Baltag RodicaAnul III, Seria: E, Grupa: 40

PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

1. Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat bolnava: Iuga Violeta care s-a internat in clinica in conditii de Programare pentru

control cu urmatoarele cauze: dispnee de efort mediu, infatigabilitate, edeme la nivelul membrelor

inferioare.

2. Din relatarile bolnavei reiese ca boala actuala a DEBUTAT din :

1988: Reumatism articular acut,

1997: fibrilatie atriala si boala mitrala,

2000: fibrilatie atriala,

2003: flutter atrial recurrent, boala mitrala cu predominant insuficientei mitrale, insuficienta aortica si

tricuspidiana.

3. Din analizele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECTIUNI a aparatului cardiovascular.

4. La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME am constatat modificari

patologice:

Facies: bine reprezentat: cianoza pometilor, buzelor si urechilor, in contrast cu restul fetei.

Tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare.

Mucoasa: normal.

Fanere: bine implantate.

Tesut conjunctiv adipos: bine reprezentat.

Sistem ganglionar superficial: nepalpabil, nedureros.

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistemul osteoarticular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal comformat, excursii costale simetrice.

Aparat cardiovascular: soc apexian: sp V ic stang, zgomote cardiac aritmice, suflu sistolic pe toate

focarele cu iradiere pe arterele carotide.

Baltag RodicaAnul III, Seria: E, Grupa: 40

Aparat digestiv: suplu, mobil, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal

Ficat, cai biliare, splina: ficat la 2-3 cm sub rebordul costal, splina nu se palpeaza.

Aparat uro-genital: loje lombare nedureroase.

5. EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular si am constatat urmatoarele:

torace normal conformat, soc apexian spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace aritmice, suflu sistolic

pe toate focarele cu iradiere pe arterele carotide.

6. In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui

DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE DE: Insuficienta cardiaca cronica clasa III NYHA.

7. Analize paraclinice si de laborato:

- Examenul ECG

- Examenul ecocardiografic permite evaluarea dimensiunilor cavităţilor cardiace, calcularea volumelor

acestora, măsurarea grosimii pereţilor, a indicilor de performanţă sistolică şi diastolică.

- Evoluţia fracţiei de ejecţie

- Evoluţia funcţiei diastolice

- Evoluţia clasei NYHA

- Evoluţia parametrilor biochimici

Electrocardiograma – reflecta hipertrofia ventriculului stang. Rar apar tulburari de ritm sau tulburari de

conducere.

Examenul radiologic – releva dilatarea ventriculului stang si a aortei ascendente. El este important in

urmarirea evolutiei bolii si in aprecierea diminuarii aortei si ventriculul stang dupa interventia

chirurgicala de protezare valvulara aortica.

Ecocardiografia - evidentiaza modificarile anatomice ale valvelor aortice, ale aortei, dimensiunea

ventriculului stang si apreciaza severitatea regurgitarii.

Cateterismul cardiac – la un bolnav cu insuficienta aortica nu este necesar pentru diagnostic decat daca

are in vedere interventia chirurgicala de protezare valvulara si bolnavul are varsta peste 50 ani sau are

dureri anginoase.

8. In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL

POZITIV DE: Insuficienta cardiaca cronica clasa III NYHA.

9. Diagnostice diferentiale

Baltag RodicaAnul III, Seria: E, Grupa: 40

Diagnosticul diferential trebuie facut cu pericarditele ( aici apare frecatura pericardica, zgomot

independent de sistola si diastola, superficial si variabil de la o zi Ia alta), astm, bronsita cronica, prezenta

unui corp strain sau a unei tumori pe bronhii), tulburarile pulmonare (edem acut, infectie sau tumora a

plamanului, embolie pulmonara), anomalii ale pleurei (pleurezie, pneumotorax) sau ale custii toracice

(scolioza grava) jenand miscarile plamanului caz in care dispnee are alte caracteristici ca cea de cauza

cardiaca.

10. In cele din urma am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE:

- Insuficienta cardiaca cronica clasa III NYHA.

- Boala mitrala

- Stenoza mitrala moderata

- Insuficienta mitrala

- Stenoza aortica larga

- Insuficienta aortica

- Insuficienta tricuspidiana.

11. Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter relativ.

12. Evolutia netratata duce la complicatii precum:

- ritm cardiac neregulat

- accidente vasculare cerebrale

- infarcte miocardice

- cheaguri de sange la nivelul vaselor piciorului (tromboza venoasa profunda)

- cheaguri de sange la nivel pulmonar (embolism pulmonar)

- anemie

- afectarea constientei

13.Tratamentul bolii este medico-chirurgical.

14. PREGATIREA PREOPERATORIE

15. MOMENTUL OPERATOR este optim.

16. RISC OPERATOR pe scara Adriani Moore pentru operatii programate: 4 – bolnav varstnic, operatie

mare.

17. Anestezia propusa este anestezia generala care poate dura intre doua si patru ore. Prefer acest tip de

anestezie deoarece anestezia generala asociaza trei tipuri de actiune:

- narcoza (sau pierderea constientei, ori somn profund), care este datorata administrarii unui agent

anestezic, fie prin inhalare, fie pe cale intravenoasa;

- analgezia care este obtinuta multumita substantelor morfinomimetice ca fenoperidina sau fentanilul;

- curarizarea care permite relaxarea musculara necesara unei bune desfasurari a interventiei.

Baltag RodicaAnul III, Seria: E, Grupa: 40

- in timpul operariei, adormirea (sau inductia anesteziei) este realizata prin administrarea unui agent

anestezic, cel mai des in prezent prin injectare intravenoasa decat prin inhalarea unui anestezic gazos.

Anestezia prin inhalare consta in aplicarea pe fata pacientului a unei masti legate la un balon ce contine

un amestec gazos de oxigen (30% minimum) si protoxid de azot (70% maximum) asociate cu un

anestezic volatil (halotan). Anestezia prin injectie intravenoasa consta in introducerea in circulatia

sangvina a unui agent hipnotic anestezic caruia i se adauga, in principal, un preparat curarizant (care

suprima actiunea nervilor motori asupra muschilor) si un preparat analgezic de tip morfinic atunci cand

este necesar sa fie diminuata durerea. Mentinerea anesteziei intravenoase se efectueaza fie prin

reinjectarea periodica a agentilor anestezici intravenosi, fie prin inhalarea unui anestezic volatil.

Anestezia generala necesita o supraveghere permanenta a functiilor vitale, respiratorii si circulatorii ale

pacientului

pe toata durata interventiei. Anestezistul controleaza presiunea arteriala si intreprinde, daca este necesar,

o perfuzie adaptata. Ei supravegheaza profunzimea somnului, care trebuie sa ramana la stadiul

chirurgical, adica cu respiratie regulata si cu relaxare muscular.

18. Operatia propusa este: inlocuirea chirurgicala a valvei aortice urmata de punerea unei proteze.

19. Tehnica operatorie:

Intai este incizata pielea toracelui, apoi este sectionat sternul. Pacientul este bransat apoi la o masina cord-

pulmon, iar inima sa este "oprita" (pusa in fibrilatie ventriculara, de exemplu prin racire). Chirurgul

deschide inima, repereaza valvula defecta, o indeparteaza si o inlocuieste cu valva de substitutie aleasa

fixand-o cu vreo douazeci de puncte de sutura de inelul valvular. Apoi inchide inima si o defibrileaza

electric. Masina cord-pulmon este debransata, peretele toracic suturat.

20. Ingrijiri postoperatorii:

Dupa operatie, pacientul este condus intr-o sala specializata numita "sala de trezire". Supravegherea

trezirii este foarte importanta deoarece se intampla adesea ca in acest moment sa se produca accidente

anestezice (inghitirea limbii) sau legate de actul operator. Bolnavul nu este readus in camera sa decat

atunci cand si-a regasit o stare normala a constientei si reflexe suficiente. Totusi, utilizarea anumitor

calmante ca benzodiazepinele provoaca adesea o amnezie postoperatorie, iar pacientul nereamintindu-si

de aceasta prima trezire, are impresia ca nu s-a trezit decat in camera sa. Este necesar un ragaz de cateva

ore inainte ca pacientul sa poata incepe sa bea, apoi sa manance.

Dupa operatia de inlocuire a valvei, pacientul poate continua o viata normala. Exista unele riscuri asociate

operatiei, insa acela de deces in timpul operatiei este mic (sub 5%). Pot exista complicatii daca functia

ventriculului stang este deteriorata in mod marcat. De asemenea, interventia chirurgicala nu este

recomandata pacientilor cu o stare generala degradata.

21. Complicatii postoperatorii precoce:

Baltag RodicaAnul III, Seria: E, Grupa: 40

Complicatiile se pot dezvolta de la insuficienta valvulara cronica severa. Cele mai frecvente sunt

colapsul cardiac, endocardita si aritmiile, acestea putand fi prevenite sau intarziate prin reducerea

factorilor de risc. De exemplu, fiindca si hipertensiunea si insuficienta aortica pot cauza colaps cardiac, in

cazul existentei amandorura, este necesar controlul tensiunii arteriale. Odata cu dilatarea ventriculului

stang, deteriorarea inimii este ireversibila. Ventriculul stang se poate dilata insa si cand nu exista

simptome. Pentru aceasta trebuie realizate vizite medicale regulate.

22. Complicatii postoperatorii tardive:

Valvele aortice deteriorate sau valvele artificiale sunt susceptibile, in special, la infectia cu bacterii sau

fungi. Se vor administra antibiotice inainte de anumite proceduri, cum ar fi lucrari dentare si proceduri

chirurgicale, pentru a se preintampina infectia. In caz de insuficienta aortica severa, se recomanda

evitarea activitatilor fizice suprasolicitante. In caz de insuficienta cronica aortica poate exista o perioada

de cativa ani in care sa nu apara simptome. In aceasta perioada, se va monitoriza atent functia

ventriculului stang prin prezentari regulate la medic si ecocardiografii seriate. Vizitele la medic depind de

severiatatea starii de sanatate. In general examinarile periodice sunt programate la 6-12 luni.

Digoxina si diureticele pot fi folosite pentru a ameliora simptomele congestiei.

Profilaxia antibiotica pentru endocardita. Regurgitarea aortica conduce la alterarea endocardului valvular

si predispune la depozitare de fibrina si plachete. In prezenta bacteriemiei, colonizarea plachetelor si a

depozitelor de fibrina poate conduce la endocardita bacteriana.