Rah It Ism

download Rah It Ism

of 34

  • date post

    22-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    107
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Rah It Ism

1.2. Rahitismul carenial 1.2.1. Creterea/dezvoltarea osoas Osul este un organ dinamic, constant modelat i remodelat, cu un turnover rapid, fiind capabil s suporte o cretere de asemenea rapid i s reziste la solicitrile unor variate activiti fizice. Este constituit dintr-o matrice de osteoid proteic (colagen-protein), pe care se depoziteaz coninutul mineral cristalin. Dei colagenul cu coninut proteic nsumeaz 90% din coninutul proteic al osului, n structura lui apar i alte proteine, incluznd osteocalcitonina, care conine acid gammacarboxiglutamic i este sintetizat n dependen de vitaminele D i K. Nivelul osteocalcitoninei este crescut n stri de turnover ridicat. Matricea microfibrilar a osteoidului permite depozitarea cristalelor organizate de fosfat de calciu, hidroxiapatit i osteocalcium-fosfat, la care se adaug fosfatul de calciu amorf, precum i citratul de calciu, sodiu i magneziu mai puin organizate. Hidroxiapatita ptrunde n matricea osoas, n timp ce fosfatul de calciu amorf acoper suprafaa osului nou-format sau remodelat. Creterea/dezvoltarea osoas se face printr-un proces de mineralizare adecvat a celulelor cartilaginoase, subsecvent sintezei masei de colagen. Este indispensabil un aport adecvat de calciu, fosfor i proteine. De creterea i structurarea osoas sunt responsabile vitamina D i metaboliii ei activi, calciul, fosforul, parathormonul i ali hormoni (n special insulin-like). Creterea oaselor i mineralizarea- dei intricate- sunt de fapt dou procese distincte. Procesul este diferit n viaa pre- i postnatal. La ft, n ultimul trimestru de gestaie, se nregistraz o cretere ponderal zilnic de 30 g, grsimile depuse reprezentnd 23 g, iar calciul 310 mg (transportul transplacentar de calciu este un proces activ, capacitatea de transport crescnd spre sfritul sarcinii). Postnatal, la prematur, coninutul mineral osos este diferit de al nou-nscutului la termen, ca urmare a scurtrii perioadei de acumulare a calciului i fosforului la nivelul scheletului. Prematurul crete, de asemenea, cu 30 g/zi i depune 17 g grsimi/zi, dar calciul nu depete 125 mg/zi, ntrziind mineralizarea optim a scheletului i influennd creterea n lungime. La sugarul nscut la termen i alimentat la sn, creterea i mineralizarea sunt asigurate, nevoile de calciu fiind de 200 mg/zi. 1.2.2. Vitamina D Vitamina D joac un rol esenial n metabolismul cartilajului osului n perioada de cretere. Au importan 2 forme de vitamina D: vitamina D2 i vitamina D3. - Vitamina D2 (calciferolul, rezultat prin iradierea ergosterolului) este furnizat de alimente (n cantitate mare n uleiul din ficatul de pete; 3-10 g/g n glbenuul de ou; 0,1-1 g/L n laptele de vac; 10 g/L n formulele industriale de lapte, care au fost fortificate; cantiti neglijabile n cereale, vegetale i fructe). - VitaminaD3 este prezent n piele sub form de provitamin (dehidrocolesterol),care este activat fotochimic, sub form de colecalciferol , prin aciunea razelor ultraviolate (banda 296-310 nm; nu trec prin sticla obinuit a geamurilor). Sursele de vitamin D sunt exogene (n special sub form de D2, reprezentnd numai 15-20 % din aportul mediu) i endogene (sub form de vitamin D3, reprezentnd 80-85 % din aportul mediu): - exogene (alimentare): alimentele de origine vegetal sunt srace n vitamina D, iar dintre cele de origine animal un coninut bogat au glbenuul de ou, ficatul de viel i cel al unor specii de pete, untura de pete. Laptele uman dei are un coninut redus de vitamina D, are o aciune antirahitic prin prezena sulfatului de vitamin D, a raportului optim calciu/fosfor pentru absorbie, coninutului mare n lactoz i pH acid (faciliteaz absorbia calciului) - endogene : activarea provitaminei din piele sub aciunea razelor ultraviolete, proces dependent de vrst, pigmentarea constituional, anotimp, mediu geografic, poluare, suprafaa de tegument expus.. Necesarul zilnic de vitamina D este de 400-800 U.I, cu o medie de 500 U.I, indiferent de vrst, variind n funcie de ritmul de cretere, regimul de nsorire dar i de un factor individual (condiionat genetic). Metabolismul vitaminei D. Absorbia vitaminei D din sursele alimentare se face la nivelul intestinului subire, n prezena acizilor biliari, fiind o vitamin liposolubil. Este apoi transportat de o alfa 2-globulin la ficat, unde are loc un proces de hidroxilare, rezultnd un metabolit activ- 25 (OH) D (25- hidroxicolecalciferol). n rinichi are loc a doua hidroxilare, rezultnd 1,25-dihidroxicolecalciferol sau 1,25(OH)2 D, cel mai activ

metabolit al vitaminei D, cu funcie de hormon. Sinteza acestui hormon este controlat de 25(OH)D-1-alfahidroxilaz, enzim prezent n tubul proximal renal. Transportul n snge se face condiionat de legarea de globuline specifice. Stocarea se face n ser, muchi i esutul adipos. Catabolizarea i inactivarea se face prin eliminarea prin bil a metaboliilor; sistemul microzomal de inactivare este stimulat de antiepileptice i alte medicamente. Tabelul VII Cantitile normale de vitamin D i de metabolii activi n plasm (dup R.W. Chesney, 2000) Vitamina D i metaboliii activi Cantiti normale n plasm Vitamina D2 1-2 ng/mL Vitamina D3 1-2 ng/mL 24 (OH) D2 4-10 ng/mL 25 (OH) D3 15-40 ng/mL 25 (OH) D total 15-50 ng/mL 24,25 (OH)2 D 1-4 ng/mL 1,25 (OH)2 D 70-100 pg/mL (la sugar) 1,25 (OH)2 D 30-50 pg/mL (la copil) 1,25 (OH)2 D 40-80 pg/mL (la adolescent) 1,25 (OH)2 D 20-35 pg/mL (la adult) Receptorii hormonului 1,25 (OH)2 D sunt locai n osteoblastele oaselor, paratiroid, intestin, rinichi, celulele pancreatice insulare, celulele din creier i epiteliul mamar. Prezena n os a receptorului specific pentru vitamina D (vitamine-D-receptor sau VDR), condiionat genetic, permite o explicaie plauzibil pentru variaiile de gravitate a rahitismului la copii pui n aceleai condiii de aport alimentar, expunere la soare i profilaxie vitaminic, i atrage atenia asupra interrelaiilor dintre factorii de mediu (aport i expunere la soare) i factorii genetici, n finisarea compoziiei minerale i structurii osului. Factorul genetic este responsabil n proporie de 70-80% de densitatea osoas maxim, atins de individ la vrsta de adult. S-a demonstrat existena unui polimorfism n genotipul receptorilor pentru vitamina D, care se pot determina prin PCR (polymerase chain reaction) sau endonucleaze de restricie. Adaptarea la nivelul sczut de calciu este realizat prin creterea metabolitului activ 1,25-dihidroxivitamina D, care crete direct absorbia intestinal de calciu, favorizeaz conservarea urinar a calciului, scade secreia de parathormon i crete diferenierea precursorilor osteoblastelor i osteoclastelor. Mecanismul de aciune al vitaminei D. Vitamina D intervine n metabolismul fosfo-calcic, acionnd pe mai multe organe int intestin, rinichi, os, muchi i paratiroide. - la nivel intestinal crete absorbia calciului i fosforului; crete permeabilitatea celulelor lumenului intestinal pentru calciu (stimuleaz o protein transportoare de calciu, concentrat n marginea n perie a celulelor intestinale). - la nivel renal, crete reabsorbia tubular a fosforului, avnd la acest nivel aciune antagonist cu parathormonul. Crete de asemenea reabsorbia tubular a aminoacizilor. - la nivel osos are efect direct asupra metabolismului mineral al oaselor, avnd astfel n conjuncie cu parathormonul i calcitonina- un rol major n homeostazia calciului i fosforului n lichidele corpului i esuturi. Intervine n diferenierea osteoclastelor tinere i inactivarea osteoclastelor mature favorind mobilizarea calciului i fosforului din matricea mineralizat a oaselor. VitaminaD intervine n diferenierea condrocitelor care regleaz producia de colagen tip II i interfereaz maturarea fenotipic a osteoblastelor. Derivaii activi ai vitaminei D acioneaz hormonal, efectul lor exprimndu-se terminal, parial prin sinteza proteinei care leag calciul (CaBP calcium binding protein). Creterea oaselor se produce prin mineralizarea celulelor cartilaginoase (condrocitelor) de la extremitile oaselor lungi. n acord cu concentraiile de calciu i fosfor din lichidele extracelulare, mineralele sunt depozitate n condrocite.

Un rol important, n meninerea la un nivel adecvat a concentraiilor de calciu i fosfor din lichidele extracelulare, care s permit mineralizarea, are axul endocrin vitamin D activat parathormon. Dar i ali hormoni particip la reglarea creterii i mineralizrii cartilajului: hormonul de cretere, care acioneaz i n puseul de cretere de la pubertate prin factorii insulin-like; hormonii tiroidieni; insulina; androgenii i estrogenii. n schimb, concentraiile mari de corticosteroizi afecteaz funcia cartilajului, creterea osoas i mresc resorbia osoas. 1.2.3. Definiia rahitismului. Rahitismul este o boal metabolic, determinat de carena de vitamin D i caracterizat prin tulburarea metabolismului calcio-fosforic, soldat biochimic cu hipofosfatemie i hipocalcemie, histologic prin perturbarea mineralizrii matricei organice a cartilajului i osului iar clinic prin deformaii ale scheletului n cretere. Cnd procesul de cretere s-a ncheiat sau stagneaz, apare o mai mare proporie de osteoid nemineralizat, rezultatul fiind ceea ce se numete osteomalacie. n timp ce rahitismul apare numai la copilul n cretere, nainte de fuziunea epifizelor la diafiz, osteomalacia poate fi semnalat la orice vrst. Se poate spune, astfel, c toi bolnavii cu rahitism au i osteomalacie, dar nu toi bolnavii cu osteomalacie au rahitism. Rahitismul i osteomalacia nu trebuie confundate cu osteoporoza, semnalat n special la menopauz, care corespunde unei pierderi egale a volumului osos (osteopenie) i a mineralizrii osului (n copilrie, osteoporoza apare numai n stri speciale, idiopatice: sindromul Turner, sindromul Klinefelter). 1.2.4. Fiziopatogenie. Carena endogen sau exogen de vitamin D are ca efect scderea absorbiei de calciu la nivelul intestinului i tendina la hipocalcemie. Prin mecanism de feed-back, intervin msuri de corectare, pentru meninerea ei la un nivel constant. Apare hiperparatiroidismul reacional, paratiroidele comportndu.se ca un calciostat pentru meninerea