Universitatea Babes BolyaiFacultatea de Psihologie si Stiinte ale Educatiei

Proprietatile psihometrice ale

Scalei pentru Depresie Hamilton

Realizat de:

TELECAN Maria Ioana

Specializarea Psihologie

An II

2014

In lucrarea de fata vom aborda proprietatile psihometrice ale Scalei pentru Depresie Hamilton (Hamilton Rating Scale for Depression, abreviata HAM-D). Aceasta a fost publicata in anul 1960 de catre Max Hamilton si revizuita apoi in 1966, 1967, 1969 si in 1980. A fost tradusa in mai multe limbi: franceza, germana, italiana, turca.

In general cand se adreseaza problema depresiei clinicienii trebuie sa raspunda la 3 intebari: are pacientul depresie?- punerea unui diagnostic; cat de depresiv este?- stabilirea severitatii; va evolua in bine sau in rau?- aprecierea schimbarii. Scala HAM-D raspunde la a doua intrebare, adresandu- se severitatii depresiei si implicit si celorlalte intebari deoarece se considera ca putem deduce diagnosticul de depresie presupunand ca scoruri moderate si crescute in ceea ce priveste severitatea indica prezenta depresiei si ca stabilirea severitatii actuale va ajuta clinicianul sa sesizeze schimbarea dupa o alta aplicare a scalei, de obicei dupa un tratament.

Hamilton a luat simptomele majore ale depresiei si a incercat sa realizeze un instrument prin care sa masoare severitatea lor. Scala originala continea 21 de itemi dar 4 dintre acestia au fost exclusi datorita consideratiilor lui Hamilton cum ca simptomele evaluate sunt mai rare in depresie sau nu reflecta severitatea acesteia. Dintre cei 17 itemi, 8 itemi sunt scorati pe o scala de 5 puncte ce ia valori intre 0 si 4: simptomul nu e prezent, e usor, e moderat, e sever, iar 9 itemi au volori de la 0 la 2: absent, usor, in mod clar prezent. Scala poate fi administrata si scorata in aproximativ 15- 20 de minute si se refera la simptome le depresiei experientiate in ultima saptamana. Scorul total se obtine prin insumarea scorurilor obtinute la itemii individuali si poate cuprinde valori intre 0 si 54. Majoritatea clinicienilor considera ca scrurile intre 0 si 6 nu indica prezenta depresiei. Scoruri intre 7 si 17 indica o depresie usoara, intre 18 si 24 depresie moderata iar cele peste 24 indica o depresie severa. Daca dupa aplicarea unui tratament scoruile obtinute sunt sub 7, acesta poate fi un indicator al remisiei tulburarii.

Hamilton nu a specificat niciun mod de administrare si scorare a datelor sau intrebari standardizate pentru a facilita procurarea de informatii de la pacient, interviul propus de acesta fiind unul nestructurat dar, astazi exista interviuri structurate pentru aceasta scala: Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale (SIGH-D), realizat de Janet B.W. Williams in 1988.

Fidelitatea HAM-D a fost verificat prin metoda consisentei interne, metoda test- retest si fidelitatea inter-evaluator.

Metoda consistentei interne reflecta gradul in care toti itemii masoara constrctul vizat. Daca itemii coreleaza puternic intre ei inseamna ca toti se refera la depresie. Pentru masurarea consistentei interne s- a folosit coeficientul Alpha Cronbach, cu precizarea ca o valoare mai mare de 0.70 e considerata adecvata. S-a estimat deasemenea si fidelitatea itemilor individuali, fiecare dintre scorurile obtinute la un item fiind corelate cu scorul total format din suma scorurilor itemilor ramasi. Se asuma ca o corelatie de 0.20 e adecvata. Coeficientii Alpha au trecut peste 0.70 dar doar foarte putine studii au obtinut un coeficient Alpha de 0.90 deci, in general, itemii au o omogenitate moderata. In ceea ce priveste fidelitatea itemilor individuali, doar 6 dintre ei au corelat adecvat cu scorul total al celorlalti itemi si anume: vina, insomnia in mijlocul noptii, anxietatea psihica, anxietate somatica, simptomele somatice generale si gastrointestinal. Probabil consistenta moderata a itemilor se leaga de constructia testului astfel unii dintre ei se refera la alte constructe precum anxietatea iar altii vizeaza simptome irelevante pentru depresie precum hipocondria existand o eterogenitaate la nivelul continutului. Prin urmare acestia trebuie fie modificati fie eliminati.

Fidelitatea inter- evaluator, masurata cu ajutorul coeficientului de corelatie Pearson, este deasemenea adecvata, ridicandu- se peste valoarea de 0,70 pentru scorul total dar nu si pentru itemii individuali. Daca se foloseste interviul structurat propus de Williams, valoarea coeficientului Pearson creste. Se poate intampla acest lucru deoarece procedura structurata de interviu diminueaza probabilitatea ca evaluatorii sa utilizeze intrebari irelevante, incomplete sau sa omita unele interogatii importante pentru evaluarea depresiei care sa duca la scorarea diferita a unui item fata de alt evaluator. Persista totusi problemele la nivel de itemi individuali.

Metoda test- retest se refera la stabilitatea in timp a scorurilor la test cand starea pacientului nu s- a schimbat. Daca fidelitatea test- retest e mare se poate asuma ca orice schimbare in valorile scorurilor se datoreaza unei imbunatriri/ sau nu, la nivelul starii clinice a pacientului si nu unor erori in masurare. Ca si la celelalte masuratori ale fidelitatii, coeficientul Pearson a depasit 0.70 la nivelul scorului total, demostrand stabilitate in administrare dar nu si la nivelul itemilor individuali. Cativa dintre acestia nu sunt stabili in timp si consideram ca trebuie modificati sau exclusi. Concluzionam ca fidelitatea este adecvata la nivelul scalei ca intreg dar problematica la nivelul itemilor individuali. Multidimensionalitatea scalei e deci o problema in ceea ce priveste faptul ca scorul unui item nu se reflecta in scorul final in mod independent. Deducem ca un item individual nu trebuie folosit pentru da face predictii despre scorul total al testului.

Validitatea HAM- D a fost abordata la atat la nivel de continut si criteriu cat si la nivel de construct.

Validitatea de continut se refera la gradul in care continutul itemilor reprezinta constructul- depresia. HAM-D intruneste dificultati in a reflecta simptomele actuale ale depresiei din DSM IV, depresia asa cum este inteleasa astazi. Continutul unor itemi se potriveste cu simptomele din DSM IV, dar continutul altora nu. Astfel, unele sindroame vizate de HAM-D nu se regasesc ca si criterii actuale de diagnostic in DSM: anxietatea somatica, simptome genitale, hipocondria, pierderea insightului, unele sunt incluse in componenta unui singur item desi condorm DSM IV ar trebui sa fie baza unui item distinct: indecisivitatea, iar altele lipsesc: inutilitate, lipsa de concentrare si simptomele vegetative inversate: hiperfagia, hipersomnia si luarea in greutate. Validitatea de criteriu

Validitatea concurenta a fost evaluata in contrast cu cele 10 criterii pentru tulburare depresiva ale International Classification of Diseases iar corelatia a fost masurata folosind coeficientul alpha Cronbach a carui valoare a fost de 0,74, denotand faptul ca validitatea concurenta este adecvata.

Validitatea predictiva este abilitatea de a prezice un rezultat, sau de a detecta o schimbare in severitatea depresiei. Responsivitatea scalei sau capacitatea de a detecta schimbarea, de exemplu in urma unui tratament, este superioara scalei Beck pentru Depresie. Totusi, fiind un construct multidimensional se poate ca un tratament sa afecteze itemii intr- un mod diferit. Prin urmare, un tratament poate afecta scorurile simptomelor somatice ale depresiei prin efectele sale adverse, subestimand efectul tratamentului, imbunatatirea starii pacientului. Observam ca multidimensionalitatea e o piedica in calea validitatii predictive. Am putea calcula in acest caz un indice de severitate pentru fiecare item si pe baza indicilor individuali sa estimam gradul de schimbare la nivelul starii pacientului. Mai mult, anumitor itemi li s- a atribuit o valoare asemanatoare indiferent de gradul de severitate al tulburarii, ca in cazul itemilor relationati cu insomnia iar pentru altii probabilitatea de a fi scorati maxim era mica indiferent de severitate ca in cazul anxietatii somatice. 5 itemi nu avut avut probleme in cee ce priveste sensibilitatea la diferite grade de severitate a depresiei: stare depresiva, vina, suicid, munca si interese si anxietate fizica. Aceasta lipsa de sensibilitate a unor itemi scade deasemenea capacitatea de a sesiza schimbarea. Acei itemi ar trebui schimbati, modificati sau exclusi.Validitatea de construct

Validitatea divergenta reprezinta gradul in care o scala nu coreleaza cu alte scale ce masoara constructe diferite, scala diferentiind intre grupuri cu un diagnostic diferit. Atfel, s- a probat stiintific ca scala HAM- D discrmineaza intre grupuri clinice care au depresie si cele care au anxietate.

Validitatea convergenta este gradul in care o scala coreleaza cu alte scale ce masoara acelasi construct, coeficientul de corelatie Pearson necesar avand valoarea de 0.50. Corelatiile cu alte scale de depresie au fost adecvate cu exceptia interviului clinic structurat pentru DSM IV, demostrand inca odata ca HAM- D nu corespunde intr- un grad foarte mare cu modul in care depresia e pozitionata in sistemul actual de diagnostic.Remarci finale

Fidelitatea este in general adecvata si poate fi imbunatatita prin folosirea interviului structurat. Validitatea convergenta si divergenta sunt deasemenea adecvate in afara corelatiei scazute dintre HAM-D si interviul structurat bazat pe DSM IV. Validitatea de continut e cea mai problematica avand in vedere ca nu intruneste un consens cu criteriile actuale pentru depresie din DSM IV. Scala ar putea fi imbunatatita prin excluderea sau modificarea unor itemi problematici precum si prin adaugarea de noi itemi pentru a se plia adecvat pe criteriile de diagnostic actuale. O alta limita e aceea a lipsei sensibilitatii la schimbarea in severitate a unor itemi, acestia trebuind modificati sau exclusi. Exista si problema faptului ca scorurile atribuite unor itemi sa fie mai mari datorita unor factori ce nu reflecta in mod individual severitatea depresiei contribuind inadecvat la marirea scorului total, interferand cu sesizarea gradului de evolutie a pacientului. Alte probleme pot avea legatura cu varsta celor testati. Spre exemplu scorul celor mai in varsta la scala poate fi mai mare datorita scorurilor mai mari obtinute la itemii ce vizeaza simptomelor somatice avand in vedere ca aceasta categorie de varsta sufera in general de mai multe boli. Deasemenea acestia pot avea disfunctii cognitive precum dementele care sa afecteze intelegerea sau raspunsul la itemi si pot avea o intelegere diferita fata de adulti a itemilor ce tin de moarte, pesimism sau interes pentru activitate. Se pune astfel problema faptului ca nu putem captura un construct complex, abordat multidimensional, cu un singur scor ci ar trebui sa calculam indici de severitate pentru itemii individuali. Alta limita e aceea nu exista niciun motiv teoretic pentru care unii itemi ar trebui sa contribuie mai mult la scorul final decat altii, fiind considerati mai importanti. Se poate deasemenea ca unii sa nu fi inteles intrebarile sau sa nu fie motivati sa raspunda, poate clinicianul a pus subiectii sub presiunea timpului dorind sad ea un rezultat final intr- un timp foarte scurt sau poate conditiile de testare nu au fost optime. O ultima limita pe care o amintim e accea ca desi a fost tradus in alte lmbi nu s- au realizat studii cros- culturale.

In concluzie putem afirma ca Scala pentru Depresie Hamilton este una dintre cele mai utilizate scale in acest sens avand avantaje de ordin psihometric ce o ridica deasupra altor instrumente dar care are limitele ei, putand fi imbunatatita. Anexa 1

SCALA DE DEPRESIE HAMILTON1. Stare depresiva (tristete, deznadejde, lipsa de interes) 0 - lipseste;1 - pesimism, tristete, deznadeje;2 - accese de plans ocazionale;3 - accese de plans frecvente;4 - pacientul dezvolta aceste stari numai in timpul comunicarii(verbale sau nonverbale)2. Stare de vinovatie0 - lipsesc;1 - autorepros,a avea senzatia ca a dezamagit anumite persoane;2 - idei de vina sau meditatie asupra greselilor din trecut sau a actiunilor imorale;3 - boala actuala este pedeapsa;4 - aude voci acuzatoare sau denuntatoare sau/si are halucinatii vizuale inspaimantatoare3. Ideea de suicid1- lipseste;2 - simte ca viata nu trebuie traita;3 - isi doreste sa fie mort sau orice gand despre o posibila idee desuicid;4 - tentative de suicid4. Insomnie (seara devreme)0 - nu exista nici o dificvultate de a adormi;1 - se plange de dificultati de a adormi;2 - se plange de dificultati de a adormi in timpul noptii.5. Insomnie (in mijlocul noptii)0 - nu exista dificultati de a adormi;1 - pacientul se plange de neliniste si deranj in timpul noptii;2 - plimbari in timpul noptii ( fiecare sculare din pat primeste 2puncte; in afara satisfacerii nevoilor organice);6. Insomnie (dimineata)0 - nu exista dificultati;1 - se trezeste dimineata devreme dar se culca la loc;2 - nu poate dormi o data ce s-a ridicat din pat.7. Munca si activitati0 - nu exista dificultati;1 - sentimente si ganduri de incapacitate asociate cu activitati ca:munca si hobby-uri;2 - pierderea interesului in activitati ( munca si hobby-uri) declaratede pacient sau observate indirect prin neatentie, indecizie3 - scadere a timpului actual folosit pentru activitati sau scadere aproductivitatii in munca ( in cazul spitalizarii, acest scor se acorda daca pacientul isi petrece mai putin de 3ore/ziin activitati - munca in interiorul spitalului sau hobby-uri,fara sa desfasoare munca de garda);4 - oprirea din munca datorita bolii in curs ( in cazul spitalizarii, acestscor se acrda daca pacientul nu se angajeaza in nici o activi- tate in afara de munca de garda, sdau pacientul nu reusestesa desfasoare munca de garda neasistat).

8. Retardare (scadere a ritmului ideativ si a ritmului vorbirii;

afectarea abilitatii de concentrare, activitate motorie scazuta)0 - ritm de vorbire si ideativ normal;1 - o usoara incetinire in timpul interviului;2 - incetinire evidenta in timpul interviului;3 - interviu dificil;4 - interviu imposibil.

9. Agitatie0 - nu exista;1 - lipsa de nervozitate;2 - se joaca cu mainile, parul, neliniste evidenta;3 - se misca mereu, nu poate sta linistit;4 - isi frange mainile, isi mananca unghiile, se trage de par, este grabit

10. Anxietate la nivel psihic ( psihic anxios) tensiune si iritabilitate subiectiva, pierderea concentrarii; manifesta ingrijorare in probleme minore; teama; frica exprimata fara a fi intrebat; sentiment de panica; sentiment de nerabdare.0 - lipsesc;1 - slabe;2 - moderate;3 - severe;4 - reduc pacientul la neputinta.

11. Anxietate la nivel somaticSimptome patologice ce insotesc anxietatea cum ar fi: la nivel gastrointestinal:gura uscata, indigestie, diaree, crampe, stare de voma; la nivel cardio-vascular: palpitatii, dureri de cap; la nivel respirator: hiperventilatie, oftaturi, suspine; frecventa urinarii; transpiratii; ameteli, privire intetosata; tiuit in urechi0 - lipsesc;1 - slabe;2 - moderate;3 - severe;4 - reduc pacientul la neputinta.

12. Simptome somatice: gastrointestinale0 - nu apar1 - pierderea apetitului, dar mananca fara insistenta personalului;2 - dificultati in hranire fara indemnurile personalului.

13. Simptome somatice generale0 - nu apar;1 - senzatie de greutate in membre, spate sau cap, dureri de spate, decap, musculare, pierderea energiei;2 - orice simptom evident primeste acest scor.

14. Simptome genitale ( cum ar fi: pierderea libidoului, tulburari de menstruatie)0 - nu apar1 - slabe;2 - severe.

15. Hipocondrie0 - lipseste;1 - se retrage (fizic) de la sine;2 - preocupare pentru starea de sanatate;3 - convingere puternica a existentei unei boli fizice;4 - iluzii hipocondriace.

16. Pierderea greutatii0 - nici o pierdere in greutate;1 - pierdere probabila de greutate asociata bolii prezente;2 - pierdere sigura de greutate ( parerea pacientului ).

17. Autoanaliza0 - constietizeaza starea depresiva si boala;1 - constietizeaza boala, dar o atribuie mancarurilor proaste, nevoiide odihna, suprasolicitarii e.t.c.;2 - neaga ca ar fi bolnavAnexa 2

Comparatie intre scala HAM- D si DSM IV in ceea ce priveste sindroamele associate cu depresia