UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA IGIENĂ GENERALĂ

CURS TEORETICpentru studenţii anului III, Facultatea Medicină Generală

Tema: Regimul sanitaro-igienic în spitale. Profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti (nozocomiale)

Lector asistentElena Ciobanu

CHIŞINĂU 2007

Obiectivele cursului teoretic :

1. familiarizarea studenţilor cu importanţa studierii infecţiilor nozocomiale;

2. asimilarea noţiunilor fundamentale despre infecţiile nozocomiale;

3. trasarea măsurilor de profilaxie a infecţiilor nozocomiale.

Timpul: 2 ore

Metoda: prelegere

Resurse tehnico-materiale:- schema Nr.1, Nr.2, Nr.3- film- multimedia (diapozitive în sistemul Power Point)

Bibliografie:

1. Groza Lilly,curs „Instituţiile medico-sanitare”;2. Mănescu Sergiu, „Igiena”, Chişinău, 1993;3. Mănescu Sergiu, „Microbiologie sanitară”, 1989;4. Hotărîrea medicului şef sanitar de stat al republicii Moldova nr.20 din 20.10.2006

„Cu privire la aprobarea Listei preparatelor dezinfectante înregistrate în Republica Moldova pînă la 01.09.2006”;

5. „Regulamentului privind gestionarea deşeurilor medicale”, Chişinău, 2001;6. „Antiseptiques et désinfectants”, Mai 2000, CCLIN Paris Nord, Institut Biomédical

des Cordeliers, 15 rue de lۥEcole de Médecine – 75006 Paris;7. „Bien fondé d’une démarche en hygiène”, CCLIN Paris Nord, Institut Biomédical

des Cordeliers, 15 rue de lۥEcole de Médecine – 75006 Paris;8. „Objectif mains”, Guide technique pour l hygièneۥ et la protection des mains.

C.CLIN SUD-EST Paris;9. Астафуров Виктор Николаевич, «Руководство по уходу за больным и общей

хирургии», Электронный учебник, 2002, www. Surgery-manual.narod.ru;10. Клюжев В.М., Акимкин В.Г., «Внутрибольничные инфекции: значение,

определение, причины возникновения, основные противоэпидемические мероприятия. Роль медицинского персонала в профилактике внутрибольничных инфекций»;

11.Справочник Харрисона по внутренним болезням, Глава 49 – Внутрибольничные инфекции.

2

Planul:

Introducere.

1. Justificarea cunoaşterii şi studierii problemei infecţiilor nozocomiale2. Infecţiile nozocomiale. Noţiune. Factorii de risc. 3. Cauzele apariţiei infecţiilor intraspitaliceşti. Deficienţele combaterii lor.4. Sursele şi condiţiile de răspîndire a infecţiilor nozocomiale. Căile de transmitere a

infecţiilor nozocomiale (schema 1).5. Clasificările infecţiilor nozocomiale. 6. Germeni cauzali ai infecţiilor intraspitaliceşti, microflora „contemporană”. Noţiune

despre biofilm. 7. Măsurile de profilaxie a infecţiilor nozocomiale (schema 2).

7.1. Separarea „alb-negru” ca măsură de profilaxie a infecţiilor intraspitaliceşti.7.2. Măsurile sanitar-tehnice în profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti. Colectarea

şi neutralizarea deşeurilor solide şi a apelor menajere din spitale.7.3. Măsurile sanitaro-epidemice de dezinfecţie şi sterilizare în profilaxia

infecţiilor nozocomiale (film, schema 3).7.4. Exigenţele igienice faţă de igiena individuală a pacienţilor şi personalului

medical.

Concluzie.

3

Introducere.Problema infecţiilor nozocomiale în ultimii ani a devenit una dintre cele mai

stringente probleme medicale în toate ţările. Creşterea rapidă a numărului instituţiilor medicale, apariţia noilor tehnologii medicale (cu scop terapeutic şi diagnostic), utilizarea preparatelor noi cu acţiune imunodepresivă etc., facilitează răspîndirea infecţiilor printre bolnavi şi personalul instituţiilor medicale. Noile metode de diagnosticare permit studierea datelor epidemiologice a infecţiilor, la prima vedere cunoscute, ca de exemplu hepatita virală B, şi evidenţierea noilor forme nozologice (hepatita virală C, D, F, G, boala „legionarilor” etc.), care sînt raportate la infecţiile nozocomiale.

În prezent în toată lumea se observă o creştere a morbidităţii pe contul infecţiilor intraspitaliceşti. Infecţiile intraspitaliceşti de diferită etiologie micşorează brusc eficacitatea tratamentului, aduc pagube materiale considerabile cu (10-15 zile creşte durata spitalizării) adică se reflectă direct asupra economiei ţării. Aşa, în SUA la 6,3% pacienţi care se tratau în spital, au fost înregistrate infecţii intraspitaliceşti, pierderile de pe urma cărora ajung pînă la 10 mlrd dolari. În Moldova din numărul total de infecţii nozocomiale 79,1% cazuri au fost înregistrate în spitalele raionale; 20,9% spitalele orăşeneşti; 76,4% spitalele şi secţiile de pediatrie; 23,6% secţiile de obstetrică.

Datele ştiinţifice contemporane, demonstrează că infecţiile nozocomiale apar la cel puţin 5% bolnavi internaţi în instituţiile curative. Circa 25% decese sînt cauzate de infecţiile nozocomiale.

1. Justificarea cunoaşterii şi studierii problemei infecţiilor nozocomiale:1. obligaţia morală de a diminua morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor

spitalizaţi2. emergenţa noilor probleme infecţioase (rezistenţa la antibiotice ..)3. prevenirea şi controlul situaţiilor epidemice4. diminuarea costului legat de:

o antibioterapie inadecvată, nejustificatăreutilizarea materialuluiprelungirea duratei de sejur, îngrijirilor şi tratamentului

5. progresarea calităţii îngrijirilor medicale6. facilitarea procesului de acreditare a instituţiilor de îngrijire medicală7. protecţia vis-à -vis de urmăririle (demersurile, procedurile) legale

2. Infecţiile nozocomiale.Noţiune. Factorii de risc.Etimologie (stabilirea originii unui cuvînt prin explicarea evoluţiei lui fonetice şi

semantice).Din greacă „nosos” – maladie

„komein” – a îngrijiDin latină „nosocomium” – spital

Recomandarea nºR(84)20 a Comitetului miniştrilor Consiliului european, dă următoarele definiţii:

4

Sub termenul de infecţii intraspitaliceşti se subînţeleg toate maladiile contractate în cadrul spitalului, cauzate de către microorganisme, clinic sau microbiologic recunoscute. Bolnavul, contractează această maladie fie la internare, fie în rezultatul îngrijirilor medicale ulterioare, în condiţii de spital şi/sau în condiţii de ambulator. Infecţia intraspitalicească poate fi contractată şi de către personalul medical, care-şi exercită activităţile sale profesionale, iar semnele clinice pot apărea atît în timpul activităţii lor medicale, cît şi după.

Fiecare secţie a unui spital este determinată de o infecţie intraspitalicească, cum ar fi: infecţiile urinare, infecţiile blocului operator, infecţiile legate de cateter şi procesul de cateterizare etc. Pentru infecţiile spitaliceşti primul loc îl ocupă infecţiile căilor urinare 40-45%, al doilea loc îl ocupă infecţiile plăgilor 25-30%, pe al treilea loc se plasează pneumoniile cu 15-20% şi pe al patrulea bacteriemia cu 5-7%.

Factorii de risc al infectării căilor urinare sînt: cateterizarea îndelungată a uretrei, lipsa tratamentului antibacterial, utilizarea incorectă a cateterului. Factorii de risc în apariţia unei infecţii chirugicale de plagă sînt: tipul plăgii, drenajul, durata îndelungată a perioadei preoperatorii, aseptica chirurgului etc. Factorii de risc în pneumonie: intubarea traheii, vîrsta înaintată, boli cronice ale plămînilor, perioada postoperatorie etc. Factorul de risc în bacteriemia primară este prezenţa unui cateter intravascular permanent plus obezitatea.

După incidenţa infecţiilor intraspitaliceşti: pe primul loc sau plasat infecţiile aerogene (gripa, scarlatina, parotidita,

amigdalita, variola, rujeola etc.); pe locul doi s-au plasat infecţiile stafilococice şi streptococice ale pielii şi

ţesutului subcutanat, mucoaselor, complicaţiile purulente postoperatorii, sepsisul;

pe locul trei actualmente sau plasat infecţiile intestinale (dizenteria, salmonelozele).

În staţionarele de pediatrie mai des sînt întâlnite infecţiile aerogene. Însă în ultimii 5-10 ani predomină infecţiile intestinale. În secţiile de chirurgie şi obstetrică ca regulă predomină infecţiile septico-purulente. Infecţiile intraspitaliceşti apar în rezultatul factorilor: 1) scăderea reactivităţii2) acumulării şi circulaţiei germenilor patogeni 3) selecţiei germenilor foarte virulenţi şi rezistenţi la antibiotice.4) eventualitatea sporită de contractare şi infectare.

Aşa, în decursul ultimelor 5 ani, după datele institutului Nr.1 din Sanct-Petersburg, mortalitatea în rezultatul complicaţiilor purulente postoperatorii a constituit 20% din numărul total al deceselor din clinicele chirurgicale.

3.Cauzele apariţiei infecţiilor intraspitaliceşti. Deficienţele combaterii lor.Creşterea permanentă a cazurilor de infecţii intraspitaliceşti poate fi motivată de un şir de cauze:

5

A crescut contingentul de risc – persoane cu rezistenţa scăzută, imunodeficit, diabet zaharat.

Alergizarea populaţiei Se complică tehnologia medicală (transplantarea organelor, operaţii de diagnostic şi

tratament complicate, traumatice - endoscopia) Creşte numărul de pacienţi de o vârstă înaintată şi infantilă Întrebuinţarea largă, adesea iraţională şi fără sistem a antibioticelor Încălcarea regulilor sanitar-igieniceDificultăţile în combaterea infecţiilor intraspitaliceşti le cauzează: Circulaţia vastă a germenilor în mediul spitalicesc Multitudinea căilor de transmitere Persistenţa crescută a germenilor la factorii mediului. Receptivitatea sporită a bolnavilor Lipsa metodelor efective a profilaxiei specifice.

4.Sursele şi condiţiile de răspîndire a infecţiilor nozocomiale.Surse ale infecţiilor intraspitaliceşti pot fi:

1) bolnavii infectaţi, care au fost internaţi în perioada de incubare;2) bolnavii cu infecţii mixte;3) bolnavii, care nu au respectat termenul de carantină;4) purtătorii de germeni patogeni (pacienţi, personalul medical). Statistica ultimilor zece

ani a arătat, că fiecare al 5 lucrător medical din Moldova era purtător de stafilococi. La 40% din lucrătorii medicali au fost găsiţi stafilococi pe mâni.

5) vizitatorii bolnavilor – pot fi purtători de germeni sau bolnavi de o infecţie puţin pronunţată. (Мед.газета 1990.X fiecare al 8 locuitor din Moldova – purtător de virusul hepatitei infecţioase).

Lanţul de transmitere

El co nstă din 3 verigi : Agentul infecţios, aparţinînd florei spitaliceşti, populaţia microbiană implantată în

sînul serviciului formînd rezervoare de germeni. Transmiterea unuia din aceşti agenţi patogeni de la un individ la altul, direct (cel

mai des prin manipulaţii) sau indirect (prin intermediul obiectelor, materialului contaminat ...).

Capacitatea de apărare a pacientului receptiv vis-a-vis de agentul patogen.

Schema 1.

6

5.Clasificările infecţiilor nozocomiale.

Pacient infectat

PersonalMediul

(medical, spitalicesc)Pacient receptiv

Vizitator infectat

Material spitalicesc exterior

Multiplicarea agentului patogen

Semnele clinice ale infecţiei

Transmitere directă

Transmitere indirectă

Heteroinfecţie(infecţie încrucişată)

Xenoinfecţiedirectă / indirectă Exoinfecţie

(aer, apă, alimentaţia, intrumente ...)

Autoinfecţie directă /indirectă

7

După locul apariţiei, infecţiile intraspitaliceşti se împart în trei grupuri:1. în ambulator2. infecţii care apar în rezultatul intervenţiilor cu scop de profilaxie3. infecţii spitaliceşti - propriu zise.

După etiologie infecţiile intraspitaliceşti se pot împarte în două grupuri:1. boli transmisibile contractate în spital, determinate de obicei de germeni patogeni2. infecţii cu „germeni condiţionat patogeni” sau cu „oportunişti”

Bolile din grupul 1 sunt favorizate de condiţiile de igienă comune oricărei colectivităţi organizate, în care populaţia utilizează în comun aceleaşi- condiţii de cazare;- alimentare cu apă, alimente preparate în acelaşi bloc;- instalaţii sanitare şi alţi factori igienico-sanitari întâlniţi şi în alte unităţi publice sau

colective de cazare şi alimentaţie.E necesar de menţionat, că dacă riscul de apariţie a epidemiilor hidrice şi a toxiinfecţiilor alimentare în spitale nu este diferit faţă de alte colectivităţi din acelaşi teritoriu, apei riscul îmbolnăvirilor prin contact, prim convieţuire este mai mare şi creşte în raport cu aglomeraţia şi deficienţele de igienă ale cazării. De exemplu, în timpul epidemiilor de gripă riscul bolnavilor spitalizaţi de a contacta gripa este mai mare decât al celor nespitalizaţi. Aceleaşi lucruri se întâmplă şi cu celelalte infecţii respiratorii. Ceea ce apare particular în evoluţia izbucnirilor epidemice în spitale este nota de gravitate, imprimată de rezistenţa scăzută la infecţie a unor grupe de bolnavi: Este suficient să comparăm două grupe nozologice: infecţiile stafilococice şi bolile diareice apărute la nou născut în spital cu aceleaşi infecţii la copii din leagăne, creşe. Datorită rezistenţei scăzute la primii infecţiile prezintă mai frecvent tendinţă de trecere de la leziune locală la leziuni sistemice (septicemie, deces). În creşe, grădiniţe această evoluţie este excepţional de rară. Apariţia infecţiilor intraspitaliceşti din grupul 2 e cauzată de rezistenţa scăzută la infecţie şi expunere la proceduri medico-chirurgicale care se pot asocia cu infecţii cu "germeni condiţionat patogeni“ sau “oportunişti”. Expunerea la procedurile medico-chirurgicale moderne ca puncţii, cateterism, perfuzii, transfuzii, respiraţie artificială, intervenţii chirurgicale laborioase, dializa, grefele, protezele etc., creează porţi noi de intrare şi favorizarea introducerea unor “germeni condiţionat patogeni sau oportunişti”. În ţesuturi în mod normal lipsite de germeni.

Condiţionaţi de scăderea capacităţii locale sau generale de rezistenţă la infecţie aceşti germeni, în mod obişnuit nepatogeni, determină apariţia unor infecţii localizate sau sistemice. În plus, tratamentele cu antibiotice cu spectrul larg duc la selecţia unor tulpini antibiorezistente care persistă, constituind germeni de spital.

După componenţa microflorei infecţiile intraspitaliceşti se împarte în trei grupuri:1. 1.monoinfecţie, provocată de către un microorganism, se atestă în 3% cazuri;2. 2.poliinfecţie, prezenţa mai multor specii de microorganisme în asociere,

constituie 37% cazuri;3. 3.superinfecţia, formează 60% cazuri, se formează în cazul cînd la

microorganismele asociate se mai adaugă şi o infecţie virală.După modul de transmitere către pacient poate fi:

8

1. autoinfecţie: infecţii „spontane” microorganismele: pielii, mucoaselor, intestinului cauze: tratament cu antibiotice sau imunosupresante exemplu: infecţii cu clostridium măsuri de prevenire: „nursing”-ul bolnavilor, pansamente, tratament mai

puţin agresiv2. heteroinfecţie:

infecţie „încrucişată” vector → personalul medical, mîinile, instrumentele de lucru modul de contaminare are un risc major în epidemie infecţia este cea mai sensibilă faţă de măsurile de profilaxie exemplu: infecţia cu staphylococcus aureus măsuri de prevenire: respectarea regulilor de asepsie, dezinfectarea

materialului, izolarea septică.3. xenoinfecţia:

infecţii importate de către personal, vizitatori, bolnavi bolnavii receptivi exemplu: gastroenterite virale (în sectorul pediatric) măsuri de prevenire: izolarea bolnavilor la etapa de internare,

reglementarea vizitelor.4. exoinfecţie:

cauze: erori tehnice ce duc la apariţia microorganismelor, necătînd la faptul că toate regulile au fost respectate situaţii: sterilizare ineficace, apă contaminată exemplu: epidemie de legionellă* măsuri de prevenire: controlul procesului de sterilizare şi materialelor sterile, controlul mediului.

După calea de transmitere a infecţiilor nozocomiale se desting: Transmiterea aeroportată - praf (1 gram de praf conţine 1,5 milioane bacterii, şi

fiecărei bacterii îi sînt suficiente 20 – 30 minute pentru a se multiplica), spută, saliva din timpul vorbirii, tuse, strănutul etc.

Transmiterea manuportată (contact) – mîini murdare, lenjerie, instrumente, material pentru pansament etc. (cel mai frecvent : responsabili a 80% infecţii nosocomiale); o anchetă spitalicească (1990) a relevat prezenţa germenilor potenţial patogeni pe mîini în 31% la medici şi 17% infirmiere.

prin implantare – injecţii, material chirurgical, proteze.

6.Germeni cauzali ai infecţiilor intraspitaliceşti, microflora „contemporană”.Infecţiile intraspitaliceşti sînt provocate de circa 30 germeni:1. bacteriile aerobe gram + (stafilococi, streptococi 17%, pneumococi)2. bacteriile aerobe gram – (Escherichia Coli 20%, bac. piocianic)

9

3. germenii anaerobi4. fungi5. virusuri (SIDA, hepatita infecţioasă).

Datele de mai sus, arată că pe parcursul evoluţiei sale, microflora a căpătat unele particularităţi (patomorfoz), datorită cărui fapt, ea mai este numită şi „microflora contemporană”.

Deci, care sînt aceste particularităţi:1. instabilitatea înaltă a microflorei, ce determină capacitatea de adaptare la acţiunea

factorilor nefavorabili ai mediului ambiant şi acţiunea antisepticelor.2. a doua particularitate ce determină instabilitatea microflorei este rezistenţa la

antibiotice şi antiseptice.3. invazivitatea înaltă – capacitatea de a pătrunde în ţesuturi.4. datorită invazivităţii înalte germenii capătă capacităţi virulente – posibilitatea de a

provoca procese patologice5. o altă particularitate este cea toxicogenă6. şi ultima particularitate ce caracterizează microflora contemporană este acţiunea lor

alergică.

Noţiune despre biofilm.În acest context, prezentăm caracteristica biofilmului, din aspect igienic.Biofilm – comunitate de microorganisme imobilizate pe o suprafaţă şi învelite într-o matrice polimerică organică de origine bacteriană (Characklis, 1990). Sau, proces natural universal, indiferent de mediul de suspendare (aer sau lichid) şi natura suportului (teren de lucru, sol, canalizare, gaura de aerisire etc.)

Biofilmul supravieţuieşte datorită faptului că:Rezistă factorilor de mediu (variaţii de temperatură, pH, variaţia umidităţii aerului etc.)Posedă un mecanism de apărare colectivAu o facilitate „nutriţională”Duc un „mod de viaţă” ca al microorganismelorCare este acţiunea nefavorabilă al biofilmului?Constituie un „rezervor” de germeniRisc crescut de infecţieRiscul de „coroziune”Acţiunea mecanică, termică, chimică duc la mărirea/creşterea biofilmuluiCare sînt mecanismele?Adsorbţie – o etapă reversibilă şi scurtă (fenomene electrostatice, electrodinamice, fizico-chimice)Fixare – o etapă ireversibilă (reţea fibrilară polimerizată de exopolizaharide→glicocalix sau slim)Colonizarea – multiplicarea bacteriană.

10

Biofilmele pot coloniza: biomateriale, proteze ortopedice colonizate de către staphiloccocus aureus sau blanche, implante metalice inoxidabile colonizate de către Pseudomonas aeruginosa, pot coloniza conductele de apă potabilă.

De reţinut!!! Rezistenţa unui biofilm se accentuează proporţional cu „îmbătrînirea” lui. Exemplu: un biofilm de listeria de 8 zile este de 100 ori mai rezistent la apa de Javel (dezinfectant) decît un biofilm de 4 zile.

Mediul de supravieţuire al biofilmului:1. suprafeţele mediului înconjurător (conductele de aer, apă, suprafeţele de lucru, sol

etc.)Exemplu:*Legionella provoacă o pneumopatie acută gravă. Legionella pneumophila trăieşte în mediul acvatic, şi anume în apa condensată în sistemele de condiţionare şi în apa de distribuire urbană. Infecţia poate surveni şi la inhalarea picăturilor de apă masiv contaminate. Supravegherea regulată şi la necesităţi, dezinfectarea sistemelor de condiţionare şi distribuire a apei potabile sînt măsurile de prevenire cele mai sigure.

2. pe suprafaţa biomaterialului (substanţă compatibilă cu ţesuturile vii, utilizabilă pentru proteze interne, catetere, sonde etc.)

3. pe dinţi! = „placa dentară”4. în industria agroalimentară

Măsurile De prevenire a formării biofilmului:

1. pe suprafeţe inerte: curăţarea cu detergenţi2. pe biomateriale: folosirea materialelor antiadezive ca siliconul (latex)3. dereticarea şi curăţenia sistematică conform regimului

7. Măsurile de profilaxie a infecţiilor nozocomiale (schema 2). Cu noţiunea de infecţii nozocomiale se mai asociază şi o încălcare a normativelor igienice din spital. Bazându-se pe chimio-terapie medicii au început a nega regulile asepsiei şi parţial ale antisepsiei. În rezultatul nerespectării regulilor asepsiei are loc dezvoltarea germenilor rezistenţi la preparatele chimio-terapeutice, iar în rezultatul negării regulilor de igienă a spitalelor infecţiile intraspitaliceşti în ultimii ani au devenit problema numărul unu. Toate stăruinţele de a birui această afecţiune practic se reduce la o “revenire a igienei spitalelor” în complexitate cu măsurile actuale antimicrobiene.

Schema 2.

11

Profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti

Profilaxia nespecifică Profilaxia specifică

ImunizareaMăsuri de arhitectură

şi planificareMăsuri de dezinfecţie,

sterilizareMăsuri

sanitar-tehnicePlanificată Urgentă

Izolarea UÎM, saloanelor, blocurilor

operatorii…

Respectarea fluxului în mişcarea

pacienţilor, personalului

Folosirea remediilor chimice

VentilaţiaMişcarea dirijată a aerului

Activă Pasivă Pasivă

CondiţionareaDispozitive de

laminare

Amplasarea raţională UÎM

Zonarea terenului

Folosirea remediilor fizice

Măsuri sanitar-antiepidemice

Prelucrare mecanică

T0 ridicatăLucrul de iluminare sanitară cu personalul şi bolnavii

Inspecţia regimului sanitar în staţionare

Depistarea purtătorilor de germeni la personal şi bolnavi

RadiaţieUV

Gama radiaţie Controlul asupra contaminării cu germeni a mediului intraspitalicesc

Inspecţia zilnică

Examen bacteriologic

12

7.1.Măsurile de profilaxie a infecţiilor nozocomiale. Separarea „alb-negru” ca măsură de profilaxie a infecţiilor intraspitaliceşti.

Problema infecţiilor intraspitaliceşti e în primul rând o problemă igienică. Pentru a o rezolva e nevoie de o colaborare între medicii tuturor specialităţilor.În combaterea infecţiilor intraspitaliceşti e nevoie de a folosi raţional toate metodele necesare. Toate metodele sunt înglobate în aşa numitul “sistem protector”, în care sunt incluse toate măsurile de profilaxie a infecţiilor intraspitaliceşti efectuate în 3 direcţii:

1) crearea unui regim antimicrobian,;2) sporirea rezistenţei organismului;3) optimizarea factorilor de mediu.

Principala măsură din regimul antimicrobian este distanţarea, separarea. Ea include separarea alb-negru, adică separarea zonelor, materialelor, instrumentelor, utilajului totodată şi a persoanelor contaminate de cele necontaminate. Eficacitatea acestor măsuri depinde de 1) planificarea şi utilizarea unităţilor de îngrijire medicală; 2) organizarea lucrului; 3) comportamentul personalului, cunoştinţele şi deprinderile lor igienice.

Tot aici, să ne amintim, de două noţiuni importante în profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti:

aseptica – este un complex de măsuri, care preîntîmpină nimerirea microorganismelor în ţesuturi şi organe, în timpul operaţiilor şi manipulărilorantiseptica – este un complex de măsuri, îndreptate la distrugerea microflorei, ce a nimerit în organe şi ţesuturi, sau crearea condiţiilor nefavorabile pentru dezvoltarea ei. Antiseptica poate fi:

mecanică – prevede înlăturarea microorganismelor şi ţesuturilor moarte pe cale mecanică (bisturiu, spălarea prin jet cu antiseptic, etc.);fizică – se bazează pe proprietăţile higroscopice a materialului pentru pansament (tifon, vată, material de drenaj), pe proprietăţile regeneratorii ale ţesuturilor;chimică – se bazează pe folosirea preparatelor chimice cu proprietăţi bacteriolitice sau bacteriostatice;biologică – se bazează pe acţiunea asupra microflorei şi asupra macroorganismului, mărindu-i rezistenţa (antibioterapie, imunocorecţia, hormonoterapia).

7.2.Măsurile sanitar-tehnice în profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti.Ventilaţia este una din metodele cele mai bune pentru reducerea numărului de

germeni din aer, atît sub formă de picături cît şi sub formă de nuclei de picături sau praf bacterian. Asigurarea cubajului necesar în încăperi şi aplicarea măsurilor de ventilaţie naturală şi artificială în vederea realizării unui schimb suficient de aer realizează şi protecţia faţă de infecţiile aerogene. Schimbul de aer natural are loc prin ferestre, ferestruici, porii materialelor de construcţii, canalele de extragere naturală. În saloane acest schimb în mare măsură depinde de planificarea coridorului. În coridoarele construite dintr-o singură parte poate fi format un curent, care va schimba mai rapid aerul din

13

saloane. Dacă coridorul e construit din ambele părţi atunci saloanele vor fi mai puţin ventilate natural. Volumul de ventilaţie naturală nu poate fi reglat, el depinde de factorii meteorologici.Acest fapt ne vorbeşte de necesitatea dotării spitalelor cu ventilaţie artificială.În anumite încăperi de spital, la calculul volumului de schimb şi la alegerea sistemului de ventilaţie trebuie de ţinut cont şi de microflora aerului. Pentru spitalele de boli contagioase, cantitatea de aer introdusă prin ventilaţie trebuie să fie mai mică decît cea extrasă, pentru a împiedica răspîndirea aerului contaminat pe culoarele spitalului. Pentru sălile de operaţie aerul introdus trebuie să fie în cantitate mai mare decît cel extras, pentru a împiedica pătrunderea aerului de pe culoarele care eventual ar conţine piococi în sala de operaţie. În încăperile de spital unde se cere o puritate deosebită a aerului se practică sistemul ventilaţiei cu curent laminar de aer dezinfectat. Sistemul de ventilaţie prin recirculare este neigienic, contribuind de fapt la răspîndirea florei patogene pe calea aerului şi poate fi utilizat numai cu condiţia filtrării şi dezinfecţiei aerului recirculant. Conform datelor prof. Uglov durata cazării în spitalele dotate cu ventilaţie artificială e mai mică decât în cele fără ea: în secţiile de boli contagioase – cu 20%, chirurgicale – 18%, terapeutice – 14%. Puritatea aerului, confortul termic în încăperi se asigură prin:

1) volumul de aer,2) multiplul schimbului de aer.

Volumul de aer depinde de suprafaţă (7m2 indice normat) şi înălţime (3,3m indice normat), deci în saloane 23m3. După normativele igienice la un bolnav vor reveni minim 80m3/oră. Acest volum de ventilaţie poate fi asigurat numai datorită unui schimb de aer organizat – ventilaţie artificială (aspiraţie-refulare) minimum de patru ori. Volumul optim de ventilaţie se determină: r 46,6 (CO2) l Vm3/bolnav = –––––––––– = ––––––––––––– = 93,3 în oră CMA 0,05%r – cantitatea de substanţe nocive eliminate în decurs de o oră (ml)CMA – pentru aerul atmosferic % (ml/l). După numărul total de m.o. 30.150 N = –––––––––––– = 60,5m3/oră 500După toate noxele chimice V= 180m3/oră;iar luînd în consideraţie noxele chimice şi poluarea cu microorganisme V = 210m3/oră. Examenul componenţei chimice şi bacteriene a aerului din saloanele secţiilor de copii în care ventilaţia de aspiraţie asigură 15-20m3/oră /bolnav a constatat un nivel sporit de: (faţă de cel admisibil)stafilococi patogeni – 13oristreptococi hemolitici – 16 orinumărul total de germeni – 6,2 oridar oxidabilitatea aerului,CO2, NH3, fenolul, stirolul dăpeşesc CMA de 2-4 ori.

14

Cel mai desăvîrşit sistem de ventilaţie artificială este condiţionarea aerului, la care pot fi reglaţi automat: t, umiditatea, componenţa chimică, gradul de purificare. Condiţionarea va fi numai decât în: sălile de operaţie, naştere, narcoză, reanimare, saloanele postoperatorii, de pediatrie (până la 1 an), de combustii, cardiologice şi endocrinologice.

Colectarea şi neutralizarea deşeurilor solide şi a apelor menajere din spitale.Colectarea şi neutralizarea deşeurilor solide din spitale („Regulament privind

gestionarea deşeurilor medicale”, Chişinău, 2001).Obiectivul cerinţelor şi normelor igienice şi tehnice privind gestionarea deşeurilor

rezultate din activităţile medicale este reglementarea modului în care se colectează, ambalează, depozitează temporar, transportă şi neutralizează aceste deşeuri. O atenţie deosebită se acordă deşeurilor periculoase, pentru a preveni afectarea sănătăţii omului şi pentru a preveni contaminarea mediului.

Deşeurile medicale pot fi clasificate pe categorii:1. deşeuri nepericuloase (asimilabile cu cele menajere)2. deşeuri periculoase

a) deşeuri anatomo-patologiceb) deşeuri infecţioasec) deşeuri înţepătoare-tăietoared) deşeuri chimice şi farmaceuticee) deşeuri radioactive

Etapele gestionării deşeurilor periculoase:1. colectarea şi trierea – este prima etapă în gestionarea deşeurilor

periculoase rezultate din activitatea medicală. Producătorul este responsabil pentru corectitudinea separării la sursă pe categorii a deşeurilor. Atunci cînd nu se respectă acest lucru, întreaga cantitate de deşeuri se tratează ca deşeuri periculoase.

2. ambalajul – în care se va face colectarea şi care vine în contact direct cu deşeurile periculoase trebuie să fie de unică folosinţă şi se va neutraliza odată cu conţinutul. Codurile de culori ale ambalajelor în care se colectează deşeurile din unităţile medicale sînt: galben –pentru deşeurile infecţioase şi tăietoare-înţepătoare; negru – pentru deşeurile asimilabile cu cele menajere.

3. depozitarea temporară – este păstrarea pe o perioadă limitată a deşeurilor ambalate pînă la preluarea şi transportul lor la neutralizarea finală. Depozitarea temporară trebuie realizată în funcţie de categoriile de deşeuri colectate la sursă. Durata depozitării temporare va fi cît mai scurtă posibil.

4. transportarea – deşeurilor periculoase pînă la locul de neutralizare se face cu respectarea strictă a normelor de igienă şi securitate în scopul protejării personalului şi populaţiei generale.

5. neutralizarea – metodele de neutralizare trebuie să asigure distrugerea rapidă şi completă a factorilor cu potenţial nociv pentru mediu şi pentru sănătatea populaţiei.

15

Cine poartă responsabilitate în domeniul gestionării deşeurilor rezultate din activităţile medicale:

directorul unităţii sau coordonatorul unităţii medicale sau directorul economic;

medicul igienist de spital sau alt medic numit prin ordin de conducerea instituţiei cu responsabilităţi în prevenirea şi combaterea infecţiilor nozocomiale;

şeful serviciului administrativ; medicul şef de secţie; medicul care îşi desfăşoară activitatea în sistem public sau privat, în spital,

sau, după caz, ca medic de familie, medic de întreprindere, medic al şcolii, medic stomatolog, medicul unităţii militare, medicul penitenciarului.

Îndepărtarea apelor reziduale din toate UÎM (cu excepţie a secţiilor contagioase) poate fi efectuată prin reţeaua de canalizare din localitate fără o epurare suplimentară. În lipsa reţelei de canalizare (spitalele săteşti) în localitate apele reziduale vor fi epurate în instalaţii locale. Pot fi întrebuinţate 2 metode de epurare a apelor reziduale: în condiţii naturale şi artificiale. În condiţii naturale – apele reziduale se epurează în bazine de sedimentare, după care se îndepărtează pe câmpurile de filtrare sau irigare. Poate fi folosită irigarea subterană sau canalizarea locală: bazin de sedimentare, instalaţie de dozare, reţea de ţevi drenate subterane. În condiţii artificiale - apele reziduale din blocuri sunt înlăturate prin reţea subterană la staţia biologică de epurare (bazinul de repartiţie – distribuitor, decantor, biofiltru, bazin de sedimentare, camera de clorinare). După concordarea cu serviciul sanitar apele epurate sunt deversate în bazine sau subteran. În ultimii ani pentru epurare se folosesc larg instalaţiile care lucrează pe principiul “oxidării sumare”, unde apele reziduale sunt epurate fără a fi sedimentate. Conform legislaţiilor în vigoare apele reziduale din spitalele de boli infecţioase se dezinfectează obligator. “Instrucţia despre regimul spitalelor de boli infecţioase şi secţiilor de boli infecţioase” reglementează dezinfectarea eliminărilor bolnavilor pe loc înainte de a fi îndepărtate prin canalizare. Dar mai raţională va fi o epurare centralizată a apelor reziduale din aceste spitale şi apoi evacuarea lor prin canalizare (sedimentare → clorinare cu doze mari de Cl2; clorinare electrolitică).

7.3.Măsurile sanitar-epidemice de dezinfecţie şi sterilizare în profilaxia infecţiilor nozocomiale.

Problema profilaxiei infecţiilor nozocomiale este complexă. Fiecare direcţie a profilaxiei prevede un şir de măsuri sanitaro-igienice şi antiepidemice, care au ca scop preîntîmpinarea căilor de transmitere a infecţiei intraspitaliceşti. Către astfel de direcţii se referă şi cerinţele igienice faţă de încăperi, utilaj, inventar, igiena personală a bolnavilor şi personalului medical, dezinfecţia, şi cerinţele antiepidemice faţă de prelucrarea şi sterilizarea materialului medical.

16

Instituţiile medicale, CNŞPMP care se ocupă de studierea infecţiilor nozocomiale, elaborează măsuri generale şi speciale în controlul infecţiilor intraspitaliceşti. De exemplu, pentru infecţia mixtă, care ocupă locul de frunte în morbiditate, măsura de profilaxie cea mai efectivă în instituţiile medicale este spălatul pe mîini.

Categoriile măsurilor de profilaxie includ:izolarea strictă (varicela „sau vărsat de vînt”)încrucişarea căilor de contact (infecţii stafilococice ale plăgilor)întreruperea curenţilor de aer (tuberculoza)profilaxia infecţiilor intestinale (diareea bacteriană)profilaxia infectării plăgilor (drenajul, secreţiile)

Care sînt precauţiile standarde în cazul prevenirii infecţiilor nozocomiale?Să începem prin argumentarea necesităţii acestor precauţii.

Pentru a micşora riscul transmiterii agenţilor infecţioşiCare nu ar fi statutul infecţios al pacientului în cazul riscului de contact cu:sîngele şi lichide biologicetoate produsele de origine umanăpielea lezată sau mucoasele

Să trecem la precauţiile propriu-zise:spălatul pe mîinifolosirea mănuşilorfolosirea halatelor, ochelarilor protectori, măştilorevitarea contactului cu materialul contaminatevitarea contactului cu suprafeţe contaminatetransportul materialului, lenjeriei

Spălatul mîinilor este de trei tipuri:spălatul simpluspălatul antisepticspălatul chirurgical

Vorbind despre spălatul pe mîini, ar fi bine să ne amintim, că mîinile posedă două tipuri de floră:- flora tranzitorie – murdăria- flora permanentă – superficială şi profundă.Zonele umide de pe mîini (plicele interdegetale, palmele) prezintă o colonizare importantă cu o floră cutanată de ordin 105-108 UFC/cm2. Zonele uscate ale mîinilor (părţile exterioare ale mîinilor, partea dorsală a mîinii), sînt mai puţin colonizate, densitatea florei în aceste zone constituie 103-104 UFC/cm2.UFC - unităţi formînd colonii.

F I L M U L

O direcţie importantă în profilaxia infecţiilor nozocomiale o are dezinfecţia. Acest aspect al activităţii personalului medical constă din mai mulţi componenţi şi are ca scop distrugerea microorganismelor patogene şi condiţionat patogene de pe obiectele mediului înconjurător din saloane şi încăperile funcţionale, de pe instrumentele şi utilajul medical. În unele cazuri, ca de exemplu, infecţiile intestinale spitaliceşti, salmonelozele spitaliceşti,

17

dezinfecţia este unicul mod de micşorare a morbidităţii în staţionare. Este necesar, de menţionat faptul, că toate tulpinile „spitaliceşti” pe lîngă proprietatea lor de rezistenţă la antibiotice, posedă şi proprietatea de rezistenţă faţă de factorii de mediu, inclusiv şi faţă de dezinfectanţi. Exemplu, agentul salmonelozei spitaliceşti, Salmonella typhimurium, nu este sensibil faţă de preparatele clorului, dar se distruge doar la acţiunea soluţiei de cloramină de 3% şi apă oxigenată de 5% la o expoziţie nu mai puţin de 30 minute. Ne respectarea regulilor sanitaro-igienice şi antiepidemice, din lipsă de cunoştinţă sau neglijenţă de către personalul medical, duce la apariţia unor tulpini „spitaliceşti” cu proprietăţi de rezistenţă mai pronunţate faţă de acţiunea oricăror factori de mediu, cu alte cuvinte facilitează selectarea artificială a tulpinilor „spitaliceşti”. Dezinfecţia aerului se efectuează prin intermediul:1. razelor ultraviolete2. substanţelor chimice: acidul lactic, glicolii, apa oxigenată, nitrana (3% soluţie),

amfolana (2%) soluţia electrolizată de NaCl (0,25%). Razele ultraviolete – cu o lungime de undă 200-295 nm cel mai intens distrug flora microbiană. Mecanismul lor de acţiune constă în coagularea rapidă a citoplazmei celulei bacteriene. Ca surse de raze ultraviolete cu acţiune bactericidă sînt (lămpile eritem-uveolă, lămpile de mercur-cuarţ, lămpile bactericid uveole(BUV). Schema 3 Razele ultraviolete pot fi folosite în 3 variante: raze directe, reflectate şi prelucrarea cu ultraviolet a aerului debitat în dispozitivele de ventilare. O iradiere prelungită şi intensivă cu ultraviolet poate provoca o inflamaţie a mucoaselor ochilor, arsuri dureroase a pielii mîinilor şi feţei. Persoanele simt o oboseală pronunţată şi o dispoziţie minoră. De aceea la folosirea razelor ultraviolete directe în încăpere nu se vor afla oameni.În prezenţa oamenilor pot fi folosite numai lămpi cu raze ultraviolete reflectate (1vt/m3). În sălile de operaţii (3vt/m3) se folosesc raze ultraviolete directe în lipsa oamenilor. De asupra uşilor în saloane pot fi folosite lămpi bactericide montate în ţevi metalice cu o deschizătură îngustă, care formează o perdea bactericidă. Eficacitatea tratării cu ultraviolet va depinde de:1) puterea lămpilor2) durata tratării3) volumul încăperii Substanţele chimice (propilenglicola şi trietilenglicola) posedă o presiune scăzută a gazelor, datorită cărui fapt, uşor poate fi creată o concentraţie anumită în aer. Pulverizarea lor (1g la 4-5m2) manifestă o acţiune bactericidă pronunţată. Acidul lactic se foloseşte în formă de vapori în lipsa oamenilor. H2O2 - 0,5% soluţie e pulverizată cu 0,5% soluţii de detergent. Suprafeţele sunt dezinfectate cu soluţia de cloramină (0,2%), var clorat (0,2%).

Astăzi, preparatele clorului sînt înlocuite cu alţi dezinfectanţi, de o generaţie mai nouă. În schimbul prafurilor cu clor (cloramina, clorura de var etc.), care au laturi negative: costul înalt, transportarea şi păstrarea anevoioasă, , solubilitatea scăzută, pierderea activităţii în procesul de păstrare, agresivitate faţă de materialele dezinfectate, acţiune toxică asupra personalului etc., a apărut alternativa – substanţe dezinfectante concentrate pe bază de săruri cuaternare de amoniu, care pe lîngă efect dezinfectant mai

18

CARACTERISTICA GENERATOARELOR DE RAZE ULTRAVIOLETE

Tipul lămpii

Spectrul vizibil %

Spectrul razelor ultravioleteA % B % C%

Eritem-uveolă-30 (EUV)

De mercur şi cuarţ-7

Bactericid uveolă-30 (BUV)

20

44

1,8

45

19

2

35

22

2

-

15

78

19

sînt şi detergenţi cu eficacitate înaltă. Exemplu: Efect-Forte MC (Moldova), etc. fac parte din Hotărîrea medicului şef sanitar de stat al Republicii Moldova nr.20 din 20.10.2006 „Cu privire la aprobarea Listei preparatelor dezinfectante înregistrate în Republica Moldova pînă la 01.09.2006”.

În scopul profilaxiei infecţiei H.I.V., hepatitei virale B şi C şi altor infecţii intraspitaliceşti, toate materialele cu destinaţie medicală, folosite în timpul manipulărilor cu mucoasele şi pielea, în timpul operaţiilor purulente, manipulările la bolnavul infecţios, după fiecare folosire se supun prelucrării înainte de sterilizare şi sterilizarea propriu-zisă. Sterilizarea constă în distrugerea tuturor microorganismelor (inclusiv a formelor sporulate), controlabilă prin metode stabilite. Pentru sterilizarea materialelor sanitare sînt folosite sterilizarea cu abur saturat sub presiune în diferite tipuri de autoclave şi sterilizarea prin căldură uscată folosind etuvele cu aer cald. Pentru materialele care nu suportă sterilizarea prin căldură se folosesc sterilizatoare cu oxid de etilen sau cu formol, precum şi sterilizarea prin radiaţii ionizante. Prin controlul sterilizării se înţelege, controlul ciclului de sterilizare prin teste care se supun sterilizării odată cu încărcătura de materiale sanitare. Care este definiţia sterilităţii? Prin material steril se înţelege materialul sanitar care a fost supus unui proces de sterilizare eficient şi care se menţine lipsit de orice microorganism ce poate fi pus în evidenţă prin metode de control stabilite.

7.4.Exigenţele igienice faţă de igiena individuală a pacienţilor şi personalului medical.Profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti are două direcţii:

2. protecţia personalului împotriva infecţiilor intraspitaliceşti3. protecţia pacientului împotriva infecţiei intraspitaliceşti

Măsurile de protecţie a personalului medical sînt:1) îmbrăcăminte specială obligatorie: pijama, halat, bonetă sau colţ. În cazul lucrului

cu ţesuturile (plăgile) deschise, injecţii, pansamente, schimbul albiturilor, prelucrarea obiectelor uzuale, curăţenia încăperii – trebuie să fie îmbrăcată (pusă) masca, mănuşile, şorţul. Hainele trebuie să fie din bumbac, in sau mătase naturală. Ţesăturile sintetice şi confecţiile tricotate nu se permit de a fi folosite în incinta instituţiilor de profil medical, deoarece sînt colectoare de microfloră.

2) săptămînal sau o dată la zece zile lucrătorilor unităţilor de îngrijire medicală li se ea pentru analize de laborator flora nazală şi bucală. În cazul rezultatului pozitiv la microflora patogenă lucrătorul să eliberează de la lucru pînă la asanarea completă.

3) semestrial fiecare lucrător trebuie să treacă un control medical riguros cu asanarea calitativă a tuturor focarelor de infecţii cronice. Dispanserizarea lucrătorilor medicali include: cercetarea sîngelui V.I.H., sifilis, marcherii hepatitei B şi C, fluorografia cutiei toracice, consultarea medicilor specialişti. În acest scop sînt utilizate cu succes metode specifice de imunoprofilaxie împotriva unor infecţii, ca: difteria, hepatita B; profilaxia specifică a infecţiilor intraspitaliceşti se efectuează cu ajutorul eubioticelor („eu” – gr.: bun, adevărat; „bios” – gr.: viaţă) (în cazul salmonelozelor nozocomiale se foloseşte bacteriofagul salmonelozic, preparatul „Acipol” în cazul gripei şi infecţiilor respiratorii acute).

20

4) lucrătorii cu focare purulente şi boli respiratorii nu sînt admişi la lucru pînă la însănătoşirea deplină a acestora.

5) nerespectarea măsurilor de protecţie de către lucrători pot crea riscul contaminării lor cu:

Hepatita B: riscul de contaminare prin înţepătură de la 5 la 43% Hepatita C: riscul de contaminare prin înţepătură de la 1 la 2,7% V.I.H.: riscul de la 0,1 la 0,4% prin înţepătură De asemenea infecţii eruptive, tuberculoză.

Respectarea regulilor regimului antiepidemic şi dezinfecţiei – este în primul rînd protecţia personalului medical. Personalul medical, activitatea cărora se desfăşoară în sălile de operaţii, sălile de pansamente, laboratoare etc.(şi anume contactul cu materialul biologic: sînge, plasmă, urină etc.), riscul contractării unei infecţii nozocomiale este mai mare decît la lucrătorii medicali din alte secţii. Lucrul în aceste încăperi funcţionale obligă respectarea regulilor de igienă personală şi regulile tehnicii securităţii, dezinfectarea obligatorie a mănuşilor, dezinfectarea materialului prelucrat, instrumentelor de unică folosinţă şi lenjeriei, curăţenia generală şi curentă să fie efectuată cu regularitate şi stricteţe.

Exigenţele igienice faţă de igiena individuală a pacienţilor constau în respectarea strictă a normelor şi regulilor de igienă personală şi a indicaţiilor personalului medical.

Concluzie.

Pe lîngă activităţile de bază: îngrijire, tratament şi diagnosticare în instituţiile medico-sanitare, se mai efectuează un complex vast de măsuri sanitaro-igienice şi antiepidemice, ce vizează profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti. Cele din urmă, fiind catalogate la ora actuală într-o categorie specifică de maladii, ca infecţii contemporane contractate de către bolnav în instituţiile de profil medical.

La baza lucrului profilactic stă tot personalul medical, care organizează, efectuează şi controlează corectitudinea procesului. Rezultatul acestor activităţi va depinde de nivelul de cunoştinţe, de gradul abilităţilor practice, de responsabilitatea şi executarea cerinţelor de către personalul medical. Respectarea regimului igienic va preîntîmpina îmbolnăvirea personalului medical, şi va permite reducerea riscului contractării infecţiilor intraspitaliceşti de către personalul medical şi bolnavi.

Este bine venit de a efectua auditul (auditul stă la baza acreditării instituţiilor medico-sanitare) procedurilor practice în secţiile şi unităţile de îngrijire medicală, unde prevenirea infecţiilor nozocomiale decurge anevoios. Auditul în igiena spitalicească, şi anume a infecţiilor intraspitaliceşti permite de a evalua rapid calitatea măsurilor de prevenţie aplicate atît în plan de îngrijire medicală, cît şi în planul întreţinerii şi dezinfectării materialului medical şi localului, circuitul lenjeriei şi deşeurilor biomedicale.

21