Principii si metode de diagnostic in cancer

Diagnosticul in boala canceroasa reprezinta procedeul prin care se urmareste stabilirea certitudinii prezentei bolii si stabilirea cat mai exacta a extesiei bolii.

Anamneza, examenul clinic, formularea ipotezelor, examenele de laborator, examenele paraclinice si imagistice, diagnosticul patologic, stadializarea si evolutia factorilor prognostici reprezinta pasii procesului diagnostic in oncologie.

In oncologie, diagnosticul trebuie sa indeplineasca urmatoarele principii:- certitudinea diagnosticului- precocitatea diagnosticului- formularea completa a diagnosticului

A/ Certitudinea diagnosticului- e sugerat de anamneza, precizeaza factorii de risc si de manifestarile clinice- e sustinut de examenul clinic complet (general si locoregional) si de explorarile paraclinice si de

laborator- e confirmat de examenul histopatologic/citologic- diagnosticul de cancer se stabileste cu ajutorul examenului ghistopatologic, malignitatea se afirma

pe baza modificarilor morfologice ace celulelor si a arhitectonicii tisulare; astfel e esentiala obtinerea corecta a materialului biologic. Uneori diagnosticul microscopic e dificil de stabilit.

B/ Precocitatea diagnosticului- are repercusiuni asupra exolutiei ulterioare, a supravietuirii, eventuale handicapuri- in clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale

acestuia- diagnosticul precoce poate fi infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de

laborator, de cele mai multe ori descoperit intamplator – stadiul 0, in situ- principalii factori implicati in diagnostic precoce sunt:

o bolnavul – conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei (control periodic), educatia sanitara avand un rol important

o medicul – la examenul unui pacient trebuie avut in vedere si posibilitatea existentei unui cancer, manifestarile precoce trebuie recunoscute

C/ Formularea completa a diagnosticuluiDiagnosticul oncologic parcurge aceleasi etape: dg clinic

dg imagistic si paraclinicdg biologic

Dg Clinic- cuprinde anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional- daca este efectuat corect trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine care

organ este afectat- trebuie sa rezulte factorii de risc, semne si simptome care sugereaza diagnosticul, data debutului,

data primului examen medical- un examen clinic corect orientat asupra tipului de investigatie de laborator si imagistic necesar si

stabilirea ordini efectuarii lor- are caracter limitat- Semne directe de cancer

Oncologie 4 1

o Prezenta unei formatiuni tumorale. Aceasta poate fi: Tumora primara – in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansate Tumori metastatice Adenopatii – cele mai frecvente – in 60-70% din cazuri

o Ulceratia - Semne indirecte de cancer

o Scurgeri anormale (seroase, sangvine, purulente)o Semne de compresiune

La nivelul pelvisului, abdomenului – tulburari de tranzit intestinal, icter, polakiurie, dispnee

La nivel mediastinal La nivel medular

o Semne de stenoze/obstructiio Sindroame paraneoplaziceo Manifestari generale: scadere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv

- Societatea Americana de Cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce „de alarma”1. modificarile tranzitului intestinal, tulburari functiei digestive/urinare2. aparitia leziunilor cutanate congenitale3. plaga care nu se vindeca, tumefactia care nu dispare4. hemoragii digestive, urinare, hemoptizii, metroragii5. nodul palpabil/induratie san, parti moi6. tulburari permanente de deglutitie7. persistenta difoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei

- Examenul locoregional o Pentru fiecare localizare sunt regiuni precise de examinare care trebuie sa precizeze sediul

leziunii, numarul leziunilor din acelasi organ, forma, dimensiunile exacte, consistenta, limitele, sensibilitatea, raportul cu structurile vecine

o Se examineaza obligatoriu ariile ganglionare

- Caseta oncologica o Obligatoriu pentru toti pacientiio Cuprinde examenul clinic oncologic al cavitatii bucale, tegumentelor, ganglionilor limfatici,

sanilor, tuseu rectal cu examenul prostatei la barbatii peste 40 de ani si examen genital cu citologie Papanicolau (examen corpoginecologic) la toate femeile

Dg Imagistic si Paraclinic- Nici un examen imagistic nu permite mai mult decat interpretarea unor imagini fara sa inlocuiasca

examenul clinic- Odata diagnosticul confirmat, imaginea joaca un rol foarte important in stabilirea extensiei bolii- Sunt metode invazive si metode neinvazive- Alegerea mijloacelor imagistice in functie de organ, tip de tumora, extensie- Examenul radiologic concora cu diagnosticul real in 90% din cazuri

o Radiografii/radioscopii simple, cu/fara substanta de contrasto Ragiografii mariteo Radiografie digitalao Radiografie stereostatica (apreciere tridimensionala)o Tomografie

Oncologie 4 2

o TACo Tomografie cu emisie de pozitroni (metabolismul tumoral)

- Metode radioizotopiceo Scintigrafie osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica, renala (cu 6 luni inaintea imaginii Rx)o Scintigrafie cumputerizatao Scintigrafie cu antic monoclonali – leg de izotopi radioactivi

- Ecografia o „externa” – mamara, abdominala, pelvinao Endocavitara – trans anorectal, transvaginal, trans esofagian cu/fara Doppler

- RMN- Metode endoscopice

o Permite explorarea directa, recoltarea de material pentru examenul histopatologic/citologico Se pot folosii endoscoape rigide/flexibileo Citoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie, rectoscopie, laparoscopie, mediastinoscopie

- Laparoctomia si toracotomia

Dg Paraclinic si Biologic- Determinari hematologice - hemoleucograma, VSH- Determinari enzimatice – pot oferi date despre agresivitatea tumorii, sunt markeri de prognostic in

anumite cazuri- Determinari antigenice – Ag oncofetale sau Ag tumorali, mai importanti pentru urmarirea

postterapeutica (AFP, CEA, PSA, CA 15-3, CA 125, CA 19-9)- Determinari hormonale – HCG, tiroglobulina, CA, serotonina, hormonii ectopici- Procente serice/urinare modificate – prct Benee-Jchnes hidroxiprolina/creatinina- Modificari de expresie a unor oncogene/antioncogene – p53, BRCA- Determinari imunologice- Examen citologic

o Citologia exfoliativa Papanicolau, secretii (suc gastric, secr bronsica, urina, lichid pleural, acita)

o Amprenta tumoralao Citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumorile solide

- Biopsiao Punctie cu ac gros (rec de fragmente tumorale)o Biopsie invazionalao Biopsie excizionala (inlaturarea tumorii cu maqrginile de tesut sanatos)

- Examenul anatomopatologic

Complicatiile indirecte ale cancerelor = Paraneoplazii

- Sunt manifestari clinice si biologice la distanta de tumora primara- Patologie e multifactoriala:

o Producerea de substante polipeptidice cu activitate similara anumitor hormonio Eliberarea unor PG, enzime/antigene oncofetaleo Modificari ale imunitatiio Producerea unor receptori ectopici si/sau blocarea unor receptori normali de catre substante

hormon-like secretate de tumorao Afectari nedeterminate

Oncologie 4 3

Clasificare a paraneoplaziilor:1. endocrine2. hematologice3. musculo-cutanate4. neurologice5. osteoarticulare6. gastro-intestinale7. renale8. casexie paraneoplazica9. prurit paraneoplazic

Urgente in oncologie

Sunt complicatii ale cancerelor sau ale tratamentelor acestora ce pun in pericol viata sau duc la modificari ireversibile.

Pot aparea la momentul diagnosticuluiin timpul tratamentuluitardiv in istoria naturala a bolii ca rezultat al evolutiei acesteia

Principalele urgente:- cardiovasculare (tamponada cardiaca)- respiratorii- renale- metabolice- gastro-intestinale- neurologice – sdr de hipertensiune intracraniana (apar metastaze sau tumori primitive in cap sau

compresie in caz de metastaza osoasa)

Supravegherea - depistarea si tratarea recidivelor locale si a metastazelor la distanta- descoperirea si tratarea efectelor adverse ale medicamentelor

Perioade:- imediat postoperator – intre prima zi si 2 luni de tratament – se urmaresc efectele adverse ale

medicamentelor- perioada de risc – 2 luni – 5 ani de la terminarea tratamentului – se urmaresc recidivele si

metastazele. Areloc recuperarea bolnavului- perioada de securitate relativa – dupa 5 ani de la incheierea tratamentului. Riscul scade progresiv

Ritmicitatea- primii 3 ani – la 3 luni- urmatorii 2 ani – la 6 luni- apoi control anual

Cuantificarea raspunsului tumoral:

Oncologie 4 4

Vindecare- statistic = supravietuirea grupului tratat devine identica cu supravietuirea pupulatiti din care a fost

selectionat- clinic = riscul de deces prin tipul de cancer de care a fost tratat e identic cu acela al unei persoane de

aceeasi varsta si sex din populatia generala- intelectual = probabil decesul prin alta cauza decat cancer

Esec terapeutic- esec tumoral – inf tratament loco-regional- esec ganglionar – evolutia adenopatiilor regionale – se asociaza cu persistenta tumorilor

primare/indepartate- esec metastatic – evolutie la distanta – principala cauza de esec

Raspunsul la tratament

Raspuns obiectiv- remisiune completa – disparitia completa a tuturos leziunilor observate, mentinuta cel putin 4

saptamani- remisiune partiala – reducerea cu cel putin 50% a leziunilor observate (timp de cel putin 4

saptamani) fara aparitia altor leziuni- boala stationara – leziunile existente s-au redus cu mai putin de 50% sau au crescut cu pana la 25%

dar nu au aparut leziuni noi- boala evolutiva – leziunile existente au crescut cu mai mult de 25% sau au aparut leziuni noi

Raspuns subiectiv- se apreciaza cu

o indici de performantao curba ponderalao complianta/acceptabilitatea tratamentului = proportia de bolbavi care au urmat tratamentulo calitatea vietii: psihic, spirit, socialo criterii economice: evolutia cost/beneficiu

Oncologie 4 5