Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

100
PNEUMONIILE BACTERIENE Dr.N.NISTOR

Transcript of Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Page 1: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

PNEUMONIILE BACTERIENE

Dr.N.NISTOR

Page 2: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Pneumoniile bacteriene pot fi :

• comunitare

• sau nosocomiale.

Page 3: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Pneumonia comunitară este o infecţie a parenchimului pulmonar manifestată prin simptome acute (febră/hipotermie, frisoane, tuse recent apărută, schimbarea caracterului sputei la cei cu tuse cronică, dispnee, dureri toracice) asociată prezenţei unui infiltrat, documentat prin radiografie toracică sau prin evidenţierea ascultatorie a ralurilor sau a suflului tubar şi care survine la un pacient nespitalizat.

Page 4: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Pneumonia nosocomială este o infecţie a ţesutului pulmonar apărută în mediul spitalicesc, neexistând dovada prezenţei în formă acută sau în incubaţie la momentul internării.

Page 5: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

ETIOLOGIE

Etiologia pneumoniei bacteriene tipice este reprezentată de:

• pneumococ (streptococcus pneumoniae)

• haemophilus influenzae• moraxella catarrhalis• stafilococul auriu• alţi germeni gram negatiiv.

Pneumonia bacteriană atipică este determinată de:

• Mycoplasma pneumoniae

• Legionella• Chlamidia

Page 6: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Prezumţia etiologică se bazează pe argumente epidemiologice în relaţie cu vârsta copilului:

la nou născut:

• streptococul grup B

• Escherichia coli

• alţi bacili gram negativi

• stafilococul auriu (la această vârstă cel mai frecvent ca infecţie nosocomială)

• Chlamidia trachomatis

Page 7: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

la vârsta 1 lună – 5 ani:

• pneumococul

• Haemophilus influenzae tip B

• stafilococul auriu• Chlamidia

trachomatis

la copilul > 5 ani:

• pneumococul

• Haemophilus influenzae

• Mycoplasma pneumoniae

Page 8: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Etiologia a fost modificată după introducerea vaccinării antihaemophilus şi antipneumococică încât în suspectarea etiologicei unei pneumonii trebuie ţinut cont de statusul vaccinal.

Page 9: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Sub aspect histologic, infecţia bacteriană realizează leziuni de alveolită fibrino-leucocitară, ce se traduce clinic prin apariţia sindromului de condensare parenchimatoasă (absent în pneumoniile interstiţiale virale) şi radiologic prin apariţia unor opacităţi fie lobare (pneumonia), fie lobulare (nodulare, de tip bronhopneumonie) cu sau fără reacţie pleurală de însoţire. Deoarece distincţia netă dintre pneumonie şi bronhopneumonie este adesea dificilă chiar şi pentru anatomopatolog, tendinţa actuală este de a le descrie în funcţie de etiologie.

Page 10: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ

Etiologie şi epidemiologie

• Este determinată de Streptococcus pneumoniae (pneumococ),care rămâne cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniilor bacteriene la copil (90% din cazuri). Acesta este un coc gram pozitiv, lanceolat, aşezat în diplo, capsulat. Capsula împiedică fagocitarea bacteriilor. Antigenul capsular, polizaharidic, cu specificitate de tip, poate fi identificat în spută, sânge şi urina bolnavilor, prin contraimunoelectroforeză.

Page 11: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Pneumonia pneumococică apare în orice sezon, dar este mai frecventă în sezonul rece. La copil sunt mai frecvent implicate tipurile 1, 6, 14, 19 şi 23 de pneumococ.

• Incidenţa maximă a bolii este la vârsta de 6 luni - 4 ani.

Page 12: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Patogenie

Secreţiile infectate din căile respiratorii sunt aspirate, iar cele care nu pot fi îndepărtate de mişcările cililor vibratili, ajung în alveole.

Principalii factori favorizanţi sunt:• infecţie virală• insuficienţă cardiacă• expunere la fum• traumatism toracic• În toate aceste condiţii, elementul comun este

acumularea de lichid în alveolele pulmonare. Edemul alveolar (indiferent de etiologie) constituie un veritabil mediu de cultură pentru pneumococ.

Page 13: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Infecţia cu virus gripal este un alt factor favorizant al pneumoniei pneumococice, la fel ca şi:

• splenectomia (splina având rol de neutralizare a bacteriilor încapsulate)

• siclemia (datorită deficienţei în opsonine).

Page 14: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Leziunea alveolară din pneumonia pneumococică debutează printr-un edem alveolar în care „plutesc” germenii, iar prin porii Kohn şi bronşiolele terminale se produce extensia centripetă a infecţiei, cu afectarea unor noi alveole. În lichidul alveolar infectat apar leucocite polimorfonucleare (dar şi hematii), el având caracterele unui exudat.

Page 15: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Propagarea procesului pneumonic se limitează, de obicei, la un lob pulmonar, dar este posibilă şi diseminarea hematogenă a infecţiei, în sedii extrapulmonare.

• Prin drenarea limfaticelor alveolare în pleură poate apare pleurezie pneumococică şi prin acelaşi mecanism este posibilă şi pericardita pneumococică. În ambele cazuri este vorba de un exudat cu o cantitate mare de fibrină, lichidul putând fi de la seros la purulent.

Page 16: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Hemoculturile sunt pozitive doar în 20-30% din cazuri. S-au evidenţiat şi bacteriemii pneumococice la sugarii şi copiii mici cu febră neexplicată, dar fără alte simptome de boală.

Page 17: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Chiar în cazul în care copilul nu este bolnav, gradul de suspiciune pentru pneumonie pneumococică va creşte dacă:

• vârsta copilului este între 6-24 luni;

• febra > 39°C;

• leucocitoză > 20.000 / mm3.

În acest context, bacteriemia este tranzitorie şi se remite rapid sub tratament.

Page 18: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Prin diseminare hematogenă pot apare localizări secundare în:

• meninge• articulaţii• peritoneu (copiii cu sindrom nefrotic au o

susceptibilitate particulară pentru peritonită pneumococică).

Page 19: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Clinic

Clasic, debutul pneumoniei pneumococice la copilul mare este cu:

• hipertermie• tuse• junghi toracic

La sugar, debutul este precedat de o infecţie virală a CRS manifestată prin:

• obstrucţie nazală şi rinoree

• scăderea apetitului• febră.• Urmează creşterea

bruscă a temperaturii (> 39°C), agitaţie, uneori insuficienţă respiratorie ± cianoză.

Page 20: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Ulterior sugarul prezintă:• geamăt expirator• polipnee (> 40 respiraţii/min)• tiraj supra și substernal• bătăi ale aripilor nasului• mişcări de piston ale capului• tuse• tahicardie (nu totdeauna datorată febrei)

Page 21: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

La examenul fizic:

• percuţia decelează uneori zone de submatitate sau matitate, care corespunde zonei de condensare a unui lob, dar dacă zona de condensare este în segmentele centrale şi suprafaţa pe care ea se proiectează la peretele toracic nu este suficient de intensă, scăderea sonorităţii la percuţie nu poate fi decelată. La sugar decelarea matităţii semnifică întotdeauna un exudat pleural, în această eventualitate murmurul vezicular fiind abolit;

Page 22: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

ascultaţia pune în evidenţă:

• scăderea intensităţii zgomotelor respiratorii

• raluri alveolare fine

• uneori suflu tubar (dacă zona de condensare este suficient de întinsă).

Page 23: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Abdomenul poate fi destins, meteorizat, prin distensia gastrică ce rezultă prin înghiţirea aerului. Uneori meteorismul „toxic” este atât de important încât mimează un abdomen acut chirurgical.

• Relativ frecvent se întâlneşte hepatomegalie datorată insuficienţei cardiace sau numai hiperinflaţiei lobului inferior drept urmată de coborârea diafragmului drept, care împinge ficatul în jos. În caz de afectare a lobului superior drept (situaţie frecventă) se poate instala o rigiditate a cefei, care nu este prin afectare meningeală.

Page 24: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• În evoluţie, primele semne care dispar sunt matitatea şi suflul tubar. Uneori, ralurile se aud numai în faza de rezoluţie.

Page 25: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

La copilul mic şi şcolar, aspectul clinic este ca şi la adult:

• starea generală grav afectată, cu aspect de boală severă

• un grad de prostraţie uneori impresionant• în 80% cazuri debutul e marcat de un frison

„solemn”, urmat uneori de 1-2 vărsături. El coincide de obicei cu invazia bacteriană a plămânilor şi este urmat de febră. Repetarea frisoanelor semnifică o complicaţie extrapulmonară;

Page 26: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• junghi toracic la copilul mare (în 70% cazuri), accentuat de mişcările respiratorii şi tuse, corespunzând inflamaţiei pleurale. Dacă se complică cu pleurezie de mare cavitate, durerea toracică este situată de aceeaşi parte cu pleura inflamată, iar în cazul interesării pleurei diafragmatice sediul durerii este abdomenul. Durerea abdominală violentă constituie semnul clinic care îl supără cel mai tare pe bolnav şi-l determină să se prezinte la medic. Sunt caracteristice unilateralitatea şi „fixitatea junghiului”;

Page 27: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• la debutul bolii tusea poate lipsi, ceea ce îngreunează uneori diagnosticul, dar ea apare în evoluţie prin iritarea receptorilor tusei din CRI de către secreţia de mucus sau exudatul inflamator alveolar;

• copilul mare poate elimina sputa, care uneori are aspect „ruginiu”, datorită pătrunderii de hematii în exudatul alveolar;

• febra este mai mare de 39°C.• Copilul „zace”, are anorexie uneori severă, refuzând orice

aport oral de lichide, paloare, acuză senzaţii de slăbiciune.• Pentru pneumonia pneumococică este caracteristică alterarea

alarmantă a stării generale în decurs de numai câteva ore.

Page 28: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

La examenul fizic:• tahipnee• tahicardie• extremităţi reci, care la un copil febril semnifică

eventualitatea unui colaps• herpes labial, uneori situat de aceeaşi parte cu

segmentul pulmonar afectat• cianoză moderată perioronazală sau a spaţiului ungheal

(consecutivă suspendării unei zone de hematoză, ce corespunde segmentului afectat).

Page 29: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

La examenul toracelui:• scăderea excursiilor respiratorii de partea afectată• la percuţie: submatitate, care este datorată procesului de

condensare alveolară, dar poate fi şi primul semn al unei afectări pleurale asociate. Uneori însă percuţia poate să nu fie semnificativ modificată dacă zona de condensare este la distanţă de peretele toracic şi se interpune şi o zonă de parenchim indemn.

• Dacă este afectat un lob, în evoluţie apare o zonă de matitate căreia la ascultaţie îi corespunde suflul tubar sau raluri crepitante fine. Poate apare şi frecătură pleurală dacă pe seroasa pleurală se depune fibrină, iar uneori frecătură pericardică care semnalează evoluţia infecţiei la această seroasă.

• Deşi, şi la această vârstă, apare uneori meteorismul abdominal, el este mai puţin alarmant ca la sugar.

Page 30: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Examene paraclinice

• Examenul radiologic, în majoritatea cazurilor, arată o opacitate unilaterală ce cuprinde un singur lob sau segment, clasic, opacitatea fiind triunghiulară şi având intensitate costală.

• Cele mai frecvente localizări sunt în lobul mediu şi superior drept.

• Uneori traheea este deplasată lateral, iar spaţiile intercostale „pensate” ce sugerează o atelectazie asociată.

Page 31: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Hemoleucograma arată:• leucocitoză (> 20.000 / mm), uneori cu valori mai mari

„pseudoleucemice”• neutrofilie (75-80%)• deviere la stânga a formulei leucocitare• leucopenie <5.000 / mm3, este un semn de prognostic

grav.

Toţi reactanţii de fază acută sunt crescuţi: VSH >50 mm/h, proteina C reactivă >20 mg/l.

Page 32: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Examenele bacteriologice şi imunologice sunt singurele care pot confirma etiologia. Este recomandabil să se practice hemoculturi la toţi copiii cu vârsta între 6 luni – 2 ani, chiar dacă nu au semne de localizare a infecţiei, dar care prezintă febră > 39°C şi leucocitoză > 20.000 / mm3.

• La copilul mare, pneumococul poate fi identificat şi în spută.

• Pentru demonstrarea etiologiei poate fi utilă tehnica contraimunoelectroforezei sau aglutinării cu latex pentru detectarea polizaharidului capsular specific în sânge, spută sau urină.

Page 33: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Evoluţia

• Cu tratament antibiotic adecvat, febra scade brusc după 1-3 zile, iar semnele clinice regresează progresiv, primele dispărând matitatea şi suflul tubar, ultimul semn fizic care persistă fiind ralurile crepitante fine, care se menţin la nivelul fostului focar de condensare pulmonară.

• Reapariţia febrei şi tahicardiei şi a oricărui semn de infecţie activă trebuie să ridice suspiciunea unei complicaţii nerecunoscute.

• Radiografia devine normală uneori abia după 3-4 săptămâni.

Page 34: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Diagnosticul diferenţial

La sugarul mic se va face cu:

• bronşiolită

• pneumoniile virale

• insuficienţa cardiacă congestivă

La copilul mai mare se impune uneori cu:

• aspiraţia de corp străin• atelectazia pulmonară• abcesul pulmonar• exacerbarea acută

infecţioasă a unei bronşiectazii

• tuberculoză pulmonară cu suprainfecţie bacteriană (tuberculoza fără suprainfecţie nu are aspect de boală acută).

Page 35: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• La copilul mare, o pneumonie dreaptă cu meteorism abdominal secundar poate determina o durere abdominală acută în fosa iliacă dreaptă, asociată cu ileus ce trebuie diferenţiată de o apendicită acută. O meningită poate fi diferenţiată de meningismul care însoţeşte uneori pneumonia doar prin examenul LCR.

• Uneori diferenţierea de o pneumonie stafilococică sau cu Klebsiella pneumoniae nu se poate face decât prin examen bacteriologic.

Page 36: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Atelectazia pulmonară produsă prin aspiraţia unui corp străin poate simula o pneumonie pneumococică dacă se suprainfectează.

• Poate fi confundată uneori cu o pneumonie

produsă de Mycoplasma, dar care nu debutează cu junghi toracic şi spută hemoptoică, iar leucocitoza este absentă.

Page 37: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Infecţiile subdiafragmatice tip abces subfrenic pot simula uneori o pneumonie pneumococică.

• Chiar dacă diagnosticul de pneumonie pneumococică este corect, totdeauna trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei boli pulmonare preexistente (de ex. tuberculoza).

Page 38: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Complicaţii

• Pleurezia de aceeaşi parte cu zona de condensare este cea mai specifică complicaţie a pneumoniei pneumococice (10% din cazuri).

• Numai rareori cantitatea de lichid este mare încât să

impună paracenteză pentru ameliorarea mecanicii respiratorii. Paracenteza se impune şi atunci când prezintă febră pentru a vedea dacă lichidul este sau nu steril. Un lichid pleural steril, de obicei, se resoarbe în 1-2 săptămâni.

Page 39: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Pleurezia pneumococică purulentă (empiemul) este o complicaţie mai gravă decât cea cu lichid pleural steril. Folosirea antibioticelor în tratamentul pneumoniei a redus incidenţa ei la 2-3%. Chiar ea este sugerată de persistenţa febrei şi leucocitozei şi de sindromul pleuretic cu matitate dură, „lemnoasă”, care semnifică aderenţa pleurei prin benzi de fibrină. Necunoscută şi netratată corect evoluţia este:

• fie spre exteriorizare la peretele toracic (empiem de necesitate)• fie drenează într-o bronşie (fistulă bronhopulmonară)Pot surveni şi pneumotocele persistente care necesită alt tratament.Indicaţiile ferme pentru paracenteză sunt:• prezenţa bacteriilor în lichidul pleural• număr de leucocite > 30.000 / mm3• pH < 7 • concentraţia de glucoză în lichidul pleural < 40 mg%

Page 40: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Meningita pneumococică (în 20% cazuri) poate evolua:

• cu blocaj subarahnoidian datorită cantităţii mari de fibrină

• sau cu abces subarahnoidian

Chiar sub tratament antiinfecţios agresiv prognosticul este grav, cu o mortalitate de 15% sau sechele neurologice în 12-28% cazuri.

Page 41: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Pericardita pneumococică este rară în prezent.

Clinic apariţia ei este semnalată de:• junghi precordial• frecătură pericardică• asurzirea zgomotelor cardiace• Când lichidul pericardic este steril şi nu în cantitate mare,

încât să determine tamponadă cardiacă, ea se vindecă relativ uşor. Mai rar poate evolua ca o pericardită purulentă cu pneumococ, care necesită pericardocenteză.

• Alte complicaţii specifice, care în prezent sunt foarte rare sunt peritonita şi artrita pneumococică, produse prin diseminare hematogenă.

Page 42: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Complicaţiile nespecifice:• ileusul paralitic• şocul infecţios• decompensarea cardiacă, doar în caz de boală cardiacă

preexistentă, în special DSV sau canal AV• icterul poate apare uneori şi se datorează probabil: -lizei hematiilor din focarul pneumonic -scăderii activităţii funcţionale a ficatului secundară

anorexiei -chiar necrozei hepatice focale determinate de infecţie

cu pneumococ. Alteori el apare la un copil cu deficit congenital de G6PD

eritrocitară, la care infecţia pneumococică declanşează criza hemolitică.

Page 43: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Tratament

Terapia antibacteriană (antipneumococică) va fi instituită rapid pentru a limita diseminarea locală sau hematogenă a germenilor. Se recomandă penicilina 50.000 U/kg/zi, divizată în 4 prize din 6 în 6 ore, i.v. sau i.m. Tratamentul trebuie menţinut 7-10 zile şi cel puţin încă 72 de ore de la dispariţia semnelor clinice pulmonare şi a febrei.

Dacă NU se obţine răspuns bun trebuie luate în discuţie câteva eventualităţi:

• existenţa unei complicaţii nediagnosticate (empiem, meningită, abces pulmonar);

• existenţa unui alt agent etiologic (stafilococ, Klebsiella) care nu este sensibil la penicilină;

• febra de antibiotice.

Page 44: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Ca alternativă la pacienţii alergici, se poate utiliza o cefalosporină în doză de 50 mg/kg/zi sau macrolide (claritromicină 15 mg/kg/zi în 2 prize).

• Copilul şcolar poate fi tratat la domiciliu sau la spital. Sugarul şi copilul mic necesită spitalizare obligatorie. Hipoxia poate fi ameliorată prin oxigenoterapie.

• În caz de complicaţii ca empinem pleural sau pericardită purulentă este necesar şi drenaj chirurgical.

• Bolnavii cu meningită ,osteomielită sau artrită necesită doze suplimentare de antibiotice: penicilină 400.000 U/kg/zi i.v. la 6 ore. Durata tratamentului va fi de minim 5 zile după ce copilul a devenit afebril.

Page 45: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Prognosticul

• este mai grav în caz de complicaţii specifice, în special meningită.

• Morbiditatea şi mortalitatea sunt mai mari la copiii ce au leucopenie sau trombocitopenie. De asemenea, au prognostic mai rezervat copiii ce au alterată rezistenţa antiinfecţioasă:

• drepanocitoză• asplenie• tratament imunosupresiv• deficienţă de limfocite T sau B• deficienţa complementului sau properdinei

Page 46: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Sunt considerate elemente de prognostic nefavorabil:• vârsta mică• tipurile virulente de pneumococ (2 şi 3)• leucopenia• afectarea mai întinsă decât un lob• bacteriemia asociată• detectarea antigenului capsular în sânge• prezenţa complicaţiilor (şoc septic, maningită)• asocierea cu alte boli (în special malformaţii congenitale de

cord).

În prezent, mortalitatea în pneumonia pneumococică a scăzut sub 1%.

Page 47: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Profilaxie

• Profilaxia constă în vaccinarea antipneumococică fie cu vaccinul Pneumo 23 la copilul > 2 ani, fie cu Prevenar care poate fi administrat şi la sugar.

Page 48: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

• Este o infecţie pulmonară severă, cu evoluţie stadializată, tablou clinic sever şi mortalitate mare (> 10%).

• Este mai puţin frecventă decât cea pneumococică sau cea virală, fiind mai des întâlnită la sugar.

Page 49: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Etiologie şi patogenie

• Aspectul patogen al stafilococului auriu, virulenţa sa este determinată de enzimele şi toxinele specifice, în special enterotoxina şi toxina epidermolitică. Alte produse stafilococice permit acestuia creşterea aderenţei la ţesuturi şi interferarea mecanismelor de apărare a gazdei: peptidoglicani, acidul teichoic, proteina A şi catalaza. Stafilococii meticilinorezistenţi au proprietatea de a secreta leukocidina Panton-Valentine care determină forme severe de pneumonie.

• Pneumonia stafilococică este mai frecventă în sezonul rece şi este precedată obişnuit de o infecţie virală de căi respiratorii superioare.

Page 50: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Stafilococul pătrunde în plămân pe cale bronhogenă (aerogenă) şi mai rar hematogenă. Pneumonia cu focare confluente pe care o produce are o caracteristică tipică: este de obicei unilaterală sau predominent unilaterală. În evoluţie, focarele de condensare abcedează, iar după eliminarea puroiului rămân cavităţii restante cu pereţi neregulaţi, care sunt la originea bulelor sau pneumatocelelor care reprezintă una dintre cele mai caracteristice leziuni în pneumonia stafilococică.

Page 51: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Suprafaţa pleurei se acoperă de un exudat, constituindu-se o pleurezie purulentă. Uneori abcesele subpleurale se rup determinând un piopneumotorax.

• Dacă concomitent abcesul se deschide în lumenul unei bronşii, se realizează o fistulă bronhopulmonară, care întreţine un piopneumotorax deschis. De aici, pot merge pe cale hematogenă, embolii septice în zone extrapulmonare.

Page 52: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Tablou clinic

De obicei este vorba de un sugar cu infecţie stafilococică cutanată în antecedente sau la un membru de familie.

Evoluţia descrisă clasic cuprinde:• stadiul iniţial, interstiţial• stadiul abcedat• stadiul de pleurezie masivă• etapa buloasă extensivă• etapa septicemică

Page 53: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Debutul bolii este brutal cu alterarea rapidă a stării generale, febră mare, tuse şi apariţia bruscă a semnelor de insuficienţă respiratorie acută asociat cu un sindrom toxiinfecţios grav, care iniţial domină tabloul clinic.

• Pe lângă starea generală alterată, copilul este anorexic, anxios, letargic (aspect „toxic”).

Page 54: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

La examenul clinic se evidenţiază:• cianoză perioronazală• geamăt expirator• bătăi ale aripilor nasului• dispnee cu polipnee• tiraj• simptome de şoc septic:• extremităţi reci• tegumente marmorate cu tentă palid-cianotică• tahicardie• hipotensiune• alterarea stării de conştienţă.

Page 55: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

De obicei se asociază manifestări gastrointestinale:

• meteorism abdominal intens prin ileus paralitic (toxic)

• anorexie severă• vărsături• uneori scaune diareice.

Simptomele progresează rapid, trecerea de la un stadiu evolutiv la altul putându-se face chiar în decursul aceleiaşi zile.

Page 56: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Stadiul iniţial este de pneumonie interstiţială care se caracterizează prin discordanţa dintre starea generală gravă a copilului şi sărăcia modificărilor obiective pulmonare clinice şi radiologice.

Page 57: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Stadiul abcedat (pneumonie abcedată) are aspect de pneumonie unilaterală cu numeroase abcese peribronşice.

Tabloul clinic este dominat în continuare de sindromul toxiinfecţios grav, iar la examenul fizic pulmonar se evidenţiază:

• submatitate la nivelul hemitoracelui afectat• raluri crepitante şi subcrepitante• respiraţie suflantă.

Page 58: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Stadiul de pleurezie masivă manifestat prin:• matitate lemnoasă la nivelul unui

hemitorace, parţial sau total• murmur vezicular abolit sau suflu

tubulopleuretic• uneori perceperea zgomotelor cardiace în

dreapta sternului (prin deplasarea cordului de către o pleurezie care evoluează pe stânga).

Page 59: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Frecvent pleurezia de mare cavitate se complică cu piopneumotorax când matitatea dură iniţială este înlocuită total sau parţial de hipersonoritate şi mişcări toracice asimetrice. În caz de apariţie a unui pneumotorax cu supapă sindromul funcţional respirator se agravează brusc, cu apariţia unor semne de insuficienţă respiratorie severă de tip restrictiv care impun intervenţie chirurgicală de urgenţă.

• Apariţia pneumomediastinului este sesizată clinic de prezenţa emfizemului subcutanat la baza gâtului ( crepitații la palpare ) sau numai de agravare bruscă a simptomatologiei cardiorespiratorii.

Page 60: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Forma buloasă extensivă se caracterizează prin apariţia după a 12-a zi de la debutul bolii a pneumotocalelor, care dacă sunt de volum mic, sunt clinic asimptomatice, fiind o descoperire doar radiologică şi au următoarele tendinţe evolutive:

• ştergerea concentrică, progresivă într-un interval ce variază între 2-3 săptămâni şi 2 ani;

• mărirea de volum, cu modificarea de formă şi poziţie şi eventual ruperea lor, realizând coalescenţa a două bule vecine;

• ruperea pereţilor unei bule situate excentric fie în pleură fie la nivelul mediastinului.

Page 61: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Această evoluţie este mai mult didactică, deoarece variabilitatea mare în timp a imaginilor radiologice, existenţa concomitentă a 2-3 tipuri de leziuni (de ex pneumotocel, piopneumotorax şi pneumomediastin) şi lipsa lor de succesiune după un anumit tipar, nu permit o clasificare precisă.

• În special, în situaţii de complicaţii mecanice, poate apare decompensarea cardiacă manifestată prin tahicardie, hepatomegalie, agravarea cianozei şi dispneei.

Page 62: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Uneori bolnavul poate prezenta semne clinice de edem cerebral, determinat de hipoxie şi hipercarbie:

• agitaţie alternând cu somnolenţă

• tulburări ale stării de conştienţă

• convulsii.

Page 63: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

În aproximativ 25% din cazuri se întâlneşte forma septicemică, care clinic se manifestă prin semnele unei pneumonii bilaterale abcedate şi cel puţin încă o localizare extrapulmonară: artrita supurantă, osteomielita sau meningita stafilococică (ultima fiind relativ rară).

Page 64: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Examene paraclinice

• Radiografia este suverană în diagnosticul pneumoniei stafilococice şi pentru aprecierea exactă a leziunilor trebuie obligatoriu efectuată în poziţie verticală.

• Este una dintre puţinele situaţii în care examenul radiologic poate aduce o sugestie etiologică.

Page 65: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• În stadiul iniţial aspectul radiologic este fie de pneumonie interstiţială fie de bronhopneumonie nespecifică. În acest stadiu, suspiciunea etiologiei stafilococice poate fi sugerată de unilateralitatea leziunilor (65% pe dreapta). Însă în 20% din cazuri, de la început leziunile sunt bilaterale, privându-l pe medic de un important criteriu de diagnostic pozitiv etiologic.

Page 66: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• În perioada de stare imaginile radiologice sunt cvasicaracteristice pentru etiologia stafilococică, remarcându-se extrema variabilitate a imaginilor: stadiul abcedat primitiv, stadiul de pleurezie de mare caivitate cu sau fără pneumotorax şi emfizem mediastinal şi stadiul bulos cu pneumotoracele de variate dimensiuni.

• Evident, vindecarea clinică o precede pe cea radiologică, uneori putând persista bule reziduale asimptomatice timp de săptămâni sau luni de la episodul acut.

Page 67: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Hemoleucograma evidenţiază:• anemie hipocromă intrainfecţioasă• leucocitoză (> 20.000 / mm3)• neutrofilie (75-85%)• deviere formulei leucocitare la stânga.

Reactanţii de fază acută sunt crescuţi: VSH > 20 mm/h (exprimă evolutivitatea bolii), fibrinogen crescut şi proteina C reactivă prezente.

Hemocultura şi/sau cultura din puroiul pleural pune uneori în evidenţă prezenţa stafilococului auriu.

Page 68: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Examenul lichidului pleural trebuie să diferenţieze exudatul de transudat. Pentru exudat pledează:

• testul Rivalta pozitiv• numărul de leucocite polimorfonucleare peste

1000/mm3• densitatea lichidului > 1016• cantitatea de proteine totale > 2,5 g/dl• nivelul glucozei < 60mg%• pH-ul lichidului < 7,3

Lichidul pleural care conţine peste 250.000 PMN/ mm3 este empiem.

Page 69: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Evoluţie

Durata fazei acute este de 6-8 săptămâni. Urmează un stadiu subacut al cărui debut este sugerat de:

• dispariţia sindromului toxiinfecţios• afebrilitatea persistentă• revenirea la normal a valorilor VSH-ului• normalizarea numărului de leucocite.

Page 70: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Leziunile reziduale constau din:

• reacţii interstiţiale (persistente 1-2 luni)

• pneumatocele unice sau multiple, care se vor şterge concentric într-un interval de 2-12 luni

• pahipleurita cu fibrotorax

Page 71: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Diagnosticul diferenţial

• În stadiul iniţial poate fi confundată cu o pneumonie interstiţială virală, însă problemele de diagnostic diferenţial sunt mai ales în stadiul de empiem şi pneumotoracele, când aspectele clinico-radiologice pot fi identice cu cele din alte pneumonii bacteriene:

• pneumococică• streptococică• Haemophilus influenzae• Klebsiella pneumoniae• Escherichia coli

Page 72: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Aspiraţia de corp străin

• T.P. 4 luni. Corp strain intabronsic dr (boaba de fasole) Intens emfizem al hemitoracelui dr. cu deplasarea cordului si a mediastinului mult spre stg.

Page 73: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Alt caz cu aspiratie de corp străin intrabronșic dr. ( alună)

• Rx torace: opacitate

neomogenă de intensitate medie paracardiac bazal dreapta, transparenţă crescută a plămânului drept . Cord si mediastin deplasate spre stinga

Page 74: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

În stadiul de pleurezie a marii cavităţi trebuie diferenţiată de alte etiologii ale hemitoracelui opac.

Când apar imagini hidroaerice în hemitoracele stâng, cu deplasarea mediastimului spre dreapta se pune uneori problema diferenţierii de o hernie diafragmatică.

Page 75: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Pneumatocelele izolate impun diagnosticul diferenţial cu alte cauze de imagini clare intrapulmonare:

• chist pulmonar congenital

• emfizem gigant congenital pseudocavitar.

Page 76: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Uneori un chist hidatic pulmonar parţial evacuat şi suprainfectat poate determina imagini radiologice asemănătoare cu o pneumonie stafilococică.

Page 77: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Tuberculoza pulmonară se poate complica cu o stafilococie punând probleme de diagnostic şi tratament.

SUGAR de 4 luni• Multiple opacitati micro si

macronodulare diseminate in ambele arii pulmonare cu tendinta la confluare perihilara dr.

• Emfizem apical bilateral.

Page 78: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

În prezent, empiemul, piopneumotoraxul şi pneumotocelele NU mai sunt considerate complicaţii, ci elemente de evolutivitate caracteristice şi previzibile.

Adevăratele complicaţii sunt:• leziunile septice metastatice realizate prin diseminare

hematogenă în sedii extrapulmonare:• artrita septică• osteomielita• meningita• pericardita• abcesele cerebrale• complicaţiile mecanice cu agravarea insuficienţei

cardiorespiratorii

Page 79: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• suprainfecţia cu alt agent microbian (de obicei un gram negativ sau Pseudomonas aeroginosa)

• uneori este semnalată afectare hepatică prin:

- invazia directă a parenchimului hepatic de către germen

- leziuni hepatice celulare date de toxinele bacteriene

- acţiunea hepatotoxică a unor antibiotice.

Page 80: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Tratament

• Tratamentul etiologic constă în administrarea de antibiotice antistafilococice ± aminoglicozide.

• Dintre antibioticele antistafilococice se pot utiliza:• meticilină 200 mg/kg/zi• oxacilină 100-200 mg/kg/zi• dicloxacilină 60-100 mg/kg/zi• flucloxacilină 80-120 mg/kg/zi.

Page 81: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Pentru bolnavii cu alergie dovedită la β-lactamine sau când există contraindicaţii se pot utiliza cefalosporine:

• - de generaţia I: cefalotin 50-200 mg/kg/zi sau cefazolin 60-100 mg/kg/zi

• - de generaţia aII-a: cefamandol 75-160 mg/kg/zi

• - de generaţia aIII-a: cefoperazon (cefobid), cefotaxine (claforan) sau ceftriaxon (rocephine) în doză de 50-100 mg/kg/zi

Page 82: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Chinolonele (ciprofloxacina în doză de 30 mg/kg) au de asemenea acţiune antistafilococică, la fel ca şi augmentinul (acidul clavulanic distruge β-lactamaza) în doză de 50-80 mg/kg/zi i.v.

• Alte antibiotice ce pot fi utilizate sunt Timentin (ticarcilină + acid clavulanic) 150 mg/kg la 12 ore, Targocid 20 mg/kg/zi în două prize timp de 24 ore apoi 10 mg/kg/zi în priză unică sau Vancomicină 30-50 mg/kg/zi i.v.

Page 83: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Tratamentul simptomatic constă în:

- oxigenoterapie

- reechilibrarea hidroelectrolitică şi acidobazică

- corecţia anemiei

- combaterea convulsiilor

- tratamentul şocului septic

- tratamentul eventualei insuficienţei cardiace

- gamaglobuline i.v. 300 mg/kg/zi la cei cu imunodeficienţe asociate.

Page 84: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Tratamentul local vizează evacuarea colecţiilor purulente.

În funcţie de aspectul clinico-radiologic se recomandă:

- puncţii pleurale evacuatorii

- drenaj pleural pasiv

-sau exuflare pasivă continuă pe ac gros sau prin pleurotomie.

Page 85: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Sediul puncţiei este ales în plină zonă de matitate, pe linia axilară posterioară, de obicei în spaţiul V interstiţial (la vârful omoplatului, copilul fiind ţinut cu braţul în sus). Este recomandat ca în prealabil să se facă anestezie locală cu xilină 1%.

• Dacă toracenteza are drept scop drenarea aerului din pleură, sediul drenajului va fi pe linia axilară medie sau în spaţiul II-III intercostal, pe linia medioclaviculară.

Page 86: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

În prezent drenajul cu ac şi catater tinde să fie înlocuit de pleurotomia minimă prin care se introduce o sondă Pezzer.

Indicaţiile majore ale pleurotomiei minime sunt:

• colecţiile purulente abundente• consistenţa crescută a puroiului pleural• fistula bronho-pleurală de dimensiuni mari.

Decizia suprimării drenajului pleural se ia pe criterii clinice şi radiologice care sunt totdeauna suficiente.

Page 87: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Nu se produce reexpansionarizarea plămânului în următoarele situaţii:

• fistulă de dimensiuni foarte mari care rămâne beantă (necesită fistulografie)

• pahipleurită masivă (necesită decorticare prin torascopie videoasitantă)

• atelectazie pulmonară prin obstrucţie bronşică.

Page 88: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Incidentele şi accidentele toracocentezei sunt rare:

• puncţionarea plămânului cu hemoragie consecutivă

• hemoragie interconstală prin lezarea pachetului vasculonervos

• emfizem subcutanat

• traumatizarea ficatului, splinei, rinichilor, cordului sau a vaselor mari prin puncţionarea în afara sediilor de elecţie.

Page 89: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Prognostic

• Formele necomplicate au un prognostic imediat bun.

• În formele complicate prognosticului este sever, mortalitatea în prezent fiind apreciată la 10%.

Page 90: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

PNEUMONIILE CU GERMENI GRAM NEGATIVI

• Apar de obicei la sugarii mici cu imunitate deficitară.

• Sunt aproape întotdeauna nosocomiale („boli de spital”).

Page 91: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Pneumonia cu Haemophilus influenzae

• Este întâlnită ai ales sub vârsta de 3 ani. De obicei o rinofaringită şi uneori o otită preced cu câteva zile localizarea pulmonară.

• Tabloul clinic şi aspectul radiologic sunt foarte asemănătoare pneumoniei pneumococice, de care diferenţierea este dificilă.

Page 92: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Criteriile de diferenţiere sunt:• vârsta (pneumonia cu H. influenzae se întâlneşte

obişnuit la sugar şi copilul mic)• debutul este progresiv, asociat cu starea toxică• tusea are caracter chinuitor, prelungit• uneori prezintă dispnee expiratorie cu wheezing (ca

în bronşiolită)• sputa uneori este verzuie („mere verzi”)• evoluţie prelungită, uneori abcedantă• frecvenţa mai mare a pleureziei.

Page 93: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Aspectul radiologic este similar cu cel din pneumonia pneumococică. În funcţie de formă, se evidenţiază o opacitate pneumonică (lobară sau segmentară) sau multiple opacităţi nodulare diseminate (forma bronhopneumonică); se adaugă imagini de pleurezie, imagini clare de abcedare, bule de emfizem.

• Diagnosticul se stabileşte pe baza hemoculturilor, a culturilor din lichidul pleural, lichidul de lavaj, bronşic sau aspiratul pulmonar.

Page 94: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Complicaţiile posibile sunt:

• artrita purulentă

• meningita

• bronşiectazia (la distanţă).

Tratamentul antibacterian constă în administrarea de Ampicilină 100-200 mg/kg/zi care va fi continuat timp de 10 zile când tulpina izolată se dovedeşte sensibilă. Alternativ se poate utiliza Cefuroxim 100-150 mg/kg/zi i.v. timp de 10 zile.

Page 95: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Pneumonia cu Klebsiella

• Infecţia primitivă cu Klebsiella (cobacil gram negativ, încapsulat) este rară la copil. Poate apare sporadic la nou-născut sau ca infecţie nosocomială în centrele de terapie intensivă pentru prematuri şi nou-născuţi. Formele secundare apar de obicei la imunodeprimaţi sau cu boli cronice.

• Debutul, de obicei precedat de infecţie de căi respiratorii superioare, este brusc cu insuficienţă respiratorie severă.

Page 96: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Ulterior starea generală se alterează progresiv, febra persistă şi apare tuse, cianoză şi agravarea dispneei.

• Se poate asocia meteorism abdominal, vărsături şi scaune diareice care pot induce un sindrom de deshidratare acută. Sputa are aspect hemoptoic, este vâscoasă, aderentă.

Page 97: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Radiologic apar opacităţi diseminate, uneori confluente, multiple.

• Frecvent are aspectul unei pneumonii pseudolobare cu localizare în lobul superior drept şi evoluţie spre abcedare. Se poate însoţi de pneumotocele şi pleurezie, aspect similar cu cel întâlnit în pneumonia stafilococică.

• Uneori se evidenţiază imagini de abcese şi bule, cu aspect foarte asemănător pneumoniei stafilococice.

Page 98: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Diagnosticul etiologic se bazează pe izolarea germenilor din sânge, secreţii traheale, aspirat pleural.

• Prognosticul este adesea nefavorabil, cu o rată mare de mortalitate. În caz de supravieţuire, frecvent apar sechele parenchimatoase permanente.

• Tratamentul antibacterian constă în asocierea unei Cefalosporine de generaţia a III-a cu un aminoglicozid.

Page 99: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa (pioceanic)

Este rară, apărând aproape exclusiv la copiii cu deficite imune sau boli cronice grave (mucoviscidoză, bronşiectazie, malformaţii congenitale, boli maligne).

Debutul poate fi brusc sau insidios, cu simptomatologia unei pneumonii severe.

• Simptome specifice:• peteşii perianale• spută verzuie

Page 100: Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

• Radiologic se evidenţiază opacităţi nodulare diseminate bilateral, cu centrul escavat şi frecvent se asociază pleurezie purulentă.

• Prognosticul este grav cu evoluţie lentă.

• Tratamentul constă în asocierea unei Cefalosporine de generaţia a III-a (ex Fortum 1000 mg/kg/zi) cu un Aminoglicozid minim 10 zile.