Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial

PATOLOGIA ERUPIEI DENTARE

Erupia dentar (ultima etap a odontogenezei) - este un proces fiziologic complex n cursul cruia, odat cu dezvoltarea sa, dintele migreaz de la locul de formare spre creasta alveolar, n cavitatea bucal, se aliniaz pe arcad i realizeaz raporturi de vecintate i antagoniste potrivit unui cod genetic caracteristic fiecrui individ.

*n mod normal acest proces ncepe n jurul vrstei de 6 luni, odat cu erupia primilor dini temporari i se termin la 2 ani i jumtate, pentru dinii temporari i n jurul vrstei de 18-25 de ani, pentru cei permaneni, odat cu erupia molarului de minte. Acesta, ns, n mod excepional poate s erup i dup vrsta de 60 de ani sau n faza de edentat, cnd presiunile protezei adjuncte i resorbia crestei alveolare faciliteaz exteriorizarea sa.Erupia dentar se deruleaz n trei perioade:Perioada dentaiei temporare;Perioada dentaiei de nlocuire i completare (dentaia mixt);Perioada dentaiei permanente.

Factorii care influeniaz momentul erupiei dinilor permanenisexul (apariia mai devreme cu 3-5 luni a dinilor permaneni la fete);clima;factorii socio-economici;urbanizarea;diferenele rasiale.

*

Factorii care pot produce variaii patologice n erupia dinilor permaneni Factorii generali:endocrinopatiile;bolile genetice:

- sindromul Down; - sindromul Turner.deficienele nutriionale i metabolice.

Factorii locali:

- angioamele feii;- obstacole n calea erupiei dentare;- gangrena complicat a dinilor temporari;- extracia precoce a dinilor temporari.

Tulburrile de erupie dentar Sunt sistematizate n funcie de:Vrsta de erupie;Ordinea de erupie;Ritmul de erupie;Poziia de erupie.

Tulburrile legate de vrsta de erupieErupia prelacteal apariia unor formaiuni epiteliale dure la nivelul crestelor alveolare la unii copii imaturi.

Erupia prematur apariia pe arcadele dentare, nainte de termenul normal de erupie, a unor dini incomplet formai.

*Dinii respectivi provoac jen n alimentaie sau ulceraii ale limbii i buzelor. n alte cazuri ei snt mobili. Cauza acestei tulburri ale erupiei este idiopatic. Dar snt i cauze relativ cunoscute:

Erupia precoce apariia anticipat pe arcad a unor dini normal conformai. Factorii de ordin general: - factorii de mediu, - sexul, - unele stri patologice endocrine sau boli febrile, - disendocriniile ( hipersecreia de hormoni somatotropi, hipertiroidismul i hipercorticismul). Factori locali: - extracia unui dinte temporar cu 6-12 luni nainte de perioada de erupie a dintelui permanent.

Erupia ntrziat (tardiv) apariia pe arcade a dinilor dup un interval de timp ce depete intervalele considerate ca medii pentru timpul rasial sau regional al copilului. Poate interesa toi dinii, un grup dentar sau un dinte.

ntrzierea de cauz fiziologicdiscordana ntre vrsta fiziologic i cea cronologic;asincronism ntre creterea rapid la un moment dat a scheletului facial; persistena pe arcad a dinilor temporari peste limita normal de timp; apoziia osoas i periostal n exces;formarea unui esut dens greu de strbtut; diminuarea spaiului de erupie.

*Fenomenul este caracteristic ndeosebi dinilor permaneni, mai cu seam premolarilor i caninilor. Cauzele pot fi:discordana ntre vrsta fiziologic i cea cronologic;asincronism ntre creterea rapid la un moment dat a scheletului facial, care influeneaz germenii dentari ce nu si-au putut gsi att de rapid poziia de erupie fiziologic;persistena pe arcad a dinilor temporari peste limita normal de timp. n acest caz este necesar de a face extracia dintelui decidual.apoziia osoas i periostal n exces;formarea unui esut dens greu de strbtut, care apare ca consecin a extraciei dinilor temporari cu mai mult de doi ani nainte de nlocuirea fiziologic. n acest caz se intervine chirurgical prin incizia circumscris a mucoasei care acoper coroana dintelui ce urmeaz s erup. Aceast intervenie se face ntre 6 i 12 luni dup momentul n care dintele ar aprea normal pe arcad.diminuarea spaiului de erupie ca urmare a migrrii dinilor spre spaiul liber al breei. Spaiul liber trebuie meninut sau creat prin tratament ortodontic.

ntrzierea de cauz patologicObstacole gingivale:esuturi cicatriciale gingivale posttraumatice sau postoperatorii Fibromatoza gingival. Hiperplazia gingival medicamentoas.Hipertrofia exagerat a frenului.

*Determinate mai frecvent de cauze locale obstacole n calea de erupie a dintelui i mai rar ca urmarea unor cauze generale, sistemice. Obstacole gingivale:esuturi cicatriciale gingivale posttraumatice sau postoperatorii de la nivelul rebordului alveolar, mai ales al celui superior. Se indic intervenie chirurgical care const n expunerea chirurgical a coroanei dintelui.Fibromatoza gingival. O boal transmis ca o trstur dominant-autosomal, deseori are antecedente familiale. Afeciunea se caracterizeaz printr-o gingie hipertrofic. esutul conjunctiv al submucoasei gingivale este de tip cheloid, format din fibre colagene hialinizate, pe care dintele nu le poate strbate. Este necesar abordarea chirurgical a fibromutozei pentru a facilita erupia.Hiperplazia gingival medicamentoas.Hipertrofia exagerat a frenului. Se recomand frenectomia.

Obstacole tumorale

Chistul de erupie; Chisturile foliculare (dentigere, pericoronare);Odontoamele;Adamantinoamele;Epulisul congenital al nou nscutului; Tumorile benigne i maligne ale prilor moi.

*

Chist folicular

Chist folicular

Chist folicular

Obstacole dentareDevierea poziiei mugurilor dentari;Malformaia germenilor dentari;Persistena dinilor temporari traumatizai n antecedente; Anchiloza netraumatic a dintelui temporar;Dinii supranumerari;Gigantismul dinilor de lapte.

*Devierea poziiei mugurilor dentari printr-un traumatism sau printr-o cretere anormal a dinilor vecini.Persistena dinilor temporari traumatizai n antecedente. Dinii intrudai posttraumatic, care nu au fost redui la momentul respectiv; dinii care prezint cuduri coronoradiculare posttraumatice; rdcinile temporarilor rmase postextracional.

Dinte supranumerar inclus 2.1

Obstacole osoase - osteoscleroze;- osteodistrofii;- displazia fibroas a osului.

Cauzele generale Cauze genetice: trisomia 21;Boala Turaine: hipotricoza, absena glandelor sudoripare, retardarea sau agenezia dentar;Cauzele careniale: carene n vitamina A sau B;Cauze endocrine: hipotiroidismul, hipofuncia suprarenalelor sau a gonadelor, hipofuncia antehipofizar.

Tulburri legate de ordinea de erupieCel mai frecvent apar n zona frontal, cnd incisivii laterali erup naintea celor centrali sau cnd unii premolari erup naintea incisivilor laterali.

Tulburri legate de poziia de erupieMalpoziiile (ectopii, endopii, versiuni, egresiuni, rotaii);Transpoziiile inversarea ntre doi dini vecini a locului de pe arcad;Heterotopiile prezena dintelui la distan de locul normal de erupie.

* Malpoziiile (ectopii, endopii, versiuni, egresiuni, rotaii) afecteaz cu predelecie caninii superiori, premolarii 2 i ultimii molari. Transpoziiile inversarea ntre doi dini vecini a locului de pe arcad. Heterotopiile prezena dintelui la distan de locul normal de erupie. Ex: prezena suborbital a caninului sau molarului 3 superior, precum i a molarului de minte inferior sub incizura sigmoid, n apofiza coronoid, n cea condilar sau n marginea bazilar a mandibulei, n poziia invers sau rdcinile spre creasta alveolar.

Incluzia molarului 3 inferior n apofiza coronoid

Incluzia molarului 3 inferior n marginea bazilar a mandibulei

Accidentele dentaiei permanenteAria accidentelor de erupie a dentaiei permanente este restrns din urmtoarele motive:erupia dinilor permaneni se face treptat, ntr-un spaiu deja pregtit de dinii temporari;maturizarea organismului este mult mai avansat, sistemul nervos este mielinizat, reaciile compensatorii neurovegetative snt mai adecvate;sistemul imunologic de aprare a copilului este n msur s participe efectiv la protecia organismului.

*Practic se rezum la cele provocate de molarii de minte i mai puin la molarii de 16 i 12 ani Din aceste considerente, n cazul erupiei dinilor permaneni practic ne ntlnim numai cu complicaii locale sau loco-regionale, cele generale fiind doar ntmpltoare. Erupia primilor 24 de dini decurge de obicei uor, deoarece osul din jurul lor este mai maleabil, esuturile supraiacente foliculului dentar snt mai subiri i mai permiabile, iar durata erupiei este mai rapid dect a urmtorilor doi molari permaneni. Totui n timpul oricrei erupii dentare sacul pericoronar este expus infeciei. Consecutiv se produce o inflamaie a sacului pericoronar, care este de scurt durat i trece neobservat. Nici molarul doi nu creaz probleme deosebite, deoarece creterea maxilarelor n aceast perioad este intens, ceea ce face ca dintele s beneficieze nu numai de un spaiu adecvat, dar i de o plasticitate osoas i gingival crescut, ceea ce-i faciliteaz erupia. Cele mai mari probleme de erupie le creaz molarii de minte i n deosebi cei inferiori.

Accidentele de erupie a molarilor de minte inferioriSe datoreaz condiiilor: filogenetice; odontogenetice (embriologice); anatomice.

*Condiiile filogeneticeAa cum apreciaz antropologii, snt reprezentate de creterea constant a activitii cerebrale a omului, care-i mrete cutia cranian n detrementul maxilarelor. Prepararea actual a alimantelor diminu rolul de masticaie a dinilor. Aa se explic tendina filogenetic de dispariie a molarului 3 i a locului lui pe arcade.Condiiile odontogenetice (embriologice)Molarul trei se formeaz din aceiai lam dentar care a format molarul doi. Astfel molarul de minte inferior apare ca un dinte de nlocuire a molarului de 12 ani. ns, molarul de 12 ani nu este temporar i nu cedeaz locul su, obligndul pe molarul de minte s evolueze n spatele su. n mod normal molarul de minte evolueaz de jos n sus i dinainte napoi urmnd direcia gubernaculum-lui dentis i descriind n micarea sa o curb n concavitatea posterioar curba de redresare Capdepont. Micndu-se pe aceast curb molarul de minte ar trebui s ajung n poziia vertical exact cnd s-ar situa superficial la nivelul crestei alveolare (submucos). La nivelul unghiului mandibulei se produce alungirea osoas. Creterea napoi n direcia gonionului mandibulei antreneaz i rdcinile necalcificate ale molarului de minte accentund oblicitatea axului coroanei lui fa de dintele 7. Aa se face c suprafaa ocluzal a ultimului molar privete spre faa distal a celui de-al doilea. De aceia i rdcinile molarului de minte snt orientate accentuat distal.

Condiiile anatomice:insuficiena de spaiu retromolar, prin diminuarea progresiv a dezvoltrii mandibulei n cursul evoluiei filogenetice;independena genetic ntre dimensiunile maxilarelor i cele ale dinilor. Un copil poate moteni un maxilar mic de la un printe i dinii mari de la altul;esuturile osos i gingival ale crestei alveolare structurate, dense, rezistente, pe care molarul de minte le are de traversat n momentul cnd trebuie s erup.

Factorii favorizani capionul - elementul principal n apariia i dezvoltarea complicaiilor septice, datorit traumatismelor permanente, discontinuitii i reteniilor alimentare care creeaz condiii pentru dezvoltarea germenilor patogeni;opografia locului de erupie i morfologia molarului.

*Accidentele de erupie a molarului de minte inferior se petrec n prezena a dou categorii de factori: favorizani i determinani.

Factorul determinant -microbianInfecia sacului folicular se poate realiza pe dou ci:Endogen pe cale vasculo-sanguin, de la un focar oarecare din organism (este rar ntlnit).Direct deschiderea sacului folicular, de la un proces septic periapical sau periodontal al molarului 2 sau dup alveolita postextracional a acestuia.

Diseminare posibil a infeciei n regiunea molarului trei inferior afectat de pericoronarit (aspect vestibular)

Diseminare posibil a infeciei n regiunea molarului trei inferior afectat de pericoronarit (aspect lingual)

Accidentelor provocate de erupia molarului 3 inferior Accidente (complicaii) septice;Accidente (tulburri) nervoase;Accidente (tulburri) mecanice;Accidente (tulburri) trofice;Accidente (complicaii) tumorale.

Accidentele septice ale erupiei molarului de minte inferiorPericoronarita (denumit de Laskin i operculit) inflamaia esuturilor moi pericoronare.

*Ptrunderea infeciei n sacul pericoronar se poate face dup fisurarea capionului:datorit traumatismului ocluzal provocat de ctre antagonist; fie prin desprinderea capionului de faa distal a molarului 2.

ClasificareaPericoronarita acut:

- congestiv;- supurat.Pericoronarita cronic

Pericoronarita congestiv

Clinic Semne subiectivela nceput senzaie de tensiune local;apoi dureri spontane sau provocate n regiunea retromolar;dureri n timpul vorbirii, masticaiei i deglutiiei;n faze mai avansate, dureri iradiate n regiunea auricular.

Semne obiective congestie i edem local a mucoasei situate distal de molarul 2;uneori amprente ocluzale ale antagonistului;o fisurare a capionului;la palpare prin fisur cu o sond butonat se percepe suprafaa dur a molarului de erupie;de sub capion apare o secreie serosanguinolent;adenopatie subangulomandibular.

Starea general uor alterat;Indispoziie;subfebrilitate;fatigabilitate.

Evoluie - fenomenele inflamatorii se pot remite spontan sau printr-un tratament antiseptic i antibiotic local. Sau poate evolua prin accentuarea fenomenelor inflamatorii spre pericoronarita supurat.

Pericoronarita supurat

Pericoronarita supurat

Semne subiective durere vie n zona molarului de minte; dureri pulsatile;dureri iradiate de-a lungul mandibulei i n regiunea auriculo-temporal sau periamigdalian;dificulti masticatorii;disfagie (prin extinderea procesului inflamator spre pilierii vlului palatin, regiunea amigdalian, vlul palatin i 1/3 posterioar a planeului bucal.

Semne obiective Exooral:- edem; - congestia tegumentelor regiunii periangulomandibulare;- palpator o ngroare periostal la nivelul unghiului mandibulei;- limfadenit subangulomandibular;- micrile de deschidere a gurii limitate (trismus);Endooral:edem i congestia capionului mucos i a mucoasei din jur, n vestibul sau la nivelul pilierului amigdalian;secreia purulent de sub capion.

Starea general febr pn la 38 - 39,5;puls accelerat;dificulti de alimentaie;salivaie reflex;agitaie;oboseal;insomnie.

Evoluie - dac dintele este n poziie vertical submucos i are spaiu suficient pentru erupie, episodul inflamator se poate remite prin drenajul puroiului. De multe ori ns procesul inflamator se poate extinde n spaiile anatomice nvecinate att pe faa intern ct i faa extern a mandibulei i duce la:

- abces buccinato-maxilar;- supuraii ale planeului bucal;- abces maseterin;- abces latero-faringian;- abces al lojei submandibulare;- abces pterigo-mandibular.

Pericoronarita cronicCnd molarul de minte ocup o poziie relativ favorabil erupiei, dar mucoasa este mai groas, prile moi vecine a obrazului i pilierului amigdalian nu au raporturi ideale cu suprafaa ocluzal a lui, are loc o erupie parial a dintelui. Rmn ns condiii anatomice care ntrein infecia local, croniciznd-o. n aceste condiii abcesul submucos se dreneaz spontan, dar incomplet. Simptomele snt atenuate

Simptomejen local, uneori se intensific pn la durere;iradierea durerii spre ureche;perioade de uoar limitare a micrilor de deschidere a gurii;adenopatie submandibular cronic;limfonoduli mrii n volum, mobili, nedureroi.

Starea general tulburri digestive datorit nghiirii permanente a salivei septice; astenie; paloare.

Evoluie - provoac gingivite cronice i halen fetid, hiperplazie amigdalian, cu angine repetate i faringite cronice. Pe de alt parte ntre molarul 3 parial erupt i molarul adiacent secund se ntreine o inflamaie cronic a osului din jur, care duce la o liz osoas. Punga osoas duce la pierderea implantrii osoase a molarului 2 i a stabilitii lui. n cazuri avansate infecia se extinde n jurul apexului molarului secund, dnd periodontit.

Tratamentul pericoronariteiMedicamentosChirurgical:Conservativ:incizia i drenajul;decapionarea.Radical:extracia dintelui cauzal.

*Se stabilete n funcie de bilanul clinic i radiologic prin care se va preciza:amploarea fenomenului inflamator;gradul de erupie a dintelui;poziia coroane raportat la prile moi vecine;poziia coroanei fa de structurile dure osoase: ram ascendent, marginea osoas vestibular sau oral;raporturi dentare fa de molarul secund.Bilanul radiologic se face pe baza radiografiilor retroalveolare, panoramic, ortopantomografie i excepional pe baza tomografiei. Cu ajutorul lor se precizeaz: poziia dintelui n maxilar, raporturile lui cu elementele anatomice de vecintate i procesele patologice osoase care nsoesc molarul n erupie.

Tratamentul medicamentos splturi cu soluii antiseptice slabe, cldue sau cu ser fiziologic;pulverizri cu ap oxigenat;cauterizare cu acid tricloracetic.

*Acestui tratament i se mai adaug analgetice, antiinflamatorii, vitaminoterapie, diet bogat n proteine, la nevoie fizioterapie cu ultrasunete sau diatermie.Tratamentul local antibiotic nu se recomand din urmtoarele motive:sensibilizeaz pacienii la antibiotice;provoac prin mecanism de mutaii o rezisten a germenilor sau o selecie a lor, n favoarea celor mai viruleni.Tratamentul antibiotic general pentru o pericoronarit acut congestiv nu este necesar. El se instituie doar la pacienii cu o rezisten slab, cu afeciuni ale SNC i cardiovascular. La fel se instituie tratamentul antibiotic i n pericoronaritele supurate.n unele cazuri de pericoronarit acut congestiv i n majoritatea cazurilor de pericoronarit supurat tratamentul medicamentos nu este suficient, fiind necesar tratament chirurgical.Tratamentul chirurgical n pericoronarita congestiv poate fi conservativ prin suprimarea capionului mucos (decapionarea) sau radical prin extracia dintelui.

Decapionarea Snt puine cazuri cnd se face decapionare, aplicarea ei fr a fi indicat poate duce la accidente grave:diseminarea infeciei n lojile vecine;necroza osoas cnd se folosete incorect termocauterul sau bisturiul electric;lezri ale nervului lingual;recidive dup decapionri incomplete.

Indicaiile decapionrii dinii dispun de spaiu suficient ntre molarul 2 i ramul mandibulei;dintele s fie erupt din structura osoas cel puin pn la ecuatorul coronar;s prezinte orientare vertical;rdcini drepte sau uor curbate distal;capion subire, dispus orizontal pe suprafaa ocluzal a dintelui ca o fa de mas.

Contraindicaiile decapionrii recidive infecioase frecvente;capion de mucoas groas care cade vertical pe suprafaa ocluzal ca o cortin;spaiu retromolar insuficient;anomalii de poziie; incluzii osoase pariale;incluzii ectopice.

Tehnica decapionriiantiseptizarea cavitii orale;anestezie prin infiltraie;incizie care circumscrie coroana dintelui care ncepe din unghiul disto-oral al molarului 2 spre posterior, ntorcndu-se distal de dintele cauzal, urmnd faa vestibular pn n unghiul disto-vestibular a molarului 2;ndeprtarea capionului cu o pens chirurgical;tamponarea plgii cu me iodoformat (care se schimb la 2-3 zile).

*Pentru intervenie se utilizeaz bisturiul nr.15, 11, 19 sau 42. Imediat dup intervenie apare durerea i disfagia, urmate de edem i trismus, dar acestea dispar treptat sub influena tratamentului local antiseptic i analgetic.Evoluia postoperatorie. Dac s-au respectat indicaiile i tehnica, molarul de minte i va continua erupia.

Tratamentul chirurgical conservativ n pericoronarita acut supurat 1)Drenajul sacului pericoronar splturi locale sub presiune cu soluii antiseptice i aplicarea unei mee iodoformate sub capion;2) Incizia capionului:anestezie prin infiltraie;incizie anteroposterioar la nivelul bombrii maxime a coleciei cu bisturiul sau cu foarfecele;splarea plgii cu soluii antiseptice;drenaj cu mea iodoformat care trebuie schimbat zilnic;paralel tratament antibiotic sau chimioterapic general.

*n continuare dintele i desfoar erupia. Dac nu erupe, facilitm erupia lui prin suprimarea capionului mucos. Dac dintele nu se impune la tratament conservativ, se recurge la tratament chirurgical radical extracia dintelui

Tratamentul pericoronaritei croniceCondiiile anatomice care favorizeaz apariia pericoronaritei cronice contraindic tratamentul conservativ. Meninerea strii de infecie cronic pericoronar supune bolnavul unor riscuri septice locale, regionale i generale. Tratamentul n pericoronaritele cronice este:

radical extracia dintelui.

Complicaiile pericoronariteiApar n urmtoarele cazuri:lipsa instituirii unui tratament;instituirea tardiv a tratamentului;tratament necorespunztor;reactivitatea slab a organismului.

Complicaiile septice de vecintateLocalizate ale prilor moi:abcesul migrator (abces buccinato-maxilar); abcesul lojii sublinguale; abcesul lojii submandibulare;abcese parafaringiene (paraamigdaliene, subamigdaliene, ale pilierului anterior);abcesul lojii maseterine.

Abcesul migrator (abces buccinato-maxilar)

Abcesul lojii maseterine

Complicaii difuze ale prilor moi Apar:la o depresie imunitar;n urma tratamentului antibiotic greit.Ele pot fi: flegmonul difuz a planeului bucal;flegmonul difuz hemifacial.

Complicaii osoase Difuzarea infeciei de la sacul pericoronar la os se poate face n urmtoarele moduri:- prin infiltraie bacterian periostal;- prin difuzarea puroiului din sacul pericoronar de-a lungul ligamentului alveolodentar;- pe cale direct, de la sacul pericoronar la os.Pot fi:osteit i osteomielit clasic;osteit hipertrofiant sau hiperostozant cu caracter clinic tumoral.

Complicaii ganglionareLimfonodulii snt afectai n urmtoarele condiii:- persistena pericoronaritei;- decapionarea necorespunztoare;- meninerea traumatismului ocluzal al capionului din partea antagonistului.Formele clinice cu care se prezint aceste adenite secundare snt:limfadenitele acute congestive sau supurate;limfadenitele subacute sau cronice.

Limfadenit acut supurat

Complicaiile septice la distantromboflebita sinusului cavernos;pneumonii sau gangrene pulmonare;septicemii i septicopioemii.

Accidentele nervoase ale erupiei molarului de minte inferiorTulburri motorii:contracturi ale musculaturii faciale (ticuri);trismus;spasme ale buzei;paralizii faciale tranzitorii sau paralizii oculare.

Tulburri senzitive:durere;algii faciale cu caracter de nevralgie simptomatic sau esenial de trigemen;algii asociate cu tulburri vasomotorii reflexe;nevralgii dentare i otice;sinalgii dentodentare sau dentocutanate;deficite de sensibilitate, mai ales n teritoriul nervului mentonier;tulburri vegetative reflexe secretorii cu sialoree sau asialie.

Accidentele mecanice ale erupiei molarului de minte inferiorDeterminate de poziii vicioase a molarului de minte sau incluzii n poziii anormale:ulceraii jugale sau linguale;carii ale molarului 2; resorbii radiculare ale molarului secund; deplasri dentare;tulburri de ocluzie.

Carie a molarului 2

Resorbie radicular a molarului secund

Accidente trofice ale erupiei molarului de minte inferiorGingivostomatita odontiazic, este rezultatul impulsurilor nociceptive care pleac din zona de erupie spre nucleii bulbari i mai departe. Ca rspuns feed-back au loc tulburri trofice locale, la care se suprapune infecia. Anatomopatologic parcurge urmtoarele stadii: gingivostomatita eritematoas, ulceroas, ulceromembranoas i chiar ulceronecrotic.Gingicostomatita odontiazic se localizeaz n jurul molarului de minte, cu intensitate maxim la acest nivel. ns leziunile se ntind n vestibul spre anterior spre regiunea canin, pot apare i pe mucoasa obrazului sau limbii, sau se pot extinde napoi i medial spre vlul palatin i amigdal.Tratamentul gingivostomatitei odontiazice este cel al stomatitelor n general.

Complicaii tumoralechisturi foliculare;chisturi marginale;keratochisturi;adamantinoame.

Accidentele de erupie a molarului de minte superiorParticularitile anatomice ale zonei n care erupe dintele:structura osoas mai spongioas, deci, mai uor de penetrat;raportul anatomic strns cu sinusul maxilar;raportul de vecintate cu spaiul infratemporal;raportul de vecintate cu elementele vasculonervoase extrem de importante;poziia decliv a sacului pericoronar care faciliteaz drenajul puroiului n cazul unor procese septice pericoronare.

*Patologia de erupie a molarului de minte superior este mult asemntoare cu cea a omonimului inferior, dar cu unele particulariti.

Particularitile accidentelor Pericoronarita: durerea iradiaz retromolar, n zona posterioar a obrazului i vlului palatin;trismusul mai rar;tratamentul medicamentos sau chirurgical nu comport dificulti deosebite, cu excepia faptului c poate s fie o comunicare oro-sinusal care poate fi tratat numai dup cura radical a sinusului.

*Particulariti a incidentelor i accidentelor legate de erupia molarului de minte superiori:a) Pericoronarita este mult mai rar ntlnit:

Complicaiile septice locale i la distansupuraia fosei infratemporale;celulite i abcesul vlului palatin snt mai frecvente;celulita maseterin este posibil dar n partea superioar a regiunii maseterine;celulitele geniene snt mai rare i mai puin grave;sinusita maxilar;osteitele i osteomielitele maxilei snt aproape excepionale;tromboflebitele, ca rezultat al supuraiilor din spaiul pterigomaxilar.

*) Complicaiile septice locale i la distan au anumite particulariti:

Ulceraia mucoasei obrazului. Este mai frecvent, are un caracter aftoid, care agraveaz leucoplazia i lichenul plan.Stomatita odontiazic. Prezint o simptomatologie mai atenuat.Accidentele nervoase algiile. Durerile snt foarte intense i iradiaz frecvent pe zone largi.Accidente tumorale. Determin apariia unor accidente tumorale chistice care evolueaz n spre sinusul maxilar sau groapa zigomatic.

Incluzia dentarIncluzia dentar rmnerea unui dinte intraosos sau submucos dup periooda sa normal de erupie. Pentru a fi considerat inclus, dintele trebuie s aib sacul pericoronar integru.Incluzia total sau complet dintele inclus se afl n ntregime intraosos.Incluzia parial cnd coroana dintelui nu este nconjurat de os, fiind separat de cavitatea oral de sacul pericoronar i de fibromucoas.

La dinii permaneni, n ordinea frecvenei, incluzia se constat la:molarii de minte inferiori;caninii superiori;molarii de minte superiori;caninii inferiori;premolarii superiori i inferiori;incisivii superiori i inferiori.

Cauzele generale:- Factori genetici:disostoza cleidocranian;hipertrofia gingival ereditar.- Rahitismul;- Hipoavitaminozele C i D;- Sifilisul;- Insuficiena tiroidian sau hipofizar.

*Etiopatogenie. Snt o serie de cauze generale i locale. Dup Litle, cauzele generale favorizeaz incluzii multiple, iar cauzele locale, incluzii unice sau simetrice.

Cauzele locale:Cauze n legtur cu germenul dentar:germen dentar situat prea profund n os;germen dentar deformat, situat transversal fa de direcia de erupie.Cauze n legtur cu dintele nsui:malformaii radiculare: rdcini curbate, rdcini deformate,malformaii coronare: coroane voluminoase.

Cauze care in de esuturile i structurile din vecintate:- persistena dintelui temporar peste limita normal;- lipsa de spaiu, datorit cderii precoce a dintelui temporar;- prezena unor dini supranumerari n calea erupiei dinilor permaneni;- prezena unor formaiuni tumorale n calea dintelui ce urmeaz s erup (chisturi, adamantinoame, odontoame);- tulburri de dezvoltare a maxilarelor (compresie de maxilar, micrognaie);- traumatisme accidentale sau interveniile chirurgicale (plastia despicturilor labio-maxilo-palatine);- radiaii ionizante.

Clinica incluziei dinilor permaneni:dinii inclui, perioade lungi de timp pot s nu provoace tulburri;pot fi descoperii ntmpltor cu ocazia unui examen radiologic;poate s fie prezent dintele de lapte sau absent cel permanent.

*Absena molarilor de minte nu nseamn neaprat existena lui n incluzie, germanul lor fiind absent la 40% din populaie. Cel mai frecvent dinii inclui snt descoperii datorit unor complicaii loco-regionale.

Complicaii mecanice: Deplasri ale dinilor vecini (mezializri, vestibularizri, incongruene dentoalveolare, dezechilibre ocluzale i chiar parodontopatii marginale);Devitalizri ale dinilor vecini (caninii superiori inclui);Resorbii ale rdcinilor cu care snt n contact dinii inclui;Neadaptarea protezelor la edentaii totali din cauza exteriorizrii coroanei dintelui inclus.

Complicaii infecioase Se produc prin deschiderea sacului pericoronar al dintelui inclus ca rezultat al:proceselor periapicale sau parodontale marginale a unui dinte vecin;de la alveolita postextracional suprainfectat.

Procesul septic depete sacul pericoronar difuznd n os, prile moi perimaxilare sau n limfonoduli.

Complicaii tumorale:chist folicular sau dentiger;keratochisturi;ameloblastom;excepional carcinoame.

Complicaii nervoase Sunt cele mai frecvente:nevralgii;spasme a nervului facial;tulburri senzoriale, de obicei oculare care pot merge pn la cecitate.

Favorizarea producerii fracturilor de mandibul Se constat n incluzia dinilor inferiori, prin cderea rezistenei osului, datorit sediului profund, la care se pot aduga osteolize inflamatorii sau tumorale.

*Pentru a stabili atitudinea terapeutic i tehnica operatorie este necesar ca prin examen radiologic s se precizeze:sediul dintelui inclus;poziia i direcia n care este dispus;forma coroanei i a rdcinii; rapoartele cu elementele anatomice nvecinate;Prezena unor leziuni asociate (osteit, tumori).Pe lng radiografia retroalveolar se fac radiografii exofaciale n mai multe incidene, n special ortopantomograme, dar i tomodensitometrii (scanner) sau rezonana magnetic nuclear.

Atitudinea fa de dinii inclui:dinii inclui descoperii accidental pot oricnd provoca diverse tulburri i complicaii deaceia ei trebuie nlturai;este preferabil ca extracia s se fac nainte de apariia complicaiilor deoarece intervenia se desfoar n condiii chirurgicale optime, iar riscul accidentelor intraoperatorii i a complicaiilor postoperatorii este redus la minim;bolnavilor care nu accept extracia profilactic li se vor arta complicaiile care pot aprea;

dintele inclus care a provocat complicaii i ntreine procese patologice evolutive, trebuie ndeprtat ct mai urgent;n cazul proceselor supurative acute se temporizeaz intervenia pn ce fenomenele loco-regionale i generale diminu, pentru a nu exacerba evoluia acestora.

Pentru extracia dinilor inclui se folosete termenul odontectomia.

*n mod normal acest proces ncepe n jurul vrstei de 6 luni, odat cu erupia primilor dini temporari i se termin la 2 ani i jumtate, pentru dinii temporari i n jurul vrstei de 18-25 de ani, pentru cei permaneni, odat cu erupia molarului de minte. Acesta, ns, n mod excepional poate s erup i dup vrsta de 60 de ani sau n faza de edentat, cnd presiunile protezei adjuncte i resorbia crestei alveolare faciliteaz exteriorizarea sa.Erupia dentar se deruleaz n trei perioade:Perioada dentaiei temporare;Perioada dentaiei de nlocuire i completare (dentaia mixt);Perioada dentaiei permanente.*

*Dinii respectivi provoac jen n alimentaie sau ulceraii ale limbii i buzelor. n alte cazuri ei snt mobili. Cauza acestei tulburri ale erupiei este idiopatic. Dar snt i cauze relativ cunoscute:*Fenomenul este caracteristic ndeosebi dinilor permaneni, mai cu seam premolarilor i caninilor. Cauzele pot fi:discordana ntre vrsta fiziologic i cea cronologic;asincronism ntre creterea rapid la un moment dat a scheletului facial, care influeneaz germenii dentari ce nu si-au putut gsi att de rapid poziia de erupie fiziologic;persistena pe arcad a dinilor temporari peste limita normal de timp. n acest caz este necesar de a face extracia dintelui decidual.apoziia osoas i periostal n exces;formarea unui esut dens greu de strbtut, care apare ca consecin a extraciei dinilor temporari cu mai mult de doi ani nainte de nlocuirea fiziologic. n acest caz se intervine chirurgical prin incizia circumscris a mucoasei care acoper coroana dintelui ce urmeaz s erup. Aceast intervenie se face ntre 6 i 12 luni dup momentul n care dintele ar aprea normal pe arcad.diminuarea spaiului de erupie ca urmare a migrrii dinilor spre spaiul liber al breei. Spaiul liber trebuie meninut sau creat prin tratament ortodontic.*Determinate mai frecvent de cauze locale obstacole n calea de erupie a dintelui i mai rar ca urmarea unor cauze generale, sistemice. Obstacole gingivale:esuturi cicatriciale gingivale posttraumatice sau postoperatorii de la nivelul rebordului alveolar, mai ales al celui superior. Se indic intervenie chirurgical care const n expunerea chirurgical a coroanei dintelui.Fibromatoza gingival. O boal transmis ca o trstur dominant-autosomal, deseori are antecedente familiale. Afeciunea se caracterizeaz printr-o gingie hipertrofic. esutul conjunctiv al submucoasei gingivale este de tip cheloid, format din fibre colagene hialinizate, pe care dintele nu le poate strbate. Este necesar abordarea chirurgical a fibromutozei pentru a facilita erupia.Hiperplazia gingival medicamentoas.Hipertrofia exagerat a frenului. Se recomand frenectomia.*

*Devierea poziiei mugurilor dentari printr-un traumatism sau printr-o cretere anormal a dinilor vecini.Persistena dinilor temporari traumatizai n antecedente. Dinii intrudai posttraumatic, care nu au fost redui la momentul respectiv; dinii care prezint cuduri coronoradiculare posttraumatice; rdcinile temporarilor rmase postextracional.* Malpoziiile (ectopii, endopii, versiuni, egresiuni, rotaii) afecteaz cu predelecie caninii superiori, premolarii 2 i ultimii molari. Transpoziiile inversarea ntre doi dini vecini a locului de pe arcad. Heterotopiile prezena dintelui la distan de locul normal de erupie. Ex: prezena suborbital a caninului sau molarului 3 superior, precum i a molarului de minte inferior sub incizura sigmoid, n apofiza coronoid, n cea condilar sau n marginea bazilar a mandibulei, n poziia invers sau rdcinile spre creasta alveolar. *Practic se rezum la cele provocate de molarii de minte i mai puin la molarii de 16 i 12 ani Din aceste considerente, n cazul erupiei dinilor permaneni practic ne ntlnim numai cu complicaii locale sau loco-regionale, cele generale fiind doar ntmpltoare. Erupia primilor 24 de dini decurge de obicei uor, deoarece osul din jurul lor este mai maleabil, esuturile supraiacente foliculului dentar snt mai subiri i mai permiabile, iar durata erupiei este mai rapid dect a urmtorilor doi molari permaneni. Totui n timpul oricrei erupii dentare sacul pericoronar este expus infeciei. Consecutiv se produce o inflamaie a sacului pericoronar, care este de scurt durat i trece neobservat. Nici molarul doi nu creaz probleme deosebite, deoarece creterea maxilarelor n aceast perioad este intens, ceea ce face ca dintele s beneficieze nu numai de un spaiu adecvat, dar i de o plasticitate osoas i gingival crescut, ceea ce-i faciliteaz erupia. Cele mai mari probleme de erupie le creaz molarii de minte i n deosebi cei inferiori.*Condiiile filogeneticeAa cum apreciaz antropologii, snt reprezentate de creterea constant a activitii cerebrale a omului, care-i mrete cutia cranian n detrementul maxilarelor. Prepararea actual a alimantelor diminu rolul de masticaie a dinilor. Aa se explic tendina filogenetic de dispariie a molarului 3 i a locului lui pe arcade.Condiiile odontogenetice (embriologice)Molarul trei se formeaz din aceiai lam dentar care a format molarul doi. Astfel molarul de minte inferior apare ca un dinte de nlocuire a molarului de 12 ani. ns, molarul de 12 ani nu este temporar i nu cedeaz locul su, obligndul pe molarul de minte s evolueze n spatele su. n mod normal molarul de minte evolueaz de jos n sus i dinainte napoi urmnd direcia gubernaculum-lui dentis i descriind n micarea sa o curb n concavitatea posterioar curba de redresare Capdepont. Micndu-se pe aceast curb molarul de minte ar trebui s ajung n poziia vertical exact cnd s-ar situa superficial la nivelul crestei alveolare (submucos). La nivelul unghiului mandibulei se produce alungirea osoas. Creterea napoi n direcia gonionului mandibulei antreneaz i rdcinile necalcificate ale molarului de minte accentund oblicitatea axului coroanei lui fa de dintele 7. Aa se face c suprafaa ocluzal a ultimului molar privete spre faa distal a celui de-al doilea. De aceia i rdcinile molarului de minte snt orientate accentuat distal.*Accidentele de erupie a molarului de minte inferior se petrec n prezena a dou categorii de factori: favorizani i determinani.*Ptrunderea infeciei n sacul pericoronar se poate face dup fisurarea capionului:datorit traumatismului ocluzal provocat de ctre antagonist; fie prin desprinderea capionului de faa distal a molarului 2.

*Se stabilete n funcie de bilanul clinic i radiologic prin care se va preciza:amploarea fenomenului inflamator;gradul de erupie a dintelui;poziia coroane raportat la prile moi vecine;poziia coroanei fa de structurile dure osoase: ram ascendent, marginea osoas vestibular sau oral;raporturi dentare fa de molarul secund.Bilanul radiologic se face pe baza radiografiilor retroalveolare, panoramic, ortopantomografie i excepional pe baza tomografiei. Cu ajutorul lor se precizeaz: poziia dintelui n maxilar, raporturile lui cu elementele anatomice de vecintate i procesele patologice osoase care nsoesc molarul n erupie.*Acestui tratament i se mai adaug analgetice, antiinflamatorii, vitaminoterapie, diet bogat n proteine, la nevoie fizioterapie cu ultrasunete sau diatermie.Tratamentul local antibiotic nu se recomand din urmtoarele motive:sensibilizeaz pacienii la antibiotice;provoac prin mecanism de mutaii o rezisten a germenilor sau o selecie a lor, n favoarea celor mai viruleni.Tratamentul antibiotic general pentru o pericoronarit acut congestiv nu este necesar. El se instituie doar la pacienii cu o rezisten slab, cu afeciuni ale SNC i cardiovascular. La fel se instituie tratamentul antibiotic i n pericoronaritele supurate.n unele cazuri de pericoronarit acut congestiv i n majoritatea cazurilor de pericoronarit supurat tratamentul medicamentos nu este suficient, fiind necesar tratament chirurgical.Tratamentul chirurgical n pericoronarita congestiv poate fi conservativ prin suprimarea capionului mucos (decapionarea) sau radical prin extracia dintelui.*Pentru intervenie se utilizeaz bisturiul nr.15, 11, 19 sau 42. Imediat dup intervenie apare durerea i disfagia, urmate de edem i trismus, dar acestea dispar treptat sub influena tratamentului local antiseptic i analgetic.Evoluia postoperatorie. Dac s-au respectat indicaiile i tehnica, molarul de minte i va continua erupia.*n continuare dintele i desfoar erupia. Dac nu erupe, facilitm erupia lui prin suprimarea capionului mucos. Dac dintele nu se impune la tratament conservativ, se recurge la tratament chirurgical radical extracia dintelui *Patologia de erupie a molarului de minte superior este mult asemntoare cu cea a omonimului inferior, dar cu unele particulariti.*Particulariti a incidentelor i accidentelor legate de erupia molarului de minte superiori:a) Pericoronarita este mult mai rar ntlnit:*) Complicaiile septice locale i la distan au anumite particulariti:*Etiopatogenie. Snt o serie de cauze generale i locale. Dup Litle, cauzele generale favorizeaz incluzii multiple, iar cauzele locale, incluzii unice sau simetrice.*Absena molarilor de minte nu nseamn neaprat existena lui n incluzie, germanul lor fiind absent la 40% din populaie. Cel mai frecvent dinii inclui snt descoperii datorit unor complicaii loco-regionale.*Pentru a stabili atitudinea terapeutic i tehnica operatorie este necesar ca prin examen radiologic s se precizeze:sediul dintelui inclus;poziia i direcia n care este dispus;forma coroanei i a rdcinii; rapoartele cu elementele anatomice nvecinate;Prezena unor leziuni asociate (osteit, tumori).Pe lng radiografia retroalveolar se fac radiografii exofaciale n mai multe incidene, n special ortopantomograme, dar i tomodensitometrii (scanner) sau rezonana magnetic nuclear.