1

ACTUALITI BIOLOGICE N TRATAMENTUL

MEDICAMENTOS AL TULBURRII DEPRESIVE

ACAD. PROF. UNIV. DR. DRAGO MARINESCU

ASIST. UNIV. DR. ILEANA MARINESCU

ASIST. UNIV. DR. SOC. MIHAIL PRLOG

2015

2

Cuprins

1 Introducere. Importana problemei. Particulariti epidemiologice. 3

2 Perspectiva actual pentru modelele etiopatogenice ale tulburrii depresive. 10

3 Clinica i diagnosticul tulburrii depresive 26

4 Tulburarea depresiv pe parcursul sarcinii i depresia post-partum. 38

5 Tulburarea depresiv i comportamentul suicidar. 48

6 Aspecte clinice particulate ale tulburrii depresive. 52

7 Elemente de psihofarmacologie clinic n tratamentul tulburrii depresive. 77

8 Rolul medicului de familie i al medicilor din alte specialiti n monitorizarea

pacienilor cu tulburare depresov cu i fr comorbiditi somatice. 86

9 Costuri sociale i economice ale depresiei. 95

3

1 INTRODUCERE. IMPORTANA PROBLEMEI.

PARTICULARITI EPIDEMIOLOGICE.

Acad. prof. univ. dr. Drago Marinescu

Depresia este una dintre cele mai frecvente tulburri ntlnite n populaie; riscul de a

dezvolta o tulburare depresiv de-a lungul vieii este de 15% (Lam, 2008). Datele recente

obiectivate de studiul The World Mintal Health Survey, desfurat n 17 ri, consider c o

persoan din 20 a suferit un episod depresiv n anul anterior, iar vrsta debutului este ntr-o

tendin descresctoare, depresia fiind prima cauz de dizabilitate la nivel mondial (WHO,

2012). Tendina reliefat de studiul menionat era previzibil i pe baza datelor

epidemiologice anterioare. Prevalena exact a acestei tulburri nu este nc stabilit, din

cauza varietii criteriilor de diagnostic utilizate n studiile epidemiologice, fiind estimat a fi

de 5-12% la brbai i 12-20% la femei (Kanner, 2005, Sadock, 2007).

Termenul depresie este inadecvat, deoarece acesta se refer la un simptom sau o condiie

patologic singular, sindroamele depresive fiind entiti psihopatologice bine delimitate, cu

etiopatogenie i simptome clinice definite, grupate sub termenul de tulburri depresive

(Kanner, 2005). n acest context, medicii de familie trebuie s diferenieze depresia simptom

de depresia sindrom i boala depresiv. O alt capcan frecvent la nivelul ealonului primar

este diferenierea ntre prezena depresiei ca entitate de sine-stttoare (tulburarea depresiv

primar) sau ca entitate consecutiv sau concomitent unei condiii patologice somatice,

cerebrale, psihoreactive la condiii de stres, sau consumului de substane psihoactive

(tulburarea depresiv secundar).

Practic, este dificil de difereniat ntre cele dou variante, dar trebuie reinut faptul c

tulburarea depresiv primar, prin perturbarea homeostaziei generale, constituie un factor de

risc pentru boli somatice grave (boli cardio- i cerebrovasculare, diabet zaharat, cancer etc.),

iar tulburarea depresiv secundar este un factor de risc independent pentru evoluia oricrei

condiii somatice. n aceast perspectiv, ne propunem nsuirea de ctre medicul de familie a

unor elemente bazale care s i permit o diagnosticare precoce, integrarea translaional a

tulburrii depresive n patologia general i depistarea corect a riscurilor evolutive pentru

patologia general a prezenei tulburrii depresive.

4

Datele epidemiologice variaz n funcie de instrumentele de lucru utilizate i de

particularitile socio-culturale ale grupurilor analizate. Cu toate acestea, datele centralizate

O.M.S. susin o cretere alarmant a incidenei i prevalenei tulburrilor depresive,

aprecierea global fiind c tulburarea depresiv major este de aproximativ 10 ori mai

frecvent dect schizofrenia. Abordarea holistic actual consider tulburarea depresiv ca o

boal multisistemic, n care pe lng mecanismele cerebrale sunt antrenate elemente

importante de tip vascular, cu alterarea factorilor endoteliali, perturbarea activitii imunitare,

cu dezechilibre importante la nivelul citokinelor, precum i mecanismele de tip

proinflamator. La aceti factori se adaug stresul oxidativ, care poate genera perturbri

importante n funcionarea structurilor neuronale specializate, dar i la nivel periferic, celular

i molecular.

Figura 1. Tulburarea depresiv boal multisistemic

n aceast perspectiv, tulburarea depresiv se constituie prin multiplele sale mecanisme pe

care le antreneaz n mod primar sau secundar ntr-un factor de risc independent pentru orice

suferin somatic sau cerebral, acut sau cronic, iar ignorarea acestui fapt poate influena

semnificativ prognosticul afeciunilor respective. Realitatea clinic se complic cu att mai

mult cu ct instrumentele de lucru utilizate n diagnosticul clinic al tulburrii depresive ignor

caracterul multisistemic al acestei tulburri, fapt ce are drept consecin fie exagerarea

5

dimensiunii psihiatrice a depresiei, fie subestimarea consecinelor pe termen mediu i lung

ale evoluiei acestei tulburri, inclusiv a alterrilor structurale cerebrale.

Figura 2. Limitele transpunerii n practica medical a psihiatriei bazate pe criteriile

clinice de diagnostic

Pornind de la aceste observaii, autorul mpreun cu ntreaga echip de cercettori din cadrul

UMF Craiova i al Societii Romne de Psihiatrie Biologic i Psihofarmacologie au avut n

centrul activitilor educaionale tulburarea depresiv i consecinele defavorabile ale

evoluiei sub tratament ale acesteia. A rezultat un volum important de cursuri, articole i

publicaii adresate acestui subiect i unor conexe, prezentul curs fiind o trecere n revist cu

decuparea i actualizarea celor mai importante elemente ce pot uura i ndruma activitatea

clinic i terapeutic de zi cu zi a colegilor notri, indiferent de ealonul n care

interacioneaz cu acest duman comun - tulburarea depresiv.

Principalii factori de risc identificai pentru tulburarea depresiv sunt:

Sexul - majoritatea autorilor semnaleaz o prevalen superioar a depresiilor la

femei, att n populaia general, ct i la pacienii aflai n tratament intraspitalicesc

6

sau ambulator. Distribuia prevalenei pe sexe a depresiilor unipolare indic o

prevalen mai ridicat la femei (Weissman, 1996), fiind de dou ori mai frecvent

fa de sexul masculin. Prevalena este egal la brbai i femei n cazul depresiei din

tulburarea bipolar. Vulnerabilitatea sexului feminin pentru depresie este asociat

unor particulariti neuropsihoendocrine, cu hiperactivitatea axei hipofizo-

hipotalamo-cortico-suprarenaliene, vulnerabilitate dependent de diferitele etape

fiziologice din viaa femeii, sau de prezena unor factori psihotraumatici sau de distres

social.

Vrsta tulburarea depresiv major poate aprea la orice vrst, rata frecvenei

pentru femei fiind amplificat dup vrsta de 45 de ani, n timp ce, la brbat, frecvena

cea mai nalt este ntlnit la peste 55 de ani. n aceast evaluare a vrstei ca factor

de risc exist o puternic i semnificativ relaie cu modificrile neurobiologice i

endocrine cerebrale, apariia disfunciei vasculare la nivel cardiac sau cerebral i a

factorilor de risc metabolic. Toate aceste componente sunt amplificate de factorii

psihosociali reprezentai de pierderea statutului funcional, social, marital i

ocupaional. Se recunoate faptul c tulburarea depresiv crete odat cu vrsta i

constituie un factor major de risc pentru dezvoltarea deficitului cognitiv, fie n context

neurodegenerativ (prodromul depresiv din boala Alzheimer), fie n context vascular

(demena vascular).

Prezena unei tulburri depresive majore la vrst tnr, sub 30 de ani, ridic

probleme serioase de diagnostic diferenial cu depresia prodromal din schizofrenie, a

crei depistare corect scade semnificativ comportamentul de tip autolitic la aceti

pacieni.

Statutul socio-economic studiile efectuate au dat rezultate contradictorii. Unii autori

susin c nivelul socio-economic sczut ar fi un factor de risc pentru apariia depresiei,

n timp ce statusul economic ridicat s-ar corela cu tulburri bipolare. Alte cercetri nu

au gsit o relaie de concordan ntre prevalena tulburrilor de dispoziie i clasele

sociale.

Statusul marital este considerat un factor de risc important pentru apariia depresiei.

Prevalena tulburrii depresive pare a fi mai ridicat la persoanele celibatare, separate,

divorate sau vduve fa de cele cstorite. Riscul apariiei depinde de sex, prevalena

depresiei la persoanele singure fa de cele cstorite fiind mai mic la femei dect la

brbai (Weissman, 1996). Vduvia i divorul se asociaz cu rate ridicate ale

7

depresiei de-a lungul vieii; trebuie menionat faptul c, dac intervalul de timp este

mai scurt de ase luni, cauza depresiei este evenimentul psiho-traumatizant, i nu

statusul marital. Nu trebuie neglijat rolul protector al suportului social i al modului

de percepie al acestuia de ctre individ. Studiile longitudinale au demonstrat c cel

mai important factor predictiv al depresiei este percepia modului n care individul

este ajutat de societate (Weissman, 1996).

Personalitate premorbid Corelarea trsturilor de personalitate premorbid cu

tendinele de tip agresiv-impulsiv, readuce n discuie n cadrul depresiei fundalul

neurobiologic. Acest tip de comportament se poate asocia cu niveluri de

vulnerabilitate neurobiochimic i neurobiologic dominate de:

o deficitul de serotonin, Cloninger descriind predispoziia personalitii

depresive cu deficit de serotonin la toxicomanie, comportament antisocial sau

risc suicidar;

o dezechilibrul GABA/Glutamat sau a raportului 5-HT/DA sau 5-HT/NA pus n

eviden de probe psihofarmacologice, ntruct la administarea medicaiei

serotoninergice rspunsul clinic este de proast calitate, mai ales la aduli cu

tulburare de personalitate cu niveluri nalte de violen, agresiune i

impulsivitate i la consumatorii de substane psihoactive i comportament

impulsiv-agresiv;

o deficitul de dopamin antreneaz dup sine anhedonia, apatia, adinamia,

hipobulia, deficit de atenie.

Factori psihosociali - se mpart n dou categorii: evenimentele de via (stresul acut)

i stresul cronic. Psihotraumele determin reacii de tip depresiv, de intensitate

variabil, dar pot i facilita dezvoltarea unei tulburri depresive persistente. Stresul

cronic vulnerabilizeaz prin mecanisme de activare neuroendocrin structurile

biologice implicate n depresie, determinnd evoluii defavorabile i risc major pentru

complicaii somatice grave.

Aceste date susin necesitatea diagnosticului precoce i a interveniilor farmacologice i

psihoterapeutice adecvate n depresie. Minimalizarea sau ignorarea diagnosticului de depresie

i ntrzierea abordrii terapeutice favorizeaz complicarea depresiei cu elemente comorbide

i cresc riscul suicidului. Pe baza acestor date, considerm c att intervenia i experiena

medicului de familie n tratarea depresiei, ct i informarea pacientului asupra acestei

tulburri i realizarea unei aliane terapeutice pe termen lung pot fi dou elemente importante

8

pentru obinerea unui rezultat pozitiv n diagnosticul i tratamentul precoce al acestei

tulburri. Astfel, n Marea Britanie, 15% din totalul pacienilor cu depresie au ntrerupt

tratamentul dup o sptmn, 60% dup dou sptmni i 70% dup o lun (Bridge, 1997),

iar n Suedia, mai bine de jumtate din pacienii care au prezentat comportament suicidar au

fost evaluai de ctre medicul generalist anterior evenimentului suicidar (Isaksson, 1992).

Considerm c pentru medicul de familie este relevant faptul c, n cadrul studiului DEPRES

(Depression Research in European Society), 17% din pacienii evaluai prezentau depresie,

dintre acetia 43% nefiind evaluai de medicul de familie pentru tulburare psihiatric, dar au

fost prezeni n cabinetul medical al acestora pentru diferite acuze somatice, cele mai

frecvente fiind cefaleea, vertijul, greaa i insomnia (Lepine, 1993). n acest context, n

condiiile suspicionrii de ctre medicul generalist a unei posibile tulburri depresive este

necesar identificarea factorilor de risc cu expresie clinic pentru depresie:

istoric de episoade depresive anterioare;

istoric familial de tulburare depresiv;

istoric de tentative de suicid;

sexul feminin;

perioada post-partum;

afeciunile somatice;

absena suportului social;

evenimente negative de via;

consumul de alcool sau droguri;

consum de medicamente cu proprieti de inducie a depresiei:

o medicaie cardiovascular (rezerpin, propranolol, metildopa, clonidin,

digital, diuretice tiazidice);

o preparate hormonale (contraceptive orale, steroizi anabolizani,

corticosteroizi);

o psihotrope (benzodiazepine, neuroleptice);

o antiinflamatoare nesteroidiene;

o imunomodulatoare (interferonul).

Simptomele tulburrii depresive constituie cel puin o treime din solicitrile pentru

consultaiile din medicina primar la care, dac se asociaz i tulburarea de somn, apetit i

fatigabilitatea cronic, motivele consultaiei, susinute de o asemenea simptomatologie,

depesc dou treimi din solicitri. n acest context, este deosebit de important rolul

9

medicului de familie n depistarea tulburrii depresive, al factorilor de risc evolutiv sau

asocierii comorbide a depresiei la condiiile de boal somatic. O alt dimensiune important

a modelului colaborativ de management terapeutic al tulburrii depresive (collaborative care)

(CVA, 2008) este reprezentat de posibilitatea monitorizrii mult mai exacte la nivelul

medicinei primare a efectelor adverse induse de medicaia antidepresiv sau de apariia

manifestrilor somatice asociate remisiunilor incomplete ale tulburrii depresive (sindromul

cardiometabolic, obezitatea, diabetul, modificrile vasculare cerebrale, stroke-ul, accidentele

coronariene etc.). n acelai context, medicul de familie are posibilitatea s evalueze fidel

markerii de stres psihosociali, familiali i profesionali i povara real a bolii pentru pacient i

familie, ca i nivelul de satisfacie al pacientului i familiei privind procesul terapeutic i de

ngrijire, inclusiv calitatea vieii.

Toate aceste perspective ce ar putea fi corelate cu modelul colaborativ pot ameliora

semnificativ calitatea ngrijirilor, motiv pentru care noi apreciem ca deosebit de important

rolul medicului de familie n strategiile de ngrjire, monitorizare i susinere a pacienilor cu

tulburare depresiv i a familiilor acestora.

10

2 PERSPECTIVA ACTUAL PENTRU MODELELE ETIOPATOGENICE ALE TULBURRII DEPRESIVE.

Asist. univ. dr. Ileana Marinescu

Modelele etiopatogenice implicate n tulburarea depresiv susin o vulnerabilitate

multifactorial, n care se disting urmtoarele verigi:

Modelul genetic, se bazeaz pe studiile care au obiectivat riscul pentru depresie prin deficit

de sintez presinaptic (valorile triptofanului liber, transporterii serotoninici) i semnalizare

post-sinaptic (receptorii 5HT) pentru serotonin (Zhang, 2005), fiind considerai indicatori

de risc genetic ai disfunciei serotoninergice din depresie:

scderea activitii enzimei triptofan-hidroxilaza-2 (hTPH-2), determinat de o

anomalie genetic particular (single nucleotide polymorphism SNP). Diminuarea

activitii acestei enzime genereaz o disfuncionalitate important a sistemelor

serotoninice presinaptice, disfuncie puternic corelat cu etiopatogenia biochimic a

depresiei;

variantele polimorfice ale transporterilor pentru serotonin (5-HTTLPR) determinate

cu mare probabilitate de anomalii de linkage polimorfic. Consecina acestei anomalii

este reducerea eliberrii serotoninei n polul presinaptic, determinnd o predispoziie

pentru depresie, manifestri anxioase i modificri de personalitate de tip depresiv

(Lesch, 2005).

Importana vulnerabilitii genetice este major n cazul instalrii precoce a depresiei

comparativ cu grupele de subieci cu debut tardiv. Se estimeaz o prevalen de 14% n

intervalul de vrst 12-17 ani (Essau, 2000). Depresia la vrst naintat, n condiiile de

sntate somatic, are o prevalen situat ntre 20% i 37% (Cole, 1999, Crystal, 2003).

Condiiile de comorbiditate somatic, n special vasculare sau dismetabolice , amplific

riscul de depresie la vrst naintat, depind, conform unor studii, 50%. Relaia ntre

diversele niveluri de vulnerabilitate n tulburarea depresiv explic i predominena

factorilor genetici n depresia la vrst tnr i predominena factorilor comorbizi sau a

stresorilor sociali n depresia la vrst naintat.

Modelul genetic este important n evaluarea a dou subforme de depresie:

11

Depresia cu apariie la vrst tnr, prin vulnerabilitatea genetic i implicarea

secundar a condiiilor de stres, poate fi primul simptom al debutului unei tulburri

psihiatrice majore (tulburare afectiv bipolar, schizofrenie afectiv, schizofrenie).

Deficitul serotoninergic la vrst tnr poate crete riscul pentru adicie la alcool

sau substane psihoactive ilegale, factori ce precipit declanarea manifestrilor

psihotice, a comportamentelor de tip disruptiv, hetero- sau autoagresiv. Depresia cu

apariie la vrst tnr este superpozabil peste personalitatea de tip C sau D, ce

constituie factori de risc psihosomatici pentru bolile coronariene, iar deficitul de

serotonin crete riscul agregrii plachetare, direct proporional cu factorii de stres.

Acest model poate explica ntr-o manier comprehensibil scderea vrstei

pacienilor cu afeciuni coronariene severe, inclusiv infarctul miocardic. Elementele

clinice asociate depresiei la vrst tnr ce pot constitui factori predispozani ai

dezvoltrii unor tulburri psihiatrice majore:

o asocierea unor episoade anxioase necomprehensive, schimbri rapide ale

dispoziiei, cu stri disforice i iritabilitate;

o dificulti cognitive cu evidenierea unui trend descresctor al

performanelor;

o apariia unor bizarerii ideative;

o tulburri comportamentale (acte auto- sau heteroagresive);

o consum de alcool i substane interzise;

o restrngerea contactelor sociale i scderea interesului de comunicare

verbal i emoional;

o modificri ale calitii somnului i ale apetitului;

o evidenierea unor evenimente psihotraumatice sau a unor condiii de stres;

o terapii medicamentoase cu substane ce pot induce tulburri psihice (terapie

cortizonic, interferon, agoniti dopaminici, antiinflamatoare, antialgice de

tipul ketaminei sau tramadolului etc.).

Depresia la vrst naintat este constituit ntr-un factor de risc important pentru

declanarea unor boli de tip neurodegenerativ, riscul genetic pentru depresie

devenind factor declanant al procesului neurodegenerativ, controlat la rndul lui

genetic. Tulburarea depresiv este frecvent prodromul unei asemenea tulburri

(boal Alzheimer, boal Parkinson, demen vascular). Corelarea vulnerabilitii

genetice cu apariia unor manifestri ncadrabile n cadrul tulburrii depresive la

12

nceputul i aproape de sfritul vieii sociale a individului implic o atenie

deosebit din partea medicului generalist, dar i a psihiatrului, ntruct n spatele

acestei faade de tip depresiv se pot ascunde afeciuni psihiatrice severe. Aceste

aspecte pot fi augmentate sau estompate de declanarea pseudo-reactiv dup

evenimente psihotraumatice. Elementele clinice asociate depresiei la vrst naintat

ce pot constitui factori predispozani ai dezvoltrii unor tulburri de tip deteriorativ-

demenial:

o condiii patologice ce favorizeaz hipoxia, disfuncia metabolic;

o anemii severe cu scderea nivelului de acid folic, fier i vitamina B12;

o factori psihotraumatici repetai n antecedente;

o tratament prelungit cu substane antidepresive cu aciune anticolinergic

(triciclice, tetraciclice), sau substane antipsihotice de tip haloperidol

(deficit dopaminic);

o terapie glicocorticoid;

o alterri vasculare cerebrale de tip ischemic, obiectivabile clinic i

paraclinic;

o infecii virale de tip zona zoster cutanat cu prelungirea strii algice.

Figura 3. Corelaii clinice i etiopatogenice ale depresiei la persoanele vrstnice

13

n etiopatogenia tulburrilor de tip deteriorativ-demenial Alzheimer, depresia poate fi

ntlnit nc din faza prodromal. Mecanismele multisistemice ale tulburrii depresive

determinate de diminuarea neurotransmisiei poteneaz dezvoltarea factorilor de tip

neurodegenerativ, iar progresia acestora este favorizat de diminuarea perfuziei vasculare.

Diminuarea global a neurotransmitorilor i hiperactivitatea receptorilor de tip NMDA

asociaz o hiperglutamatergie cu efect proapoptotic, alternd structurile cerebrale implicate

n mecanismele cognitive. Progresia alterrilor structurale cerebrale este favorizat de

diminuarea neuroproteciei i neurogenezei, meninerea n stare de hiperfuncionalitate a

receptorilor NMDA i a cortizolemiei endogene.

Figura 4. Mecanismele neurobiologice complexe ale alterrii structurilor cerebrale

cognitive

Calitatea rspunsului terapeutic la anumite clase de medicamente poate fi influenat

de anomalii de tip genetic, confirmate de unele studii de psihofarmacogenetic care

identific anomalii enzimatice la nivel cerebral pentru diferii neurotransmitori implicai

n etiopatogenia tulburrii depresive, dar i variabile ale enzimelor de prelucrare hepatic a

14

moleculelor farmaco-active, variaiile genetice ale sistemelor citocromului P450. Rspunsul

terapeutic este influenat de o constelaie de factori genetici, farmacologici, clinici i de

mediu i psihosociali.

Figura 5. Modelul multifactorial ce influeneaz responsivitatea terapeutic n

tulburarea depresiv (modificat dup Gorwood, 2006)

Modelul neurobiochimic, n strns corelare cu psihofarmacologia tulburrii depresive,

medicaia antidepresiv avnd rolul corector pentru una, dou sau trei linii de

neurotransmitori i reechilibrarea funcionrii sinaptice. Principalele disfuncionaliti

neurobiochimice identificate au fost:

Mecanismele noradrenergice ale depresiei - noradrenalina este implicat n realizarea

unor procese psihologice, cum ar fi echilibrul afectiv, reglarea somnului, meninerea

vigilitii, elaborarea rspunsului de alert. Cile noradrenergice realizeaz proiecii

de la nivel subcortical (locus coeruleus) pn la nivelul cortexului prefrontal (CPF), al

sistemului limbic i al trunchiului cerebral. Aceste ci i conexiunile pe care ele le

realizeaz la nivelul ariilor anatomice enunate rspund, pe de o parte, de funcia

afectiv, iar pe de alt parte, de funcia cognitiv. Aceasta ar explica de ce n depresia

pe model noradrenergic exist asocierea ntre perturbarea funciei afective (dispoziie

depresiv) i cea a funciei cognitive (inhibiia psihic i scderea performanelor

cognitive). Sindromul deficitului NA-ergic se caracterizeaz clinic prin: depresie

inhibat, apatie, adinamie, fatigabilitate i labilitate emoional exagerat, disfuncie

cognitiv i tulburri n funcionarea social. Specific acestei forme de depresie sunt

15

tulburrile cognitive i rspunsul terapeutic nesatisfctor la marea majoritate a

antidepresivelor existente.

Mecanismele serotoninergice ale depresiei sunt supraevaluate, existnd corelaii ntre

disfuncionalitatea sistemului serotoninergic implicat n mecanismele neurofiziologice

privind controlul afectiv, somnul, apetitul, percepia dureroas, termoreglarea, funcia

sexual i cognitiv. Depresia consecutiv disfunciei serotoninergice se

caracterizeaz prin anxietate psihic i somatic, agresivitate, iritabilitate, insomnie,

potenial ridicat auto- i heteroagresiv, predispoziie la adicie (alcool, substane

ilicite) i comorbiditate nalt cu alte tulburri psihice (tulburri anxioase i obsesiv-

compulsive, elemente psihotice paranoide, tulburare bipolar, deficit cognitiv). Acest

model asociat cu disfuncia sistemului serotoninergic i a axei hipofizo-hipotalamo-

cortico-suprarenaliene se coreleaz cu un rspuns favorabil la administrarea

medicamentelor antidepresive ce moduleaz i reechilibreaz activitatea sinapselor

serotoninergice.

Frecvent exist o perturbare a balanei serotonin noradrenalin, tulburarea

depresiv mbrcnd caractere clinice din ambele variante descrise anterior, subform

biochimic de depresie ce rspunde la medicamentele antidepresive cu aciune dual,

serotoninergic i noradrenergic.

Mecanismele dopaminergice ale depresiei au fost puse n eviden pe veritabile

modele neurobiologice, pornind de la modelul depresiei din boala Parkinson i a

depresiei consecutive tratamentului cu substane antipsihotice, n ambele situaii

diminundu-se semnificativ semnalizarea dopaminic. Rspunsul favorabil la

agonitii dopaminici au consolidat versiunea neurobiochimic a teoriei mecanismelor

dopaminice n depresie. Din punct de vedere clinic se caracterizeaz printr-o form de

depresie acompaniat de deficit cognitiv, inhibiie psihomotorie n alternan cu stri

paroxistice de nelinite psihomotorie, manifestri extrapiramidale minore, sindromul

picioarelor nelinitite, insomnie cu multiple treziri pe parcursul nopii i potenial

crescut pentru manifestri comportamentale disruptive, predominant autolitice.

Aceste forme neurobiochimice de depresie, considerate ca principale modele

psihofarmacologice, prezint indicatori clinici valabili predominant pentru primul sau primele

episoade de boal.

16

Figura 6. Corelaii clinice ale principalelor forme biochimice ale depresiei

S-au adus n discuie modelele biochimice ce implic mecanisme colinergice (hipercolinergia

fiind asociat depresiei, iar hipocolinergia, tulburrii maniacale), GABA-ergice i

glutamatergice, toate aceste mecanisme complexe fiind asociate predominant cu tulburarea

depresiv de tip bipolar, mecanismele discognitive i neurodegenerative.

Exist diferene semnificative ntre deficitul neurotransmitorilor existent la primul episod

de boal, moment n care este dominant deficitul de tip presinaptic i pentru o singur linie de

neurotransmisie (noradrenergic, serotoninergic sau dopaminergic), motiv pentru care aspectul

clinic al primului episod poate sugera cu fidelitate nalt suportul neurobiochimic al depresiei

i influena semnificativ decizia terapeutic. n condiiile episoadelor multiple, acurateea

simptomatic menionat de modelele clinico-biochimice pentru depresie este bulversat,

tabloul clinic devenind polimorf i cu alterri cognitive importante. Rspunsul terapeutic este

corelat cu aciunea farmacologic a unei substane antidepresive care trebuie s acioneze att

n polul pre-, ct i n polul post-sinaptic, pe dou sau mai multe linii de neurotransmisie

(deficit multiplu de neurotransmisie).

17

Figura 7. Particularitile modelelor psihofarmacologice n funcie de numrul de

episoade

Susinem diferenele eseniale existente ntre modelele biologice multisistemice ale primului

episod de boal depresiv, comparativ cu evoluia recurent cu multiple episoade, aceste

diferene determinnd alterri funcionale i cognitive importante. Cu ct o depresie are mai

multe episoade n evoluie, cu att crete intensitatea deficitului cognitiv, a numrului

comorbiditilor somatice i a simptomelor psihopatologice de tip incongruent. Comparativ

cu primul episod de boal, n care tabloul depresiv este curat, permind identificarea cu

relativ uurin a diagnosticului, depresia cu episoade multiple creeaz multe dificulti

diagnostice, n mare parte din cauza modificrilor de fundal biologic multisistemic.

18

Figura 8. Variaiile tabloului clinic al tulburrii depresive n corelaie cu numrul de

episoade de boal

Modele neuroendocrine:

Hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenaliene n relaie direct

cu stresul social, dar i cu stresul generat de existena unor suferine somatice

anterioare sau consecutive depresiei. Principalele consecine ale acestei hiperactivri

sunt: disfuncia axei hipotalamo-hipofizo-noradrenergice i a axei hipotalamo-

hipofizo-tiroidiene i modelul excesului de cortizol asociat frecvent depresiei majore

i asociat cu diminuarea neuroproteciei i creterea riscului de apariie a diabetului

zaharat, a bolilor cardio- i cerebrovasculare, sindromului metabolic. Cortizolul n

exces este asociat remisiunilor incomplete, reprezentnd un important factor de risc

evolutiv.

Implicarea sistemului melatoninergic are la baz ipoteza conform creia apariia

depresiei este determinat i de anomaliile ritmului circadian. Aceste anomalii implic

o participare hormonal extins (PRL, corticotropina, hormon de cretere, cortizol,

melatonin). Datele existente arat c n depresie concentraia sangvin nocturn a

melatoninei este sczut, nemaiputnd exercita reglajul su multisistemic asigurat de

19

multiplele sale valene conective cu subsistemele de neurotransmitori i

neuropeptide (somatostatina, vasopresina etc.).

Ipoteza neuroendocrin a implicrii hormonilor sexuali evideniabil prin deficitul

de estrogeni la femei (depresia post-menopauzal) i testosteron la brbai (depresia

din andropauz), ipotez ce contureaz modele diferite att din punct de vedere

etiopatogenic, ct i de predicie a rspunsului terapeutic n funcie de sex.

Modelul disfunciei sistemului imunitar, bazat pe corelarea tulburrii depresive cu

indicatori de tip citokinic i susinut de frecvena manifestrilor depresive aprute pe durata

tratamentului cu substane imunomodulatoare de tip interferon sau n bolile autoimune, n

care se utilizeaz medicaia imunosupresoare. Terapia cu imunosupresoare poate genera

frecvent depresie la pacienii supui transplantelor de organ, depresia fiind considerat un

factor de prognostic defavorabil.

Bazele neuroanatomice ale modelului tulburrii depresive sunt reprezentate de implicarea

cortexului prefrontal, cortexului cingulat, talamusului, amigdalei, hipocampului, striatumului

ventral, cortexului temporal i parietal, structurilor cerebeloase. Axul central al modelului

neuroanatomic se bazeaz pe disfuncionalitatea i disconectivitatea existent ntre sistemele

de prelucrare a informaiilor de tip emoional (structurile i circuitele amigdalo-corticale) cu

sistemele de prelucare a informaiilor de tip cognitiv (hipocamp, cortexul prefrontal,

circuitele talamo-corticale). Semnificativ pentru tulburarea depresiv este vulnerabilitatea

hipocampului, structur afectat de persistena tulburrii depresive i obiectivat prin

diminuarea volumului hipocampal la examinrile neuroimagistice funcionale. Persistena

disfunciei i leziunilor structurilor hipocampale determin alterarea funcional a cortexului

frontal, accentund perturbarea cognitiv, factor ce constituie un important element al

rezistenei terapeutice a acestor forme de depresie la psihoterapiile de inspiraie cognitiv-

comportamental. Neuroplasticitatea pare a fi mecanismul compensator al disconectivitilor

aprute ntre diferitele structuri cerebrale pe parcursul evoluiei depresiei, prin generarea unor

noi legturi sinaptice, mecanisme dependente de calitatea terapiei antidepresive.

Modelul neurobiologic pentru care exist evidente dovezi privind anomaliile de

funcionalitate i conectivitate ntre structurile cerebrale implicate n controlul afectiv

emoional i prelucrarea cognitiv a acestor informaii. Principalele structuri cerebrale

implicate n depresie sunt reprezentate de:

cortexul cingulat anterior

hipocamp

amigdala cerebral

20

cortexul frontal. Perspectiva neurobiologic susine att modelul disfuncional, n care nu pot fi realizate

circuite cortico-subcorticale eficiente ntre structurile cerebrale menionate, ineficiena

funcional determinnd hiperactivarea axei hipofizo-hipotalamo-cortico-suprarenaliene,

hiperactivare direct proporional cu incapacitatea subiectului de a face fa la noile sarcini

cognitive i adaptative impuse de modificarea copingului datorit depresiei. Aceast

incapacitate realizeaz starea de distres, aprnd posibilitatea crerii unui veritabil cerc vicios

a crui consecin direct este diminuarea neuroproteciei prin scderea factorilor specifici

(BDNF Brain Derived Neurotrophic Factor) i a neurogenezei.

Figura 9. Modelul neurobiologic complex al tulburrii depresive

Determinarea nivelului seric al BDNF poate fi un marker biologic valid pentru aprecierea

evoluiei tulburrii depresive. Aceste mecanisme de tip dual scad conectivitatea ntre

sistemele neuronale i amplific depresia, precum i creterea activitii de tip

hiperglutamatergic cu efect excitotoxic, efect ce produce a doua verig disconectiv prin

inducia mecanismelor de tip apoptotic.

21

Neuroprotecia, neuroplasticitatea i neurogeneza au putut fi corelate cu ritmurile

circadiene, nucleul suprachiasmatic i melatonina fiind veritabili cenzori ai acestei

activiti de tip celular. Modelul tulburrii depresive sezoniere a stat la baza studiilor

neurobiologice privind corelarea mecanismelor tulburrii depresive i influena ritmurilor

circadiene asupra dezechilibrrii sau echilibrrii funcionale a circuitelor cerebrale implicate

n etiopatogenia depresiei. n aceast perspectiv, terapia prin lumin (light theraphy) a fcut

epoc, dar excesul excitrii luminoase a determinat activri glutamatergice secundare i a

diminuat mecanismele de neuroplasticitate i neurogenez. Pornind de la aceste observaii, se

poate susine c echilibrul circuitelor cortico-subcorticale ce implic amigdala cerebral,

hipocampul, cortexul cingulat i cortexul frontal pot fi reechilibrate numai printr-o meninere

a raportului funcional ntre factorii displastici (excitotoxici) i cei proneurogenetici.

Modelul biologic al neurofiziologiei ritmului circadian demonstreaz echilibru ntre

structurile serotoninergice controlate de rapheul dorsal, melatonina eliberat de glanda

pineal i hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenaliene, echilibru

favorizat de controlul eficient al nucleului suprachiasmatic, peace-maker-ul ritmurilor

circadiene. Astfel, se poate discuta de o veritabil cronobiologie a tulburrii depresive sau de

o perturbare a ritmurilor biologice n cadrul tulburrii depresive, factor ce poate fi implicat n

patologia multisistemic consecutiv acestei suferine psihiatrice. (Wurz-Justice, 2006)

22

Figura 10. Influena ritmurilor circadiene asupra neuroplasticitii n tulburarea

depresiv

Conservarea raportului neuroplasticitate neurogenez displasticizare, devine o int

important a strategiilor terapeutice pentru conservarea conectivitii ntre principalele

structuri cerebrale implicate n depresie (cortexul prefrontal, cortexul cingulat anterior,

amigdala cerebral i hipocamp). Studiile de psihiatrie biologic bazate pe evalurile post-

mortem au obiectivat o disconectivitate i o diminuare semnificativ ntre aceste etaje

neurobiologice cerebrale, diminuarea volumului hipocampicului i a cortexului frontal fiind

corelate cu rezultatele terapeutice defavorabile ale tulburrii depresive, numrul mare de

episoade de boal i deteriorarea cognitiv. Diminuarea volumului amigdalei cerebrale a

putut fi observat att n neuroimagistica, ct i n studiile post-mortem la cazurile

diagnosticate drept depresie cu rezisten terapeutic.

23

Figura 11. Modelul neurobiologic complex al tulburrii depresive

n cadrul modelului neurobiologic, biologia celular a demonstrat i susinut pe baza

evidenelor importana legturilor existente ntre neuron i suportul vascular metabolic de tip

astrocitar. Apariia noiunii de sinaps tripartit, n care se susine aceast legtur

indisolubil ntre neuron i formaiunile astrogliale, ne-a determinat s considerm drept

unitate anatomic i funcional a sistemului nervos central legtura ntre neuron i astroglie,

legtur ce implic automat i existena unitii neurovasculare.

Modelul disfunciei vasculare la nivelul creierului include dou posibiliti:

hipoperfuzia vascular cerebral global, determinat de scderea eficienei funciei

cardiovasculare, ce poate fi primar sau secundar, indus de boli sau medicamente;

boala vaselor mici cerebrale (small vessels disease), ce este consecutiv evoluiei

tulburrii depresive i apariiei fenomenului de leucoaraioz (encefalopatia

subcortical Biswanger). Boala vaselor mici poate fi i consecina numrului mare de

episoade de depresie cu remisiuni incomplete. Remisiunile incomplete favorizeaz i

apariia sindromului metabolic, context n care depresia poate fi considerat un factor

independent de risc pentru accidentele cardiovasculare.

24

Figura 12. Relaia ntre disfuncia vascular i tulburarea depresiv

n cadrul disfunciei vasculare, noi aducem n discuie modificrile funcionale i de

permeabilitate ale barierei hemato-encefalice, modificri ce sugereaz eliberarea excesiv a

ionului de calciu i apariia calcificrilor de plexuri coroide. Acelai fenomen a fost

identificat de echipa noastr la nivelul glandei pineale (calcificrile de gland pineal).

Calcifierea plexurilor coroide i a glandei pineale au fost corelate cu rezistena terapeutic i

evoluia defavorabil.

Figura 13. Calcificri de gland pineal i plexuri coroide la pacieni cu EDM i evoluie

defavorabil

25

Relaia ntre diferitele modele etiopatogenice ale tulburrii depresive necesit o abordare

dinamic, ntruct se sesizeaz cu uurin interdependena ntre acestea, constituind o

apropiere semnificativ a evalurii etiopatogenice a depresiei de modelul medical al bolii

psihice. Att medicul generalist, ct i medicii specialiti, pe baza acestei abordri pot evalua

corect factorii de risc, att pentru diagnosticul de depresie, ct i pentru evoluia acesteia.

Abordarea multisistemic a depresiei permite evaluarea corect a factorilor etiopatogenici

multipli angrenai n patologia depresiv, a punctelor nevralgice ce nu sunt rezolvate pn n

momentul actual din punct de vedere terapeutic (risc neurodegenerativ, disfuncia

hematoencefalic, perfuzia vascular etc.) i cutarea unor markeri valizi de tip biologic ce

pot fi utilizai cu uurin i costuri relativ reduse, care s ofere indicaii asupra stadiului

evolutiv al bolii (markerii disfunciei endoteliale, markerii hiperactivitii proinflamatorii,

perturbarea funciei imunitare, hiperactivitatea axei H-H-C-S).

Figura 14. Valoarea modelului multisistemic n identificarea potenialilor markeri

biologici de evoluie

26

3 CLINICA I DIAGNOSTICUL TULBURRII DEPRESIVE

Acad. prof. univ. dr. Drago Marinescu

Istoria nosologiei clinice a tulburrii depresive este dominat de cele dou curente clasice

care au pus n antitez pentru prima dat mecanismele etiopatogenice implicate n depresie,

coala kraepelinian, subliniind caracterul endogen al bolii (condiie intern, ascuns) i

delimitnd conceptul de melancolie i psihoz maniaco-depresiv, n timp ce coala

psihanalitic, ulterior psihodinamic, accentua dimensiunea exterioar fiinei umane, depresia

fiind declanat de evenimente exterioare sau condiii nglobate n instanele incontiente.

Termenii de depresie endogen i depresie reactiv au fost consacrai n psihopatologie de

marele psihiatru german Kurt Schneider.

Un pas important n clarificarea nosografic, corelat i cu particularitile etiopatogenice, a

fost realizat de Feighner, Robins i Guze, care au consacrat termenii de depresie primar

(depresie de sine-stttoare) i cel de depresie secundar (depresia consecutiv unei condiii

patologice cerebrale sau somatice).

Aceast concepie a influenat semnificativ nosografia modern, stnd la baza clasificrilor

actuale utilizate n cercetare i ulterior n clinic, prin acurateea criteriilor nosografice (DSM

III, 1980) sau pe baza criteriilor de diagnostic multiaxial (DSM IV 1994). colile europene de

psihiatrie au aderat la principiile nosografice moderne n manualele ICD 9 (1979) i ICD 10

(1994), care au susinut inclusiv criteriile de diagnostic multiaxial, cu unele modificri.

O alt contribuie a acestei concepii a fost semnificativ legat de introducerea noiunii de

rezisten terapeutic la medicaia antidepresiv, noiune corelat cu acurateea diagnostic,

depresiile secundare avnd o rat nalt de non-rspuns terapeutic comparativ cu depresiile

primare, iar studierea acestor aspecte a permis identificarea unor factori biologici ce pot

influena rezistena terapeutic independent de condiia patologic, somatic sau cerebral.

27

Figura 15. Factorii de rezisten terapeutic pentru tulburarea depresiv independeni

de condiia nosografic primar sau secundar

Manifestrile depresive legate de perioada sarcinii i depresia aprut dup natere au

constituit prima form particular de tulburare depresiv specific sexului feminin, descris

din Antichitate, confirmat la mijlocul secolului al XIX-lea i dezvoltat ulterior. Odat cu

apariia endocrinologiei i a neuropsihoendocrinologiei, conceptul de tulburare depresiv la

femei a devenit din ce n ce mai bine conturat, incluznd i sindromul disforic premenstrual,

depresia pe parcursul sarcinii i depresia peri- i post-menopauzal, fr a fi individualizat n

cadrul manualelor sau ghidurilor terapeutice i rmnnd cu un statut de form clinic

particular a tulburrii depresive.

Elemente psihopatologice

Tulburarea depresiv are n nucleul clinic i sindromatic prezena hipertimiei negative,

caracterizat prin tristee profund, dezgust de via, cantonarea ntr-un trecut existenial plin

de evenimente negative i trirea unui prezent chinuitor i lipsit de speran, la care se pot

asocia simptome ce puncteaz severitatea bolii:

pierderea stimei de sine;

28

tristee vital trirea dureroas a lui a fi n lume;

durere moral torturarea Eului de ctre Supraeul absolut;

anhedonia pierderea capacitii de a tri bucuria, sinonim cu pierderea

interesului i a plcerii pentru activiti habituale ce alt dat i fceau plcere;

anestezia psihic dureroas n care bolnavul se plnge c nu mai poate tri

afectivitatea, se simte golit de sentimente. Dispoziia depresiv determin

bradipsihie i inhibiie instinctual-voliional, mergnd pn la starea stuporoas

(melancolia stuporoas sau depresia inhibat). Ideaia catatim depresiv este

reprezentat de ideile depresive, care pot ajunge la intensitate delirant.

Simptomatologie clinic

Clinica tulburrii depresive permite o sistematizare a principalelor simptome, pe baza

creia se pot elabora mai uor criteriile de diagnotic pozitiv i diferenial.

Simptomele tipice:

dispoziie deprimat pentru cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,

neinfluenat de circumstane;

pierderea interesului sau a plcerii n activiti care n mod normal erau plcute;

astenie, fatigabilitate.

Simptome adiionale ntlnite frecvent:

pierderea ncrederii n sine;

sentimente de vinovie, de culpabilitate, de autorepro;

gnduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;

diminuarea capacitii de concentrare (indecizie, ovial);

modificarea activitii psihomotorii n sensul agitaiei sau inhibiiei psihomotorii;

tulburri de somn, insomnie sau hipersomnie, somn superficial, neodihnitor;

modificri ale apetitului, scdere sau cretere.

Alte simptome ntlnite ocazional:

constipaie, consecin a sedentarismului, inhibiiei psihomotorii sau este un efect

secundar al antidepresivelor;

cefalee accentuat matinal sau n urma unor situaii stresante;

dureri osteoarticulare (membre inferioare, coloan dorso-lombar);

scdere marcat a libidoului.

Criterii de diagnostic Forme clinice de depresie

29

ICD-10 (Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament, Organizaia Mondial a

Sntii) i DSM-IV-TR (Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, editat

de Asociaia Psihiatric American) includ criteriile de diagnostic pentru tulburrile

depresive. Elaborarea acestor criterii de diagnostic a fost imperativ, fiind necesar o

uniformitate a diagnosticului. n tabel sunt prezentate comparativ formele nosografice ale

tulburrii depresive majore din cele dou sisteme de clasificare i diagnostic.

Forme nosografice ale tulburrii depresive

DSM-IV-TR ICD-10

Episod depresiv major (296.2x). Tulburare

depresiv major recurent (296.3x).

(1) Uor

(2) Moderat

(3) Sever, fr elemente psihotice

(4) Sever, cu elemente psihotice

(5) n remisiune parial

(6) n remisiune complet

Cronic

Cu elemente catatonice

Cu elemente melancolice

Cu elemente atipice

Cu debut post-partum

Cu recuperare interepisodic

Fr recuperare interepisodic

Cu pattern sezonier

Episod depresiv (F32.x)

(F32.0) Uor

(F32.1) Moderat

(F32.2) Sever, fr simptome psihotice

(F32.3) Sever, cu simptome psihotice

(F32.8) Alte episoade depresive

(F32.9) Episod depresiv nespecificat.

Tulburarea depresiv recurent (F33.x)

- Tulburarea depresiv recurent, episod

actual uor (F33.0)

- Tulburarea depresiv recurent, episod

actual moderat (F33.1)

- Tulburarea depresiv recurent, episod

actual sever, fr simptome psihotice

(F33.2)

- Tulburarea depresiv recurent, episod

actual sever, cu simptome psihotice

(F33.3).

Tulburarea depresiv fr alt specificaie

(311)

1. Tulburarea disforic premenstrual

2. Tulburarea depresiv minor

3. Tulburarea depresiv scurt recurent

4. Tulburarea depresiv post-psihotic din

Alte tulburri ale dispoziiei (afective)

(F38.x)

(F38.1) Tulburarea depresiv recurent

scurt

(F38.8) Alte tulburri ale dispoziiei

(afective), specificate

30

schizofrenie

5. Un episod depresiv major suprapus peste

tulburarea delirant, tulburarea psihotic, fr

alt specificaie ori faza activ a schizofreniei

6. Situaiile n care clinicianul a ajuns la

concluzia c este prezent o tulburare

depresiv, dar este incapabil s precizeze

dac aceasta este primar, datorat unei

condiii medicale generale ori indus de o

substan.

Criterii de diagnostic DSM-IV-TR

Episod depresiv major

A. Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul unei aceeai

perioade de dou sptmni i reprezint o schimbare fa de funcionarea anterioar; cel puin

unul dintre simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, sau (2) pierderea interesului i plcerii:

Not: Nu se vor include simptomele care se datoreaz clar unei condiii medicale generale i

nici delirurile sau halucinaiile incongruente cu dispoziia.

(1) dispoziie deprimat n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie

prin relatarea subiectiv (ex. se simte trist sau inutil), fie de observaiile fcute de

ctre alii (ex. pare nlcrimat, nfricoat);

(2) diminuarea marcat a interesului sau plcerii fa de toate sau aproape toate

activitile, n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (indicate, fie relatarea

personal, fie de observaiile fcute de alii);

(3) pierderea semnificativ n greutate, dei nu ine diet, sau cretere n greutate (de ex.,

o modificare cu mai mult de 5% a greutii corporale ntr-o lun) ori scdere sau

cretere a apetitului aproape n fiecare zi;

(4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;

(5) agitaie sau inhibiie psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de alii i nu

simplele senzaii subiective de nelinite sau lentoare);

(6) oboseal sau lips de energie aproape n fiecare zi;

31

(7) sentimente de devalorizare sau de culp excesiv sau inadecvat (care poate s fie

delirant) aproape n fiecare zi (nu doar autoreprouri sau vinovie legate de faptul de

a fi suferind);

(8) diminuarea capacitii de gndire sau de concentrare sau indecizie aproape n fiecare

zi (fie prin relatrile personale, fie observate de alii);

(9) gnduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideaie suicidar recurent, fr

un plan specific, sau tentativ de sinucidere ori plan specific de sinucidere.

B. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.

C. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, profesionale sau n

alte domenii importante ale funcionrii.

D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (ex. un drog de

abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (ex. hipotiroidism).

E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu - dup pierderea unei persoane iubite,

simptomele persist pentru mai mult de dou luni sau se caracterizeaz prin deteriorare

funcional semnificativ, preocupri morbide cu devalorizarea, ideaie suicidar, simptome

psihotice sau inhibiie psihomotorie.

Tulburarea depresiv major, episod unic

A. Prezena unui singur episod depresiv major

B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este

suprapus peste schizofrenie, tulburare schizofreniform, tulburare delirant sau tulburare

psihotic, fr alt specificaie.

C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.

Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale,

mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan ori de un tratament sau sunt datorate

efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.

Tulburarea depresiv major recurent

A. Prezena a dou sau mai multe episoade depresive majore

Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval de cel puin dou

luni consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.

B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu

sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburare schizofreniform, tulburare delirant sau

tulburare psihotic fr alt specificaie.

C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.

32

Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale,

mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan ori de un tratament sau sunt datorate

efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.

Episod depresiv cu elemente psihotice. Apariia elementelor psihotice poate constitui un

element semnificant, att pentru tulburarea depresiv major, ct i pentru tulburarea

depresiv recurent, constituind un predictor de gravitate al bolii i al prognosticului acesteia.

Aceste simptome pot fi congruente dispoziional (idei delirante de inutilitate, vinovie) sau

incongruente dispoziional (idei delirante de relaie, persecuie, urmrire, de control al

gndirii).

Episod depresiv cu debut post-partum, numit i depresia de maternitate, debuteaz n

decursul primelor 4 sptmni dup natere, mbrcnd tabloul simptomatic al unui episod

depresiv major, cu sau fr elemente psihotice, acompaniate de o serie de simptome somatice

specifice acestei perioade. Aceast form prezint risc nalt pentru manifestri suicidare sau

heteroagresive, culminnd cu pruncuciderea.

Elemente de diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial al tulburrii depresiei se bazeaz pe utilizarea corect a criteriilor

diagnostice DSM IV TR sau ICD 10, iar intensitatea tulburrii se stabilete prin confirmarea

impresiei clinice prin scale de evaluare ale depresiei (Hamilton Rating Scale for Depression,

Montgomery Asberg Depression Rating Scale), corelate cu scala de impresie clinic global

(Clinial Global Impression) i scala de evaluare a funcionrii sociale (Global Assessment of

Functioning Scale).

Principalele diagnostice difereniale se realizeaz fa de urmtoarele tulburri:

tristeea i starea de doliul patologic;

distimia;

tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv;

tulburarea mixt anxios-depresiv;

tulburarea afectiv bipolar cu episod actual depresiv;

tulburarea de personalitate tip borderline;

tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale, care la rndul ei trebuie

difereniat de comorbitile somatice consecutive tulburrii depresive majore, n care

episodul depresiv poate fi considerat un element etiopatogenic;

depresia mascat;

33

consumul de alcool i droguri nsoite de manifestri depresive.

Episodul Depresiv Major n DSM 5

Modificrile de interpretare nosografic pe care le aduce DSM 5 urmeaz a fi validate de

normele europene i utilizarea criteriilor omologate prin ICD-11 (n curs de evaluare). Este i

motivul pentru care prezentm succint aspectele pe care le considerm relevante.

Cel puin 5 din simptomele urmtoare sunt prezente ncontinuu de cel puin dou

sptmni i reprezint o schimbare fa de funcionalitatea anterioar (i este prezent

cel puin unul din primele dou simptome):

o Dispoziie depresiv

o Scderea interesului i a plcerii

o Variaia greutii corporale

o Probleme de somn

o Creterea sau scderea activitii psihomotorii

o Oboseal/pierderea energiei

o Sentimente de inutilitate sau vinovie excesiv sau neadecvat

o Scderea capacitii cognitive sau incapacitate decizional

o Ideaiei suicidal sau gnduri recurente de moarte

Deficit i/sau stres semnificativ din punct de vedere clinic

Indiferent de metodologia utilizat n evaluarea diagnosticului, considerm c acesta trebuie

s fie precoce, de preferin n primul an de apariie a simptomatologiei depresive, evoluia

bolii fiind determinat de precocitatea diagnosticului ce permite conservarea conectivitii

sinaptice, model susinut conceptual de coala de psihiatrie biologic romneasc i care face

distincia ntre dou variante n care pacientul cu tulburare depresiv este diagnosticat i

beneficiaz de primul tratament psihiatric specializat: varianta A, n care intervalul ntre

debutul real (primele simptome depresive) i debutul aparent (prima internare sau primul

tratament psihiatric specializat este de peste un an, cel mai frecvent fiind ntre 3 i 5 ani de

zile i variante B, n care acest interval este de sub un an.

34

Figura 16. Relaia temporal ntre debutul real i cel aparent al tulburrii depresive

Consecinele disconective cresc direct proporional cu distana n ani existent ntre

debutul real i cel aparent, determinnd n ultim instan o displasticizare sinaptic ce poate

fi sursa remisiunilor incomplete i a rezistenei terapeutice.

35

Figura 17. Corelaii clinice i neurobiologice ntre variantele A i B ale primei

intervenii terapeutice

Diagnosticul tulburrii depresive poate s fie ngreunat de existena depresiilor secundare

unei condiii somatice sau a depresiilor farmacologice induse de o medicaie utilizat n

terapia altor afeciuni. Principalele depresii secundare unor condiii somatice sunt determinate

de:

Boli endocrino-metabolice

o hipo i hipertiroidismul

o boala Cushing

o hipercalcemia

o anemia pernicioas

o malnutriia

Boli neurologice

o boli cerebrovasculare, stroke

o tumori

o boala Parkinson

o demena Alzheimer

o demena vascular

36

o scleroza multipl

Boli medicale diverse

o cancer (n special pancreatic i pulmonar)

o boli infecioase i inflamatorii (neurosifilis, bruceloza, neurocisticercoza,

encefalomielitele, SIDA, lupusul eritematos sistemic)

o hepatita cronic

o bolile reumatice degenerative

Afeciuni stomatologice

o suferine temporo-mandibulare acompaniate de durere

o nevralgia trigeminal fr expresie de tip neuropat

o parodontoza.

Principalii ageni farmacologici care pot induce o tulburare depresiv sunt:

Antihipertensive: betablocani (n special nonselectivi), metildopa, clonidina,

nifedipina, blocani ai canalului de calciu

Digoxina

Analgezice i antiinflamatoare: indometacina, opioide

Antiparkinsoniene: levodopa, amantadina, tetrabenazina

Psihotrope: neuroleptice, benzodiazepine

Medicamente diverse: sulfonamide, interferon.

Figura 18. Corelarea expresiei somatice cu diferite subforme biochimice ale depresiei

37

n acest context, rolul medicului de medicin general devine esenial n precocitatea

depistrii tulburrii depresive, avnd acces att la istoria medical personal a pacientului, ct

i la eventualele elemente de risc reieite din antecedentele heredocolaterale, precum i a unor

comorbiditi somatice. Dificultatea diagnosticului la acest ealon poate fi amplificat de

masca somatic a tulburrii depresive. Excluderea condiiei somatice va fi fcut

ntotdeanuna pe baza unor evidene, inclusiv a non-rspunsului terapeutic n primele patru

sptmni la tratamentul adresat specific unei presupuse condiii somatice.

Figura 19. Masca somatic a tulburrii depresive

n diagnosticul precoce al depresiei este corect aforismul Prima condiie pentru un

diagnostic corect de depresie este determinat de faptul c te gndeti la aceast posibilitate.

38

4 TULBURAREA DEPRESIV PE PARCURSUL SARCINII

I DEPRESIA POST-PARTUM

Asist. univ. dr. Ileana Marinescu

Specificitatea major a depresiei la femei este reprezentat de vulnerabilitatea psihoendocrin,

obiectivat, pe de o parte, prin hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenaliene,

corelat cu tendina de rspuns exagerat la factorii de psihostres i hipercortizolemie, iar pe de

alt parte, prin prezena hiperprolactinemiei, frecvent consecin a terapiei cu unele

medicamente antidepresive sau antipsihotice.

Nivelul nalt al cortizolemiei este responsabil de vulnerabilizarea structurilor cerebrale

implicate n cogniie, dar i n depresie (hipocamp, cortex cingulat, cortex frontal, amigdala

cerebral) (Frodl, 2102), fiind un factor important n apariia comorbiditilor somatice ce

modific semnificativ prognosticul bolii i diminueaz calitatea vieii pacientului (obezitate,

sindrom cardiometabolic i risc cardiovascular, diabet zaharat) (Iglesias-Garcia, 2012).

Comorbiditile somatice pot fi amplificate de hiperprolactinemie i traduse de efectele

secundare ale antidepresivelor sau antipsihoticelor. (Trenque, 2011)

Factorii psihosociali acioneaz ntr-o manier difereniat, determinnd un rspuns la stres

generator de hipercortizolemie, factor ce amplific condiia vulnerabilizant primar a

depresiei feminine. De altfel, existena evenimentelor psihotraumatice n adolescen poate

constitui un important indicator de predicie a apariiei depresiei la femeia adult.

(Vythilingam, 2002)

Femeile prezint forme clinice particulare, reprezentate de sindromul disforic premenstrual,

depresia pe parcursul sarcinii, depresia minor instalat imediat post-partum (post-partum

blues), depresia psihotic post-partum i depresia corelat cu climacteriul. Tulburarea

depresiv la femei este i un factor de risc pentru deficitul cognitiv odat cu naintarea n

vrst, depresia constituind un indicator de predicie n curs de validare pentru apariia

sindromului Mild Cognitive Impairment (MCI) (Henderson, 2011).

Evoluia depresiei la femei este n general defavorabil, recurena primului episod la 2 ani de

la remisie fiind de 35%, iar pentru urmtorii 12 ani, de 60%. Rata nalt a recurenei se

asociaz cu evoluia de proast calitate, comorbiditi somatice i creterea semnificativ a

componentei suicidare, cea mai grav complicaie a tulburrii depresive (15-20% din

depresivi comit suicid). (Goodwin, 1990)

39

Studiul difereniat al depresiei la femei este important pentru psihiatru, medicul de familie i

medicii din alte specialiti, ntruct prezint aspecte particulare:

sexul feminin prezint un risc major de dezvoltare a tulburrii depresive n condiiile

evenimentelor de via psihostresante (Bebbington, 1991). Frecvena crescut a

evenimentelor psihostresante i a experienelor psihotraumatice n perioada copilriei,

inclusiv abuzul fizic sau sexual, influeneaz vulnerabilitatea structurii hipocampale

exprimat prin diminuarea volumului;

hormonul tiroidian pare a fi responsabil de variabilitatea dispoziional i rspunsul

terapeutic imprevizibil (hipertiroidia favorizeaz virajul dispoziional maniacal i

creterea comorbiditilor de tip anxios, n timp ce hipotiroidia se asociaz rezistenei

terapeutice pentru depresie i apariia comorbiditilor de tip cognitiv i metabolic).

Tiroidectomia impus de criteriile clinice endocrinologice induce depresia, neexistnd

n momentul actual date epidemiologice semnificative; evaluarea indirect realizat

prin recunoaterea eficienei terapiei antidepresive asociat cu medicaia de substituie

prin hormoni tiroidieni estimnd prezena depresiei la cel puin 25% din pacientele

tiroidectomizate (Cooper, 2008);

ovarul polichistic este frecvent prezent n depresia la femei, ca i histerectomia

practicat n condiii impuse de criteriile ginecologice. Se estimeaz c femeile cu

depresie au o rat mare a histerectomiilor (14,5%), comparativ cu femeile fr

depresie, unde histerectomia este ntlnit numai la 3,3% (Mantani, 2010);

interveniile chirurgicale estetice la nivelul snului, n perspectiv psihiatric, pot fi

modificri de identificare corporal generatoare de depresie (estimat la 20% dup

intervenia estetic la nivelul snului) (Meningaud, 2001);

scderea abilitilor cognitive i vulnerabilitatea pentru dezvoltarea sindroamelor

deteriorative. Deteriorarea cognitiv de tip MCI a fost susinut n depresie prin

diminuarea eficacitii sistemului colinergic, fenomen indus i de medicaia

antidepresiv anticolinergic sau de fenomenele de tip parkinsonian produse de

medicaia antipsihotic asociat. Pentru muli autori, depresia este considerat un factor

de risc n boala Alzheimer (Green, 2003).

Considerm c prin corelarea factorilor psihologici, sociali, neurobiologici i clinici se poate

susine un model complex al depresiei la femei (Kendler, 2002):

spectrul genetic;

expunerea la un mediu familial disturbant;

40

abuzuri sexuale sau emoionale n perioada copilriei;

decesul prematur al unuia dintre prini;

trsturi de personalitate premorbid;

debut precoce al tulburrilor anxioase sau de comportament;

percepie negativ a propriei corporaliti;

expunerea la evenimente traumatice majore;

suport social sczut;

abuz de substane;

dificulti n mariaj;

istoric pozitiv pentru tulburare depresiv.

Fiecare din aceste puncte de vulnerabilitate se constituie n factor de risc att pentru depresie,

ct i pentru evoluia defavorabil a acesteia. Cu ct numrul de factori de risc este mai mare,

cu att riscul evoluiei de proast calitate este mai important, ca i apariia unor comorbiditi

somatice sau psihiatrice severe. Majoritatea studiilor fundamentale scot n eviden faptul c

exist o relaie direct ntre descreterea hormonilor estrogeni i apariia tulburrilor

depresive specifice femeii.

Figura 20. Modelul neurohormonal complex al depresiei la femei

41

Manifestrile depresive legate de perioada sarcinii i depresia aprut dup natere au

constituit prima form particular de tulburare depresiv specific, descris din Antichitate,

confirmat la mijlocul secolului al XIX-lea i dezvoltat ulterior. Odat cu apariia

endocrinologiei i a neuropsihoendocrinologiei, conceptul de tulburare depresiv la femei a

devenit din ce n ce mai bine conturat, incluznd i sindromul disforic premenstrual, depresia

pe parcursul sarcinii i depresia peri- i post-menopauzal, fr a fi individualizat n cadrul

manualelor sau ghidurilor terapeutice i rmnnd cu un statut de form clinic particular a

tulburrii depresive.

Sindromul disforic premenstrual este n general puin luat n considerare i subdiagnosticat n

consecin, cu toate c aproximativ 30% dintre femei prezint manifestri somatice i

perturbri emoionale n acest interval, iar 5-6% dintre acestea ndeplinesc n totalitate

criteriile DSM IV TR pentru aceast tulburare. Principalele simptome somatice sunt

reprezentate de cefalee, uneori cu caracter migrenos, gorjarea i dureri la nivelul snilor,

retenie de ap i sodiu, cu microedem la nivelul extremitilor, dureri la nivelul

abdomenului, senzaie de balonare, dificulti de miciune, constipaie, n timp ce simptomele

psihiatrice prezint o variabilitate dependent de personalitate premorbid, factori

psihostresani i sunt reprezentate de iritabilitate, tendina la acte impulsive, retragere social

i depresie, uneori stri confuzionale, corelate cu potenialul de microedem cerebral.

Interesant este relaia existent ntre prezena sindromului premenstrual i problemele

medico-legale pe care le poate prezenta o asemenea condiie patologic, majoritatea actelor

infracionale, uneori extreme, fiind comise de femei n perioada acestui sindrom.

Din datele studiate de noi, am corelat prezena sindromului depresiv disforic premenstrual cu

evoluia defavorabil a tulburrii depresive.

Depresia pe parcursul sarcinii este estimat cu o frecven ntre 10% i 15% dintre femeile

gravide, fiind asociat cu manifestri anxioase, aprnd la persoanele care au avut n

antecedente diagnosticul de tulburare anxioas sau depresiv, au condiii de psihostres legate

de graviditate i/sau conflicte la nivelul familiei de ordin emoional, social sau material.

Depresia aprut pe parcursul sarcinii constituie un factor de risc al evoluiei acesteia,

precipitnd att avortul spontan, naterea prematur, ct i complicaiile peri- i post-natale,

inclusiv riscul de apariie a manifestrilor depresive post-partum.

Considerm c aspectele prezentate au o importan deosebit pentru medicul de familie, dar

i pentru medicul obstetrician, care poate aprecia cel mai corect momentul oportun al

planningului familial, n funcie de datele individuale, medicale i sociale ale familiei

42

respective. Exist o tendin excesiv de diagnosticare a tulburrii de tip psihoz depresiv

post-partum.

Principala cauz a supradiagnosticrii psihozei depresive post-partum este frecventa confuzie

cu depresia post-partum de intensitate sczut, instalat n prima sptmn dup natere

(baby blues, maternity blues, third day blues), a crei frecven este estimat la 50-80%

(OHara, 1996), apreciat de clinicieni drept o form minor, fr a o considera o posibil

etap de trecere spre psihoza depresiv post-partum (Fossey, 1997), a crei frecven este

estimat la 8-12% n Statele Unite (Najman, 2000), i 10-15% n Germania (Berger, 1998).

Formele severe de psihoz post-partum (Depression After Delivery) au o inciden de 1/1000

nateri i survin cel mai frecvent la pacientele cu antecedente psihiatrice pozitive pentru

manifestri psihotice anterioare sarcinii. (Najman, 2000) Subdiagnosticarea psihozei post-

partum este corelat cu calitatea sczut a asistenei i monitorizrii gravidei pe durata

sarcinii i travaliului i cu lipsa de informaii privind pacientele n momentul internrii n

condiii de urgen la declanarea travaliului. O alt condiie poate fi reprezentat de

consumul de alcool sau substane ilicite (episoade psihotice de sevraj) sau decompensarea

unei suferine psihiatrice pre-existente, a crei terapie psihotrop a fost suspendat pe

perioada sarcinii.

Indiferent de evaluarea iniial i condiia etiopatologic, echipa terapeutic ce asist gravida

att nainte, ct i dup natere trebuie s in cont de faptul c oricare din tulburrile

prezentate au un important risc asupra strii de sntate mintal a mamei i neurodezvoltrii

copilului. Riscul major este reprezentat de posibilitatea apariiei comportamentului impulsiv-

exploziv motivat sau nu prin elemente psihotice ce pot determina pruncuciderea. Se apreciaz

pe baza datelor din literatur c 4% dintre femeile cu primul epsiod de psihoz post-partum

comit pruncucidere (Parry, 1995), iar evoluia ulterioar a acestei tulburri psihiatrice majore

mbrac aspectul tulburrii psihotice bipolare (73,3%) (Kim, 2008), dar care asociaz

elemente psihotice de tip incongruent reprezentate de aciuni exterioare voinei pacientelor ce

au determinat actul criminal. La pacientele cu tulburri psihotice severe anterioare naterii a

cror terapie a fost suspendat pe parcursul sarcinii prezint o frecven semnificativ mai

nalt a episoadelor psihotice post-partum (72-80% tulburare psihotic bipolar i 12%

schizofrenie) cu risc major pentru pruncucidere (Kendell, 1987).

Factorii de risc pentru tulburarea psihotic post-partum i evoluia ulterioar spre

tulburare bipolar au fost primiparitatea (primiparity) i complicaiile obstetricale ale naterii

(delivery complications) (Robertson Blackmore, 2006). Complicaiile obstetricale pot dubla

riscul i severitatea tulburrii psihotice post-partum, cele mai frecvent semnalate fiind

43

travaliul prelungit, tulburrile de somn, anomalii de compatibilitate imunologic mam-ft,

operaia cezarian i complicaiile sale (Kendell, 1987, Kumar, 1995). Factorii de risc ai

psihozei depresive post-partum pot fi divizai n trei mari categorii:

factori de risc clinici;

factori de risc (indicatori) biologici;

factori de risc psihosociali.

Factorii de risc clinici pot fi obinui din anamnez nc de la primele momente de evaluare

ale sarcinii: depresia prenatal, scderea stimei de sine, griji privind eventualul context

stresant al ngrijirilor adresate copilului, anxietatea prenatal, condiii de via stresante,

istoric de depresie n antecedente, tulburri temperamentale depresive din copilrie, maternity

blues, graviditate neplanificat sau nedorit (Beck, 2001). Datorit elementelor subiective,

factorii de risc clinici pot avea o valoare dominant, de tip orientativ, i nu decizional, pentru

gravid i familia acesteia. Prezena factorilor de risc clinici impune echipei medicale

utilizarea instrumentelor de lucru validate n vederea depistrii depresiei post-partum

(Edinburgh Postnatal Depression Scale Cox, 1987, 1996, 2003, unde valorile mai mari de

10 n ziua 3-5 dup natere indic un risc iminent) (Jardri, 2006). Obezitatea prenatal este

considerat un important factor de risc pentru dezvoltarea depresiei post-partum (Bodnar,

2009).

Factorii de risc biologici permit mrirea obiectivitii riscurilor sarcinii pentru mam i

viitorul copilului pe baza unor veritabili indicatori, unii dintre acetia considerai de nalt

fidelitate:

scderea rapid a estrogenilor, progesteronului i cortizolului imediat dup natere;

creterea excesiv a nivelului de prolactin;

descreterea nivelului hormonilor tiroidieni (TSH > 4.0 mu/l) indic un risc major

pentru urmtoarele 6 luni (Sylven, 2012);

creterea nivelului de leptin post-partum (Skalkidou, 2009);

creterea factorilor proinflamatori: proteina C reactiv, interleukina IL6 i

descreterea celulelor NK (natural killers) (Watanabe, 1997);

scderea nivelului de oxitocin pe parcursul sarcinii (Skrundz, 2011). Acest indicator

este n curs de evaluare pentru validitatea prediciei dezvoltrii autismului la nou-

nscut;

creterea CRH (corticotropin release hormone) (Yim, 2009);

44

creterea beta-endorfinei este un marker important de predicie a depresiei post-

partum la femeile ce nu au prezentat anterior sarcinii sau pe parcursul acesteia

simptomatologie depresiv (Yim, 2010).

Este necesar contientizarea importanei factorilor de risc psihosociali de ctre echipa

terapeutic complex ce asist gravida, existnd o serie de instrumente valide de evaluare i

screening (SAFE START psychosocial assessment questions, NSW, 2009, Antenatal

Psychosocial Health Assessment ALPHA, Reid, 1998). Utiliznd aceste instrumente, s-au

evideniat factorii sociali de risc pentru tulburrile psihotice post-partum:

scderea suportului social i familial acoperind ntreg spectrul acestuia (emoional,

instrumental, informaional, valorizator) (Logsdon, 1997);

dificultile economice anterioare, prezente i/sau previzionate;

prezena factorilor stresori n anul care a precedat graviditatea;

problemele existente la nivelul cuplului;

experienele psihotraumatice pe durata copilriei;

violena domestic;

abuzul de alcool sau substane psihoactive.

Din simpla analiz a datelor epidemiologice i clinice se disting dou atitudini difereniate de

prevenie a evenimentelor psihotice post-partum i a riscurilor acestora:

la pacientele fr tulburri psihiatrice majore n antecedente, n care sarcina depistrii

riscului ar trebui s ocupe un loc central n activitatea de monitorizare a echipei de

obstetricieni i psihologi;

la pacientele cu tulburri psihiatrice majore n antecedente, n care sarcina depistrii

riscului revine unei echipe complexe, formate din psihiatrul curant, echipa de

obstetricieni i psihiatrii i psihologii de legtur.

Cel mai important moment n ambele variante este reprezentat de deciziile privind

planificarea familial i oportunitatea graviditii, implicnd msuri de consiliere active,

inclusiv existena consimmntului informat din partea familiei asupra eventualelor riscuri,

n condiiile cerinei imperative a familiei de conservare a sarcinii. O atenie special necesit

sarcinile ce provin din prini cu suferine psihiatrice, ntruct este confirmat creterea

riscului pentru mortalitate fetal sau infantil, precum i riscurile unor complicaii severe la

natere pentru mam (Webb, 2005).

Evoluia ulterioar a tulburrilor psihotice post-partum evideniat de studii

catamnestice i de cohort evideniaz o rat nalt de recuren (51-69%), n condiiile unei

45

noi sarcini, att pentru formele aflate la primul episod, ct i pentru cele cu antecedente

psihotice (Pfuhlmann, 1999).

Perspectiva neurobiologic scoate n eviden faptul c n etiopatogenia

manifestrilor depresive post-partum poate fi implicat vulnerabilitatea sistemului

dopaminergic, care joac un rol important n depresia post-partum i post-partum blues,

existnd dovezi asupra rolului inhibitor pe care l exercit hormonii estrogeni asupra

dopaminei, blocnd att secreia dopaminei, ct i utilizarea la nivelul polului post-sinaptic,

prin modificarea proteinei G cuplate cu receptorii de tip D2 post-sinaptici (hipersensibilizarea

receptorilor dopaminici psihoza de hipersensibilizare). Aceast particularitate poate explica

i apariia unor reacii adverse imprevizibile la utilizarea unor medicamente blocante ale

receptorilor de tip D2, utilizate n scop antiemetic i care determin fenomene extrapiramidale

(marker pentru hipersensibilizarea receptorilor dopaminici post-sinaptici). Un al doilea sistem

neurobiochimic implicat este reprezentat de serotonin, deficitul de serotonin fiind asociat

cu comportamentul impulsivexploziv, depresie, anxietate, tulburrile disforice

premenstruale, depresia i anxietatea aprute pe parcursul sarcinii. Cloninger semnaleaz

faptul c deficitul de dopamin predicioneaz tendina la consum i adicie la alcool i

substane ilicite la vrst tnr, pentru femei reprezentnd un important marker clinic de

predicie a riscului depresiei post-partum. Aceste condiii amplific semnificativ riscul

sindromului de alcoolism fetal i natere prematur.

Evaluarea riscurilor sociale

Din cauza consecinelor comportamentale consecutive psihozelor post-partum,

acestea reprezint o problem social important, subliniat de directa asociere a acestui

pattern de tulburri cu comportamentul autolitic i pruncuciderea.

Suicidul reprezint principala cauz a mortalitii materne indirecte n decursul

primului an dup natere (Lewis, 2004, Lindahl, 2005), cu o rat de 2/1.000 de paciente

(Oates, 2003), actual semnalndu-se o tendin descresctoare (Lewis, 2007), probabil

consecin a contientizrii riscurilor i implementrii strategiilor de prevenie. S-au putut

extrage din studiile epidemiologice caracteristici socio-demografice ale pacientei gravide cu

risc nalt pentru comportamentul suicidar: femeie de ras alb, n vrst, multipar, cstorit,

cu un statut socio-economic stabil i condiii confortabile de via i cu posibile antecedente

pozitive pentru tulburri psihiatrice (Henshaw, 2009). Riscul de suicid poate fi amplificat de:

condiiile medicale impuse de sarcin;

dificultile interfamiliale i sociale determinate de statutul de gravid;

46

evenimente psihotraumatice anterioare graviditii (pierderea unui alt copil, adopie

euat);

apariia sarcinii n afara unui cuplu stabil;

medii sociale i culturale stigmatizante;

nivel intelectual i educaional sczut.

Pruncuciderea reprezint elementul cu cel mai puternic impact emoional i social

asociat cu tulburrile psihotice post-partum, cu o rat a incidenei neonaticidului

(pruncucidere n prima sptmn) estimat la 36% (Chandra, 2002), factorii de risc fiind

reprezentai de vrsta tnr a gravidei, primiparitatea, nivelul sczut intelectual i

educaional, mediul familial conflictual, lipsa tratamentului psihiatric n antecedente

(Henshaw, 2009).

Prezena unui eveniment psihotic post-partum are un important impact ce perturb

relaia mam - nou-nscut, perturbnd ataamentul. Prezena simptomatologiei psihiatrice

influeneaz n mod decisiv calitatea vieii nou-nscutului, prin lipsirea acestuia de atenia i

ngrijirile materne specifice, precum i de amplificarea riscului pentru ataament deficitar

ntre cele dou personaje (Seifer, 2000), reprezentnd un factor de risc pentru un proces

anormal de neurodezvoltare, cu risc de apariie a tulburrilor psihiatrice n copilrie,

adolescene sau la vrst adult. Perturbarea ataamentului matern permite evidenierea unor

markeri comportamentali ce obiectiveaz distresul prezent la nou-nscut/copil (dezinteres

pentru mam i alte persoane, inexpresivitate emoional facial, dezinteres n explorare,

iritabilitate, manifestri motorii excesive), ce pot constitui repere importante pentru evaluarea

riscului psihiatric al copiilor cu mame ce au prezentat episoade psihotice la natere.

Riscuri biologice pentru mam i nou-nscut pe termen mediu i lung reprezint

provocrile actuale ale eticii medicale, fiind n general minimalizate.

Tulburrile depresive psihotice post-partum asupra modificrilor structurale cerebrale

ale mamei au fost puin evaluate. Efectele asupra copiilor ale cror mame au prezentat

psihoz post-partum au fost obiectivate de modificrile de comportament, iar perturbarea

ataamentului a amplificat unele anomalii de neurodezvoltare. Anxietatea dezvoltat de

femeia gravid i asociat frecvent depresiei poate determina scderea volumului substanei

cenuii la copii n urmtorii 6-9 ani (Buss, 2010), iar deficitul de oxitocin din depresia post-

partum a fost asociat cu autismul infantil.

Depresia psihotic post-partum i psihozele post-partum constituie o veritabil

problem de sntate public n asistena mamei i copilului. Din aceste considerente,

47

asistena gravidei necesit o echip complex, reprezentat de medicul obstetrician, psiholog,

psihiatru i sociolog clinician. Se constat direcia excesiv de monitorizare privind evoluia

sarcinii i riscurile biologice ale mamei, fiind puin evaluat starea psihic prenatal sau pe

parcursul sarcinii a mamei, ca i condiiile sociale i economice, sau relaiile interpersonale.

n contextul existenei unor riscuri majore generate de prezena psihozei depresive post-

partum, pericolul acesteia trebuie s fie contientizat de ctre obstetrician, iar utilizarea

mijloacelor obiective de evaluare (factorii de risc biologici, scala de evaluare Edinburgh

Postnatal Depression Scale) va permite instituirea unor msuri preventive, n condiiile

respectrii cu strictee a normelor de etic medical i avnd drept scop mbuntirea calitii

vieii mamei, copilului i familiei.

48

5 TULBURAREA DEPRESIV I COMPORTAMENTUL SUICIDAR

Asist. univ. dr. soc. Mihail Prlog

Organizaia Mondial a Sntii (World Health Organisation WHO) a definit

sinuciderea drept "actul prin care o persoan dorete s se distrug fizic, cu intenia mai mult

sau mai puin real de a nceta propria via, fiind contient, mai mult sau mai puin, de

motivele sale" (WHO, 1992). Alte definiii ale actului suicidar includ intenia i motivaia

actului, susinnd c sinuciderea este "un act contient i autoindus de anihilare, cel mai bine

neles drept o stare general de ru multidimensional la un individ pentru care sinuciderea

este perceput ca fiind cea mai bun soluie a unei probleme de via" (Shneidman, 1985).

Comportamentul suicidar se manifest pe mai multe paliere, care implic diferite

grade de pericol, descrise astfel (Nock, 2006):

ideaie suicidar gnduri reale sau fantasmatice despre sinucidere sau alte acte

autolitice, exprimate oral sau n scris, fr existena unei intenii clare sau aciuni

explicite n acest sens;

ameninarea cu sinuciderea expresia oral sau scris cu privire la intenia de

sinucidere, fr existena unei intenii clare de sinucidere;

tentativa de suicid (sau act autolitic) aciuni directe care provoac leziuni de

intensitate diferit, produse cu intenia de a comite suicidul (tentativa euat) sau de a

comunica stri emoionale insuportabile;

suicidul finalizat autoprovocarea intenionat de leziuni mortale.

O alt form ntlnit este comportamentul suicidar indirect, n care factorul intenional este

mai puin pregnant, dar care se caracterizeaz prin expunere constant la factori de risc

(fumat, abuz de alcool, conducere auto de mare vitez, ignorarea recomandrilor terapeutice

etc.) care cresc serios probabilitatea de a provoca o moarte prematur (Conwell, 1996). Acest

tip de comportament nu este unul reactiv emoional, fiind specific indivizilor introvertii,

care, n lipsa relaiilor interpersonale, sunt lipsii de suportul social adecvat (Farberow, 1980).

n suicidologie s-a discutat i despre conceptul de suicid raional, un atribut ce deriv

din refuzul acceptrii termenilor condiiei umane, astfel nct actul suicidar devine o

modalitate de rezolvare a problemelor personale, precum i soluia valabil exclusiv pentru a

rspunde la cererile individuale la un moment dat n timp (Maris, 1982). n acest sens, avnd

n vedere faptul c nici un act uman nu poate fi calificat drept pe deplin raional, a fost definit

i un set de criterii pentru validarea suicidului raional: existena unui motiv, perspectiv

49

realist asupra lumii, posesia unor informaii adecvate, aciune n conformitate cu interesele

fundamentale ale unei persoane (Battin, 1984). Acest concept a fost materializat n actul

eutanasiei, atunci cnd opiunea final este aleas n faa unei situaii indezirabile, care este

incompatibil cu demnitatea uman, precum n fazele terminale ale unor boli letale.

Etiopatogenia comportamentului suicidar este una extrem de complex,

multifactorial, deplina comprehensiune a fenomenului necesitnd o abordare

multidisciplinar (Beautrais, 2001). Au fost astfel descrise mai multe modele etiopatogenice,

bazate pe interaciunea dintre factorii de risc i factorii de protecie, care vizeaz niveluri

individuale, psihosociale, sociale i de via. Factorii predispozani pentru comportamentul

suicidar au fost clasificai astfel (Moscicki, 1997):

factori biopsihosociali:

o boli psihice, n special tulburrile de dispoziie i schizofrenia;

o abuzul de substane;

o tendinele impulsiv-agresive;

o istoria pozitiv pentru evenimente psihotraumatice, abuzuri n copilrie;

o tulburri somatice severe;

o tentative de sinucidere anterioare;

o istorie familial pozitiv pentru tentative suicidare;

factori de mediu:

o pierderi financiare

o pierderea unei relaii

o accesul la arme letale

o influena social

factori socioculturali:

o pierderea suportului social i/sau izolare;

o stigma asociat cu boala psihic;

o credinele religioase sau culturale care prezint suicidul ntr-o lumin pozitiv;

o expunerea la influena social-media.

Factorii de protecie fa de comportamentul suicidar sunt diveri i includ att

caracteristici atitudinale i comportamentale ale individului, precum i elemente de mediu i

culturale (Lonnqvist 2000):

facilitarea accesului la o gam larg de servicii privind intervenii clinice, psihiatrice

i fizice;

50

restricionarea accesului la arme letale;

sprijin puternic din partea familiei i comunitii;

augmentarea influenei convingerilor culturale i religioase care discrediteaz actul

suicidar;

descoperirea i utilizarea unor mecanisme eficiente de coping n rezolvarea

problemelor.

Cunoaterea factorilor de risc i a factorilor de protecie ofer astfel posibilitatea de a

crea strategii eficiente de combatere a fenomenului suicidar, care prin complexitatea sa

implic intervenii multidisciplinare i la toate nivelurile de asisten medical.

Asocierea comportamentului suicidar cu tulburrile afective majore, dar n special cu

depresia major se regsete la 25-90% din cazuri (Bostwick, 2000). Fenomenul suicidar este

prezent n 9-15% din cazurile de depresie major i la aproximativ