PARTEA a ll-a Capitolul 5Psihiatria general (Semiologia bolilor psihice) 51. Aspectele teoretice i practice n semiologia (simptom, sindrom) i no/ologia psihiatric Semiologia studiaz formele de manifestare, semnele patologice, simptomele, sindroamele bolilor psihice. Prin semiologie putem scoate n eviden simptomele i sindroamele generate de dereglrile procese lor psihiatrice. In psihiatrie, spre deosebire de alte specialiti medicale cu o valoare somatic local concret (visceral), simptomele psihice exprim gravitatea principal a ntregii personaliti (psihicului uman). Medicul psihiatru trebuie s decid dac datele clinice obinute formeaz un sindrom, adic un grup de simptome, prin care se identific pacienii cu trsturi comune. In stabilirea simptomelor i a sindroamelor psihiatrul analizeaz, observ strile psihice ale bolnavului n prezent. Trebuie menionat faptul c boala mintal nu poate fi identificat doar n baza unui simptom. Simptomele sunt indicatori ai bolii mintale. De aceea, un simptom izolat, chiar dac este persistent, nu indic prezena maladiei. Important este gruparea caracteristic a simptomelor n sindroame. Simptomele primare sunt o expresie direct a procesului patologic, iar cele secunda re o reacie la simptomele primare. Simptomele se mai clasific n simptome generale i locale, specifice i ne specifice, m funcionale i organice. Simptomele generale se ntlnesc n diferite boli psihice, cele locale caracterizeaz o anumit boal. Deosebim simptome pozitive i negative. Simptomele pozitive apar n psihozele cu evoluie acut. Din acest grup fac parte halucinaiile, delirul, strile psihosenzoriale i obsesive. Simptomele negative apar la bolnavi cu un defect: scderea memoriei (hipomnezie), demen, autism. Simptomele pozitive sunt mai mobile, pot aprea la un anumit

-

39 -

stadiu al maladiei, pot s dispar la un moment dat i apoi s reapar. Simptomele negative sunt mai stabile. n caz de simptome pozitive, tratamentul trebuie s fie mai intensiv i mai sistematizat. Simptomele negative sunt mai rezistente la tratament. Toate tipurile de simptome descrise mai sus pot aprea n diferite maladii psihice, caracteriznd evoluia bolii. Simptomul de astenie se poate manifesta la un bolnav cu traume craniocerebrale, ateroscleroz, encefalit, neurastenie etc. Simptomele psihice exprim starea bolnavului n momentul dat. Pentru a eluci da natura bolii, ne folosim de sindrom. Sindromul include mai multe simptome. Pentru fiecare bolnav psihic este caracteristic un sindrom specific. De exemplu, pentru schizofrenie forma simpl este specific sindromul apatic abulic, pentru melancolia presenil - sindromul depresiv. Sindromul permite prescrierea unui tratament adecvat i orientarea n evoluia i prognosticul maladiilor psihice. Ca i simptomele, sindroamele au o evoluie variabil care depinde de etiologia i patogeneza bolii. Semiologia include urmtoarele procese psihice: senzaiile, percepia, memoria, gndirea, emoiile, voina i contiina. Ea este parte component a nozologiei. Era nozologic este legat de numele savanilor E. Kraepelin i S.S. Korsakov. S.S. Korsakov a acordat o mare atenie descrierii bolilor psihice la etapa iniial, n evoluie i la etapa final. Studiind dereglrile psihice la bolnavii cu boli interne, V.A. Ghilerovski a introdus termenul de somatopsihiatrie i a studiat diferite psihoze somatogene. n prezent, n multe ri (Germania, Rusia, Romnia, Moldova, Ucraina), se pstreaz principiul de nozologie n psihiatrie. In alte ri (America, Frana, Canada) se d preferin aspectelor psihobiologice. Toate maladiile se descriu sub form de sindroame. Aadar, semiologia studiaz simptomatologia i sindromologia bolilor psihice,

-

40-

52. Semiologia tulburrilor senzaiilor i percepiei ncepem descrierea semiologiei bolilor psihice cu dereglrile de percepie semnalate n debutul bolilor mintale. La dereglrile de percepie se refer i dereglrile afective, de gndire, contiin, psihomotorii. n procesul cunoaterii lumii subiective i obiective se includ senzaiile, care reprezint izvorul iniial al percepiei, informaiei, instrumentul de reflectare a obiectelor i fenomenelor concrete ale lumii nconjurtoare n contiina uman. Aparatul principal de semnalizare senzorial sunt analizatorii, compui din receptorul periferic (care transform energia excitanilor externi n inllux nervos) i calea aferent a influxului nervos (veriga intermediar) care conduce excitaia la scoara cerebral. Transmiterea impulsurilor nervoase de la centrul cortical spre periferia analizatorului se realizeaz pe ci eferente din componena nervilor senzitivi. Senzaiile sunt un proces psihic elementar care semnalizeaz i reflect n mod izolat, sub form de imagini primare i simple, nsuiri le concrete ale obiectelor i fenomenelor n condiiile aciunii directe asupra organelor de sim. Senzaiile ne semnalizeaz despre ceea ce se ntmpl n organism i n mediul nconjurtor. Cu ajutorul senzaiilor noi cunoatem culoarea, greutatea, mrimea, forma obiectelor, mirosul, gustul lor. \/ Senzaiile pot 11 clasificate n: 1.Senzaii exteroceptive include excitaiile vizuale, auditive, olfactive, tangoreceptive cutanate i gustative. 2.Senzaiiproprioceptive - permite determinarea poziiei corpului n spaiu, incluznd senzaiile chinestezice i de echilibru. 3.Senzaii interoceptive - informeaz despre modificrile organelor interne i ale proceselor vegetative. Spre deosebire de senzaii, care reflect nsuirile separate ale obiectelor i fenomenelor din lumea nconjurtoare, percepiile sunt complexe, coninnd totalitatea informaiilor despre nsuirile concrete ale obiectelor i fenomenelor. Ele sunt rezultatul analizei excitaiilor complexe, care acioneaz asupra organismului n momentul dat. La -41 -

baza percepiei se afl diferite nsuiri izolate ale obiectelor i fenomenelor. Deci, n orice percepie sunt implicate diferite senzaii pentru c orice obiect i fenomen posed diferite nsuiri care acioneaz asupra analizatorilor. Dac percepia persist dup dispariia obiectului, aceasta nseamn ieirea din normalitatea psihic. J*Deosebim percepia spaiala, a timpului i a micrilor. Percepia spaial se caracterizeaz prin aprecierea formei, mrimii, distanei i reliefului obiectelor nconjurtoare i se realizeaz cu ajutorul analiza torului vizual asociat cu analizatorul tactil i chinestezic. n percepia timpului omul folosete trei sisteme: fizic, cosmic (repetarea fenomenelor naturale: ziua i noaptea) i biologic (strile de somn i de veghe, alimentaia). Percepia micrii se refer la obiectele n micare i nu la micarea obiectelor n spaiu. Are nsemntate viteza cu care se deplaseaz obiectul, raportul de micare dintre observator i obiect; distana la care se gsete observatorul fa de obiect. La percepia micrii par- yticip analizatorii vizual, auditiv, vibrator. Dereglrile de percepie pot fi elementare (agnoziile) i complexe (iluziile, halucinaiile, strile psihosenzoriale). Agnoziile se caracterizeaz prin dereglrile cunoaterii obiectelor nconjurtoare. Percepia poate fi tulburat printr-un defect de integrare gnostic, de transformare a excitaiei n senzaie, bolnavul pierznd capacitatea de a recunoate imaginile i persoanele dup calitile lor senzoriale. Se disting urmtoarele forme de agnozii: 1.Agnozia vizual - tulburarea recunoaterii semnificaiei obiectelor, imaginilor, persoanelor cu ajutorul analizatorului vizual. Aceste agnozii mai des se ntlnesc la bolnavi cu leziuni ale emisferei stngi i drepte, lobului occipital stng. 2.Agnozia simbolurilor grafice - imposibilitatea nelegerii limbajului scris(alexia), scrierii cuvintelor (agrafia), pierderea capacitii de recunoatere a cifrelor i a semnelor aritmetice. Aceste tulburri se ntlnesc n boala Pick, Alzheimer. 3.Agnozia spaial - pierderea capacitii de apreciere a distanelor pn la obiecte, a mrimii lor.-

42-

zgomotele sau cuvintele. Se ntlnete n leziuni bilaterale ale lobului temporal. 5.Agnozia tactil - incapacitatea de a recunoate forma i volumul obiectelor. Se ntlnete n leziuni ale lobului parietal. 6.Asomatognozia - nerecunoaterea unuia sau mai multor segmen te ale corpului, bolnavul nu recunoate mna paralizat. Dereglri senzitive sunt i: hiperestezia, hipoestezia, anestezia, cenestopatiile. Hiperestezia este o cretere a intensitii senzaiilor i a percepiilor. Ea poate t global, cuprinznd mai muli analizatori, i parial, rezumndu-se la unul dintre ei. Apare n manie, strile de intoxicaie cronic, nevroze, boli infectioase, boala Bazedov. Hipoestezia prezint scderea receptivitii la diveri excitani. Apare la bolnavi cu stri reactive, acute, isterice, oligofrenii, schizofrenie. Anestezia const n dispariia receptivitii la bolnavi cu stri depivsi\e. nevroze, schizofrenie. psihoze presenile, oligofrenii. Senestopatiile (termen introdus de Dupre) se caracterizeaz prin tulburarea senzoriala, de percepie i propriocepiix j cu senzaii foarte neplcute n organism: dureri, rupturi, nepturi m iganele interne. Astfel de dereglri apar la schizofrenici, n sindmamo astenice, nevrotice. Dereglrile senzoriale sunt modificri cantitativc ale percepiei, iar iluziile, halucinaiile i strile psihosenzoriale calitative. Iluziile apar atunci cnd gradul de excitare specific a analizatorilor nu este optimal pentru difereniere sau fondul de activitate cortica- l nu corespunde analizei i sintezei (reflex - condiionate respectiv), percepia fiind neclar, deformat sub form de iluzie. Iluzia este o percepie fals. Se ntlnesc i la oamenii sntoi n diferite schimbri afective: fric, deprimare sau scderea vzului, auzului. Mai des iluziile se ntlnesc la bolnavi cu dereglri psihotice (psihoze). Deosebim iluzii vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile. Cele vizuale sunt mai frecvente. Un fenomen de iluzii vizuale patologice sunt paraidoliile, cnd pacientul interpreteaz desenele unui plafon, covor sau nori ca fiin fantastic, animale agresive. Acest tip de iluzii vizuale apare n confuzii mintale, psihoze infectioase, intoxicaii acute i cronice cu alcool sau cu droguri. O alt-

43-

lele false recunoateri - identificarea greit a unor persoane. Aceast form de iluzii se ntlnete n sindromul Korsacov i n sindroamele demeniale senile, vasculare. O alt variant a iluziilor vizuale patologice este iluzia sosiilor (sindromul Capgras) - persoana cunoscut nu este identificat ca atare, ci doar avnd o asemnare cu aceasta. Astfel de iluzii pot aprea n schizofrenia paranoic, n sindroamele maniacale i depresive. Iluziile auditive apar la o ncrctur afectiv puternic, cnd dife rite semne sunt percepute mai apropiate, ndeprtate sau mai puternice dect n realitate, sunetele din jur fiind modificate. Btile ceasornicului, zgomotul apei din robinet sau de ploaie, scritul uii sunt percepute de bolnav ca strigte. Paii sunt asemuii cu intrarea hoilor n ncpere i care ar avea intenii agresive. Iluziile auditive se ntlnesc mai frecvent la bolnavi cu psihoze reactive, alcoolice, schizofrenie. Iluziile olfactive i gustative se ntlnesc mai rar. In astfel de iluzii bolnavul declar c n jurul lui (n salon) a aprut un miros neplcut i c hrana i-a schimbat gustul. Aceste dereglri nu sunt concrete, bolna vul nu este convins n cele spuse de el. Ele constau n perceperea eronat a gustului i a mirosului normal, a diferitor substane. Aceste variante de iluzii se ntlnesc la bolnavi cu schizofrenie, psihoze somatogene. Iluzii tactile (viscerale sau interoceptive). Bolnavul spune c simte diferite micri de parazii sub piele, micri intestinale sau pulsaiile vaselor, diferite nepturi. Iluzii tactile apar la bolnavi cu psihoze presenile, aterosclerotice, organice. Practica a demonstrat c toate variantele de iluzii se ntlnesc mai frecvent la bolnavii cu stri febrile, psihoze infecioase, toxice, cu stri confuzi- onale, psihoze reactive, stri obsesive - fobice, depresive, delirante. Halucinaiile Studiul halucinaiilor este legat de numele psihiatrului francez Esqurol(1840), iar termenul de halucinaii a aprut n anul 1864. S.P. Falres n tratatul Maladias meni ales scrie:,, halucinaia este o percepie far obiect. Majoritatea psihiatrilor consider c spre deosebire de iluzii (n cazul crora obiectul exist n realitate), n cazul halu-

n literatura de specialitate exist o prere unic n privina definiiei halucinaiilor. Halucinaiile sunt considerate o dereglare patologic de percepie iar obiect, care apare pe fondul unei boli psihice sub form de imaginare neclar a diferitor obiecte i care se integreaz intim cu procesele emoionale, gndirea, contiina. Dispar odat cu dispariia bolii psihice de baz. Clasificarea halucinaiilor I lalucinaiile se clasific dup mai multe criterii: 1.Dup proiecia n spaiu (pe cile senzoriale), deosebim haluci naii adevrate. 2.Dup locul de sintez distingem pseudohalucinaii - sunt sinteti zate n corpul bolnavului. 3.Dup complexitate: elementare i complexe. 4.Dup modalitatea senzorial: vizuale, auditive, gustative, tactile, viscerale, somatice Halucinaiile adevrate (propriu-zise) apar sub form de diferite scene vizuale: dansuri de draci, animale, diferite obiecte, glasuri, mi rosuri neplcute, nepturi n diferite locuri ale corpului. Toate aceste fenomene apar din exteriorul spaiului i sunt specifice pentru bolnavi cu psihoze exogene. Pseudohalucinaiile. Apar spontan. Iar proiecie spaial. Bolnavul aude cu urechile minii i vede cu ochii anteriori. Bolnavul simte c cineva vorbete n creier i transmite mesaje prin diferite aparate, fiind convini c prin influene din afar sunt produse diferite mirosuri dezgusttoare, c li se umple capul cu insecte . Pseudohalucinaiile se ntlnesc mai des la bolnavii schizofrenici. Spre deosebire de halucinaiile adevrate, pseudohalucinaiile nu sunt proiectate n exterior, n lumea obiectelor i fenomenelor reale, totul petrecndu-se n minte. Bolnavii cu pseudohalucinaii afirm c vocile, mirosurile neplcute, micrile senzoriale sunt rezultatul unor aciuni impuse de cineva cu un scop anume. Bolnavii susin c: vor besc sub influena hipnozei i aud vocea n gnd i n sullet. Halucinaiile vizuale se caracterizeaz prin proiecia vizual n exterior sau interior cu un caracter polimorf. Acestea pot II elementare:-

45-

sub form de puncte, stelue, scntei, umbre, foc (fotopsii), culori ntunecate, luminoase. Obiectele pot fi pariale - bolnavul vede numai o mn, un picior, un cap (halucinaii autoscopice), sau complexe (figurate, scenice), cnd bolnavul vede diferite animale, insecte neplcute, groaznice. In general, halucinaiile sunt vzute cu ochii deschii, cu privirea intuit ntr-o direcie anume. Halucinaiile vizuale pot aprea i nainte de somn, cnd ochii sunt nchii. Astfel de halucinaii se numesc hipnagogice i se ntlnesc mai des la bolnavi cu psihoze alcoolice. Halucinaiile vizuale se ntlnesc n psihozele toxice, infecioase. somatogene, organice i se manifest pe fondul dereglrilor emoionale psihomotorii i ale contiinei. Halucinaiile auditive. Dup gradul de complexitate, halucinaiile auditive se mpart n: elementare (acoasme, foneme), percepute ca diferite zgomote, fonete, pocnituri, i complexe - diferite voci, cuvinte, fraze rostite de brbai, femei, copii. Pot fi cunoscute sau necunoscute, favorabile, ncurajnd, ndemnnd, comunicnd diferite informaii, sau defavorabile, dumneti, njurnd bolnavul. Bolnavii deseori folosesc frazele: pleac , du-te, las-m n pace, iei afar. Alii n timpul vorbirii zmbesc, rd n hohote. Vocile pot 11 imperative, comenta- tive, unele acuzndu-l, altele lundu-i aprarea. Halucinaiile auditive pot fi bilaterale, cnd la o ureche bolnavul aude cuvinte de mgulire la adresa sa, iar la cealalt njurturi. Uneori halucinaiile auditive se prezint sub form de fragmente muzicale cunoscute sau necunoscute, denumite halucinaii auditive muzicale. I lalucinaiile auditive evolueaz de obicei pe un fond clar al contiinei i se ntlnesc la bolnavi cu schizofrenie, tumori cerebrale, psihoze presenile, somatogene. Halucinaii olfactive i gustative. Se caracterizeaz prin gusturi sau mirosuri neplcute: miros de mucegai, cadavru, snge, fecalii, diferite substane chimice (eter, petrol, aceton) i gusturi amare, metalice. Bolnavii cu halucinaii olfactive i astup nasul i gura, nu pot ingera hrana, sunt deprimai. Acest tip de halucinaii se ntlnesc mai des la bolnavi cu schizofrenie, psihoze infecioase, toxice. Halucinaiile tactile. Se manifest prin apariia senzaiei neplcute n-

46 -

insecte, viermi sau altor vieti mici. Pot aprea senzaii de arsur, de traciune sau dilatarea fasciilor, excitare sexual sau trecerea curentului electric. Apar la bolnavi cu psihoze toxice organice, schizofrenie. Dereglrile psihosenzoriale. Sunt o form de percepie patologic cu impresia de deformare a obiectelor i a spaiului lumii nconjurtoare. Se disting 4 variante ale acestor dereglri: 1.Dereglri psihosenzoriale cu deformarea obiectelor (metamor- fopsii). Bolnavilor li se parc c obiectele sunt mari (macropsia) sau mai mici (micropsia), lrgite sau lungite (dismegalopsia). Obiectele percepute par mai apropiate sau mai ndeprtate (poropsia). 2.Dereglri psihosenzoriale cu schimbri speciale. Apare impresia c totul n jur s-a schimbat: strzile sunt mai lungi, mai largi, cldirile mai nalte, l otul este drmat, semnificnd o catastrofa global, sfr itul lumii. 3.Dereglri psihosenzoriale cu recunoateri false (derealizare), cunoscute sub denumirea deja vzut (deja vit), deja cunoscut* (deja conmt), deja trit (deja vecu), niciodat vzut (jamais vu). Locurile i mprejurrile binecunoscute i par bolnavului necunoscute, percepute parc prima dat. 4.Dereglri psihosenzoriale cu schimbarea schemei corporale (depersonalizare). Apare senzaia c prile corpului sunt schimbate. Bolnavul simte c minile i picioarele sunt mai lungi, urechile ca la elefant, capul att de mare nct i nu ncape pe u, volumul corpului este att de mare nct ocup toat camera. Dereglrile psihosenzoriale se ntlnesc mai des la bolnavi cu schizofrenie, psihoze infecioase, epilepsie. Dereglri de percepie la copii. Evoluia dezvoltrii senzoriale (percepie) n ansamblul vieii psihice arat c la copii senzaiile apar la vrsta de 3 luni. n primii 2-3 ani se contureaz percepiile vizuale i auditive V.V. Covaliov (1985) propune evidenierea a 4 etape de vrst n apariia reaciilor neuro-psihice: 1) somalovegetative (2-3 ani); 2)psihomotorii (4-7 ani); 3) afective (5-10 ani); 4) emoional-ideatoare (1 1-17 ani).-

47-

mai sugestivi dect adulii, repede obosesc fizic i intelectual. Iluziile la copii apar de obicei la vrsta de 6-7 ani i au o nuan fantastic, fiind fragmentare, trectoare. Lampa i se pare copilului o pasre groaznic cu ochi de foc, care vrea sfl intre n odaie. Iluziile auditive deseori suni elementare, copilul auzind n cele spuse de vecini fraze ori cuvinte adresate lui. Cenestopatiile apar mai frecvent la copii de 4-5 ani i se caracterizeaz prin senzaii de durere n abdomen, picioare, mini. Cenestopati ile sunt mai accentuate la adolesceni: diferite nepturi n piept, n cap sub form de curent electric, revrsarea a ceva n creier, crete un gheb n spate. Iluziile la copii se ntlnesc n psihoze infecioase, stri depresive, consecine ale traumei eranio-cerebrale, schizofrenie. I lalucinaiile la copii au specificul lor i depind de vrst. La vrsta de 2-3 ani apar mai des halucinaii vizuale, la vrsta de 9-15 ani - ha lucinaii auditive, olfactive, gustative, tactile i viscerale. La copii halucinaiile sunt elementare, nedifereniate, nedesfaurate, de scurt durat, cu o nuan fantastic. Copiii vd diferite figuri groaznice, pasre neagr uria, ochi, cap, viermi, insecte, mn proas neagr. Halucinaiile auditive de asemenea au un sens elementar: cineva bate la u, cnt cocoul, cineva vorbete la ureche. Pseudohalucinaiile la copii nu sunt determinate de o for din afar. Copilul vede oameni strini cu mini lungi, extrateretri, decedai, aude voci strine din creier de parc creierul vorbete. Halucinaiile la copii nu sunt concrete, sunt srace n evenimente i nu includ noi elemente (scene), fiind deseori legate de evenimentele colare. De obicei sunt luminoase, monotone, strlucitoare, dar nu au influen asupra personalitii copilului, acesta nefiind convins de retririle sale. Ilalucinaiile olfactive, gustative i tactile se ntlnesc la adolesceni cu schizofrenie, epilepsie, psihoze somatogene. Strile psihosenzoriale se ntlnesc mai frecvent la copii cu psihoze-

48 -

de 5-12 ani sub form de metamorfopsii (macro- i micropsii), derealizare, depersonalizare. In timpul psihozelor copilului i pare c ptura e foarte mare, grea, perdelele de la fereastr se mic, cldirile sunt deformate, prile corpului dispoporionale: minile sunt lungi, limba mrit. Fiziopatologia dereglrilor de percepie nu este pe deplin elucidat. Primele studii au artat c la majoritatea bolnavilor cu halucinaii apa ratul senzorial este intact. Halucinaiile pot aprea i dup distrugerea organelor periferice de recepie; surditate, ambliopie, scotomul favoriznd apariia halucinaiilor. E. Ziskind (1965) a studiat depravarea senzorial la bolnavi, care n urma leziunilor au fost nevoii s stea cu bandaj ocular multe zile. La acetea apreau iluzii vizuale i halucinaii vizuale hipnogogice. Penfild (1936), n cursul unei operaii pentru epilepsie, a observat c excitarea unui punct al cortexului temporar a determinat o halucina ie vizual, iar excitarea unui punct nvecinat a provocat o halucinaie auditiv. H.Iaspers (1958) a constatat c excitarea unui punct de pe cortexul temporar determin apariia unei halucinaii muzicale. Diverse studii au artat c halucinaiile (dereglrile de percepie) apar n caz de modificri n scoara cerebral. I.P.Pavlov (1950) explic apariia halucinaiilor prin fenomene de excitaie i inhibiie n scoara cerebral. El considera c ineria patologic a excitaiei n primul sistem de semnalizare ar putea determina halucinaii vizuale, pe cnd localizarea acestei inerii n al doilea sistem de semnalizare ar putea determina halucinaii verbale. Ivanov-Smolenski (1949) explic apariia pseudohalucinaiilor sau a halucinaiilor adevrate n funcie de localizarea ineriei patologice i a excitabilitii. Cnd fenomenele locale de inerie a procesului de excitaie sunt concentrate n zona optic sau acustic din scoar, ele capt forma de pseudohalucinaii. Dac excitarea inert se extinde i asupra proieciei corticale a funciei optice sau acustice, atunci percepia halucinatorie se proiecteaz n afar i ia forma unei halucinaii adevrate. E.A.Popov consider c la baza-49-

diminuarea sau anihilarea temporar a halucinaiilor. Prin administrarea bromului se induce o amplificare a halucinaiilor. E.Hols (1961) consi der halucinaiile o consecin a excitrii diferitor regiuni subcorticaie. E.Ewars(I962) leag mecanismul halucinaiilor de somn i vise. subliniind rolul inhibiiei de durat a sistemului cortical n starea de veghe i al dezinhibiiei n somn. Ali autori (K. Bclingev, 1927, W. Maer-Gross, 1928, E.Jug, 1967) au observat c dup administrarea substanelor halu cinogene i psihedelice apar halucinaii elementare i complexe. Dac la nceputul intoxicaiei apar figuri geometrice simple pe un fond intens luminos sau obiecte izolate pe un fond omogen, ulterior sunt percepute scene complexe, dinamice i cu legturi ntre ele, nsoite de modificri afective. Rezultatele diferitelor studii arat c mecanismul patoflziologic al dereglrilor de percepie este complex. In caz de leziuni mintale apar diferite disfuncii cerebrale cu tulburri c-ortico-subcorticaie la nivelul mezodiencefalostriat a recepiei senzoriale, condiionate de starea funcional prealabil a analizatorilor respectivi. 53. Semiologia tulburrilor de memorie i intelect Platon scria ca exist n mintea omului o bucat de cear dc m rime i caliti diferite la diveri oameni. Cele vzute sau auzite se ntipresc pe aceast cear''. Memoria este un proccs psihic care reflect relaiile omului cu lu mea nconjurtoare prin ntiprirea, pstrarea, recunoaterea i reproducerea experienei interioare. Ea este izvorul gndirii care oglindete experiena interioar, un proces psihic complex aflat n strns legtur cu procesele de percepie, gndire i afective. Viaa omului fr memo rie are un prezent Iar trecut i tar viitor. Cu ajutorul memoriei omul poate s foloseasc tot ce acumuleaz n decursul vieii - experiena, interese, obiceiuri etc. De aceea, memoria poate fi apreciat ca un proces de stocare i acumulare a informaiei i experienei. Orice proces de memorare este constituit din trei faze: de memorare (fixare), de pstrare (retenia) i reproducere (reactualizare).-

50-

/

Memorarea este etapa de recepionare de noi percepii, experiene, cunotine. In timpul memorrii, care este un proces activ, are loc selectarea informaiei. Retenia (faza de pstrare) este procesul de reinere n memorie a faptelor, cunotinelor, datelor. In timpul pstrrii, informaiile memorate se adncesc i se sistematizeaz. Durata i forma pstrrii depinde de sensul materialului i condiiile n care a avut loc memorarea. Reproducerea este un proces mai simplu i mai uor de realizat. nu cere eforturi deosebite, este bine dirijat i are un caracter selectiv. Deosebim mai multe forme (variante) de memorie. Memoria involuntar nu necesit un efort special. Are un caracter ntmpltor, mai puin organizat i sistematizat; memoria voluntar este o memorie organizat i sistematizata, productiv cu depunerea unui efort activ i stabilirea contient a scopului. Memoria mecanic se realizeaz n lipsa de nelegere, simpla repetare a materialului conducnd la nva rea formal. Este necesar la memorarea numerelor de telefon, a date lor istorice, denumirilor geografice etc. Memoria logic este bazat pe nelegere, descifrarea materialului respectiv i prevede formarea unei legturi logice dintre diferite noiuni. Memoria de scurt durat este memoria imediat a informailor primite i care nu mai funcioneaz dup ce aciunea s-a schimbat. Durata unei astfel de memorii este de 30-60 secunde i este necesar pentru selecionarea informaiei principale i transformarea n memorie de lung durat. Memoria de lung durat (8-10 minute, sptmni, luni, ani) pune n eviden reactivarea amintirilor, a trecutului. In procesul de memorare au importan factorii care condiioneaz procesualitatea memoriei: particularitile materialului de memorat, structura volumul acestuia, modul de organizare i starea general a obiectului. Dereglrile memoriei (dismneziile) pot fi cantitative (amneziile, hipomneziile, hipermneziile, amnezie progredient) i calitative: pseudoreminiscenele, confabulaiile, ecmnezia, sindromul Korsakov, anecforie.

-51-

Disnmezii cantitativeAmnezie - pierderea total a capacitii mnezice. Poate ii: anterograd i retrograd. Amnezia anterograd se refer la pierderea memoriei n ce privete evenimentele trite dup boal, scderea capacitii de fixare a evenimentelor noi. n schimb amintirile fixate din trecut pot II pstrate i re date. Se ntlnete Ia bolnavi cu contuzii craniocerebrale, stri reactive, psihoze infecioase, sindromul Korsakov. Amnezia retrograd prezint pierderea memoriei pn la boal. In acest caz nu este posibil reproducerea faptelor, evenimentelor care au avut loc pn la declanarea bolii. Poate fl total, cnd bolnavul nu-i amintete nimic din cele ntmplate, i lacunar, bolnavul amintindu-i evenimentele trecute parial. Amnezia anteroretrograd este o combinaie a ambelor forme de amnezii. Se observ pierderea memoriei cu referire la evenimentele pn i dup boal. Este caracteristic pentru bolnavi cu ateroscleroz cerebral, psihoze senile, sindromul Korsakov. Hipomnezia este o scdere de diferit grad a memoriei. Se ntlnete n stri de surmenaj, nevroze, oligofrenii, stri de involuie. Hipermneziile se caracterizeaz prin mrirea capacitii de memorare. La bolnavi apar o mulime de amintiri demult uitate. Se nregistreaz la bolnavi cu o psihoz maniaco-depresiv, intoxicaii cu narcotice. Amneziaprogredient se manifest prin pierderea informaiei memorate n ordinea invers acumulrii ei, de la nou spre vechi ( legea lui Ribot). Dismneziile calitative sau paramneziile sunt caracterizate ca amintiri false, neconcordate cu realizarea n via. Este vorba de evocarea eronat a unor fenomene sau aciuni trite n realitate de bolnav, dar care nu sunt ncadrate n timpul i spaiul real n care s-au desfurat sau nu sunt recunoscute de bolnav ca trite sau netrite. Pseitdoreminiscenele constau n reproducerea unor evenimente din trecutul bolnavului, pe care acesta le triete ca n prezent. Confabu lat iile se manifest prin reproducerea unor evenimente, pe care bolnavul nu Ie-a trit, avnd mai des un sens fantastic. Se ntlnesc la bolnavi cu sindrom Korsakov, psihoze aterosclerotice, senile.-

52-

Criptomnezia const n nerecunoaterea unor materiale literare, artistice, muzicale pe care bolnavul le-a citit sau le-a auzit n realitate, dar pe care n mod iluzoriu le consider o creaie proprie. Situaia n care bolnavul consider c evenimentele trite sunt doar citite, auzite sau vzute poart denumirea de nstrinarea amintirilor (V. Predescu, 1989). Criptomneziile se ntlnesc n schizofrenie, sindromul parafrenic, demen posttraumatic, senil, aterosclerotic. Ecnwezia reprezint o dereglare a memoriei globale, cnd bolnavul confund prezentul cu trecutul. Mai des se ntlnete la bolnavi cu demen senil. Sindromul Korsakov-amnezie de fixare, antero-retrograd, con fabulaii le. Anecforia const n posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care pacientul le credea uitate. Se ntlnete n strile de surmenaj i n unele forme de demen. La copii studierea memoriei trebuie legat cu cronologia dezvoltrii funciilor mnestice. La vrsta de trei luni memoria dureaz cteva minute, la 12 luni - cteva sptmni, la 24 luni -cteva luni, la 4 ani pn la un an. n primul an de via memoria are un caracter involuntar, copilul memornd glasul mamei, chipul persoanelor apropiate, aspectul jucriilor. La vrsta precolar (36 ani) funciile mnestice au un caracter voluntar, copilul prin jocuri este obligat s fixeze, s rein i s reproduc anumite aspecte, sarcini, experiene cerute n anumit timp. Funciile de nvare, educaie, dezvolt aspectul voluntar al memoriei, ceea ce conduce la acumularea, reinerea, sistematizarea, ordonarea i prelucrarea cunotinelor. La vrsta colar (7-14 ani) se dezvolt memoria mecanic, logic care atinge un nivel nalt la vrsta de 25 ani i se menine la un nivel satisfctor pn la 50 ani. De la 50 ani memoria scade, mai ales n ce privete fixarea i reproducerea. Dereglrile memoriei la copil sunt n genere asemntoare cu cele semnalate la adult. Dismneziile la copii se caracterizeaz prin pierderea capacitii de reproducere fragmentar a evenimentelor anterioare. La vrsta precolar pot aprea scderea capacitii de memorare a poeziilor, cntecelor, de-

53-

l

lor. La copiii mici este greu de a aprecia dismneziile, deoarece la ei este mai dezvoltat gndirea concret. Se pot depista n cazul cnd copilul uit n care dulap i-a lsat hainele, cu greu gsete jucriile. Confabulaiile ntlnite la copiii mici au un coninut fantastic, cu componeni multipli. Apar la bolnavi cu schizofrenie, parafrenie. Hipomnezia la co pii se poate manifesta prin reinerea cuvintelor i frazelor citite n stare de nevroz sau de activitate. Hipermnezia poate fi ntlnit la copii cu anumit predilecie pentru reinerea cifrelor,limbilor strine. Paramneziile se ntlnesc la acei copii care nu pot distinge realul de fantastic. Exist urmtoarele metode clinico-psihologice de investigare a memoriei: 1.Metoda Verlgge. Se propune pacientului s memoreze 6 cifre (1,6,2,5,4,7), pe care le repet peste un minut i iar peste un minut. In mod normal, n primul minut pacientul reproduce cu o cifr mai puin, n al doilea - cu dou mai puin. Rspunsul se noteaz 1625.7 sau 16.5.7, prin puncte fiind consemnate pauzele. Dac pacientul repet numai trei cifre, nseamn c sunt prezente dereglri de memorie. 2.Metoda Berntein. Timp de 30 secunde pacientul privete un tabel cu 9 figuri, dup care i se arat un tabel cu 25 figuri, printre care i primele 9 figuri. Rezultatul se calculeaz dup formula S-n x ( 9+f) , unde S este suma general, n - numrul de figuri numite corect, fnumrul de figuri greite. Fiziopatologia proceselor mnezice Observaiile clinice i experimentale au artat c n creier exist regiuni responsabile de funcionarea proceselor mnezice. Dup leziunile hipocampului i ale lobului frontal se observ tulburri mnestice. Korsakov (1890) primul a descris leziunile bilaterale n hipocamp. Mai trziu W.B. Scoville (1937), W. Penfild (1958), B. Milner (1959) au descoperit leziuni n lobul temporal care au generat dismnezii de intensitate variabil, n special a memoriei de fixare. De Guden (1896) Camper (1928) a observat amnezii n urma atrofiei corpilor mamilari. Leziunile cortexului parietal realizeaz amnezii de nvare. In leziunile-

54-

pierdere a capacitii de revizualizare i de visare. Corpul calos i comisura anterioar asigur transferul i stocarea difuz a informaiilor me moriei de lung durat n emisferele cerebrale. Toate datele expuse mai sus susin ipoteza unui circuit cortico-subcortical, denumit circuitul lui Pupei (1937), valabil att pentru viaa emoional ct i pentru procesul memoriei. In ultimele decenii specialitii au studiat rolul acizilor dezoxiribonucleic i ribonucleic n procesele mnezice. E.D. Cameron (1963) a artat c la creterea cantitii de acizi ribonucleici crete i volumul mnezic. 11. Huden (1962) a observat scderea cantitii de acizi ribonu cleici la unii bolnavi psihici cu dismnezii. n baza cercetrilor clinice experimentale a fost formulate sub form de ipotez mecanismele neurofiziologice ale memoriei, care urmeaz s fie studiate pe viitor. Intelectul este un ansamblu de cunotine (nnscute sau dobndite) cu ajutorul crora se rezolv unele probleme eseniale, se acumuleaz noi cunotine, experiene n decursul vieii umane. Intelectul se compune din: percepie, memorie. gndire, atenie, limbaj. Memoria este ua intelectului, iar gndirea sintetizeaz i abstracioneaz noi date tiinifice necesare pentru dezvoltarea i mbogirea intelectual. Tulburrile funciilor intelectuale nnscute conduc la retard mintal, iar a celor dobndite - la demen. Retardul mintal se refer la subdezvoltarea sau oprirea n dezvoltare a funciilor intelectuale ca ur mare a unor suferine cerebrale provocate din cauze eredocolaterale sau aprute n cursul primei copilrii (vezi Capitolul 13). Demena este o dereglare intelectual stabil (cu scderea memori ei, dereglarea gndirii, simului critic) ca urmare a unei maladii mintale, cu pierderea total sau parial a cunotinelor i a experienelor practice acumulate n via. Demena poate avea trei grade de manifestare: uoar (stare de defect), cnd n urma maladiei se observ dereglarea funciei intelectului, memoriei sau gndirii; totala, cu pstrarea nucleului personalitii (moralul, etica, sistemul critic); total cu pierderea nucleului personalitii. Att la maturi ct i la copii mai frecvent se ntlnesc urmtoarele forme de demen: organic, epileptic, schizofrenic.55-

-

Demena organic Apare ca urmarea a unei traume cranio-cerebrale, neuroinfecii, neuroreumatism, neurosifilis, ateroscleroz cerebral, boli atrofice etc. Demena prin traum cranio-cerebral se caracterizeaz prin scderea memoriei, ateniei, afeciuni distrofice, gndire confuz, ncetinit; demena aterosclerotic, cu amnezie de fixare, astenie, labilitate emoional; demena atrofic prin tulburri profunde de memorie, gndire, tul burri progresive ale funciilor de cunoatere, euforie absurd, bulimie, deteriorarea simului etic i social. Demena n epilepsie Se caracterizeaz prin schimbri ale caracterului cu apariia unor aa caliti ca egoismul, egocentrismul, mnia, furie fa de prini, copii, gndire vscoas cu trgnarea ndeplinirii hotrrii. In acelai timp bolnavii pot fi srguincioi, servili, linguitori, pedani, punctuali. Des se observ stri disforice. La copii se observ excitaii psihomotorii cu dereglri de coordonare si sexuale (de tip masturbare, sadism), stri disforice cu agresivitate, tristee. Demena n schizofrenie Se atest scderea nivelului de activitate: apatie, autism, lipsa emoiilor pn la o emoie nefondat. Bolnavii devin necomunicabili. Gndirea lor le este discontinu, paralogic, rezonier. Cu timpul se schimb limbajul, apar neologisme, se pierde orientarea social, apar diferite leziuni stereotipice, poze caricaturice, frica de lumin. La vrst de 2-4 ani se dezvolt demena oligoform cu dereglri intelectuale profunde, apropiate de imbecilitate. Se atest negativism, autism, poze stereotipice caricaturice, ecolalie, dispariia capacitii de autoservire, copiii deseori merg n patru labe. Clinica diferitor forme de demen i oligofrenie vor fi descrise detaliat n urmtoarele capitole. '

54. Semiologia tulburrilor ateniei Atenia este un proces psihic complex de orientare i concentrare a capacitii psihice asupra unui grup limitat de obiecte i fenomene cu scopul de a asigura condiiile de claritate pe cmpul perceptiv. Atenia joac un rol important n viaa psihic a omului. Cu ajutorul ateniei se transform excitaiile, n elementul de contiin are loc o selectare a obiectelor, se dezvolt procesul de gndire i percepie. Atenia joac un rol important n orientarea i adaptarea individului la mediul ncon jurtor. Atenia exprim acea stare de orientare i concentrare a individului n direcia unor informaii , a unor fenomene i evenimente n scopul de a le nelege mai bine, de a le asimila sau evita (A.T.Bogdan, 1923). In dezvoltarea ateniei are loc procesul de selectivitate i orientare. Selectivitatea reprezint caracteristica principal a procesului de atenie: cnd citim cu atenie o carte, dei stimulii din ambian continu s acioneze, noi nu sesizm prezena lor. Orientarea este activitatea psihic a subiectului atent. Ea este permanent ndreptat fie ctre sursa de stimulare, sau un stimul concret, fie ctre o categorie de stimuli, sau un anumit stimul, a cror aciune este ateptat n viitorul apropiat. Selectivitatea i orientarea sunt complementare. Orientarea creaz condiia organizrii, direcionrii psihice ctre un anumit stimul. Selectivitatea asigur extragerea, relevarea elementelor care vor determina rspunsul operant. Deosebim dou faze ale ateniei: pregtitoare i operant. Atenia pregtitoare presupune orientarea minimal i pregtirea de percepere a stimuli lor vizuali. In atenia operant predomin atenia selectiv din cursul actului de percepie i gndire. Se delimiteaz trei variante ale ateniei: involuntar, voluntar i postvoluntar. Atenia involuntar este o form simpl, cnd obiectele sunt percepute fr efort de voin contientizat i apare sub influena factorilor externi i interni. Apariia ateniei involuntare poate 11 determinat de urmtorii factori externi: zgomot puternic, lumin intens, o noutate. Declanarea ateniei involuntare depinde de caracterul stimulrii-

57 -

externe: intensitate, contrast, durata i ntreruperea stimulrii. Factorii interni, care stimuleaz atenia involuntar, sunt: interesul pe care-l pre zint persoana fa de acel obiect sau fenomen; actualizarea unor motive i trirea pozitiv a relaiei cu obiectele prin care se satisfac i se menine nivelul energiei i gradul ei de concentrare tar efort, timp ndelungat i tar s apar oboseal. Atenia involuntar este n general de scurt durat, meninndu-se numai pn n momentul cnd stimulii i pierd caracterul de noutate, de neobinuit. Atenia voluntara este o atenie superioar, cu un act contient de orientare spre obiectul ateniei. Un rol important n declanarea acesteia l au mecanismele verbale i lobii frontali. Atenia voluntar este esen ial pentru activitate, n toate momentele ei i poate modula orientarea, concentrarea i stabilitatea. Ea este favorizat de respectarea unor con diii: stabilirea clar a scopului; a momentelor activitii, care trebuie s aib o intensitate, care cere ncordarea ateniei. Atenia voluntar se menine cu efort, consum de energie, i timp limitat. Ateniapostvoluntar nu necesit eforturi de voin, ci descinde din atenia voluntar prin anumite sisteme deja pregtite, care pot asigura realizarea unor scopuri subiective sau obiective. Prin automatizarea ateniei voluntare i transformarea ntr-un sistem de deprinderi de a ti atent se constituie atenia postvoluntar. Atenia omului nu poate fi cercetat iar s se in seama de atitudinea lui fa de tot ce face, de dezvoltarea personalitii lui. Att atenia involuntar, ct i cea voluntar i postvoluntar reflect orientarea i concentrarea persoanei n momentul dat, n condiiile date. Atenia postvoluntar se manifest viu atunci cnd persoana este activ i cnd activitatea desfurat are un caractcr contient i creator (Dobrnin, 1962). Calitile favorabile ale ateniei sunt: volumul, mobilitatea, dispersarea etc. Volumul ateniei se caracterizeaz prin cuprinderea concomitent a mai multor obiecte. Volumul ateniei poate 11 influenat de organizarea elementelor respective n structuri dup sens, de complexitatea elementelor, interesul subiectului pentru ceea ce percepe, antrenamentul special-

58-

Stabilitatea ateniei se refer la persisten, la durata de timp pe par cursul creia atenia se menine asupra unui obiect, fenomen, aciune. Stabilitatea ateniei se realizeaz mai uor n cazul aciunii cu obiecte n micare sau n care intervin anumite modificri. Atenia poate rmne mult timp stabil i atunci cnd obiectul rmne nemodificat, cu condiia schimbrii unghiului sub care este examinat. Concentrarea ateniei este caracterizat prin capacitatea de meni nere a ateniei timp ndelungat asupra unei activiti. Nivelul concentrrii ateniei condiioneaz eficiena percepiei, gndirii, memoriei, activitilor practice. Concentrarea ateniei depinde de importana activitii, interesul pentru activitate, structurarea activitii, care menine concentrarea, antrenamentul. Distributivitatea ateniei. Este demonstrat faptul c atenia nu poate fi concentrat simultan asupra a dou activiti separate, nu pot exista dou structuri funcionale capabile de a fi atente la dou lucruri n acelai timp i de a executa dou lucruri n acelai timp. Se pot efectua dou sau mai multe activiti concomitent n urmtoarele cazuri: cnd una dintre activiti solicit concentrarea ateniei, iar celelalte au un caracter mai mult sau mai puin automatizat; n cazul n care activitile concurente sunt automatizate ntr-o singur activitate complex coordonat. Mobilitatea ateniei reprezint o caracteristic individual. Mobilitatea necesit o reorganizare temporo-spaial a proceselor nervoase, deoarece atenia nu poate fi permutat n scurt timp de la o activitate la alta, fiind necesar o intercalare rapid a unei faze de excitaie. Dispersarea ateniei. Atenia este permanent sustras de un excitant strin sau de altul. Dereglrile de atenie (disprosexiile) pot fi globale, cu tulburarea ateniei involuntare, voluntare sau postvoluntare, sau pariale. Clinic se observ urmtoarele forme ale dereglrilor de atenie: hipoprosexia, hiperprosexia, aprosexia. Hipoprosexia. Bolnavii se plng c nu se pot concentra, c a sczut memoria. In timpul convorbirii se observ scderea ateniei. Bolnavii nu pot urmri atent tema discuiei; ntrebrile trebuie repetate de mai-

59 -

multe ori. Hipoprosexia apare la bolnavi cu nevroze, oligofrenie, trau me cranio-cerebrale, ateroscleroz, schizofrenie. Hiperprosexia se manifest prin sporirea ateniei. Bolnavii sunt invadai de tot ce se petrece n jurul lor, n schimb nu se pot concentra asupra unei teme, nu pot duce firul gndirii pe o anumit tem pn la sfrit. Aceast form de dereglare a ateniei se observ la bolnavi cu o psihoz maniaco-depresiv. In starea maniacal atenia la bolnavi este dispersat, nu este stabil, trece de la un obiect la altul. In starea depresiv se observ hiperprosexia, cnd sunt prezente ideile deliran te de autoacuzare. La bolnavi cu idei hipocondrice, hiperprosexia este concentrat asupra strilor de sntate, iar la bolnavi cu stri delirante asupra acestei idei. Aprosexia este o stare grav de tulburare a ateniei, cu un caracter global. Bolnavii nu se pot concentra asupra unui obiect sau aciuni. Se ntlnete la bolnavi cu demene organice, oligofrenii, stri confuzionale grave. La copii atenia ncepe s se dezvolte n a doua lun de via, iar la 4 luni copilul se poate orienta i concentra. Pn la vrsta de un an copi lul manifest atenie pentru activiti concrete i senzoriale. Prin relaii se dezvolt mijloacele de comunicare: mimica, pantomimica, limbajul, inclusiv i atenia, care la aceast etapa de dezvoltare a copilului este spontan, involuntar i puin persistent. In a doua etap a vieii (3-12 ani) se organizeaz volumul, concentrarea i atenia voluntar. Capacitatea de mobilizare a ateniei este predominant conturat la vrsta de 12-14 ani, cnd se pot distinge i tulburri ale ateniei. Dereglrile ateniei la copii se observ n strile astenice, anxioase, intoxicaii, depresii, apatie cnd apare un dezinteres fa de ambian, copilul nefiind interesat de ceea ce se petrece n jur. Deseori dereglrile de atenie sunt consecina unui sindrom de instabilitate psihomotorie. Drept urmare apare un deficit de concentrare a ateniei nsoit de im pulsivitate, uneori de hiperactivitate. Acest sindrom se ntlnete mai des la vrsta de 3-12 ani, depistat la vrsta colar i adolescen graie

Metodele de investigare a ateniei 1)Metoda cu tahistoscopul permite aprecierea volumului i intensitii ateniei. Examinatorul prezint pacientului un numr de figuri ntr-un timp limitat, dup care l ntreab ce a vzut. 2)Metoda E. Kraepelin. Pacientul este rugat s numere de la 100 na poi din 3 n 3, din 7 n 7, din 13 n 13. De asemenea, bolnavii pot fi rugai s enumere n ordine invers zilele sptmnii sau lunile anului. 3)Metoda Bour don. Pacientului i se propune un text n care sunt terse anumite litere. Rezultatul poate fi calculat dup formula: a = (s-n): (t+m), unde: .v- numrul de litere care au fost terse, n numrul de litere nu drept terse, m - numrul greelilor comise. Mecanismele neurofiziologicc ale ateniei Cercetrile psihofiziologice ale ateniei au artat c un rol important n dezvoltarea acesteia are formaiunea reticular (V. Predescu, 1989, T. Pirozinski, 1993, A. Olaru, 1990, A. Nacu, 1994 .a.). Formaiunea reticular cuprinde neuronii concentrai n trunchiul cerebral, bulb, pro tuberant, mezencefal, diencefal, definit ca un sistem reticulat difuz de proiecie. Cu participarea acestui sistem i se realizeaz mecanismul ateniei. In cazul distrugerii formaiunii reticulare aciunea asupra corte xului este abolit. Rolul formaiunii reticulare n mecanismul ateniei a fost elucidat de Lindzey, care a demonstrat c dup lezarea formaiunii reticulate reacia de trezire cortical nu poate 11 realizat, n timp ce lezarea cilor senzoriale situate deasupra formaiunii reticulare nu perturbeaz reacia de trezire. S-a dovedit c atenia nu se poate manifesta Iar participarea formaiunii reticulare i se realizeaz prin stimularea centrelor senzoriale (acustice, optice, tactile). Cile senzoriale specifice din regiunea mezo-diencefalic trimit ramuri colaterale la neuronii formaiunii reticulate, alte fibre nervoase merg direct spre cortex dup dou trasee. Unul nespecific, realizat de ramurile colaterale prin formaiunea reticular, i altul specific, prin cile fiecrui analizator, evitnd formaiunea reticular. Astfel, formaiunea reticular reprezint numai o zon activatoare i de convergen a impulsurilor senzoriale. Declanarea ateniei i meninerea ei este realizat de stimularea natural ale-61 -

crui impulsuri sunt selecionate, iar cele care capt o trecere liber sunt amplificate de formaiunea reticular. Participarea scoarei la propria sa trezire obinut prin impulsuri cortico-rcticulo-cortical are importan pentru meninerea ateniei voluntare. 55. Semiologia tulburrilor de gndire Gndirea este un proces central al psihicului, al vieii, al activitii omului i se caracterizeaz prin gsirea soluiilor optime ale unei probleme. Gndirea exprim activitatea psihic, organizarea operaiilor de prelucrare, interpretare i valorificare a informaiilor rezultate din experien i nvare. Gndirea este cel mai nalt nivel de selectare, prelucrare i integrare al informaiilor ce vin din lumea nconjurtoare. Gndirea se compune din urmtoarele operaii mentale: analiza, sinteza, comparaia, abstractizarea, generalizarea. Analiza - operaie de descompunere, de separare mental a obiectelor sau fenomenelor. Sinteza - operaia de reunire mental ntr-un ansamblu unitar a nsuirilor i particularitilor obiectelor i fenomenelor lumii nconjurtoare. Comparaia - stabilirea asemnrilor i deosebirilor dintre fenomenele i obiectele analizate. Abstractizarea - operaie mental prin care se scoate n eviden o anumit nsuire a unui obiect sau fenomen. Generalizarea este un proces de sistematizare a noiunilor cu forma rea de noiuni concrete i abstracte. Clasificarea obiectelor i a fenomenelor, ierarhizarea lor prin operaiile de sistematizare sau clasificare. Toate operaiile gndirii sunt practic strns legate ntr-un proces: ori ce analiz presupune comparaie i sinteze; generalizarea este o form superioar de sintez, iar abstractizarea o analiz prin sintez. Operaiile analitico-sintetice ale gndirii sunt generate de o anumit motivaie, se desfoar ntr-un anumit mod i sunt orientate ctre un scop; ca atare ele sunt strns legate de aciunile persoanei umane. Dei analiza i sinteza sunt operaiile care se desfoar predominant pe plan-

62-

ideativ, ele nu sunt detaate niciodat de aciunea practic real. Putem afirma c activitatea de analiz i sintez mental i are geneza n des furare concret a unei aciuni practice. Prin aceste operaii gndirea realizeaz ceea ce este specific i inedit, cunoaterea. Operaiile gndirii se folosesc de cuvnt. In cuvnt pot 11 fixate relaiile dintre obiecte i fe nomene (V. Predescu; p. 147, 1989). Se deosebesc dou tipuri de gndire: mecanic i logic. Gndirea mecanica se caracterizeaz prin utilizarea de noiuni concrete, cu un colorit afcctiv, cu formularea de fraze lungi. Gndirea logic se reali/caz n baza asociaiilor dup coninut i se evideniaz printr-o exprimare concret i direct. Mecanismele de formare a asociaiilor pot fi: 1.Prin contiguitate - se realizeaz asocierea dintre obiectele i fenomenele percepute sau reprezentate. 2.Prin asemnare. Acest mecanism aduce n contiin reprezentri ase mntoa re. 3.Prin contrast - se asociaz n noiuni cu coninut opus: bine - ru; lumin-ntuneric, etc. 4.Asociaiile dup cauzalitate reprezint o realizare prin asocierea unui fenomen cu cauza sa. Dereglrile de gndire Dereglrile de gndire se ntlnesc destul de des n psihozele endo gene i exogene i au un caracter de polimorfism. Pot fl clasificate n dou grupe mari: 1.Dereglri de gndire dup ritm. 2.Dereglri de gndire dup coninut. Din dereglri dup ritm fac parte: I.Gndire accelerat (fuga idearum). Se caracterizeaz prin fuga de idei, asociaiile se fac la ntmplare. Bolnavul vorbete mult, cu voce tare, cu un ritm rapid. Se observ o labilitate a ateniei, bolnavul trece repede de la o noiune la alta pierznd firul conversaiei. De aceea, procesul de gndire are un caracter superficial. Fuga de idei se ntlnete n sindroamele maniacale, stri de ebrietate, nevrotice, de

2.Gndire inhibat - se caracterizeaz prin ncetinirea ritmului ideativ, cu o exprimare lent, prin rspunsuri ntrziate. Pentru rspunsuri este necesar de a fi repetat ntrebarea sau pus cu o voce tare. Bolnavul spune: n-am nici un gnd, apar gnduri foarte rar n creier. Gndirea inhibat se ntlnete la bolnavii cu stri depresive, intoxicaii, parkinsonism, schizofrenie, oligofrenie. 3.Monismul, descris dc autorul francez Chaslin. Mentismu! se caracterizeaz prin depanarea rapid, incoercibil a reprezentrilor i ideilor. Bolnavii se struie s-i stpneasc gndurile ns nu reuesc. Bolnavul spune c are foarte multe gnduri, tot timpul apar noi gnduri care se intercaleaz, se produce un haos de gnduri. Mentismul se observ la bolnavi cu intoxicaii, schizofrenie. 4.Gndire vscoas (circumstanial) se exprim printr-o viscozi- tate, rigiditate a gndirii cu scdere a mobilitii ei. Bolnavul vorbete monoton, rar, trece de la o fraz la alta, tot detalizeaz, parc se oprete n loc. Caracteristic este pierderea capacitii de a diferenia principalul de secundar, esenialul de neesenial. Gndirea vscoas se ntlnete la bolnavii cu epilepsie, traume cranio-cerebrale, ateroscleroz cerebral. 5.Ruperea gndirii. Bolnavii vorbesc cu fraze ntrerupte. Se pierde legtura ntre propoziii, de aceea nu putem nelege povestirea lor. Ruperea gndirii se ntlnete la bolnavi cu stri amentive, intoxicaii cu droguri, schizofrenici. 6.Perseverarea i stereotipiie gndirii. Const n repetarea stereotip a unor i aceleai fraze, din care cauz rspunsul bolnavilor are un caracter bizar. Se ntlnesc mai des Ia bolnavi cu schizofrenie. 7.Gndire incoerent. Fragmentarea gndirii. Bolnavii vorbesc ncontinuu, Iar nici un sens, rezultnd o salat de cuvinte: arat....nu tiu...te mnnc...fac...joc...stau.... Se dezvolt la bolnavi cu dereglri de contiin, psihoze reactive. 8.Gndirea rezoner. Vorb n zadar. Iar nici un sens, de exemplu: ...viaa ct aceasta i principal. Eu vreau s spun i s subliniez c aceast idee foarte principal. Dumneavoastr nu putei spune i-

64-

Dereglrile de gndire dup coninut pot 11: delirul i strile ob sesive. Ideile delirante prezint idei false aprute pe un fond patologic (cu claritatea contiinei), care nu corespund cu adevrul (realitatea) i nu pot II cercetate de bolnav. Ideea delirant are urmtoarele particulariti: 1.Este o gndire fals care stpnete, domin contiina bolnavului i modific comportamentul n sens patologic. 2.Este imposibil de ai convinge pe bolnavi n intervalul fabulei delirante. 3.Este incompatibil cu existena atitudinii critice, bolnavul fiind lipsit de capacitatea de a analiza n mod contient esena patologic. Deosebim urmtoarele forme de delir: Delir de relaie - bolnavul observ c cei din jur si-au schimbat atitudinea fa de el. Bolnavul consider c rudele i prietenii i fac diferite semne, prin cuvinte, gesturi i aciuni fac aprecieri defavorabile asupra calitilor morale, intelectuale, fizice sau sexuale. Delirul de relaie apare des la bolnavi cu diferite psihoze: schizofrenie, psihoze alcoolice, presenile, toxice. Delir de urmrire - bolnavul este convins c este urmrit de bandii, spioni care vor s-l njoseasc, s-l omoare. Este urmrit peste tot: acas, pe drum, la serviciu, n spital. Se ntlnete la bolnavi cu schizofrenie, psihoze reactive, presenile. Delir de influen fizic i hipnotic. Bolnavilor li se pare c asupra lor acioneaz un curent electric sau diferite raze. Ei consider c permanent asupra lor acioneaz din exterior, din cosmos, o putere cu curent electric din aparate secrete. Sub aciunea acestei fore la bolnavi apar senzaii de durere. In cazul delirului de influen hipnotic, bolnavii au senzaia c cei din jur i hipnotizeaz. Aceste stri delirante se ntlnesc mai frecvent la bolnavii schizofrenici. Delir de otrvire. Bolnavilor li se pare c mncarea are miros i gust neplcut, deseori ajungnd la concluzia c soia, soacra vor s-i otrveasc. Bolnavii deseori dau hrana la pisici, la cini, ca s se conving c nu este otrvit sau mnnc din aceeai farfurie cu soia. nainte-

65-

de a mnca, studiaz atent hrana, o miroase. Bolnavii sunt convini c toi cei din jur vor s-i otrveasc, punndu-le otrav n mncare, butur, n haine, n pat. Acest tip de delir apare ndeosebi la bolnavii schizofrenici. Delir de gelozie. Ideile delirante de gelozie se interpreteaz prin gesturi, expresii, mimic, intonaii, atitudini i dispoziii afective ale partenerului, pe care bolnavul le interpreteaz drept mijloace de comunicare cu o persoan. Ideea de gelozie delirant este alimentat de iluzii de percepie i memorie, interpretri delirante, scene de comar, scderea libidoului. Bolnavul este ncrezut c soia se ntlnete pe ascuns cu ali brbai. Apare la alcoolici, schizofrenici, bolnavi cu psihoze presenile i senile. Delir hipocondric. Bolnavii sunt convini c sunt afectai de o boal grea, incurabil. Pe un fond depresiv, ei se automobilizeaz i se docu menteaz ncontinuu n legtur cu presupusa boal. n cazuri grave, bolnavii susin c s-a schimbat structura organelor interne, lind con vini c n stomac au erpi sau broate. Ideile delirante hipocondrice apar la bolnavi cu psihoze senile, somatogene, schizofrenie. Delirul de reform. Sunt ndreptate spre elaborarea unor planuri filantropice, de universalitate i venicie, a unor sisteme politice. Bolnavii consider c sunt autorii deferitor invenii. Bolnavii insist s introduc aceste proiecte n via, cer onoruri. Bolnavii sunt destul de sceptici n privina realizrii planurilor lor, uneori ntr n conflict cu cei din jur. Aceste idei delirante apar la schizofrenici, psihopatiei. Delir de bogie, mrire (delir de grandoare). Bolnavul este convins c este foarte bogat, c este Dumnezeu, c are milioane la cont, c ocup posturi de conducere. Se ntlnete la bolnavi cu paralizie progresiv, stri maniacale, demen, parafrenie. Delir de autoacuzare. Bolnavul se consider vinovat de situaia grea n care se afl, de nereuita copiilor, de necazurile prietenilor, de tot ce se petrece ru pe pmnt (rzboaie, cutremure de pmnt, accidente auto i aviatice). Bolnavii spun: Ucidei-m i totul o s revin la normal". Aceste idei deseori conduc la suicid. Delirul de autoacuzare apare la-

66-

Ideile delirante erotomanice. Se manifest prin convingerea delirant a bolnavului c este iubit de o persoan, de obicei cu un statut socialcultural superior, interpretnd drept dragoste orice gest sau ma nifestarea ntmpltoare a acestuia. Aceste idei delirante sunt alimentate de iluzii false. Ele pot rmne pasive, uneori ns se pot actualiza printr-o reacie agresiv, rzbunarea fa de obiectul pasiunii. Aceti bolnavi se afl ntro stare de ncordare emoional, urmresc persoana respectiv, i trimit scrisori de dragoste. Astfel de idei delirante apar la schizofrenici, mai rar la cei cu delir rezidual sau indus. Delir rezidual. Apare ca o consecin patologic temporal dup o stare de psihoz acut, mai des infecioas sau somatogen, n diferite idei delirante. Dup dispariia simptomelor acute la bolnavi se pstreaz o parte din ideile delirante de scurt durat, se pierde atitudinea critic. Delir indus. Se observ la persoanele primitive, cu o cultur srac. Mai des sunt indui copiii, soiile, fraii bolnavului. Persoanele induse repet cuvnt cu cuvnt fabula delirant a bolnavilor i sunt convini c sunt adevrate. Strile obsesive. Se caracterizeaz prin apariia voluntar a unei idei, aciuni de care bolnavul nu se poate debarasa, dei simul critic este prezent. Strile obsesive se mpart n: idei obsesive; aciuni obse sive; fobii obsesive. Ideile obsesive. Reprezint apariia unei idei, fraze, termeni, ma ladii, amintiri neplcute care l frmnt tot timpul. Bolnavul obosete de pe urma acestor gnduri, apare o stare de depresie, astenie. O mam, contient c i-a pierdut copilul, era obsedat de ideea c l-ar IIngropat de viu (ideea contrazice realitatea), imaginndu-i copilul ipnd i zbtndu-se n mormnt. Aceste triri au determinat-o s plece la cimitir, s pun urechea pe mormntul copilului i s asculte dac nu se aud ipetele i gemetele acestuia. Pot aprea i amintiri obsesive ale unui eveniment din trecut neplcut sau plcut. Aciunile obsesive. Se refer la aciuni rituale: de a numra paii, toate obiectele din jur (aritmomania). Mergnd pe strad, este tentat s pun mna pe cldiri sau pe gard. Nellind ncrezut c a ncuiat ua, se ntoarce-

67-

Fobiile obsesive. Se caracterizeaz prin apariia diferitelor variante de fric: team de o boal (cancerofobia, sifilqfobia, sidafobia), teama de spaiu deschis (agarofobia), de locuri nchise (clauslrofobia), de locuri nalte (hipsofobia), fric de obiecte ascuite (ahmofobia), de ap (hidro/bbici), de moarte (tanato/obia), de a fi ngropat de viu ( toferofobia), de aglomeraii (antrofobia), de societate (patofobia), de animale (zoofobia). Toate variantele de obsesii se ntlnesc mai des la bolnavii cu nevroze obsesive i schizofrenie. Dereglrile de gndire la copii au specificul lor i depind de vrst. Dezvoltarea gndirii dup S. Pinget (cit. P. Brnzei p. 125,1982) cuprin de dou perioade mari: Perioada dezvoltrii gndirii semorial-motorie (0-1 1 ani). In aceast perioad are loc perfectarea funciilor percepute n strns conexiune i dependen de solicitri; -Perioada gndirii logice ncepe la pubertate i se ncheie la maturitate i se caracterizeaz prin independena gndirii, ncep s se struc tureze procesele de analiz, sintetiza i abstractizare. Fiecare perioad i are etapele sale (S. Piget). 1.Etapa elementar (0-2 ani) se caracterizeaz prin existena unui proces de gndire rudimentar i concret. 2.Etapapreoperatorie (2-4 ani) este etapa primelor generalizri. In aceast etap copilul gndete acionnd strict la momentul desfurrii vieii sale. 3.Etapa intuitiv sau prelogic corespunde vrstei de 4-7 ani. ncepe sistematizarea concret a obiectelor dup forma exterioar. Copii se folosesc de analiz, comparaie, generalizare i concretizare. Se dezvolt i primele noiuni abstracte. 4.Etapa operaiilor concrete (7-1 I ani) n care se ncepe utilizarea adecvat a operaiilor gndirii mai ales n plan concret. 5.Etapa 11-15 ani. Se formeaz independena gndirii la etapa de maturitate, se dezvolt gndirea logic. 6.Etapa 15-18 ani, denumit creatoare, de maturitate. Se contureaz stilul personal de gndire, apar noi soluii pentru problemele epocii n care-

68-

La copii dereglrile de gndire se ntlnesc mai des la vrsta de 4-7 ani i au un coninut elementar. Mai frecvent se ntlnesc ideile obsesive, prevalente, mai rar delirante. Ideile obsesive se dezvolt n sens de pericol, primejdii, fric: ceva se va ntmpla cu mine, mama nu va veni dup mine la grdini , eu o s m mbolnvesc i o s mor.La vrsta colar pot aprea ntrebri obsesive: de ce hrtia este alb, de ce pmntul este rotund, diferite fobii: cardiofobii, agarofobii, etc. Dereglri de gndire cu idei prevalente pot aprea de la vrsta de 2-3 ani. Copiii se joac ore n ir cu jucrii, care nu genereaz vrc-o emoie, cu sfori, figurine, pahare din care construiesc diferite figuri inadecvate. Pot aprea idei prevalente de a citi far ntrerupere citire far msur, far a da atenie la coninut. Aceste dereglri de gndire se ntlnesc mai des la copii cu schizofrenie. Ideile delirante aprute la vrsta colar de obicei sunt nesistemalizate, fragmentare, cu un coninut fantastic. Caracteristic este apariia dispoziiei interpretative delirante: idei de relaie, otrvire, influen cu agitaie, fric, excitaie psihomotorie. La copii poate aprea aa-numitul delir de nstrinare de prini, cnd copilul spune c acetia nu sunt p rinii lui i c el simte aceasta sufletete. Aa idei apar n schizofrenie. Mecanismul fiziopatologic, care st la baza ideilor delirante i obsesive, dup l.P. Pavlov, Ivanov-Smolenski, Gitiorovski, O.V. Cerbicov .a. const n existena unor focare de excitaie inert nconjurate de zone de inhibiie n stare de faz ultraparadoxal, care se instaleaz ca urmare a induciei negative provocate de excitaie. Inducia negativ intensific focarele de sens contrar din scoar care ar fl putut corecta coninutul ideii delirante. 56. Semiologia tulburrilor proceselor afective, psihoinotorii i volitive 1.Semiologia proceselor afective Procesul afectiv (emoional) reprezint o form de retrire, de manifestare a atitudinii omului fa de via, mediul nconjurtor, fa de sine nsui. Afeciunile coordoneaz ntreaga noastr via psihic. Afectivitatea este n strns legtur cu personalitatea prin intermediul-

69-

creia omul i manifest caracterul sau care se realizeaz cu ajutorul sentimentelor. Sentimentele sunt tririle emoionale cele mai complexe, stabile i generalizate. Deosebim sentimente de prietenie, dragoste fa de colectiv, de familie, patrie sau sub form de etic, estetic. Senti mentele sunt ntotdeauna trite de om, fiind legate direct cu personalitatea sa. Sentimentele sunt percepute de om ca expresia propriei sale personaliti (P.IVI. lacobson, 1958). Emoiile pot tl pozitive (plcere, bucurie) i negative (neplcere, tristee i fric). Dup tonalitate se mpart n: stenice - mrirea capacitii de efort psihic, i astenice - scderea acestei capaciti. Schimbarea strilor emoionale funcionale se numete dispoziie. Dispoziia este o stare emoional general pe fondul creia se manifest diferite fenomene ale afectivitii. Dispoziia depinde de mediul nconjurtor: de viaa omului, condiiile de trai, starea sntii, simul umorului. Umo rul este acea dispoziie afectiv fundamental, legat de strile emoio nal i afectiv, care dau fiecrei stri sufleteti o tonalitate plcut sau neplcut, oscilnd ntre cele dou extreme: ale plcerii sau durerii (S. Delay). Dereglrile emoionale elementare se pot manifesta sub form de afect, stare furtunoas de scurta durat. Afectul poate fi fiziologic i patologic. Afectul fiziologic se caracterizeaz printr-o puternic descrcare emoional cu un debut brusc i cu o evoluie psihomotorie furtunoas nsoit de modificri pantomimice i neurovegetative pe un fond clar al contiinei. Afectul patologic se distinge printr-o stare de mnie emoional primitiv, cu capacitate sczut de coordonare a rs punsurilor i activitii psihomotorii, printr-o nalt tensiune afectiv, care limiteaz aciunea contiinei la evenimentul vizat. Apar iluzii, halucinaii auditive elementare cu o fric puternic. n stare de afect se svresc diferite crime. Dac persoana a svrit o crim n stare de afect fiziologic ea este responsabil de aceast crim, iar dac n stare de afect patologic-iresponsabil. Tulburrile afective pot fi analizate i sub aspectul modificrilor: hipotimiile, hipertimiile, atimiile, paratimiile.-

70-

o stare de apatie, indiferen. Se ntlnete la bolnavi cu oligofrenie, traumatism cranio-eerebral. Hipertimia se caracterizeaz prin dispoziie bun, veselie. Se ntl nete la bolnavi cu ciclotimie, intoxicaie cu droguri. Atimia. Se atest o scdere accentuat a tonusului afectiv. Se observ la bolnavi cu demen, schizofrenie. Paratimia ntrunete reacii afective aberante i inadecvate, uneori paradoxale fa de motive, situaii sau evenimente. Pot aprea n stri reactive, sch izo fren ie. Depresia La bolnavi apare o trire puternic cu sentimentul durerii morale (sufleteti), dispoziia le este deprimat, lipsete dorina de a se veseli, ideaiecu coninut inhibat. Mimica, pantomimica exprim tririle afective: fruntea ncreit, pleoapele ridicate, comisurile bucale coborte, corpul ncovoiat, capul aplecat, privirea trist. Bolnavii sunt pasivi fa de tot ce-i nconjoar. Se plng c nu pot lucra, c au pierdut interesul fa de via i n genere c au pierdut totul n via. Uneori depresia e att de profund, nct bolnavul nu simte nici o plcere, n-are nici un sentiment fa de cei apropiai. Aa stare este dellnit ca anestezie psihic dureroas. La bolnavi cu stri depresive apar i idei de suicid. Strile depresive se ntlnesc la bolnavi cu psihoz maniaco-depresiv, psihoze presenile, reactive, somatogene. Euforia Se caracterizeaz printr-o ncrcare afectiv pozitiv, cu o dispozi ie plcut, cu veselie i bucurie nemrginit. Dispoziia este nsoit de logoree de cuvinte i glume, mimic expresiv, bogat, gesturi largi i variate. Aceti bolnavi i supraapreciaz propria persoan, pot aprea i idei de grandoare elementare. Bolnavii sunt excitai, vorbesc mult, recit versuri, cnt pn rguesc far s oboseasc. Strile euforice apar n consumul de alcool, narcotice, la bolnavii cu psihoz maniaco- depresiv, paralizie progresiv, demen. Apatia Scderea foarte accentuat a tonusului afectiv, lipsa de afectivitate-71 -

nicabili, dezinteresul lor reflectndu-se n mimic i pantomimic, care devin lipsite de expresivitate. Aceste stri sunt caracteristice pentru bolnavi cu schizofrenie, psihoze organice, mixedem. Disforia Se caracterizeaz printr-o dispoziie depresiv anxioas, disconfort somatic, nelinite, excitabilitate crescut i impulsivitate inadecvat. Bolnavii sunt rutcioi, agresivi, pot svri diferite crime grave, in clusiv omoruri. La unii bolnavi apare o stare de depresie sever cu idei de sinucidere. Disforia se ntlnete la bolnavi cu epilepsie, traume cranio-cerebrale, encefalopatii. A ni bivalenta afectiv Se manifest prin prezena concomitent a unor sentimente contrare (tristee, veselie, dragoste, ur, etc.). Aceste dereglri se ntlnesc la bolnavii cu schizofrenie. Slbiciun ea emoion ala Bolnavul nu poate reine emoiile, nu le poate controla. Dispoziia este foarte instabil, cu reacii plns-rs. Aceste dereglri emoionale se ntlnesc n ateroscleroza cerebral, paralizia progresiv, boli organice. La copii strile emoionale (afective) au un caracter atipic i frag mentar. M. V. Bassino (1931) descrie trei variante de dereglri emoionale: astenice, simple, asteno-apatice. A.L. Lucico (1969) distinge: delicvente, hipocondrice, asteno-apatice. Mai muli autori (cu care sun tem de acord i noi) pledeaz pentru urmtoarele variante de dereglri emoionale la copii: depresive, maniacale i disforice. Strile depresive la vrsta de 1-3 ani se caracterizeaz prin astenie, insomnie, scderea capacitii de a comunica, pierderea poftei de mncare, scderea greutii corporale (slbiciune fizic). Apar i excitaii psihomotorii stereotipice nepronunate cu un plns ndelungat. Bolnavii ofteaz, se plng c le este greu pe suflet. La vrsta de 13-14 ani strile depresive sunt mai pronunate, au un caracter de tristee cu ipocondrie. periodic apar i stri disforice cu agresivitate de scurt durat. Aflndu-se n strile depresive cu elemente disforice, unii bolnavi recurg la suicid. La aceast vrst pot aprea periodic i echivalente depresive de-

72-

scurt durat. Strile depresive apar la copiii schizofrenici, cu psihoze reactive. Strile maniacale la copii au un caracter atipic. La vrsta precolar strile maniacale sunt caracterizate ca o euforie, excitaie psihomotorie pronunat cu impulsuri inadecvate: copiii fug far sens, arunc obiectele din jur, nu ascult, sunt obraznici, dezordonai, fac grimase, rd n hohote (ar nici un motiv, dorm ru, vorbesc mult tar s se opreasc. La vrsta de 11-14 ani euforia e mai pronunat cu o dispoziie plcut. La aceast vrst poate aprea o manie fantastic (N. Rumke, 1928) cu idei de grandoare, confabulaii cu plecarea de acas. Aa stri maniacale se ntlnesc la copiii schizofrenici, cu psihoz maniaco-depresiv, psihoze organice. Strile disforice sunt caracterizate de tristee, rutciune, astenie, agresivitate, diferite senzaii cenestopatice neplcute. Poate aprea o fric, team Iar motiv. Strile disforice apar periodic la copii cu epi lepsie i au un debut spontan. Mecanismul psihoflziologic al proceselor afective Cercetrile efectuate au artat c emoiile au anumite regiuni i structuri neuronale. Reaciile emotive au ca substrat anatomic: I) hipotalamusul; 2) sistemul limbic; 3) lobul frontal al cortexului cerebral. R. M. Hess (1928) a constatat c stimularea substanei cenuii periventriculare determin un comportament agresiv. Ali autori, printre care i A.I I. Wasserman (1941), stimulnd hipotalamusul la animale a primit rspuns sub form de furie fals. Bradi i Nonta (1953) prin Ic/iunea ariei septale la obolani au con statat un comportament agresix. In alte cercetri (Kluev i Bucy 1937, Ursin 1961) s-a dovedit c strile emoionale sunt legate cu cortexul temporal i nucleul amigdalian. Bard i Moteastile (1949) au artat c ablaia bilateral a lobului temporal i a complexului determin scderea pragului reaciei afective. Popez (1937), Mac Lean (1949) subliniaz rolul circuitului cortico-hipotolamo-periferico-hipotolamo-cortical n mecanismele proceselor afective. Penfild i Rossmussen (1950), Thomson i Alvarez (1962) au con-73 -

transform n depresie i se menine un timp ndelungat. Delgodo i Hamlin (1960), T. Ikeda (1962) au menionat c prin stimularea nu cleului amigdalian, n hipotalamus apar schimbri emoionale. nelegerea mecanismului emoional este favorizat de teoria lui H.Selye despre stres. El a dovedit ca n momentul aciunii excitantului n organism apar schimbri ale tonusului biologic. Stresul conduce la creterea concentraiei sangvine a hormonului adrenocorticotrop, care stimuleaz secreia hormonilor glandei suprarenale. Adrenalina activeaz formaiunea reticular, care mpreun cu hipotalamusul joac un rol important n mecanismul psihoflziologic al proceselor emoionale. 2.Semiologia proceselor psihomotorii Pentru adaptarea la mediul nconjurtor omul desfoar o serie de aciuni voluntare i automate, complexe, individuale sau colective, dintre care pot fi evideniate diferite schimbri ale inimicii. Privirea poate reda diferite semne de dereglri psihice. De exemplu, privirea fix, imobil, ncruciat red agresivitate. Privirea larg deschis, cu ridicarea sprncenelor, poate 11 interpretat ca anxietate. In strile depresive privirea este stins, palid, monoton, iar n strile maniacale hipermobil. Sunt descrise diferite forme ale dereglri lor inimicii, pe care le enumerm n continuare. Hipermimia se caracterizeaz printr-o mimic bogat, cu o excita ie psihomotorie i apare la bolnavi cu halucinaii. Hipomimiu - mimica este srac, pasiv. Se ntlnete n inhibiia psihomotorie. Paramimia - se caracterizeaz printr-o inimic neconcordant cu coninutul strii timice, aa-numita mimic de mprumut (V. Predescu, 1989). Dereglri parakinetice sunt: excitaia catatonic i stuporul catatonic. Excitaia catatonic reprezint o stare complex cu un ansamblu de tulburri psihomotorii pe un fond de inerie i catalepsie, cu o stare de fixare tonic a corpului i cu o claritate a contiinei. Excitaia catatoni c este nsoit de mai multe fenomene hiperkinetice:-74-

Negativismul - orice recomandare sau ordin sunt urmate de reacie opusa. Cnd bolnavul este chemat, el se ndeprteaz, i retrage mna cnd ncerci sJo ntinzi. Manierismul - un comportament artificial: srituri, dansuri n zigzag, ntr-un picior, diferite grimase teatrale, caricaturi. Bizareria - un comportament prin pierderea trsturilor logice ale gesturilor i micrilor. Stereotipia de micare - repetarea unor aciuni far rost a persoanelor din jur. Stereotipia de limbaj - repetarea unor cuvinte, fraze la aceleai ntrebri. Ecolalia - reproducerea cuvintelor rostite de alte persoane. Ecopraxia - repetarea imitativ a micrilor, gesturilor vzute de bolnav la o alt persoan. Ecomimia - repetarea inimicii. Stuporul catatonic Se caracterizeaz printr-o inhibiie motorie. Apar diferite dereglri psihomotorii. Mutismul - refuzul de a vorbi, de a rspunde la ntrebri. Negativismul - bolnavului i se propune hrana i el o refuz, cnd aceasta este luat el o apuc cu lcomie. Amimia- lipsa mobilitii feei, aceasta amintind o statuie. Catalepsia (flexibilitatea ceroas) - ncordarea musculaturii prin capacitatea de a pstra o poziie,incomod o perioad ndelungat. n aceste cazuri stupoarea poate fi nsoit de o ncordare a micrilor cu o poziie embrionarVsau cu un simptom pern de aer. Dereglrile calatonice mai frecvent se ntlnesc la bolnavi cu schizofrenie. La copii dereglrile psihomotorii se ntlnesc mai des dect la maturi. Instabilitatea motorie se poale ina ni festa nc n perioada de sugar. Astfel de copii sunt supravioi, hiperiritabili, ip tare, prezint crize de furie, somnul este de scurt durat. Dereglrile psihomotorii sunt mai evidente de la vrsta de 4 ani cnd se poate observa c copilul repede se plictisete de jucrii, este agitat, se aga de tot ce-l nconjoar, sunt-

75-

nind clovnii clasei. Deseori sunt impulsivi, agresivi, dezorganizeaz procesul de studiu. Excitaia catatonic la copii se caracterizeaz printr-o aciune moto rie haotic: se deplaseaz caricaturic din loc n loc, se fugrete pe sine nsui, sare stereotipic n sus. bate din palme, strig aiurea, gndirea este ntrerupt, micrile sunt impulsive, dorind s loveasc pe cineva. Periodic apar ecolalia, ecopraxia, copilul vorbete far ntrerupere, de unul singur. In stupoarea catatonic se constat o stare de nepenire cnd capul poate s ia o poziie incomod, ca i alte pri ale corpului, mna sau piciorul ridicat. Apar elemente de catalepsie cu negativism, mutism. La bolnavi cu psihoze organice, infecioase, toxice apar excitaii catatonoforme caracterizate prin micri stereotipice, automate, impulsive, tar negativism. Apare o nervozitate pronunat cu stri disforice, cu plns neadecvat, cu o agresivitate impulsiv. 3.Semiologia procesclor volutive Voina reprezint o activitate psihic prin care se realizeaz un scop (act voluntar) contient. n desfurarea unui act voluntar majoritatea autorilor, inclusiv V. Predescu (l()89), deosebesc urmtoarele faze: 1.Formularea scopului. La aciunea unui anumit stimul are loc activarea unei trebuine, n legtur cu care se declaneaz o tendin. Aceast tendin este trit ca o dorin, care n planul contiinei devine motiv. Poziia subiectului nu este definit numai de un scop, ci de un sistem de scopuri cu valoare parial; prin ele se planific i se organizeaz strategia i tactica condiiilor n vederea realizri motivului. 2.Lupta motivelor - odat aprut motivul nu are un destin uor; n drumul spre realizare el se confrunt cu alte motive poteniale sau active. Cnd scopul este unic sau cnd scopurile au o ierarhizare unitar, aceast lupt a motivelor poate fi tranat spontan. n situaii mai complicate sau mai puin evidente, lupta motivelor constituie arena de pe care se vor contura direciile ulterioare ale voinei, n funcie de scopul i de motivul dominant. 3.Adoptarea hotrrii - hotrrea nu const numai n sancionarea-

76-

debutul efortului volutiv, hotrrea are aspect de debut care const n definirea scopului i pregtirea aciunii. 4.Executarea aciunii. Trecerea la aciune implic efortul volitiv. Probabil n aceast etap predomin aspectul cantitativ al procesului voi iional. Cele mai importante dereglri de voin sunt: hiperbulia, hipobulia, abulia, parabulia, disbulia, impulsivitatea, raptus anxios. Hiperbulia. Se manifest prin capaciti volitive exagerate. Bolnavii uor trec de la o aciune la alta. Se ntlnete n strile paranoide. Hipobulia. Se caracterizeaz prin scderea forei volitive, a capacitii de a aciona. Se ntlnete n strile nevrotice, la psihopai, toxico mani, n traumatismul cerebral, oligofrenie, demen. Abulia. Bolnavii dau dovad de lipsa de iniiativ i de incapacitatea de a aciona. Apare la bolnavi cu schizofrenie, oligofrenie, depresii, demen. Disabulia este o form a dereglrii de voin caracterizat prin di ficultatea de a trece de la o aciune la alta sau de a duce la bun sfrit o aciune. Apare n neurastenie, n debutul schizofreniei. Parabulia - incapacitatea de a duce la capt o aciune nceput. Se ntlnete la bolnavi cu schizofrenie. Impulsivitatea - lipsa de frn i comportament impulsiv, ca ur mare a conflictului dintre tendina impulsiv i controlul voluntar. Este caracteristic strilor psihopatice. Raptus anxios - este prezent n stri delirante, maniacale (manie coleroas) i raptus melancolic, cnd apare o stare de furie, n timpul creia bolnavul lovete i chiar ucide. Aceste stri apar la bolnavi cu schizofrenie, epilepsie, stri nevrotice. Dereglrile volitive descrise mai sus se ntlnesc la copii de 12-14 ani. 57. Semiologia tulburrilor de contiin Contiina reprezint cea mai nalt form de reflectare obiectiv a lumii nconjurtoare. Contiina ndeplinete un rol important n viaa-

77-

scopuri. Contiina este o funcie complex de integrare a vieii psihice: percepia, gndirea, emoiile, atenia, voina. l.M. Suttcr, S.l. Pelissier consider contiina ca o sintez realizat de un individ la un moment dat a activitii psihice, ale crei aspecte elementare sunt integrate ntr-un comportament dotat cu structur original. H. Ey (1963) consider c nu a fi contient nseamn a tri propria experien transpunnd-o n universalitatea contiinei sale. Contiina este apreciat ca un mod de organizare a vieii de relaie, care leag subiectul de alii i de lumea sa. Sub aspect clinic, dereglrile contiinei se deosebesc dup intensitate, tipul i forma de exprimare psihopatologic. Pentru a aprecia aceste dereglri se folosesc urmtoarele criterii: I) orientarea n timp i spaiu; 2) contactarea cu bolnavul; 3) comportamentul bolnavului n timpul convorbirii; 4) starea procesului de gndire abstract. Deosebim urmtoarele forme de dereglare a contiinei: -cantitative: starea de obtuzie, de obnubilare, soporul, coma -calitative: stri delirante, oneiroide, amentive, crepusculare Dereglrile cantitative ale contiinei Starea de obtuzie se caracterizeaz prin ridicarea pragurilor senzoriale. Rspunsurile bolnavului sunt inexacte din cauza somnolenei. El vorbete greu, rspunde la ntrebri dup o pauz, lent, face greeli n expunere, vocea este monoton. Obtuzia apare la bolnavi cu stri subfebrile, n surmenaj i oboseal, traume cranio-cerebrale acute. Starea de obnubilare este o form mai grav dect obtuzia. Rspunsurile bolnavului sunt neadecvate, abundente. Bolnavul este bradipsihic i bradikinetic, se orienteaz greu n spaiu, rspunde cu ntrzie re. Apar o serie de micri haotice, dezordonate. Se ntlnete la bolnavi cu intoxicaii, psihoze infecioase, contuzii cerebrale. Soporul exprim o perturbare grav a contiinei nsoit de amnezie i dezorientare temporo-spaial. In cadrul soporului nu se mai poate lua legtura verbal cu bolnavul, iar rspunsurile la stimuli externi sunt slabe i de multe ori inadecvate. Se ntlnete la bolnavi cu leziuni cerebrale: toxice, traumatice, infecioase.-

78-

Coma este cea mai grav form de tulburare a contiinei. Posibili tatea de colaborare este abolit. La bolnavi lipsesc reflexele i reaciile la excitanii mediului ambiant. Apare la bolnavi cu diabet zaharat, boli somatice, infecioase, organice, traume cerebrale, tumori. Dereglrile calitative ale contiinei Strile delirante. Tulburrile de contiin de tip delirant se carac terizeaz prin dezorientare n spaiu, n timp cu pstrarea orientrii n personalitate. Apar tulburri masive de percepie sub form de halucinaii vizuale, iluzii, pareidolii, fragmente de idei delirante absurde. Bolnavul vede figuri de draci, erpi, pisici, cini. Bolnavii sunt agitai, cu manifestri motorii. Se ntlnesc diferite variante de stri delirante: 1)Stare delirant abortiv, cnd clinica delirului este redus i se manifest prin stri de insomnie, fric, halucinaii vizuale sub form de fotopsii. 2)Stare deliranta cu caracter profesional. Dezorientarea n timp i spaiu este mai profund. Pe fondul halucinaiilor i iluziilor vizuale apare o excitaie motorie cu ndeplinirea aciunilor profesionale cu un caracter automat. De exemplu, un tietor de lemne face aciuni de parc taie cu toporul, un lucrtor de la fabrica de vin i servete pe cei din jur cu vin. 3)Stare delirant musitant. Lste o stare de dereglare profund a contiinei cu excitaii motorii, micri necoordonate, stereotipice, n limita patului. Vorbirea este incoerent. Clinic se prezint sub form de halucinaii hipnogogice sau vizuale cu un caracter scenic. Durata strilor delirante este de 2-7 zile. Se ntlnesc n psihozele toxice, somatogene, infecioase, organice. Starea oneroid. Bolnavul are impresia c totul se petrece n vis i la fel ca i n vis scenele sunt caleidoscopice, haotice. Bolnavii svresc zboruri n cosmos, interplanetare, poposesc pe alt planete, n alte lumi, sunt martorii unor catastrofe mondiale cu prbuirea cldirilor, oraelor. n funcie de fondul afectiv, evideniem trei variante de sindrom oneiroid: expansiv, depresiv, mixt. Varianta expansiv apare sub form de euforie cu o dispoziie bun, cu halucinaii vizuale fantastice.-

79-

cosmice. Varianta depresiv se caracterizeaz printr-un afect depresiv cu imagini de catastrofa. n varianta mixt apar triri tranzitorii, caracteristice pentru ambele variante. n starea oneroid, spre deosebire de strile delirante, halucinaiile vizuale survin n spaiul real, avnd un caracter mai fantastic dect n vis. n delir halucinaiile sunt fragmentare, n starea oneiroide ele se produc mai clar, sub form de scene, evenimentele succedndu-se ca n cinema. Spre deosebire de strile delirante, n oneiroid bolnavul parc ia parte la scenele vzute. Strile oneiroide dureaz 10-20 de zile. Mai des se ntlnesc n schizofrenie, psihoze infecioase, somatogene, organice. Amenlia este o dereglare profund a contiinei cu dezorientare to tal i pierderea contactului cu mediul ambiant. Apare o incoeren a gndirii, vorbirea devine o salat de cuvinte, far sens sau din silabe. Excitaia motorie este nsoit de plns cu micri haotice, neregulate, cu diferite grimase. Excitaia se produce de obicei n limita palului. La bolnavi se observ halucinaii, iluzii vizuale, auditive, fragmentare. Deseori apare delir de persecuie, otrvire, influen, simptome catatonice sub form de ecolalie, ecopraxie i stereotipii. Amenia se ntlnete n psihozele infecioase, somatogene, toxice, o rgan i ce, sc h izofre n i e. Starea crepuscular. Apare brusc sub form de dereglri profunde ale contiinei i cu un automatism motor. Tabloul clinic se compune din halucinaii i iluzii vizuale, auditive, delir de urmrire i influen. Aceste simptome apar pe un fond activ de fric, anxietate, ur. Sub influena acestor dereglri bolnavii fac diferite crime. Starea crepuscular dureaz de la cteva minute la cteva zile. La sfrit apare o amnezie total. Se deosebesc urmtoarele variante ale strilor crepusculare: 1.Automatismul ambulator se caracterizeaz printr-un comportament automat de aciuni de deplasare. Bolnavul folosete adecvat mij loacele de transport, procur biletele la cas, mecanic traverseaz strada. Ieind din aceast stare, contientizeaz cu nedumerire c se gsete n alt capt al oraului sau chiar n alt localitate.

diferite micri, umbl prin odaie, poate iei din cas. A doua zi nu-i amintete nimic. 3.Fugile i transele sunt triri de un automatism ambulator de scurt durat, de dou-trei minute. Bolnavii ncep s se nvrteasc pe loc, arunc hainele de pe ei. Dup ieire din aceast stare se observ amnezie. 4.Absena - o variant a automatismului ambulator cu o durat de 2-3 secunde. Strile crepusculare se ntlnesc la bolnavi cu epilepsie, psihoze organice. Copiii cu dereglri ale strii de contiin prezint frecvent obnubilare. n aceast stare copilul este inhibat, atenia perturbat, toate reac iile sunt abolite. Copilul nu poate s rspund la ntrebri complicate sau la materialul colar. Gndirea este inhibat, lent, nu se orienteaz n timp, este pasiv, repede obosete. Dup ieire din obnubilare se observ o amnezie parial. Somnolena este o dereglare mai profund ca obnubilarea. Copilul parc doarme, reacioneaz la excitani puternici: zgomot puternic, lumin sclipitoare. Poate executa cteva comenzi: ezi, scoal-te, deschide gura i adoarme din nou. Mimica nu se modific, privirea este intit ntr-un punct. Dup ieirea din somnolen, se observ o amnezie fragmentar. Starea de sopor i com clinic se aseamn cu cea la maturi. Sindromul delirant poate aprea la copii de 45 ani. Se caracterizeaz prin halucinaii i iluzii vizuale cu un caleidoscop fantastic, excitaii psihomotorii. Cu ochii nchii copilul vede diferite scene colreti, animale, copaci. Periodic, noaptea, pot aprea elementar halucinaii auditive i tactile. n starea delirant, halucinaiile la copii apar sub form de insecte mici, viermi, mute, albine. Delirul musitant la copii se observ rar i dureaz 1-2 zile cu un prognostic satisfctor. Sindromul amentiv la copii se caracterizeaz printr-o dereglare de contiin sever. Gndirea este fragmentar, apare excitaia psihomotorie cu fric i anxietate. Dureaz de la cteva ore pn la cteva zile i se ncheie cu o astenie profund i amnezie parial. Strile crepusculare la copii se ntlnesc mai rar dect la maturi i se-81-

psihomotorie cu un automatism fizic: copii fug, se dezbrac, lac diferite micri haotice. Elementar apar halucinaii, iluzii, metamorfopsii i idei delirante de scurt durat - 2-3 ore. Dereglrile de contiin la copii se ntlnesc mai frecvent n psihozele infecioase, toxice, schizofrenie, epilepsie. Mecanismele neurofiziologice sile contiinei Mecanismele neurofiziologice ale contiinei pn n prezent nu sunt clare, dei anumite studii asupra localizrii contiinei n cortex exist. Problema centrului cerebral al contiinei a fost studiat de W. Penfild n timpul operaiilor neurochirurgicale. El a observat c n timpul stimulrii electrice a unor regiuni din cortexul temporal, bolnavii retriau momente petrecute cu mai muli ani n urma, aveau halucinaii vizuale, auditive sau prezentau stri psihosenzoriale. W. Penfild consider c cortexul temporal n regiunea centroencefalic recepioneaz impulsurile aferente primite de la receptorii periferici, care, dup ce sunt selecionai, organizai i planificai, sunt proiectai la nivelul scoarei cerebrale unde se iniiaz desfurarea actului contient. Studiile tiinifice arat c sistemul centroencefalic, mai ales formaiunea reticular, joas un rol important n mecanismele patogenice ale contiinei, ntreinnd un anumit tonus de activitate al scoarei. Aceste excitaii ajung n scoar pe calea sistemului activator al substanei reticulare i se rspndesc n ntreaga scoar. n acelai timp, cu ajutorul impulsurilor corticosubcorticale se modeleaz activitatea formaiunii reticulare. I.P. Pavlov, referindu-se la procesele fiziologice care stau la baza contiinei, arat c n scoara cerebral exist zone care posed la un moment dat o stare optim de excitabilitate. Zona de excitaie optim corespunde proceselor ce se afl n cmpul contiinei datorit faptului c zona de excitaie optim se deplaseaz sub influena diferitor factori externi. Aadar, din zonele cerebrale, ce particip la actul de contiin, fac parte scoara, zona mezodiencefalic i formaiunea reticular.

58. Sindroamele psihopatologice Sindromul psihopatologic este un ansamblu compus clin mai multe simptome care reflect etiologia i patogen ia bolilor psihice. Dinamica sindroamelor psihopatologice poate exprima dezvoltarea bolilor mintale. In cursul unei evoluii clinice pot aprea mai multe sindroame. Unul i acelai sindrom psihopatologic poate II stabilit n diferite boli. Descrierea i precizarea sindroamelor psihopatologice caracteristice pentru o anumit boal permite descrierea clinicii bolii psihice. Cu ajutorul sindroamelor psihopatologice se creeaz gndirea clinic a medicului n stabilirea diagnosticului. Se deosebesc sindroame psihopatologice simple i complexe. Sindroamele simple se caracterizeaz prin dereglri psihopatologice trectoare, reduse, cu o evoluie favorabil, care nu duc la schimbri de caracter i intelectuale. Aceste sindroame se ntlnesc la bolnavi cu nevroze, psihopatii, psihoz maniaco-depresiv. Sindroamele psihopatologice complexe includ diferite simptome cu o evoluie ndelungat i conduc la schimbarea intelectual i a personalitii. Se ntlnesc la bolnavi cu psihoze organice, schizofrenie, epilepsie. In cele ce urmeaz sunt descrise sindroamele psihopatologice con form clasilicrii internaionale, ediia ICD-IO. Sindromul astenic Este una dintre cele mai rspndite dereglri ale psihicului, ntlnit n mai multe boli. Se caracterizeaz prin apariia unei slbiciuni fizice i intelectuale, cu scderea capacitii de fixare a ateniei, labilitate emo ional, dereglri ale somnului i vegetative. Astenia fizic i psihic se manifest ca o stare permanent de oboseal chiar n absena oricrui efort sau imediat dup nceputul mun