sau dup cura operatorie a herniei. Din punct de vedere clinic, testiculul atrofic apare de obicei ferm, hiposenzitiv (sindrom Klinefelter), dar poate fi i moale i hipersenzitiv (ciroza hepatic sau dup administrarea de estrogeni). Dei spermatogeneza este alterat, de obicei funcia endocrin rmne prezervat. Absena testiculului din bursa scrotal se poate ntlni n dou situaii: 1) una tranzitorie n caz de testicul retractil fiziologic sau 2) n cazurile de coborre anormal testi-cular. Palparea epididimului reprezint un pas important n evaluarea afeciunilor de la acest nivel, deoarece poziia acestuia permite un examen direct pentru examinator. Astfel se pot evidenia coada, capul epididimului, anul epididimotesticular dup cum epididimul este liber sau ataat de testicul. Prin palpare putem decela n principal mrirea de volum i induraia acestuia ce apar frecvent n inflamaiile acute sau cronice i rar n tumorile epididimare. Din punct de vedere clinic, epididimita acut are urmtoarele caracteristici: testiculul i epididimul fac corp comun i nu pot fi separai prin palpare, ader eventual la scrot, iar bursa este congestiv, cald, deplisat i cu sensibilitate crescut. n epididimita cronic, epididimul este indurat, nedureros i are de obicei dou cauze: 1) tuberculoza i 2) schistostomiaza. Pentru etiologia tuberculoas pledeaz induraia cronic epididimal, nedureroas, veziculele seminale dilatate, prostat nodular, aderen cutanat scrotal posterioar, deferentele ca un irag de mrgele, piuria steril i prezena fistulei cronice scrotale. Palparea capului epididimului este esenial pentru diagnosticul tumorilor testi-culare. Astfel, orice tumor scrotal, la care se poate evidenia pe suprafaa ei capul epididi-mului, este cu mare probabilitate un testicul mare, iar dispariia acestuia sau ncastrarea epididimului n tumor pledeaz pentru cancer testicular. E. Examinarea vaginalei testiculare Se poate efectua prin transiluminare i palpare. Hidrocelul prin transiluminare apare transparent, pe cnd n tumorile solide (hematocel i pahivaginalit) vaginala testicular apare opac. Palparea poate pune n eviden prezena unor formaiuni chistice fie hidrocelul, ce de obicei nconjoar complet testiculul, fie spermatocelul care de obicei este situat la polul superior al testiculului sau separat de acesta. F. Examenul cordonului spermatic i al canalului deferent Cordonul spermatic se poate palpa n regiunea scrotal rulnd elementele ce l compun ntre police, plasat ventral, i celelalte degete situate dorsal, dar i la nivelul canalului inghinal prin rularea lui pe peretele posterior al acestuia din urm (Fig.13). Cordonul sper-matic se poate modifica patologic n sensul ngrorii i indurrii difuze pe tot traiectul 130


acestuia n special n filarioze sau mrirea acestuia, parcelar n caz de tumor dezvoltat din una dintre structurile componente. Mrirea chistic de volum a cordonului spermatic poate aprea n hidrocelul comunicant asociat cu hernie congenital sau n hernia inghinal dobndit. Un lipom dezvoltat printre elementele cordonului spermatic poate mima prezena unei hernii inghinale. Canalul deferent se recunoate cu uurin prin consistena lui caracteristic i se evideniaz n zona posterioar a cordonului. La palpare, canalul deferent trebuie s aib un calibru uniform, o suprafa neted i s fie suplu. n cazul inflamaiilor, canalul deferent apare ngroat, indurat, moniliform (irag de mrgele/mtnii, tuberculoz), cel mai frec-vent secundar infeciilor epididimotesticulare. Alteori poate fi absent, element important de descoperit la pacienii infertili.Fig.13. Palparea funiculului spermatic.

Palparea venelor cordonului se efectueaz n orto- i clinostatism, n timpul respiraiei normale i manevrei Valsalva. Astfel putem face diagnosticul dife-renial ntre varicocelul primar i cel secundar (simptomatic). Percepera pulsaiilor arterei testiculare este semn de hipervascularizaie i poate aprea n tumorile testiculare (Fig.14).Fig.14 .Examenul canalului inghinal.

Tueul rectal i cel vaginal vor fi discutate separat. Datorit faptului c ntre aparatul genital feminin i aparatul urinar exist asocieri patologice este util s prezentm cteva elemente orientative la examenul fizic. Acesta se efectueaz n poziie ginecologic. Inspecia organelor genitale externe poate evidenia modificri atrofice la nivelul mucoaselor, eroziuni, ulceraii, secreii, condiloame ce pot cauza miciuni dureroase i disconfort pelvin. La nou-nscui sau la copii trebuie inspectat vesti-bulul vaginal pentru a ne asigura de absena epispadiasului, labiilor fuzionate, de deschidere unic a aparatului urinar i cel genital (sinus urogenital comun). Dac exist secreii vaginale, se va preleva pentru colorare, nsmnare la fel ca pentru secreiile uretrale. Examenul meatului uretral poate decela carunculi uretrali (leziuni friabile, sensibile, roii), ectropionul mucoasei uretrale ce impune diagnosticul diferenial de cancer uretral, uneori fiind indicat biopsia i 131

Tratat de Urologie

chiar cancerul uretral distal. De asemenea, este important examenul glandelor Skene i Bartholin, inflamaia crora poate fi sursa multor uretrite i cistite rebele. La pacientele cu incontinen urinar de efort, examenul genital poate evidenia afeciuni ce pot sta la baza acestei afeciuni, cum ar fi cistocelul, rectocelul etc., punnd pacienta s efectueze manevra Valsalva sau s tueasc. Cistocelul poate fi nsoit de cistite rebele prin rezidiul vezical secundar. Tot la inspecie se pot evidenia diverticulul uretral , fistule uretro i vezicovaginale sau leziuni herpetice (Sinescu I, 2006; Tanagho E, 2002; Walsh CP, 2001). Examenul cu valve poate decela eroziuni la nivelul peretelui vaginal anterior (diverticul uretral) sau la nivelul colului uterin (cervicite, cancer de col uterin etc.). Palparea uretrei poate releva induraii (semn de malignitate i/sau de inflamaie cronic) sau prezena diverticulelor uretrale ce au de obicei o consisten sczut, iar prin palpare se pot elimina secreii purulente. Prin tueu vaginal se pot evidenia leziuni la nivelul uretrei, bazei vezicii urinare i ureterului inferior (cancer, litiaz etc.). Examenul bimanual se efectueaz cu dou degete introduse n vagin i cu cealalt mn plasat pe abdomenul inferior. Un uter mrit de volum sau bolile colonice pot fi cauza simptomelor urinare, iar cancerul de col uterin poate invada vezica urinar i ureterul terminal determinnd o simptomatologie pleomorf i uneori foarte zgomotoas. Tot n examenul clinic al pacientului urologic intr att evaluarea adenopatiilor, ct i examenul neurologic. Ganglionii inghinali pot fi afectai n dou situaii: adenopatii inflamatorii ce pot aprea n sifilis, limfogranulomatoza venerian, uretrite gonococice, afeciuni ce implic pielea penisului, scrotului sau vulvei, adenopatii maligne cu punct de plecare cancere la nivelul penisului, scrotului i uretrei distale. Tumorile testiculare nu disemineaz n ganglionii inghinali dect dac au invadat pielea scrotului sau pacientului i s-a fcut anterior orhidopexie. Tumorile testiculare disemineaz limfatic la distan, cu prima staie limfatic la nivelul retroperitoneului. Tumora de origine poate fi minuscul i ascuns ntr-un testicul aparent normal la examenul fizic. Tumorile prostatice i testiculare pot implica i ganglionii supraclaviculari stngi. n plus, cancerele vezicale i prostatice disemineaz la nivelul ganglionilor pelvini (iliaci interni i externi etc.) situai profund, ce nu sunt accesibili examenului fizic. Examenul neurologic poate evidenia cauza unui reziduu vezical (vezica neurologic) sau a unei incontinene urinare prin descoperirea unor deficite neurologice. De asemenea, au un rol important i n evaluarea pacienilor cu disfuncie erectil. Se apreciaz reflexul bulbocavernos, achilean, tonusul sfincterului anal, tiind c exist o inervaie parasimpatic comun cu aceste structuri (segmentul S2-S4) (Sinescu I, 2006; Walsh CP, 2001). Examenul, cu atenie al regiunii lombosacrate, este fundamental, mai ales la copiii cu deficiene urologice. Examenul ombilicului este important; la nivelul acestuia ajunge o ven ombilical, dou artere ombilicale i uraca. Dac uraca rmne 132


neobliterat, urina poate curge prin ombilic. Dac este obliterat distal apare un diverticul vezico-uretral, iar dac este obliterat parial i intermediar exist o zon neobliterat ce determin apariia unui chist ombilical. G. Tueul rectal Tueul rectal este o manevr obligatorie n cadrul examenului fizic general. Din pcate, acesta nu se efectueaz de rutin nici mcar de ctre medicii chirurgi, fie ei gene-raliti, ginecologi, toracici etc. Omiterea tueului rectal de ctre urologi este impardonabil. Este o manevr simpl, ce trebuie efectuat cu blndee, la sfritul examenului clinic aviznd nainte pacientul. Pentru a ctiga compliana pacientului, este de preferat a se efectua numai de ctre medicul care a examinat bolnavul. Experiena joac un rol foarte important, acest examen putnd furniza o multitudine de informaii despre regiunea perianal, anus, rectul inferior i mediu, prostat, vezica urinar, glande bulbouretrale, vezicule seminale, fundul de sac peritoneal rectovezical. Pacientul este rugat nainte de aceast manevr s urineze pentru a recolta prob de urin i pentru a crete acurateea evalurii prostatei, ca mrime i consisten. De asemenea, dac suspicionm o prostatit cronic, la care testul Stamey este fundamental, este bine ca pacientul s aib vezica plin pentru a putea recolta urin nainte de efectuarea masajului prostatic. Tueul rectal se efectueaz cu indexul minii drepte, bine lubrifiat, introdus progre-siv, cu blndee, rugnd pacientul s relaxeze sfincterul anal. Examinarea rectului i sfincterului anal se realizeaz n timpul introducerii degetului examinator, iar evaluarea urologic n timpul retragerii acestuia avnd reperul cranial vrful coccisului, iar cel caudal anusul. Pentru a crete acurateea evalurii se recomand palparea bimanual la care mna opus apas hipogastrul, mpingnd vezica i prostata spre degetul examinator. Aceast manevr trebuie s fie eficient, cursiv i realizat ntr-un timp rezonabil. Eficiena maxim a acestei evaluri se obine la pacienii aflai sub rahianestezie la care relaxarea este optim i disconfortul pacientului minim. Tueul rectal se realizeaz ntro succesiune de etape: 1. Poziionarea pacientului Exist 4 modaliti de poziionare a bolnavului n vederea efecturii tueului rectal (Fig.15). Pentru evaluarea urologic, care include i examinarea organelor genitale externe i a regiunii inghinale, recomandm poziia de litotomie (dreapta-jos) (Sinescu I, 2006).

133

Tratat de Urologie

2. Inspecia regiunii anale, perianale i perineale reprezint un timp preliminar obligatoriu naintea efecturii tactului rectal. Astfel putem detecta o eventual patologie la nivelul acestor regiuni anatomice: hemoroizi externi, carcinom anal, fisuri anale, fistule perianale, abcese perianale, perineale, cicatrici etc. De asemenea, se pot evidenia excoriaii, ulceraii (inclusiv ancrul luetic), chist pilonidal etc. 3. Introducerea degetului examinator indexul, protejat de mnua chirurgical, lubrifiat cu vaselin. Se aplic vrful degetului pe orificiul anal i se invit pacientul s se scream (manevra Valsalva). n momentul cnd se simte relaxarea sfincterului se avanseaz degetul n canalul anal, respectnd direcia acestuia (spre ombilic). Manevra nu trebuie s fie dureroas, chiar dac este neplcut pentru bolnav. Prezena durerii indic fie o manevr incorect (brutal, cu degetul insuficient lubrifiat), fie prezena unei leziuni ce nu a fost observat (fisur anal) i impune oprirea manevrei. Odat degetul introdus n rect, se palpeaz sistematic toi pereii pn la limita accesibil, identificnd reperele anatomice i evideniind anomaliile de la nivelul acestora. 4. Estimarea tonusului sfincterului anal este foarte important. Un tonus sczut sau crescut sugereaz modificri identice la nivelul detrusorului sau sfincterului urinar: un tonus sczut poate fi sugestiv pentru boli neurologice ce afecteaz conco-mitent i sfincterul urinar i detrusorul; un tonus crescut spastic, de asemenea, se poate asocia cu boli neurologice, dar i cu afeciuni loco-regionale inflamatorii (fisuri anale, fistule anorectale, hemoroizi externi, rectite). 5. Palparea canalului anal pe toat circumferina pentru a exclude: stenoza hemoroizi interni criptita fistulele rectale polipii mucoi neoplasm anorectal. 6. Palparea glandelor Cowper cu degetul introdus n rect pn la articulaia inter-falangian (pria falang) i orientat cranial i lateral, n timp ce policele palpeaz zona perineal corespunztoare indexului. Se vor simi glandele rulnd ntre cele dou degete atunci cnd sunt inflamate. Normal, nu se palpeaz sau se examineaz cu dificultate. Inflamaia glandelor Cowper i a esuturilor vecine le face s proemine n regiunea perineal anterolateral de orificiul anal. Inflamaia se deceleaz att prin inspecie, ct i prin palpare (Sinescu I, 2006).

Fig.15. Modaliti de poziionare n tueul rectal.

134


7. Palparea uretrei perineale (uretrite, induraii, calculi, abcese periuretrale, tumori etc.). 8. Examenul ampulei rectale, dup depirea canalului anal degetul examinator ptrunde n ampula rectal care trebuie examinat n ntregime prin rotirea degetului cu 3600. Ampula rectal poate fi goal sau ocupat de: fecaloame (diagnostic diferenial clinic cu tumorile de ampul rectal fecalomul are limit de demarcaie pe toat circumferina cu peretele rectal); tumori rectale. 9. Palparea fundului de sac peritoneal recto-vaginal poate fi dureroas (n caz de peritonit) sau poate decela o nodozitate dur n metastazele peritoneale. 10. Examenul prostatei trebuie efectuat sistematic, pe toat suprafaa ei. Se evalueaz: mrimea, consistena, suprafaa, mobilitatea i sensibilitatea. Mrimea a unei castane, de 3/3 cm, ce corespunde unui volum de 15 g, cu form de trunchi de con cu baza mare n sus, avnd un apex orientat caudal i 2 unghiuri laterale (coarne prostatice). De regul, se descriu la palpare doi lobi laterali demarcai de un an median, cu limite laterale precis delimitate. n cazul creterii dimensiunilor prostatei, anurile laterale devin proeminente, cel median se terge, iar diametrele prostatei se alungesc. Creterea dimensiunii prostatei reprezint un indiciu important n diagnosticul hiperplaziei benigne de prostat, dar aceasta nu se coreleaz cu simptomatologia sau cu severitatea obstruciei. Suprafaa neted, uniform, n condiiile n care mucoasa rectal este indemn. Consistena normal este similar cu a eminenei tenare contractate (cu degetul mare n opoziie complet peste cel mic). Consistena este fermelastic, omogen ca de cauciuc. Modificri ale consistenei: n congestia provocat de: lipsa contactelor sexuale infecie cronic cu drenaj afectat n hiperplazia adenomatoas n prostatita cronic cu sau fr calculi n cancerul avansat

Consisten moale Consistena crescut Consistena indurat Consistena pietroas

135

Tratat de Urologie

Schimbarea consistenei prostatei ntr-o zon limitat reprezint singura metod clinic eficient n ridicarea suspiciunii de cancer de prostat (Sinescu I, 2006). Exist o dificultate n diferenierea ariilor ferme din prostat: fibroza din infecia nespecific prostatita granulomatoas noduli tuberculoi calculi prostatici cancer prostatic precoce. Nodulii cauzai de infecie (prostatit cronic i tuberculoz): proemin la suprafaa glandei marginile lor se terg treptat. Nodulii determinai de cancer: nu proemin/ncastrai margini nete duri tind s apar n anul lateral. Dac exist un nodul prostatic, dar nu exist semne de tuberculoz i nu exist puroi n secreia prostatic atunci probabilitatea de cancer prostatic este mare, mai ales dac RRVS nu arat calculi prostatici (proiectai chiar pe simfiz). PSA poate fi de ajutor dac este crescut (exist cancer prostatic cu PSA sczut). Urmtorul pas este biopsia prostatic. n litiaza prostatic multipl se pot produce crepitaii la palparea glandei prin frecarea calculilor (semnul sacului cu nuci) (Sinescu I, 2006). n cancerul de prostat, datele culese prin tueul rectal variaz n funcie de stadiul de dezvoltare al tumorii, dup cum urmeaz: - Cancerul in situ nu produce modificri la tueul rectal, diagnosticul fiind histologic (corespunde T1). - Nodulul canceros: ntr-o prostat normal sau hipertrofiat adenomatos, degetul explorator deceleaz un nodul dur, de mrime variabil, ncastrat n parenchimul glandular. Nodulul poate fi unic sau multiplu, n acelai lob sau n ambii lobi prostatici ori poate ocupa integral lobul respectiv (corespunde T2). - Prostata mare, dur: ntreaga gland prostatic este mare, cu o duritate lemnoas, cu repartiie uniform sau neregulat. - ntr-un stadiu mai avansat, glanda i pierde configuraia i se prezint ca o mas tumoral bombnd n ampula rectal, cu margini ce se pierd lateral, cu prelungiri laterocraniene n direcia veziculelor seminale care sunt nglobate n procesul neoplazic. 136


Blocul tumoral este fix, clasicii descriind leziunea n "cap de taur", n care glanda prostatic reprezint capul propriu-zis, iar coarnele erau date de veziculele seminale destinse de coninutul ce nu se putea elimina prin canalele ejaculatoare sufocate de procesul neoplazic. Cercetrile necroptice au stabilit c ce se simte mrit este tumora i nu veziculele seminale destinse (corespunde T3). - Carcinomatoza prostatico-pelvin reprezint stadiul local de dezvoltare maxim a tumorii. n aceast etap, tueul rectal descoper o mas tumoral dens, care cuprinde tot pelvisul, aderent la pereii osoi, imobil, neregulat, dureroas la atingere sau total indolor. Rectul poate fi comprimat, ngustat sau chiar efectiv invadat de masa tumoral (corespunde T4)(Sinescu I, 2006). Mobilitatea n afeciunile benigne prostata i menine mobilitatea. n cancerul de prostat local avansat, aceasta poate disprea. Sensibilitatea glandei este crescut n afeciunile inflamatorii acute (prostatita acut). Simptomatologie: febr, indispoziie disconfort perineal i rectal polachiurie disurie. Tueul rectal deceleaz: prostat sensibil, fierbinte, cu consisten crescut, fluctuent (n abces prostatic) / mpstat. n timpul examinrii prostatei se va examina meatul uretral dac exist scurgeri.

Examenul macroscopic al urineiExamenul de urin ocup un loc important n semiologia nefrologic i poate fi considerat ca o biopsie renal intra-vitam. Pentru urologul aflat la camera de gard sau n cabinetul de consultaie este esenial, n cadrul examenului clinic, s cunoasc atributele normale i patologice pe care le are urina la emisie evaluat din punct de vedere macro-scopic. Astfel se pot aprecia evident, cu o oarecare relativitate, aspectul urinei (turbiditatea), culoarea i mirosul urinei. Aspectul urinei normale variaz n funcie de concentraie, de temperatura mediului ambiant i de timpul trecut de la emisie. La emisie, urina normal este limpede i transparent. Ea poate deveni tulbure la temperaturi sczute atunci cnd pH-ul este alcalin i conine fosfai n cantitate crescut care precipit. De asemenea, urina poate avea acest aspect i n cazul unui pH acid i conine urai n cantitate mare. Cea mai frecvent cauz de urin tulbure este fosfaturia, ce apare de obicei dup mese sau dup ingestia n cantitate mare de lapte. Diagnosticul fosfaturiei se face rapid prin acidifierea urinei cu acid acetic ce determin clarificarea urinei sau prin examen microscopic ce arat cantiti mari de cristale de fosfat amorf. O urin tulbure poate ascunde:

137

Tratat de Urologie

1. sruri (urai-hiperuricozurie, oxalai-hiperoxalurie, fosfai sau carbonai) 2. numr crescut de hematii, leucocite sau celule epiteliale 3. flor microbian abundent 4. grsimi ce dau aspect lptos (chilurie) lipidurie 5. sulfamide puin solubile. Piuria este a doua cauz de urin tulbure dup fosfaturie, aspectul fiind datorat numrului crescut de leucocite i de obicei se asociaz cu infecie urinar. Diagnosticul diferenial se face pe baza mirosului ce n caz de infecie urinar este specific (nu exist miros n caz de fosfaturie) i prin examen microscopic (leucocite versus cristale de fosfai). O urin tulbure chiar la emisie poate conine puroi, care n timp formeaz un depozit galben-verzui. Urina normal formeaz la agitare o cantitate redus de spum alb. n condiii patologice atunci cnd urina conine proteine n cantiti crescute la agitare formeaz o cantitate crescut de spum. Dac urina conine pigmeni biliari sau fenozopiridin spuma este galben. Mirosul urinei poate constitui un element de diagnostic important n cazul exa-menului fizic. Pentru a evalua mirosul urinei, aceasta trebuie recoltat respectnd principiile dezbtute la recoltarea urinei pentru urocultur. Cu alte cuvinte se dezinfecteaz glandul sau labiile mari cu soluie antiseptic i apoi se colecteaz un specimen din jetul mijlociu de urin proaspt ntr-un recipient steril (Medline plus - Medical encyclopedia NIH). Urina proaspt are un miros caracteristic, uor fad sau aromatic datorat acizilor volatili sau a substanelor urinoide pe care le conine. Urina normal poate avea un miros modificat ce nu ascunde obligatoriu o leziune patologic, iar n cazul urinelor concentrate, cnd este mirosul accentuat sau dezagreabil, se datoreaz unui aport crescut de hrean, usturoi sau sparanghel. De asemenea, pstrat la temperatura camerei, urina poate dobndi un miros amoniacal datorit descompunerii substanelor chimice. Modificrile patologice ale mirosului urinei pot fi determinate de: 1. miros amoniacal n infecii urinare sau tumori renale 2. miros putrid n infecii cu flor anaerob 3. miros de mere acre n cetonurie 4. miros de unt rnced n hipermetioninemie 5. insuficiena hepatic 6. fistul rectal, miros specific de fecale 7. maple sugar urine disease 8. fenilcetonurie. Culoarea urinei normale este dat de urocromi i variaz de la galben pai la galben auriu. n condiii fiziologice, culoarea urinei depinde de densitate, pH, diet i ora emisiei. De exemplu, n regimul carnat urina are o culoare mai nchis, iar n cel vegetarian mai deschis. Exist o multitudine de alimente, medicamente, produi metabolici i infecii ce pot modifica culoarea urinei. Muli pacieni merg la consultaie pentru acest motiv i astfel este important pentru urolog s tie cauzele cele mai frecvente ale modificrii culorii urinei. 138


Trebuie spus c s-au identificat aproximativ 72 de cauze ce stau la baza modificrilor de culoare ale urinei, dintre care 7 cauze sunt frecvente, 16 sunt rare i foarte rare, iar 55 dintre ele nu au o evaluare epidemiologic clar. Cel mai frecvent, culoarea urinei variaz n funcie de cantitatea de ap pe care o conine. Astfel, n caz de deshidratare, aport sczut de ap, urina este nchis la culoare, portocalie-brun, asociat cu un miros puternic, pe cnd urina apoas este alb-glbuie, diluat. Ocazional, o culoare anormal a urinei poate constitui un semn particular al unui proces patologic. n sclerozele renale nsoite de oligurie urina este hipocrom datorit incapacitii esutului renal de a oxida cromogenii urinari. Culoarea urinei poate fi foarte variat: roie portocalie brun verde albastr lptoas (tulbure) galben-pai spre apoas. Culoarea roie sau brun a urinei apare n cele mai multe cazuri n hematurie, dar se poate ntlni i n hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirinurie, alcaptonurie, melanurie. Diferenierea hematuriei, hemoglobinuriei sau mioglobinuriei se poate face prin metode chimice, examen microscopic al sedimentului urinar i compararea culorii super-natantului urinei centrifugate cu aceea a serului sanguin.

Test benzidin Microhematuri e Macrohematur ie Hemoglobinur ie Mioglobinurie pozitiv pozitiv pozitiv pozitiv

Culoare supernatant urin clar rou rou rou-brun

Hematii urin pozitiv pozitiv negativ negativ

Culoare ser clar clar rou clar

Culoarea roie a urinei mai poate fi indus i n stri de toxicitate medicamentoas: 1. medicamente ce induc porfiria acut: barbiturice 2. medicamente ce induc rabdomiolize: clofibrat, heroin 3. medicamente ce induc hematurie: warfarin, urokinaz.

139

Tratat de Urologie

Alte substane ce induc culoarea roie a urinei sunt: metronidazolul, nitrofurantoin, levodopa, metildopa, laxative, fenolftalein, fenitoina, fenotiazide, toxice ca pirogalol, crezol, nitrobenzen, bacterii ca Serratia marcescens etc. De asemenea: rifampicina, sfecla roie i fenazopiridina pot sta la baza acestei modificri. Culoarea portocalie apare dup administrarea redus de lichide, febr, i n toate strile de deshidratare, ca i n administrarea de sulfamide (sulfasalazina), suplimente de beta caroten sau de ctre urobilinogen (icter). Rubarba poate sta la baza coloraiei portocalii a urinei. Culoarea galben incolor apare n caz de diurez apoas, hiperhidratri, diabet insipid, tratament diuretic, faza poliuric a insuficienei renale cronice, aport crescut de alcool. Culoarea galben ofran spre brun se ntlnete n cazul hemoglobinuriei, Mb-uriei, hematuriei, porfirinuriei, dar i datorit prezenei bilirubinei i derivailor ei (icter), fena-cetin, caroteni, flavone, rubarba, chinin, colchicin, derivai antronici (aloe, sena), metil-dopa, nitrofurantoin, rou de Congo, crezol, nitrobenzen etc. Culoarea alb-lptos: chilurie, fosfaturie, piurie. Culoarea maro (brun): urobilinogen, porfirie, furazolidon, metronidazol, nitro-furantoin etc. Culoarea verde-albastru: albastru de metilen, albastru Evans, amitriptilin, bili-verdin, cimetidin, cupru, sparanghel. Culoarea verde murdar: cei de mai sus la care se adaug biliverdin, bil, bacterii cromogene (piocianic, triamteren, crezoli). Culoarea maro-negricios: alcaptonurie, melanurie, Metildopa, hematurie veche etc. Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.Bates B - A Guide to Physical Examination and History Taking. Fifth Edition. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991. Bruckner I - Semiologie medical, Editura Medical, 2002. Proca E - Tratat de patologie chirurgical. Vol VIII, Ed. Med., Bucureti, 1984; partea 1:24. Sinescu I - Urologie - Curs pentru studeni, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2006. Sinescu I - Lucrri practice, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2006. Sinescu I - Urologie clinic. Editura Medical Amaltea, Bucureti, 1998. Tanagho E, McAnnich J - Smith's General Urology. XVth Ed. Appleton & Lange, East Norwalk, 2002. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT Vaughn ED - Cambell's Urology. XVIIIth Ed. WB Saunders Company, Philadelphia, 2001.

140

03 Conf Gluck Ex Fizic

Documents

Transcript of 03 Conf Gluck Ex Fizic