PNEUMONII

DEFINIIEInfecii ale parenchinului pulmonar localizate lobar, segmentar sau lobular, ce pot apare:pe plmn sntos = pneumonii primarepe plmn afectat anterior = pneumonii secundareprin nsmnare hematogen de la un alt focar infecios = bronho-pneumonie

IMPORTANA PROBLEMEIReprezint a 5-a cauz de mortalitate n SUA = 50.000 decese/an2/3 din totalul pneumoniilor sunt n zona temperat6 cazuri/1000 loc aduli, crete la peste 30 cazuri/1000 loc la vrstnici

ETIOLOGIEA. Ageni bacterieni:pneumococH. influenzae LegionellastreptococstafilococKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosa (piocianic)anaerobi (n pneumoniile de aspiraie)

ETIOLOGIEB. Ageni virali (n pneumoniile interstiiale):virusul gripal i paragripaladenovirusurivirusul sinciial respiratorvirusul citomegalic (la imunodeprimai)

ETIOLOGIEC. RicketsiiCoxiella burnetiD. Ageni bacteria-likeMycoplasma pneumoniaeChlamidia psittaciE.Ageni parazitariPneumocystis carinii (n special la imunodeprimai)F.Fungi:Candida albicansAspergillus

MECANISME PATOGENICERuperea echilibrului dintre:

factorii de aprare pulmonarifactorii agresivi microbieni

SCDEREA FACTORILOR DE APRARE PULMONARdistrugerea celulelor ciliate ale tractului respirator i scderea capacitii bactericide a fagocitelor, n special dup virozealterarea strii de contien, cu tulburri de deglutiie i aspiraia secreiilor oro-faringiene (ex: bolnavi comatoi, anestezia general)edem interstiial, n special asociat cu hipoxie i acidoz

B. Scderea factorilor de aprare generali:scderea numrului de GA (tratment cu AINS, antitumorale)stri imunodepresive (transplantai, HIV)C. Agresivitatea microbian exagerat:cantitativ: drenaj masiv de germeni din focare infecioase ale CAScalitativ: germeni rezisteni la fagocitoz (pneumococ, Klebsiella)

FACTORI FAVORIZANIfumatulpoluareafrigulconsumul de alcoolstaza pumonar (ex: bronita cardiac)obstrucia bronic (ex: BC, AB)medicaia cortizonic prelungit

ANATOMIE PATOLOGICEvoluie n 4 stadii:Stadiul de congestie = congestie capilar + alveolit seroasStadiul de hepatizaie roie = alveolit fibrinoas, conin agenii infecioiStadiul de hepatizaie cenuie = alveolit leucocitar (conin leucocite i macrofage)Stadiul de rezoluie = ncepe n ziua 8-9 i continu 3 sptmni

ANATOMIE PATOLOGIC

MANIFESTRI CLINICEDebut brutal:frisonfebr (390 - 400)junghi toracic tuse, iniial seac, apoi productiv, cu expectoraiedispnee de grade variabile

EXAMENUL OBIECTIVstare general influenat herpes nazo-labial congestia pometului de partea afectatfebr n platousindrom de condensare pulmonar:matitate localexagerarea transmiterii vibraiilor vocalefocar de raluri crepitante suflu tubartahicardie scderea TA

EXPLORRI PARACLINICEradiografia toracic: imaginea standard este cea a unei opaciti triunghiulare, cu vrful la hil, de intensitate mare, structur omogen (caracteristic etiologiei pneumococice) i cu bronhogram aeric pstratImaginea radiologic dispare dup 10-14 zile de tratament corectsindrom inflamator prezent hemoculturi: se recolteaz obligator cu scopul de a identifica etiologia i antibioticele de elecieexamenul de sputtestele respiratorii

PNEUMONIE LOBAR DREAPT

PNEUMONIE LOB SUPERIOR DREPT

PNEUMONIE LOB MIJLOCIU

PNEUMONIE LOB SUPERIOR I INFERIOR

PNEUMONIE DREAPT

PNEUMONIE STNG

PNEUMONIE STNG EX. CT

PNEUMONIE ROTUND

PNEUMONIE ROTUND

EXPLORRI PARACLINICE SUPLIMENTAREtestarea pentru antigeni solubili urinari pentru Legionela i pneumococ (formele rezistente la tratamentul clasic)fibroscopie cu lavaj bronhioloalveolarpuncie pleural n scop diagnostic

CRITERII DE GRAVITATE N PNEUMONIIScorul CURB 65 atribuie cte 1 punct pentru urmtoarele criterii:ConfuzieUremie > 200 mg/dlFR > 30 resp/minTAs 65aniRezultateScor 1-0 = tratament n ambulatorScor 2 = spitalizareScor > 2 = internare n ATI

ALTE CRITERII DE GRAVITATEprezena de comorbiditi (IC, IRen, neoplazii)cianoza, durerea toracic intensFC > 125 b/minT > 40 Catingere multilobar, leziuni caviatare, pleurezie parapneumonicLeucopenie (< 4000/mm3) sau leucocitoz (> 20.000/mm3)CIDIResp severPacieni care nu-i pot administra singuri tratamentul (defavorizai material, izolai geografic, cu intoleran digestiv)

FORME CLINICO-ETIOLOGICE

PNEUMONIA PNEUMOCOCICAspectul clasic, frecvent mult atenuat de trat. antibiotic urmat la domiciliu:Tuse cu expectoraie ruginie, vscoasFebr n platou + herpes nazo-labialSindrom de condensareTahicardieOpacitate triunghiular lobar sau segmentar, de intensitate supracostal, omogen, cu desen bronhovascular prezentSindrom inflamator prezentExamen sputHemoculturi

PNEUMONIE LOB SUPERIOR DREPT

COMPLICAIIGENERALEtoxice:nefrithepatitseptice:pericarditendocarditsepticemie cu metastaze septice abcese cerebrale, renale, hepatice, etcinsuficien respiratorie acut

COMPLICAIILOCALEpleurezie parapneumonic (evolueaz n paralel cu pneumonia)pleurezie metapneumonic (evolueaz la distan de pneumonie)abcedarea supuraia pulmonarcronicizare broniectazie, pioscleroz

TENDIN LA ABCEDARE

PNEUMONIE CU PLEUREZIE PARAPNEUMONIC

REVRSAT PELURAL N SCIZURA OBLIC

PNEUMONIA STREPTOCOCICprecedat de o infecie streptococic (amigdalit, erizipel)debut insidios, cu semne clinice discrete ce contrasteaz cu starea general gravcaracter bronho-pneumonictendin crescut la complicaii purulente: pleurezie, pericardit, mediastinit, abcedare

ASPECTUL BRONHO-PNEUMONIC

PNEUMONIE NECROTIZANT CU STREPTOCOC

PLEUREZIE MASIV

PNEUMONIA STAFILOCOCICteren predispozant necesar: copii, btrni, n cursul epidemiilor de grip, tarai, n mediu spitalicescprecedat de o infecie stafilococic cutanat (cale hematogen) sau respiratorie (cale bronhogen)debut insidios

PNEUMONIA STAFILOCOCICstare general foarte alterat, uneori n discordan cu febra i/sau cu ascultaia pulmonartuse + expectoraie purulent cu striuri sanguinolentedispnee sever + cianozradiologic: zone opace multiple, unele centrate de microclariti (pneumatocele), asociate eventual cu complicaii pleurale

PNEUMATOCELE

PLEUREZIE CU FLOCOANE I SEPTURI

PNEUMONIA STAFILOCOCICComplicaii grave i frecvente:Insuficiena respiratorie acutSepticemie cu metastaze septiceEndocarditMeningitAbcese (cerebrale, renale, hepatice, etc)Complicaii septice de vecintate

PNEUMONIA CU KLEBSIELLAstare general foarte alteratexpectoraie sangvinolentfenomene de insuficien respiratorie acutevoluie grav, cu mortalitate crescut.examenul radiologic arat opaciti de intensitate supracostal, cu tendina la confluare (bloc negru)

PNEUMONIILE INTERSTIIALEPrecedate de catar al CASDebut insidios: ascensiune termic progresiv, cefalee, dureri musculare, articulare, asteniePerioada de stare = fenomene generale: subfebrilitate, frisonete, transpiraiituse seac, chinuitoare, adenopatii laterocervicaleEx radiologic: infiltrate hilio-diafragmatice, cu margini difuze, persistenteContrast ntre fenomenele generale importante, semnele fizice modeste i examenul radiologic bogat

PNEUMONIA INTERSTIIAL

PNEUMONIE CU MYCOPLASMA

PNEUMONIA INTERSTIIALDIAGNOSTIC ETIOLOGICImposibil dup criteriile clinicen majoritatea cazurilor agentul cauzal este M. pneumoniae (adult) i virusul sinciial respirator (copil)Ancheta epidemiologic este sugestiv pentru:Infecii intraspitalicetiOrnitoz (psitacoz)

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

se datoreaz contaminrii aparatelor de terapie intensiv (ex: intubaia traheal)apare la pacienii cu status imonologic deprimat, cu arsuri, politraumatizaispectrul etiologic obinuit este format din asocieri de germeni rezisteni, selectai n spital sub antibioterapie i / sau germeni oportuniti:bacili G (): Pseudomonas, Klebsiellastafilococfungivirusul sinciial respiratorcitomegalovirus

PNEUMONIA LA IMUNODEPRIMAIApare la pacieni cu:transplant de organSIDAhemopatii maligneneoplazii sub chimioterapieCei mai frecveni ageni etiologici sunt:Pneumocystis cariniibacilul KochstafilococLegionella Ambele sunt forme deosebit de grave, ce necesit investigaii prompte i tratament energic i complex.

COPIL CU HIV I POJAR

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

DIAGNOSTIC DIFERENIAL1.Alte cauze de sindrom de condensare: TBC pulmonar (lobita TBC)neoplasmul pulmonar (lobita neoplazic)atelectazia pulmonarabcesul pulmonar nainte de evacuareinfarctul pulmonar2. Alte sindroame febrile

PNEUMONIE DREAPT/ATELECTAZIE?

SINDROM DE CONDENSARE LOB SUPERIOR DREPT

PNEUMONIE ROTUND/METASTAZ PULMONAR

PNEUMONIE/TUMOR BRONIC?

PNEUMONIE INTERSTIIAL/TBC MILIAR?

TBC ASPECT DE COPAC NFLORIT

SDR. DUREROS ABDOMINAL/PNEUMONIE DREAPT

PROFILAXIEevitarea factorilor favorizani: frig, umezeal, epuizare fizic i psihicevitarea aglomeraiilor n timpul epidemiilor virale, n special pentru copii, vrstnici, tarai, imunodeprimaivaccinare antipneumococic (unic, fr rapel!), n special la persoane cu BC, DZ, CH, etilism cronic; exist 2 tipuri de vaccinuri:Pneumo23 (23 de serotipuri, indicat la aduli)Prevenar (7 serotipuri, indicat la copii)

PROFILAXIEAdministrarea de gama-globulin (0,2 ml/kg c i.m. la contacii tarai sau hipoergiciVaccinare antigripal anual la persoanele cu suferine respiratorii sau cardiace cronice, personalul medicalAdministrare la nceputul epidemiilor de grip de Amantadin sau Rimantadin, 100-200 mg/zi la persoanele cu risc

TRATAMENTA. Igieno-dietetic:repaus la pat n cursul perioadei febrile i nc 3 zile dup defervescen; se va asigura o bun umidifiere a aerului prin plasarea de vase cu ap pe caloriferedieta n timpul perioadei febrile va fi lichid i semilichid, iar dup defervescen se revine treptat la alimentaia iniialhidratare corect, p.o. sau, dac pacientul nu are toleran digestiv sau este n stare foarte grav, i.v., asigurnd un aport de 3000-4000 ml / zi pentru a compensa pierderile prin transpiraie i polipneeigiena bucal prin cltire de 3-4 ori / zi cu soluii bicarbonatate, sau chiar ceai de mueel, urmate de badijonaj cu glicerin boraxatprevenirea escarelor prin ajutarea pacientului s-i schimbe periodic poziia n pat i prin controlul aternutului i pijamalei s nu fac cute

TRATAMENTB. Simptomatic:febra antitermice: noraminofenazon, 1 f i.v. de cte ori este necesarjunghiul toracic antalgice, aplicaii locale caldetusea neproductiv, chinuitoare antitusive: codein, 1 tb = 15 mg, 2-3 tb x 3/zitusea poductiv expectorante i mucoregulatoareAgitaiia, insomnia, delirul diazepam

TRATAMENTC. Etiologic = tratamentul antibiotic Tratmentul antibiotic se iniiaz, de preferat, dup recoltarea probelor biologice utile diagnosticului etiologic (sput, hemoculturi) i se ncepe, de obicei, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice care se potrivete cel mai bine suspiciunii clinico-paraclinice. Astfel, tratamentul se va desfura n etape:

Etapa I = tratament la domiciliudac bolnavul este tnr i nu are indici de gravitate, tratamentul antibiotic se poate face la domiciliu, p.o.Ampicilin, 500 mg x 4 /zi, 7-10 zileAugmentin, 1 g x 2 /zi, 7 ziledac pacientul est vrstnic:Cefalosporin de generaia II sau III: Cefuroxim, 1 g x 2/zi, 7 ziledac pacientul are o boal respiratorie cronic preexistent:Chinolon: Ciprofloxaciu, 500 mg x 2 /zi, 10 zile Augmentin

Etapa II = spitalizare, dacdup 48-72 ore de tratament corect nu s-au obinut semne patente de ameliorareexist indici de gravitate:expectoraie fetidtahipnee ( > 30 respiraii / min)tahicardie ( > 140 / min)hipoTA (TAs < 90 mm Hg)cianozalterarea strii de contien

TRATAMENTconform antibiogramei dac nu avem rezultatul asociere de antibiotice care s acopere un spectru antibaterian ct mai larg:Cefalosporin generaia III (pentru BGN i pneumococ): Cefotaxim, 1 g x 3/zi i.v. sau Ceftriaxon sau Augmentin+Vancomicin (pentru Stafilococ), 1 g x 2 / zi i.v. sauChinolon de generaia II: ciprofloxacin, ofloxacin sauEritromicin, claritromicin

Etapa III: dup identificarea germenului i obinerea antibiogramei, tratamentul antibiotic se poate modifica dac rezultatele nu sunt mulumitoare

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR NOSOCOMIALEmonitorizare complex a funciilor vitaleoxigenoterapie ventilaie asistat reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazictratament antibiotic energic, asociat, prelungit i n doze suficienteEx: Cefalosporin de gen II (coci Gram (+) ) + Aminoglicozid (BGN) + Metronidazol (anaerobi) + Fluconazol (fungi)Dup identificarea germenului/asocierii de germeni, tratamentul se va ajusta (la nevoie) dup antibiogram.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR LA IMUNODEPRIMAI:Se ncepe cu triada:- Cefalosporin+- Aminoglicozidn administrare la 3-4 ore, i.v.+- TicarciclinSe va ajusta schema n funcie de antibiogram.

*************************************************************************