Indrumator: Conf. Dr. Grigorovici Student: Patrascu Diana Maria

DATE PERSONALE Pacienta L .M., 62 ani, pensionara, jud. Iasi, s-ainternat in clinica in data de 18 martie 2011, in conditii de PROGRAMARE, pentru acuzele: -Disfonie persistenta (o luna post-viroza respiratorie), -Tuse

Antecedente personale patologice:

Gusa nodulara (1979) HTAE (1996 valoare maxima=220/160 mmHg) Diabet zaharat II (mai 2010)

Antecedente heredocolaterale:nesemnificative

Condiii de via i de munc:nefumtoare, neag consumul de etanol

ISTORICUL BOLII Debut insidios, in urma cu 30 de ani, prin aparitia unei guse nodulare (ABC benign),pentru care urmeaza tratament cu Tiroida 75 (1 an); se interneaza in Clinica de Endocrinologie (2 martie 2011)acuzand accentuarea si persistenta disfoniei dupa un episod respirator acut, insotita de senzatia de nod in gat si dispnee; este programata pentru tratament chirurgical in Clinica a 3-a Chirurgie;

Medicatie de fond administrata inaintea internarii: TERTENSIF, MICARDIS,ASPENTER 1 tb/zi; SIOFOR 850 mg*2/zi;

EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE I SISTEME:

Stare generala buna; IMC= 33,21 kg/m2(Obezitare grad I); Tegumente calde; Tiroida palpabila, marita in volum supraclavicular -Gusa nodulara Cicatrice abdominala post-operatie cezariana , longitudinala 12 cm; Pulmonar i cardiac stetacustic normal; Aparat CV - TA=150/80 mmHg; Av=82 b/min Abdomen suplu, nedureros. Ficat i splin n limite normale.

EXAMENUL LOCAL al regiunii cervicale

Local tiroida palpabila, vizibil marita in volum

cervical inferior, supraclavicular, mobila cu deglutitia; Sistem ganglionar indemn;

Diagnostic de probabilitate: GUSA NODULARA PLONJANTA!!!

-pe baza datelor anamnestice(a lipsei simptomatologiei dehiper-/hipotiroidie, a disfoniei-semn de compresiune) si clinice (tiroida marita in volum, inferior, supraclavicular);

Investigatii de laborator HEMATOLOGIE SI BIOCHIMIE

Leucocite 7760 Hb 12,7 Ht 40,8 Trombocite - 264 Uree - 26 Creatina - 0,75 Glucoza - 161

Na - 141 K - 4,2 Cl - 106 TP - 10,6 IP - 105 INR - 0,96

Investigatii de laborator SUMAR DE URINA fara modificari patologice; UROCULTURA negativa; BILANT HORMONAL TIROIDIAN

- Se incadreaza in limite normale (TSH= 0,77 uUI/ml, FT4=16,45 pmol/l)

- AAT TPO sunt prezenti in titruri nesemnificative.

Explorari paraclinice EKG ritm sinusal normal, 71 b/min;

Explorari paracliniceEcografie

tiroida mult marita de volum(52 ml) in special pe baza

LTS care contine o formatiune nodulara giganta, totolobara, ce nu poate fi masurata din cauza pozitiei retrosternale; La nivelul LTD, subcapsular anterior se remarca o macrocalcificare cu con de umbra posterior.

Laborator Osteodensitometrie

Explorari paraclinice Radiografie

-largirea opacitatii partilor moi la nivel cervical, bilateral;-deviere traheala spre dreapta; -largirea mediastinului superior cu aspect trapezoidal cu baza mare in sus;

Explorari paraclinice CT ganglioni localizati submandibular bilateral(~10 mm pe dreapa si

pe stanga), jugular inferior bilateral(~8mm pe dreapta, ~7 pe stanga); Adenopatie jugulara superioara bilaterala (~17 mm dreapta si ~16 mm stanga ); Lob tiroidian stang, marit de volum 46/51/92mm, cu aspect neomogen, multinodular, cu zone hipodense nativ si post administrare de contrast si o calcificare centrala, amorfa, de ~ 6mm; trahea este deplasata spre dreapta cu o ingustare a lumenului de pana la 15 mm(N~20 mm); polul inferior al lobului stang coboara in mediastinul superior si mijlociu, etajul superior, insinuandu-se medial fata de pachetul vascular carotidian stang si posterior fata de trunchiul brahicefalic arterial, in contact cu aceste vase, fara semne de invazie. Pe topografia istmului formatiune nodulara 16/19/32mm cu aceleasi caracteristici densitometrice cu restul tesutului tiroidian; Lob tiroidian drept cu dimensiuni 20/22/30 mm aspect neomogen cu zone hipodense nativ si post administrare de contrast si calcificari amorfe , de ~10mm, localizate subcapsular superior;

Diagnostic pozitiv Gusa multinodulara plonjanta!!!

Diagnostic diferential Cu alte afectiuni tiroidiene:

-cancer tiroidian- diferentierea clinica este dificila, uneori nici

imaginea scintigrafica nefiind concludenta , examenul histopatologic fiind singurul care transeaza diagnosticul -Boala Hasimoto- prezenta anticorpilor antitireoglobulinici si antiTPO orienteaza diagnosticul spre boala Hashimoto -tiroidita cu extinderea inflamatiei(peritiroidita) la tesuturile vecine -hipertrofii functionale aparute la pubertate, sarcina, menstruatie -tiroidita acute- semne inflamatorii locale si generale -tiroidita subacuta Quervain -tiroidita lemnoasa Riedel- duritate a glandei -tiroidite cronice specifice: sifilis, tbc, actinomicoza

Diagnostic diferential Cu afectiuni extra-tiroidiene:-chisturi branhiale- situate pe marginea anterioara a muschiului sterno-cleidomastoidian, sunt rotunde, fluctuente, frecvent fistulizeaza -adenopatii cervicale- pozitie laterala, prezenta unor focare inflamatorii de vecinatate, expresia unor boli de sistem in contextul unei poliadenopatii -tumori de glomus carotidian- situate la bifurcatia carotidei comune, rare, voluminoase -tumori benigne , lipoame, fibroame cervicale, chisturi sebacee -tumori maligne primare-limfom, sau secundare-metastaze subcutanate in regiunea cervicala anterioare -tumori dermoide (teratoame), sunt situate subcutanat pe linia mediana, imobile cu deglutitia si protruzia limbii; consistenta difera in functie de continut; -neurofibroame, neuroblastoame ce pot aparea la orice nivel al nervilor cervicali -higroma chistica- tumora a vaselor limfatice, moale neregulata, situata lateral, apare la copii

Diagnostic definitiv GUSA MULTINODULARA CERVICO-

MEDIASTINALA HTAE DIABET ZAHARAT TIP II

TRATAMENTBoala are indicatie chirurgicala absoluta!!

Evolutia netratata: agravarea disfoniei si a dispneii (accentuarea

compresiunii si deplasarii traheei si esofagului); Aparitia simptomelor obstructive disfagie, tulburari de alimentatie daca gusa este suficient de mare, poate aparea tiraj, cornaj, voce bitonala;

Pregatirea preoperatorie -echilibrarea dpdv hidro-electrolitic si acido-bazic;-vizeaza obtinerea unei stari de eutiroidie;

Moment chirurgical- a fost

considerat optim.

Risc operatorScara ADRIANI MOORE pentru operaii programate: 1 -bolnav tnr operatie mic, 2 -bolnav tnr operatie mare, 3-bolnav vrstnic operatie mic, 4- bolnav vrstnic operatie mare.

Se decide efectuarea interventiei chirurgicale sub Anestezie Generala- IOTOperatia Propusa TIROIDECTOMIE TOTALA!!-incizie cervicala anterioara; sectionarea rafeului hioidian si patrunderea in loja tiroidiana stanga; -luxare anterioara LTS, ligaturarea pedicului tiroidian superior, a a. tiroidiene sup si inf; Sectionarea LTS de pe planul ant al traheei, aducerea n. laringeu recurent la vedere. -se procedeaza la fel si cu LTD. Hemostaza atenta. Inchiderea rafeului. Tub de dren . Sutura intradermica. Pansament steril

Istoricul chirurgiei tiroidei Operaii pentru gu sunt menionate n China antic n jurul anilor

2800 .C. i n Egiptul antic n jurul anilor 1500 .C. Mai trziu, Celsius (anul 30 d.C.) i Gallen (anul 200 d.C.) menioneaz operaii pentru gu . Prima operaie reuit de extirpare a unei gui pare a fi realizat n anul 952 de Abulcasis n Spania. Rezultatele interveniilor pe tiroid erau dezastruoase datorit hemoragiei care se producea, mortalitatea fiind de 50% la mijlocul secolului XIX. Introducerea asepsiei n 1880 i a hemostazei prin ligaturi vasculare au fcut ca mortalitatea s scad. Astfel, chirurgul elveian Theodor Kocher (1841-1917) printele chirurgiei tiroidiene, a practicat la Berna 600 tiroidectomii cu un singur deces (1898), iar n statistica lui de 5000 de tiroidectomii mortalitatea a fost de 0,1%. In 1909 a primit PremiulNobel pentru medicin.

Cile de abord recomandate:- cervicotomie anterioar tip Kocher (95%); . - cervicotomie n Y (Horvat); - cervicotomie + stemotomie de necesitate (Lilienthal, 1915); -cervicotomie + stemotomie de principiu (Gourin, 1971); - cervicotomie + toracotomie anterioar sp. II-III (Johnston i Twente, 1956); - toracotomie postero-lateral pentru guile posterioare (Siveef, 1949; Ellis, 1953); - cervicotomie + toracotomie postero-lateral (Maurer, 1958; Hilton, 1968; Shahian, 1988). Tehnica tiroidectomiei cvasitotale n gua cervicomediastinal monobloc (Horvat) este indicat n absena istmului tiroidian cu fuzionarea celor doilobi tiroidieni. Timpii operatori se desfoar n sensul acelor de ceasornic

Netter, FM. Atlas of Human Anatomy. New Jersey: Novartis, 1997

www.thaiclinic.com/images/thyroid_anatomy.jpg

Pies operatorie secionat: noduli multipli n ambii lobi tirodieni

Complicatii operatorii Preoperatorii: orice manevra efectuata in scopul

pregatirii anestezice (intubatie orotraheala) este socogena Riscurile interveniei chirurgicale: -leziune nerv recurent, rezecie paratiroide (se va implanta n muchiul SCM), leziune traheal, leziune vascular mediastinal (impune stemotomia). Complicatii postoperatorii precoce hemoragia, colapsul traheal, criza tiroidiana postoperatorie, infectia, hipoparatiroidism;

Complicatii postoperatorii tardive

insuficienta tiroidiana;

Ingrijiri postoperatorii

-hipotiroidia postoperatorie se trateaz cu extracte tiroidiene.

Prognosticul favorabil, evolutiapostoperatorie e fara aparitia complicatiilor;

PARTICULARITATEA CAZULUI Dezvoltarea in 30 de ani a unei Guse plonjante

mediastino-cervicale de dimensiuni foarte mari, cu compresia laringelui, deplasarea traheei spre dreapta, neasociata cu simptome endocrine(eutiroidie), si saraca in simptome de compresiune, disfonia fiind principala acuza a pacientei

Date generale

Va multumesc pentru atentie!!!

PATRASCU DIANA AN V, SERIA C