PNEUMONII

Patogenie

Calea de ptrundereAerian (virusuri, germeni atipici)Endogen (pneumococi, BGN pneumonie de aspiraie)Hematogen (rar: stafilococ)

Rol favorizant: alterarea drenajului traheobronsicAfectri bronice croniceStenoze: neoplazice, de alt naturInfecii CAS premergtoareRisc aspiraie direct arbore bronic: com, IOT, sonda gastric

Depresie imunitar (corticoterapie, splenectomie, infecie HIV, diabet, limfoame, agammaglobulinemie)

PNEUMONII

PNEUMONII COMUNITARE - ETIOLOGIEPACIENT ADULT/FR TAREPACIENT VRSTNIC/TARATS pneumoniaeVirusuri (gripale)Atipici Chlamydia Mycoplasma Legionella CoxiellaS pneumoniaeEnterobacteriiS aureus

Virusuri i atipiciPonderile n diverse statistici difer n raport cu: pacienii analizai posibilitile laboratoruluiEpidemii: ceva nou la civa ani SARS, gripa aviar...

Examen de sput cu coci Gram pozitivi, diplococi (pneumococi)

Examen de sput de la pacient cu pneumonie stafilococic (coci Gram pozitivi izolai i n grupuri)

Aspectul radiologicPneumonie alveolarPneumonie interstiialBronhopneumoniePNEUMONIIClasic se consider c exist corespondena:Bacteriene = alveolareVirale, Myc-Chlamydia-Legionella-Coxiella = intestiiale

Studiile statistice demonstreaz c rolul examenului radiologic n suspiciunea de pneumonie este de a afirma afectarea pulmonar, nu de a furniza indicaii etiologice (25-55% erori de ncadrare).

Clasic

Simptome: febr, tuse productiv, junghi toracic +/- dispnee

Semne: sindrom de condensare (mai mult sau mai puin intens), raluri bronice, manifestri extrarespiratorii

Uneori simptomatologie frust: tuse +/- expectoraie, febr izolatPNEUMONII tablou clinic

PNEUMONII - DIAGNOSTICDiagnostic de sindrom

Tablou clinic evocator de afectare respiratorie joas (tuse, expectoraie, febr) +

2. Examen radiologic: a diferenia de bronit

PNEUMONII - DIAGNOSTICDiagnostic etiologic1. Ex sput (direct - coloraii Gram, culturi)S fie corect recoltat transportat (reducere risc contaminare/ germeni care colonizeaz CAS) - aprox 1/3 spute pot fi prelucrate

2. Hemoculturi (10-20% pozitivitate)Mai ales pentru pneumococ, dar i stafilococ, BGN

3. Teste specifice pentru anumite etiologiiColoraie Ziehl-Nielsen (tuberculoz)Ag urinare: pneumococ, LegionellaSerologie: Chlamydia, Coxiella, gripPentru pneumoniile tratate ambulatoriu testele etiologice sunt obligatorii doar dac evoluia la 48-72 de ore este nefavorabil

PNEUMONII DIAGNOSTIC Evaluarea severitii i a indicaiei de internare INTERNARE = severitate i/sau criteriu social Exist mai multe sisteme de evaluare a severitii cel mai rspndit PSI (scor Fine): sex, vrst instituionalizare antecedente: afectri cardiace, respiratorii, renale, hepatice; neoplazii tablou clinic: contien, FR, TA, T, AV date complementare: pH, uree, Na, glicemie, anemie, paO2, revrsat pleural

Clase Fine: I, II nu necesit spitalizare; letalitate < 1%III spitalizare recomandat; letalitate 1-1,5%IV spitalizare cert; letalitate 8-10%V spitalizare TI; letalitate 20-30%

Etiologic

Patogenic, adjuvant: oxigenoterapie (eventual respiraie asistat)

echilibrare hidroelectrolitic, acidobazic

corticoterapie: ARDS, pneumocistoza,pleurezie, oc simptomatic: antitermic, antialgic, expectorant

igienodietetic: repaos, microclim cald/umed

PNEUMONII - TRATAMENT

Criterii de alegere terapie iniial:

anamneza, ex clinic:Condiii de apariie: comunitare/nozocomialeTeren (vrst, patologii anterioare)GravitateTerapie antibiotic recentalergii

epidemiologia bacterian (regional, spital)PNEUMONII TRATAMENT ETIOLOGIC

PNEUMONIE COMUNITAR - TRATAMENT AMBULATORIUPACIENT ADULT/FR TAREPACIENT VRSTNIC/TARATAB recentFr AB recentmacroliddoxiciclinF-chinolon respiratorieMacrolid + Amoxi-IBLRisc aspiraie: amoxi-clav, clindamicinGrip suprainfectat: Amoxi-clav, F-chinolon respiratorie

PNEUMONIE COMUNITAR TRATAMENT SPITAL (dar nu in TI)F- chinolon respiratorieMacrolid + C3/AP-IBL/ertapenem

PNEUMONIE COMUNITAR TRATAMENT TERAPIE INTENSIVFr risc PseudomonasRisc PseudomonasF- chinolon respiratorie+/- clindamicinMacrolid + C3/AP-IBL/ertapenemPip-taz/mero(imi)/c4G + ciprofloxacinAlergie BL antiPs: aztreonam + moxifloxacin

Suspiciune de pneumonieRx pulmonar/evaluare severitateSPITALIZARETRATAMENT AMBULATOR factori de severitate EXAMEN SPUT

factori sociali (suportul familiei, complian) TRATAMENT ANTIBIOTIC INIIALPNEUMONIIAdaptarea terapiei n raport cu etiologia evideniat i evoluia clinicRecoltare TESTE ETIOLOGICE

PNEUMONIE COMUNITAR LA IMUNODEPRIMATParazii: Pneumocystis jirovecii (ex-carinii) Fungi: Aspergillus Cryptococcus

Bacterii: Mycobacterium Legionella

Virusuri: CMVEtiologiile Pn comunitare la imunocompetent

Infectat HIV

Neutropenic febril

alcoolism, HIV+vrsta

transplantat

PNEUMONIE COMUNITAR LA IMUNODEPRIMAT - PROFILAXIEDe aceea, se recurge la chimioprofilaxie specific unei anumite cauze de imunodepresie; de ex: Cotrimoxazol pacient HIV+ cu CD4 < 200/mm3 Fluconazol la neutropenic febril terapia tuberculozei latente

PNEUMONIE COMUNITAR LA IMUNODEPRIMAT - TRATAMENTTratamentul iniial trebuie s acopere i aceste etiologii particulare strii de imunodepresieDezescaladare: n raport cu evoluia clinic i cu evidenierea etiologieiDup terapia pneumoniei se poate recurge la terapie supresiv ct timp imunodepresia persist (ex: P cu Pneumocystis)

PNEUMONIA COMUNITAR - PROFILAXIEA NU SE NEGLIJA:

Vaccinare antigripal: n special la vrste extreme i la cei cu patologie cardiac/respiratorie cronic

vaccinare antipneumococic: patologie cardiac/respiratorie cronic, splenectomizai, vrstnici

PNEUMONIE NOSOCOMIALDebut la minim 48 de ore dup internare n spital (instituie medical)

PNEUMONIE NOSOCOMIAL - IMPORTANSEVERITATE: rata letalitii: peste 30% - cea mai frecvent cauz de deces dintre infeciile nosocomiale

n spitalele cu profil general din rile dezvoltate (medicin invaziv): determin 15% din decesele intraspitaliceti

INCIDEN probabil a doua infecie nosocomial ca frecven (dup infeciile urinare)

PNEUMONIE NOSOCOMIAL FACTORI DE RISC Intubaie orotraheal (peste 80%) pacient imunodeprimat pacient vrstnic intervenii chirurgicale abdominale (spitalizare TI)Factori preventivi: Respectarea normelor de igien nespecific: splare mini personal meninerea pacientului n poziie semieznd

PNEUMONIE NOSOCOMIAL ETIOLOGIE P. NOSOCOMIAL PRECOCE (primele 5 zile de la internare)P. NOSOCOMIAL TARDIV (mai mult de 5 zile de la internare)Mai frecvent germeni endogeni S pneumoniae H influenzae E coli Staphylococcus aureus meticilinoS Mai frecvent germeni exogeni ( de spital) Ps aeruginosa Staphylococcus aureus meticilinoR Acinetobacter Klebsiella-Enterobacter-SerratiaRiscul colonizrii respiratorii cu BGN este proporional cu durata internrii (40-50% la 7 zile) risc pneumonie cu BGN crete n timp

Pn nosocomial tardiv i/sau factori de risc pentru germeni multirezisteni (Ps aeruginosa, Acinetobacter)NUDACeftriaxon sauLevo/moxifloxacin sauAmpi-sulbactam sauErtapenemCefepim/ceftazidim/imi/meropenem/piptaz(5 zile)+ Cipro/levofloxacin sau amika/tobra/genta +Linezolid/vancomicinPNEUMONIE NOSOCOMIAL TERAPIE INIIAL

PNEUMONIE NOSOCOMIAL DEZESCALADARESituaia clinic pentru care acest concept a fost folosit pentru prima oarDURATA TERAPIEI: dependent de evoluie; - nu sunt beneficii suplimentare dac depete 8 zile (cu excepia etiologiei Ps aeruginosa 14 zile)

tratament antibiotic iniial inadecvat (mai frecvent n infecia cu anumii patogeni)severitatea bolii subiacentevrsta naintatSeveritatea situaiei clinice actualePNEUMONIE NOSOCOMIAL FACTORI DE PROGNOSTIC DEFAVORABIL

O ATITUDINE DIFERENIAT

6 CAZURI IMAGINARE (adaptat dup Guthrie R, Mandell L)

Adult tnr, nefumtor Anamnez : de 2 zile febr, tuse, tuse cu expectoraie purulent, astenie fizicExamen fizic: febr, raluri umede hemitorace drept inferior, n rest normalRadiologic: opacitate LID Date laborator : * sindrom inflamator * date microbiologice: impact minim pe terapia de prim intenieETIOLOGIE (+/-particulariti epidemiologice ) * S. pneumoniae * Mycoplasma pneumoniae * ChlamydiaALTERNATIVE TERAPEUTICE: *Macrolide * Alte opiuni : Doxiciclin, CTX * B-lactam? (depinde de incidena atipici, PRSP) * Chinolone respiratorii : ACTIVE, DAR EXCESIV

PNEUMONIE LIDPCA

Nivelul rezistenei comunitare a S.pneumoniae PenicilineMacrolideCiclineChinolone respiratoriiPCA de severitate medie/redus

PACIENT, 55 ANI , (ex)FUMTOR, HTA controlat Istoric, examen fizic, date complementare : identice Teste microbiologice: a nu uita recoltarea : hemoculturi, examen sputETIOLOGIE : DIFERENE FA DE CAZUL ANTERIOR? * S.pneumoniae nc majoritar * H.influenzae mai frecvent *Mycoplasma,Chlamydia mai rar, dar mai puin dect nainte * +/- alte bacterii (mai ales BGN)PNEUMONIE LIDALTERNATIVE TERAPEUTICE: * Moxifloxacin - un spectru acoperitor * Macrolide rat succese mai redus, dar nc viabile * B-lactami (+ IBL), C3GPCA

PACIENT, 70 ANI, CORONARIANPCAIstoric: pneumonie cu 2 luni n urm Examen fizic,date complementare : ca n cazurile precedente Date microbiologice: importana examen sput i hemoculturi ETIOLOGII: * S.pneumoniae risc major de DRSP * H.influenzae * bacili Gram-negativi *Atipici mai puin probabil ALTERNATIVE TERAPEUTICE: * Moxifloxacin (chinolone respiratorii) * Cefalosporine 3/4sau AP+IBL + Macrolid (Ciclin)

CHINOLONE RESPIRATORII vsB-Lactam + Macrolid (Doxicilin)MONOTERAPIEvsAsociere ABp.o./ iv p.o. vs i.v. + p.o.PCA sever

BPCO ACUTIZATPACIENT, 55 ANIAnamnez : * fumtoare, 40 PA * discret afectare respiratorie obstructiv, infecii respiratorii rar * de 2 zile accentuarea tusei, expectoraie mucopurulent, discret dispneeExamen fizic : afebril, FR=16/min, minim wheezing, ronflante i sibilante bilateralETIOLOGIE: * H.influenzae (> 50%) *S.pneumoniae (~20%) *bacili Gram-negativi? *H.parainfluenzae? * Atipici??ALTERNATIVE TERAPEUTICE: * Cicline * TMP/SMX * AP+IBL (sau alte B-Lactamine) * Macrolide (mai puin eritromicin) * Chinolone respiratorii EXCESIV!

PACIENT, 65 ANI BPCO ACUTIZATAnamnez : 3-4 acutizri de BPCO n ultimul an risc major de implicare germeni rezisteni la antibiotice episod actual de 2 zile Probe respiratorii: modificri intercritice moderate Teste microbiologice : a preleva secreii respiratorii ETIOLOGIE : * H. influenzae (presupus rezistent) * S. pneumoniae * ali bacili Gram-negativi ALTERNATIVE TERAPEUTICE : * CHINOLONE RESPIRATORII : MOXIFLOXACIN, * AP + IBL (atenie la riscul de PRSP)

PACIENT, 75 ANI CU INSUFICIEN CARDIAC CONGESTIVBPCO ACUTIZATAnamnez: * exacerbare a simptomatologiei habituale * internare cu infecie de tract respirator inferior n urm cu 1 lun POATE NECESITA INTERNARE N TERAPIE INTENSIV!ETIOLOGIE: * H.influenzae * bacili Gram-negativi (mai ales Moraxella) * S. pneumoniae (risc major de DRSP)ALTERNATIVE TERAPEUTICE: * moxifloxacin * AP-IBL sau cefalosporin 3/4 + macrolide (asociere mai puin activ pentru MRSP)

... I 1 CAZ CLINIC REAL !

CAZUL 1 22 ani, FInfecie HIV : HAART (3TC + d4T + NVP) CD4 = 202/mm324.1126.119.1210.0112.02Febr, frisoaneTuse productiv junghi toracic dreptMoxifloxacinRP1RP2PCA segm sup LID la pacient imunodeprimat

CAZUL 1 (continuare)IMAGISTICA

CAZUL 1 (continuare)Procalcitonina : > 2 ng/ml (ziua 0) < 0,5 ng/ml (ziua 3)Czilezilemg/dlmg/l x 10Control la 30 zile de la ntreruperea terapiei : asimptomatic, fr sindrom inflamator, radiologic normal

FIGURE 61-2. Expectorated sputum with gram-positive, lancet-shaped diplococci from a patient with pneumococcal pneumonia.FIGURE 61-5. Expectorated sputum with clusters of gram-positive cocci in a patient with Staphylococcus aureus pneumonia.FIGURE 61-8. Patchy infiltrate representing bronchopneumonia in a patient with Streptococcus pneumoniae infection.FIGURE 61-11. Bilateral involvement with a mixed interstitial-alveolar pattern in a patient with viral pneumonia.FIGURE 61-10. Pneumatocele formation in the left upper lobe of a patient with staphylococcal pneumonia.