Prelegere Sr Fin Nnn 2013.23.09

Examenul radiologic organelor toracelui

Sindrome radiologice bolilor aparatului respirator

Nicolae NALIVAICOdr în medicină, conferenţiar universitar

© OFCP

EXAMENUL RADIOLOGOIC ORGANELOR TORACELUI

RADIOGRAFIA TORACELUI

• Radiografia toracelui este esențială pentru orice evaluare în pneumologie

• Completează examenul clinic • Furnizează date esențiale pentru diagnostic• Simplu tehnic, punerea în aplicare cu

ajutorul X-ray


• Radiografia toracică reproduce un volum, volumul toracic într-un plan

• Desigur această reproducere într-un plan, tuturor structurilor anatomice ale organelor toracelui.

• Și avem nevoie pentru a afla ce este in neregulă

Calciu Apă Ulei Aer

Radiograia a 4 tuburi identice,care conţin calciu, apă, ulei, aerUnul conţinînd Ca reţine razele X imaginea sa este albă

Aerul este transparent pentru razele X imaginea sa radiologic este neagrăAbsorbția de grăsime și de apă sunt intermediare = gri

Toracele este format:

• oase (coaste, vertebre, stern) = calciu

absoarbe mai multe Raze X apere o imagine "opacă" • aerul (plămămânii) nu absoarbe Razele X =

plămânii apar "clar“- transparenţă pulmonară

• Sângele şi ţesuturile (cordul, médiastinul, vasele...)

absorb moderat Razele X apar mai "opace" • grăsimele: absorb slab razele X apar la scurt timp "opace"


Absorbţie ≠ vizualizare ≠ structuri intratoracice : aer negru = claritatae (transparenţă pulmonară) os = alb, grăsime = fon gri densitatea apei ± alb / gri deschis = opacitate

Calcium Eau Huile Air

calciu

apă

ţesut adipos

aer


Radiografia toracica este esențială pentru orice evaluare în pneumologie

Completați date esențiale clinice ce oferă informaţie pentru diagnostic

Simplu tehnic, punerea în aplicare cu ajutorul X-ray

3 constante règlementează calitatea: – cantitatea de electroni care trece prin torace (miliamperi) – viteza de electroni (kilovoltage)– timpul de expunere (expoziţie)

Având un clişeu de bună calitate necesită – de înaltă tensiune (120-140 kV)– o expoziţie cât mai scurt posibilă– inspiraţie profundă– O distanţă optimală tub radiogen - film

O radiografie thoracelui de calitate bună

O distanță lungă între tub și filmîmbunătățește claritatea imaginii și reduce

Estomparea geometrică

• Calitatea grilei de radiografie = placă métalică cu benzi foarte înguste din plumb, in casetă creşte calitatea

• Calitate bună a courentului electric• Menţinerea echipamentului radiologic, eficace• Filme de calitate şi condiţii bune de stocare• Tehnica bună de prelucrare a filmului(dévelopare, fixare,

spălare, uscare). • Developare automată

Criteriile calităţii unui clişeu radiografic al thoracelui

Radiografia digitală

Acesta include: Un panou plat electronicdetector de raze X Afișaj diagnostic tonuri de gri de înaltă rezoluție Un computer de înaltă performanță

Avantaje : • Procesare de imagini rapid şi uşor• Reglarea calităţii imaginii (procesare)• Nu este necesar de filme, substanţe chimice, cameră obscură• Stocare informaţie• Transfer opinie experților de la distanță ("telemedicina")

Radiografie digitală

Dezavantaje :• Investiţii costisitoare iniţiale (130 000 à 400 000 USD)

(100 000 à 300 000 EU)• Nevoie de instruire în tehnologiile digitale pentru specialiştii în

radiologie• Necesitate de mentenanţă costisitoare

Faţă “Standard de Faţă“

Profil

Alte : Radiografie în inspiraţie sau expiraţie

Radiografie în decubit latéral Raze orizontale

Incidenţă posterioară - placa din spate

Clişeu în decubit dorsal

Altre incidenţe rare :

Oblice

Cu esofagul baritat

Incidenţe în cadrul examenului radiologic toracelui

RADIOGRAFIA TORACELUI standard

Criterii de calitate

Inspiraţie profundăDensitate adecvtăPoziţie corectă a pacientului

(clişeu strict de faţă)Incidenţă posterio - anterioară a fascicolului

de raze X (poziție verticală)

9 arcuri posterioare şi 6 arcuri anterioare supradiafragmal

Inspiraţie nsuficientăBazal “opacități false”

Inspiraţie corectă, acelaşi pacient

9 arcuri posterioare Şi 6 arcuri anterioare

supradiafragmal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

12

3

4

5

6

D1 D2

D1D2

Silueta cardiaca este mai mare în D2

Poziţie corectă în picioare sau aşezat în cadrul examenului radiologic al toracelui

În cazul în care pacientul este culcat pe spate: Silueta cardiacă și a mediastinului sunt lărgite. Omoplaţii se vor suprapune pe aria pulmonară. Radiografia este de calitate inferioară pentru analiză

Pacient în decubit

Pacient în ortostatism,faiscolul de

raze X postero-anterior

Clişeu corect efectuat în incidenţă faţă: linia verticală între apofzele spinoase vertebrale thoracice

este la mijlocul a două articulaţii sterno-claviculare

Cliseu prea "moale"Densitatea prea scăzutăNici un detaliu vizibilîn mediastin

Cliseu prea "tare"Densitatea prea scăzutăNici un detaliu vizibilîn parenchimul pulmonar

Penetrare bună Razelor X: Vasele

pulmonare vizibile în spatele diafragmei

și în spatele corduluiLiniile paraortale

bine vizibileVertebre vizibile în spatele mediastinului

Condiţiile calităţii optimale a densităţii

Setarea corectă Razelor X (kV, Mas, expozie de timp)

Condiții bune pentru developare și calitatea developantului

Temperatura Developării corectăCalitatea filmului corectă

Clişeul radiografic al toracelui : calitate optimală

Inspiraţie profundăDensitate adecvatăPoziţia corectă a pacientului(strict faţă)Incidenţă posterio - anterioară (pacient în

picioare)

Metoda de analizã CXR: "Lista de control”

Verificați numele și data

Verifica factorii de bună calitate

• inspiraţie bună• calitate bună• incidenenţă faţă• posterior - anterior

Analiza peretelui și scheletului toracic Analiza imaginii mediastinului Analiza fiecărui câmp pulmonar, unul după altul, compararea lor

Nu exista excepţie la acest proces

Radiografie toracică normală

și unele capcane ...

• Recipient:Perete: clavicula, omoplaţi,

coaste, coloana vertebrală toracică

Diafragma

• Recipient: – Mediastinul– Plămânii

© OFCP

Peretele toracic şi scheletul

Peretele toracic

Claviculile

Marginea exterioară a musculaturii

Sterno-cléido-mastoidene

Imagine pseudo - aeriană

Spaţiul retroclavicular

Peretele toracic

Claviculile sunt proiectate la nivelul

coastelor 3 sau 4 arcul postrior

Peretele toracic

1

2

3

4

Malformaţii minore

Coaste cervicale

Scizura Azygos

Spatiile de retro-claviculare sunt întotdeauna dificile de a analiza din cauza de acoperiri osoase:

- clavicule

- Arcul anterior coastei 1

- Arcul posterior al coaste 3 și 4

- Joncţiunea sterno-claviculară

Există două moduri de a analiza corect regiunile retro-claviculare :

• Intotdeauna analizăm - dreapta și stânga• Vom solicita un clișeu radiografic din spate

Clişeu thoracic normal , Incidenţă postero-anterioară

Clişeu thoracic normal, placa din spate -Incidenţă antero-posterioară

Peretele toracic

Flou fiziogic al marginii inferioare a

coastelor

Coastă în secţiune transversală

Întotdeauna se va “citi“ standard un clişeu radiografic toracelui : peretele toracelui, analizând fiecare parte, una după alta

Lipsă de coaste !Osteoliza arcurilor postrioare

coastelor 6 şi 9

4

5

7

8

Normal ? Anormal ?

Fosa axilară

Muşchiul pectoral mare

Peretele toracic

Peretele toracic

Omoplatul

Imagini false de origine pleurală

Conturul mamarelor

Pertele toracic

Opacităţi false lobilor inferiori mai mici (la expir), ca urmare suprapunerii glandelor mamare

Clişeu toracic înainte și imediat după mastectomie

Normal ? Anormal ?

Diafragmul

Cupola hemidiafragmului drept este de obicei mai înalt decât stângul (3cm )

Peretele toracic

© OFCP

Elemente constitutive ale mediastinului

și hililor pulmonari

AD VDVS

Ao

AP

Ao

VD

AS

VS

AP

Faţă

VCS

AD

Ao

AP

VS

Ao

VD AS

VS

Profil

ADAS

VSVD

AP

Artera pulmonară StArtera

pulmonară Dr

Componentele pămânilor

Pe un clişeu thoracic normal, bronhiile nu sunt vizibile

Dar arterele pulmonare sunt vizibile = “în câmpurile pulmonare“

Plămânii = 3 lobi din dreapta, 2 lobi din stânga

Scizura orizontală

LSS

LM

LID

LSD

LIS

Profil drept

Scizura orizontală

Scizura principală

LSD

LM

LID

Scizura oblică

LSS

Lingula = LS

LIS

Culmen = LSS

Profil Stâng

Clişeu în profil normal

Clişeu în profil

Ao

AP

VD

AS

VS

Face

VCS

AD

Ao

AP

VS

Ao

VD AS

VS

Profil

ADAS

VSVD

AP

Cordul şi vasele

mdiastinuluiAorta

ascendentă

Vena cavă superioară

Artera pulmonară

Ventricoluldreptt

Aorta descendentă

Ventricolul Stâng

Vasele mediastinului

Arcul aortei

Vasele mediastinului

Aorta descendentă

Vasele mdiastinuluiArtera pulmonară dr.

Artera pulmonară st.

Trahea

20 mm

Bronhia lobarei superioare dr.

Bronhia lobarei superioare st.

Spaţiul retro - sternal

Spaţiul rétro - cardiac

Extinderea spaţiilor transparente : Emfizemul pulmonar

Emfizemul pulmonar Clişeu de profil normal

Spațiul retro sternal este plin: timom - dreapta: clișeu normal

Revărsat pleural

Clișeu normal

Diafragmul

Peretele toracic

Pectus carinatum

Pectus excavatum

Sternul

Coloana vertebrală

Peretele toracic

Foramine

Sindromele radiologice

bolilor aparatului respirator

Semiologia radiologică a proceselor patologice în

plămâni este diversă, bazată pe patru fenomene:

I.Opacitate a câmpurilor pulmonare

II. Transparența câmpurilor pulmonare

III. Modificările desenului pulmonar

IV. Modificările hililor pulmonari

Opacitatea pulmonară mai frecvent este condiţionată:

Exsudații sau transudații alveolareDereglarea tranzitului bronhialCompresia pulmonarăÎnlocuirea parechimului pulmonar cu

ţesut patologic

Transparenţa pulmonarăeste condiţionată de micşorarea masei ţesuturilor intr-o unitate de

volum al plămânului:

Cavități aerieneColecţie gaze in cavitatea

pleurală

Modificările desenului pulmonar

Componentul interstiţialModificări circulaţiei sangvine,limfaticeMalformaţii vaselor,arborelui bronhialPatologia bronhialăModificări sclerotice ale stromei pulmonare

Modificările radiologice hililor pulmonari

Pot fi condiționate de orice leziuni elemenentelor structurii hililor pulmonari:

VasculareBronhialeTisularelimfatice

Sindromele radiologice, care reflectă patologia pulmonară

I. Dereglarea tranzitului bronhial

II. Opacitate totală şi subtotală câmpului pulmonar

III. Opacitate delimitată

IV. Opacitate rotundă

V. Noduli şi diseminaţii nodulare delimitate

VI. Diseminaţii nodulare extinse

VII. Cavitate aeriană

VIII.Hipertransparenţa totală şi subtotală pulmonară

IX. Patologia desenului pulmonar

X. Patologia hililor pulmonari şi ganglionilor limfatici

XI. Patologia arborelui bronhial contrastat

I.Dereglarea tranzitului bronhial

Este condiţionată de micşorarea lumenului bronhial sau obturarea unui sau mai multe

bronhii

Bronhostenoze prin:

Obturaţii ObstrucţiiCompresie Gradul bronhostenozei:

I – îngustare parţială

II. Blocaj supapă

III. Blocaj total

Atelectazia lobului superieor drept Fumător = 40 pachete

- în an

Hemoptizie Obturaţie bronhiilor lobului superior drept cancer

Scizura orizontală în poziție normală, la nivelul coastei IV dr - pneumonie

Pacient 60 ani, fumător, tuse cronică, un epizod de hemoptizie

Atelectazie lobului inferor drept - cancer bronşic

Conturul cordului nu este deplasat în dreapta

Atelectazie totală pămânnuli stâng

Retracţie

Revărsat pleural compresiv

Atelectazie

Rtracţie

Deplasare controlaterală

II.Opacitate totală şi subtotală câmpului pulmonar

Substratul morfologic:Apneumatizare,etanşare ţesutului pulmonarÎngroşare, etanşare pleuralăConţinut patologic in cavitatea pleurală(revărsat)Formaţiuni tumorale toracelui de orice structură anatomicăAgenezie pulmonară


Localizarea mediastinului Obişnuită (infiltraţii,edem pulmonar,aderenţe pleurale)Deplasat în direcţia plămânului afectat (atelectazie, ciroză, agenezie pulmonară)Deplasat în direcţia opusă plămânului afectat (revărsat pleural,hernii diafragmale, formaţiuni tumorale intratoracale mari)


Caracterul opacităţii poate fi:

Omogen (atelectazie,agenezie pulmonară,revărsat pleural, formaţiuni tumorale)

Neomogen (infiltraţii, edem pulmonar, ciroză pulmonară, aderenţe pleurale,hernii diafragmale)

Edem pulmonar acut, imagine "aripi de fluture"

J 2J 1

Edemul lezional ... Pneumonie viral – bacteriană. PCR pentru virus A/H1N1

Edem pulmonar cardiogen asimetric

Opacitate totală câmpului pulmonar stângVă puteţi pronunţa pentru atelectazie plămânului stâng?

Nu, mediastinul estereprimat de opacitate= Pleurezie totală în hemitoracele stâng

Revărsat pleural compresiv

Atelectazie

Retracţie

Compresie

Maladia legionarilor

PRESCRIERE MACROLIDE

M 50 ani, are febra, tuse, dispnee, dureri de cap, dureri abdominaleAgravarea clinicii în ciuda tratamentului cu amoxicilină

Pneumonie subtotală,totală evoluţie acut progresivă

Mycoplasma pneumoniae

TB pulmonară infiltrativă în fază de destrucţie,diseminaţie bronhogenă. Pneumonie cazeoasă

TB pulmonară infiltrativă în fază de destrucţie,diseminaţie bronhogenă.

Stare după pulmonectomie, toracomioplastie, rezecţie VIII coaste.TB pulmonară infiltrativă polisegmentară pe dreapta

III.Opacitate delimitată

Este condiţionată de patologia: peretelui toracic,diafragmei,mediastinului, plămânilor

Semnele radiologice localizării intratoracice a procesului patologic:

Localizarea procesului patologic în câmpul pulmonar identificat în toate incidenţele examenului radiologic (excepţie revărsatul pleural)

Deplasarea procesului patologic în timpul respiraţiei şi tuse cu elementele pulmonare

III.Opacitate delimitatăProcese cu evoluţie din peretele

toracelui (tumori coastelor,ţesuturilor moi ş.a.) larg lipite de el şi se deplasează într-o direcţie cu coastele.

Tumori mediastinale, proeminează în câmpul pulmonar, nu se deplasează în timpul respiraţiei, compresează

structurile anatomice ale mediastinului(CT).

Procese cu evoluţie din diafragmă (tumori,chisturi,relaxare locală), sunt legate cu ea (formaţiuni tumorale ficatului,hernii diafragmale)

III.Opacitate delimitatăSubstratul morfopatologic

Procese infiltrative:Acute nedestructive - micșorare neesenţială segmentului lezat, localizare subpleurală, bronhografia aeriană, dinamică rapidă

Supuraţii pulmonare - dimensiuni mărite segmentului lezat,opacitate neomogenă,lipsa lumenului bronhial,cavitate cu conţinut hidroaerian,dacă este drenată cu arborele bronhial

Tuberculoza infiltrativă – caverna, focare infiltrative polimorfe,dinamică lentă

Atelectazie segmentară,lobară - dimensiuni micşorate segmentului lezat,opacitate intensivă,hiperinflaţie în jur,mediastinul deplasat în direcţia lezată

Infarctul pulmonar- opacitate intensivă omogenă, forma triunghiulară, baza îndreptată la periferie

TB infiltrativa

opacităţi brnholobulare izolate sau grupate, cu un contur difuz,uneori

confluente, localizate apical şi subclavicular

P.,fumător,tuse,dispnee,hemoptizie,febră,astenie,durere toracică,transpiraţii nocturne,scădere ponderală

BAAR + în spută

Focar TB cu excavare în S6 LID

Infiltrat TB LMD

TB pulmonară bilaterală în fază de destrucţie,diseminaţie bronhogenă

Excavare focar TBBAAR + în spută

Bronhoscopia: endobronşic - leziune tuberculoasă cu granulome tuberculoase în biopsie

Pneumonie lobară (LSD)(Streptoccocus pneumoniae)

• Infiltraţie lobară neomogenă• Delimitat cu scizura pleurală orizontală• Bronhograma aeriană• Fără modificări retractile în faza acută

Adult tânăr cu nici o istoriefebră, frisoane, cu debut brusc, acut, cu dureri in piept dreapta,și spută purulentă

Pneumonie lobară inferioară dreapta(S. pneumoniae)

Pneumonie bifocală : LSD (subsegmentul axilar S3) şi LIS (S8,S9)

Pneumonia bacteriană este adesea cauzată de infecţii chirurgicale și stomatologice, precum și gripa

F 50 a. are o gripă,T ° 40 °, tuse și dureri în piept dreapta.Auscultativ raluri crepitante în regiunea scapulară

Proces Infiltrativ-pneumonic S2, S3 LSDPneumonie acută

T.,febră 39-40 ° C timp de 48 ore, tuse neproductivă și dureri în piept dreapta: proces infiltrativ-pneumonic în lobul mediu drept, revărsat pleural în sinusul frenico-costal pe dreapta

Pneumonie acută complicată cu pleurită (infecție probabil cu S. pneumoniae)

F 40 nu are antecedente medicale, febra si frisoane debut brusc,acut:Pneumonie bilaterală polisegmentară cu insuficiență respiratorie acută.Cultură de sânge pozitiv pentru S. pneumoniae

Atelectazie parţială LSD – cancer central

III.Opacitate delimitată

Substratul morfopatologic:Procese extrapulmonare

Revărsat pleural liber-opacitate oblică(linia Ellis-Demuazo)

Revărsat pleural închistat(parietal)Revărsat pleural interlobar

Mezotelioma infiltrativ-nodulară cu extindere în peretele toracelui. Osteodestrucţia coastelor


Procese intrapulmonaresolitareTumorile (Cr periferic, tumori benigne,Mt)

Chisturi (hidatice, retenţioase , bronhiale)

Tuberculoza ( infiltrativă , tuberculom)

Malformaţii (anevrizme arteio-venoase, sechestrații

pulmonare)

Abcesul pulmonar


Procese intrapulmonareMultipleAbcese multipleTuberculomeTumorile (leucemiile,limfogranulomatoza, limfosarcom)

Formaţiuni chistice multiple (alveococoza)

Micozele

În cadrul diagnosticului diferenţial se va lua în consideraţie

1.Numărul opacităţilor rotunde

2.Conturul

3.Structura

4. Dinamica radiologică

IV. Opacitate rotundăProcese extrapulmonare

Peretele toracic Tumora benignă,malignă

coastei Chistul solitar al coastei Abcesul osifluient TB

Cavitatea pleurală, spaţiul extrapleural

Revărsat pleural închistat paracostal

Tumora pleurei Chist pleural

Mediastin Tumori Chisturi Timom Anevrism aortei Hernii diafragmale

Diafragma, spaţii subdiafragmale

Hernie, Tumoră sau chist hidatic hepatic Abcesul ficatului

Tuberculomul pulmonar

opacitate rotundă,omogena de intensitate medie localizată subclavicular dreptleziuni micronodulare satelite

Tuberculomul pulmonar.

• opacitaţi multiple bine delimitate,

contur net, omogen

F.,55 de ani, tuse și dispnee, tutun> 1pachet / ziÎn S2 LSD Formaţiune rotundă,neomogenă,contur net delimitat,limfangită radiară,spre hilul pulmonar. Diseminaţie nodulară bilaterală, generalizată

Adenocarcinom bronhial cu metastaze în plămâni

Carcinom bronhial cu miliarizare carcinomatoasă

Opacitate voluminoasă, fără excavare, nu este caracteristic pentruTB

Opacité rotundă – infarct pulmonar (clişeu în dcubit)

Formațiuni rotunde multiple,conglomerate

Picior amputat Tumoră oaselor genunchiului

Aspect Rx nu este sugestiv pentruTB

Aspect tipic “lansare de baloane“

= METASTAZE

“Lansare de baloane”: metastaze pulmonare (cancer primitiv: melanomă)

Diagnostic diferenţial al tuberculomului solitar pulmonar

Tumori maligne

carcinoma bronhogenicălimfom pulmonar primitivsarcoma pulmonarămetastaz unic

Alte tumori:

hamartomcarcinoid bronsicleiomiom

Boli inflamatorii/infectioase

• infectie cu Nocardia,Aspergilus• pneumonie rotunda • abces• chist hidatic• histoplasmom• granulomatoza

Wegener


Noţiune noduli:opacităţi rotungite,poligonale,contur

neregulat,dimensiunile,0,5-1,5 cmUn grup de noduli – câteva focare

localizate alăturiDiseminaţiile nodulare delimitate -

noduli multipli în limitele 1-2 segmente pulmonare


Manifestări radiologice prin Noduli pulmonari:Leziuni posttraumaticeDereglări circulatorii în circuitul micEdemul pulmonarTomboembolia ramurilor AP, infarctul pulmonarProcese inflamatoriiTB nodularăAbcese MT septicePneumonii atipicePneumonii secundare(prin aspiraţie)Leziuni alergiceTumori(Mt)Atelectazie lobulară Colagenoze

• scleroze nodulare apicale

• leziuni nodulare apicale

VI. Diseminaţii nodulare extinse

Leziuni pulmonare cu extindere mai mult de 2 segmente pulmonare

Leziunile pulmonare bilaterale – diseminaţie generalizată,difuză

După mărime 4 tipuri diseminaţii nodulare:Miliare – până la 2 mm

Mici – 3-4 mmMedii – 5-8 mmMari – 9 -15 mm

VI. Maladiile cu diferită etiologie,care se manifestă prin sindromul diseminaţiei pulmonare

Infecţios-inflamatorii bacteriene Virale Micotice Invazive parazitare Diseminaţii prin aspiraţie Diseminaţii prin inhalaţie Pneumoconioze Congenitale - constituţionale

Reticulo-endoteliale Hematopoetice Colagenoze Alergice Metabolice-toxice Cardio-vasculare Traumatice Radiaţii Ionizante Tumorale Iatrogene Etiologie neidentificată

Diseminaţie miliară: micronoduli difuze < 3mm

Clişeu thoracic normal

Diseminație TB miliară

Diseminaţia miliară este de multe ori la limita de vizibilitate

Diseminaţie miliară pulmonară asimetrică, limfangită generalizată – TB pulmonară miliară

BAAR + în aspiratul bronhial

Diseminaţie nodulară,conglomerate focare polimorfe,limfangită grneralizată. TB pulmonară diseminată în fază de infiltraţie

Diseminaţie miliară, limfangită generalizată,adenopatie hilară bilaterală -SARCOIDOZĂ pulmonară şi ganglionilor limfatici intratoraciciPermanent confundată cu TB

Imagine CT: diseminaţie miliară, limfangită generalizată,adenopatie hilară bilaterală

SARCOIDOZĂ

B 60A, febra, pierderea in greutate si dispnee progresivă, agravare treptată

Diseminaţie miliară,limfangită generalizată – carcinomatoză, etiologie neidentificată

Scanner normalDiseminaţie miliară,limfangită generalizată – carcinomatoză, etiologie neidentificată

Diseminaţie nodulară carcinomatoasă

Diseminaţie nodulară, TB?, MT ?

Tomografia clasică pulmonară : focare MT osteosclerotice în structura coastelor

Radiografia toracelui după o tentativa de suicid cu injectare de mercur i/vProces pulmonar diseminat, opacităţi nodulare intensive,net delimitate,omogene,cu intensitate înaltă

VII.Cavitate aerianăSindromul cavităţii aeriene – formaţiune inelară,care se păstrează

în toate incidenţele examenului radiologic

Cavităţi aeriene intrapulmonare

Malformaţii pulmonare Hipoplazie chistică Procese infiltrative,supurative Pneumonii destructive Tuberculoza Abcesul Parazitare, fungice Chist hidatic Aspergiloză Tumori Leziuni distrofice

Cavităţi aeriene extrapulmonare

Peretele toracelui Chist solitar al coastei Osteoblastoclastoma Cavitatea pleurală, în spaţiul

extrapleural Pneumotorax spontan Mediastin Emfizem limitat Diafragma, spațiul

subdiafragmal Pneumoperitoneu Abces subdiafragmal

• Caverna,

conţinut hidroaierian,

septuri intracavitare

cavitate veche net conturatăperete fibrotizatscleroza pericavitară

Cavitate ,conţinut hidroaerian, infiltraţie pericavitară. Abces pulmonar LSD

Formaţiuni cavitare mici multiple, focare mici diseminate. Hidrotorace bilateral. Abcese pulmonaire Mt, septicemie.

H 50 a., t° 40°C, tuse, expectoraţii purulente TB ? Cancer ? Abces pulmonar ?

Fibrobronhoscopie : puroi în piramida bazală LID Scaner : imagine abces cu nivel hdro-aeric şi peretele neted

Abces pulmonar

© OFCP

BAAR -

Nivel hidro-aeric ondulant semn al membranei flottante

H 22 a Tuse, expectoratii mucoase, dspnee

Chisturi hidatice cu excavare

Imagine hidro-aericăbazal stânga

Hernie hiatală volumioasă

VIII. Hipertransparenţa totală şi subtotală pulmonară

Leziuni extrapulmonare• Agenezie, anomalie

dezvoltare muşchilor, coastelor

• Hipoplazia glandei mamare• Stare după mastectomie• Emfizemul subcutan• Pneumotorace(artificial,traum

a-tic,perforat)• Pneumoperitoneu• Hernie hiatală diafragmului

Leziuni intrapulmonare• Emfizemul pulmonar • Bronhostenoze,blocaj

supapă• Chist pulmonar gigant• Hipoplazia pulmonară• Stenoza,embolia ramurii

magistrale AP• Hiperpneumatoză

compensatorie pulmonară,lobară

Emfizem pulmonar

Hipertransparenţa totală pulmonară


Emfizem pulmonar


Emfizemul pulmonar


Obstrucţie bronhială

Emfizem pulmonar


Emfizem pulmonar

Emfizem pulmonar - macropreparat

Pneumotorax spontan hemitoracele drept

Hipertransparenţa pulmonară

Embolie pulmonară

• Imagini radiografice posibile ale embolismului pulmonar :

• Nimic…• Revărsat pleural• Ascensiune unui hemidiafragm• Hipo-vascularizare locală• Opacitate triunghiulară cu vârful întors spre

hilul pulmonar (infarct pulmonar post - embolic)

• Imagine rotundă (infarct pulmonar post-embolic)

Reţineţi:

Un clişeu radiografic al toracelui normal nu exclude o

embolie pulmonară

Semnele majore de orientare pentru EP:Durere toracică și dispneeContextul apariției: factori predispozanţi, imobilizare

M 45 ani, dispnee acuta si durere toracică severă. Tahicardie (110/mn), SaO2 = 89%.

Angioscanner

Tomodensitométrie

Angioscanner : embolie pulmonară severă bilaterală

Hipertensiune precapilară (emfizem) Cord pulmonar cronic

Hipertensine precapilară

Hipertrandparenţă limitată hemitiracele drept. Pneumotorax limitat

Hipertrandparenţă limitată hemitiracele stâng. Pneumotorax limitat

IX.Patologia desenului pulmonar

Abatere de la imaginea radiologică desenului pulmonar normal

Factorii primordiali: Dereglări circuitului

vascular în circuitul mic• Hipervolemie• Hipovolemie Dereglări circuitului limfatic Modificări pulmonare

interstiţiale• Infiltraţie• Pneumofibroză Malformaţii vasculare

Semne radiologice principale

Accentuarea desenului pulmonar -mărirea calibrului şi numărului elementelor lui într-o unitate suprafaţă câmpului pulmonar, preponderent componentul:

Bronhial Vascular(arterial,venos) interstiţial Diminuarea desenului pulmonar -

fenomen contrar Accentuarea şi deformarea desenului

pulmonar (modificarea incidenţei, formei elementelor, conturul neregulat)

Deformarea şi accentuarea sau diminuarea desenului pulmonar, apariţie elementelor neobişnuite aspect: reticular-induraţii perilobulare şi induraţii liniare ţesutului peribronhial şi perivascular


Accentuare totală bilaterală desenului pulmonar

Congestie arterială pulmonară (vicii cardiace congenitale-

defect septuri,ductul arterial deschis)

Congestie venoasă(vicii

mitrale,insuficienţa cardiacă)

Infiltraţie,edemul interstiţial (tulburări schimbului de lichid tisular diferită geneză,pneumonia interstiţială,TB, )

Limfangita (blocaj ganglionilor i/t)

Pneumofibroză interstiţială difuză (bronşita cronică, alveolita, colagenoze,

sarcoidoza,hemosideroza)

Malformaţii vasculare

Accentuare totală unilaterală desenului pulmonar

Congestie arterială unui plămân (atelectazie,ciroză)

Agenezia ramurii principale AP

Obturaţie,compresia ramurii principale AP(tumoră,

anevrism aortei)

Malformaţii vasculare unilaterale

Congestie venoasă(insuficienţa cardiacă)

• Diferite componente ale ţesutului pulmonar interstiţial :

– Intra lobular

– Peri lobular

– Sub pleural

– Axial sau peri - bronho - vascular

Tissu Intra-lobulaire

Ţesut Subpleural

Ţesut Axial

Ţesut perilobular

Ţesut intralobular

Imagini ţesutului interstiţal intra-lobular :

Opacităţi de sticlă mată Miliare : micronoduli < 3mm Noduli : între 3 - 7 mm Macronoduli : > 7mm

Opacitate de sticlă mată

Clişeu normal

Uşor de diagnosticatcuun scanner…Important să recunoaştem aceste modificări pe un clişeu standard

Ţesut intralobular

Tissu Sous-pleural

Tesut Axial

Ţesut perilobular

Ţesut subpleural• Diferite componente ale

ţesutului pulmonar interstiţial :

–Ţesut subpleral

Patologia țesutului pleural sub este caracterizată prin linii numite imagini liniare Kerley A sau B

Linii Kerley B Linii Kerley A

Linii Kerley : etiologii principale

• Insuficienta cardiaca (linii Kerley B)• Infecții virale• Mai puțin frecvente:• limfangita carcinomatozei• Fibroza, indiferent de etiologie (toxice, autoimune,

alergice, idiopatică ..)• pneumoconioza• hematologice

– …

LiniiKerley ALinii oblice, îndreptete în câmpul pulmonar superior șimediu, dirijate interior și în jos

Linii Kerley BMai frecvente decâtLiniile A, preferabile partea inferioară și laterală a plămânilor.Etapa inițială de insuficienţă cardiaca + + +

Ţesut intralobular

Ţesut subpleural

Ţesut Axial

Ţesut perlobular


–Ţesut perilobular

Îngroşări septurilor perilobulare opacități reticulare ce captusează spațiilepoligonale: aspect "ochiurilor de plasă largă"Etiologia principală = fibroza pulmonară,(idiopatică, toxică, autoimună ...)

Pneumofibroză idiopatică

Ţesut intralobular

Ţesut subpleural

Ţesut axial

Ţesut perilobular


–Ţesut axial sau peri - bronho-

vascular

H 60 a. Dispnee de efort, stare clinică gravă, icteric

Asocierea imaginelor nodulare şi liniare sugerează în acest context, o limfangită carcinomatoasă (origine pancreatică)

Imagini nodulare şi liniare - limfangită carcinomatoasă, revărsat pleural hemitoracele drept

Sindromul Interstiţial

Frecvent imaginea radiologică variată nu poate fi vizibilă pe un clișeu radiografc standard (dar benefic pentru CT) şi se datorează mai multor etiologii, inclusiv: TB (miliară) de multe ori BAAR –,Pneumocystis carinii pneumonie, infecții fungice, printre HIV+


Diminuare totală bilaterală

desenului pulmonar

Hipovolemie în circuitul mic

(vicii cardiace congenitale cu stenoza ramurilor AP, Tetrada Fallo)

Hipertensiune arterială pulmonară în cadrul stenozei mitrale,stenoză tricuspidală

Emfizemul pulmonar

Diminuare totală unilaterală

desenului pulmonar

Tromboembolia AP Agenezia ramurii principale

AP Compresia AP de tumoră Anevrizm aortal Dereglare ventilă

permiabilităţii bronhiei principale

Diminuare limitată desenului pulmonar (tomboembolia ramificărilor lobare, periferice AP, emfizem lobar congenital, bronhostenoze ventile )

Hipertensiune precapilară (emfizem) Cord pulmonar cronic


Substratul anatomic• Hiperplazia ganglionilor

limfatici intratoracici• Modificări patologice

vasculare• Leziuni bronhiale• Tulburări schimbului de

lichid tisular diferită geneză

• Fibroza hilară

Conturul hililor pulmonari• Policiclic – hiperplazia

ganglionilor limfatici• Noduros – cancer central• Proeminare locală -

anevrism AP sau hiperplazia izolată unui ganglion limfatic

• Contur neclar,estompat – edem

• Contur neregulat - fibroză


Deformaţia şi dilatarea hililor pulmonari (hiperplazia g/l,dilatarea vaselor,tumori)

Îngustare hililor pulmonari(agenezia AP, hipovolemie în circuitul mic)

Deteriorarea structurii (edem, fibroză unor elemente hilare,

Densitatea crescută (calcificarea g/l, tuberculoza, silicotuberculoza)

Infiltraţia hililor pulmonari (edem)

Edemul ţesutului perivascular, peribronhial (tulburările circulaţiei sangvine şi limfatice)

• Modificări uni - sau bilaterale

• Unilateral - TB g/l• Bilateral – sarcoidoza • Modificări vaselor hililor

pulmonari Dilatare locală unilaterală - Anevrismul AP Îngustare unilaterală – Agenezia AP Dilatare bilaterală ramurilor AP-

Hipervolemie Îngustare bilaterală hililor pulmonari –

hipovolemie (vicii cardiace congenitale) Contur noduros unilateral – cancer

exobronhial


Leziuni unilaterale pulmonare Leziuni infiltrative Pneumoniile acute Complexul TB primar Abcesul pulmonar TB g/l intratoracici unilateral TB infiltrativă

Tumorile Cr primar

Mt Malformaţiile Hipoplazie unilaterală AP

Alte Anevrism unilateral AP

Leziuni bilaterale pulmonare Leziuni infiltrative Pneumoniile acute bilaterale TB g/l intratoracici bilateral TB diseminată TB fibrocavitară Adenopatii virale Mononucleoza infecţioasă

Tumorile Mt Limfogranulomatoza Limfosarcom Limfoleucemia

Dereglări circulatorii în circuitul mic Hipovolemie Hipervolemie Edemul pulmonar

Alte Sarcoidoza Pneumoconioze

trachea oesophagus

Carcinom bronşic

Carcinom bronşic cu sindromul V. cava superior

Carcinom bronhial cu celule mici

După chimioterapie

Carcinom bronhial cu celule mici

SarcoidozăPermanent confundată cu

TB

Adenopatie bilaterală Simetrică, non compresivă.Fără manifestări clinice

Masa voluminoasăhilară în profil

Hiperplazie policiclică unilaterală ganglionilor limfatici hilari – Cancer central

H 21 a, astenie, febră 38°C, pierdere ponderală (- 5 kg în 2 luni), transpiraţii nocturne

Contopirea siluetei cordului (mediastinul anterior)cu arcul aortei (mediastinul mediu)

Maladia Hodjkin

Maladia Hodjkin - Clişeu radiografic după chimioterapie

Adenopatie hilară dreapta : limfom. Nu este caracteristic pentruTB…

Adenopatie hilară bilaterală – TB ganglionilor limfatici intratoracici : imagine scaner şi vizualizare endoscopică

Adenopatie tuberculoasă cu afectarea bronhilor

TB / HIV

Adnopatiile tuberculoase sunt foarte frecvente în cadrul SIDA cu modificări patologice avansate,voluminoase

XI.Patologia arborelui bronhial contrastat

Procesul patologic localizat extrabronhial

• Deplasarea şi deformaţia bronhiilor (procese patologice intra- ,

extrapulmonare)

• Tragere spre procesul patologic (ciroza, atelictazia

pulmonară,aderenţe pleurale)

• Apropierea ramurilor bronhiale (colaps,modificări retractile

pulmonare)

• Îndepărtarea ramurilor bronhiale (hiperpneumatoză,chist

pulmonar)

Procesul patologic localizat intrabronhial

• Malformaţii• Inflamaţii• Tumorile• Leziuni traumatice• Dereglări funcţionale

Bronşectaziile - dilatarea broniilor

Mladia cailor respiratorii se caracterizata printr-o creștere permanentă a calibrului bronhiilor

Cartilagiul peretelui bronhiial este destrus sau rupt

Localizate• TB• infectii bacteriene sau virale la copii (rujeola,tuse convulsivă ..)• corp străin• Stenoza bronșică, compresii extrinseci (limfadenopatie)

Difuze• infectii bacteriene sau virale, în special copiii (rugeola, tuse convulsivă ..)• TB• fibroza chistica• Alte maladii congenitale: situs inversus• Disglobulinemie, deficit imunitar cronic, boli autoimune ...

Etiologia Bronşectaziilor

• Infecţii bronho - pulmonare repetate• Hemoptizii• Expectoraţii cronice purulente ,de multe ori importante,

BAAR negative• Conceptul de TB primară sau infecție respiratorie severă

în copilărie

Tabloul clinic bronsectziilor :

Opacitati rotunde sau cilindrice "Ampulare, sacciforme, moniliforme »Uneori, cu un nivel de lichid în timpul

suprainfectării – supuraţieLocalizare lobară, segmentară, sau

difuză

Prezentare radiologică bronşectaziilor :

Bronhografa cu lipiodol este înlocuită cu CT

Bronşectazii

Semne radiologice pacient cu bronșectazii S8-S10 LIS -Explică hemoptzia

Semne radiologice patcient cu TB ?

BAAR -

Bronşectaii unilatrale LIS

Bronşectazii bilaterale polisegmentare

Tuse, expectorație matinală abundentă - FebrăInsuficiență respiratorie cronică

BAAR -

Bronchectazii bilaterale

polisegmentare

Suprainfecţii frecvente Hipocratism digital

Hipocratism digital de multe ori asociat cu bronşectazii

Bronchectazii polisegmentare S8-S10 LIS

…Bronşectazii post -TB

F, 25 a, tuse şi expectoraţii purulente cronice *Bronşectazii în segmentele bazale lobilor inferiori bilateral

* Bronhoree

XI. Sindromele principale a patologiei arborelui bronhial contrastate

Dilatarea Îngustarea Amputaţia Deformația Rigiditatea Conturul neregulat Defect de umplere Asimetrie, deviere arborelui bronhial Îndepărtarea ramurilor bronhiale Apropierea ramurilor bronhiale Deplasarea bronhiilor Tragere spre procesul patologic

Vă mulţumesc pentru atenţie

Prelegere Sr Fin Nnn 2013.23.09

Documents

Transcript of Prelegere Sr Fin Nnn 2013.23.09