PREZENTARE DE CAZ

1

PREZENTAREA DE CAZ1. 2. 4.EXPUNEREA ANAMNEZEI DATELE OB INUTE PRIN EXAMENUL FIZIC

3. DIAGNOSTICUL PREZUMTIVSE PREZINT INVESTIGA IILE PARACLINICE etiologic, form clinic , stadiu evolutiv, dg. func ional de organ, diagnosticul bolilor asociate DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL COMPLICA II EVOLU IE I PROGNOSTIC vital, func ional, imediat, tardiv TRATAMENTUL profilactic i curativ PARTICULARIT ILE CAZULUI

5. DIAGNOSTICUL POZITIV al bolii de baz6. 7. 8. 9. 10.

i a celor asociate:

2

Necesar: Necesar:

EXAMINAREA BOLNAVULUI

Atitudine: Atitudine:

Avem nevoie de: halat, stetoscop, tensiometru, ciocan de de: reflexe, ac, hrtie de scris, stilou, ceas Ne a ez m pe scaun (nu pe pat), totdeauna n partea dreapt a bolnavului (cnd acest lucru nu este posibil, cerem permisiunea comisiei ca bolnavul s fie ntors n pat). pat).Vom ruga comisia (secretarul) s ne anun e cu 5 minute nainte de expirarea celor 20 de minute

Componentele examin rii bolnavului sunt: sunt:

n func ie de bolnav, vom modifica aceste intervale de timp ex: n ex: cazul n care ne n elegem cu dificultate (bolnav vrstnic, surd), anamneza va fi mai scurt iar examenului obiectiv va fi mai am nun it

anamneza: 6-5 minute anamneza: examenul obiectiv: 7 minute obiectiv: solicitarea datelor (de laborator i paraclinice) din partea comisiei: comisiei: 7-8 minute

3

ANAMNEZAex: o ex: durere retrosternal tipic poate conduce diagnosticul spre o angin pectoral , ajuta i fiind i de eviden ierea factorilor de risc (stres, AHC); AHC); examenul fizic i ecg normale nu pot infirma diagnosticul sugerat de anamnez Ne adres m bolnavului, rugndu-l s ne r spund clar i concis la rugnduntreb ri Convorbirea trebuie dirijat , prin ntreb ri intite (f r s suger m r spunsurile), pentru a ob ine date de anamnez ct mai complete Anamneza nu trebuie s fie obositoare, trebuie s c tig m ncrederea bolnavului, dar trebuie p strat o doz de rezerv la declara iile acestuia4

Anamneza reprezint mijlocul principal de diagnostic

ANAMNEZARUBRICILE ANAMNEZEI SUNT: SUNT:1. date civile 2. motivele intern rii 3. antecedentele heredo-colaterale heredo4. antecedentele personale (fiziologice i patologice) 5. condi iile de via i munc 6. istoricul bolii5

MOTIVELE INTERN RIICandidatul va ntreba bolnavul: bolnavul:Pentru ce v-a i internat, ce v doare, ce v supar ? v-

n func ie de r spuns, enun m i alte intreb ri, n legatur cu enun aparatul predominant afectat Motivele intern rii sunt reprezentate, n general, de: dureri cu diferite localiz ri tulbur ri func ionale ale diverselor aparate (simptomele func ionale, ex. tuse, dispnee, ame eli, oligurie) simptomele de ordin general: febr , sl bire n greutate modific ri morfologice: ex. apar ia unei forma iuni tumorale, edeme, modific ri de culoare ale tegumetelor6

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALESe pun bolnavului ntreb ri referitoare la bolile: bolile: p rin ilor, fra ilor, surorilor, so ului (respectiv so iei), copiilor, bunicilor Precizarea AHC este important deoarece: deoarece: n numeroase boli,

unele boli se transmit datorit caracterului lor contagios (tuberculoza) altele determin o anumit predispozi ie (hipertensiune arterial esen ial , diabet zaharat)

Se pot pune ntreb ri privitoare la persoanele din colectivitatea n care tr ie te bolnavul i la locul de munc 7

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE1) boli ale copil riei: rujeol , varicel , scarlatin , parotidit epidemic , difterie, tuse convulsiv 2) boli infectocontagioase i de larg r spndire: tuberculoz , hepatit epidemic 3) alte afec iuni: - pulmonare: pneumonie, pleurezie - cardiovasculare: hipertensiune arterial , cardiopatie ischemic , cardiopatie reumatismal - digestive: ulcer gastro-duodenal, colit , colecistit , parazitoze gastrointestinale - renale: nefropatii, tulbur ri de mic iune 4) infec ii de focar: - amigdalite - sinuzite - infec ii dentare - prostat8

Se mai pun ntreb ri despre: 5) Interven ii chirurgicale, traumatisme: traumatisme: - amigdalectomie - apendicectomie - alte interven ii 6) Intoxica ii: ii: - alimentare - medicamentoase - profesionale (la locul de munc ) 7) Intern ri n spital

9

CONDI IILE DE VIA1) Locuin :condi ii de igien , spa iu

I MUNC

2) Alimenta ie: ie: 3) Deprinderi d un toare: fumat, consum exagerat de alcool toare: 4) Condi ii de munc :dac sunt condi ii igienice la locul de munc , efortul depus dac sunt unele noxe: curen i de aer, temperaturi crescute sau sc zute, pulberi sau fum, noxe chimice , zgomot, trepida ii10

ISTORICUL BOLIIDac sunt mai multe suferin e, ele trebuie abordate separat Se pun ntreb ri referitoare la debutul bolii:precizarea datei apari iei felul debutului (insidios sau brusc) cauzele declan atoare (presupuse de bolnav) care au fost primele simptome

Se ob in date privind evolu ia simptomelor, de la debut pn n momentul intern rii Se pun ntreb ri privind tratamentele urmate i rezultatele lor n principiu, n cursul istoricului bolii trebuie urm rite motivele intern rii (simptomele pe care le acuz bolnavul n momentul intern rii)11

EXAMENUL OBIECTIVBolnavuldeosebit organului afectat Examenul va fi efectuat cu blnde e, menajnd psihicul i pudoarea bolnavului

trebuie

examinat

complet, acordnd aten ie

pe aparate; fiind mai operativ, fiind mai complet aparate;

Bolnavul se va examina de preferin , pe segmente i nuEXAMENUL GENERAL (inspec ia general ) trebuie s analizeze: analizeze: - starea general a bolnavului - starea psihic (starea con tiin ei) - atitudinea (pozi ii particulare) - tipul constitu ional - starea de nutri ie - aspectul tegumentelor - aspectul diferitelor regiuni ale corpului

12

EXAMENUL OBIECTIV AL CAPULUI I GTULUI:

- inspec ia tegumentelor p roase, conjunctivelor i -

sclerelor inspec ia fe ei, cu aprecierea fizionomiei (a faciesului) palparea pielii capului cercetarea permeabilit ii foselor nazale cercetarea punctelor dureroase sinusale (maxilar, frontal) i a celor otice palparea glandelor submandibulare i parotidelor palparea ganglionilor laterocervicali i submandibulari13

EXAMENUL TORACELUI I REGIUNII LOMBOSACRATE1) inspec ia tegumentelor spatelui, de la ceaf pn la fese, observnd i coloana vertebral 2) palparea spatelui, a coloanei vertebrale mergnd cu degetul pe apofizele spinoase i ap snd; se poate face i percu ia coloanei vertebrale 3) se vor c uta eventuale puncte dureroase renale: costovertebral i costomuscular 4) se efectueaz manevra Giordano, pentru a eviden ia sensibilitatea lojilor renale 5) se verific articula iile sacro-iliace sacro14

EXAMENUL APARATULUI RESPIRATORIni ial se va face din spatele bolnavului Se vor efectua urm toarele manevre: - inspec ia aparatului respirator: forma toracelui, amplitudinea, simetria i frecven a mi c rilor respiratorii - palparea fream tului pectoral, rugnd bolnavul s spun 33 - percu ia toracelui de sus n jos, pe fiecare hemitorace, apoi simetric (dreapta-stnga), pentru compara ie (dreapta- ausculta ia toracelui, acordnd o aten ie i foselor supraspinoase, spa iului interscapulo-vertebral, bazelor interscapulo15 pulmonare i axilelor

SE TRECE LA EXAMINAREA ANTERIOAR A BOLNAVULUI

Aceasta cuprinde:examenul aparatului respirator anterior examenul snilor examenul aparatului cardiovascular examenul abdomenului examenul membrelor inferioare examenul membrelor superioare

Examenul aparatului respirator anterior - se examineazregiunea anterioar a aparatului respirator, prin percu ie i ausculta ie

Examenul snilor. Examinarea snilor nu trebuie niciodat omis .Inspec ia i palparea cu aten ie a mamelelor, eventual i a axilelor corespunz toare, sunt manevre clinice obligatorii, care permit identificarea unui eventual cancer de sn

16

EXAMENUL APARATULUI CARDIOVASCULAR Inspec ia ariei precordiale pt. precizarea sediului ocului apexian (situat normal n spa iul V intercostal, pe liniadeplasarea n jos a ocului apexian n HVS bombarea regiunii precordiale (hipertrofie cardiac colec ii pericardice, anevrism Ao) pulsa ii epigastrice (n hipertrofia ventriculului drept)

medioclavicular )

Se pot observa: observa:dr., dr.

Palparea regiunii precordiale este util pentru: pentru:precizarea sediului ocului apexian depistarea unui fream t (stenoz mitral , stenoz aortic )17

Ausculta ia inimii se realizeaz concomitent cu palparea pulsuluiradial. radial. Se ascult :orificiul mitral (la vrful inimii) aorta (n spa iul II intercostal drept i n spa iile III i IV intercostale stngi) pulmonara (n spa iul II intercostal stng) tricuspida (la nivelul apendicelui xifoid)

Se recomand ascultarea: ascultarea: - n decubit lateral stng pentru valva mitral - n ortostatism, aplecat n fa pentru v. aortic - n apnee - se aud mai bine suflurile - dup un mic efort La sfr itul examenului cardiovascular se va m sura TA, n func ie de caz, la ambele bra e18

EXAMENUL ABDOMENULUIInspec ia abdomenului: ofer informa ii privind forma i volumul abdomenului:

Percu ia abdomenului se face cu aten ie dac se b nuie teprezen a ascitei (matitate deplasabil , cu concavitatea n sus) sau a unei tumori urm re te depistarea unei hiperestezii

cutanate

Palparea superficial-

Palparea profund caut punctele dureroase: dureroase:n epigastru - punctul epigastric: superior, mijlociu, inferior epigastric: n mezogastru: punctul jejunal i punctele ileale mezogastru: n fosa iliac dreapt - punctul apendicular palparea cadrului colic: ascendent, transversal, descendent colic: palparea n hipocondrul drept pt.: marginea inferioar a ficatului, pt.: regularitatea, consisten a, sensibilitatea, m rimea i mobilitatea ficatului palparea punctului colecistic: - prin manevra Murphy olecistic:

19

Examenul hipocondrului stng : pt. examenul splinei pt.bolnavul se g se te n decubit lateral drept se face mai nti percu ia splinei, pe cele 3 linii axilare: axilare: anterioar , mijlocie i posterioar n mod normal matitatea splenic se g se te situat ntre spa iile intercostale IX i XI, cu axul longitudinal de-a lungul decoastei a X-a se palpeaz n inspir for at; o splin palpabil este de regul o at; splin m rit de volum

Se

identificnduidentificndu-se eventuali rinichi ptoza i sau m ri i de volum

examineaz

lojile

renale

prin

palpare

atent ,

Se identific punctele dureroase ureterale: ureterale:superioare (paraombilical, la 3 laturi de deget de ombilic) mijlocii (situate pe linia bispinoas , la ntret ierea cu verticala dus din treimea intern a arcadei crurale)20

EXAMENUL MEMBRELOR INFERIOARE La inspec ie se studiaz tegumentele, pilozitatea, t lpile, degetele, unghiile, articula iile Palparea are drept obiect: obiect: - examinarea ganglionilor limfatici din triunghiul Scarpa - aprecierea temperaturii cutanate la nivelul piciorului - palparea pedioasei i tibialei posterioare (se face bilateral) - palparea sciaticului popliteu extern (sensibil n polinevritele alcoolice) - palparea i mobilizarea articula iilor membrelor inferioare - c utarea ocului rotulian Se efectueaz manevre de elonga ie a sciaticului: sciaticului: manevra Lasegue (ridicarea membrului inferior ntins de c tre medic determin dureri, care mpiedic continuarea manevrei) Cercetarea reflexelor osteotendinoase rotulian (n nevralgia crural ) ahilean (n nevralgia sciatic de tip S 1)

21

EXAMENUL MEMBRELOR SUPERIOARE

inspec ia tegumentelor, palmelor (cu aten ie la culoarea lor i a liniilor palmare pentru a identifica un sindrom anemic), al unghiilor pentru hipocratism digital palparea i mobilizarea articula iilor degetelor, pumnului, cotului i um rului (se ncepe cu mna stng , apoi se trece la cea dreapt ) inspec ia i palparea arterelor cubitale i radiale

La sfr itul examenului obiectiv: obiectiv:bolnavul este rugat s se ridice i s coboare din pat s mearg nainte i napoi apoi s stea n fa a examinatorului, cu minile ntinse (se caut semnul Romberg, simplu i sensibilizat)22

SOLICITAREA DATELOR DIN PARTEA COMISIEISe cer (n func ie de caz) datele care sunt trecute pe foaia de temperatur , i anume: curba temperaturii, curba pulsului, curba anume: tensional , curba ponderal , curba diurezei, num rul de scaune Se solicit informa ii asupra evolu iei bolnavului n cursul spitaliz rii Examene de laborator: se ncepe cu cele curente, obligatorii n laborator: clinic de cardiologie: hemogram , VSH, glicemie, uree, creatinin , cardiologie: colesterol, LDL, HDL colesterol, trigliceride, examen sumar de urin , ex radiologic cardio-pulmonar, ECG cardioUlterior, se cer investiga iile legate de aparatul predominant afectat: afectat: pt. cord: ecocardiografie-Doppler, ex. FO, eco abdominal, ex. Holter pt. cord: ecocardiografieex. ex. aritmii, coronarografie, test de efort De obicei candida ii uit s solicite unele investiga ii utile pentru sus inerea dg. i diagnostic diferen ial dg.23

La sfr itul celor 20 min. trebuie s ave i scrise clar: 1. 2. 3. 4. 5. Datele personale Motivele intern rii Antecedentele bolnavului Ex. obiectiv patologic Investiga iile paraclinice solicitate, scrise clar i ordonat

n gnd trebuie s ave i conturat:Care este Diagnosticul pozitiv al bolii de baz Ce probleme de diagnostic diferen ial v pune i Diagnosticul complica iilor24

EXPUNEREA CAZULUIExpunerea cazului clinic n fa a comisiei este etapa final a probei, care trebuie s ateste maturitatea de gndire i experien a candidatului Se acord 20 de minute pentru a face o expunere clar i complet

Principalele componente ale expunerii: expunerii: 1. Expunerea ncepe prin a prezenta - n sintez etc. anamneza (datele civile, motivele intern rii etc.) i se poate

ncheia prin formularea unui diagnostic prezumtiv, privind suferin a de organ a) Date generale (se va prezenta pe scurt): scurt):

-

numele i prenumele vrsta sexul profesia pacientului examinat data intern rii i caracterul acesteia (urgen , programare, bilet de trimitere de la medicul de familie, transfer din alt sec ie sau spital)25

b) Motivele intern rii - pe scurt se vor prezenta principalele simptome n ordinea importan ei i a severit ii lor bolnavului: c) Anamneza bolnavului: - vechimea afec iunii prezentate - simptomele prin care a debutat - modul n care a evoluat simptomatologia (agravare,persistent , atenuare) - apari ia de simptome noi - consulta ii, investiga ii paraclinice, intern ri - tratamente efectuate i r spunsul la acestea

d) Antecedentele bolnavului - heredocolaterale, personale fiziologice i patologice, n m sura n care sunt semnificative pentru suferin a prezent26

2. Se expun datele ob inute prin examenul clinic general - doar elementele patologice 3. Corelnd datele de anamnez , cu cele ale examenului general, se enun DIAGNOSTICUL CLINIC DE PROBABILITATE 4. Se precizeaz analizele i investiga iile cerute (considerate necesare). necesare). Dintre cele efectuate, se men ioneaz doar acelea care prezint modific ri patologice Se va justifica scopul pentru care au fost solicitate i alte analize sau investiga ii ce ar fi utile de efectuat la bolnav (n general pentru diagnosticul final i cel diferen ial) 5. Analiznd datele anamnestice, elementele examenului obiectiv i rezultatele analizelor i investiga iilor paraclinice efectuate, se stabile te DIAGNOSTICUL POZITIV, reamintind foarte concis, POZITIV, argumentele clinice i paraclinice, care vin n sprijinul lui27

DIAGNOSTICUL POZITIV trebuie s preciz ri asupra urm toarelor: toarelor:

fie complet, f cnd

ETIOLOGIE FORM CLINIC (u oar , medie, sever ) STADIU EVOLUTIV (acut, subacut, cronic) STARE FUNC IONAL (compensat, decompensat) COMPLICA II AFEC IUNI ASOCIATE

28

9. PROGNOSTICUL : imediat, la distan , func ionalEx. prognosticul imediat: bun; ndep rtat mai rezervat, n func ie de .

10. 10. TRATAMENTULI. PROFILACTIC A. Profilaxia primar (corec ia FR coronarieni) B. Profilaxia secundar (profilaxia complica iilor n prezen a bolii) II. CURATIV cuprinde II.A. m suri igieno-dietetice (recuperarea cardiac ) igienoB. Tratament medicamentos C. indica ii de ICP sau chirurgie (n func ie de caz)

III. III. RECOMAND RILE LA EXTERNARE, inclusiv unele aprecieri EXTERNARE, privind capacitatea de munc (pentru bolnavii de vrst activ )

cazului

11. PARTICULARI

ILE CAZULUI vor ncheia expunerea29

INVESTIGA II PARACLINICE1.BIOLOGICE: Hemogram complet , VSH, fg., uree, creatinin , ac. uric, GOT, GPT, glicemie, trigliceride, colesterol total, LDL, HDL colesterol, Na, K, ex. sumar urin , sideremie, frotiu snge periferic

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Rx. pulmonar radiografii de coloan , alte radiografii ECGti i s-o interpreta i, ssus ine dg. de IC i mecanismul producerii, gradul de severitate al valvulopatiilor, prezen a trombilor din cavit i

EcocardiografiaEcocardiografia-Doppler - pune diagnosticul pozitiv, dac Ecografia abdominal Testul de efort Ex. Holter aritmii, Holter pt. TA

Alte investiga ii: gastroscopie, bariu pasaj, coronarografie, spirometrie, CT, RMN INR n caz de tratament anticoagulant30

INVESTIGA II NECESARE la PREZENTAREA DE CAZ

1. ECGritmul, frecven a aritmii: FA, FL. A, ESA, ESV blocuri de ramur : BRS, BRD hipertrofiile: HAS; HAD, HVS, HVD blocuri AV gr. 1, 2 i 3 IMA MODIFIC RI ISCHEMICE n boala coronarian cronic

31

INVESTIGA II NECESARE la PREZENTAREA DE CAZ 2. Ecocardiografia-Doppler EcocardiografiaA. DATE MORFOLOGICE VS i VALVEdimensiunile VS, AS, VD, AS grosime pere i: SIV, PPVS contractilitate pere i morfologie valve: ngro ri, deschidere, nchidere

B. DATE FUNC IONALEfunc ia sistolic : Fe=50-70% Fe=50func ia diastolic : rap. E/A=1,3-1,5 E/A=1,3cuantificarea insuficien elor valvulare: IM, IT cuantificarea stenozelor valvulare: SM, SAo

32

EXPUNERA PROPRIU ZISV ADRESA I COMISIEI CU ONORAT COMISIE NCERCA I S NU AVE I EMO II, NU V GR BI I, MEN INE I-V CALMUL I O IGNDIRE LOGIC , NU INTRA I N PANIC FIINDC NU SUNTE I MUL UMI I DE CE PREZENTARE FACE I SAU DE CAZUL CLINIC NU FOLOSI I EXPRESII CARE AR ATRAGE ATEN IA COMISIEI NTR-UN MOD NTRNEFAVORABIL ( EX. M SCUZA I C AM UITAT DE .CND AM VORBIT DESPRE ., NU PREA TIU EXACT , ETC) DAC NU AVE I PREA MULTE DE SPUS LA DG. LUNGI I PREZENTAREA VORBIND MAI RAR I EXTINZND PARTEA DE TRATAMENT, ESTE PREFERABIL S NU TERMINA I MAI REPEDE DE 20 MIN. N GENERAL NU ESTE RECOMANDABIL S NU FI I DE ACORD CU DIAGNOSTICUL, INVESTIGA IILE I TRATAMENTUL EFECTUATE NU INSISTA I ASUPRA INVESTIGA IILOR CE NU S-AU F CUT SDAC NU A I EXERSAT PREZENTAREA S NU V A TEPTA I C O S V REU EASC DE PRIMA DAT N FA A COMISIEI DE EXAMEN

33