Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Urologie şi Nefrologie Chirurgicală

Tratamentul chirurgical al litiazei bazinetale prin pielolitotomie.

Student anul VI grupa 1616Facultatea Medicina Generală

Moghildea Ion.

Conducător ştiinţific: dr. şt. med.,conferenţiar universitar

Emil D. Ceban

Scopul studiului

Evaluarea eficacității pielolitotomiei în tratamentul litiazei sistemului calice-

bazinetal.

Definiția urolitiazei

• Litiaza urinarå - este o afecțiune caracterizatå prin formarea de concremente în tractul urinar, începând cu tubul urinifer și terminând cu meatul uretral, în urma precipitårii unor substanțe care în mod normal se gåsesc dizolvate în urinå

Sam D. Graham, Thomas E. Keane: Glenn Urologic Surgery. Lippincott Williams, 2009, p.122-134.

Etiopatogenia litiazei urinare

• Factori genetici• Factori fizici• Factori alimentari• Factori biochimici

si metabolici• Factori

bacteriologici• Staza urinara

• Micșorarea în urină a factorilor inhibitori de cristalizare a sărurilor

• Majorarea în urină a factorilor cristalizanți a sărurilor

• Schimbarea mediului pH a urinei

• Majorarea concentrației în urină a calciului.

Factori Condiții

ЛИТВИЦКИЙ П.: Патофизиология. Том 2. Москва, 2003, с.214-229. PORTER S.: Merck manual of diagnosis and therapy. Merck Sharp & Dohme corp. 2004, p.80-110.

Teoriile formării calculului

1. Teoria - suprasaturarea urinii

2. Teoria matriciala3. Teoria nucleului de

precipitare4. Teoria inhibitorilor

cristalizării urinare5. Teoria lui Randall6. Teoria lui CarrJeims A. Sheiman.: Kidney pathofiziolgy. Binom, 2009, p.81-94.

PORTER S.: Merck manual of diagnosis and therapy. Merck Sharp & Dohme corp. 2004, p.80-110.

Diagnosticul urolitiazei

II Clinic I. Anamneza III Paraclinic

TĂNASE A., CEBAN E., OPREA A., CEPOIDA P., MAXIMENCO E.: Protocol clinic Național: Urolitiaza la adult. Chișinau 2009Marshall L. Stoller, Maxwell V. Meng: Stone disease. Humana Press, 2007, p.21-45.

Metodele diagnostice de “aur”

Ecografie reno-vezicalăCalcul în calicele mediu.

Urografia i/vCalcul bazinetal pe

dreapta.

Alken P., Buck C., Knoll T., Tiselius G.: Guidelines onUrolithiasis. EAU 2008, p.12-44

Metodele diagnostice de “aur”

Imaginea CT. Calcul renal pe stînga.

Alken P., Buck C., Knoll T., Tiselius G.: Guidelines onUrolithiasis. EAU 2008, p.12-44

Litiaza sistemului calice - bazinetalEste forma anatomoclinică cea mai frecvent întâlnită în practică (aproximativ 80% din calculii renali sunt bazinetali). Sistemul calice-bazinetal este un sistem colector complicat și se întîlnesc diferite variante anatomice și anomalii de dezvoltare.

Sam D. Graham, Thomas E. Keane: Glenn Urologic Surgery. Lippincott Williams, 2009, p.122-134.

Anatomia sistemului calice bazinetalDin punct de vedere anatomic, bazinetul reprezintă o pălnie îngustată în direcția antero-posterioară; partea lată este situată in sinusul renal, iar partea îngustă proeminează în exterior în regiunea hilului renal și trece în ureter. Topografia bazinetului: vena renală anterior, artera renală și nervii - medial, bazinetul - posterior de artera renală

ЛОПАТКИНА А.: Урология. Москва, 2004.

Variantele anatomice a bazinetului•Tipul triangular sau tricaliceal, unde infundibulu este mai lung și seamănă cu o conopidă. •Tipul radiat sau multicaliceal, unde bazinetul este de dimensiuni mărite.

•Tipul Y, unde infundibulele calicelor majore sunt prelungite și calicele mediu este absent.

Marshall L. Stoller, Maxwell V. Meng: Stone disease. Humana Press, 2007, p.21-45.Martin I. Resnick, Charles Y.C.Pak: Urolithiasis: a medical and surgical reference. Saunders, 1990, p. 60-78.

Alte forme rar întîlnite.

Metodele de tratament folosite în litiaza sistemului calice - bazinetal.

1. Medicamentos2. ESWL - extracorporeal shock wave litortipsy3. Modalitați miniinvazive (endoscopice):.... .a) NLP – nefrolitotomia percutană..... b) Pielolitotomia laparascopică.... .c) Pielolitotomia robot-asistată.

4. Chirurgia clasică descisă: - pielolitotomia, - nefrolitotomia, - nefropielolitotomie, - calicopielolitotomie, - nefrectomie.

Лопаткина А., Шевцова И.: Оперативная урология. Санкт – Петербург, 1993, с.77-89.

Cu s

au f

ara

ne

fros

tom

ie

PielolitotomiaDeschidere chirurgicală a bazinetului pentru extragerea calculilor. Prima pielolitotomie a fost efectuată în anul 1903 de Fedorov.

Sunt propuse următoarele variante de pielolitotomie: - anterioară - posterioară - superioară - inferioară

Чухриенко Д., Люлько А.: Атлас операций на органах мочеполовой системы. Москва, 1983, с.31-52.

Pielolitotomia posterioarăTipurile de acces extraperitoneal: 1. – Incizia Simon 2. – Incizia Pean 3. – Incizia Bergmann-Israel 4. – Incizia după Fedorov

Лопаткина А., Шевцова И.: Оперативная урология. Санкт – Петербург, 1993, с.77-89.Чухриенко Д., Люлько А.: Атлас операций на органах мочеполовой системы. Москва, 1983, с.31-52.

Etapele pielolitotomiei posterioare.

•incizie longitudinală pe peretele posterior al bazinetului •extragerea calculului •suturarea bazinetului

Лопаткина А., Шевцова И.: Оперативная урология. Санкт – Петербург, 1993, с.77-89.Чухриенко Д., Люлько А.: Атлас операций на органах мочеполовой системы. Москва, 1983, с.31-52.

Pielolitotmia anterioară

Acces chirurgical transperitoneal. 1. Incizie pararectală. 2. Incizie mediană.

Vasele sunt retrase în sus, incizie longitudinală pe bazinet, extragerea calculului

Incizia longitudinală pe bazinet între vase îndepărtate.

Лопаткина А., Шевцова И.: Оперативная урология. Санкт – Петербург, 1993, с.77-89.Чухриенко Д., Люлько А.: Атлас операций на органах мочеполовой системы. Москва, 1983, с.31-52.

Tratamentul urolitiazei sistemului calice-bazinetal prin metoda chirurgicală deschisă

– pielolitotomie.

Studiu sa efectuat în Clinica Catedrei de Urologie și Nefrologie chirurgicală a Universității de Stat de Medicină și

Farmacie „Nicolae Testemițanu” a IMSP Spitalul Clinic Republican în decursul anului

2010-2011.

Studiu clinic:

Pe parcursul anului 2010 – 2011 în Clinica Catedrei Urologie și Nefrologie chirurgicală а IMSP Spitalul Clinic Republican au fost tratați total 1742 de pacienți. Din ei 412 pacienți cu urolitiaza.

Problema urolitiazei se află pe primul loc din toate maladiile urologice întîlnite

în RM

Localizarea (cod CIM-10)

Numarul bolnavilor Procentul bolnavilor din total

Total

Litiaza renală N20.0

144 35,0% 412

Litiaza ureterală N20.1

234 56,8%

Litiaza vezicii urinare N21.0

32 7,7%

Litiaza uretrei N21.1

2 0,5%

Repartizarea litiazei după localizare

Structura metodelor de tratament aplicate la bolnavi cu urolitiază

Chirurgical deschis Endoscopice Alte metode0

50

100

150

200

250

300

350

400Chirurgical de-schis; Structura metodelor de

tratament aplicate la pa-cienți cu uroli-

tiaza; 219Endoscopice;

Structura metodelor de

tratament aplicate la pa-cienți cu uroli-

tiaza; 65

Alte metode; Structura

metodelor de tratament

aplicate la pa-cienți cu uroli-

tiaza; 128

Lotul de studiu.Din 219 de intervenții chirurgicale efectuate pentru urolitiază 55 au fost pielolitotomii.

Analiza lotului de studiu sa efectuat după următoarele criterii:1. Vîrsta pacientului2. Sexul pacientului

3. Durata tratamentului4. Complicații la internare

5. Boli concomitente6. Localizarea calculului

7. Dimensiunele calculului8. Compoziția calculului

9. Tratmentul și rezultatele

Grupa 1 (18 - 39 ani) Grupa 2 (40 - 59 ani) Grupa 3 (60 și > ani)0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

22%

47%

31%

Repartizarea pacienţilor conform vîrstei

35%

65%

Repartizarea pacienţilor conform sexului

Bărbați

Femei

Durata tratamentului – repartizat în zile pat total și zile pat postoperator

Media (zile) Eroarea medie

Zile pat total 13,3 0,55

Zile pat

p/operator

9,6 0,45

Complicații la internare – repartizarea pacienților în grupe conform complicației apărute.

Grupu I Grupu II Grupu III

Grupu IV Grupu V

Hidronefroza Pielonefrita cronică Colica

renală

Hematurie Infecție

urinară

Gr.I Gr.

II

Gr.

III

latentă remisie Acu -

tizare

29 14 5 7 3 18 31 37 31

Total – 48

cazuri

Total – 28 cazuri

9,0%22,0%

16,0%4,0%

49%

Boli concomitente observate la pacienţi din studiu ştiinţific

Diabet zaharatHTACPIRinichi unicFară boli concomitente

0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%

100.00%

5,5%

89,0%

5,5%

Localizarea calculului la pacienţi trataţi prin pielolitotomie

Renul stîng

Renul drept

Bilateral

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Renul stîng; Lo-calizarea calcul-

ului după rinichiul afectat;

31%

Renul drept; Localizarea cal-

culului după rinichiul afectat;

62%

7%

Localizarea calculului după rinichiul afectat

I. 1.0 – 1.5 cm; Dimensi-unea calculu-

lui; 0.273; 27%

II 1.6 – 2.5 cm ; Dimensiunea calculu-

lui; 0.432; 43%

III. 2.6 – 4.5 cm; Dimensi-unea calculu-

lui; 0.255; 26%

IV. 4.6 – 6.5 cm; Dimensiunea calculu-

lui; 0.04; 4%Dimensiunea calculului

I. 1.0 – 1.5 cmII 1.6 – 2.5 cm III. 2.6 – 4.5 cmIV. 4.6 – 6.5 cm

Compoziţia chimică a calculilor în lotul de studiu

Numărul cazurilor în cifre absolute

Procentul cazurilor

Urați 9 16,4%

Fosfați 4 7,2%

Oxalați 42 76,4%

Tratmentul și rezultatele.• Durata operației: media 64,7 minute (min. – 35 min; max. – 120 min.) Eroarea medie = 2,12. • Cu nefrostomie 6 cazuri ( durata medie de aplicare 9,5 zile). Fără nefrostomie 49 cazuri.• Drenul de siguranță sa înlăturat în mediu la a 4,4 zi.• Extravazarea urinei a fost depistată la 16 pacienți (29%)• Rezultatul: rezolvat complect la 97,3% din cazuri.

Caz clinic.

Pacienta: Volosciuc Galina, 62 ani.Diagnosticul: Urolitiaza. Calcul bazinetal pe stînga.Istoricul bolii: se consideră bolnavă aproximativ 2 ani (24 luni) cînd au apărut dureri colicative în regiunea lombară. Pe data 1. XI. 2009 în urma investigațiilor la pacienta sa depistat calcul bazinetal pe stînga. Pacienta a fost internată în secţia de Urologie a IMSP SCR pentru pielolitotomie pe stînga.

Tomografia computerizată. Calcul bazinetal pe stînga.

În clinică a fost precizat diagnosticul, pacienta a fost pregătită pentru intervenţie chirurgicală. A fost efectuată pilolitotomie

posterioară pe stînga cu extragerea calculului 64 cm (calcul coraliform) .

Durata de spitalizare total 14 zile, postoperator 12 zile. Perioada postoperatorie fără particularități. Pacienta sa externat în stare satisfăcătoare.

Concluzii1. Mai mult de un secol se efectuiază pielolitotomia ca metodă de

tratament a urolitiazei bazinetale și ea rămîne sa fie o variantă eficace, rapidă, ieftină, sigură.

2. Din 219 de intervenții chirurgicale cu scop de eliminarea calculului 55 au fost prin pielolitotomie ce înseamănă un rol important a acestei metode în rozelvarea problemei de urolitiază.

3. Rezultatul tratamentului prin pielolitotmie este eficace (97,3% rezolvarea completă).

4. În ultimele decenii s-au elaborat metode noi de tratament foarte utile și miniinvazive, dar încă nu sunt pe larg folosite în RM și din aceasta cauză tehnicile operatore rămîn sa fie pe primul loc în urologia chrirugicală.

Mulţumesc pentru atenţie