CAP I INTRODUCERE

Peritonitele sunt afectiuni extrem de grave si uneori dificil de diagnosticat; afectiuni carora trebuie sa li se acorde o deosebita atentie, pentru ca, de promptitudinea tratamentului si de acordarea ingrijirilor optime depinde starea bolnavului respectiv. Actul operator in sine se identifica pentru majoritatea bolnavilor ca un veritabil traumatism psihic, care include in el elemente ce tin de riscul operator, de riscul anesteziei, de accidentele care pot surveni. Cu cat interventia chirurgicala este mai precoce, tratamentul va avea o focalizare prevalent locoregionala. Intarzierea interventiei chirurgicale poate duce la protezarea functiilor vitale, care este obiectul primordial. Ingrijirea post operatorie a acestor bolnavi pune probleme delicate si complexe echipei de ingrijire. Datorita mijloacelor moderne de reanimare si combatere a infectiei, mortalitatea postoperatorie in peritonita a scazut, variind de la 5-15%.

1

CAP II SCOPUL SI MOTIVATIA LUCRARIIRolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si recastige independenta cat mai repede posibil". (Virginia Henderson). In aceasta lucrare, doresc sa scot in evidenta rolul deosebit de important ce le revine cadrelor medii in supravegherea bolnavilor cu peritonita acuta; iar ca asistent medical sa aprofundeze cunostintele privind cauzele si mecanismele de producere a peritonitei acute si gravitatea acestei boli cu implicatii majore asupra celor 3 dimensiuni: fizice, psihice si sociale; precum si masurile de urgenta care trebuie luate si tratamentul ce trebuie aplicat bolnavilor ce prezinta peritonita acuta.

CAP III NOTIUNI STIINTIFICE DESPRE PERITONITAPeritonita este un sindrom de urgenta foarte frecvent intalnit in cadrul abdomenului acut chirurgical.Este provocata de inflamatia seroasei peritoneale si caracterizata la inceput prin durere violenta, continua localizata in focar, prin contractura de lemn a peretelui, iar intr-un stadiu mai inaintat prin difuzarea contracturii, iar in general prin starea de soc-colaps septic si pierderi masive hidroelectrolitice. Gravitatea peritonitei depinde de natura si de virulenta germenilor, de terenul bolnavilor si de indicele imunitar biologic. In stadiul de inceput al peritonitei, seroasaviscerala se congestioneaza, isi pierde luciul. In stadiul evolutiv de stare al peritonitei, se constata in cavitatea peritoneala o secretie seroasa sau seropurulenta, in cantitate mai mare sau mai mica, in raport cu virulenta si reactivitatea bolnavului. In stadiul terminal al peritonitei se constata exudate masive muco-fibrinoase, false membrane interviscerale care favorizeaza localizarea procesului inflamator. 3.1 Definitie Prin peritonita se intelege o infectie acuta (rareori cronica) a seroasei peritoneale ca urmare a actiunii agentilor microbieni sau chimici patrunsi de la exterior, pe cale endogena, hematogena sau limfatica.

2

3.2. Notiuni de anatomie si fiziologie a peritoneului Peritoneul, una dintrecele mai importante seroase, este formata din doua foiteparietala, care captuseste peretii cavitatii abdominale si pe cei ai cavitatii pelviene, iar cea dea doua foita viscerala inveleste o serie de organe numite din aceasta cauza organe intraperitoneale. Intre foita parietala si cea viscerala a peritoneului se gaseste cavitatea peritoneala. Intre peretii cavitatilor abdominala si pelviana, pe de o parte si intre foita parietala a peritoneului pe de alta parte se gaseste spatiul extraperitoneal. Acest spatiu contine un tesut conjunctiv lax si adipos numit fascia extraperitoneala si o serie de organe, care nefiind invelite de peritoneu se numesc organe extraperitoneale. Peritoneul este cea mai intinsa si mai complexa membrana seroasa a organismului. Suprafata lui este de circa 2mp, cu ceva mai mare ca a pielii. Aceasta cavitate contine in mod normal 75-100ml lichid peritoneal care este resorbit permanent de catre peritoneu. Lichidul peritoneal usureaza alunecarea organelor abdominale unul fata de altul dar si in raport cu peretii abdomenului. Cavitatea peritoneala este spatiul cuprins intre peritoneul parietal si peritoneul visceral. In stare normala cavitatea peritoneala este virtuala. Ea este un spatiu capilar, continand o pelicula de lichid seros care se interpune intre peritoneul parietal si cel visceral, aplicate una peste cealalta. Spatiul capilar al cavitatii peritoneale se realizeaza datorita presei abdominale exercitata de muschii peretilor abdomenului. Existenta spatiului capilar este demonstrata de faptul ca lichidele patologice colectate in portiunea inferioara a cavitatii, se deplaseaza antigravitational, in portiunea superioara a acestuia. In prezenta marilor colectii lichidiene, cavitatea peritoneala devine reala. La barbat, cavitatea peritoneala e complet inchisa. La femeie, ea comunica prin orificiu abdominal al tubelor uterine, iar prin intermediul acestora cu uterul, cu vagina si cu exteriorul. Peritoneul trimite o serie de prelungiri care compartimenteaza incomplet cavitatea peritoneala in spatii secundare. Aceste prelungiri au o reala valoare clinica, deoarece in cazuri patologice ele izoleaza si limiteaza extinderea peritonitelor. Compartimentarea cavitatii peritoneale nu impiedica insa deplasarea, prin capilaritate, a lichidelor patologice colectate in cavitate. Aceste prelungiri peritoneale sunt:plicele, ligamentele si mezourile. Dintre prelungirile peritoneale mai mentionam si mezocolonul travers, care imparte cavitatea peritoneala intr-un etaj supramezocolic si altul submezocolic. Resorbtia peritoneala e functia primordiala si se implineste prin intermediul unor bogate retele limfatice, maximale si zonele diafragmatice si la nivelul marelui epiloon, si se explica repercursiunea generala rapida a eventualei stari septice peritoneale. Procesele inflamatorii ale peritoneului sunt peritonitele. Peritonitele sunt urmarea unor afectiuni ale viscerelor abdominale. In peritonite apare intotdeauna durerea.

3

3.Clasificarea Peritonitele pot fi acute sau cronice. Cele acute pot fi secundare (cel mai frecvent) si primare sau primitive. In functie de cuprinderea de catre procesul infectios a intregii cavitati peritoneale sau numai a unor zone putem vorbi de peritonite acute generalizate sau localizate. 4. Peritonitele acute generalizate Infectia acuta este difuza, cuprinzand in totalitate seroasa peritoneala. Este de mare gravitate. In functie de poarta de intrare a germenului microbian se pot izola 3 tipuri de peritonite generalizate, in ordinea descrescanda a frecventei: - prin perforatia unui organ cavitar (apendice, stomac, duoden,vezica biliara) sau efractia peritoneului parietal (plagi) - prin difuziune, de la un organ primitiv infectat dar neperforat macroscopic (microperforatie) - hematogene, clasic, considerate ca localizari peritoneale ale unei stari septice. Fiziopatologic, peritonitele pot fi impartite in 3 grupe: chimice (perforatia ulcerului gastro-duodenal), bacteriene, mixte. Etiologic pot fi intalniti diferiti germeni in ordinea frecventei:bacilul coli, stafilo-streptococul, pneumococul etc, precum si anaerobi. In general flora este plurimicrobiana in peritonitele secundare si unimicrobiana in cele primitive. 4.1.Diagnosticul pozitiv se stabileste prin: Anamneza poate oferi: informatii asupra unei suferinte ulceroase, biliare, anexiale in antecedente. Semne functionale a) Durerea: prezenta intotdeauna ca simptom major si relevant al suferintei: debut - brusc- in perforatiile de organe debut insidios- in peritonotele primare si secundare caracter de lovitura de pumnal, de arsura intensa, progresiva, accentuata de mobilizare, de tuse; - intensitate mare, in aria peritoneala cea mai inflamata ( la locul de debut) -violenta - uneori atroce - se exacerbeaza la miscarile peretelui abdominal, tuse, voma, sau palpare transparietoabdominala sau rectala. - poate fi indicata de bolnav pe tot abdomenul; cand este indicata intr-un punct fix, cu varful degetului bolnavul arata si sediul perforatiei. b) Varsaturile la debut reflexe , au la inceput un caracter alimentar, apoi bilios. Prezenta lor la debut nu este obligatorie( nu trebuie asteptate pentru a confirma diagnosticul) -

4

c) Tulburarile de tranzit intestinal se asociaza de la inceput sau survin mai tarziu. Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale( ilens paralitic), semn de mare valoare, este de mai putin interes in perioada de debut. Ea trebuie confirmata si cautata in perioada de tranzit a peritonitei. Uneori poate fi inlocuita cu diareea. d) Febra este prezenta de la debut, atunci cand cauza peritonitei este o inflamatie septica de organ (apendicita, colecista acuta), cu valori de 38-39 grade Celsius. - este progresiva in perforatii, urcand de la 37 la 39C, cu subfebrilitati matinale si cresteri vesperale in peritonitele localizate; - in mod obisnuit este mai mare la tineri si mai redusa la copii si varstnici. e) Frisonul- solemn in peritonitele primare f) Sughitul datorita iritatiei frenice, mai ales in abcesele subfrenice. g) Hipotermia se poate intalni in peritonitele supurative grave cu evolutie supraacuta si sac toxico-septic.Bolnavul este palid, polipneic, transpirat, evita sa tuseasca. Semne obiective a)Inspectia - in peritonitele prin perforatii de organ cavitar, abdomenul nu participa la respiratie sau este excavat, cu muschii drepti abdominali contractati - in peritonitele primare, abdomenul este destins, starea generala este alterata, mobilizarea, tusea accentueaza durerea b) Palparea - hiperestezie cutanata - contractura musculara- in peritonitele generalizate prin perforatie de organ cavitar, - apararea musculara- este intalnita in mod constant, dar intensitatea cea mai mare se afla pe zona de proiectie a organului initial afectat, maxime la limitele de extindere ale procesului inflamator - reflexele cutanate abdominale sunt abolite, - tehnic palparea trebuie facuta cu finete, fara brutalitate, la un bolnav asezat in decubit dorsal, cu mainile de-a lungul corpului, coapsele usor flectate pe bazin. Se va incepe cu zonele mai putin dureroase, continuand spre partea mai afectata; in timpul manevrei vom privi faciesul bolnavului. c) Percutia - accentueaza durerea si este de mai mare acuratete decat palparea, in stabilirea punctului de maxima sensibilitate (iritatie)ca si a limitelor de extindere a inflamatiei peritoneului - se poate observa disparitia matitatii prehepatice normale, inlocuita de o sonoritate anormala (prezenta aerului in cavitatea peritoneala = pneumoperitoneu) d) Auscultatia - cateva zgomote intestinale pot fi sesizate cateodata in stadiile precoce, - tacere absoluta cel mai frecvent, absenta zgomotelor intestinale timp de 5 minute constituie o indicatie pentru interventia chirurgicala e) Tuseul vaginal si/sau tuseul rectal - fundul de sac Douglas foarte dureros, sensibil - poate bomba

5

Semne clinice generala Temperatura - poate fi crescuta de la debut, sau normala, pentru a creste progresiv in urmatoarele zile b) Pulsul este in general accelerat, pe masura ce starea toxica peritoneala avanseaza, el este din ce in ce mai frecvent, ajungand sa depaseasca 130-150 batai/ minut, in final el devine slab batut, filiform. c) Tensiunea arteriala se mantine normala in primele 24-48 ore de la debut, ea scade apoi, fiind greu de remontat daca peritonita depaseste 2-3 zile de la debut. d) Starea generala se altereaza pe parcursul evolutiei, bolnavul este palid,figura ii exprima durere si spaima, in forma avansata de peritonita bolnavul este nelinistit, imobil sau agitat; faciesul este alterat caracterizandu-se prin subtierea aripilor nasului, respiratie rapida, ochii stralucitori.a)

Explorari paraclinice a) Examene biologice - leucocitoza peste 12000/mmc, cu neutrofilie este obisnuita, o leucograma normala nu poate infirma diagnosticul clinic de peritonita, la bolnavii varstnici este un semn de gravitate si se datoreste sechestrarii intraperitoneale a neutrofilelor cu incapacitatea organismului de a produce noi contingente leucocitare; - Hb,Ht- hemoconcentratia se intalneste in cazurile de peritonita veche, neglijata - ureea crescuta peste 40mg% in formele grave de deshidratare - glicemia moderat crescuta este comuna in starile toxico septice, poate diferentia o pseudoperitonita la diabeticii decompensati - probe de coagulare (TQ, TH, TS, TC) sunt obligatorii - ECG la varstnici - Enzimele TGO si TGP, fosfataza alcalina, bilirubina sunt crescute in starile de soc endotoxinic b) Examene radiologice Radiografia toracica pentru a exclude cauzele toracice ale sindromului de abdomen acut fals ;pneumonie bazala ,pleurezie bazala ,mediastinita. Radiografia abdominala =simpla= pneumoperitoneul in 75% din cazurile de ulcer gastro-duodenal perforat , -cu substanta radio-opaca fluida c) Punctia peritoneala efectuata in unul sau mai multe cadrane permite diferentierea intre un transudat simplu (proteine sub 3% - reactia Rivalta negativa), un transudat din ascita carcinomatoasa ( celule maligne), exudatul inflamator ( proteine peste 3%- reactia Rivalta pozitiva). - extrage - sange care nu coaguleaza- hemoperitoneu - lichid intestinal perforatie intestinala - bila- colaperitoneu - urina- uroperitoneu

6

Contraindicatiile punctiei sunt ocluzia intestinala, sarcina, operatii abdominale multiple ( cicatrici abdominale) d)Punctia + lavaj peritoneal este indicata in cazurile cu examen clinic neconcludent si punctia negativa. Se vor efectua: - examen citologic - examen bacteriologic- bacterioscopie directa: germeni, morfologie, antibiograma - examen biochimic amilaze e)Explorari moderne Scintigrafia abdominala cu 67 Ga I.V.- radioizotopul se acumuleaza si persista in membrana inflamatorie care inconjoara abcesul; scintigrama se efectueaza la 48-72 ore sensibilitate 60-100% - cu leucocite antologe marcate, prin incubatie si reinjectate i.v.; se acumuleaza in zona colectiei, scintigrama se poate efectua la 3-20 ore; este mai putin clara decat prima, dar de mai mare specialitate Ga putandu-se fixa si in ficatul normal, rinichi, tract gastrointestinal Echografia (ultrasonografia) - localizarea abceselor- sensibilitate 85-95% - diferentiaza abcesele de alte colectii intraperitoneale(ascita, hematoame, limfocitele) - depisteaza ascita minima(peste 100ml) - dirijeaza punctia aspirativa a colectiilor Tomografia computerizata (tomodensitometria) - localizeaza abcesele intraperitoneale - aspectul tomodensimetric al abceselor poate fi confundat cu alte colectii, tumori solide 4.2.Diagnosticul diferential a) cu afectiuni medicale extraabdominale: perforatia ulceroasa, pleurezii, unele infarcte miocardice, infectii acute ale organelor toracice, pericardita, pneumonii bazale b) cu afectiuni medicale abdominale: colica hepatica, colica nefrotica, crizele gastrice tabetice. c) cu afectiuni chirurgicale abdominale: acluzia intestinala torsiunile viscerale (chist ovarian, fibrom pediculat), hemoperitoneu. 4.3 Forme clinice ale peritonitelor acute generalizate a) Peritonita mascata de antibiotice. Administrarea antibioticelor la un bolnav cu o suferinta abdominala nediagnosticata, duce la aparitia unui tablou clinic frust, cu semne mai putin evidente si reactie peritoneala neconcludenta. Intreaga simptomatologie este mascata, provocand greutati diagnostice, intarziind sanctiunea terapeutica chirurgicala. Alterarea starii generale, pe langa descoperirea unor semne manifestate local, duce la un giagnostic de peritonita ajunsa intr-un stadiu evolutiv avansat si grav. b)Peritonita toxica apare la bolnavii cu o rezistenta scazuta, pe langa o virulenta microbiana deosebit de mare. Evolutia este foarte rapida. Semnele clinice generale stau pe prin plan: faciesul peritoneal, dispneea, pulsul tahicardic, hipotensiune, pe cand semnele locale sunt estompate, inselatoare.

7

c) Peritonitele primitive generalizate afecteaza mai mult copii si tinerii. Insamantarea microbiana se face fie pe cale hematogena, de la un focar situat la distanta, fie pa cale limfatica sau prin continuitate de la infectii de vecinatate. Flora microbiana este reprezentata de un singur germen( streptococul sau pneumococul). Nu necesita tratament chirurgical. d) Peritonita streptococica este rara, cauza fiind mai frecvent o angina streptococica, scarlatina, erizipelul sau la noi nascuti o infectie a plagii ombilicale. Debuteaza cu o simptomatologie alarmanta: agitatie, febra cu frison, polipnee, uneori convulsii, diaree. Local: durere intensa difuza, balonare, leucocitoza crescuta. e) Peritonita pneumococica este intalnita mai frecvent la fetite; infectia se poate produce pe cale hematogena de la un focar situat la distanta ( pneumonie), pe cale limfatica, de la intestin sau o leziune genitala inflamatorie. Debutul este brusc, cu durere continua, difuza de la inceput, varsaturi, temperatura ridicata, tahicardie, diaree. Contractura abdominala este discreta. Faciesul vultuos, uneori herpes labial. Starea generala se altereaza rapid, astenie, adinamie.leucocitoza e foarte crescuta (40-80000 leucocite) 5.Peritonitele acute localizate Sunt infectii peritoneale localizate si inchistate intr-o regiune a cavitatii peritoneale( lojii anatomice cu declivitate), secundare unui proces infectios visceral abdominal ( tub digestiv, organe genitale interne, organe parenchimatoase), insamantari pe cale hematogena sau limfatica cat si prin inoculare directa postraumatica accidentala sau chirurgicala. Cele mai frecvente localizari sunt in spatiile subfrenice sau fundul de sac Douglas. Abcesul subfrenic este o supuratie dezvoltata sub cupolele diafragmatice, putand insa fi incluse sub aceasta denumire si cele dezvoltate antero-inferior (subhepatic sau perisplenic), posterior (perinefrotic), sau in bursa omentala. Este caracterizat printr-un continut purulent sau piogazos si un continator (organele din zona, cu pliurile peritoneale aglutinate de neomembranele inflamatorii). Abcesul tipic este cel localizat inter-hepatodiafragmatic. Debutul cel mai adesea este lent, insidios, prin dureri in hipocondrul drept si epigastru la care se adauga starea febrila. In perioada de stare (abces constituit): semnele functionale sunt centrate la baza hemitoracelui. Durerea continua, exagerata, de inspiratie, este insotita de tuse seaca dispnee, uneori semne de iritatie a freniculului ( sughit, durere pe traiectul freniculului) Semne generale: alterarea starii generale, facies feros, tahicardie, insomnie. Semne fizice: hipomobilitate respiratorie, matitate la baza, mascate uneori de revarsatul pleural de reactie. Semne la laborator: hiperleucocitoza marcata (20-30000) Radiografia pe gol descopera opacitatea subfrenica cu limita superioara convexa, depasind unele organe din jur. Uneori este prezenta imaginea hidroaerica (anaerobi0 mai dificil de depistat. Radioscopia evidentiaza imobilitatea cupolei: diafragmatice si ascensionarea ei fata de cea controlaterala. Punctia exploratorie depisteaza colectia. Evolutia spontana duce la complicatii, prin migrare sau ruptura in cavitatea toracica, abdominala sau deschidere la piele, fie la generalizare septicemica si moarte. Abcesul fundului de sac Douglas ( abcesul pelvin, pelviperitonita supurata), secundar al unei peritonite generalizate sau a unor organe pelviene are urmatoarele semne functionale

8

si fizice : durere in hipogastru iradiaza spre regiunea inghinala si anus, sunt prezente tenesme vezicale si rectale. Tuseul pelvin exacerbeaza durerea, depistand bombarea, uneori fluctuenta, fundului de sac. Semnele generale sunt cele ale unei infectii cu rasunet sistemic: febra de tip septic, astenie, tahicardie, transpiratii. Leucocitoza 15-20000. Evolutia spontana spre fistulizare rectala sau vaginala, mai rar spre cavitatea peritoneala libera cu instalarea unei peritonite generalizate grave. 6.Tratament Peritonita acuta este o urgenta chirurgicala. Netratate 99% din cazuri au un prognostic nefast, letal. Diagnosticul precis, interventia chirurgicala in primele 6 ore, antibioticele, mijloacele de reanimare si reechilibrare moderne, schimba radical prognosticul. Tratamentul in peritonita acuta trebuie sa fie: complex, precoce si sustinut.Initial eforturile terapeutice si diagnostice trebuie sa fie concomitente. 6.1.Tratamentul chirurgical Peritonitele vor fi operate diferential. Anumite cauze necesita interventie de maxima urgenta: peritonitele din infarctul intestinal spre deosebire de cele prin perforatii inflamator ulcerative ale colonului sigmoid, care permit 1-2 ore de resuscitare inaintea laparotomiei. Incizia de electie este: la adult incizia verticala mediana este cel mai rapid de deschis si inchis; ofera acces larg la toate cadranele, poate fi usor prelungita spre xifoid sau pube, la copii sub 3 ani incizia transversala reduce frecventa evisceratiilor. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt urmatoarele: a) tratarea cauzei b) tratarea peritonitei c) profilaxia recurentei peritonitei generalizate sau localizate d) profilaxia supuratiei parietale sau a visceratiei 6.2. Rolul asistentei in pregatirea postoperatorie Ingrijirea si urmarirea postoperatorie a bolnavului vor incepe imediat ce acesta ajunge in pat. Asistenta medicala va supraveghea permanent pacientul pana la completa sa trezire. Pozitia bolnavului aflat inca sub influenta anesteziei va fi cea orizontala, in decubit dorsal, fara perna. In perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor si aparatelor. Aspectul general- culoarea fetei, a tegumentelor si a mucoaselor, care indica de multe ori aparitia unor complicatii postoperatorii. Ea va supraveghea si intretine in perfecta stare de curatenie pielea prin bai partiale, ferind insa regiunea pansata si va lua toate masurile pentru a preveni aparitia escarelor.

9

Monitorizarea si urmarirea functiilor vitale respectiv T.A., temperatura- deoarece in primele zile dupa interventie se intalnesc des stari subfebrile, persistenta febrei sau ridicarea ei treptata indica de cele mai multe ori o complicatie in evolutia postoperatorie ( infectie, supuratie); pulsul la inceput creste, si devine, curand dupa interventie, normal; respiratia (ritm, amplitudine, tip) ; diureza respectiv frecventa si caracterul mictiunilor. Restabilirea functiei tubului digestiv deoarece intarzierea eliminarii gazelor provoaca balonari si dureri abdominale; in aceste cazuri se introduce tubul de gaze sterilizat si uns cu o substanta lubrefianta.In general functiile digestive se restabilesc in a doua zi dupa interventie si se manifesta prin eliminari spontane de gaze.Primul scaun spontan are loc in general in ziua a treia. Frecventa si caracterul scaunului se noteaza de asistenta medicala in foaia de temperatura a bolnavului. Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, se recomanda provocarea scaunului prin clisma evacuatoare, precedata de o clisma uleioasa. Supravegherea pansamentului, a evolutiei plagii si a drenajului se face imediat dupa ce bolnavul e adus in salon de la sala de operatie. Daca pansamentul s-a largit sau s-a deplasat, el va fi intarit cu o fasa noua suprapusa, fara sa se desfaca cel aplicat in sala de operatie. Se controleaza de mai multe ori pe zi, daca plaga nu sangereaza, daca pansamentul nu s-a udat cu puroi. Daca mai jos in regiunea lezata apar endeme sau cianoza, se va largi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburarilor de circulatie. Daca bolnavul are febra, se plange de dureri, are hemoragii sau plaga supureaza, se desface pansamentul pentru controlul plagii si se schimba la intervalele fixate de medic. Daca pansamentul ramane curat si uscat si bolnavul nu prezinta dureri sau febra, el va fi desfacut numai dupa 6-7 zile cand se scot firele. Cu ocazia schimbarii pansamentelor se va lucra cu grija si cu blandete pentru a evita provocarea durerilor inutile. Plagile drenate din timpul operatiei vor fi controlate zilnic pentru a urmari eficacitatea si calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secretiilor drenate. Atunci cand secretiile din interior se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurtate, fixate cu ace de siguranta si indepartate de asistenta la indicatia chirurgului. Combaterea durerilor postoperatorii si ridicarea moralului bolnavului Durerile cele mai intense apar in primele 24 de ore dupa operatie, ajungand la intensitate maxima noaptea, dupa care ele se atenueaza treptatsi dispar in decurs de 36-48 de ore. Pentru combaterea durerii asistenta va folosi un complex de masuri: linistirea bolnavului, asezarea lui in pozitii de menajare a partilor dureroase, utilizarea agentilor mecanici si fizici ( se aplica local punga cu gheata) si tratamentul medicamentos calmant ( la indicatia medicului) respectiv morfina asociata cu atropina (1mg), mialgin etc. Rehidratarea si alimentarea bolnavului Este absolut interzisa administratrea de alimente si lichide inainte de reluarea tranzitului intestinal. Dupa reluarea tranzitului, se incepe progresiv alimentatia orala- daca bolnavul nu prezinta varsaturi, sau se administreaza perfuzie ( alimentatie parenterala) pana la disparitia varsaturilor cu regim hidric. La inceput se dau cantitati mici, apoi din ce in ce

10

mai mari , apa fiarta si racita, ceai amar, apoi indulcit, supa strecurata, sucuri de fructe, apoi iaurt, lapte, piure de legume etc.Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide in cantitate suficienta pe cale parenterala, sau per os, dupa reluarea tranzitului in functie de starea bolnavului. Mobilizarea bolnavului trebuie initiata cat mai precoce. Se previn astfel complicatii: tromboflebite, escare etc. Asistenta medicala are un rol deosebit in supravegherea bolnavului dupa interventia chirurgicala, ingrijirea lui, descoperirea cu usurinta a unor dereglari , care tratate la timp pot duce la evitarea complicatiilor postoperatorii. 7.Tipuri de complicatii postoperatorii Ocluzia dinamica - care are drept cauze prezenta de sange sau bila in cavitatea peritoneala , peritonita difuza sau localizata, hematomul retroperitoneal. Ocluzia mecanica are ca si cauze aderentele nerezolvate la o interventie anterioara, obstacole in legatura cu interventia (peritonizare insuficienta, rasucirea anselor in jurul tuburilor de drenare) Peritonita postoperatorie precoce poate fi generalizata sau localizata (abcese). Cauzele sunt reprezentate de: dezunirea unoe anastomoze digestive cu scurgerea continutului in peritoneu, deraparea unor ligaturi, hematoame suprainfectate etc. Tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei. Adesea diagnosticul este dificil, semnele de peritonita incurcandu-se cu cele de ocluzie (peritonita-ocluzie) Tratamentul este complex: reinterventia chirurgicala pentru indepartarea sursei de insamantare a peritoneului, toaleta si drenajul cavitatii peritoneala, reechilibrarea hidroelectrolitica. Fistulele postoperatorii sunt consecinta unor dezuniri partiale ale anastomozelor digestive. Hemoragii postoperatorii intraperitoneale prin deraparea unor ligaturi vasculare, leziuni vasculare sau ale unor viscere parenchimatoase nerecunoscute intraoperator. Se impune reinterventia pentru hemostaza si reechilibrarea hematologica. Alte complicatii:Supuratii ale plagilor operatorii mergand pana la gangrena de perete abdominal; evisceratia postoperatorie (refacerea imediata a suturilor); escara de decubit. Complicatii nespecifice: eventratii postoperatorii, granuloame de fir.

11

CAP IV METODE SI MIJLOACE DE LUCRUPentru realizarea acestei lucrari am supravegheat si ingrijit 3 pacienti cu diagnostic de peritonita acuta din Clinica Chirurgie I. Ca metode de lucru pentru intocmirea planului de ingrijire am folosit. 1. Conversatia - am efectuat anamneza pacientului privind nevoile fundamentale - am obtinut informatii referitoare la antecedentele personale si heredocolaterale; obiceiuri legate de alimentatie; la cunostintele pacientului despre boala, regimul de viata la externare. 2. Observatia - referitor la starea generala a bolnavilor , faciesul, aspectul, integritatea si culoarea tegumentelor si mucoaselor, atitudinea bolnavilor, somnul si apetitul. - raspunsul pacientilor la ingrijirile autonome si delegate 3. Studiul dosarului actual al bolnavului: - referitor la examenele clinice, paraclinice, de laborator, date referitoare la spitalizarile anterioare, tratamentul prescris de medic. - Examen de laborator- ionograma, bilirubina, hemoleucograma, azotemia, lipide, colesterolemia, transaminaze, VSH - Examen clinic- permite stabilirea diagnosticului prin examene fizice. 4.Munca in echipa: prin participarea la vizita medicala, primirea informatiilor despre pacienti in timpul desfasurarii stagiului practic precum si raportarea medicului a unor manifestari sesizate la pacienti in timpul ingrijirilor

12

CAP V CAZUL CLINIC NUMARUL INume , prenume: R.S. Data nasterii:19 mai 1941 Varsta: 59 ani Domiciliul: Turda, str. Garbau nr.9 Ocupatia : pensionar Starea civila: vaduv Diagnostic: peritonita acuta Data internarii : 27 octombrie 2003, ora 7. Bolnavul nu este alergic la nici un fel de medicament. Grupa sanguina: AII, Rh pozitiv Durata spitalizarii: 18 zile Motivele internarii sunt urmatoarele: dureri foarte intense inregiunea abdominala, greturi, varsatura bilioasa, contractura musculara abdominala. Culegerea datelor Pacientul a prezentat brusc dureri deosebit de intense in regiunea abdominala, cu 5 ore inainte de ora internarii, cu varsaturi bilioase si greturi. Durerile se localizeaza la nivelul flancurilor stang si drept, epigastru, hipogastru Antecedente personale: din 1999 prezinta cardiopatie ischemica, tratata cu Digoxin Examen local: abdomen simetric, imobil, nu participa la miscarile respiratorii, cu cicatrice ombilicala normal situata, sensibilitate algica difuza la nivelul intregului abdomen superior. La palpare- aparare musculara abdomen de lemn Radiografia abdominala: pneumoperitoneu bilateral Control clinic oncologic: negativ Culegerea datelor pe baza celor 14 nevoi: 1.A respira si a avea o buna circulatie Pacientul prezinta o respiratie superficiala, ritm respirator neregulat, tahipnee (20-22resp/min), zgomote cardiace aritmice, suflu sistolic grII la focarul mitral, T.A.=180/100 ml col Hg, tahicardie (88puls/min), torace normal conformat simetric, sonoritate pulmonara bilaterala bilaterala, abdomenul nu participa la miscarile respiratorii. Rx abdominal evidentiaza pneumoperitoneu bilateral. De un an pacientul prezinta cardiopatie ischemica tratata cu Digoxin.

13

A bea si a manca: stare de nutritie subponderal I=170cm, G=50kg;tesut celular subcutanat slab reprezentat. La internare a prezentat greturi, varsaturi bilioase care i-au alterat starea de nutritie. Nu a urmat strict regimul alimentar hipolipidic, hiposodat indicat in cardiopatia ischemica. Are ca preferinte alimentare sarmale, mamaliga cu lapte si branza. De la moartea sotiei (in urma cu un an), are un orar de masa neregulat. Consuma alcool-tuica (1,5l/saptamana). Postoperator pentru prevenirea varsaturilor, stazei gastrice, distensiei abdominale are sonda de aspiratie nazogastrica. Pana la reluarea tranzitului intestinal se alimenteaza parental. 3. A elimina Postoperator are un cateter ureterovezical, 4 tuburi de dren. Datorita absentei tranzitului intestinal,nu are scaun , gaze. Pacientul prezinta transpiratii reci, sudori abundente, faciale, axiale, inghinale. Datorita bilantului hidric dezechilibrat, pielea si-a pierdut elasticitatea. 4.A se misca, a-si mentine o buna postura In mod normal amplitudinea miscarilor este buna, morfologia intreaga, amplitudinea musculara intreaga, mers autonom, echilibru stabil, capacitate de efort diminuata conform varstei. La internare pozitie antalgica de flexie a coapselor pe abdomen, cu pumnii impinsi in abdomen. Postoperator: limitarea miscarilor legate de efectele anesteziei, obstacole fizice: sonda de aspiratie nazogastrica, perfuzie, tuburi de dren, cateter uretero-vezical. 5. A dormi, a se odihni In mod normal durata somnului 6-7 ore, satisfacator cantitativ si calitativ. Acum datorita durerii, somnul este intrerupt, avand nevoie de somnifere.(Diazepam 1 tb/seara) 6. A se imbraca , a se dezbraca In mod normal este autonom in satisfacerea acestei nevoi, se imbraca conform anotimpului. Postoperator are dificultati in a se imbraca si dezbraca, datorita obstacolelor fizice, solicita ajutor. 7. A-si mentine temperatura corpului in limite normale La internare afebril (36,5C). Acum prezinta subfebrilitati (37.5C), tegumente palide, transpiratii. 8. A fi curat, ingrijit, a-si pastra tegumentele curate Nu prea isi executa toaleta in mod normal. Tegumentele sunt palide, umede. Postoperator datorita imobilizarii la pat nu-si poate efectua singur toaleta, este ajutat in indeplinirea acestei nevoi. 9. A evita pericolele: anxios, nelinistit, in legatura cu spitalizarea, cu boala si cu tratamentul. Nu stie sa-si controleze durerea, ceea ce ii provoaca neliniste, ingrijorare, teama. 10. A comunica. Putin afectat de decesul sotiei, labilitate afectiva, capacitate de rezistenta la stress. Postoperator intretine bune relatii cu membrii echipei de ingrijire , cu vecinii de salon. 11. A actiona conform credintelor proprii: crede in conceptele moralei crestine, crede in Dumnezeu, citeste pasaje din Biblie, participa la slujbele religioase. 12. A fi util, a se realiza: Fiind pensionar nu se mai gandeste la realizare, dar ii place sa se ocupe de gospodarie. 13. A se recreea: acasa asculta radioul, ii place gradinaritul. Postoperator se simte putin slabit, manifesta interes pentru televizor. 14. A invata sa-si mentina sanatatea: Ar dori sa stie mai multe despre boala sa, tratament medical, convalescenta, ingrijirea plagii postoperatorii, cum sa previna aparitia complicatiilor.2.

14

In urma bilantului independenta- dependenta, in satisfacerea nevoilor fundamentale. Domnul R.S. are urmatoarele probleme de dependenta: 1.Circulatia inadecvata legata de interventia chirurgicala si cardiopatia ischemica, manifestata prin alterarea ritmului cardiac. 2.Disconfort fizic si psihic di cauza peritonitei acute, manifestat prin: durere, anxietate marcata 3.Alterarea integritatii tegumentelor, la nivelul abdomenului, legata de interventia chirurgicala, manifestata prin plaga chirurgicala si prezenta tuburilor de dren.

15

Nr crt 1

Probleme Circulatie inadecvata legata de interventia chirurgicala si cardiopatia ischemica manifestata prin alterarea ritmului cardiac.

Obiective 1. In timp de 48 de ore , bolnavul va avea o circulatie normala, respectiv T.A.=120/80mm Hg si P=72 puls/min

Interventii autonome Am invatat pacientul ca schimbarea pozitiei asigura o buna circulatie, intoarcere, venoasa, de asemenea si importanta pastrarii unei pozitii corecte , repartizarea corecta a greutatii. Am educat pacientul ca la externare sa evite eforturile fizice mari, sa duca un regim igienic de munca si de viata.

Interventii delegate Am administrat la indicatia medicului: -antiagregante plachetare: Dipiridamol oral 75225mg/zi in 3 prize cu 1-11/2 ore inainte de masa - tahicardice: Digoxin comprimate 2x1/zi

Evaluare In primele 2 zile postoperator T.A.=140mmHg In urmatoarele 3 zile T.A. s-a normalizat =120/80mmHg Pulsul se mentine tahicardic in primele 4 zile apoi se stabilizeaza. Pacientul a inteles importanta unei posturi corecte.

16

2.

Disconfort fizic si psihic din cauza peritonitei acute manifestat prin -durere - anxietate marcata

1.Pacientul va exprima o stare de bine, de confort fizic si psihic in urmatoarele 48h

2. Pacientul va dobandi cunostinte legate de autocontrolul durerii

Am incurajat pacientul sa descrie locul, caracterul durerii, cand cedeaza, intervalul; Am invatat pacientul, ca prin vointa, autosugestie, sa-si reduca senzatia de durere; Am invatat pacientul tehnici de relaxare, fiecare parte a corpului sa fie cat mai relaxata, distragerea atentiei prin citit Am explicat pacientului pozitia Fowler- pentru relaxarea musculaturii abdomenului. Am invatat pacientul sasi comprime cu mana ,plaga operatorie atunci cand se intoarce in pat, cand tuseste, cand stranuta sau coboara din pat, pentru a evita evisceratia.

Am administrat la indicatia medicului: - antialgice: =Mialgin i.m. -1 fl cu repetare cand a fost nevoie la 2-4 h =Algocalmin 1fl i.v. lent, nu mai mult de 2 ml/min, de cate ori este nevoie - tranchilizante: = Diazepam fl a 2ml i.m.- i.v. lent cu multa prudenta Am respectat calea , modul de administrare, doza ritmul, instalarea efectului efectele secundare

Intensitatea durerii urmeaza o curba ascendenta cu maximum noaptea ce urmeaza operatiei; apoi se amelioreaza progresiv dupa 48 h postoperator. Dupa 4 zile durerile de la nivelul plagii s-au diminuat Pacientul exprima stare de bine dupa 5 zile. Ameliorarea anxietatii dupa 24h Diminuarea anxietatii dupa 48h

17

3.

Alterarea integritatii tegumentelor la nivelul abdomenului, legata de interventia chirurgicala, manifestata prin : - plaga chirurgicala - prezenta tuburilor de dren

1. Pacientul isi va redobandi integritatea tegumentelor in decurs de 5-7 zile, fara complicatii.

Am observat aspectul tegumentelor. Am invatat pacientul sasi comprime cu mana plaga operatorie cand stranuta, tuseste, coboara din pat, pentru a evita evisceratia. Am invatat pacientul sasi acorde o atentie mai mare fata de persoana sa.

Am efectuat toaleta plagii, respectand toate masurile care se impun, pentru a preveni posibilele complicatii, si am urmarit pansamentul si evolutia.

Ablatia firelor de sutura dupa 7 zile. Cicatrizarea plagii operatorii Pacientul este capabil de a preveni problemele potentiale.

18

CAZUL CLINIC NUMARUL IINume, Prenume:T.M. Data nasterii: 17 iunie 1983 Varsta: 17 ani Domiciliul : Localitatea Tureni nr 80 Ocupatia: elev Starea civila: necasatorit Diagnostic: peritonita acuta Data internarii: 20 noiembrie 2003, ora 20 Bolnavul nu prezinta alergii la nici un fel de medicamente. Grupa sanguina: OI, Rh pozitiv Durata spitalizarii: 11 zile Motivele internarii: dureri abdominale, varsaturi bilioase, aparare musculara generalizata Culegerea datelor Boala debuteaza in dimineata zilei precedente internarii cu dureri periombilicale, care in scurt timp se localizeaza in fasa iliaca dreapta. In evolutie, simptomatologia dureroasa, se accentueaza ca intensitate devenind generalizata.Apar varsaturi, initial alimentare, ulterior capatand caracter bilios. In dimineata zilei internarii, starea generala se altereaza, abdomenul devine imobil, apare contractura musculara generalizata. Este adus de parinti la serviciul de urgenta. Examenul local de la internare, evidentiaza un abdomen plat; imobil, cicatrice ombilicala prezenta. Hiperestezie cutanata, sensibilitate dureroasa difuza in intreg etajul abdominal. Aparare musculara generalizata mai exprimata in fasa iliaca dreapta. Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic, paraclinic, se interpreteaza cazul ca un abdomen acut, mai probabil prin apendicita gangrenoasa perforata. Examenele biologice releva: leucocite 12800/mmc examen de urina APZ- negativ Ubg, pig-negativ Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale: 1. A respira si a avea o buna circulatie Bolnavul prezinta o respiratie superficiala, ritm respirator neregulat, tahipnee (22R/min), T.A.-11/60 mmHg, tahicardie (90-100pulsatii/min), abdomenul nu participa la miscarile respiratorii, faciesul are aspectul palid, suferind, tegumentele si mucoasele palide. 2.A bea si a manca Stare de nutritie normoponderal, I=165cm, G=60Kg, tesut celular subcutanat normal reprezentat. La internare a prezentat varsaturi alimentare, apoi cu continut bilios, care i-au alterat starea de nutritie. Are ca preferinte alimentare pizza, cartofi prajiti, friptura de pui, ciocolata. Obisnuieste sa bea 2000ml lichide/zi.

19

3.A elimina In mod normal are 4-5 mictiuni/zi, diureza 1500ml, are 1 scaun/zi.Postoperator are sonda de aspiratie nazogastrica, 4 tuburi de dren. Datorita starii postoperatorii nu prezinta emisie de scaun si gaze. Dupa 12 ore de la interventie, nu a necesitat sondaj vezical urinar si nu prezinta dificultati la mictiune. 4.A se misca, a-si mentine o buna postura: La internare , pozitie antalgica, de flexie a coapselor pe abdomen. Postoperator: limitarea miscarilor legata de efectele anesteziei,plaga operatorie si obstacolele fizice: sonda de aspiratie nazogastrica, perfuzie, tuburi de dren (4). 5. A dormi , a se odihni: durata somnului 7-8 h, satisfacator calitativ si cantitativ, nu obisnuieste sa ia medicamente pentru somn. Postoperator, datorita durerii, somnul este modificat, fiindu-i faramitat. Ia medicamente: Diazepam: fl 2x1/zi ( dimineata la ora 8 si seara la ora 20) 6. A se imbraca , a se dezbraca: in mod normal este autonom in satisfacerea acestei nevoi, acorda importanta deosebita vestimentatiei, modului cum arata.Acum are dificultati in a se imbraca-dezbraca, datorita efecttului anesteziei, plagii operatorii si obstacolelor fizice (sonda de aspiratie, perfuzie, tuburi de dren) 7.A-si mentine temperatura corpului in limite normale. Afebril la internare, apoi subfebril (37,4C), tegumente palide, transpiratii. 8. A fi curat , ingrijit, a-si pastra tegumente curate: Tegumentele sunt palide, faciesul suferind, ochii infundati in orbite, pielea si-a pierdut elasticitatea. Postoperator nu-si poate efectua singur toaleta, fiind imobilizat la pat. Este ajutat dar participa si el. 9. A evita pericolele: Bolnavul este anxios, nelinistit in legatura cu boala, cu tratamentul. Nu stie sa-si controleze durerea, ceea ce ii provoaca neliniste, teama, transpiratii. 10. A comunica: Este comunicativ, are umor, intretine bune relatii cu membrii echipei de ingrijire, cu vecinii de salon. Colaboreaza cu echipa de ingrijire. 11.A actiona conform credintelor proprii: Fiind de cult ortodox, merge rar la biserica, dar crede in conceptele crestine. 12. A fi util, ocupat : preocupat in legatura cu viitorul sau, doreste sa termine scoala cu bine (este in cls XI-a la liceu), sa-si foloseasca potentialul la maxim, sa se realizeze profesional. Doreste sa se insanatoseasca cat mai repede 13.A se recreea : In timpul liber, practica artele martiale , citeste, asculta muzica, merge la discoteca. Acum se simte slabit, nu manifesta interes pentru activitati recreative. 14. A invata: Doreste sa obtina cat mai multe informatii despre boala sa ,pentru a-si redobandi starea de bine, pentru a se asigura ca n-o sa-l afecteze urmarile bolii mai tarziu si pentru a preveni eventualele complicatii. In urma bilantului independenta-dependenta in satisfacerea nevoilor fundamentale, domnul T.M., are urmatoarele probleme de dependenta. 1.Durere cauzata de plaga operatorie, manifestata prin discomfort fizic. 2.Limitarea miscarilor din cauza interventiei chirurgicale, a tuburilor de dren, a sondei de aspiratie nazogastrice si a perfuziei 3 3. Alterarea integritatii tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale.

20

4.Insuficiente cunostinte legate de regimul de viata la externare.

21

Nr crt 1.

Probleme Durere cauzata de plaga op. Manifestata prin discomfo si la ora rt fizic

Obiective Ameliorarea durerii postoperatorii in 2448 h si suprimarea durerii in 5 zile

Interventii autonome Am incurajat pacientul sa vorbeasca despre suferinta lui. Am explicat pacientului necesitatea evitarii incordarii psihoemotionale. Am invatat pacientul ca prin vointa, autosugestie, sa-si reduca senzatia de durere. Am invatat pacientul tehnici de relaxare:- fiecare parte a corpului sa fie cat mai relaxata, distragerea atentiei prin citit,;conversatia, comunicarea Am asigurat confortul salonului Am schimbat pozitia pacientului Am invatat pacientul sa-si comprime cu mana plaga operatorie cand stranuta, tuseste, coboara din pat, pentru a preveni evisceratia

Interventii delegate Am administrat la indicatia medicului: - antialgice: algocalmin f i.v. lent - tranchilizante diazepam tb 2x1/zi la ora 8 si la ora 20

Evaluare Ameliorarea progresiva a durerii dupa 48 ore. Dupa 4 zile durerile de la nivelul plagii s-au diminuat. Pacientul exprima o stare de bine, de confort dupa 3 zile.

22

2.

Limitarea miscarilor din cauza interventiei chirurgicale, a tuburilor de dren, a sondei de aspiratiei, a perfuziei

1.Pacientul va fi capabil sa execute miscari de amplitudine redusa in 2 zile 2.Pacientul isi va redobandi mobilitatea normala in efectuarea miscarilor in 3-4 zile

Am invatat pacientul sa execute miscari de mobilizare. Am incurajat pacientul sa participe la actiuni de adaptare in vederea castigarii autonomiei. Am efectuat schimbari de pozitie la 2 ore Am asigurat un pat comod, cu lenjerie curata, cearceaf bine intins, fara cusaturi, fara cute

Am efectuat la indicatia medicului, mobilizarea pacientului, progresiv, la inceput in mod pasiv, apoi activ sub supraveghere.

Pacientul a efectuat miscari de amplitudine redusa dupa 2 zile postoperator, si de amplitudine normala dupa 3-4 zile, reluandusi treptat activitatea zilnica.

23

3.

Alterarea integritatii tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale

1.Pacientul isi va redobandi integritatea tegumentelor in 5-7 zile

Am observat aspectul tegumentelor Am ingrijit locul unde erau tuburile de dren, am urmarit si notat zilnic cantitatea si aspectul secretiilor evacuate. Am invatat pacientul sa previna evisceratia prin comprimaria plagii operatorii, cu mana in timpul unor eforturi fizice

Am efectuat toaleta si ingrijirea plagii respectand toate masurile de prevenire a posibilelor complicatii

Ablatia firelor de sutura in 7 zile. Cicatrizarea plagii operatorii

4.

Insuficiente cunostinte legate de regimul de viata la externare

Pacientul va avea cunostintele necesare si va sti conduita de viata la externare de azi in 3 zile

Am explicat pacientului ca si dupa externare va trebui sa-si efectueze o toaleta riguroasa, sasi schimbe lenjeria de cate ori este nevoie Am educat pacientul sa nu depuna eforturi fizice mari, dupa externare. Am invatat pacientul modul de administrare al alimentelor: alimentele sa fie fractionate in cantitate mica, pacientul luand mai multe mese pe zi Va incepe cu un regim hidrozaharat, ajungand treptat la o alimentatie consistenta

Pacientul a acumulat in decurs de 3 zile cunostintele necesare pentru un regim igienodietetic corect

24

CAZUL CLINIC NUMARUL IIINume, Prenume: M.O. Data nasterii: 4 octombrie 1964 Varsta 36 ani Domiciliul: Turda, Str. Cernei nr. 3 Ocupatia : sofer Starea civila : casatorit Diagnostiv: peritonita acuta Data internarii: 21 noiembrie 2003, ora 18 Bolnavul nu prezinta alergii la nici un fel de medicamente Grupa sangvina: OI, Rh pozitiv Durata spitalizarii: 14 zile Motivele internarii: durere abdominala generalizata cu intensitate maxima in epigastru, greturi, varsaturi, contractura musculara abdominala. Culegerea datelor Bolnav cunoscut cu ulcer duodenal de 2 ani (nu a urmat tratament sistematic), a prezentat un sindrom algic epigastric, ritmat alimentar in ultimele 10 zile. In urma cu 6 ore prezenta unei dureri intense in epigastru , urmate de o durere violenta care iradiaza spre fasa iliaca dreapta, greturi, varsaturi cu continut alimentar, pozitie antalgica, de flexie a coapselor pe abdomen. Antecedentele personale patologice: de 2 ani prezinta ulcer duodenal netratat. Examenul local evidentiaza:abdomen dureros in totalitate cu maximum de intensitate in epigastru, iradiere spre fasa iliaca dreapta, nu participa la miscarile respiratorii. Abdomen dureros la palpare cu contractura generalizata. Protocol operator: ulcer duodenal perforat cu peritonita acuta. Examenul histopatologic evidentiaza: fragment de perete gastric in care se constata un aspect de gastrita cronica. Rx abdominal prezinta pneumoperitoneu bilateral. Examen de urina releva:- APZ negativ -Ubg, pig-negativ - urocultura- negativ Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale: conform conceptului stiintific al Virginiei Henderson 1. A respira si a avea o buna circulatie: Prezinta o respiratie superficiala, ritm respirator neregulat, tahipnee(21R/min), T.A.-160/100 mmHg, tahicardie (100puls/min), abdomenul nu participa la miscarile respiratorii. Stare generala alterata. 2. A bea si a manca: stare de nutritie normoponderal I=175cm, G=70Kg. Nu a urmat strict regimul igienodietetic indicat in ulcer (datorita profesiei), are un orar de masa neregulat.Consuma alcool(spirtoase circa 1l/saptamana)Preferinte alimentare: ciorba de burta, sarmale, mititei. Nu intotdeauna ingera 2000ml lichide/ zi. La internare a prezentat greturi, varsaturi, care I-au alterat starea de nutritie. Postoperator pana la reluarea tranzitului, se alimenteaza parental.

25

Aelimina: In mod normal are 3-4 mictiuni/zi, diureza 1000-15000ml, scaun la 4-5 zile. Postoperator arecateter ureterovezical, aresonda de aspiratie nazogastrica, 4 tuburi de dren, nu are scaun datorita absentei tranzitului intestinal. 4. A se misca, a-si mentine o buna postura: La internare pozitia antalgica de flexie a coapselor pe abdomen datorita durerii. Acum, limitarea miscarilor legata de efectele anesteziei, obstacolelor fizice: perfuzie, sonda, tuburi de dren, cateter, plaga operatorie 5. .A dormi, a se odihni: durata somnului 6-7 h, nu obisnuia sa ia medicamente. Postoperator, datorita durerii, somnul ii este intrerupt, ia medicamente: Diazepam 1tb/seara. 6. A se imbraca, a se dezbraca: In mod normal este autonom in satisfacerea acestei nevoi, acum are dificultati datorita imobilizarii la pat, a efectelor anesteziei, a obstacolelor fizice. 7. A-si mentine temperatura corpului in limite normale: la internare este afebril (36,7C). Postoperator prezinta subfebrilitati (37,8C), febra moderata (38,6C) 8. A fi curat, ingrijit, a-si pastra tegumentele curate: Tegumentele si mucoasele sunt palide, umede, rosiatice, prezinta escare. Postoperator nu-si poate efectua singur toaleta, datorita imobilizarii la pat, solicita ajutor 9. A evita pericolele: Anxios, nelinistit in legatura cu boala si tratamentul, datorita durerii. Nu stie sa-si controleze durerea, ceea ce ii provoaca neliniste, ingrijorare, teama. 10. A comunica: este o fire deschisa, comunicativa, intretine bune relatii cu echipa de ingrijire, cu vecinii de salon. 11. A actiona conform credintelor proprii: are pareri proprii, personale in legatura cu religia, foarte rar, cand este acasa , merge la biserica. 12. A fi util, ocupat: Joaca uneori fotbal, cu fiul sau, cand este acasa, il duce la plimbari, il ajuta la lectii. 13. A se recreea: Citeste ziare, reviste, cel mai des asculta radioul, iar cand este acasa urmareste emisiuni T.V. 14. A invata sa-si mentina sanatatea: Doreste sa stie cat mai multe despre boala sa,doreste sa-si restabileasca sanatatea cat mai repede posibil. Doreste sa stie cat mai multe despre tratamentul medical, canvalescenta, ingrijirea plagii operatorii, cum sa previna aparitia complicatiilor. In urma bilantului independenta- dependenta, in satisfacerea nevoilor fundamentale domnul M.O. are probleme de dependenta: 1. Disconfort fizic si psihic din cauza peritonitei acute manifestat prin:-durere - anxietate 2. Dificultate de a se alimenta si hidrata, din cauza starii postoperatorii manifestata prin:- greata - varsaturi 3.Lipsa de cunostinte asupra bolii, masurilor preventive, tratament medical, convalescenta, satisfacerea nevoilor sale. 4. Atingerea tegumentelor la nivelul abdomenului dupa tratament chirurgical manifestat prin prezenta plagii si a tubului de dren.3.

26

Nr crt 1.

Probleme Disconfort fizic si psihic din cauza peritonitei acute manifestat prin durere - Anxietate

Obiective 1.Pacientul va exprima o stare de bine, de confort fizic si psihic in urmatoarele 48 h

2.Pacientul va dobandi cunostinte legate de autocontrolul durerii

Interventii autonome Am incurajat pacientul sa descrie locul si caracterul durerii Am invatat pacientul ca prin vointa, autosugestie, sa-si reduca senzatia de durere . Am invatat pacientul tehnici de relaxare: sa se gandeasca la lucruri care isi fac placere, distragerea atentiei prin citit, comunicare cu personalul. Am informat pacientul asupra efectelor secundare ale anestezicelor Am asigurat confortul salonului

Interventii delegate Am administrat la indicatia medicului: - antialgice: = Mialgin i.m. 1f (cu repetare cand a fost nevoie) de 3x1?zi la ora 8,13,19 = Algocalmin 1f 2x1/zi i.v. - Diazepam 2fx1/zi i.m. sau i.v. la ora 8 si la 20

Evaluare Ameliorarea durerii dupa 48 h. Dupa 4 zile, durerile de la nivelul plagii s-au diminuat. Pacientul a exprimat o stare de bine, de confort fizic si psihic dupa 5 zile. Suprimarea anxietatii dupa 48 ore.

27

2.

Dificultate de a se alimenta si hidrata din cauza starii postoperatorii manifestata prin: - greata - varsaturi

1. Pacientul va fi echilibrat hidroelectolitic si nutritional in timp de 48 ore.

2.Pacicientul va fi capabil sa se alimenteze conform dietei dupa reluarea tranzitului de gaze

Alimentatie parentala prin administrarea perfuziilor cu solutie de glucoza 5% si 10% ser fiziologic, iar pentru combaterea anemiei reglarea Hb, I-am administat 500ml sange izogrup, izo Rh Am administrat ceai neindulcit, in cantitati mici, la cererea pacientului. Am facut bilantul hidric-lichide ingerate si eliminate =lichide ingerate/24h- 1500ml solutie perfuzata ( glucoza+ser fiziologic) + 600 ml ceai + 500ml sange = 2600ml/24h = lichideeliminate/24h-250ml tub de dren + 2000 ml urina = 2250ml/24h Am supravegheat perfuzia; am incurajat pacientul a 2-a zi sa bea singur ceai cu paiul Dupa reluarea tranzitului de gaze I-am administrat pacientului un regim hidrozaharat (ceai indulcit, lapte cald, compot de mere) Treptat alimentatia I-a fost diversificata introducand preparate din carne slaba, fiarta, cartofi, preparate din lapte

La indicatia medicului, postoperator, am montat o perfuzie cu sange- 500ml gr OI, Rh pozitiv Am instalat perfuzii cu sal de glucoza 10%1000 ml- ritmul adm=60pic/min

Pacientul se alimenteaza corespunzator, este hidratat corespunzator, iar tranzitul intestinal este normal dupa 48 h.

28

3.

Lipsa de cunostinte asupra bolii, masurilor preventive, tratamentului medical, convalescenta, satisfacerea nevoilor sale.

1. Pacientul va fi capabil sa-si insuseasca cunostinte legate de boala, masuri preventive, tratament medical in urmatoarele 7 zile

Am informat pacientul in legatura cu boala sa, de masurile profilactice, tratament, convalescenta, masuri de combatere a infectiilor, rolul nutritiv al alimentelor, importanta unei bune hidratari, adaptarea unei posturi corecte, evitarea eforturilor fizice mari,alternarea activitatilor fizice cu repaus; importanta renuntarii la obiceiurile daunatoare sanatatii ( alcoolul)

Dupa 7 zile pacientul si-a suplinit lipsa de cunostinte si accepta modificari de comportament alimentar si conduita dupa externare

29

4.

Atingerea tegumantelor la nivelul abdominal dupa tratament chirurgical manifestat prin: - prezenta plagii - tuburi de dren

1.Pacientul va avea tegumente integre in decurs de 5-7 zile

Am observat si supravegheat aspctul tegumentelor Am ingrijit locul unde erau tuburile de dren si am notat zilnic cantitatea si aspectul secretiilor evacuate. Am invatat pacientul sa previna evisceratia prin comprimarea plagii operatorii, cu mana, in timpul unor eforturi fizice

Am efectuat toaleta si ingrijire aplagii respectand toate masurile de prevenire a posibilelor complicatii

Ablatia firelor de sutura in 7 zile Cicatrizarea plagii operatorii

30

CAP VI CONCLUZII Peritonita este o boala destul de frecventa, care ameninta in fiecare moment viata pacientului prin complicatiile ei. De un diagnostic precoce, precedind aparitia complicatiilor- depinde interventia chirurgicala executata la timp si in cele mai bune conditii, asigurand viata tuturor cazurilor. Avand in vedere cresterea riscului operator prin complicatii, este necesara o depistare precoce a peritonitei. Pentru aceasta trebuie avuta in vedere efectuarea unei educatii sanitare corespunzatoare. O atentie deosebita trebuie acordata nevoilor fundamentale alterate. Pentru aceasta avem nevoie de o multitudine de date si informatii asupra dimensiunii bio- fiziologice, psihologice si socio- culturale, pentru a stabili echilibrul perturabat. Aceste date le obtinem prin comunicarea cu pacientul. In functie de datele obtinute putem intocmi dosarul de ingrijiri in care von stabili obiectivele si interventiile adecvate, necesare pacientului. Este foarte important acordarea ingrijirilor urgentei de catre asistenta medicala, cu un rationament lucid si corect si cu simtul datoriei.

31

32

33