ŞCOALA POSTLICEALĂ „VASILE ALECSANDRI“-BUZĂU

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE INVĂŢĂMÂNT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

INGRIJIREA PACIENTULUI

CU PERITONITA ACUTA

COORDONATOR: Prof. Dr.ORTOPELEA SIMONA

Asist. Med. MATEI MARIA

ABSOLVENT :VASIE VALENTINA MARIANA

BUZAU2012

Motto:

Invinge greutatile profesiunii tale,

Stapineste supararea si nerabdarea ta.

Gindeste-te ca cel suferind este

dezarmat si fara putere si are nevoie

de ajutorul si ingrijirea ta.

Masei

1

Motivatie

Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava

sausanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in

ultimele clipe), prinindeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur

daca ar fi avut vointa saucunostintele necesare si sa indeplineasca aceste

functii astfel incat acesta sa-si recastigeindependenta cat mai repede posibil".

(Virginia Henderson).In aceasta lucrare, doresc sa scot in evidenta rolul

deosebit de important ce le revinecadrelor medii in supravegherea bolnavilor

cu peritonita acuta; iar ca asistent medical saaprofundeze cunostintele privind

cauzele si mecanismele de producere a peritonitei acute sigravitatea acestei

boli cu implicatii majore asupra celor 3 dimensiuni: fizice, psihice sisociale;

precum si masurile de urgenta care trebuie luate si tratamentul ce trebuie

aplicat bolnavilor ce prezinta peritonita acuta.

2

Cuprins

Motto

Motivatie

CAPITOL I

Anatomia si fiziologia peritoneului

CAPITOL II

Prezentarea bolii –Peritonita acuta

CAPITOL III

Etiologie

CAPITOL IV

Fiziopatologie

CAPITOL V

Simptomatologie

CAPITOL VI

Diagnosticul diferential

CAPITOL VII

Tratamentul in peritonita acuta

Prezentare caz I

Prezentare caz II

Prezentare caz III

MATERIAL SI METODA

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

3

CAP. I: Anatomia si fiziologia peritoneului

1.1. Anatomia peritoneului

Peritoneul este o membrana seroasa, care inveleste organele

abdominale precum si peretii abdomenului, diafragmul si peretii pelvisului,

delimitand astfel cavitatea abdominala si cavitatea pelvina de spatiul

extraperitoneal.

Membrana peritoneala este compusa din doua foite:

- Cea parietala care captuseste peretii cavitatii abdominale, pelvine si

diafragmul;

- Cea viscerala care inveleste organele abdominale.

Intre cele doua foite se delimiteaza astfel cavitatea peritoneala. In stare

normala cavitatea peritoneala este virtuala, ea devenind reala cand se

acumuleaza colectii lichidiene masive. Peritoneul realizeaza prin alaturarea

sau alipirea foitelor sale structuri anatomice care compartimenteaza incomplet

cavitatea peritoneala denumite plici, ligamente, mezouri, fascii de

coalescenta. Ele delimiteaza depresiuni, recesuri peritoneale si funduri de sac

in cavitatea peritoneala.

Din punct de vedere topografic, in cavitatea peritoneala se delimiteaza

bursa omentala sau cavitatea peritoneala mica si marea cavitate peritoneala. In

cadrul acesteia din urma se disting etajul supramezocolic si etajul

submezocolic, fiecare cu subdiviziunile sale:

- spatiul subfrenic drept si stang;

- spatiul subhepatic (in spatiul supramezocolic);

- spatiile parieto-colice drept si stang;

- mezenterico-colice drept si stang (in spatiul submezocolic).

Din punct de vedere histologic membrana peritoneala este formata

dintr-un strat unic de celule mezoteliale situate pe o membrana bazala. Sub

4

epitelii se gaseste un strat conjunctivo-vascular, care reprezinta elementul de

sustinere si contine vase sanguine si limfatice.Suprafata peritoneului este de

aproximativ 1,8 m².

Etajul supramezocolic cuprinde:

1. Loja interhepatofrenica dreapta;

2. Loja interhepatofrenica stanga;

3. Spatiul interfrenosplenic;

4. Loja subhepatica dreapta sau gastrohepatica ventrala;

5. Loja gastrohepatica dorsala sau bursa omentala.

Etajul submezocolic cuprinde:

1. Spatiul parietocolic drept;

2. Spatiul mezentericoceliac drept;

3. Spatiul mezentericoceliac stang;

4. Spatiul parietocolic stang (dupa E. Papahagi).

1.2. Fiziologia si fiziopatologia peritoneului

Peritoneul este o membrana secretorie, cavitatea peritoneala continand

in mod fiziologic 50-100 ml de lichid peritoneal care este secretat si resorbit

permanent. Rolul acestui lichid este favorizarea alunecarii organelor

abdominale, atat unul in raport cu celalalt cat si fata de peretele cavitatii

abdominale.

In afara acestei functii mecanice membrana peritoneala este o structura

biologica cu rol complex metabolic, de homeostazie hidroelectrolitica si de

aparare. Acest fapt este demonstrat de exemplul clasic, mentionat de

majoritatea autorilor care arata ca ingrosarea cu 1 mm a membranei

peritoneale prin acumulare de lichid in cadrul inflamatiei sale realizeaza o

sechestare masiva de lichid, in cantitate de 18 litri.

5

Lichidul peritoneal este similar cu limfa, steril si contine o cantitate

mica de proteine si celularitate saraca, sub 3000/mm³. Ceva mai mult de

jumatate din suprafata membranei peritoneale, aproximativ 1 m², functioneaza

ca o membrana pasiva, semipermeabila pentru difuzarea de apa, electroliti si

macro-molecule.

De asemenea rezorbtia peritoneala se face la nivelul peritoneului

diafragmatic prin niste orificii peritoneale cu diametrul de 4-12 cm situate

intre celulele mezoteliale, care contin saci limfatici. Prin acestia, in urma

miscarii respiratorii a diafragmului si datorita diferentei de presiune intre

cavitatea abdominala si cea toracica, se pompeaza lichidul din cavitatea

peritoneala in limfaticele toracice si apoi in circulatia venoasa centrala. Se

pare ca aceste cai limfatice transdiafragmatice sunt responsabile de aparitia

exudatului pleural care insoteste un proces inflamator abdominal.

Functia de transport si resorbtie a membranei peritoneale a fost definita

complet in cadrul studiiilor pentru practicarea dializei peritoneale cronice

intermitente, care a pus in evidenta rolul peritoneului de a absorbi electroliti,

proteine, substante endogene si exogene, bacterii. Alt mecanism fiziologic de

clearance este indeplinit de catre peritoneu prin procesul de fagocitoza realizat

de celulele macrofage din componenta membranei peritoneale, actiune care se

exercita in principal asupra bacteriilor.

Fiziopatologia peritoneului cuprinde o larga varietate de modificari

induse de agresiunea asupra peritoneului – bacteriana, mecanica (traumatica)

sau chimica. Indiferent de natura agresiunii, afectarea celulelor endoteliale,

mezoteliale sau vasculare determina inflamatia peritoneului si deci peritonita.

Raspunsul la inflamatie nu este numai local ci si sistemic si deci, nespecific

pentru natura agentului agresor.

6

Raspunsul local al peritoneului la agresiune:

Celulele mastocite lezate din structura peritoneului sunt stimulate sa

elibereze prin degranulare mediatori vasoactivi ca histamina si bradikinina.

Aceste substante determina vasodilatatie precum si cresterea

permeabilitatii peretelui vaselor mici si capilare. In urma acestui proces se

instaleaza un influx masiv de lichid, pana la 10 litri, din spatiul extracelular

interstitial in cavitatea peritoneala si in spatiul subendotelial al peritoneului

format din tesut conjunctiv. Initial lichidul este transudat, sarac in proteine,

iar transferul prin membrana peritoneala se face si in sens invers, cu trecerea

si absorbirea endotoxinelor in circulatia limfatica si apoi sanghina, fenomen

care determina manifestari sistemice.

Apoi lichidul devine exudat, bogat in proteine, fibrina, factori de

coagulare, imunoglobuline, factori ai complementului, citochine, opsonine,

substante chemotactice. Afluxul de polimorfonucleare si macrofage realizeaza

un proces intens de fagocitoza care contribuie la limitarea inflamatiei.

Celulele mezoteliale afectate nu isi mai indeplinesc activitatea

fibrinolitica, acumularea de fibrina contribuind la procesul de aparare locala.

Depunerile de fibrina realizeaza aderarea anselor intestinale la epiploon si la

suprafata peritoneului parietal, limitand astfel propagarea infectiei.

Astfel raspunsul peritoneului la inflamatie implica atat factori solubili

cat si componente celulare, al caror rol complex in incercarea organismului de

a limita procesul inflamator nu poate fi detaliat in acest material. Pot fi insa

mentionati intre factorii solubili interferonul, interleukinele, tromboxanul,

prostaglandinele, leucotrienele, factorul activator plachetar, factorul de

necroza tumorala, elementele componente ale sistemului proteic plasmatic

cunoscut ca sistemul activator de contact (care cuprinde si factor ai

coagularii) kalicreina, elastaza, radicalii liberi de oxigen si oxidul de azot.

7

Dintre componentele celulare ale inflamatiei se remarca mastocitele,

bazofilele, macrofagele, celulele endoteliale, trombocitele, leucocitele si

limfocitele.

Toate aceste componente moleculare sau celulare, cu rol

fiziologic normal in aparare si imunitate, sunt stimulate in exces de procesul

inflamator si devin agresive asupra organismului, determinand reactia locala

si sistemica.

Tot in cadrul reactiei locale a peritoneului la inflamatie trebuie discutat

procesul de vindecare si formarea de abcese.

Vindecarea peritoneului se face rapid, iar regenerarea eptieliului afectat

se face concomitent, simultan pe toata zona afectata, indiferent de marimea

sa. Dupa trei zile intreaga suprafata este acoperita de un strat de celule de

tesut conjunctiv, la cinci zile se constata celule mezoteliale normale, iar la opt

zile regenerarea este completa.

Hiperproductia de fibrina determina aderenta intre viscere si

constituirea de abcese care sechestreaza infectia. Enzimele proteolitice

leucocitare si exoenzimele bacteriene determina un proces de lichefiere,

abcesul prezentand un continut fluid hiperosmolar care continua sa atraga

lichid in cavitatea formata.

Capsula de fibrina impiedica patrunderea oxigenului si determina

modificari metabolice care amplifica distrugerea tisulara.

Reactia sistemica a peritoneului la agresiune

In centrul raspunsului sistemic la inflamatia peritoneala sta fenomenul

de hipovolemie, indus de afluxul masiv de lichid in cavitatea peritoneala. La

aceasta se adauga acumularea de lichid in lumenul intestinal aton, dilatat.

Rasunetul sistemic al acestei deplasari importante de lichide poate avea grade

variate, pana la soc hipovolemic. Acumularea de lichid in cantitate mare

determina cresterea importanta a presiunii intraabdominale. Scade intoarcerea

venoasa si consecutiv scade debitul cardiac, cu tahicardie compensatorie. De

8

asemenea scade perfuzia in circulatia pulmonara, splanhnica si renala si apare

oligurie si hipotensiune.

Distensia abdominala creste secundar presiunea in cavitatea toracica, cu

hipoventilatie si constituirea de atelectazii.De asemenea creste permeabilitatea

vaselor din parenchimul pulmonar, sub actiunea mediatorilor vasodilatatori,

ceea ce determina acumulare de lichid in interstitiul pulmonar cu scaderea

compliantei pulmonare, hiperventilatie si alcaloza respiratorie.

Hipoperfuzia renala poate genera, prin reducerea clearance-ului

produsilor rezultati din glicoliza anaeroba, acidoza.

Toate aceste modificari hemodinamice si metabolice creaza aspectul de

soc septic hiperdinamic, “cald”.

9

CAP. II: PREZENTAREA BOLII

2.1. Definitie:

Peritonita acuta reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai

larga acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile

urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor

dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei

rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate,

cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram

– negative predominante.

Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de

contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza

pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in

ultimul timp pentru adulti.

b)Clasificare

I. Dupa faza evolutiva – deosebim doua feluri de peritonita:

a. peritonita acuta

b. peritonita cronica

II. Dupa localizare :

- peritonite apendiculare

- peritonite biliare

- peritonite urinare

- peritonite enterale (intestinale), etc.

III. Dupa modul de a se produce:

- peritonita localizata (circumscrisa)

- peritonita generalizata

10

Deosebim doua feluri de peritonita acuta:

- peritonita acuta localizata

- peritonita acuta generalizata

a. Peritonita acuta localizata este acea forma in care mijloacele de aparare

existente in cavitatea abdominala reusesc sa localizeze procesul infectios

in regiunea in care el a aparut.

De exemplu: peritonita localizata de origine apendiculara (cunoscuta si sub

numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonita localizata de origine

colecistica (plastrom colecistic), peritonita localizata din regiunea pelvina

(pelviperitonita).

b. Peritonita acuta difuza (generalizata) este acea forma prin care se intelege

un sindrom infectios complex, abdominal, determinat de patrunderea in

cavitatea peritoniala a unor germeni patogeni cu virulenta foarte crescuta.

CAP. III: ETIOLOGIE

Patrunderea germenilor patogeni in cavitatea abdominala se poate face

pe mai multe cai:

Prin perforarea unui organ cavitar datorita unui proces patologic al

acestuia (eventualitatea cea mai frecventa)

Apare in:

1. ulcerul gastric sau duodenal perforat

2. apendicita acuta gangrenoasa perforata

3. colecistita acuta perforata

4. ulceratii si perforatii intestinale de diferite cauze

5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.

11

Prin perforarea unui organ cavitar, datorita unui traumatism care nu a

deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este

cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal inchis.

Prin infectarea peritoneului datorita unui agent vulnerabil (arme albe,

glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lasand ca peritoneul

sa fie expus unei infectii cu germeni din afara.

In cazul cand agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se

produce si prin revarsarea continutului septic pe care il contine organul

respectiv in cavitatea peritoneala. Acest tip de leziune se numeste traumatism

abdominal deschis.

Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la inceput

localizat si apoi generalizat.

Dintre acestea exemplificam:

apendicita acuta localizata, care abcedeaza si se deschide in

cavitatea abdominala.

Pelviperitonita acuta localizata la inceput, dar care apoi se

deschide in cavitatea mare a peritoneului.

Prin insamantarea peritoneului pe cale hematogena (fixarea germenului

si evolutia lui pe peritoneu la persoana care se afla intr-o stare septica).

Pe cale genitala la femei:

Constitutia speciala a zonei genitale feminine este de asa natura incat

face ca vaginul sa comunice prin intermediul cavitatii uterului si al lumenului

trompelor cu cavitatea peritoneala si cu toate ca aceste organe intermediare

creeaza bariere impotriva infectiilor, permite uneori transmiterea unei infectii

din vagin (gonococica sau de alta natura) la peritoneu.

12

Aceasta poate aparea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra

infectiilor, dupa primele contacte sexuale, daca in timpul acestor contacte li s-

a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dupa

efectuarea unor manevre septice ale cavitatii uterine (in scop avortic,

diagnostic sau terapeutic).

Ulcerul gastro-duodenal

Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au

incidenta crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip

dispepsie insa cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive.

13

Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si

duodenal sunt:

infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori

consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen,

Diclofenac, in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele

plachetare (Plavix)sau anticoagulantele (Trombostop).

Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori

favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau

insuficienta renala cronica, duc la ulcer.

De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar

asociaza si o gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la

complicatii.

Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el

o gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat

doar cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare

daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii.

Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente

ambele).

Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul

specific bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore

dupa mese, in capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare

gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn.

Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia

cu Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se

credea ca stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari

functionale. La persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine

nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange

sau au scaun negru ca pacura (melena).

14

Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice

modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a

exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu

certitudine prezenta Helicobacterului.

Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu

boli cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de

bariu cu efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului

digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la

ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila

prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin

endoscopie.

Complicatiile ulcerului:

hemoragia digestiva - apare mai frecvent la varstnicul consumator de

antiiflamatorii pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca

varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu

proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena).

Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)!

Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei

prin endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori

este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea

este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol

inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o

perioada lunga de timp.

perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de

antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu

sanse de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa

devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat, e palid,

15

transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus

de urgent la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata

poate duce uneori la ingustarea pilorului.

stenoza pilorica - cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial

digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se

poate incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta

interventia chirurgicala.

Apendicita acuta flegmonoasa/gangrenoasa perforata, complicata cu

peritonita

Acesti pacienti se interneaza dupa 24-72 ore de la debut, din cauza

adresarii intarziate a bolnavului sau a greselilor de diagnostic. Inflamatia

distructiva si perforatia apendicelui se pot declansa si la bolnavii spitalizati in

sectia chirurgie sau in alte sectii din cauza diagnosticului incert si supusi timp

indelungat observatiei fara folosirea oportuna a metodelor paraclinice de

diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia).

Spitalizarea (transferarea) in sectia chirurgie/reanimare a oricarui

spital care acorda asistenta chirurgicala de urgenta, este obligatorie. In caz de

16

apendicita acuta, complicata cu peritonita difuza se recomanda spitalizarea

(transferarea) urgenta in sectia chirurgie/reanimare a unui spital interraional,

municipal

Diagnosticul se stabileste cu certitudine pe baza complicatiei

apendicitei distructive: peritonita localizata, plastron apendicular sau

peritonita difuza.

Fig 1 Piesa operatorie: la sectionarea apendicelui gangrenat se gasesc 2

concretiuni cu diametrul de 1 cm., situate la limita portiunii gangrenoase

(stercolit).

Fig 2 Aspect intraoperator: (apendicectomie) leziuni inflamatorii si

gangrenoase in jumatatea distala a apendicelui.

17

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita localizata.

Anamneza si simptomele initiale ale apendicitei corespund formei comune

dar cu o manifestare clinica neclara sau confuza pana la momentul

complicatiei, cand apar semnele principale de peritonita. Se produce

exacerbarea durerii somatice spontane, urmata de varsaturi repetate.

Examinarea obiectiva deceleaza: pozitia antalgica in decubit dorsal sau lateral

drept cu coapsa dreapta flectata, faciesul pacientului este congestionat

exprimand o mare suferinta, semne de deshidratare extracelulara cu limba

saburala, uscata.

18

Semnele generale caracterizeaza starea septica: temperatura (38-

39,5°C), tahicardie (puls >100/min) si hipotensiune arteriala (<100 mmHg).

Miscarile si tusea exacerbeaza durerea spontana.

Respiratia abdominala este diminuata la nivelul abdomenului drept.

Palparea regiunii iliace drepte evidentiaza simptomele principale: durere,

contractura musculara, semne de iritatie peritoneala pozitive (Blumberg,

Mandell etc.).

Tuseul rectal / vaginal este dureros.

Explorarile paraclinice evidentiaza leucocitoza importanta (peste

18000-20000/mm3).

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita difuza

(generalizata) Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei

apendiculare difuze:

a) Peritonita generalizata „primara” se poate produce dupa un interval

de circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este

exacerbata si difuza; de asemenea, contractura musculara se generalizeaza si

se opreste tranzitul intestinal. Se altereaza starea generala, febra devine

septica cu leucocitoza ~20000/mm3 si neutrofilie. Se poate instala

sepsisul sever.

b) Peritonita difuza dezvoltata in doi timpi, cand dupa peritonita initiala

locala (timpul intai) se produce o ameliorare spontana prin tratament medical,

urmata dupa un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic

(timpul al doilea).

c) Peritonita generalizata in trei timpi prezinta urmatoarele etape

evolutive: apendicita initiala cu peritonita locala la pacientii care se

spitalizeaza dupa 24-72 ore de la debutul crizei (timpul intai), urmata de

formarea plastronului (timpul al doilea), urmata apoi de abcedarea

plastronului si ruperea abcesului in marea cavitate peritoneala (timpul al

treilea).

19

Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaza pe aceleasi

semne ca si ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generala si

intoxicatie mai grava (uneori sepsis sever) si cu diseminarea rapida sau

treptata a simptomelor peritoneale (durerea somatica, contractura

musculara si ileusul paralitic) asupra intregului abdomen.

Sindromul de intestin iritabil

Constituie in zilele noastre una din cele mai frecvente patologii

gastrointestinale, cauzata in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa

o infectie virala sau bacteriana intestinala.

Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot

determina aceleasi simptome cu acesta.

De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se

tem ca au o boala grava si se plang de:

constipatie sau diaree sau alternanta celor doua

balonari si bolboroseli in burta

dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului

Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat

la mai mult de 2 zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la

sfarsitul scaunului prin prezenta concomitenta a hemoroizilor. Deoarece

frecvent in acaesta afectiune miscarile colonului sunt intense, materiile fecale

se pot fragmenta in cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat scaunul sa

aibe aspect de creion, panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest

aspect particular poate apare si in cancerul de rect, cand datorita tumorii care

se dezvolta in interiorul intestinului, fecalele nu mai au prea mult loc de

trecere si atunci se elimina sub forma de panglica subtira sau creion. Pentru a

face diferenta dintre cele doua afectiuni, trebuie consultat medicul specialist.

20

Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil

putem face la un moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile

acestuia este eliminarea de scaune cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa

aibe vreo legatura una cu cealalta.

De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50

ani sau daca apar simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare,

dureri abdominale importante).

COLONOSCOPIA

Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta,

cu multe gaze, uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree

eliminarea a mai mult de 3 scaune in 24 ore. De multe ori pacientii descriu

eliminarea a 2-3 scaune dimineata, ulterior nemaiavand nici un scaun pe

parcursul zilei.

Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei

infectii intestinale., hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu

21

diaree si colonoscopia pentru excluderea polipilor sau a cancerului colo

rectal.

Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange,

decat in cazul hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea,

decat foarte rar.

Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante.

Unii pacienti nu pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In

fapt, cantitatea de gaz din intestine este similara cu cea a persoanelor

sanatoase, dar datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel intestinal, este

perceputa ca fiind mult prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in

capul pieptului, pacientul crezand ca este bolnav de stomac si luand

gastroprotectoare care nu-l ajuta decat partial sau deloc. De fapt, gazele si

materiile fecale din colonul transvers determina aceste simptome.

Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu)

sau chiar fara sa fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea

intestinelor la gazul din ele, este descrisa diferit de fiecare pacient (ca o

22

intepatura, ca un junghi, ca o arsura), apare dupa ingestia de alimente sau

chiar fara sa fi mancat nimic si este calmata de eliminarea scaunelor. Ca

localizare, este variabila de la pacient la pacient dar se modifica in timp si la

acelasi pacient: in capul pieptului, perceputa ca o balonare, jena sau durere; in

jurul buricului; in dreapta (confundata deseori cu afectiunile ficatului sau

colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi resimtita pe interiorul

rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor (tromboza).In

intestinul iritabil durerea nu scoala pacientul din somn.

Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in

greutate importanta trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi

determinata de un cancer colo-rectal! Deoarece simptomele sunt descrise

variat de la un pacient la altul si se modifica in timp la acelasi pacient (de

exemplu era constipat iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei

boli grave sunt trecute cu vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus

de un gastroenterolog, care va sti ce investigatii sunt necesare.

23

Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza

niciodata la cancer colo-rectal!

Tratamentul consta in :

regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)

medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia

gazului precum si anxiolitice pentru diminuarea stressului.

Colecistita acuta

Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan - rar;devine

colecistita cronica sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre

perforatie (in blocul subhepatic sau/si in peritoneul liber - in primele 48 h de

colecistitaacuta, la batrani/pacienti cu reactivitate slaba, determinand

peritonita biliara, forma severa, mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ

cavitar invecinat – fistula colecisto duodenala/colica. Drenarea continutului

24

vezicular in lumen determina ameliorarea simptomatologiei si a starii

generale). Tratamentul este chirurgical.

Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in

urgenta maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei;

colecistita acuta se poate opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta

imediata sau in urgenta intarziata – fiind temporizata sub repaos

fizic/alimentar si tratament medicamentos (antibiotic,antiinflamator, antalgic)

si punga cu gheata local.

Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult

de 8-10%din cazuri (90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren

litiazic, la pacienti de peste 60 ani). Histopatologic este un adenocarcinom

agresiv care invadeaza rapid patul hepatic si organele vecine (colon, duoden,

calea biliara principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic (produce

icter prin compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.

25

COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:

I. Complicatii intestinale:

1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce

indica trata-ment chirurgical de urgenta.

2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric,

retroperitoneal sau ileoparietal.

26

3. Fistulizare:

a) fistule entero-enterale: apar la ½ din pacienti in cursul evolutiei bolii;

reprezinta o comunicare anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala

si colon; fistulele mici nu produc modificari notabile ale starii generale;

fistulele largi, care scot din tranzit un segment lung digestiv, necesita

tratament chirurgical;

b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie

urinara, pneumaturie sau fecalurie;

c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar entero-

uterine;

d) fistule externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intestin

si pere-tele abdominal, respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva.

4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si

spasmului, ulterior aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri

colicative intense, varsaturi, peristaltica crescuta cu zgomote hidroaerice,

absenta a tranzitului pentru fecale si gaze.

5. Malignizare: boala Crohn reprezinta o stare precanceroasa; riscul de

malignizare este crescut in segmentele intestinale excluse prin by-pass.

II. Complicatii extraintestinale:

1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt

afectate absorbtia lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau

dupa rezectia ileala.

2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari,

cu stimulare a secretiei colonice.

27

3. Exacerbare a florei intestinale: survine consecutiv stazei proximal de

zonele de stenoza sau datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele

spontane sau anastomozele chirurgicale.

4. Litiaza biliara: survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a

litogenicitatii bilei.

5. Alterare a functiei hepatice: se manifesta frecvent prin steatoza sau

amiloidoza hepatica; uneori se poate asocia colangita sclerozanta primitiva.

6. Osteoporoza si osteomalacie: apar consecutiv malabsorbtiei calciului,

vit.D si carentei proteice.

7. Complicatii urinare:

- litiaza renala (prin tulburari ale metabolismului calciului);

- hidronefroza si dilatare ureterala (prin inflamatie retroperitoneala);

- fistulizare ileo-vezicala;

- amiloidoza renala (urmare a procesului inflamator de durata).

8. Complicatii articulare:

- artralgii sau artrita pasagera (insotesc la ¼ din pacienti episoadele de

acutizare intestinala);

- spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen

de histocompatibilitate HLA-B27 prezent).

9. Complicatii dermatologice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma

gangrenosum, sindrom Stevens-Johnson.

10. Complicatii oftalmologice: conjunctivita, episclerita, irita, uveita.

11. Ulcere aftoase bucale

Mecanismul de producere al peritonitei

Din lupta dintre germenii patogeni patrunsi in peritoneu si elementele

de aparare a organismului, existente in tesutul reticuloendotelial de pe

suprafata peritoneului si a marelui epeplon, rezulta lichidul purulent care

28

caracterizeaza peritonita. Acest lichid contine mari cantitati de toxine

eliberate de catre germenii patogeni.

Toxinele irita pe de o parte peritoneul, determinand o reactie peritoniala

dureroasa si pe de alta parte, intra prin resorbtie in circulatie determinand

fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se inmultesc, se

raspandesc si in restul cavitatii peritoneale creand peritonita generalizata.

CAP. IV: FIZIOPATOLOGIE

Peritonita acuta difuza rezulta din reactia locala a peritoneului si a viscerelor

abdominale si cea generala a intregului organism la actiunea agresiva a

germenilor microbieni si a unor produsi in peritoneu.

Factorii de agresiune sunt reprezentati de:

flora microbiana cu calitatile sale de virulenta, viteza de inmultire,

putere necrozata, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi

germenii anaerobi.

produsi biologici: lichid gastric, bila, suc intestinal, suc pancreatic,

lichid colic.

Reactiile peritoneului sunt de tip inflamator:

secretia seroleucocitara purulenta in prima faza insotita de edem,

hiperemie si infiltratie edemoasa a tuturor viscerelor, epiploanelor si

mezourilor, secundar inflamatiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic.

exudat muco-septic in a doua faza, care are tendinta sa inchisteze

secretia purulenta din peritoneu in diverse loje: aderentele fibrinoase

realizeaza uneori o veritabila ocluzie mecanica.

Socul toxico-septic reprezinta o componenta importanta in evolutia si

prognosticul peritonitelor.

29

Factorii de gravitate in peritonita acuta difuza sunt: terenul biologic al

bolnavului, boala cauzala, agresivitatea florei microbiene si a produsilor

patrunsi in peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de soc

toxico-septic.

CAP. V: SIMPTOMATOLOGIE

Au fost descrise:

Semne functionale

Durerea este primul semn care apare intr-o peritonita acuta. Trebuie

precizate: modalitatea de debut (brutala sau nu), sediu (localizata sau difuza),

evolutia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importanta in

diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutala, in

perforatie. Poate fi initial localizata, difuzand intr-o etapa ulterioara, sau poate

fi de la inceput difuza. Ea poate fi continua si stabila sau cu exacerbari

paroxistice. Poate iradia in locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umar,

regiunea scapulara) de intensitate diferita, de la lovitura de pumnal a

inundatiei peritoniale pana la formele atenuate.

Varsaturile frecvente sau biliare – pot contribui, atunci cand sunt

abundente la dezhidratarea bolnavului.

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze produs initial

prin ileus dinamic reflex, ulterior poate tine de supraadaugarea unei ocluzii

mecanice. In peritonitele hipertoxice se poate intalni diareea.

Sughitul intalnit inconstant, este expresia iritatiei diafragmului, a stazei

gastrice si a starii toxice.

30

Semnele fizice abdominale sunt fara valoare pentru precizarea

diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui

abdominal, care se poate pune in evidenta prin:

Inspectia abdomenului care arata:

- imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.

- respiratia este superficiala, mai frecventa de tip toracic superior.

Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului

fizic si releva:

- contractarea abdominala reprezinta cresterea tonusului musculaturii

peretilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasa deloc deprimat

prin apasare, manevra fiind extrem de dureroasa.

- apasarea musculara este un semn mai precoce al peritonitelor.

Peretele abdominal cu tonus normal se lasa initial deprimat pentru ca bolnavul

sa simta durerea si sa contracteze peretele.

- durere la decomprimarea brusca a peretelui abdominal dupa o

apasare progresiva (semnul Blumberg).

- hiperestezia cutanata – consta in producerea unei senzatii particulare

dureroase atunci cand se palpeaza tegumentele peretelui abdominal in zona

organului afectat.

Percutia abdomenului poate arata:

- percutia dureroasa a abdomenului - “semnul clopotelului” (Mandel)

disparitia matitatii hepatice (semne de pneumoperitoneu)

Ascultatia abdomenului pune in evidenta o liniste absoluta (semn de

pareza intestinala).

Tuseul rectal si tuseul vaginal provoaca o durere vie la apasarea

fundului de sac Douglas (tipatul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului

care certifica prezenta revarsatului peritonial.

Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativa asupra starii

generale a bolnavului care poate prezenta:

31

Cresterea temperaturii – 38,5˚C- 39˚C care poate lipsi in primele ore.

Pulsul – poate fi normal sau accelerat concordat cu cresterea termica.

Lipsa de concordanta dintre puls si temperatura constituie un indice pretios

de apreciere a gravitatii unei peritonite.

Tensiunea arteriala – initial normala, scade pana cand se instaleaza starea

de soc.

Starea generala: Bolnavul este palid, si adesea ii este caracteristic

“faciesul suferind”, agitat, transpirat, inspaimantat – cunoscut sub numele de

facis peritoneal.

Facisului peritoneal ii sunt caracteristice si urmatoarele: ochii

incercanati, infundati in orbite, luciosi, anxiosi, lenze arse, tegumente teroase

(pamantii).

Examene paraclinice

Examen de laborator

amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general;

glicemia creste in acidoza diabetica si in pancreatita;

ureea creste in stari de dezhidratare;

leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari;

anemia obisnuita;

electroencefalograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de

infarct miocardic.

Examenul radiologic pe gol poate evidentia pneumoperitoneul sub forma

de imagini clare, semilunare, situate sub diafragma, imagini hidroaerice in

ocluzia intestinala, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau

a unei mase tumorale.

Pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si

peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se

confirma peritonita (in mod normal nu se extrage lichid din cavitatea

peritoneala).

32

Punctia abdominala sau paracenteza – reprezinta traversarea

peretelui abdominal si patrunderea in cavitatea abdominala cu ajutorul unui

trocar.

Se face in scop explorator si terapeutic.

Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:

masa acoperita cu un camp steril;

casoleta cu campuri sterile;

casoleta cu manusi sterile;

casoleta cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm;

musama si traversa sub bolnav;

un vas gradat pentru colectarea lichidului;

un cearsaf impaturit in trei, asezat in regiunea lombara, pentru

bandajarea abdomenului in timp si dupa evacuarea lichidului;

tavita renala;

seringi de 2-5 ml sterile;

ace;

solutie pentru dezinfectia locului de electie (alcool, tinctura de iod,

alcool iodat);

novocaina pentru anestezie locala;

casoleta mica cu comprese sterile;

doua eprubete sterile (astupate) etichetate;

33

substante necesare pentru reactia RIVALTA;

ace de siguranta;

catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cand bolnavul prezinta

tulburari de mictiune.

Intregul instrumentar se pregateste pe o masuta acoperita cu un camp

steril si se aduce in camera numai in ultimul moment pentru a nu cauza stari

de neliniste bolnavului. Masa cu instrumente se aseaza cat mai aproape de

bolnav.

Punctia se realizeaza la patul bolnavului dupa ce a protejat patul cu un

paravan. Inainte de punctie bolnavul va fi pozitionat in decubit dorsal cu

trunchiul usor ridicat.

Rolul asistentei in timpul punctiei

Asistenta va recolta probele sterile de lichid o cantitate de 100-200 ml

pentru laborator (dupa ce medicul retrage mandrenul) examen citologic,

determinarea cantitativa de albumina.

Se aplica tubul de cauciuc in prelungirea canulei si se colecteaza

lichidulo acistic in recipientul pregatit pentru acesta.

Se observa starea generala a bolnavului si se masoara pulsul si

respiratia

daca apar complicatii se anunta imediat medicul.

Partea superioara a abdomenului se badijoneaza cu cearsaful impaturit

(pentru ca deprimarea cavitatii abdominale sa se faca brusc) si se strange

progresiv.

Se supravegheaza viteza de evacuare (nu trebuie sa fie mai mare de un litru la

15 min). La prima paracenteza se evacueaza numai 4-5 litri de lichid. Lichidul

se evacueaza in timp de 1-2 ore.

Se schimba pozitia bolnavului, in diferite directii (daca in timpul

evacuarii scurgerea se opreste brusc).

34

Se introduce mendrenul neascutit in trocar (cand orificiul acestuia se

acopera cu o ansa intestinala sau flacoane de fibrina.)

Se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod dupa ce medicul

extrage trocarul.

Se aplica un pansament steril.

Se strange cearsaful in jurul abdomenului si se fixeaza cu ace de

siguranta.

Ingrijirea bolnavului dupa punctie

Se asigura in camera temperatura optima si liniste pentru bolnav.

Bandajul imprejurul abdomenului se mentine timp de 5-6 ore.

Bolnavul va fi supravegheat 24 de ore si se anunta imediat medicul la

orice suspiciune.

Pansamentul plagii se face in conditii de asepsie perfecta.

Se serveste bolnavul si se alimenteaza la pat in tot timpul repaosului.

Substantele analeptice se administreaza la indicatia medicului.

Accidente

In urma vasodilatatiei excesive prin decomprimarea brusca a cavitatii

abdominale bolnavul poate face colaps. In acest caz medicul va intrerupe

punctia si se vor administra bolnavului substante analeptice se poate instala o

hemoragie interna.

Pregatirea (manipularea) lichidului evacuat prin punctie pentru

laborator

35

Lichidul recoltat in eprubete sterile sau pe medii de cultura se aseaza in

termostat sau se aduc la laborator impreuna cu inca 100-200 ml pentru diferite

determinari de laborator cerute de medic in buletinul de recoltare (examen

citologic prin centrifugare, determinarea calitativa de albumina, etc.). Restul

lichidului se determina volumetric.

Recipientele cu lichidul recoltat vor fi etichetate specificand continutul

lichidului, numele bolnavului, salonul si sectia, data recoltarii.

Se transporta imediat la laborator evitand suprainfectarea produsului.

CAP. VI: DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Acesta se face cu:

Afectiuni medicale cu simptomatologie abdominala

colica renala

colica hepatica

ulcer in puseu evolutiv

infarctul miocardic

pneumopatii bazale

Afectiuni chirurgicale

ocluzii intestinale

pancreatita acuta

infarctul enteromezentric

sarcina extrauterina rupta

Diagnosticul diferential

Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o

peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala

de urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic

cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila,

36

chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot

confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica,

saturnina.

Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta

contracturii abdominale, le pot diferentia.

Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in

hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-

vertebral drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.

Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care

iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu

hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul

genital si ecografia orienteaza diagnosticul.

Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala.

Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea

plumbului in sange confirma diagnosticul.

Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita

peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman

pozitiv elucideaza diagnosticul.

Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua

sau colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza.

Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice,

psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la

contactul cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre

cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita

abdominala, angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi

puse in discutie infarctul renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau

infarctul de suprarenale.

Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai

ales cand exista aparare sau contractura.

37

Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi.

Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor

serice si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.

Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta)

mai ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara

contractura.

Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine

vertebro-medulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura

musculara si cu fenomene toracice sau respiratorii.

Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta

colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta.

Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda

cu formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii

generale (hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si

durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele

asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa

pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa

peritonitelor de origine apendiculara.

Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential

cu peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul

intraoperator.

Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa,

cu colaps circulator, balonare abdominala, enteroragie.

Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza,

stenoza mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent

celiotomia precizeaza diagnosticul.

Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul

obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul.

38

Adenita mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are

evolutie favorabila sub tratament medicamentos.

Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina

extrauterina rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice.

Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile

hipogastrice, semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si

iritatia peritoneala, alaturi de tuseul vaginal, punctia Douglas-ului si

ecografia, precizeaza diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica,

contractura abdominala este absenta, iar examenul radiografie evidentiaza

imagini hidro-aerice.

Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare

musculara, dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom

uterin pediculat, torsiunea marelui epiploon).

CAP. VII: TRATAMENTUL PERITONITELOR

Peritonita acuta este o urgenta chirurgicala. Netratate 99% din

peritonitele acute au un prognostic nefast.

Tratamentul in peritonita acuta trebuie sa fie: precoce, complex,

adecvat si sustinut.

Tratamentul chirurgical are ca obiective:

Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).

Tratarea peritonitei prin spalarea minutioasa a peritoneului cu ser fiziologic si

drenaj eficient al spatiilor de inchistrare posibile in peritoneu.

Tratamentul medical consta in:

antibioterapie generala

reechilibrarea hidroelectrica, acido-bazica, nutritiva

tratarea socului toxico-septic

mentinerea functiilor vitale cat mai aproape de parametrii fiziologici

39

Masurile terapeutice se pot grupa in:

Masuri specifice

Masuri nespecifice

Masurile terapeutice specifice:

Interventie chirurgicala obligatorie (exceptie facand peritonitele primare). Ea

trebuie facuta de urgenta iar tehnica si tactica operatorie sa fie cea mai putin

socanta dar eficace.

Interventia chirurgicala trebuie sa realizeze cel putin suprimarea sursei

(inchiderea perforatiei, indepartarea apendicelui, a trompei uterine

gangrenate, etc.)

Drenajul cavitatii peritoneale, mai precis in zonele de elctie unde se

dezvolta abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanta de plaga

operatorie unde declivitatea asigura cea mai buna evacuare.

Daca interventia chirurgicala si drenajul sunt factori esentiali specifici

ai tratamentului peritonitei, succesul final si prognosticul depid de strictetea

cu care sunt aplicate propunerile generale.

Masuri terapeutice generale:

Reapos la pat – pozitie semiasezanda.

Aspiratie nazo-gastrica, se instituie din primele momente de la

suspiciunea unei peritonite. Prin aceasta masura se evita varsatura si

posibilitatea aspiratiei traheo-bronsice.

Reechilibrarea hidroelectrolitica este componenta terapeutica majora.

Cantitatile de apa si electroliti ce trebuiesc administrate se stabilesc in functie

de tensiunea arteriala, presiunea venoasa centrala, ionograma, hematocrit,

semne clinice obiective.

Ele se administreaza pe cale intravenoasa prin cateterizarea unei vene

mari.

Se administreaza:

- ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;

40

- glucoza 5-10% (cu insulina 5U la 250 ml) avand un aport caloric 2007-

3000 ml ;

- NaCl, KCl in solutii molare, in functie de ionograma serica ;

- Reechilibrarea circulatorie (volemica) se face pe langa solutiile

hidroelectrice, cu plasma sau sange. In caz de urgenta vitala se

intrebuinteaza vasopresoare (adrenalina, noadrenalina 1-4 mg in solutii

macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;

- HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, in perfuzie,

amelioreaza rezultatele reechilibrarii circulatorii;

- Ameliorarea conditiilor respiratorii se obtine prin oxigeno-terapie;

- Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu

spectru larg, pe cat posibil exacte pe antibiograma secretiei purulente

peritoneale. Se administreaza in perfuzii, i.m. si eventual in peritoneu:

Penicilina 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice –

Kanamicina, Cloramfenicol.

Prevenirea si tratarea oligoanuriei consta in reechilibrarea circulatorie si

hidroionica, dupa un oarecare grad de rehidratare prin diureza osmotica

(glucoza 20%).

Corectarea acidozei metabolice cu solutii molare de NaHCO3 1000-2007

ml/24 ore. Este preferat pentru actiunea sa intracelulara solutia THAM.

Obiectiv 3

Rolul autonom si delegat al asitentului medical in ingrijirea bolnavului

cu peritonita acuta

Ingrijirea preoperatorie a bolnavilor

Ingrijirea bolnavilor inainte de interventia chirurgicala, in scopul

pregatirii lor, variaza in raport cu motivul pentru care se face interventia, cu

41

starea generala a bolnavului, precum si cu timpul avut la dispozitie pana in

momentul operatiei.

Pregatirea generala la care sunt supusi toti bolnavii inainte de

interventia chirurgicala consta in:

Pregatirea psihica a bolnavului – bolnavul este incurajat cu atentie si

solicitudine, se suprima tot ceea ce ar putea sa produca bolnavului o stare de

neliniste. Se va reduce starea de anxietate prin informatii primare privind

interventiile chirurgicale.

Bolnavului i se creeaza o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu

ambiant placut.

Intarirea rezistentei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitica,

normalizarea proteinemiei, vitaminizare si la nevoie alimentare speciala

stabilirea datei interventiei in functie de starea bolnavului.

Golirea si la nevoie spalarea cavitatilor naturale ale organismului:

stomac, vagin, vezica urinara, etc. si toaleta bolnavului.

Pregatirea bolnavului in vederea introducerii lui in sala de operatie.

Inainte de interventii chirurgicale ei trebuie sa fie feriti de traume psihice.

Majoritatea dintre ei sunt obsedati de frica interventiei, ceea ce duce la

scaderea organismului fata de socul operator.

Este bine ca bolnavul nou sa fie plasat intr-un salon unde sunt internati

bolnavi cu aceleasi afectiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operatiei

care-l intereseaza. Asistenta medicala va contribui ca bolnavul sa-si formeze

convingerea ca este ingrijit si se gaseste in siguranta, ceea ce il linisteste si il

face sa accepte cu incredere interventia.

In problema explorarii capacitatii de aparare si a gradului de rezistenta

a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltari pentru examenul

complet, hemograma completa, reactia VDRL, determinarea TC, TS si grupa

sanguina, de a masura TA si de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie

42

pulmonara. La cererea medicului se vor pregati bolnavii pentru probe

functionale ale aparatului circulator si respirator.

Daca perioada preoperatorie este mai lunga, asistenta va putea observa

modul de reactie a organismului fata de diferite medicamente sau alimente,

depistand stari alergice fata de alergenii medicamentosi sau alimentari. Daca

interventia se executa pe neasteptate in funtie de urgenta ei se va renunta la o

parte din explorarile enuntate mai sus.

In seara zilei premergatoare interventiei, bolnavii nu vor consuma

alimente ci numai cantitati mici de lichide. Daca interventia chirurgicala va

avea loc pe stomac se vor efectua spalaturi gastrice. Golirea intestinului,

clisma, se face in functie de afectiune – clisma evacuatorie seara si

eliminatorie cu 3-4 ore inainte de interventie. Inainte de interventie bolnavul

isi goleste vezica urinara iar daca acest lucru nu este posibil, se va efectua un

sondaj vezical. Bolnavul va fi imbaiat cu o zi inainte de interventie, iar daca

starea bolnavului contraindica baia, toaleta se va rezuma la spalarea

minutioasa a zonei ce va fi supusa interventiei. Se va acorda o deosebita

atentie indepartarii urmelor de murdarie din ombilicul bolnavului, toaleta

locoregionala a zonei de operat prin epilare, dezinfectie si punerea campurilor

sterile.

Administrarea medicatiei preanastezice indicate de medicul anestezist:

se va administra un hipnotic opiaceu (Morfina, Miaglin) sau barbiturice

(Fenobarbital).

Ingrijirea bolnavilor dupa interventia chirurgicala

(intraabdominala)

Ingrijirile din aceasta perioada variaza in functie de narcoza, starea

generala a bolnavului, complicatiile si accidentele postoperatorii.

Pregatirea salonului si a patului:

43

Inca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea

bolnavului. Temperatura din camera va fi de 18-20 grade C.

Patul va fi prevazut cu lenjerie curata, musama, traversa, eventual

colaci de cauciuc si se incalzeste patul cu termofoare electrice sau sticle de

apa calda, care se vor indeparta din pat la sosirea bolnavului. Langa patul

bolnavulu se pregateste sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat,

substante medicamentoase, punga cu gheata, tavita renala, bazinet, etc.

Transportul bolnavului

De la sala de operatie in salon transportul bolnavului se face cu targa

sau cu caruciorul. Bolnavul va fi invelit cu grija. O atentie deosebita necesita

asezarea bolnavului in pat in pozitia corespunzatoare, restabilirea si

mentinerea echilibrului bioligic al organismului si ingrijirile speciale in cazul

aparitiei complicatiilor. In prima zi bolnavul va fi asezat in pozitie de decubit

dorsal, fara perna sub cap. Aceasta asigura relaxarea musculaturii abdominale

si deci micsoreaza durerea locala. Incepand din ziua a doua dupa interventie

se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoasa si a usura

circulatia de intoarcere. Miscarile vor fi insotite de exercitii de respiratie.

Ingrijirea bolnavului in perioada postoperatorie

In perioada postnarcotica, pana la revenirea completa a cunostintei

bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lasat singur caci dupa

narcoza pot sa apara complicatii, cum ar fi: cadere inapoi a limbii, tulburari de

respiratie, de circulatie, asfixie, etc.

Cateodata bolnavul prezinta numai greturi si face eforturi pentru a

voma, alteori elimina continutul stomacal: suc gastric, bila, eventual

mucozitati faringiene. Functiile scoartei cerebrale nefiind inca restabilite,

bolnavul se poate scula, poate intra in agitatie, incearca sa-si desfaca

pansamentul, etc.

44

Supravegerea bolnavului in primele zile dupa interventie

In perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor

organelor si aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind in stare sa semnaleze

singur modificarile survenite in starea lui.

Aspectul general al bolnavului – asistenta va urmaril aspectul general

al bolnavului: culoarea fetei, a tegumentelor si mucoaselor, indica de multe

ori aparitia unor complicatii postoperatorii. Ea va supraveghea si intretine in

perfecta stare de curatenie pielea, prin bai partiale, ferind insa regiunea

pansata de orice presiune exercitata asupra regiunilor predispuse si activand

circulatia prin metode cunoscute.

Temperatura – se masoara de cel putin de 2 ori pe zi iar la indicatia

medicului ori de cate ori este nevoie. In primele zile dupa interventie se

intalnesc des stari subfebrile, febra poate surveni si dupa anestezia rahidiana.

Persistenta febrei sau ridicarea ei treptat indica de cele mai multe ori o

complicatie in evolutia postoperatorie (infectie, pneumonie, supuratia

hematomului, etc.). Cresterea temperaturii in aceste cazuri este insotita si de

alte fenomene care permit interpretarea justa a cauzei care o produce (dureri,

fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.).

Aparatul cardiovascular – asistenta va masura si nota pulsul de mai

multe ori pe zi. In aceasta perioada pulsul este usor crescut dar curand dupa

interventie revine la normal. Modificarile de puls pot semnala aparitia

complicatiilor; la bolnavii slabiti si la interventiile mai grele pulsul revine mai

greu la normal.

Aparatul respirator – se supravegheaza tipul, frecventa, amplitudinea

respiratorie. Respiratia poate fi ingreunata de un pansament abdominal prea

strans. In caz de dipnee sau respiratie superficiala se va anunta imediat

medicul si se va administra oxigen si medicatia adecvata.

Aparatul excretor – in primele ore dupa interventie, bolnavul, in

general nu urineaza. Dupa 6-12 ore se va solicita bolnavului sa-si goleasca

45

vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colecteaza notand caracterele ei

macroscopice, se vor urmari mai departe frecventa si caracterul mictiunilor.

De multe ori in urma interventiilor chirurgicale se instaleaza o retentie

urinara. Daca bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.

Aparatul digestiv – asistenta va supraveghea si ingriji bolnavul in

timpul varsaturilor. Va urmari daca bolnavul are sughituri, semne de iritatie

peritoniala. Asistenta trebuie sa supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor

bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmari cu atentie restabilirea functiei

tubului digestiv. In general functiile digestive se restabilec in a doua zi dupa

interventie si se manifesta prin eliminari spontane de gaze. Primul scaun

spontan are loc in a treia zi de dupa operatie. Frecventa si caracterul scaunului

se noteaza in foaia de observatie a bolnavului.

Supravegherea pansamentului

Imediat ce bolnavul este adus in salon din sala de operatie se

examineaza pansamentul. Daca s-a largit sau s-a deplasat, el va fi intarit cu o

fasa noua suprapusa fara a se deplasa cel pus in sala de operatie. Se

contorleaza de mai multe ori pe zi daca plaga nu sangereaza, daca

pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urina, etc. In cazul pansamentelor

compresive se verifica circulatia sanguina a regiunilor subadiacente sau

invecinate. Daca mai jos de regiunea lezata apar edeme sau tegumentele vor fi

cianozate se va largi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza

tulburarilor de circulatie. Daca pansamentul ramane uscat ele se va scoate in a

6-7-a zi, cand se scot si firele de sutura.

Daca bolnavul are febra, se plange de dureri locale, are hemoragii sau

plaga supuroasa, se desface pansamentul pentru controlul plagii si se schimba

la intervale fixate de medic. Cu ocazia schimbarii pansamentului se va lucra

cu grija si blandete pentru a evita provocarea inutila de durere.

46

Rehidratarea si alimentarea bolnavului

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide in

cantitate suficienta pe cale parenterala sau daca este poibil per os, dupa

indicatia medicului.

Calea fiziologica este cea bucala. Daca bolnavul nu varsa se pot

administra apa minerala, ceai de lamaie, suc de fructe in cantitati mici si

repetate, cate o lingura la 10-15 minute. Daca bolnavul prezinta varsaturi nu

se permite ingerarea lichidelor, senzatia de sete va fi atenuata prin stergerea

buzelor si a limbii cu tifon umed sau prin clatirea cavitatii bucale cu apa. Nu

se dau bolnavilor lichide indulcite sau lapte, pentru ca acestea fermenteaza si

produc balonari. Regimul alimentar va fi prescris tinand seama de afectiunea

de baza pentru care s-a executat interventia, precum si de eventualele boli

supraadaugate, acestea necesitand un regim alimentar aparte.

Combaterea durerilor postoperatorii si ridicarea moralului bolnavului

Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de masuri tinand

seama de factorii care au provocat-o.

Astfel se recurge la:

linistirea bolnavului

asezarea lui in pozitie de menajare a partilor dureroase

utilizarea agentilor mecanici si fizici, tratament medicamentos calmant.

Linistirea bolnavului are o importanta foarte mare in primele zile.

Ingrijirea atenta, serioasa, supravegherea permanenta, lamurirea bolnavului

asupra modului de evolutie si de reducere a durerilor in perioada

postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra starii sale.

Mobilizarea bolnavului trebuie facuta cat mai curand posibil. In urma

miscarilor circulatia sanguina devine mai activa, peristaltismul intestinal si

functia excretoare se imbunatatesc, schimburile nutritive sunt mai active,

47

ventilatia pulmonara se intensifica si se pune in evidenta intreaga

musculatura.

Daca bolnavul nu se poate ridica se incepe mobilizarea lui in pat.

Bolnavul isi va misca membrele inferioare, isi va schimba pozitia in pat si se

vor efectua exercitii de respiratie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe

complicatii tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele,

etc.

Dupa laparoscopie, la uni bolnavi slabiti, subnutriti sau in urma unui

efort spontan ca: varsatura, tusea, stranut, sughit, organele abdominale pot sa

se eviscereze prin plaga operatorie desfacuta in urma efortului. Evisceratii pot

sa se produca pana la sfarsitul primei saptamani de interventie. Pentru

prevenirea ei, asistenta va sfatui bolnavul ca in timpul efortului sa comprime

usor cu palmele plaga operatorie diminuand astfel contractia spontana a

musculaturii abdominale. Daca bolnavul acuza semnele subiective locale cum

ar fi: durerea vie la nivelul plagii imediat dupa efort cu senzatia ca s-a rupt

ceva iar pansamentul va fi imbibat cu secretii serosanghinolente, in acest caz

se anunta imediat medicul pentru a lua masuri de urgenta.

Pregatirea constiincioasa a bolnavului pentru interventia si ingrijirea lui

atenta dupa operatie previne majoritatea complicatiilor postoperatorii.

48

CAZUL I

49

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITA ACUTA

CAZ CLINIC NR. 1

CULEGEREA DATELOR

R.M. in varsta de 35 ani, sex masculin, domiciliat in comuna

Mihailesti, judetul Buzau este adus la serviciul de urgenta cu salvarea,

acuzand faptul ca in mod brusc a aparut o durere violenta sub forma de arsura

cu localizare in epigastru si deseori iradieri in spate.

Bolnavul este consumator de bauturi alcoolice si a fost internat in

repetate randuri in spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.

Bolnavul, pe langa durere, mai prezinta greturi, varsaturi, el ia o pozitie

antologica, cu mainile in regiunea epigastrica. El perzinta un facies anxios,

ochi incercanati, paloare, transpiratie, extremitati reci.

La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal in timpul

respiratiei.

La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice

semnul Blumberg prezent.

La ascultatie – liniste absoluta a abdomenului.

Tuseul rectal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac Douglas.

Bolnavul se interneaza pentru investigatii si tratament.

Antecedente:

heredocolaterale nesemnificative

personale – bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrita.

50

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR

Data Diagnostic de nursing Obiective Interventiile asistentei: rol propriu si rol

delegat

Evaluare

7-03-2012 1. Respiratie superficiala

cauzata de durere manifestata

prin dispnee

- Inlaturarea dispneei,

- Asigurarea unei

respiratii normale in

timp

- Pacientul sa prezinte

un ritm respirator

regulat in timp de 24

ore

- Asigurarea repaosului absolut la pat in

pozitie semiasezanda sau d-d cu capul intr-o

parte.

- Aplicarea unei pungi de gheata pe

abdomen

- Aerisirea camerei si temperatura adecvata

- Oxigenoterapie

- Nu se administreaza morfina.

Pacientul prezinta

o usoara

ameliorare

2. Circulatie modificata,

cauzata de durere, manifestata

prin puls rapid si slab, tensiune

arteriala scazuta, stare de

anxietate, neliniste

- Pacientul sa prezinte o

circulatie adecvata

- Pulsul, TA sa aiba

valori normale in timp

de 24 de ore

- Sa fie echilibrat psihic

- Se masoara si se noteaza in foaia de

observatie pulsul, TA, respiratia

- Pozitionare, asigurarea repaosului absoult

- Gheata pe abdomen, efectuarea

psihoterapiei

Pacientul prezinta

o usoara

ameliorare si este

echilibrat psihic

51

3. Oprirea tranzitului intestinal,

modificarea integritatii tubului

digestiv, manifestata prin

constipatie.

- pacientul sa prezinte

un tranzit intestinal in

limitele fiziologice timp

de 2 zile.

- Pacientul sa prezinte

un scaun normal

calitativ si cantitativ.

- I se va aplica o sonda de aspiratie nazo-

gastrica, sonda de gaze

- Pacientul este invitat sa isi goleasca vezica

urinara

- Pregatirea cat mai urgenta a pacientului

pentru operatie.

Tranzitul

intestinal este

oprit.

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

4. Deshidratare cauzata de

procesul infectios, manifestata

- Pacientul sa fie

echilibrat hidroelectric

- Se va intrerupe alimentati si medicatia

orala.

Pacientul este

reechilibrat

52

prin greturi, varsaturi, febra. - Pacientul sa aiba o

stare de bine, de confort

fizic fara greturi,

varsaturi in timp de 24h

- I se va face reechilibrarea hidroelectrica si

volemica.

- Pozitionare corecta.

- Il ajuta in timpul varsaturilor si pastreaza

produsul eliminat, ii ofera un pahar cu apa

sa isi clateasca gura.

- Observarea si notarea cantitatii

varsaturilor in foaia de observatie.

- Ajuta in mentinerea curata a tegumentelor

pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cate

ori este nevoie.

hidroelectric si

volemic.

5. Incapacitate de a se ingriji

singur, cauzata de dureri mari,

manifestata prin astenie,

oboseala.

- Se va pregati

pacientul din punct de

vedere fizic si psihic.

- I se va explica

necesitatea actului

operator

- Pregatirea pacientului

- Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa

si sapun.

- Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital

- Regiunea unde urmeaza sa se efectueze

interventia chirurgicala este spalata, rasa,

degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu

un camp steril.

- Tegumentele

sunt curate

- Pacientului i s-a

realizat o buna

pregatire

preoperatorie

fizica si psihica

53

pentru operatie.

- Pregatirea campului

operator in timp de 24h.

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

6. Frica de operatie, cauzata de

dureri, manifestata prin stres,

stare de neliniste, agitatie.

- Pregatirea

preoperatorie

- Administrarea

medicatiei

preanastezice

- Se masoara si se noteaza in foaia de

observatie functiile vitale, TA, puls,

respiratie si diureza.

- Se efectueaza testarea la anastezice

(xilina), testarea la iod pentru a depista

- pacientul este

calm ca urmare a

instalarii efectului

medicamentului.

54

- Transportul la sala de

operatie.

eventualele reactii alergice.

- Cu 30 min inainte de interventie se

administreaza la indicatia medicului cate o

fiola de miaglin si atropina i.v.

- Cu ajutorul unui carucior pacientul este

transportat la sala de operatie.

DataDiagnostic de nursing Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

8-03-2012 1. Modificarea amplitudinii - Supravegherea - Asigurarea unei camere aerisite si o - Frecventa

55

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR

10-03-2012 respiratiei cauzata de anestezie

manifestata prin dispnee.

ritmului respirator.

- Combaterea dispneei

in 6-12 ore.

temperatura adecvata.

- Oxigenoterapie

respiratorie 17

resp/min.

- Puls putin

accelerat.

2. Incapacitatea de a se misca

datorita efectuarii anestezicului

si operatiei manifstata prin

ameteli, somnolenta.

- Transportarea

bolnavului cu targa de

la sala de operatie in

salon si instalarea lui in

pat.

- Pacientul este adus de la sala de operatie

in salon protejat de un cearsaf, si este

instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub

cap si este supravegheat continuu,

urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA,

respiratie, diureza.

- Supravegherea tuburilor de dren si

schimbarea pungilor ori de cate ori este

nevoie.

- Dupa 6 ore de rahioanestezie bolnavul este

ajutat sa se ridice in pozitie semiasezanda.

- Pacientul

acuza o slabire

a organismului

si senzatia de

ameteala la

ridicare.

3. Durere acuta cauzata de

interventia chirurgicala

manifestata prin neliniste,

- Pacientul sa prezinte o

stare de buna dispozitie

fara dureri.

- Efectuarea psiho terapiei.

- Calmarea durerii prin administrare de

calmante

Usoara

ameliorare a

durerilor.

56

agitatie. - Sa-si recapete

increderea in fortele

proprii timp de 3-4 zile.

- Sa beneficieze de un

Somn odihnitor in timp

de 24 ore.

- Calmarea durerii

- Asigurarea unui climat odihnitor, pat

comod, camera aerisita, temperatura

adecvata.

Schimbarea pozitiei ori de cate ori este

nevoie, pentru a evita aparitia escarelor.

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

11-03-2012

15-03-2012

4. Dificultate de a se alimenta si

hidrata datorita interventiei

chirurgicale manifestata de

- Pacientul trebuie sa

fie echilibrat

hidroelectrolitic si

- Alimentarea pacientului pe cale

parenterala in primele 3 zile dupa operatie.

- Pregatirea si servirea pacientului cu

- Pacientul este

echilibrat

nutritional, nu

57

durere. volemic.

- Sa prezinte o stare de

bine, fara greturi si

varsaturi, in 24 ore.

alimentatie lichida dupa cea de-a treia zi,

ceai neindulcit, supe strecurate, apoi, in

urmatoarele zile, piure de cartofi, branza de

vaci, oua moi, compoturi.

- Mesele vor fi in concentratii mici si dese

(5-7 mese pe zi).

- Va fi interzis consumul bauturilor

alcoolice, fumatul.

- Vor fi excluse alimentele care produc

balonari, greu digerabile.

-Vitaminoterapie la indicatia medicului.

prezinta semne

de deshidratare.

16-03-2012

19-03-2012

5. Dificultate de a se misca,

cauzata de durere, manifestata

prin ameteli, pierderea

echilibrului

- Pacientul sa aiba o

postura adecvata

- Sa aiba tonusul

muscular si forta

musculara pastrata

- Sa prezinte mobilitate

normala.

- Ajuta pacientul in functie de starea

generala.

- Efectuarea toaletei pe regiuni respectandu-

i pudoarea.

Supravegherea zilnica a plagii si tuburilor

de dren.

- Schimbarea pansamentului in cazul cand

- Pacientul

prezinta

tegumente si

mucoase

integre.

58

- Pacientul sa nu

prezinte complicatii ca

escare de decubit, etc.

acesta se murdareste cu secretii, sange, etc.

- Ajuta pacientul sa-si schimbe lenjeria de

corp.

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

7. Dificultate de a elimina,

cauzata de deshidratare,

manifestata prin oligoanurie

diaforeza.

-Reechilibrare

hidroelectrolitica si

volemica a

organismului in 5-7 zile

- Sa-si recapete

- Pacientul este invitat sa urineze spontan.

- Se va servi pacientul cu bazinet, plosca.

- Administrarea de ceaiuri, compoturi,

sucuri.

- La indicatia medicului se administreaza

- Sondajul

vezical s-a facut

fara probleme.

59

controlul sfincterelor.

- Sa fie echilibrat

psihic.

- Sa aiba o stare de bine

fizic si psihic.

medicatie diuretica.

- Asigurarea igienei locale riguroasa dupa

fiecare eliminare.

- Instalarea sondei vezicale la indicatia

medicului.

8. Anxietate cauzata de

necunoasterea prognosticului

bolii, manifestata prin

ingrijorare, teama.

- Pacientul sa

beneficieze de un

mediu de siguranta, fara

accidente si infectii.

- Sa fie echilibrat

psihic.

- Amplaseaza pacientul in salon in functie

de starea sa de afectiune.

- Informeaza si stabileste impreuna cu

pacientul planul de recuperare a starii de

sanatate si crestere a rezistentei

organismului.

- Educa pacientul pentru profilaxia

secundara a bolii: evitarea stresului, a

alimentatiei iritante pentru stomac,

renuntarea la obiceiuri daunatoare.

60

INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC

Data Recoltari de sangeRecoltari de urina pentru

examenul de laborator

07-03-2012

08-03-2012

Ht = 49%

Hb = 23 g%

VSH= 10-15 mm/h

L = 10500 mm3

Uree = 44 g

Glicemie = 127 mg%

Ionograma:

Na+ = 123 m Eq/l

K+ = 3,5 m Eq/l

Cl* = 3,5 m Eq/l

Fibrinogen = 492 mg%

Amilazenia = 8-30 U Bodansky

Creatinina = 2-3 m%

Examen sumar de urina:

pH – acid

D – 1008

sediment rare celule

1 – 2 L/cm

H – absent

albumina, glucoza – absent

07-03-2012 Alte interventii:

EKG – morfologie normala

a. Radiografie abdominala, abdomen pe

gol

- Pneumoperitoneu ne arata prezenta de

aer intre ficat si diafragm

- imagini hidroaerice

61

b. Radiografie pulmonara fara modificari.

07-03-2012 Test la penicilina – negativ

Test la xilina – negativ

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data Medicamentul Forma de

prezentare

Calea de

administrare

Doza/ora

07-03-2012

08-03-2012

Glucoza 10%

Ser fiziologic

Penicilina

Algocalmin

Romergan

Fl I

Fl III

Fl 4 mil

F 4

F 2

Perfuzie iv

Perfuzie iv

i.m.

i.m.

i.m.

500 ml/24h

1000 ml/24h

1 mil/6h

1 f/6h

1 f/12h

09-03-2012

10-03-2012

Ser fiziologic

Glucoza 10%

Penicilina

Algocalmin

Romergan

Diazepam

Plegomazin

Fl II

Fl I

Fl 4 mil

F 2

F 2

F 2

F 2

Perfuzie iv

Perfuzie iv

i.m.

i.m.

i.m.

i.m.

i.m.

600 ml/24h

500 ml/24h

1mil/6h

2 f/24h

2 f/24h

2 f/24h

2 f/24h

11-03-2012

12-03-2012

Glucoza 10%

Ser fiziologic

Penicilina

Algocalmin

Diazepam

Fl I

F II

F 4 mil

F 4

F 2

Perfuzie iv

Perfuzie iv

i.m.

i.m.

i.m.

500 ml/24h

600 ml/24h

1mil/6h

2 f/24h

2 f/24h

13-03-2012 Penicilina Fl 2 mil i.m. 1mil/12h

62

14-03-2012 Algocalmin

Diazepam

Vit B1, B6

Ca gluconic

F 4

F 2

F 1

F 1

i.m.

i.m.

i.m.

i.m.

1 f/6h

1 f/12h

1 f/24h

1 f/24h

63

EVALUARE FINALA

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenta pe data de 7 martie 2007 cu dureri

violente in regiunea epigastrica pentru investigatii si tratament. Dupa efectuarea

investigatiilor impreuna cu simptomele descrise se stabileste diagnosticul de peritonita

cauzata de ulcer perforat.

Bolnavul este supus interventiilor chirurgicale, operatia a evoluat in conditii bune, fara

complicatii. In timpul spitalizarii el a primit:

tratament medical (antibiotice, sedative)

a fost echilibrat hidroelectrolitic si volemic

regim alimentar pre si post operator

repaos la pat.

Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2007 vindecat, cu urmatoarele

recomandari:

renuntarea la obiceiurile daunatoare (alcool, tutun)

evitarea meselor in cantitate mare si la intervale mari

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,

prajeli, sosuri, cafea, conserve)

respectarea regimului alimentar – consumul de mese in cantitati mici si

dese (5-7 mese pe zi)

evitarea eforturilor mari.

64

CAZ CLINIC NR. 2

CULEGEREA DATELOR

T.I. in varsta de 40 ani, sex feminin, domiciliata in localitatea Balaceanu a

fost internata pe data de 24-04-2012, in urma loviturilor primite in zona

abdominala. Dupa aceste lovituri ea acuza dureri violente in regiunea

abdominala, hipogastru, neputand face nici un efort.

Este transportata de urgenta la Spitalul Judetean Buzau.

Bolnava, pe langa durere, mai prezinta greturi, varsaturi, anxietate, stare

generala alterata.

La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal in timpul

respiratiei.

La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice semnul

Blumberg prezent.

La ascultatie – liniste absoluta a abdomenului.

Tuseul rectal si vaginal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac

Douglas.

Aici este internata pe sectia chirurgie in urma investigatiilor facute I se

stabileste diagnosticul de peritonita cauzata de perforatia intestinului si este

supusa interventiei chirurgicale.

Antecedente:

heredocolaterale nesemnificative

personale –in copilarie a facut rujeola iar la varsta de 28 de ani a ost operata de

apendicita.

Nasteri 2

Avorturi 0

65

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

25-04-

2012

1. Respiratie superficiala

cauzata de durere manifestata

prin dispnee

- Inlaturarea dispneei,

- Asigurarea unei

respiratii normale in

timp

- Pacientul sa prezinte

un ritm respirator

regulat in timp de 24

ore

- Asigurarea repaosului absolut la pat in

pozitie semiasezanda sau d-d cu capul intr-o

parte.

- Aplicarea unei pungi de gheata pe

abdomen

- Aerisirea camerei si temperatura adecvata

- Oxigenoterapie

- Nu se administreaza morfina.

Pacientul prezinta

o usoara

ameliorare

2. Circulatie modificata,

cauzata de durere, manifestata

prin puls rapid si slab, tensiune

arteriala scazuta, stare de

anxietate, neliniste

- Pacientul sa prezinte o

circulatie adecvata

- Pulsul, TA sa aiba

valori normale in timp

de 24 de ore

- Sa fie echilibrat psihic

- Se masoara si se noteaza in foaia de

observatie pulsul, TA, respiratia

- Pozitionare, asigurarea repaosului absoult

- Gheata pe abdomen, efectuarea

psihoterapiei

Pacientul prezinta

o usoara

ameliorare si este

echilibrat psihic

66

3. Oprirea tranzitului intestinal,

modificarea integritatii tubului

digestiv, manifestata prin

constipatie.

- pacientul sa prezinte

un tranzit intestinal in

limitele fiziologice timp

de 2 zile.

- Pacientul sa prezinte

un scaun normal

calitativ si cantitativ.

- I se va aplica o sonda de aspiratie nazo-

gastrica, sonda de gaze

- Pacientul este invitat sa isi goleasca vezica

urinara

- Pregatirea cat mai urgenta a pacientului

pentru operatie.

Tranzitul

intestinal este

oprit.

67

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

4. Deshidratare cauzata de

procesul infectios, manifestata

prin greturi, varsaturi, febra.

- Pacientul sa fie

echilibrat hidroelectric

- Pacientul sa aiba o

stare de bine, de confort

fizic fara greturi,

varsaturi in timp de 24h

- Se va intrerupe alimentati si medicatia

orala.

- I se va face reechilibrarea hidroelectrica si

volemica.

- Pozitionare corecta.

- Il ajuta in timpul varsaturilor si pastreaza

produsul eliminat, ii ofera un pahar cu apa

sa isi clateasca gura.

- Observarea si notarea cantitatii

varsaturilor in foaia de observatie.

- Ajuta in mentinerea curata a tegumentelor

pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cate

ori este nevoie.

Pacientul este

reechilibrat

hidroelectric si

volemic.

68

5. Incapacitate de a se ingriji

singur, cauzata de dureri mari,

manifestata prin astenie,

oboseala.

- Se va pregati

pacientul din punct de

vedere fizic si psihic.

- I se va explica

necesitatea actului

operator

- Pregatirea pacientului

pentru operatie.

- Pregatirea campului

operator in timp de 24h.

- Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa

si sapun.

- Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital

- Regiunea unde urmeaza sa se efectueze

interventia chirurgicala este spalata, rasa,

degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu

un camp steril.

- Tegumentele

sunt curate

- Pacientului i s-a

realizat o buna

pregatire

preoperatorie

fizica si psihica

69

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

6. Frica de operatie, cauzata de

dureri, manifestata prin stres,

stare de neliniste, agitatie.

- Pregatirea

preoperatorie

- Administrarea

medicatiei

preanastezice

- Transportul la sala de

operatie.

- Se masoara si se noteaza in foaia de

observatie functiile vitale, TA, puls,

respiratie si diureza.

- Se efectueaza testarea la anastezice

(xilina), testarea la iod pentru a depista

eventualele reactii alergice.

- Cu 30 min inainte de interventie se

administreaza la indicatia medicului cate o

fiola de miaglin si atropina i.v.

- Cu ajutorul unui carucior pacientul este

transportat la sala de operatie.

- pacientul este

calm ca urmare a

instalarii efectului

medicamentului.

70

DataDiagnostic de nursing Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

25-04-

2012

1. Incapacitatea de a se misca

datorita efectuarii anestezicului

si operatiei manifstata prin

ameteli, somnolenta.

- Transportarea

bolnavului cu targa de

la sala de operatie in

salon si instalarea lui in

pat.

- Pacientul este adus de la sala de operatie

in salon protejat de un cearsaf, si este

instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub

cap si este supravegheat continuu,

urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA,

respiratie, diureza.

- Supravegherea tuburilor de dren si

schimbarea pungilor ori de cate ori este

nevoie.

- Dupa 24 ore de rahioanestezie bolnavul

este ajutat sa se ridice in pozitie

semiasezanda.

- Pacientul acuza o

slabire a

organismului si

senzatia de

ameteala la

ridicare.

25-04-

2012

2. Durere acuta cauzata de

interventia chirurgicala

- Pacientul sa prezinte o

stare de buna dispozitie

- Efectuarea psiho terapiei.

- Calmarea durerii prin administrare de

Usoara ameliorare

a durerilor.

71

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR

manifestata prin neliniste,

agitatie.

3. Dificultate de a se alimenta si

hidrata datorita interventiei

chirurgicale manifestata de

durere.

fara dureri in 24-48 ore

- Sa-si recapete

increderea in fortele

proprii timp de 2-6 zile.

- Calmarea durerii

calmante

- Asigurarea unui climat odihnitor, pat

comod, camera aerisita, temperatura

adecvata.

Schimbarea pozitiei ori de cate ori este

nevoie, pentru a evita aparitia escarelor.

3. Dificultate de a se alimenta si

hidrata datorita interventiei

chirurgicale manifestata de

durere.

- Pacientul trebuie sa

fie echilibrat

hidroelectrolitic si

volemic in 2-7 zile

- Sa prezinte o stare de

bine, fara greturi si

varsaturi, in 6-12 zile.

- Alimentarea pacientului pe cale

parenterala in primele 3 zile dupa operatie.

- Pregatirea si servirea pacientului cu

alimentatie lichida dupa cea de-a treia zi,

ceai neindulcit, supe strecurate, apoi, in

urmatoarele zile, piure de cartofi, branza de

vaci, oua moi, compoturi.

- Mesele vor fi in concentratii mici si dese

(5-7 mese pe zi).

- Va fi interzis consumul bauturilor

- Pacientul este

echilibrat

nutritional, nu

prezinta semne de

deshidratare.

72

alcoolice, fumatul.

- Vor fi excluse alimentele care produc

balonari, greu digerabile.

-Vitaminoterapie la indicatia medicului.

4. Dificultate de a se misca,

cauzata de durere, manifestata

prin ameteli, pierderea

achilibrului

- Pacientul sa aiba o

postura adecvata

- Sa aiba tonusul

muscular si forta

musculara pastrata

- Sa prezinte mobilitate

normala

- Pacientul sa nu

prezinte escare de

decubit

- Ajuta pacientul sa isi schimbe pozitia ori

de cate ori este nevoie.

- Ajuta pacientul sa se ridice din pat si sa se

dea jos si sa faca mici plimbari

- Efectueaza masaje zilnice la regiunile

predispuse escarelor, la nivelul membrelor

inferioare, folosirea colacilor de cauciuc.

- Asigurarea lenjeriei, tegumentelor, a

lenjeriei de pat si corp.

- Efectuarea exercitiilor pasive si active.

- Pacientul prezinta

o stare de bine fizic

si psihic

- Executa miscari

active si pasive.

73

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

5. Incapacitate de a se ingriji

singur, datorita interventiei

chirurgicale, manifestata prin

pozitie neadecvata, durere.

- Pacientul sa prezinte

tegumentele si

mucoasele curate.

- Sa-si redobandeasca

stima de sine in 7-14

zile.

- Sa prezinte o stare de

confort.

6. Modificarile amplitudinii

respiratiei, cauzata de anestezie

manifestata prin dispnee.

- Supravegherea

ritmului respirator.

- Combaterea dispneei

in 4-12 ore.

- Asigurarea unei camere aerisite si o

temperatura adecvata.

- Masurarea si notarea functiilor vitale, puls,

respiratie, TA.

- Oxigenoterapie.

Frecventa

respiratorie = 17

resp./min.

Puls putin accelerat

TA = 120-70 mm

74

Hg

7. Dificultate de a elimina,

cauzata de deshidratare,

manifestata prin greturi,

varsaturi.

- Reechilibrare

hidroelectrolitica si

volemica a

organismului in 2-48

ore.

- Sa-si recapete

controlul sfincterelor in

2-3 zile.

- Sa aiba o stare de

bine, fara varsaturi,

greturi in 2-6 ore.

- Pacientul este invitat sa urineze spontan.

- Se va servi pacientul cu bazinet.

- Administrarea de ceaiuri diuretice,

laxative.

- La indicatia medicului se administreaza

medicatie diuretica si se va face clisma.

- Asigurarea igienei riguroase dupa fiecare

eliminare.

- Instalarea sondei vezicale la indicatia

medicului.

Pacientul nu mai

prezinta greturi,

varsaturi si

eliminarea

scaunului si a

urinei este in limite

fiziologice.

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

8. Anxietate cauzata de

necunoasterea prognosticului

bolii, manifestata prin

ingrijorare, teama.

- Eliminarea anxietatii

si atragerea atentiei

asupra normeor de viata

pe care trebuie sa le

- Furnizeaza pacientului cunostintele

necesare despre operatie, despre

complicatiile care pot apare, despre

tratamentul de intretinere si despre

Pacientul este

echilibrat psihic.

75

respecte in 1-2

saptamani.

alimentatia pe care trebuie sa o respecte.

9. Risc de alterare a starii

generale.

Cauza: perforatia colonului

manifestata prin deshidratare.

- Pacientul sa prezinte

perioade de acalmie cat

mai lungi.

- Sa nu prezinte

manifestari

caracteristice

complicatiilor.

- Supravegherea pulsului, TA, diurezei

- Recoltarea produselor in vederea

examenului de laborator (sange, materii

fecale).

- Supravegherea manifestarilor de

deshidratare.

Pacientul nu

prezinta

complicatii sau

semne de

deshidratare.

10 Dificultate de a se odihni

cauzata de durere, manifestata

prin insomnie.

- Pacientul sa prezinte

un somn odihnitor.

- Sa nu prezinte dureri.

- Asigurarea unui climat corespunzator,

camere aerisite, pat confortabil, temperatura

adecvata.

- Administrarea tratamentului

medicamentos prescris de medic (sedativ –

fenobarbital, diazepam).

Durerile s-au

ameliorat iar

pacienta prezinta

un somn odihnitor.

76

INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC

Data Recoltari de sange Recoltari de urina pentru

examenul de laborator

24-04-2012

Ht = 48%

Hb = 22 g%

VSH= 8-10 mm/h

L = 10700 mm3

Uree = 45 g

Glicemie = 110 mg%

Ionograma:

Na+ = 124 m Eq/l

K+ = 3,7 m Eq/l

Cl+ = 3,5 m Eq/l

Cl- = 83-108 m Eq/l

Fibrinogen = 402 mg%

Amilazenia = 60-80 mg%

TS = 3’14”

TC = 6’30”

Examen sumar de urina:

pH – acid

D – 1010

Sediment rare celule

2 – 3 L/cm

H – absent

Albumina – absent

24-04-2012 Alte interventii:

EKG – morfologie normala

a. Radiografie abdominala, abdomen pe

gol, imagini hidroaerice.

- Pneumoperitoneu ne arata prezenta de

aer intre ficat si diafragm

28-04-2012 Ht = 45%

Hb = 19%

L = 9500 mm3

77

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data Medicamentul Forma de

prezentare

Calea de

administrare

Doza/ora

25-04-2012

26-04-2012

Glucoza 10%

Ser fiziologic

Penicilina

Algocalmin

Decanofort

Aparat perfuzie

Fl I

Fl III

Fl 8

F 4

F I

Perfuzie iv

Perfuzie iv

i.m.

i.m.

Perfuzie iv

500 ml/24h

1000 ml/24h

2 mil/6h

1 f/24h

1 f/24h

27-04-2012

28-04-2012

Ser fiziologic

Glucoza 10%

Penicilina

Algocalmin

Vitamina B6

Aparat perfuzie

Fl II

Fl I

F 4 mil

F 4

F 2

Perfuzie iv

Perfuzie iv

i.m.

i.m.

i.m.

1000 ml/24h

500 ml/24h

2mil/6h

1f/6h

1f/6h

29-04-2012 Glucoza 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h

78

30-04-2012 Ser fiziologic

Penicilina

Algocalmin

Diazepam

Kanamicina

F II

F 4 mil

F 4

F I

F 2

Perfuzie iv

i.m.

i.m.

i.m.

i.m.

600 ml/24h

1mil/6h

2 f/24h

2 f/24h

0,5/12h

1-05-2012

2-05-2012

Glucoza 10%

Ser fiziologic

Penicilina

Algocalmin

Diazepam

Kanamicina

Fl I

F II

F 4 mil

F 4

F I

F 2

Perfuzie iv

Perfuzie iv

i.m.

i.m.

i.m.

i.m.

500 ml/24h

600 ml/24h

1mil/6h

1 f/6h

1 f/24h

0,5/12h

3-05-2012

4-05-2012

Ser fiziologic

Glucoza 10%

Vitamina C

Diazepam

Fenobarbital

F I

F I

F I

F 1

F I

Perfuzie iv

Perfuzie iv

i.m.

i.m.

i.m.

300 ml

500 ml

1 f/24h

1 f/24h

EVALUARE FINALA

79

Bolnava s-a prezentat la serviciul de urgenta pe data de 10 aprilie 2007 cu

dureri violente in regiunea epigastrica.

Ea se interneaza pentru investigatii si tratament. Dupa efectuarea

investigatiilor impreuna cu simptomele descrise se stabileste diagnosticul de

peritonita cauzata de perforatie intestinala, si este transportata pe sectia chirurgie

unde urmeaza sa fie supusa interventiilor chirurgicale.

Bolnava a suportat bine operatia, interventia chirurgicala a evoluat in

conditii bune, fara complicatii.

In timpul spitalizarii ea a primit to sprijinul echipei medicale.

Ea a primit:

tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)

a fost echilibrata hidroelectrolitic si volemic

regim alimentar pre si post operator

repaos la pat.

alimentatie parenterala.

Bolnava se externeaza pe data de 5 mai 2007 vindecata, cu urmatoarele

recomandari:

evitarea meselor in cantitate mare si la intervale mari

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,

prajeli, sosuri, cafea, conserve)

respectarea regimului alimentar – consumul de mese in cantitati mici si dese

(5-7 mese pe zi)

evitarea efortului fizic, a stresului.

CAZ CLINIC NR. 3

80

CULEGEREA DATELOR

Pacienta M.S. in varsta de 24 ani, domiciliata in localitatea Buzau este adusa

la serviciul de urgenta pe data de 9 mai 2012, acuzand dureri violente in fosa iliaca

dreapta care au aparut in plina sanatate si care iradiaza in regiunea epigastrica. Cu

doua luni in urma ea a mai prezentat dureri dar care au fost suportabile si din

acesta cauza nu s-a prezentat la medic.

Pe langa dureri ea mai prezinta greturi, varsaturi, stare generala alterata,

anxietate, cefalee, tulburari de tranzit manifestate prin constipatie, febra 38-38,5

grade C.

Semne obiective:

durere la palparea fosei iliace drepte;

semne de iritatie peritoneala;

semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;

semnul Mandel (al clopotelului – reprezinta durere vie la percutia fosei iliace

drepte);

apasare si contractie musculara – abdomen de lemn;

hiperestezie cutanata.

In urma investigatiilor facute, pacienta este transportata pe sectia de

chirurgie fiind supusa interventiei chirurgicale si stabilindu-i-se diagnosticul de

peritonita acuta data de apendicita perforata.

Antecedente:

personale: la varsta de 10 ani a avut hepatita.

81

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

9-05-

2012

1. Disconfort abdominal din

cauza procesului inflamator

manifestat prin durere in fosa

ilaica dreapta si greturi,

varsaturi.

- Ameliorarea durerilor

abdominale

- Sa nu prezinte greturi,

varsaturi.

- Sa fie echilibrat

hidroelectrolitic in 1-2

zile.

- Asigurarea repaosului absolut la pat in

pozitie d-d cu capul intr-o parte.

- Aplicarea unei pungi de gheata pe

abdomen

- Recolteaza sange pentru examenele de

laborator.

- Pregatirea pacientului pentru interventia

chirurgicala.

Pacientul prezinta o

ameliorare a starii

generale.

2. Respiratie superficiala

cauzata de durere manifestata

prin dispnee

- Inlaturarea dispneei,

- Asigurarea unei

respiratii normale in

timp de 24 ore.

- Asigurarea repaosului absolut la pat in

pozitie semiasezanda sau d-d cu capul intr-o

parte, cu genunchii flexati.

- Aplicarea unei pungi de gheata pe

abdomen

- Aerisirea camerei si temperatura adecvata

Pacientul prezinta o

respiratie normala.

82

- Oxigenoterapie

3. Circulatie modificata,

cauzata de durere, manifestata

prin puls rapid si slab.

- Pacientul sa prezinte o

circulatie adecvata

- Pulsul, TA sa aiba

valori normale in timp

de 6-8 ore

- Se masoara si se noteaza in foaia de

observatie pulsul, TA, respiratia, diureza si

se anunta medicul in cazul modificarii

valorice.

- Informarea bolnavului asupra stadiului

bolii sale, asupra gradului de effort pe care

trebuie sa-l depuna, asupra importantei

intrventiei chirurgicale.

- Gheata pe abdomen, efectuarea

psihoterapiei

Pacientul prezinta o

circulatie normala,

este echilibrat psihic.

83

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

4. Risc de hipertermie cauzata

de infectie manifestata prin

cresterea temperaturii peste 37

grade C.

- Pacientul sa prezinte

temperatura corporala

in limitele normale in

timp de 4-6 ore.

- Administrarea tratamentului cu antibiotice

la indicatia medicului.

- Folosirea mijloacelor antiinflamatorii

nemedicamentoase, punga cu gheata.

- Recoltarea produselor pentru examen de

laborator (VSH, etc.)

Pacientul nu este

febril.

5. Deshidratare cauzata de

procesul infectios, manifestata

prin varsaturi.

- Pacientul sa fie

echilibrat hidroelectric

- Pacientul sa aiba o

stare de confort fara

greturi si varsaturi in

timp de 8-12h

- Se va intrerupe alimentati si medicatia

orala.

- I se va face reechilibrarea hidroelectrica si

volemica.

- Prinderea unei vene si instalarea unei

perfuzii.

Pacientul este

echilibrat

hidroelectric.

5. Incapacitate de a se ingriji

singur, datorata durerii,

- Se va pregati

pacientul din punct de

-Pacientul este ajutat sa faca baie in special

in zona care trebuie explorata.

- Pacientului i s-a

realizat o buna

84

manifestata prin astenie,

oboseala, stare generala

alterata.

vedere fizic si psihic.

- Pregatirea pacientului

pentru operatie.

- Pregatirea campului

operator in timp de 24h.

- Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital

- Transporta pacientul la sala de operatie.

- Regiunea unde urmeaza sa se efectueze

interventia chirurgicala este spalata, rasa,

degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu

un camp steril.

pregatire

preoperatorie.

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

6. Frica de operatie, cauzata de - Pregatirea pacientului - Se masoara si se noteaza in foaia de - Pacientului I s-a

85

durere, manifestata prin stare

de neliniste, agitatie.

pentru operatie

- Pregatirea pacientului

pentru operatie.

observatie puls, respiratie si diureza.

- Se efectueaza testarea la anastezice

(xilina)

- Cu 30 min inainte de interventie se

administreaza la indicatia medicului cate o

fiola de miaglin si atropina i.v.

- efectuarea psihoterapiei.

efectuat o buna

pregatire

preoperatorie.

DataDiagnostic de nursing Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

1. Incapacitatea de a se misca

datorita efectuarii anestezicului

si operatiei manifstata prin

ameteli, somnolenta.

- Transportarea

bolnavului cu targa de

la sala de operatie in

salon si instalarea lui in

pat.

- Pacientul este adus de la sala de operatie

in salon protejat de un cearsaf, si este

instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub

cap si este supravegheat continuu,

urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA,

- Pacientul

acuza senzatia

de ameteala la

ridicare si o

usoara cefalee.

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR

86

respiratie, diureza.

- Supravegherea tuburilor de dren si

racordarea lor intr-un recipient colector.

- Dupa 24 ore de la anestezie bolnavul este

ajutat sa se ridice in pozitie semiasezanda

sau sezand.

2. Dureri acute cauzate de

interventia chirurgicala

manifestate prin neliniste,

agitatie.

- Pacientul sa prezinte o

stare de bine, fara

dureri.

- Sa-si recapete

increderea in fortele

proprii timp de 2-3 zile.

- Calmarea durerii

- Efectuarea psiho terapiei.

- Calmarea durerii prin administrare de

calmante la indicatia medicului.

- Asigurarea unui climat corespunzator

- Administrarea medicatiei antiinfectioase.

Usoara

ameliorare a

durerilor.

Data Diagnostic de nursing ObiectiveInterventiile asistentei: rol propriu si rol

delegatEvaluare

4. Dificultate de a elimina,

cauzata de interventia

- Pacientul sa-si

recapete controlul

- Se va servi pacientul cu bazinet.

- Administrarea de ceaiuri laxative.

Prezinta scaun

normal.

87

chirurgicala, manifestata prin

constipatie, greturi, varsaturi.

sfincterelor.

- Sa aiba o stare de

bine, fara greturi si

varsaturi.

- Respectarea regimului pentru prevenirea

varsaturilor.

- Asigurarea igienei dupa fiecare eliminare.

- Supravegherea scaunului in cantitate si

calitate.

Absenta

varsaturilor.

5. Incapacitatea de a se ingriji

singur cauzata de interventie

chirurgicala manifestata prin

pozitie neadecvata, durere.

- Pacientul sa prezinte

mucoase si tegumente

curate.

- Sa prezinte o stare de

confort.

- Efectuarea toaletei partiale a pacientului,

respectandu-I pudoarea.

- Schimbarea lenjeriei ori de cate ori se

murdareste.

- Schimbarea pansamentului cand acesta se

murdareste.

- Supravegherea pansamentului si tuburilor

de dren.

Pacientul

prezinta

mucoase si

tegumente

curate.

8. Anxietate cauzata de

necunoasterea prognosticului

bolii, manifestata prin

ingrijorare, insomnii.

- Diminuarea anxietatii

pacientului si atragerea

atentiei asupra

normelor de viata pe

care trebuie sa le

- Furnizeaza pacientului cunostintele

necesare despre regimul de viata care

trebuie sa-l duca.

- Evitarea eforturilor fizice prea mari.

Pacientul este

echilibrat

psihic.

88

respecte.

89

INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC

Data Recoltari de sangeRecoltari de urina pentru

examenul de laborator

09-05-2012 Hemoleucograma

VSH = 10-23 mm/h

Ht = 42%

Hb = 13,7 g%

L = 10800 mm3

Uree = 60 mg

Glicemie = 130 mg%

Fibrinogen = 402 mg%

Creatinina = 0,6-1,20 m%

TS = 3’17”

TC = 7’19”

Examen sumar de urina:

pH – acid

D – 1009

sediment rare celule

epiteliale

2 – 3 L/cm

H – absent

Albumina – absent

10-05-2012 Ht = 43%

Hb = 15%

L = 10000 mm3

VSH = 3-17 mm/h

09-05-2012 Alte interventii:

EKG – morfologie normala

a.Radiografie abdominala, abdomen pe

gol

90

- excursia diafragmului in sus

- imagini hidroaerice si pneumoperitoneu

b. Radiografie pulmonara fara modificari.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data Medicamentul Forma de

prezentare

Calea de

administrare

Doza/ora

10-05-2012 Glucoza 10%

Ser fiziologic

Penicilina

Algocalmin

Diazepam

Fl I

Fl III

F 4

Fl 4

F 1

Perfuzie iv

Perfuzie iv

i.m.

i.m.

i.m.

500 ml/24h

300 ml/24h

1 mil/6h

1 f/24h

1 f/24h

12-05-2012

13-05-2012

Penicilina

Algocalmin

Diazepam

Fl 4

Fl 4

F 1

i.m.

i.m.

i.m.

2mil/6h

1 f/24h

1 f/24h

14-05-2012

15-05-2012

Penicilina

Kanamicina

Algocalmin

Diazepam

F 4 mil

F 1

F 1

F 1

i.m.

i.m.

i.m.

i.m.

1mil/6h

0,5/12h

1 f/6h

1 f/6h

EVALUARE FINALA

Pacienta M.S. se prezinta la serviciul de urgenta cu stare generala

altertata, dureri violente in fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi.

Dupa investigatii ea este transportata pe sectia chirurgie si este supusa

interventiilor chirurgicale. Operatia a decurs in conditii bune, fara complicatii.

91

Pe toata perioada spitalizarii pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei

medicale.

Ea a primit:

tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative

a fost echilibrata hidroelectrolitic

repaos la pat

alimentatie parenterala

Bolnava se externeaza pe data de 16 mai 2012 vindecata cu urmatoarele

recomandari:

evitarea eforturilor fizice

respectarea regimului de viata si munca

MATERIAL SI METODA

Daca in 1926 pentru Kirschner majoritatea peritonitelor erau datorate

apendicitei (58%), astazi ele se situeaza pe locul patru (15%) in urma

perforatiilor stomacului si duodenului (20%), intestinului subtire (20%) si

intestinului gros (25%). Mortalitatea prin peritonite in perforatia duodenala

este scazuta (2-8%), si creste drastic (57%) daca bolnavul a primit tratament

cu corticoizi. Mortalitatea este influentata de varsta de peste 50 ani, bolile

asociate, chimea peste 48 ore a perforatiei, existenta hiperleucocitozei si a

socului.

Peritonite prin perforatia viscerelor Perforatia ulcerului gastric sau

duodenal.

Tratamentul ulcerului gastric si duodenal a inregistrat succese dupa

introducerea blocantilor H2 si a inhibitorilor pompei de protoni, fara a scadea

in aceeasi masura frecventa complicatiilor.

92

Aproximativ 7% dintre ulcere prezinta perforatie, iar 2% dintre ele

prezinta perforatia ca prim simptom. Ulcerele duodenale perforeaza mai

frecvent ca cele gastrice, sunt mai frecvente la barbati, intre 40-49 ani. Cei cu

perforatie gastrica sunt mai varstnici, avand frecvent si alte boli asociate, sau

perforatia se datoreaza cancerului gastric.

Riscul perforatiei ulceroase creste la bolnavii cirotici, la care si

mortalitatea postoperatorie creste la 77,3% fata de media de 17% cat este dupa

chirurgia ulcerului perforat. Mortalitatea este mai mare in ulcerul gastric

perforat (22%) decat in ulcerul duodenal. Peritonitele biliare sunt grave

datorita revarsatului bilioseptic in cavitatea peritoneala Peritonitele biliare

reprezinta 1,2-2% din totalul peritonitelor. Clasic se descriu doua forme: prin

perforatie si fara perforatie aparenta.

Peritonita prin apendicita acuta.

Incidenta peritonitelor de cauza apendiculara a scazut in ultimele

decenii, dar se intalneste cu o incidenta crescuta intre 15-25 ani

La copii sub 5 ani, incidenta perforatiei este de 50%, la tineri de 21%, iar dupa

50 ani de 65%. Mortalitatea dupa peritonitele difuze produse dupa perforatia

apendiculara este de 4,5% la pacientii cu varsta intre 51 si 70 ani si de 15%

peste 70 ani. La bolnavii cu SIDA aproape 40% dintre ei au apendicita acuta

perforata.

Peritonitele difuze produse prin perforatia intestinului subtire.

Prezent in aproximativ 2% din cazuri, diverticulul Meckel, vestigiu al

canalului omfaloenteric, pe fondul unei diverticulite poate perfora, mai

frecvent la barbatii sub 20 de ani si poate imbraca aspectul de peritonita acuta

difuza. Alteori interventia chirurgicala descopera diverticuli ai intestinului

subtire cu sediul de predilectie pe duoden. Limfoamele digestive primiti pot

debuta prin perforatie si hemoragie.

Peritonita difuza prin perforatia colonului.

93

Boala diverticulara cu localizare pe colonul sigmoid se insoteste mai

frecvent de complicatii.

Prevalenta bolii in populatia generala este de 5-l0% si creste cu varsta

de la 5% (sub 40 ani) la 50-60% (la varstnici). Complicatiile sunt mai

frecvente dupa recurenta episoadelor de diverticulita, de 58% fata de 20%

dupa primul atac. Dintre pacientii care prezinta complicatii datorate bolii

diverticulare, 19 pana la 45% dintre ei au perforatie si peritonita difuza.

Varsta, peste 75 ani, si insuficienta viscerala sunt factori de risc, ce intervin in

producerea deceselor. Perforatia cancerului colonie, alaturi de ocluzie,

constituie cauza de interventie in urgenta Complicatia survine mai frecvent la

varstnici si se asociaza cu o morbiditate ridicata. Perforatiile in situ au un

prognostic mai bun decat cele diastatice. Un sfert dintre complicatiile

postoperatorii sunt reprezentate de peritonite. Mortalitatea in peritonitele

generalizate prin perforatia neoplazica de 47,5% se datoreaza persistentei

sepsisului si a complicatiilor postoperatorii. Perforatia diastatica a cancerului

colonic expune suprafata peritoneala la o invazie brutala de bacterii Gram-

negati, la un bolnav cu tulburari hidro-electrolitice.

Tulburarile hidro-electrolitice sunt datorate obstructiei preexistente.

Pierderile lichidiene sunt crescute prin febra, ileus paralitic asociat, care

provoaca varsaturi, sau lichidele se pierd prin aspiratie gastrica. Reducerea

volumului plasmatic scade intoarcerea venoasa la cordul drept si intervine in

generarea starii de soc.

Pe de alta parte, perforatia intestinala brutala, in absenta reactiei

inflamatorii si a aderentelor, expune suprafata peritoneala la germenii Gram-

negativi, care genereaza endotoxina.

Peritonitele difuze prin necroza viscerala, se observa in ocluziile intestinale

produse prin volvu-lus sau hernii strangulate sau cand sunt de cauza

vasculara, ca in infarctul entero-mezenteric. in peritonitele prin strangulare

mecanismul este dublu. La tulburarile vasculare datorate infarctizarii, ce

94

genereaza hipovolemie si soc, se adauga necroza viscerala, care prin

perforatie devarsa continutul intestinal, bogat in germeni Gram-negativi,

producatori de endotoxine, care prin actiuni multiple, intervin in generarea

socului din peritonita.In necroza digestiva mortalitatea este de 25,2% si atinge

60-89% in infarctul entero-mezenteric, datorita dificultatilor de diagnostic si

intarzierii interventiei chirurgicale, cand poate atinge 100%.

Peritonitele post-traumatice sunt urmate de 25,4% care creste la 50% in cazul

existentei leziunilor viscerale multiple. Cu un prognostic grav sunt peritonitele

datorate plagilor colo-rectale sau duodenale.In traumatismele abdominale

inchise, viscerele cavitare pot prezenta perforatii cu peritonite secundare.

Diagnosticul acestor peritonite este destul de greu de facut, deoarece semnele

sunt inselatoare, iar traumatizatul se prezinta tardiv la medic.

Perforatiile viscerelor cavitare pot fi incomplete sau pot fi blocate. Alteori

semne de peritonita apar dupa un interval de „liniste inselatoare\", de 1-2 zile,

dupa detasarea necrozei peretelui intestinal.In plagile penetrante abdominale,

dar mai ales in cele perforante, peritonita generalizata se instaleaza rapid.

Plagile pot fi produse prin arme albe, soldate mai ales cu sectiuni de viscere

cavitare, sau prin arme de foc, ce produc multiple perforatii viscerale. Date

despre plagile abdominale produse in razboi le gasim descrise in Iliada, plagi

produse prin lovituri de sulita, soldate cu o mare mortalitate).

Peritonite produse prin perforatie viscerala prin manevre endoscopice.

Daca sunt exceptionale dupa colangio-pancreatografia retrograda endo-

scopica si sunt retroduodenale, in schimb perforatiile colonice au o incidenta

de 0,1-0,8% si sunt produse dupa procedeele terapeutice sau diagnostice

Peritonitele difuze postoperatorii au o incidenta dificil de apreciat, datorita

conditiilor de aparitie la un bolnav deja operat. Aceste peritonite au o evolutie

grava si imprevizibila. Diagnosticul este dificil si datorita modificarilor

tabloului clinic prin folosirea antibioticelor, a aspiratiei digestive, a

analgeticelor, tabloul clinic putand simula embolia pulmonara, infarctul

95

miocardic sau septicemia. Cresterea duratei spitalizarii preoperatorii creste

riscul colonizarii bolnavului cu germeni rezistenti, ceea ce face

antibioticoterapia sa fie ineficace.

Alteori, pregatirea preoperatorie a bolnavului este insuficienta sau

aceasta pregatire se refera la pregatirea preoperatorie, mecanica si chimica a

colonului sau la lipsa eradicarilor unui focar infectios ce nu are legatura cu

boala pentru care se intervine operator.

Un alt factor de gravitate este durata actului operator, riscul se dubleaza

cu trecerea fiecarei ore . Cauzele peritonitei postoperatorii sunt diverse.

Majoritatea acestor peritonite sunt consecinta dezunirii anastomozelor

digestive efectuate pe un segment digestiv inflamat, slab vascularizat sau

deperitonizat. Dupa anastomozele colo-rectale, incidenta variaza intre 1 si

10%, fara diferente semnificati intre anastomozele efectuate prin sutura sau

mecanice.

Anastomozele gastro-jejunale sau eso-jejunale se pot complica cu peritonite

cu o frecventa mai mare in chirurgia oncologica. Dezunirea anastomozei

pancreatico-jejunale dupa duodeno-pancreatectomie este urmata de peritonita

difuza intr-o proportie ce variaza intre 7,6% si 24%. Toaleta peritoneala

incompleta sau drenajul ineficient pot cauza peritonitele. O alta cauza o

constituie contaminarea directa a peritoneului in cursul celiotomiei, fie din

afara, cand nu se respecta regulile de asepsie, dar mai frecvent din interior,

prin manevrele efectuate pe organe inflamate, sau cu continut septic.

Peritonitele post-inflamatorii se intalnesc la 4-6% dintre apendicectomizati,

iar 43% dintre acestia nu au prezentat apendicita complicata. De asemenea,

peritonitele pot aparea datorita unor leziuni ignorate in timpul interventiei, sau

incorect apreciate ca potential evolutiv, sau pot fi datorate unor leziuni

provocate si nerecunoscute, cum se intampla in timpul eliberarii aderentelor,

sau pot fi datorate infectarii secundare a revarsatelor intraperitoneale de la alta

infectie localizata.In cadrul peritonitelor postoperatorii cele de origine biliara

96

au multiple cauze: deraparea ligaturilor, canalicule biliare ce se deschid in

patul colecistului si nu au fost recunoscute, lezari accidentale nerecunoscute,

cum se intampla in colecolecistectomia celioscopica. In chirurgia

celioscopica, lezari accidentale nerecunoscute pot fi urmate de peritonite.

Peritonitele de origine ginecologica

Se produc fie prin provocarea directa a unei infectii care are sediul in

tractul genital, fie prin perforatia unei colectii purulente localizata in trompa,

ovar sau ligamentul larg.

Peritonita poate aparea la o femeie fara trecut ginecologic. La bolnava

cu trecut ginecologic, peritonita poate avea debut acut, sau prezinta recidiva

procesului inflamator. Germenii, cel mai frecvent intalniti, sunt gonococii,

streptococii, colibacilii, iar asocierea microbiana da forme mai grave de

peritonite.

Peritonitele prin proare au debut brutal, cu febra, tahicardie, varsaturi,

diaree, la o femeie tanara fara trecut genital. Apararea abdominala poate fi

generalizata, dar contractura este limitata in abdomenul inferior, sau poate

lipsi. Examenul genital este foarte dureros. Ruperea colectiilor purulente

genitale se produce in urma unui traumatism abdominal sau a altor cauze

favorizante: efortul fizic, sportul, contuzia abdominala. S-au descris rupturi

dupa examenul ginecologic, dupa avort sau post-partum. loul clinic este

variabil: brutal, din cauza invaziei masive a peritoneului prin ruptura colectiei

purulente, sau torpid, cand germenii au virulenta atenuata sau continutul

colectiei s-a autosterilizat. Peritonitele produse prin ruptura abcesului tubo-

ovarian pun probleme dificile de diagnostic cu apendicita acuta si sarcina

extrauterina.

Peritonita in dializa peritoneala (chronic ambulatoria peritoneal dialysis -

CAPD). Prezenta cateterului peritoneal afecteaza mijloacele naturale de

aparare antimicrobiana. Contaminarea se poate produce prin lumenul tubului

de dren (intraluminal), pe langa tub (preluminal), pe cale hematogena, prin

97

proare de la o infectie genitala sau prin adeziunea bacteriilor pe suprafata

intraperitoneala a cateterului. Germenii implicati sunt mai ales Gram-pozitivi,

60% (S. epidermoides, S. aureus), mult mai rar cu Gram-negativ, 14-20%

(Enterobacteriacee, Pseudomonas) si foarte rar fungi, 4-8% (Candida). in

majoritatea cazurilor, peritonita se remite dupa 2-3 zile de tratament.In

evolutia peritonitei la acesti bolnavi pot surveni recaderi, recurente sau

reinfectii.

CONCLUZII

Peritonita acuta - lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite:

perforarea unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita

(inflamatia veziculei biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului);

plaga unui viscer cavitar, survenita in cursul unui traumatism al abdomenului;

salpingita (inflamatia uneia sau ambelor trompe uterine); in acest ultim caz,

peritonita ramane localizata in micul bazin.

O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.

- O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa

si generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a

evacuarii materiilor fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale

(febra, depresie) si uneori prin semne ale micsorarii volumului sangvin

(paloare, anxietate, puls rapid). Muschii peretelui abdominal sunt foarte

contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros (abdomen de

lemn).

- O peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente care

compartimenteaza cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se

98

intinda. Localizarea sa depinde de organul in cauza (in jos si in dreapta

abdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga pentru sigmoidita).

Peritonitele secundare prezinta unele caracteristici datorate germenilor

dependenti de organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma

perforatiei tractului gastrointestinal, a ficatului, colecistului, pancreasului,

splinei, aparatului genital si urinar sau a unor colectii intraabdominale, sau

provin de la afectiunile acute infectioase ale viscerelor intraperitoneale.

Strangularea intestinului subtire, volvulusul, invaginatia, strangularea

herniara interna sau externa, infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu

necroza peretelui intestinal si patrunderea in cavitatea peritoneala a

continutului intestinal. Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin

translocatia bacteriilor prin peretele alterat al intestinului strangulat in

ocluziile sau pseudo-ocluziile colonului, cand valvula ileocecala este

competenta, perforatia diastatica a cecului poate fi cauza peritonitei.

Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi, pot fi insotite de leziuni

viscerale si de peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecvent datorate

leziunilor anastomotice, dar, si secundare contaminarii peritoneului cu bila,

suc pancreatic, urina, sange sau corpi straini. Diferitele manevre radiologice

sau endoscopice pot fi urmate de peritonite. Infectiile ascendente ale

tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii pelviene

ca sepsisul puerperal, pot fi cauza peritonitelor.

Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste

frecvent la persoane varstnice, care abuzeaza de tratamentul cu

antiinflamatorii nesteroidiene. In perforatia ulcerului, continutul tractului

digestiv superior, bogat in acid clorhidric, pepsina, bila, enzime pancreatice,

este dersat in cavitatea peritoneala. Modificarile peritoneale apar rapid,

consecinta a unei iritabile „arsuri chimice interne\". Alterarea capilarului

permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in

proteine, ceea ce duce la scaderea volumului plasmatic cu sechestrarea de

99

lichide in spatiul subperitoneal de la nivelul viscerelor, si care are drept

consecinta scaderea intoarcerii venoase la cordul drept si scaderea debitului

cardiac, si aparitia socului. Estimarea edemului visceral in timpul interventiei

este inferior celui real, spatiul extracelular putand fi de 2-4 I.In perforatiile

digestive inalte, pierderea de lichide si de electroliti sunt aproximativ egale cu

exceptia fistulelor pancreatice in care pierderile sunt hipertone. Daca in

primele ore lichidul ce a patruns in cavitatea peritoneala poate fi considerat

steril, ulterior apare suprainfectia bacteriana, fie prin flora existenta in lichidul

de perforatie, fie prin trecerea germenilor, care traverseaza peretele

intestinului sau din limfatice.

Diagnosticul peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric

sau duodenal se bazeaza pe triada: antecedente de ulcer, durere brusca si

violenta si contractura peretelui abdominal Nu intotdeauna diagnosticul este

evident si frecvent se pune in discutie diferentierea de peritonita difuza

produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din fosa iliaca dreapta

secundare scurgerii continutului gastric sau duodenal prin santul parietocolo-

nic drept.In cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca

dreapta, care in cadrul ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Invers,

peritonita prin perforatia unui apendice situat sub-hepatic poate imbraca

aspectul clinic de ulcer perforat. Perforatia co-lecistului este cea mai

frecventa, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este rara.Litiaza biliara

complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare.

Peritonita biliara fara perforatie descoperita la interventia chirurgicala este in

realitate datorata unor leziuni mici, cu tulburari de permeabilitate, care permit

trecerea bilei in peritoneu, iar histologic a fost gasita intotdeauna o solutie de

continuitate. Au fost incriminati diversi factori: factorul mecanic, datorat

distensiei cailor biliare deasupra unui obstacol mecanic; factorul infectios,

prin infectia peretilor culei biliare si a cailor biliare; factorul vascular,

reprezentat de trombozele venoase primiti sau secundare existente infectiei

100

parietale; factorul enzimatic, dovedit de existenta prin reflux pancreatic in

calea biliara principala. Peritonita difuza in apendicita acuta poate imbraca trei

forme:

1. peritonita acuta purulenta „d\'emblee\";

2. peritonita in doi timpi;

3. peritonita in trei timpi.

Peritonita difuza d\'emblee poate evolua sub forma grava inca de la

debutul crizei de apendicita. Semnele fizice si generale au o evolutie rapida.

„O peritonita acuta purulenta operata in prima zi se va vindeca sigur; operata

in cea de a doua zi, poate fi salvata; din acest moment totul este compromis\"

In peritonita apendiculara in doi timpi, primul timp il constituie criza initiala

de apendicita, urmata de un interval liber, in care starea generala si locala nu

anunta marea drama. Peritonita in doi timpi are o evolutie inselatoare.

Simptomele se atenueaza, durerea dispare si putem crede ca s-a instalat

insanatosirea. Dar, aceasta perioada de acalmie corespunde transformarii

gangrenoase cu alterarea rapida a starii generale. Perforatia se constituie in

evolutia apendicitei sau poate fi provocata de medicatia purgativa, care nu

reprezinta decat picatura de otrava, care se revarsa din paharul plin. Peritonita

apendiculara in trei timpi constituie evolutia crizei de apendicita acuta in care

s-a organizat peritonita plastica, iar in sanul acesteia, se dezvolta in al doilea

timp, abcesul apendicular.

Evolutia de la plastron la abcesul apendicular denota, de obicei, eroare

in supragherea medicala a bolnavului, care trebuie sa se faca in spital. Dupa

un interval liber, abcesul se deschide in cavitatea peritoneala, cu toate semnele

peritonitei generalizate, care reprezinta cel de-al treilea timp de evolutie.

Ulcerele intestinului subtire cunosc cauze diverse: infectioase, endocrine,

vasculare, inflamatorii si iatrogene medicamentoase.

Peritonitele prin perforatia intestinului subtire cauzate de febra tifoida

sunt grave, dar rare astazi, deoarece se dezvolta la un bolnav cu reactivitate

101

scazuta. Peritonita apare mai frecvent in a treia saptamana de evolutie a bolii

si se manifesta brusc cu semne de peritonita generalizata. Perforatia, unica,

mai rar multipla, se afla la 15-20 cm de unghiul ileocecal, situata la nivelul

placilor Peyer. Perforatia ileala se mai intalneste in: ileita regionala specifica

Crohn, cand se insoteste de adenopatie mezenterica; in ileita nespecifica

necrozanta, prezenta atat la copil cat si la adult; in sindromul Zollinger-

Elisson; in periarterita nodoasa, in lupusul eritematos diseminat, sau

postmedicamentos (aspirina, corticoizi, butazolidina, clorura de potasiu etc).

Tratament - In caz de peritonita acuta, bolnavul trebuie sa fie spitalizat

de urgenta intr-un serviciu de chirurgie. Reanimarea consta, in principal, in

compensarea pierderilor lichidiene prin perfuzii intra venoase. Operatia

vizeaza tratarea cauzei peritonitei (suturare pentru a inchide un ulcer perforat,

ablatia unui apendice etc.), curatarea cavitatii abdominale si amplasarea unui

dren. In completare, se administreaza antibiotice. Spitalizarea dureaza, in

general, intre 8 si 15 zile.

102

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL –Manual de medicina interna pentru cadre

medii, Bucuresti, 1994

D. VASILE, M. GRIGORIU –Chirurgie, Bucuresti, 1995

MIHAI MIHAILESCU –Chirurgie – pentru cadrele medii, Bucuresti,

1979

GEORGETA BALTA –Tehnica ingrijirii bolnavului, Bucuresti,

1983

EUGEN TARCOVEANU – Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi,

2003

NICOLAE ANGELESCU –Tratat de patologie chirurgicala, Editura

Medicala, Bucuresti, 2003

103