PAGE 344

1. ISTORIC

Tulburrile psihice nu au fost ntotdeauna, de-a lungul timpului, abordate din perspectiva medical.

n medicina primitiv amanic boala de orice tip, putea fi ndeprtat printr-un anumit comportament al semenului ce avea calitatea de vindector , vraciului care aciona asupra spiritelor rele ce perturbau trupul bolnavului. Era astfel intuit unitatea psiho-somatic a bolilor ce va fi mereu redescoperit i utilizat terapeutic de-a lungul timpurilor i culturilor. Este de remarcat c medicina a fost o constant a culturilor omeneti indiferent de lipsa fundamentelor tiinifice reale pentru terapeutica aplicat (n perspectiva cunotinelor actuale). Ceea ce nseamn c terapeuii au folosit constant sugestia i efectul placebo.

n medicina antic greco-roman, fondat de Hipocrate i sistematizat de Galenus, bolile erau considerate ca avnd la baz un dezechilibru ntre cele 4 humori care circul n organism : sngele, pituita (flegma), bila galben i bila neagr. Tulburrile psihice erau luate i acum n considerare mpreun cu cele somatice fiind considerate ca avnd aceeai cauz. Medicina hipocratico-galenic lua n considerare terenul bio-psihologic pe care apar bolile. n cadrul ei au fost descrise temperamentele : sangvinic, flegmatic, coleric i melancolic considerate ca avnd la baz predominena uneia dintre umori. n acea vreme au fost descrise tulburri psihice ca melancolia (constnd din depresie), caz n care predomin bila neagr, mania (constnd dintr-o agitaie furioas), histeria (considerat ca avnd la baz lichefierea uterului nesatisfcut care circul prin corp).

Medicina greac, n cadrul practicii ei a cultivat pe lng observaia atent o doctrin terapeutic constnd din tendina de reechilibrare a humorilor i de asemenea, metode cu valoare psihoterapeutic, precum incubaia i interpretarea viselor (n sanctuarele de la Cos i din Epidauros). Concepiile medicinii hipocratico-galenic a fost predominent i n gndirea european pn n secolul luminilor.

n culturile centrate de cretinism (la fel ca n alte culturi dominate de doctrine religioase) tulburrile psihice au fost considerate ca datorate posesiunii sufletului individului de ctre spirite malefice (diavol). n Noul testament Isus Hristos vindec o serie de oameni nebuni, alungnd diavolii din ei. Aceast concepie care avea i o valoare simbolic a condus iniial la tolerana fa de bolnavii psihici, considerai a fi posedai de diavol fr voia lor. Dac ei nu puteau fi vindecai prin slujbe de exorcizare, rmneau cel puin beneficiarii milei cretineti. Pe lng mnstiri au aprut bolnie, centre de adpostire, tratament i ngrijire a bolnavilor. Muli bolnavi psihici au beneficiat de ocrotire n astfel de azile, inclusiv pe teritoriul rilor romneti (la Golia n Iai, Mrcua i Malamuci n Muntenia, mnstirea Madona Dudu din Craiova). Datorit acestei tradiii, ulterior multe din azilele i spitalele de psihiatrie au fost construite pe lng mnstiri (de exemplu Socola la Iai).

n cadrul perioadei Renaterii din Europa, s-a considerat c omul este parial liber s-i decid soarta (n raport cu Dumnezeu cel Atotputernic). El putea astfel face, din propria sa hotrre, un pact cu diavolul pe care-l invoca s-l ajute n acte de magie neagr, de vrjitorie. Inchiziia Bisericii catolice, iniiat pentru a judeca ereticii, s-a concentrat n acea perioad tot mai mult asupra vrjitoarelor, pe care le condamna la arderea pe rug. Se consider c o mare parte din cei astfel sacrificai au fost bolnavii mentali delirani.

n Epoca clasic, care ncepnd din secolul al XVII-lea a urmat Renaterii, arderile pe rug au ncetat treptat. Dar oraele n plin dezvoltare, fiind nconjurate de ziduri i nghesuite, nu suportau nebunii lipsii de raiune i turbuleni. S-au cutat i gsit o serie de soluii administrative ntre care : prsirea lor n trguri, mbarcarea lor pe o corabie dotat cu alimente i ap ce era apoi lsat s pluteasc pe ru; nchiderea lor n spaii de concentrare plasate n afara oraelor (deseori pe locul fostelor leprozerii). n aceste cmpuri de concentrare nebunii erau adunai alturi de alte persoane ce tulburau ordinea public, precum vagabonzi, prostituate, magicieni. Deoarece i tulburau i pe acetia, deseori erau nchii n celule i inui n lanuri.

Dup Revoluia Francez, n numele ideilor de libertate, egalitate, fraternitate, cei nchii n cmpuri de concentrare au fost eliberai, fiind considerai ca fiind oameni oprimai de vechiul regim totalitar. Totui, bolnavii mentali nebunii au fost ulterior din nou internai pentru supraveghere medical i protecie, n azile, instituii medicale ce le erau destinate. Se poate spune c psihiatria este acceptat ca o ramur a medicinii moderne n secolul al XIX-lea, n acelai timp cu chirurgia (se cere reamintit c, cei ce practicau chirurgia nu au fost acceptai n tagma medicilor deoarece acetia, n tradiia medicinii hipocratice, nu aveau voie s aplice proceduri nsoite de vrsare de snge). Secolul XIX-lea a fost prielnic observrii bolnavilor psihici i descrierii simptomatologiei. Practic, esenialul semiologiei psihiatrice a fost comentat atunci. Nu se cunoteau ns tratamente psihiatrice eficace. nc din secolul al XVIII-lea se aplicau unele tratamente simptomatice, de exemplu pentru stri de agitaie: duuri reci i centrifugare (bazele teoretice ale acesteia din urm trimiteau la doctrina umoralist). De asemenea s-a practicat meloterapia (utilizat deja de ctre medicii arabi din sudul Spaniei), ergoterapia (practicat i la Spitalul din Sibiu) i chiar jocurile teatrale.

n cursul sec. XIX au aprut i o serie de doctrine psihiatrice. n prima jumtate al acestuia psihiatria romantic punea accentul pe factori psihici cum ar fi viciul i vinovia care ar aciona i incontient. n continuare a aprut teoria degenerescenei care susinea c n unele familii comportamentul neadecvat conduce, de la o generaie la alta, la decderea funciilor psihice. Apoi, dup descoperirea faptului c sifilisul teriar st la baza unei encefalite ce se manifest prin delir, paralizii i demen, s-a instalat doctrina conform creia orice tulburare psihic are la baz o disfuncie cerebral. Ctre sfritul secolului XIX Freud ncepe s dezvolte psihanaliza care pune accentul pe factorii psihologici disfuncionali, ce activeaz la nceputul biografiei.

La cumpna dintre sec. XIX i XX se dezvolt, prin Kraepelin, modelul medical al tulburrilor psihice; i, consecutiv, sistematica nosologic a bolilor psihiatrice.

n prima jumtate a sec. XX s-a dezvoltat att sistematica tulburrilor psihice prin diferenierea reaciilor psihopatologice comprehensibile (Jaspers) i a nevrozelor (Freud, Janet) - ct i unele tratamente n psihiatrie cum ar fi : malario terapia (n P.G.P.), comele insulinice i electroocul (n schizofrenie).

n a doua jumtate a sec. XX s-au realizat progrese substaniale n nelegerea i tratarea tulburrilor psihiatrice. Au aprut medicamente sedative, anxiolitice, antidepresive, antipsihotice. Psihoterapiile s-au diversificat foarte mult. Alturi de psihanaliza lui Freud i a discipolilor acestuia s-au dezvoltat psihoterapii de orientare comportamentalist, cognitivist, spiritual, familial etc. A fost evideniat rolul supra i substimulrii psihosociale n evoluia tulburrilor psihice. i, corelat acestora, rolul negativ al atitudinii de rejecie, discriminare, stigmatizare i claustrare n spitale a acestora. S-a dezvoltat astfel tendina ca bolnavii psihici s fie tratai nu n spitale izolate ci ct mai aproape de locul firesc de existen. A aprut astfel psihiatria comunitar, care se bazeaz pe aciunea sectorializat a unor echipe complexe de terapeui i pe tendina de a transforma pacienii, familiile lor i comunitatea n co-terapeui implicai n prevenia tulburrilor psihice i integrarea fotilor bolnavi n comunitate.

Toate aceste terapii, modificri de atitudine i optic medico-psihiatric s-au dezvoltat n paralel cu acceptarea psihiatriei ca o ramur fireasc a medicinii. Comunitatea psihiatrilor i OMS au fcut eforturi constante pentru a realiza o standardizare a diagnosticului psihiatric, care s permit o bun comunicare ntre specialitii din toate prile lumii. S-au fcut progrese deosebite n cunoaterea bazelor biologico-cerebrale a bolilor psihice.

Toate cele menionate mai sus subliniaz att integrarea psihiatriei n medicin ct i specificul su.

2. Modelul medical al psihiatriei

I SPECIFICUL PSIHIATRIEI NTRE ALTE BOLI

Acesta s-a impus prin opera lui Kraepelin la nceputul secolului XX. Psihiatrul german consider c tulburrile psihice pot fi studiate ca orice boal din medicin; adic din perspectiva etiopatogeniei, a semiologiei i duratei episoadelor maladive, a tratamentului i evoluiei.

n forma cea mai simpl se ia n considerare un singur episod psihopatologic ce apare pe un teren mai mult sau mai puin predispus (vulnerabil) ca urmare a interveniei unor noxe.

FIGURA

Episodul psihiatric maladiv (de exemplu anxios, depresiv, delirant etc.) se caracterizeaz prin :

Tabloul semiologic = simptomele i sindroamele care sunt prezente.

Durata sa, de la apariia primelor simptome pn la remisiunea complet sau stabilizarea psihismului sub forma unei stri defective;

Intensitatea tulburrii;

Respondena terapeutic:

- Tabloul semiologic poate consta (sau este centrat) de un unic sindrom psihopatologic (de exemplu depresie, fobie) sau de o combinaie de sindroame (s. depresiv se poate combina cu s. anxios i/sau delirant);

Este util s se noteze ordinea apariiei i dispariiei simptomelor;

Este util s se fac o list a simptomelor prezente i s se evalueze intensitatea lor, operaia repetndu-se la intervale regulate, pentru a sesiza evoluia.

Noxele ce intervin pot fi determinante, favorizante sau declanante. De asemenea ele pot fi de natur :

Organic (somatic general i special cerebral);

Pot interveni prin stresori psiho-sociali; sau

Prin determinism endogen; adic prin cumularea n timp a unor noxe ce cresc progresiv vulnerabilitatea persoanei pn cnd un factor declanator induce stri psihopatologice;

Se au n vedere i fazele ciclurilor vieii.

Terenul n psihiatrie se cere neles ntr-un sens larg care se refer la :

Sex;

Vrst;

ncrctur patogenic ereditar;

Biografie, n sensul cumulrii n timp a unor evenimente stresante de via i a unor injurii somatice mai ales cerebrale;

Structura caracterial (particular, dizarmonic);

Abilitile persoanei de a face fa la stresori, a rezolva probleme, a-i face relaii sociale, a se relaxa, a avea satisfacii i sens;

Reeaua de suport social;

Terenul privit din aceast perspectiv personalistic poate fi mai mult sau mai puin vulnerabil pentru boli psihice n general sau pentru o anumit tulburare; vulnerabilitatea poate crete circumstanial.

*

* *

Atunci cnd se ia n considerare o boal psihic se are n vedere i aspectul evolutiv. Adic, posibilitatea apariiei unor mai multe episoade psihopatologice, de acelai tip sau din aceeai clas, care pot lsa n urma lor defecte.

FIGURA

ntr-o boal psihiatric avem de obicei i un teren particular, cu o anumit ncrctur genetic, cu anumite particulariti biologice i psihologice care indic vulnerabilitatea specific, evideniabil prin markeri. Uneori este necesar ca ntre episoade s se fac un tratament de ntreinere specific, care s previn recderile. n acelai scop se recomand unele msuri psiho-sociale i un anumit stil de via.

n urma unuia sau mai multor episoade psihopatologice se poate instala ca i n cazul altor boli sau evenimente patologice un defect care acum vizeaz ns ansamblul psihismului persoanei.

Defectul psihic la fel ca orice stare defectiv din medicin, se refer la insuficiena i/sau perturbarea uneia sau mai multor funcii psihice; de exemplu : atenia, memoria, iniiativa, rezonana afectiv, sociabilitatea etc. Uneori starea defectiv include i simptome reziduale ca anxietate, halucinaii, tulburri de gndire n luarea deciziilor.

Datorit deficienei sau perturbrii funciilor psihice subiectul nu mai poate realiza normal i performant o serie de activiti specific umane cum ar fi : deplasarea n comunitate pentru cumprturi, comunicarea i nelegerea cu ali oameni, nvarea de noi abiliti, ndeplinirea unor acte profesionale (=disabilitate).

Ca o consecin a deficienelor i disabilitilor persoana defectiv nu mai poate ndeplini normal i eficient diverse roluri sociale fapt ce conduce la o deficien de integrare social (=handicap social).

Defectul psihic poate s apar nu doar ca o consecin a unuia sau mai multor episoade maladive n cadrul bolilor psihice ci i ca expresie a perturbrii ontogenezei, aa cum apare n deficiena mental (intelectual) n autismul infantil i chiar n cazul persoanelor cu structur caracterial anormal (patologic).

FIGURA

Dac n cazul episodului i bolii psihiatrice se intervine prin tratament (i eventual prevenie) n cazul defectului, odat acesta constituit, se intervine prin protezare i reabilitare psiho-social.

Specificul psihiatriei n raport cu alte domenii ale medicinei

n perspectiva semiologiei n psihiatrie predomin tulburrile psihice (subiective i obiective) i cele comportamentale. Simptomele (tririle anormale) psihice subiective sunt rare n medicina general : dureri, cenestopatii, greuri, ameeli etc. n psihiatrie ele reprezint majoritatea simptomelor: tristeea sau frica exagerat i nemotivat, tulburrile de concentrare ale ateniei i cele ale memoriei, halucinaiile i delirul, toate sunt trite subiectiv i nu sunt totdeauna exprimate sau comunicate celorlali. Pe de alt parte apar deseori modificri de comportament : nelinite, agitaie, lentoare n micri, imobilitate, consum exagerat de alcool, comportament agresiv sau dissocial. Datorit acestor particulariti n ultima clasificare a bolilor editat de OMS, la capitolul psihiatrie nu se vorbete despre boli ci despre tulburri psihice i comportamentale (de ex. : tulburri anxioase, tulburri obsesiv-compulsive, tulburri schizofrene etc.).

n perspectiva etio-patogeniei n psihiatrie un rol important l joac factorii psihosociali. Sunt importante strile stresante ce rezult din : psihotraume, schimbri de via, frustrri, conflicte, nvri patologice, supra sau substimulare psihosocial etc. De asemenea un rol protectiv l pot juca : relaxarea, satisfaciile de via, mrirea reelei de suport social.

n perspectiv terapeutic pe lng medicaie un rol important l joac diversele forme de psihoterapie, programele de reabilitare psiho-social, modificarea stilului de via, susinerea (protezarea) psiho-social.

Tulburrile psihiatrice se pot nsoi de unele modificri ale funcionrii somatice att primar (de exemplu n depresie i anxietate) ct i secundar (de exemplu n spectrul tulburrii obsesive, n unele tulburri de personalitate etc.). Pe de alt parte, bolile somatice se pot nsoi de tulburri psihice (de exemplu cele cardiovasculare de anxietate, boala Parkinson de depresie etc).

3. Semiologie psihiatric

Simptome i sindroame

3.1. Generaliti

Simptomul psihiatric are la baz perturbarea unei funcii psihice sau a unui aspect al comportamentului uman. De exemplu : dificultatea de concentrare a ateniei, de memorare, de decizie. Sindromul psihiatric const dintr-un ansamblu coerent de simptome care se ntlnesc frecvent mpreun. El are deseori un corespondent n tririle omeneti normale, de exemplu: tristeea, teama, veselia, convingerile i credinele puternice. La baza sindroamelor psihopatologice se consider c st o disfuncie neuro-psihic. Sindroamele sunt de diverse complexiti i cuprind variate arii ale tririi i manifestrii psihice. ntre simptome i sindroame nu se pot stabili ntotdeauna delimitri fixe (de exemplu halucinaia poate fi considerat un simptom dar ansamblul tulburrilor de tip halucinator poate fi considerat ca un sindrom)

*

**

Pentru comentarea simptomelor i sindroamelor e necesar o scurt sistematizare a desfurrii i manifestrii tririlor omeneti din perspectiva psihologiei persoanei umane. Se cere subliniat de la nceput c psihismul uman se dezvolt pe fondul psihismului biologic n raport cu care este ns mult mai complex.

De aceea, vor fi menionate iniial cteva date privitor la psihismul biologic iar ulterior privitor la perspectiva diacron i structural a existenei persoanei umane. Ulterior vor fi prezentate date ale semiologiei.

Perspectiva diacron i structural a existenei persoanei umane.

Psihismul biologic.

Viaa individului uman se desfoar ntre concepie, natere i moarte, dup un model ce se suprapune vieii indivizilor biologici. La fel ca la acetia viaa indivizilor umani oscileaz ntre veghe i somn, se dezvolt i se maturizeaz n cursul ontogenezei modificndu-se deficitar n apropierea morii. Ea este marcat de pulsiuni instinctuale (alimentare, sexuale, de agresivitate, materne). Principalele funcii biologice se ntlnesc i la animale : atenia, percepia, memoria, comunicarea, dinamizarea instinctiv, emoia i ataamentul, agresivitatea, comportamentul parental, decizia n condiii de risc, motivaia, comportamentul cu scop. De asemenea ntlnim i la animale ataamentul in viaa de familie i dominarea acestora de ctre un lider n cadrul grupului.

Ceea ce difereniaz psihismul omului de cel al animalelor este contiina reflexiv, logosul (exprimarea lingvistic) i cultura spiritual marcat de logic i valori.

Perspectiva diacron i structural a existenei persoanei umane

n perspectiva desfurrii n timp (diacron) orice om n stare de veghe trece prin situaii problematice actuale pe care trebuie s le rezolve; de exemplu formularea unui diagnostic de ctre medic i prescrierea unei terapii, rezolvarea unei pene de automobil, faptul de a face fa unui conflict interpersonal. De asemenea el parcurge evenimente dramatice ce au un nceput, un punct culminant i un deznodmnt ntr-o perioad mai ndelungat de timp; de exemplu pregtirea i parcurgerea unui examen, curtarea unei persoane i cstoria, un proces juridic ce se ncheie cu o sentin. Se pot identifica i perioade mai prelungite de via ce se desfoar ntre parametrii existeniali relativ cunoscui : perioada studiilor universitare, cea a unei csnicii pn la alterarea relaiilor i divor, cea a ocuprii unei funcii de conducere. Istoria vieii unei persoane pn la un moment dat poate fi reamintit de subiect sau reconstituit de alii ca biografie. Toate cele menionate mai sus constituie perspectiva diacron a vieii unui om care presupune starea de veghe, utilizarea funciilor psihice centrate de eul contient, relaiile interpersonale din microgrupul familiar i din alte grupe sociale proxime, afirmarea subiectului n cadrul unei socio-culturi date.

De-a lungul ontogenezei, a vieii adulte i ulterior, existena psihic contient a omului este centrat de eul su reflexiv ce-i asigur identitatea cu sine, distincia de alii i de lume, cu care se interptrunde. Delimitarea eului se bazeaz n mare msur pe percepia i resimirea constant, incontient, precontient i/sau contient a propriului corp. Acesta are o realitate bio-fizic fiind n acelai timp implicat la bazele resimirii de sine a identitii eului, prin schema corporal, care const din reprezentarea limitelor corpului pe cortex i n cadrul funcionalitii neuro-psihologice. Acest fapt desparte spaiul exterior eului-corp de cel interior, n care e resimit cenestezia, durerea, senzaiile corporale; i n care e localizat intimitatea psihismului. Eul contient reflexiv asigur identitatea subiectului cu sine, bazat i pe memoria biografic. Temperamentul i caracterul se refer la trsturile psihologice constante ale persoanei ce caracterizeaz modul su de aciune n lume, de reacie fa de evenimente, de raportare constant la ceilali. Desigur, trsturile temperamental caracteriale sunt centrate de eul-corp, pe care subiectul l exprim n manifestrile sale sociale. Acestea sunt marcate i de inteligena persoanei, de ansamblul cunoaterii de ctre acesta a lumii umane; cunoatere ordonat dup liniile de for a unor opinii, convingeri, credine, constituind reprezentarea i concepia despre lume a persoanei respective. Aspectul structural al persoanei presupune, pe lng cele menionate, i modul individului de a asimila i practica rolurile sociale, aa cum sunt acestea definite ntr-o socio-cultur dat. i la fel, modalitatea n care existena sa este orientat de norme i valori, n primul rnd de cele morale (dar i juridice, de adevr, estetice). n plus, personalitatea se exprim i prin creativitatea subiectului n plan socio-cultural, spiritual.

La baza afirmrii diacrone i structurale a persoanei se afl sinteza funciilor i structurilor psihice care au o inserie n fundamentele biologice ale psihismului uman i se desfoar n dimensiunile specific antropologice (contiente, ale logosului i spiritualitii). Prezentm o schem orientativ a acestora, util n comentariul perturbrilor psihopatologice i a descrierii simptomelor psihice.

FIGURA

ntre funciile de cunoatere pot fi enumerate : atenia, percepia, memoria, imaginaia, gndirea, cuprinse n structura inteligenei.

ntre funciile dinamizante pot fi enumerate : pulsiunile instinctive, afectivitatea, curiozitatea, aspiraiile sociale i valorice, cuprinse n structura motivaiei.

ntre funciile realizatoare pot fi menionate : decizia, proiectul aciunii, desfurarea aciunii controlat voluntar.

Limbajul i comunicarea sunt prezente n toate cele 3 direcii menionate.

Toate sunt centrate de eul contient, identic cu sine, bazat pe delimitarea sa prin schema corporal, determinat prin aspecte temperamental-caracteriale, de inteligen, cunoatere i concepie despre lume, prin statute i roluri sociale, prin angajarea n domeniul valorilor i practicarea acestora.

n continuare vor fi prezentate simptome i sindroame psihopatologice ntr-o ordonare bazat n mare parte pe comentariile analitice precedente. Prezentarea aspectelor semiologice este precedat de un scurt comentariu a funciilor psihice care se altereaz n starea psihopatologic.

3.2. Vigilitatea contient i bio-psiho-ritmul somn-veghe

Vigilitatea contient. Individul uman la fel ca cel animal oscileaz zilnic ntre starea de somn i cea de veghe (vigilitate). Aceasta este un bio-psiho-ritm circadian.

n starea normal de veghe att animalul ct i omul recepteaz i nelege informaiile ambianei la care este atent; reacioneaz prin diverse comportamente la semnificaiile informailor i pstreaz n memorie cele experimentate. n raport cu animalul, omul vigil este i contient. El triete reflexiv raportarea sa la lumea dat, reacioneaz i acioneaz sub semnul libertii deciziei, implic n raportarea sa fa de lume limbajul asertiv, cunoaterea teoretic, responsabilitatea valoric. Spunem c omul treaz se afirm prin vigilitatea sa contient, (structurat ca un cmp al contienei actuale) care este cadrul prin care se manifest cu sens ntreaga sa existen situaional i transsituaional. Subiectul contient poate relata ulterior altora prin limbaj asertiv, ceea ce a trit n cadrul unui eveniment actual.

La om, la fel ca i la animal, nivelul vigilitii poate fi variat: mai sczut imediat dup trezire, n stri de oboseal, n relaxare, nainte de adormire. El poate fi crescut n starea de alert i n emoii. Un nivel crescut al vigilitii poate asigura de obicei performane cognitive i comportamentale crescute. Nivelul crescut al vigilitii contiente este etichetat ca o crescut claritate a contienei iar unul sczut ca o diminuare a acestei clariti (n sens de nceoare, obnubilare). La om, vigilitatea contient poate oscila n normalitate : ea este redus n cadrul indiferenei, plictisului, monotoniei informaionale, reveriei. Creterea ei o constatm n contextul curiozitii, interesului, preocuprii pentru o problem teoretic, a concentrrii pentru randament crescut n munc. Stri speciale ale vigilitii contiente se realizeaz n contemplarea admirativ, rugciune, extaz, meditaie yoga. i de asemenea dup folosirea unor substane psihoactive, psihostimulante, sedative, psihodisleptice.

Aspecte psihopatologice

Vigilitatea poate fi crescut n contextul unei stri de tensiune, de alert psihic, cu reducerea somnului (de exemplu n triri anxioase). Cmpul actual de contiin poate fi expandat (n intoxicaia cu unele halucinogene) sau ngustat (n leinul psihogen de tip histeric). Important de identificat este reducerea cantitativ a claritii contiinei (a nivelului de receptivitate, operaionalitate i reflexivitate a vigilitii contiente) poate avea diverse grade de la cel al simplei oboseli, la nceoarea nnourarea (obnubilarea) contiinei i pn la suspendarea sa n cazul comei (sau sedrii, a somnului). Scade mai mult sau mai puin reactivitatea fa de stimuli, adecvarea operaional la problemele solicitante, nelegerea reflexiv i comprehensiv a situaiilor, reinerea evenimentelor n memorie i adecvarea sau nivelul performanelor comportamentale.

Psihomotor subiectul poate fi : linitit i inhibat (obnubilare, torpoare, sopor, stupor); nelinitit i agitat (delirium) sau se poate deplasa executnd acte automate (stare crepuscular sau stare disociativ de contiin).

O manifestare frecvent i important clinic este starea de delirium caz n care denivelarea vigilitii contiente (de diverse grade) se nsoete de dezorientare global (n timp, spaiu, n raport cu sine i cu alii), de nelinite sau agitaie psihomotorie, incoeren verbal, posibile stri halucinatorii (mai ales vizuale) i triri delirante la care subiectul particip afectiv i comportamental. Pacientul nu nregistreaz evenimentele, (sau le nregistreaz parial) episodul fiind urmat de amnezie (sau hipomnezie).

Psihopatologia vigilitii contiente care este delimitat n timp se ntlnete cel mai des ca fenomen secundar n suferinele organice, cu afectarea funcionrii encefalice. Unele forme pot aprea ns i n unele tulburri psihogene (de tip histeric).

Somnul este cellalt aspect al bio-psiho-ritmului circadian. La vertebratele dezvoltate i la om somnul are o structur marcat i ea de ritmicitate. n timpul somnului se pot diferenia dou tipuri de funcionare cerebral dintre care una a fost corelat cu ceea ce la om numim vise. Aceasta are o manifestare periodic n timpul nopii.

La om s-a constatat c dup adormire somnul devine tot mai profund trecnd prin 4 stadii. Profunzimea somnului rezult din intensitatea stimulilor necesari trezirii i se coreleaz cu modificrile la EEG unde apar progresiv unde lente, de tip delta i teta. Dup ce se menine un timp la cel mai profund nivel atins, somnul devine treptat mai superficial. Individul nu se trezete ns ci dup aproximativ 90 minute de la adormire intr ntr-o nou stare, de somn paradoxal (s.p.). Primul episod de s.p. e relativ scurt, de aproximativ 10 minute. Dac subiectul e trezit n aceast perioad n 95% din cazuri afirm c a visat; pe cnd n afara acestuia n aceeai proporie afirm c nu a visat. n timpul s.p. se nregistreaz o serie de fenomene corporale : oscilaii ale ritmului cardiac, ale tensiunii arteriale i a respiraiei, hipotonie muscular, deseori erecie la brbai (indiferent de coninutul visului).; caracteristice sunt micrile rapide ale globilor oculari (ce pot fi nregistrate) i care contrasteaz cu micrile lente din cealalt perioad a somnului (acestea au fost denumite prescurtat R.E.M. iar s.p., este uneori specificat la om i prin acest simbol). Dup prima perioad de s.p. somnul reintr n cealalt faz (mai profund, fr fenomenele corporale menionate i fr R.E.M.) dar nu mai atinge profunzimea somnului iniial. La interval de aproximativ 90 minute se repet perioadele de s.p. care devin tot mai lungi, concomitent somnul neparadoxal sau lent devine tot mai superficial. Spre diminea visele sunt qvasicontiente, uneori colorate sau rareori cu organizare nu doar vizual ci i auditiv. La om durata s.p. este de 20-25% din durata total a somnului. S.p. a fost identificat, prin diverse metode i la vertebrate. Procentul su crete pe scar filogenetic, de la 2% la psri, la 10% la pisici i cini i 15% la animalele antropoide. S.p. este un fenomen biologic pe care omul l-a motenit, amplificndu-l. Deprivarea de s.p. la animale i om conduce la tulburri bio-fiziologice i psiho-patologice (astenie, tulburri de funcionare, confuzie, halucinaii etc.). Dup mai multe zile de deprivare de s.p. dar nu de somn n general procentul s.p. crete pn la 70%. La animale deprivarea de s.p. poate conduce la moarte.

n timpul s.p. se realizeaz o reorganizare a informaiei mnestice circulante n creier; i, probabil, unele sinteze proteice n zonele cerebrale corelate memoriei, reprezentrii i imaginaiei.

Figura. Arhitectura somnului

Not. Starea de vigilitate (contient) este paralel cu o activare a unor sisteme de neuro-transmisie cerebral, realizat n primul rnd prin reeaua neuronal numit sistem reticular activator ascendent. n vigilitate sunt hiperactive sistemele de neurotransmisie noradrenergic (NA), serotoninergic (5-HT) i acetilcolinergic (Ach). n timpul somnului toate acestea i reduc activitatea. Dar, n timpul s.p., sistemul Ach, singur, revine aproape de funcionarea normal. Aceasta semnific o reactivare a informaiilor din memorie care circul i/sau sunt depozitate n hipocamp. n timpul s.p. nregistrarea activitii creierului prin P.E.T. (transmisie de pozitroni) este mult asemntoare cu cea din timpul strii de veghe.

Somnul aspecte patologice : Dissomniile

- Reducerea cantitativ a somnului, numit de obicei (impropriu) insomnie, poate aprea n contextul diverselor suferine somatice i a unor tulburri psihice. n anxietate e dificil mai ales adormirea (pacientul nu se poate relaxa, se teme de comaruri, de faptul c ar putea muri n somn); n depresie se ntlnete trezirea matinal i rul matinal; n manie pacientul doarme puin dar nu se simte obosit. Exist i o insomnie primar, reducerea somnului fiind singurul simptom; faptul preocup mult pacientul care devine iritabil, lipsit de energie, cu o concentrare dificil a ateniei.

- Hipersomnia poate fi i ea determinat de suferine somatice, mai ales encefalice. Apare i n unele forme atipice de depresie cnd pacientul tinde s nu mai aib contact cu realitatea ce-i apare ca foarte neplcut. Exist i o hipersomnie primar, nevoia de somn aprnd i ziua. Uneori hipersomnia se asociaz cu polifagie i hipersexualitate, iritabilitate, revenind periodic pentru cteva luni (sindromul Kleine-Levin).

- Narcolepsia const n apariia unor crize de adormire brusc n plin stare de veghe; se mai asociaz: cataplexie = crize de hipotonie muscular bilateral ce dureaz secunde sau minute declanate uneori de emoii; - apariia unor elemente ale somnului paradoxal (REM) n tranziia de la somn la veghe i anume : halucinaii vizuale (dac ochii sunt nchii) naintea adormirii (hipnagogice) sau la trezire (hipnopompice) i : paralizie de trezire = subiectul se trezete, devine vigil dar nu se poate mica.

Tulburri de somn corelate respiraiei. Apneea de somn const n perioade de apnee de 20-30 secunde precedate i urmate de sforituri (apneea poate fi obstructiv, central sau prin hipoventilaie alveolar). Somnul poate fi perturbat, cu insomnie. De asemenea se poate asocia o somnolen sau hipersomnie diurn.

- Tulburri de somn circadiene; apar n condiiile unor solicitri de via speciale ca : munca n ture de noapte, deplasri frecvente cu avionul, cu schimbarea fusului orar, program de munc diferit de bioritmul propriu. Poate aprea insomnie, hipersomnie, astenie, iritabilitate, dificulti de concentrare.

Parasomniile

- Comarurile sunt vise neplcute ce trezesc pacientul din somn, de obicei cu anxietate.

- Pavor nocturn = trezire incomplet cu strigt, expresivitate de spaim dar fr un contact activ cu ambiana; copilul nu rspunde la solicitri, readoarme iar dimineaa nu i amintete episodul.

- Automatismul ambulator nocturn = trezire incomplet; pacientul (de obicei la copii) se scoal din pat, se deplaseaz, execut micri simple, automate; nu percepe ns complet lucid ambiana, nu rspunde la ntrebri; se culc din nou, readoarme i dimineaa nu i amintete episodul.

simptome (I SINDROAME) N PERSPECTIVA FUNCIILOR I STRUCTURILOR PSIHICE

3.3.Funcii cognitive

- Atenia (prosexia) se refer la orientarea selectiv a psihismului spre un aspect a lumii care este accesibil subiectului ntr-o perioad determinat de timp; sunt avute n vedere att informaiile exterioare ct i cele ce provin din propriul corp sau psihism (amintirile). Orientarea selectiv a psihismului deci atenia presupune vigilitate contient precum i celelalte funcii ale psihismului : cognitive, dinamizant-motivaionale i volitiv realizatoare.

Elementele de caracterizare ale ateniei implic - Solicitarea subiectului de ctre stimuli; dac apar sau se anun brusc stimuli noi, se realizeaz iniial un reflex de orientare; ulterior se instaleaz o stare de ateptare ncordat i apoi de investigare, n condiiile de alert i hipervigilitate (cu arousal cortical crescut) pn la clarificarea semnificaiei informaiilor; - Orientarea i focalizarea subiectului asupra unor aspecte informative ale realitii ce se detaeaz ca o figur pe un fond; - n continuare e necesar persistena (stabilitatea) acestei focalizri i rezisten la perturbri sau oboseal; - n acelai timp e necesar mobilitatea orientrii att n perspectiva investigatoare ct i ca reorientare necesar n funcie de apariia a noi stimuli relevani; - Se mai are n vedere volumul de cuprindere al ateniei i ierarhizarea informaiilor recepionate.

Atenia se refer n primul rnd la raportarea de moment fa de lumea nconjurtoare. ntr-un sens mai larg subiectul poate acorda atenie unor realiti persistente n timp (funcionarea propriului corp, atitudinea fa de sine a altor persoane, o tem de cercetare etc.).

Aspecte psihopatologice

Dificulti ale concentrrii ateniei se ntlnesc n aproape toate tulburrile psihice, inclusiv n astenie (oboseal) i depresie.

Dificulti ale persistenei ateniei sunt de asemenea prezente n aproape toat psihopatologia. Un aspect special e ntlnit n anxietate i manie unde persistena e subminat de hipermobilitate.

Concentrarea i persistena ateniei scade n cursul executrii unor sarcini monotone sau lipsite de interes.

Hipermobilitatea ateniei se conjug de obicei cu dificultatea de concentrare i persistena. Aa se petrec lucrurile n anxietate, manie i sindromul hiperkinetic.

Sindromul hiperkinetic se poate evidenia la unii copii, dup 3 ani, de obicei la cei ce au suferit leziuni cerebrale difuze minime. Const din : - hipermobilitatea ateniei cu dificulti de concentrare i persisten; - instabilitate psihomotorie copilul neputnd sta calm i linitit ci aflndu-se n permanent micare. n plus, aceti copii sunt lipsii de rbdare; i pot fi prezente i reacii explozive cu loviri i distrugerea obiectelor. Copiii hiperkinetici perturb jocurile celorlali, activitile organizate de la grdini i coal, uneori nva cu dificultate. Tulburarea poate persista i la vrsta adult cu ambele componente sau doar cu una din ele.

Dificulti n filtrarea i ierarhizarea informaiilor; n acest caz tulburarea de atenie se combin cu una de memorie (de scurt durat); se ntlnete n schizofrenie;

Atenie crescut prevalent pentru unele aspecte ale realitii, care preocup n mod anormal subiectul. Astfel e atenia acordat propriului corp ca aspect sau ca funcionare sntoas, atenia acordat comportrii altora ce sunt presupui dumani.

Atenia concentrat i persistent pe o unic direcie cu dificulti de reorientare; se ntlnete la persoane cu suferine organic-cerebrale.

Volum redus de cuprindere a informaiilor n cursul orientrii voluntare a psihismului; se ntlnete de asemenea n deteriorrile cognitive organice.

Percepia. n mod restrns prin percepie se poate nelege receptarea comprehensiv a informaiilor (exterioare, obiective) accesibile la un moment dat, structurate n psihismul subiectului ca form, semnificaie, relaii. ntr-o situaie dat se poate diferenia percepia unui obiect (inclusiv a unei persoane), a unui grup de obiecte (sau persoane) relaionate i n interaciune, a unui eveniment.

Realitatea perceput este circumscris i focalizat prin intenionalitatea ateniei. Informaiile sunt cutate i selectate, recunoscute i nelese chiar dac au o not de noutate n raport cu cele cunoscute, rememorabile. Datele percepiei situaionale sunt ordonate spaial prin raportare fa de propriul corp care este perceput continuu, incontient sau precontient, prin limitele i coninutul su. Cele percepute prin focalizarea ateniei se detaeaz ca o figur pe fondul ansamblului perceptibil, plasate la diverse distane fa de propriul corp (eu). Informaiile actuale sunt recepionate prin intermediul organelor de sim, fapt ce poate diferenia tipuri de percepie. La nivelul diverilor analizatori senzoriali se pot diferenia analitic senzaiile. n mod firesc percepia e integrat n raportarea de ansamblu a subiectului fa de lumea sa, fapt ce implic toate funciile psihice i n primul rnd pe cele cognitive (atenie, memorie, imaginaie, gndire, inteligen). Receptarea i trirea semnificaiei datelor percepute i a evenimentului trit depinde de cunoaterea i concepia despre lume a subiectului i comunitii din care el face parte; i la fel, de ateptri, convingeri, credine personale.

La fel ca n cazul ateniei se poate lua n considerare i un neles mai larg a percepiei n sens de evaluare a lumii umane receptate i cunoscute; de exemplu perceperea altor persoane prin atitudinea pe care acestea o au fa de sine; sau perceperea unei situaii.

Aspecte psihopatologice

Hipo i hiperestezia senzorial se refer la sensibilitatea sczut sau crescut fa de anumii stimuli senzoriali : lumin, zgomote, mirosuri etc. E prezent n diverse suferine organice (n meningit la lumin, n traumatisme craniene la zgomote).

Percepia diminuat : realitatea e perceput vag, fr intensitate, claritate, detalii; se ntlnete n depresii, denivelri ale vigilitii contiente.

Percepia accentuat : realitatea este perceput clar i cu mare intensitate, precis i cu multe detalii; se ntlnete n manie, consum de substane psihodisleptice.

Apercepia : subiectul identific exact i corect elementele cmpului perceptiv dar nu reuete s fac o legtur semnificativ ntre acestea (i nici cu datele de memorie) astfel nct nu nelege semnificaia situaiei, mesajului (de ex. a celui verbal), a lecturii unui text. Se ntlnete n schizofrenie, suferine organic cerebrale, denivelri ale vigilenei contiente, etc.

Agnozia = dificultatea de identificare a unor obiecte cunoscute, sesizate printr-un singur canal senzorial.

Iluzia const dintr-o percepie deformat ca form i/sau semnificaie conducnd uneori la o fals identificare. Ea poate apare i n normalitate n condiii care fac percepia neclar astfel nct datele informative sunt completate de imaginaie, sau de ateptrile subiectului. n psihopatologie obiectele pot aprea cu modificri formale : mai mici sau mai mari ca n realitate, avnd contururi neclare, sau pot fi fals identificate. Apare n schizofrenie, consum de substane psihodisleptice, delirium. Falsa identificare de persoane, const din confundarea unei persoane cu altcineva poate fi o iluzie formal (de neclaritate a perceperii aspectului celuilalt ce este modelat imaginativ cu o alt imagine). Ea poate avea ns i un substrat ntr-o convingere delirant ca n iluzia Fregoli i Sosia.

Halucinaia const dintr-o percepie fr obiect (fr suport informativ real). De exemplu subiectul vede fiine care acioneaz, aude voci care-i vorbesc fr ca nimeni s fie de fa. Halucinaiile se pot referi la toate zonele senzoriale, pot avea diverse complexiti i se articuleaz cu multiple alte simptome psihopatologice.

Derealizarea const dintr-o percepie corect formal a realitii din jur, aceasta aprndu-i ns subiectului ca ciudat, ireal, ca n vis, ca de pe alt planet, ca la teatru, ca la un film; oamenii par a se mica precum nite ppui trase pe sfoar, ca la teatru etc. Se coreleaz cu depersonalizarea.

Dispoziia delirant = realitatea din jur este perceput corect formal dar cu sentimentul c totul este ciudat, apstor, nimic din ceea ce e perceput nu e ntmpltor, c exist o semnificaie ascuns legat de destinul pacientului, c urmeaz s se petreac ceva foarte important pentru el. Subiectul e tensionat, nelinitit, n stare de ateptare ncordat. Pe acest fond se poate instala brusc o convingere delirant n urma unei percepii delirante (=o percepie corect formal dar care are pentru subiect semnificaia descifrrii unui mister odat cu instituirea delirului); aceeai evoluie se poate realiza printr-o amintire sau intuiie delirant.

Interpretarea patologic (delirant) a unor date percepute. n cadrul dispoziiei delirante perceperea unor aspecte banale i fireti ale realitii apare ca problematic i ncrcat de semnificaii ascunse (de exemplu ntlnirea frecvent a culorii roii, a cifrei 3, a unor cunoscui). n condiiile structurrii delirului o serie de informaii sunt prelucrate i interpretate neobinuit, pe baza impresiei patologice a subiectului care, n contextul delirului, se ateapt la derularea anumitor evenimente. Astfel pacientul poate interpreta (delirant) privirea unor oameni ca ru voitori, pri ale discursului altora ca aluzii la propria persoan, secvene ale programelor de televiziune ca adresndu-i-se personal. El poate identifica (!) n persoanele de pe strad sau de la serviciu spioni pui pe urmele sale, insuficienta ordine n cas o interpreteaz ca vizite inopinate efectuate n viaa sa intim de cei ce-l spioneaz, zgomotele din timpul convorbirilor telefonice ca interceptarea mesajelor. La acest nivel s-ar putea plasa i fenomenele descrise ca : iluzia Sosia = pacientul e convins c o persoan apropiat (de exemplu soia) a fost nlocuit (substituit) de un duman de al su, pentru a-l supraveghea; dei, aspectul persoanei (soiei) nu este cu nimic schimbat; - iluzia Fregoli = pacientul este convins c diverse persoane pe care le ntlnete (de exemplu bolnavii, infirmiere, rude, doctori) sunt de fapt aceeai persoan ce-i este ostil i care ia diverse nfiri. Tulburrile de interpretare a percepiilor pot fi complet distincte de aspectul formal al acestora; dar pot fi i situaii intermediare, n care intervin mai ales iluziile.

Tulburri perceptive privitoare la propriul corp. Dup cum s-a menionat deja, aceast percepie e una continu de obicei incontient sau precontient. Pot apare tulburri referitoare la limitele corpului - iluzii de schem corporal : corpul este resimit n ansamblu sau n pri ale sale ca mai mic sau mai mare dect n realitate. Uneori subiectul are impresia c pri exterioare ale corpului se modific iar alte persoane, constatnd aceste modificri, privesc i comenteaz negativ pacientul, (=dismorfofobie). Unii pacieni pot avea impresia c propriile organe sexuale se schimb i preschimb astfel nct ajunge sub semnul ntrebrii propria identitate sexual. Apoi, pot fi resimite senzaii deosebite n interiorul corpului care nu au nici un substrat ntr-o patologie real (cenestopatii, algii psihogene).

Tot printr-o motivaie psihogen pot aprea diminuri sau suprimri a funcionalitii unor sisteme de organe senzoriale a analizatorilor ca de exemplu deficiene de auz, vedere, sensibilitate cutanat etc. (n cadrul tulburrilor conversive).

Memoria i imaginaia. Memoria este o funcie cognitiv care const din nregistrarea, pstrarea i utilizarea de ctre subiect a informaiilor de orice fel. Pentru a fi nregistrate informaiile trebuiesc recepionate, percepute i utilizate de ctre subiect; e deci presupus vigilitatea contient, atenia i pn la un punct percepia. Reinerea informaiilor recepionate care devin acum date mnestice poate fi de durat variabil : - scurt (i foarte scurt), necesar pentru perceperea i nelegerea situaiei date i pentru rezolvarea unor probleme de scurt secven; - medie, timp n care datele mnestice circul prin diverse structuri funcionale cerebrale conectndu-se cu altele i fiind utilizate din cnd n cnd; - de lung durat engramate (codificate) n structuri biochimice a neuronilor din anumite zone ale creierului. Memoria poate fi predominant involuntar (caz n care emoia ataat joac un rol important) sau predominent voluntar, caz n care intervine procesul de nvare, n care repetiia i exersarea joac un rol important. Din alt perspectiv memoria este difereniat n : memoria senzorial iconic i ecoic (cu durat de ordinul milisecundelor); biografic (episodic); - nominal; - implicit sau procedural (memoria deprinderilor, regulilor de execuie i reflexelor condiionate) versus memoria explicit sau declarativ (cuprinde cunotine despre situaii sau stri de lucruri care se pot exprima ntr-o form declarativ). Actualizarea datelor mnestice se realizeaz n variate modaliti: - prin recunoateri i identificri (n contextul percepiilor); - prin aciune; - prin relatare (povestire). Memoria este strns corelat cu semnificaiile timpului trit de o persoan. Exist o strns corelaie ntre reorganizarea datelor mnestice n direcia afirmrii (prin limbaj, reprezentare, aciune creatoare) a unor configurri noi, posibile, ale realitii cunoscute. Tot n strns corelaie cu memoria (i percepia) este orientarea persoanei n timp, n raport cu alii i cu sine.

Tulburri ale memoriei

Amnezia (hipomnezia). Aceasta se refer la incapacitatea subiectului de a actualiza i utiliza datele mnestice din anumite perioade ale vieii sale. n raport cu situaia standard a unui traumatism cranian, se poate diferenia ntre:

- Amnezia anterograd care const din nenregistrarea eficient a unor noi date mnestice derivate din situaiile i evenimentele cu care subiectul se confrunt. Ea are la baz tulburri de vigilitate, atenie, percepie i receptare informativ. Se ntlnete n toate cazurile n care funciile menionate sunt perturbate.

- Amnezia retrograd se refer la pierderea temporar sau definitiv a datelor mnestice care au fost nregistrate i au funcionat pn la un moment dat. n cazul unui traumatism cerebral subiectul poate dup ce-i revine din com i din primele zile sau sptmni n care pot fi prezente i alte tulburri s nu i mai aminteasc ce a fcut, citit, nvat, realizat cu o lun sau dou n urm. n cazul unei demene pacientul poate s nu-i mai aminteasc ani sau zeci de ani de via, tulburarea progresnd retrograd.

- Amnezia lacunar delimiteaz o perioad de timp din care subiectul nu-i mai amintete nimic sau doar parial (n afara traumatismelor craniene sau a comelor corelate unor suferine organice pot fi menionate i strile disociative de contiin = stri crepusculare).

- Amnezia electiv const din dificultatea subiectului de a-i aminti n legtur cu un eveniment trit, doar unele aspecte de obicei elemente componente ale unor conflicte intra-psihice sau inter-personale (pe cnd altele i le amintete foarte bine).

Amnezia se poate realiza i prin faptul c pacientul uit unde i-a pus anumite lucruri , unde s caute ceva de care are nevoie, cum s identifice locuri sau aspecte familiare ale vieii sale sau care i s-au precizat pentru a se orienta ntr-o ambian dat.

Tulburri ale sentimentului temporal al memoriei. Fenomenul de deja vu (veu); subiectul are impresia c ceea ce percepe actual a mai vzut sau trit altdat. Fenomenul de jamais vu (veu); subiectul are impresia c ceea ce percepe actual, dei face parte din viaa sa obinuit i care se repet zilnic, nu a mai fost perceput sau trit niciodat. Aceste fenomene implic percepia i se ntlnesc i la oameni fr tulburri psihice notabile.

Imaginaia intervine n mod constant n percepiile i sintezele creative ale oamenilor. Ea este i o trstur ce poate caracteriza tipul de personalitate. Persoanele anxioase i pot imagina eventualiti catastrofice privitoare la derularea n viitor a evenimentelor. Imaginaia poate juca un rol important n memoria biografic, n relatarea unor evenimente trite. Mitomania se refer la deformarea imaginativ a relatrii evenimentelor trite n sensul valorizrii propriei persoane. Confabulaia const n relatarea imaginativ, necorespunztoare cu realitatea, a unor situaii de via, legate de trecut sau prezent. Spre deosebire de minciun, ea este involuntar i incontient. Poate fi ntlnit (ntr-o form simpl) n s. Korsakov; de asemenea particip la structurarea unor deliruri (parafreniforme). Minciuna, care const din afirmarea ca adevrate a unor realiti pe care subiectul tie c sunt neadevrate, poate i ea s capete form i intensitate psihopatologic, mai ales la persoane psihopate.

Sindromul Korsakov. Const din amnezie predominent anterograd, golurile mnestice fiind compensate confabulator. Mai pot fi prezente : - o anumit dezorientare, mai ales n ordonarea succesiunii secvenelor biografice; anosognozie (lipsa de nelegere a faptului c e bolnav, c are grave deficiene); corelat acesteia poate fi prezent o bun dispoziie sau chiar euforie. Se ntlnete dup traumatisme craniene i n alcoolismul cronic maladiv. Implic disfuncii la nivelul corpilor mamilari.

Tulburri ale orientrii. Disfuncii ale orientrii n spaiu. Pacientul nu tie unde se afl (rspunznd prin nu tiu) sau dnd rspunsuri confabulate rspunde m aflu la Constana cnd de fapt se afl la Timioara. Perturbarea se poate referi la locul precis, ora, ar etc. El nu reuete s regseasc un loc precis, familiar lui sau care i-a fost precizat; de exemplu nu identific i nu regsete patul su ntr-un salon; sau casa n care locuiete de un timp, dup ce a ieit din ea i s-a deplasat pe alte strzi; e posibil s nu mai poat localiza oraul sau ara n care se afl (evident, intervin tulburri ale memoriei). Dezorientarea n timp : pacientul nu poate preciza : data actual, ziua, luna, anul sau ziua din sptmn; poate prezenta dificultatea de a preciza secvenele temporale de via prin care subiectul a ajuns n situaia actual (cum i cnd a ajuns n spital, ce s-a petrecut n zilele precedente i legturile cu situaia actual); - orientarea n succesiunea real i corect a evenimentelor i perioadelor de via ale propriei biografii. Dezorientarea n raport cu propria persoan. Subiectul ajunge s nu mai poat identifica numele su, poziia social, biografia sa (n succesiunea perioadelor sale i n ansamblul ei), cine este el de fapt. (Dezorientarea n raport cu sine comentat la acest nivel se cere difereniat de strile disociative de contiin i de dubla personalitate). Dezorientarea n raport cu alii. Subiectul nu-i mai recunoate pe cei cu care intr n contact ca avnd propria lor identitate, cu care era familiar; rudele, vecinii, prietenii nu sunt recunoscui sau sunt fals identificai; persoanele percepute pentru prima dat pot fi etichetate drept indivizi familiari. Dezorientarea n raport cu situaia. Subiectul poate fi n starea psihopatologic de a nu nelege ceea ce se petrece de fapt n prezent, situaia n care el se afl i semnificaia acesteia. Acest fapt este de obicei corelat cu toate celelalte aspecte ale dezorientrii concomitent cu tulburri ale ateniei, percepiei i memoriei. Cnd apare fr a fi nsoite de acestea se vorbete de apercepie.

Tulburrile orientrii se coreleaz strns cu cele ale vigilitii contiente, ale ateniei, percepiei i memoriei. Ele se ntlnesc cel mai frecvent n sindromul de deliriumi n cel demenial, dar i n alte contexte clinice.

Sindromul demenial are la baz o suferin cerebral cu moartea neuronilor astfel nct progreseaz lent i ireversibil (de-a lungul anilor). Const n : - tulburri mnestice (amnezie) anterograd. Pierderea fondului de cunotine se accentueaz retrograd astfel nct se menin tot mai puine amintiri din tineree, copilrie. Atenia e deficitar ca i concentrarea i persistena iar percepia diminuat. Totui nu e modificat n cursul zilei vigilitatea contient (luciditatea claritii contienei) ca n delirium. Vorbirea e redus cantitativ i uneori incorect i neclar. Gndirea nu mai e eficient pentru rezolvarea problemelor. Scade i apoi se pierde discernmntul n sensul evalurii consecinelor propriilor acte. Pot apare i tulburri ale afectivitii, mai ales ale emotivitii. Se pot suprapune triri halucinatorii, delirante i agitaie. Apar i tulburri neurologice : afazie, apraxie, agnozie etc.

Gndirea i vorbirea. Gndirea poate fi caracterizat la un prim nivel de aproximare ca procesul psihologic prin care se rezolv probleme practice i teoretice, prin implicarea logicii. Aceasta presupune inducia, generalizarea, categorisirea, deducia, analiza, sinteza. Pentru a rezolva o problem ea trebuie neleas, proces n care un rol important l joac intuiia.

Gndirea presupune limbajul, semnificaiile, conceptele, structurarea gramatical-logic cu sens a propoziiilor, frazelor, discursului. Prin limbaj oamenii comunic ntre ei i aserteaz (afirm) lucruri mai mult sau mai puin adevrate despre lume.

Prin gndirea conectat cu limbajul omul nu doar rezolv probleme ci i pune (ridic) probleme pentru sine i alii, afirm, evalueaz. Tot prin gndire omul i argumenteaz (justific) comportamentul i i ordoneaz i ierarhizeaz cunoaterea pe care o are asupra lumii.

Pentru perioade variate de timp existena persoanei poate fi centrat de anumite idei (teme-teze) care direcioneaz preocuprile i aciunile sale. La acest nivel intervin opiniile, convingerile, credinele.

Procesul de gndire intricat cu limbajul se bazeaz pe toate celelalte funcii cognitive : atenia, percepia, memoria, reprezentarea, imaginaia pe care le implic. Gndirea i vorbirea se desfoar n timp. Derularea temporal continu a proceselor cognitive, mai mult sau mai puin articulate ntre ele este denumit flux ideativ (sau curs al gndirii).

Tulburri cantitative i formale de gndire i vorbire

Tulburri cantitative i de ritm (acestea pot interfera cu cele formale):

Gndire i vorbire ncetinit, lent i redus cantitativ. Pacientul nu vorbete spontan dect puin sau deloc iar rspunsurile sunt scurte, concrete,neelaborate, fr informaii adiionale. Pacientul resimte subiectiv c trebuie s fac un efort pentru a gndi. Vorbirea poate fi telegrafic, supraconcret, de neneles sau complet oprit, cu mutism.

Gndire i vorbire accelerat. Subiectiv poate fi resimit o presiune ideatic i o tendin necontrolabil de a vorbi. Derularea vorbirii e rapid, cu multe cuvinte pe minut, uneori structura gramatical i logica pstrndu-se (=logoree). n manie apar i unele tulburri formale, cu saltul de la o idee la alta, asocieri verbale prin asonan i rime etc. (=fug de idei).

Mentismul const din apariia brusc paroxistic a unei multitudini de gnduri amestecate i necontrolabile.

Barajul mental const din ntrerupere brusc, nemotivat a cursului gndirii (i vorbirii); dup o scurt pauz cursul ideativ se reia, n aceeai direcie sau alta.

Tulburri formale de gndire i vorbire

Srcirea coninutului vorbirii : cu toate c rspunsurile sunt de ajuns de lungi astfel nct vorbirea e adecvat cantitativ ea conine puine informaii. Vorbirea poate fi :

Repetitiv, stereotip; se repet fr logic i rost cuvinte, expresii, informaii, expunerea nvrtindu-se n cerc.

Manierist, supraelaborat, cu multiple formule de introducere, politee, de legtur dar cu puin coninut informativ.

Vag, aluziv, misterioas, supraabstract, cu hiperordonare, hipersistematizare etc.

Gndirea i vorbirea circumstanial se deruleaz cu multe paranteze concrete de la care subiectul revine totui la tema (obiectivul) avut n vedere astfel nct ntr-un timp mai lung el poate ajunge la o concluzie.

n cazul vorbirii tangeniale rspunsul la ntrebri deviaz de la o problem i se pierde n alte direcii.

n cazul deraierii, dup ce vorbirea spontan se angajeaz ntr-o direcie, trece progresiv de la o propoziie la alta, spre alte teme, astfel nct direcia iniial se pierde.

n cazul vorbirii incoerente nu se mai realizeaz o legtur fireasc nici ntre elementele propoziiei, limbajul devenind de neneles.

Pot fi prezente tulburri de logic, de raionament corect.

Tulburri gramaticale i semantice

Regulile gramaticale pot fi neglijate, ignorate, nclcate sistematic.

Asociaiile dintre cuvintele discursului pot fi ghidate mai mult de sonoritatea lor dect de nelesul propoziiei sau de asonane, rime.

Perturbri semantice : cuvintele plurisemice pot fi utilizate cu semnificaii neadecvate, unele cuvinte sau simboluri sunt folosite cu semnificaii speciale, ideosincrazice; pacientul poate inventa simboluri, cuvinte, expresii, limbaje care au semnificaie doar pentru el. Expunerea poate fi fcut concomitent n mai multe limbi.

n ansamblu, n cadrul dezorganizrii ideo-verbale se perturb grav ordinea expunerii (verbale i scrise), logica, semnificaia coerent, aspectele gramaticale sintactico-semantice, claritatea i atingerea unui obiectiv informaional. Pot coexista tulburri cantitative i de ritm a gndirii i vorbirii.

Alte tulburri ale gndirii, ideaiei, funciilor cognitive i organizrii cunoaterii n general.

- Ideaia obsesiv. Const din amintiri, reprezentri, problematizri, ruminaii pe teme abstracte, care revin mpotriva voinei i dorinei subiectului; acesta lupt fr succes mpotriva lor. Ideaia obsesiv este egodiston. Fenomenele se nscriu n sindromul obsesiv.

Fenomenul de transparena i influen asupra gndirii: subiectul e convins c alte persoane i cunosc gndurile cele mai intime, le retrag, impun, influeneaz. Fenomenele se nscriu n sindromul de transparen-influen.

Tulburri ale orientrii de ansamblu a ideaiei, a cunoaterii, a reprezentrii lumii, ce argumenteaz atitudinile i comportamentul subiectului;

Ideea supraevaluat (prevalent); const dintr-o idee (tem-tez) care preocup constant i intens subiectul i orienteaz major comportamentul su. De exemplu o idee hipocondriac, dismorfofobic, de gelozie, de persecuie. Ideea i preocuparea prevalent este egosinton.

Ideea delirant: se refer la o idee (tem-tez) nereal (ne-adevrat, uneori absurd) n care subiectul crede necondiionat, neacceptnd nici un argument evident sau raional care ar contrazice-o. Ideea respectiv acapareaz preocuprile pacientului ngustndu-i dimensiunile existeniale i ordonnd comportamentul su ntr-un sens restrns i neraional. Temele delirante sunt variate : de grandoare, vinovie, ruin, persecuie, hipocondriace, mistice etc. Structurarea delirului este corelat cu alte tulburri psihice, cognitive (de exemplu de percepie), dispoziionale (depresive, euforice, anxioase, de ostilitate) i altele.

3.4. Funcii dinamizantePulsiunile instinctive. n biologie, la animale, prin instinct se nelege un model comportamental nnscut, adaptativ pentru specie. La om nu avem comportamente nnscute. Pulsiunile instinctive sunt tendine care motiveaz individul pentru satisfacerea unei nevoi primare, corporale sau l raporteaz la altul ntr-o manier simpl. Modelele comportamentale biologice sunt foarte mult modelate socio-cultural iar pulsiunile instinctive sunt filtrate prin nivele superioare ale psihismului (afectiv, cognitiv, voliional).

Tulburrile instinctive sunt incluse n diverse sindroame psihopatologice dar uneori pot apare n prim plan :

Instinctul alimentar Inapetena din motive psihice, cu scdere n greutate, e frecvent n depresie.

Anorexia mental a tinerelor fete (raport 10/1 fa de biei) apare n pubertate, de obicei mpreun cu tulburri de ciclu. Const n refuzul creterii corporale cu preocupare prevalent pentru aspectul corpului, dorina de a arta slab. Drept consecin refuz alimentaia, e preocupat de diet, i provoac vrsturi, folosete diuretice, purgative sau medicamente catabolizante. Se poate ajunge la caexie, perturbri hidroelectrolitice. Pot fi asociate i alte tulburri psihice. Tratamentul e prin psihoterapie, diet. Evoluia oscilant, prognosticul rezervat.

Bulimia nervoas const n consumul impulsiv, incontrolabil, a unor mari cantiti de alimente n timp scurt. Apare sub form de crize recurente. Consumul alimentar crescut poate fi urmat de proceduri pentru a menine o greutate normal (provocare de vom, laxative, diuretice, diet, exerciii fizice). Crizele bulimice pot fi urmate de cretere ponderal i obezitate. Dar, bulimia poate apare i n cadrul anorexiei mentale.

Polifagia const din consumul crescut i repetat de alimente) ce conduce la obezitate, iritabilitate, disforie, depresie.

- Instinctul sexual la om nu este periodic ca i la animale; el este n foarte mare msur reglementat i modelat de cultur (interdicia incestului, regulile de pudoare etc.). Pulsiunea i actul sexual se articuleaz n mod firesc cu afectivitatea interpersonal i cu exercitarea rolurilor sociale; dar poate fi i disociat de acestea.

Unele aspecte ale comportamentului sexual pot fi acceptate mai mult sau mai puin n cadrul larg al normalitii; aa este homosexualitatea egosinton i masturbaia de necesitate.

ntre disfunciile sexualitii pot fi menionate :

Scderea dorinei sexuale (a libidoului) din cauze general medicale, psihiatrice sau psihologice;

Tulburarea erectil la brbai i cea de meninere a arousalului (excitrii) la femei.

Dificulti de ejaculare la femei i brbai i ejaculare precoce la brbai.

Dureri n organele sexuale n timpul actului sexual = dispareunia la femeie; = vaginismul contracii involuntare ale muchilor vaginali n timpul actului sexual.

Parafiliile sunt comportamente sexuale particulare, neobinuite, nsoite de o bogat fantezie sexual i care se repet recurent. Se ntlnesc aproape n totalitate la brbai.

Exhibiionismul const n obinerea excitaiei sexuale prin expunerea organelor genitale n public;

Fetiismul excitaia sexual se obine prin manipularea unor obiecte mai ales de mbrcminte feminin. Se poate ajunge la transvestism, adic la excitaia sexual obinut prin mbrcarea hainelor sexului opus. Pedofilia fantezii i comportamente sexuale ce vizeaz copii puberi. Masochism sexual obinerea de satisfacie sexual n contextul unei suferine fizice. Sadism sexual fantezii i comportament sexual corelat cu chinuirea partenerului. Voyeurism satisfacii sexuale la contemplarea scenelor sexuale.Alte disfuncii sexuale Transsexualismul - dorina de a avea o identitate sexual opus sexului anatomic; se poate nsoi de transvestism, utilizarea obiceiurilor i comportamentelor sexului opus, solicitarea de operaii plastice i de schimbare a numelui.

Problema homosexualitii. Exist persoane care au pulsiunea apropierii erotice i afective de persoane de acelai sex. Uneori orientarea sexual poate fi dubl. Homosexualitatea poate fi ego-diston, chinuind subiectul, caz n care acesta se poate adresa psihiatrului sau psihoterapeutului

- Agresivitatea instinctiv patologic se manifest la om ca o tendin sau comportament de lezare sau distrugere a obiectelor i fiinelor; apare n multiple contexte psihopatologice ca delirium, schizofrenie, manie. La om agresivitatea poate lua forme difereniate, manifestndu-se prin chinuirea psihic a celuilalt.

Afectivitatea. Afectivitatea este o structur dinamic i motivaional a psihismului care asigur orientarea i semnificaia raportului individului cu lumea pe care o percepe i o nelege. Ea cuprinde emoiile, dispoziiile i afectivitatea tranzitiv. Emoiile (cum ar fi de exemplu spaima, trirea disperrii, furia, bucuria), sunt declanate reactiv de anumite semnificaii percepute i sunt paroxistice. Pe lng trirea subiectiv se ntlnesc importante modificri corporale (condiionate neuro-vegetativ) i o ngustare a cmpului contiinei (a vigilitii contiente). Dispoziia afectiv (anxietatea, tristeea, euforia, iritabilitatea, indiferena) sunt triri ce dureaz mai mult, exprim o anumit raportare global a subiectului fa de lume i sunt nsoite de anumite comportamente specifice. Sentimentele, nelese ca afectivitate tranzitiv, exprim raportarea subiectului fa de alte persoane (prin ataament, prietenie, dragoste, ostilitate, ur) sau fa de fiine i alte entiti din sfera lumii umane.

Aspecte psihopatologice

Hiperemotivitatea se manifest ca o trire intens i neplcut fa de evenimente minore. Emotivitatea poate fi labil, expresivitatea sa fiind imposibil de controlat (rs i plns spasmodic, incontinen emoional). Poate fi prezent doar o hiperexpresivitate emoional fr triri corespunztoare (la persoane histrionice).

Hipoemotivitatea se poate manifesta ca lips de interes, neimplicare, neparticipare la evenimentele vieii (=retragere, detaare emoional). De obicei e prezent o deficien de diverse grade, n exprimarea nuanat a strilor emotive (prin privire, expresie facial, gesturi, micri spontane aplatizare, tocire afectiv-emotiv).

Neadecvarea emotiv const dintr-o expresivitate necorespunztoare situaiei sau relatrilor pacientului.

Anhedonia const n incapacitatea subiectului de a se bucura de ceva, ( de a avea satisfacii n relaiile sale cu lumea).

Alexitimia semnific dificultatea exprimrii, mai ales lingvistice, a tririlor emotiv-afective; este corelat cu patologia psiho-somatic.

Criza de spaim, cu apariie paroxistic si nemotivat (=atacul de panic); subiectul triete sentimentul morii iminente i concomitent prezint importante tulburri neuro-vegetative.

Dispoziiile afective pot fi anormale n sensul c pot fi deosebit de intense, aprnd fr nici o determinare comprehensibil (sau n urma unor minimi factori declanatori). Pot fi menionate : anxietatea, depresia, euforia (dispoziia elevat, elaia), iritabilitatea, disforia (=proast dispoziie, nemulumire, nerbdare, irascibilitate), indiferena. Dispoziiile anormale (patologice) de obicei centreaz cte un sindrom psihopatologic ce cuprinde diverse arii ale psihismului (cognitiv, comportamental, expresiv ). Dar ele pot apare, n calitate de simptome i n diverse sindroame sau episoade psihopatologice (de exemplu anxietatea n delirium tremens, agresivitatea n stri de delirium clastic.

La fel ca emotivitatea, dispoziiile afective pot uneori s se modifice spontan, trecnd una n alta, n intervale scurte de timp (de la depresie la euforie, anxietate, irascibilitate etc.).

- Afectivitatea tranzitiv se manifest n psihopatologie n corelaie cu relaiile interpersonale. Pot fi menionate : - ostilitatea exagerat i nejustificat (fa de anumite persoane sau fa de oricine); suspiciunea patologic; - ambivalena afectiv (a iubi i ur n acelai timp aceeai persoan); - inversiunea afectiv (trirea urii fa de persoane care nainte erau iubite); - gelozia patologic, nejustificat (trit prevalent sau delirant); - erotomania (=convingerea patologic, nerealist c altcineva iubete pacientul); - indiferena afectiv fa de alte persoane care nu mai sunt nici iubite nici urte (lipsete empatia, apropierea afectiv, implicarea interpersonal). Dezinteresul este n acest caz i fa de propria persoan, ca autongrijire, tendin de afirmare, realizare, apropiere din partea altora. Rceala afectiv const n incapacitatea de a resimi sentimente fireti de mil, compasiune fa de o persoan aflat n suferin.

Deficiena major n reactivitatea emotiv, n exprimarea emoiilor, indiferena dispoziional i tranzitiva fa de alte persoane (inclusiv fa de sine) pot fi resimite neplcut ca un gol ca o pustiire afectiv, ca o incapacitate dureroas. Ele fac parte, mpreun cu anhedonia i alte deficiene (cognitive, motivaionale, volitiv-comportamentale) dintr-un macro-sindrom schizo-negativ.

Fobiile sau fricile patologice sunt nemotivate i deosebit de intense. Subiectul evit obiectul fobogen iar dac-l ntlnete se poate declana un atac de panic. Fobiile se pot referi la diverse situaii, fiine, obiecte, la contactul cu persoane necunoscute, la deplasarea n spaii publice aglomerate etc.

Curiozitatea, interesul i aspiraia socio-valoric Curiozitatea, cutarea noului, investigarea lumii nconjurtoare sunt pentru om factori dinamizani i motivaionali. n mod obinuit individul acord o atenie sporit unor aspecte ale realitii care prezint pentru el un interes crescut. El se simte mereu aspirat de viaa socio-valoric n interiorul creia i afirm o serie de aspiraii, pentru atingerea unor noi poziii n lume.

Sociabilitatea, tendina de a intra n contact, a comunica i colabora cu ali oameni, de a se afilia, se bazeaz pe modele comportamentale i de reactivitate nnscute i se realizeaz printr-un amplu proces de cultivare, modelare, nvare, realizat n mediul social proxim. Se dezvolt astfel abilitile de a intra n contact cu persoane necunoscute, de a discuta, negocia cu alii, de a realiza cunotine, prietenii.

Pentru fiecare om exist o reea de persoane accesibile i cunoscute, dintre care unele sunt mai apropiate sufletete (intime) i altele mai ndeprtate (oficiale). n plan interpersonal se realizeaz afectivitatea tranzitiv iar n contextul socio-cultural persoana se manifest cu sens, etic. Persoanele sunt motivate de dorina de a fi ascultate, nelese, confirmate, apreciate, ludate. Pentru unele persoane un factor motivaional poate fi tendina de a-i domina, dirija, manipula pe alii. De asemenea, aspiraia valoric poate fi i ea dinamizant.

Aspecte psihopatologice

Reducerea, absena curiozitii, intereselor, aspiraiilor mpreun cu indiferena afectiv, cu scderea grijii fa de alii i de sine, constituie apatia, ce poate face i ea parte din sindromul schizo-negativ.

O capacitate sczut a contactului i relaiei sociale conduce la hiposociabilitate; subiectul nu se mai simte motivat de prezena sa n societate; se ntlnete n depresie, schizofrenie etc.

Hipersociabilitatea se ntlnete n starea maniacal, la unii anxioi, la persoane histrionice (crora le place s fie n centrul ateniei).

Suspiciunea, nencrederea exagerat n alii, poate fi o trstur caracterial sau se instaleaz ca preocupare prevalent-delirant.

Fobia social const n evitarea contactului cu persoane strine, subiectul temndu-se s nu se fac de ruine, de a nu fi criticat, comentat negativ; e prezent o hiperemotivitate social.

Retragerea social const din lipsa dorinei i a plcerii de a ntlni oameni, petrecerea timpului n singurtate, se ntlnete n depresie, schizofrenie.

Autismul const ntr-o accentuat nchidere n sine, comunicarea cu alii fiind extrem de dificil sau imposibil. mpreun cu apatia i abulia se ntlnete n schizofrenia negativ.

Sunt persoane care se simt intens motivate de aducerea la lumin a adevrului i justiiei. Aceste preri pot ns s se manifeste ntr-un context psihic deficitar, ca tem i comportament prevalent, delirant.

Amploarea i calitatea reelei de suport social are n psihiatrie importan pentru prognostic.

3.5. Funcii motivaionale i realizatoare

Funciile dinamizante, cunoaterea lumii, experiena acumulat i solicitrile circumstaniale motiveaz subiectul pentru proiectarea, iniierea i realizarea unor aciuni comportamentale i lingvistice. Prin acestea se ating unele obiective ce permit afirmarea subiectului, mplinirea i metamorfoza sa, n cadrul existenei mpreun cu alii ntr-o lume uman dat.

O parte din proiectele de aciune deriv din spontaneitatea de iniiativ a subiectului. Altele sunt mediate de solicitri ce rezult din : - semnificaia unor situaii trite; - mesaje ce vin de la alte persoane : imperative deontice (ordin, interdicie, permisivitate), exprimate prin : rugminte, solicitare, ndemn, sfat etc.; se pot meniona i solicitri ce vin din plan instituional social i cele reglate prin norme i legi, care ordoneaz i influeneaz deciziile i comportamentul individului.

O dat aprute una sau mai multe motive de aciune urmeaz deliberarea i decizia, ambele presupunnd libertatea contiinei. Deliberarea poate fi mai scurt sau mai lung iar decizia mai uoar sau dificil n funcie de importana i semnificaia aciunii respective pentru subiect. Urmeaz elaborarea unui proiect, iniierea i angajarea n realizarea aciunii.

Uneori, derularea deliberrii i deciziei nu sunt ntr-u totul contiente sau sunt chiar necontiente.

Realizarea unui proiect se face prin acte comportamentale i lingvistice i necesit o capacitate a subiectului de a persevera pn n final, depind obstacolele, adversitile, eecurile de moment, diverse tentaii divergente, alte opiuni divers motivate. Aceast capacitate de perseverare a fost numit i voin, ea fiind parial sub controlul contiinei.

n mod obinuit un om e angajat concomitent n mai multe proiecte de aciune de diverse amplori, unele putnd fi componente ale celor subjacente.

Actele comportamentale, inclusiv cele lingvistic-comunicaionale, prin care se realizeaz proiectele se bazeaz pe praxii. Acestea sunt aciuni relative simple dar care necesit o coordonare complex i pe care omul le nva n cursul ontogenezei, ele devenind (semi)automate. Aa sunt : mersul, vorbitul, mbrcatul, activitile din gospodrie, jocurile.

Dincolo de praxii care includ i toate formele de utilizare a limbajului omul asimileaz i practic o serie de comportamente cu semnificaie social, de diverse complexiti, pe care le utilizeaz n realizarea proiectelor sale. Acestea sunt pstrate n memoria procedural.

Un aspect important al comportamentului este ca el s fie realmente eficient (pragmatic).

Aspecte patologice Lipsa spontaneitii i iniiativei n aciune, comportament i comunicare (subiectul este atimhormic).

Indecizia exagerat, subiectul nu se poate hotr, este ambivalent, tinznd spre unul sau altul din motivele de aciune; poate fi chiar ambitendent, schind nceperea unei aciuni (exemple se pot gsi n cazurile diagnosticate clinic ca obsesie, schizofrenie, depresie).

Dificultatea sau imposibilitatea de a persista ntr-o aciune iniiat i de a o finaliza eficient.

Lipsa spontaneitii i iniiativei, indecizia, ambivalena, nepersistena i nefinalizarea, constituie abulia: se ntlnete mai ales n macro-sindromul schizo-deficitar; dar i n unele tulburri obsesive, depresive sau de personalitate.

Sugestionabilitatea crescut; poate fi o trstur caracterial (a histrionicului) sau prezent alturi de patologia conversiv.

Scurtcircuitarea deliberrii cu trecerea rapid la act, se ntlnete n manie i reaciile explozive.

n comportamentul impulsiv apare din interiorul subiectului o tendin de aciune anormal; iar dup o perioad de lupt interioar subiectul trece la aciune; eventual, ulterior are remucri n raport cu cele fcute, exemple : cleptomania, piromania, jocuri de noroc impulsive.

Compulsiile obsesive. Constau, n prim instan din tendina involuntar, izvort din sine i repetitiv de a efectua un act comportamental sau lingvistic, deseori cu ncrctur agresiv (a njura, lovi, distruge, omor); subiectul e chinuit de aceste triri, lupt mpotriva lor i de obicei le inhib sau le deviaz. Exist i acte obsesive ritualice (a verifica, a coleciona, a se spla pe mini) care sunt egodistonice i totui efectuate de subiect.

Nelinitea psihomotorie const dintr-o permanent stare de micare sau mobilizare a unor pri din corp corelate de obicei cu hipervigilitate i comportament de investigare; e prezent n sindromul hiperkinetic, anxietate.

Agitaia psihomotorie const din micri neorganizate i fr scop, care perturb ambiana fizic i uman. Se ntlnete n delirium, manie, psihoze delirante, catatonie.

Micrile stereotipe sunt micri ce se repet identic, fr un scop precis. Micrile manieriste sunt micri inutile dar hiperexpresive.

Stuporul const dintr-o stare de nemicare, subiectul fiind areactiv la stimuli i cu mutism (uneori autist); poate prezenta negativism (se opune micrilor de mobilizare).

Sindromul cataton este o tulburare psihomotorie n care pacientul oscileaz ntre agitaie stereotip (desfurat n spaiu restrns) i stupor, cu nemicare n poziii bizare. Pacientul nu comunic (e autist); uneori poate pstra poziiile imprimate (flexibilitate ceroas) i poate prezenta fenomene de ecou: ecomimie, ecolalie, ecopraxie, adic repetarea mimicii, vorbirii sau comportamentului interlocutorului.

- Apraxia const din dificultatea efecturii unor micri uzuale care necesit coordonare fin (mbrcat, scris etc.).

3.6. Sinteza eului i identitatea persoaneiFunciile psihice cognitive, dinamizante i realizatoare sunt centrate sintetic, n interiorul subiectivitii, de ctre eul contient. Identitatea cu sine a subiectului st la baza dimensiunii diacron-structurale a persoanei.

Orice individ biologic are la baza vieuirii sale propria corporalitate, iar psihismul su regleaz relaiile cu ambiana nconjurtoare n contextul programelor de supravieuire ale speciei. i individul uman contient se bazeaz pe corporalitatea sa, a crei reprezentare n psihism prin schema corporal, constituie baza identitii sale cu sine i a diferenierii de alii i de lume n general. Propriul corp are pentru om o dubl realitate i semnificaie. Pe de o parte el este o realitate fizico-biologic ce se nate i moare; i care, prin intermediul creierului, asigur o bogat receptare, prelucrare i interpretare a informaiilor venite din lume. Pe de alt parte, reprezentarea sa neuro-fiziologic pe cortexul cerebral constituie baza delimitrii psihice a eului subiectiv contient de lumea exterioar i de alii, n cadrul logosului comunitar al spiritualitii.

Perceperea constant, precontient, a propriului corp reprezint o baz pentru resimirea de ctre eul contient a identitii cu sine. Aceasta se decanteaz progresiv n cadrul ontogenezei prin experimentarea lumii umane, mai ales n perspectiva relaiilor interpersonale. Identitatea cu sine a subiectului asigur i independena i originalitatea persoanei, ce e deschis ns n permanen spre comuniune, interrelaie i spre identificarea cu altul (ataament, dragoste).

Identitatea persoanei, bazat pe schema corporal i pe eu se structureaz asimilnd statutele i rolurile sociale, identitatea social (prin nume, acte, biografie), i performane sociale, mai mult sau mai puin creatoare. n acest context, propria evaluare de sine incluznd stima de sine i caracterizarea sa de ctre alii condensate n ceea ce se numete calificarea tipologico-caracterial fac parte de asemenea din conturarea propriei personaliti. Din aceasta face parte i cunoaterea lumii de ctre subiect, aa cum este ea structurat dup liniile de for ale propriilor opinii, convingeri, credine.

Aspecte psihopatologice Distorsiuni ale tririi corporalitii. Acestea au fost amintite la tulburrile perceptive : - corpul n ntregime sau pri ale sale sunt resimite mai mici sau mai mari ca n realitate; - sentimentul pierderii limitelor propriului corp (eu) cu resimirea unei indistincii ntre interior i exterior; - dismorfofobia, adic impresia c aspectul corpului se modific i faptul c acest fenomen ar putea fi sesizat i de alii (=trire relaional); - devitalizarea corporal sentimentul c propriul corp e lipsit de via, ca ceva neviu, uscat, de piatr etc.

Depersonalizarea = sentimentul pierderii identitii propriului eu; subiectul afirm : am impresia c eu nu mai sunt eu, m transform, nu mai tiu cine sunt. Uneori subiectul se uit mult n oglind, nerecunoscndu-se. Poate apare impresia pierderii limitelor eului, cu confuzia ntre sine, alii i lume. Neclaritatea n ceea ce privete propria identitate poate cuprinde i sfera sexual. Depersonalizarea se poate nsoi de derealizare. Dac pacientul ajunge la convingerea ferm c are o alt identitate se ajunge la delir.

Modificri ale raportului independen-dependen n raport cu alii. Subiectul poate fi complet pasiv-dependent avnd n permanen nevoie de a fi dirijat n decizii, opinii, aciune. Sau, poate resimi nevoia de a se delimita de alii printr-o independen exagerat, nsoit de tensiune, ostilitate i necomunicare.

Modificri episodice ale identitii se ntlnesc n unele stri disociative de contiin i n cazul personalitii multiple.

Modificri ale raportrii fa de sine, ale stimei de sine, se ntlnesc n depresie, manie.

Modificri ale sentimentului apartenenei la sine a propriilor decizii, aciuni, sentimente, idei, se ntlnesc n sindromul de transparen-influen.

Sindromul de transparen-influen const n sentimentul pierderii intimitii i libertii interioare de a gndi, simi, aciona. Subiectul e convins c i se cunosc gndurile, sau c acestea sunt retrase, modificate, impuse; de asemenea poate resimi c este dirijat din exterior n aciunile sale.

Sindroame psihopatologice

3.7. Anxietatea generalizat (de intensitate medie, nevrotic)

Anxietatea se ntlnete i n viaa curent a oamenilor fiind corelat cu insuficiena informaiilor, posibilitatea pericolelor, nesigurana n raport cu propriile capaciti de aciune eficient. La baza ei stau tulburri specifice ale neurotransmisiei cerebrale.

Simptomele principale sunt :

Sentimentul unui pericol iminent, neprecizat ca surs, loc, timp i tem

ngrijorare crescut pentru posibile evenimente neplcute ce s-ar putea ntmpla subiectului i celor apropiai lui. Un aspect special l constituie ateptarea tensionat n raport cu posibilitatea ntlnirii neprevzute a unei situaii fobogene sau a apariiei unui atac de panic. Subiectul triete un prezent ngust n care nu se poate realiza fiind concentrat asupra unui viitor iminent resimit ca periculos; el nu reuete s-i fac planuri i proiecte ample de viitor iar trecutul l preocup doar n msura n care alimenteaz ngrijorrile sale actuale.

Sentiment continuu de nesiguran, vulnerabilitate, cu nevoie de protecie

Tensiune, ncordare subiectiv permanent cu incapacitate de a se relaxa; i deci de a se bucura (a avea satisfacii de via);

Lipsa de colaborare, iritabilitate;

Atenie distributiv, investigatoare, cu dificulti de concentrare i persisten; selectarea din ambian a stimulilor care sunt interpretai ca semnale de pericol;

Memorare dificil cu scderea randamentului profesional;

Nelinite psihomotorie, cu dificultatea de a sta locului, cu mobilitate crescut a privirii, expresivitate specific a feei, (de spaim, fric), micarea (frmntarea) minilor, roaderea unghiilor;

Nevoie crescut de contact social, de a fi n permanen n apropierea cuiva, dac se poate n apropierea unor persoane puternice, protectoare, care inspir ncredere.

Tulburri neuro-vegetative din seria : tahicardie (cu eventuala cretere a TA), hiperpnee (ce are ca posibil consecin hiperexcitabilitate muscular), transpiraii (predominent n axil i palme), tonus muscular crescut (mai ales n regiunea nucal, uneori cu algii musculare), tremor fin al extremitilor,tresriri musculare la zgomote sau ali stimuli, tranzit intestinal accelerat, balonri, regurgitaii, grea, paloarea sau roeaa feei, uscciunea gurii, privire nceoat, senzaia de ameeal.

Oscilaii de bioritm cu ru vesperal.

Insomnii predominent de adormire; somn cu comaruri (cdere n gol, etc.)

Anxietatea se poate manifesta i ntr-o intensitate major, de tippsihotic, corelate deseori cu anumite teme delirante.

3.8. Atacul de panic

Este o tulburare paroxistic, similar parial, ca trire i manifestare, spaimele normale ce se declaneaz brusc i fr nici un motiv aparent; dureaz un timp limitat, minute sau ore. Are la baz tulburri specifice de neurotransmisie cerebral.

Simptome :

Sentiment subiectiv extrem de neplcut de ru anxios, uneori cu impresia morii sau a nnebunirii iminente. Senzaia de ru subiectiv poate s fie precizat n sensul :

. sentimentului opririi iminente a btilor inimii

. sentimentului sufocrii iminente, cu senzaia de nod n gt

. sentimentului prbuirii n gol, a lipsei de suport, uneori cu senzaie de vertij sau lein

. sentimentului de pierdere a autocontrolului

. posibile triri de tipul derealizrii, depersonalizrii

n timpul crizei pacientul poate rmne n poziie nemicat (siderat, ca mpietrit de spaim); sau poate s intre ntr-o stare de agitaie cu deplasare rapid (pe jos sau cu un mijloc de transport) spre spital. El cere insistent ajutorul altora pentru a fi alturi de el (uneori i ine de mn) i a-l conduce la medic.

Tulburri neurovegetative i corporale nregistrabile obiectiv (dar resimite i subiectiv)

. Tahicardie (uneori valori de 120/140/min) cu posibile aritmii, vasoconstricie periferic (paloare)

. Dispnee, dificultate n respiraie, cu senzaia lipsei de aer i a unui efort contient pentru a respira

. Transpiraii profuze

.Tranzit intestinal accelerat, uneori cu relaxarea sfincterelor

. Cefalee (uneori de tip migrenos), dureri abdominale (deseori n epigastru)

. Tremor al extremitilor

Atacul de panic apare n diverse mprejurri :

. spontan, ca unic tulburare, fr alt comorbiditate, repetndu-se periodic (=diagnosticul clinic de tulburare de panic)

. pe fondul unei anxieti generalizate, cnd se instaleaz de obicei seara sau apare n cursul nopii, trezind subiectul dintr-un comar

. pe fond depresiv, cnd apare mai frecvent dimineaa

. n tulburri fobice n contextul ntlnirii cu obiectul fobogen

3.9. Fobia (Sindromul fobic)

Fobia este o fric exagerat i insuficient motivat de o situaie, fiin sau obiect. Subiectul dezvolt conduite de evitare i asigurare n raport cu obiectul fobogen. n condiiile confruntrii cu acesta poate apare o stare obiectiv i subiectiv de ru, ce poate evolua spre un atac de panic.

Fobiile pot fi centrate pe un unic obiect (situaie) sau se pot combina ntre ele. Pot fi menionate :

Fobiile speciale : spaiale : fobii de nlime, adncime, spaiu ngust, fr posibiliti uoare de prsire (claustrofobie), spaii largi (de exemplu de a trece singur printr-o pia goal).

. de animale : erpi, oareci, gndaci i alte animale mici, cini, cai i alte animale mari

. de contactul cu elemente naturale : ap, foc, tunete i fulgere etc.

. de ntuneric

. de medic, injecii, dentist

. de boal, nnebunire

Fobiile sociale Acestea se refer la situaia n care subiectul se manifest n public, n faa mai multor persoane necunoscute sau puin cunoscute; el se poate teme de comentariile negative ale celorlali. Pe lng elementele atacului de panic poate aprea roeaa feei, fapt ce conduce apoi la fobia de a nu roi n public = erentofobia. Fobiile sociale se refer la :

. a vorbi (n public), a mnca, a scrie, a-i face necesitile n WC-uri publice etc.

. fobia de examene orale aparine n mare msur acestei clase

Agorafobia. Aceasta se refer la fobia de a se deplasa i desfura o activitate, chiar simpl, n zone publice, ndeprtate de spaiile asigurate i protectoare ale casei proprii (sau echivalente ale acestora, ca locuina unor prieteni, loc de munc). De obicei fobia este accentuat n aceste spaii publice de aglomeraie. Se pot constata mixtri cu unele fobii speciale (de exemplu de spaii nchise sau prea largi) i sociale. Principalele aspecte constau n dificultatea de :

Deplasare pe strad, pe jos, cu mijloace de transport n comun, deplasare cu trenul, avionul;

Deplasare i executare de cumprturi n magazine i piee (mai ales dac sunt aglomerate), participarea la reuniuni, la spectacole (teatru, film etc.)

Fobii obsesive Acestea se nsoesc de obicei de obsesii i compulsii i se cer interpretate n situaia complexului psihopatologic. Menionm : fobia de microbi, de murdrie, de dezordine, de atingere, de obiecte ascuite.

Anxietatea i fobia n perspectiv developmental

Anxietatea se ntlnete i n biologie (etologie) sub forma reaciei de alert fa de un pericol iminent posibil, fapt ce declaneaz o stare de vigilitate crescut i de tonus crescut a sistemelor de recepie a informaiilor i a celor de aciune.

La baza acestei reacii i a anxietii umane stau anumite structuri neurofuncionale cerebrale i periferice i activarea unor sisteme de neurotransmisie (adrenergic, serotoninergic, GABA-ergic).

Anxietatea uman e condiionat n mare msur de necunoscut, de lipsa de repere orientative i de contiina insuficienei mijloacelor de reacie eficient n caz de pericol.

Frica (fobia) att la animale ct i la om este parial nvat din experien. La om este nvat i prin educaie (pe cale verbal-imaginativ). Anticiparea i imaginarul joac un rol important n anxietatea i fobia uman.

La copil, n jur de 8 luni apare o reacie de anxietate-fobie n cazul ndeprtrii mamei (=anxietate de separare) i/sau a apropierii unei persoane necunoscute (=anxietate de contact). Aceste reacii sunt frecvente n primii 3 ani de via; ele se pot perpetua n cazul unei tulburri de ataament (ataament dependent, nesigur, ambivalent).

n primii 3 ani de via copilul are frecvent fric de animale mici. ntre 3-5 ani, poate apare frecvent frica de animale mari (cal, leu ). Toate acestea pot disprea ulterior.

La 6-7 ani poate aprea fobia de coal. Aceasta are la baz n mare msur anxietatea de separare contact (ce are un echivalent i n etologie); dar poate fi condiionat i de ali factori precum experiene negative trite n colectivitatea colar sau n raport cu educatorii. Cei ce dezvolt la vrsta adult agorafobie au deseori n copilrie anxietate de separare-contact i/sau fobie de coal.

Fobiile spaiale (claustrofobia, fobia de spaii largi, de nlime) se dezvolt de obicei dup 10 ani.

3.10. Obsesia (Sindromul obsesiv-compulsiv)

Obsesia const dintr-o trire ce se repet fr dorina i voina subiectului, deranjndu-l (egodistonie); acesta, lupt mpotriva ei, de obicei fr succes. Obsesivul triete frecvent (constant) nesiguran, incertitudine; i are tendina de a ordona i organiza existena dup norme fixe.

n normalitate triri de tip obsesiv se ntlnesc dup evenimente de via extrem de impresionante, n care subiectul s-a fcut de ruine n public sau n raport cu care are remucri (mustrri de contiin).

Simptome ale sindromului obsesiv-compulsiv :

Amintiri repetitive a unor evenimente banale sau a unor date mnestice (melodii, fragmente de poezie, cuvinte izolate, fragmente de ntmplri, lecturi ,etc.;

Reprezentri repetitive : anumite imagini, situaii sau scene (trite, auzite, vizionate, recepionate prin lecturi sau film i/sau imaginate (de fapt e vorba de o combinaie a acestora) se impun contiinei fr voia subiectului; de obicei ele au un coninut neplcut sau iritant-suprtor prin repetiie.

Idei sau ruminaii repetitive; e vorba de ntrebri, problematizri, idei privitoare la situaii sau realiti posibile , ce se impun repetitiv contiinei subiectului sub form disjunctiv (a alternanei ntre dou variante) i fa de care el nu poate decide; fenomenul continu chinuitor, timp ndelungat (de exemplu exist sau nu exist Dumnezeu, via dup moarte, fiine extraterestre?).

Analiza repetitiv-deranjant (dificil de nlturat) a unor evenimente petrecute sau proiectate, din perspectiva un