8/10/2019 Osteomielita Hematogena Acuta La Copii

1/7

Osteomielita Hematogena acuta la copii

INTRODUCEREOsteomielita hematogen primitiv este prin definiie o infecie osoas produs de un germene vehiculat

prin torentul circulator !ceast entitate tre"uie deose"it de infeciile produse prin inoculare direct sau

contiguitate# care poart numele de osteit $ermenii vehiculai pe cale hematogen gsesc pentrumultiplicare un loc preferat la nivelul metafi%elor oaselor diafi%are lungi# unde reeaua vascular pre%intsinusoide largi &i este foarte lent 'a producerea "olii concur at(t virulena &i concentraia germenilorc(t &i factori locali &i generali# cum ar fi statusul circulator &i aprarea imunitar Infecia produs de ungermene puin virulent care afectea% un "olnav care se apr "ine# poate rm(ne locali%at )metafi%*sau se poate incapsula )a"ces +rodie* Dac germenele este virulent &i re%istena imunologic a

"olnavului este sla"# infecia se poate ,ntinde &i la diafi% )pandiafi%it*Trom"o%a arterelor nutritive ca urmare a procesului septic# precum &i decolarea periostului de ctrecolecia purulent poate antrena o necro% osoas cu formarea de sechestre -rognosticul osteomieliteirm(ne legat de precocitatea diagnosticului &i tratamentului ca &i de re%istena imunologic a individului,n stadiul iniial# tratamentul anti"iotic poate eradica complet infecia

C'!.I/IC!RE0n ultimii ani aspectul osteomielitei s1a modificat !lturi de osteomielita acut clasic a adolescentului#au aprut o multitudine de forme clinice noiOsteomielita hematogen poate fi clasificat ,nfuncie de criterii anatomice# anatomopatologice &i evolutive! Clasificare anatomic'a copil# vasculari%aia epifi%ar &i metafi%ar sunt separate la nivelul cartila2ului de cre&tere care secomport ca o adevrat "arier ,n calea propagrii infeciei dinspre metafi% ,nspre epifi%Contaminarea articulaiei se produce precoce numai acolo unde metafi% este intraarticular )metafi%

pro3imal a femurului &i metafi% pro3imal a radiusului* !ceste dou locali%ri# &old &i cot# antrenea%,n general artrite septice 'a nou1nscut# separarea reelelor vasculare epifi%are &i metafi%are nu estesta"ilit &i atingerea epifi%elor &i articulaiilor devine o regul4 este vor"a de osteoartrita sugarului

Clasificarea anatomic poate fi definit astfel41 Osteomielit51 epifi%it51 metafi%it51 pandiafi%it51 Osteoartrita!tingerea primitiv a epifi%elor se o"serv ,ndeose"i ,n formele su"acute ale infeciei

+ Clasificare anatomo1patologicUnele infecii specifice &i ,n special infeciile cu mico"acterii induc o reacie granulomatoas urmatde necro%a ca%eoas !cestea sunt osteomielitele granulomatoase 0n unele ca%uri osteomielit evoluea%lent &i procesul inflamator se opre&te fr a mai evolua spre o necro% purulent 6 osteomieliteinflamatorii nepurulente E3ist# de asemenea# osteomielite nepurulente plurifocale &i osteomielitecronice neinfecioase

C Clasificare evolutiv!lturi de formele clasice de osteomielit acut hematogen &i osteomielit cronic d7em"lee# seo"serv din ce ,n ce mai des la copii# forme su"acute caracteri%ate prin de"utul lor insidios &i prina"sena semnelor generale de infecie Cele mai multe forme su"acute nu evoluea% ctre necro%

purulent Clasificarea evolutiv poate fi re%umat astfel4Osteomielit acutOsteomielit su"acut

8/10/2019 Osteomielita Hematogena Acuta La Copii

2/7

Osteomielit cronic4a* secundar5

"* d7em"lee )de la ,nceput*

/REC8EN9:+oala este frecvent la copii &i adolesceni5 adulii o fac mult mai rar Cel mare procent de ,m"olnviri

);

8/10/2019 Osteomielita Hematogena Acuta La Copii

3/7

1 apariia edemului local51 declan&area diapede%ei &i fagocito%ei!pariia &i fu%area puroiului sunt elemente care duc la ,ntreinerea unui cerc vicios# e3citaiile fiinddin ce ,n ce mai puternice &i de durat mai mare# merg(nd p(n la inhi"iia scoarei Ca urmare#cre&te activitatea centrilor su"corticali# ceea ce se reflect pe plan clinic prin41 alterarea strii generale5

1 fe"r51 tul"urri trofice &i vasomotorii locale Din aceste motive imo"ili%area ghipsat a segmentului afectateste a"solut o"ligatorie ,nc din prima %i a "oliiEtiologie!gentul micro"ian care produce infecia osteomielitic este ,n circa = din ca%uri stafilococul!uriu # germene i%olat de ctre -asteur ,nc din anul @?? ,n secreiile furunculelor .1a artat ulterior ceste vor"a de o varietate comun de stafilococ auriu &i nu de o varietate cu proprieti osteofile Ulterior#'annelongue &i !rchard au descris &i ali ageni etiologici4 stafilococus citreus# streptococul piogen#

pneumococul# "acilul E"erth ,nainte de descoperirea anti"ioticelor streptococul producea circa >G= dinosteomielita sugarilor5 ,n pre%ent# ,n urma procesului de adapta"ilitate# locul streptococului a fost luataproape ,n totalitate de ctre stafilococul auriu E3ist o varietate deose"it a su&elor de stafilococ# de la

formele cu virulen redus# care produc forme "l(nde de osteomielita uneori cu vindecare ad integrum#la forme e3trem de patogene care omoar copilul ,n c(teva %ile Tendina de cronici%are a "olii &i

producerea de sechestre osoase se datore&te to3inei piogene &i necro%ante pe care o secret stafilococul &icare face ca "oala s evolue%e cu puseuri acute ,ntretiate de perioade de acalmie .tafilococuK se,nt(lne&te ,n mod constant pe tegumentele le%ate# pe plgi infectate# a"cese# furuncule# dar nu produce ,ntoate ca%urile osteomielita -entru producerea "olii sunt necesari &i o serie de factori predispo%ani41 o"oseala &i efortul muscular prelungit51 strile careniale# de su"nutriie51 strile to3ice51 scderea re%istenei organismului51 traumatismele 2u3taarticulare

Calea de ptrundere.tafilococuK a2unge la os pe cale hematogen# put(nd avea ca punct de plecare tegumentele &i mucoasele#

plgi infectate# a"cese# furuncule# angine# otite# stafilocpcii pleuro1pulmonare ,n ca%ul osteomieliteineonatale cile de ptrundere pot fi diverse4 calea cutanat# om"ilical# perfu%iile cu denudare venoas#e3sangvinotransfu%iile

Ta"lou clinicDe"utul -oate fi precedat de stare de o"oseal cu dureri osoase &i articulare vagi Cel mai adesea ,ns#de"utul osteomielitei acute este "rutal apr(nd la un copil ,n plin stare de sntate &i se caracteri%ea%

prin urmtoarele semne &i simptome specifice unei infecii grave 41 ascensiune termic care poate atinge G1 FLC51 frison puternic51 stare de cur"atur51 delir# agitaie sau adinamie51 inapeten# greuri# uneori vrsturi51 facies to3ic# ochi ,ncercnai# "u%e uscate# lim" pr2it51 tahicardie# respiraie accelerat51 oligurie# urini hipercromeConcomitent cu alterarea strii generale sau la scurt timp de la de"ut# apar manifestrile de locali%are aleosteomielitei4

1 durere vie locali%at la nivelul unui segment de mem"ru51 po%iie antalgic a mem"rului afectat51 tumefacie local5

8/10/2019 Osteomielita Hematogena Acuta La Copii

4/7

1 tegumente hiperemice# edemaiate# cu circulaie venoas aparent51 temperatur local mai ridicat51 impoten funcional parial sau total a mem"rului respectiv# cu reducerea sau a"olirea mi&crilor ,narticulaiile ,nvecinate

-erioada de stare

Dup G1F %ile de la de"ut# alturi de persistena semnelor generale# are loc modificarea semnelorlocale ,n sensul e3teriori%rii supuraiei ctre prile moi41 durerea se intensific51 tumefacia devine mai evident51 apare fluctuenaEvoluie ,n funcie de v(rst# de capacitatea de aprare a organismului &i de virulena germenului#

procesul infecios poate evolua ,n moduri diferite Dup c(teva %ile poate avea loc deschiderea spontan aa"cesului# permi(nd scurgerea unei cantiti mari de puroi gros# ro&ietic# murdar /e"ra &i durerea scad ,nintensitate# starea general se ,m"unte&te ,n alte ca%uri# dup o u&oar ameliorare# fe"ra ascensionea%din nou# certific(nd e3istena urmtoarelor posi"iliti evolutive41 e3tensia infeciei la diafi%5

1 apariia unui focar ,n alt os sau la captul opus al aceleia&i diafi%e )osteomielita "ipolar*51 prinderea articulaiei ,nvecinate de ctre procesul infecios# ca% ,n care se asocia% durerea &ireducerea mi&crilor articulare51 complicaie visceral# pulmonar sau pericardic# ca% ,n care apare un ta"lou de "ronhopneumonie )tuseumed# dispnee# raluri "ron&ice &i pulmonare diseminate* sau de pericardit )durere precordial# frectur

pericardic# cardiomegalie*Odat puroiul drenat spontan sau chirurgical# osteomielita se poate vindeca# dar cel mai des trece sprecronici%areE3amene de la"orator-arametrii "iologici inflamatori sunt crescui )alfaA1glo"ulinele# proteina C reactiv*# leucocito% @

8/10/2019 Osteomielita Hematogena Acuta La Copii

5/7

osoase afectate 'a unii "olnavi# ,ns# pre%ent(nd infecii fulminante# osul poate fi hipovasculari%at &iimaginea ecografic cvasinormal !ceast imagine este ,n aceste ca%uri# un semn de gravitate# &ista"ile&te indicaia operatorie arele risc este de ,nt(r%iere a diagnosticului din cau%a unui e3amen carenu este indispensa"il .cintigrafia pare util ,n ca%urile ,n care osteomielit este locali%at la nivelverte"ral &i pelvian# precum &i pentru depistarea locali%rilor multipleC Ecografia

!"ernet &l Hoard au propus utili%area ecografiei pentru a cuta a"cesele su"periostice &i pentrua sta"ili oportunitatea unui a"ord chirurgicalD Re%onana magnetic!cest mi2loc modem de investigaie este utili%at ,n mod e3cepional ,n patologia infecioas ortopedicdin raiuni de accesa"ilitate# cost &i mai ales de necesitatea unei sedri profunde pentru a o"ine o "unimo"ili%are a copiilor mici# ,n special# necesar o"inerii unor imagini de calitate Este indicat totu&i ,nunele circumstane4 1 pentru orientarea diagnosticului diferenial ,ntre o infecie osoas &i o le%iunetumoral atunci c(nd radiografia standard este echivoc51 permite diagnosticul diferenial ,ntre infarctul osos &i osteomielita la copii cu drepanocito%

Osteomielita sugarului

,m"rac un ta"lou sensi"il diferit ,n comparaie cu alte grupe de v(rst# din cau%a particularitilorde reactivitate ale copilului ,n aceast perioad de via ,n primul r(nd tre"uie su"liniat c poarta deintrare a germenilor poate fi gsit fie la nivelul tegumentelor# unde e3ist o stafilococie cutanat)plag om"ilical# ragade la nivelul comisurilor "ucale*# fie la nivelul cilor aeriene )faringoamigdalite*#fie la nivelul tu"ului digestiv# "olnavul pre%ent(nd un episod diareic Rareori se ,nt(mpl s coe3isteo stafilococie pleuropulmonar ,n perioada neonatal# un rol important este atri"uite3angvinotransfu%iilor &i perfu%iilor efectuate ,n materniti ,n al doilea r(nd particularitile dedistri"uie vascular metafi%o1epifi%ar# re%istena redus a osului la infecie# canalele haversiene largie3plic sediul preferenial epifi%ar al afeciunii# prinderea articular &i distrugerile osoase Diagnosticul precoce al osteomielitei acute este dificil de sta"ilit la un sugar a crui simptomatologiegeneral se re%um la su"fe"rilitate &i eventual la stagnarea cur"ei ponderale .emnele locale suntdeseori neo"servate .ingurele care atrag atenia mamei sau medicului sunt imo"ilitatea unui mem"ru#ipetele copilului la mo"ili%area mem"rului afectat E3amenele "iologice sunt puin pertur"ate laaceast v(rst O alt particularitate const ,n aceea c ,ntre de"utul clinic &i apariia le%iunilorradiologice intervalul este doar de c(teva %ile &i nu de @?1A@ de %ile cum este la copilul mare Dac lacopiii de v(rst pre&colar sau &colar locali%area infeciei este constant metafi%ar# la sugari epifi%a

poate constitui adesea sediul locali%rii iniiale Din aceast cau%# o serie de complicaii grave pot apreachiar din primele sptm(ni de "oal ,n acest cadru se ,nscriu artritele septice &i de%lipirile epifi%are#am"ele put(nd constitui sursa unor lu3aii# ,n special c(nd le%iunea este locali%at la nivelul &olduluiDificultatea diagnosticului face ca internarea s se fac t(r%iu# copilul fiind adus ,n stadiul de a"cessu"periostic# sau &i mai des# ,n stadiul de artrit evident clinic ),mpstare# durere la mo"ili%area

articulaiei* Radiologie# se constat de2a lu3aie +oala poate fi poliostic &i interesea% oasele lungi#plate )craniu# "a%in# stern# coaste# verte"re* ca &i oasele mici ale m(inilor# impun(nd radiografierea,ntregului schelet 'ipsa de recunoa&tere a "olii &i implicit# aplicarea tardiv a unui tratament comple3#duce la distrucia cartila2ului de cre&tere# cu diminuarea activitii lui# ce are drept urmare ,n timp#importante diferene de lungime a mem"rului afectat# modificri de os# lu3aii patologiceComplicaiiComplicaii generaleComplicaiile generale sunt ,n raport cu severitatea sindromului septicemie# cu reactivitatea organismului&i cu precocitatea &i eficacitatea tratamentului anti"iotic !socierea locali%rilor viscerale cu infeciaosoas &i articular ,ntunec mult prognosticul -rintre locali%rile viscerale# cele mai frecvente &imai reduta"ile sunt trei4 stafilococia pleuro1pulmonar# pericardita &i flegmonul perinefritic ai pot fi

,nt(lnite4 meningite# a"cese cere"rale# peritonite Complicaiile osoase sunt repre%entate de apariia defocare osteomielitice multiple# ce au acela&i aspect clinic &i radiologieComplicaii locale

8/10/2019 Osteomielita Hematogena Acuta La Copii

6/7

@ 'a nivelul prilor moiComplicaiile osteomielitei la nivelul prilor moi interesea% tegumentele# mu&chii# vasele &i nerviia 'e%iunile cutanate sunt de o"icei consecina supuraiilor cronice Contiguitatea numeroaselor fistule &i

presiunea e3ercitat de sechestre ,n drumul lor de eliminare spontan antrenea% o devasculari%aie apielii cu producerea de ulceraii &i pierderi de su"stan" -rintre complicaiile musculare# amiotrofiile sunt cele mai frecvente Ele sunt consecina impotenei

funcionale cau%ate de osteomielit &i de imo"ili%area prelungitc Complicaiile vasculare sunt repre%entate cel mai des de sindromul de lo2 !cest sindrom poatesurveni fie ,n cursul fa%ei acute# cau%at de hiperemie inflamatoare sau de a"cesul su"periostic# fie,n decursul fa%ei cronice ca o complicaie a gesturilor chirurgicale reparatoriid Complicaiile nervoase sunt mult mai rare# ele fiind ,n ma2oritatea ca%urilor le%iuni iatrogeneA 'a nivelul oaselora .upuraiile cronice constituie complicaia cea mai frecvent a osteomielitei Durerea este de o"iceiatenuat sau a"sent &i este ,n contrast cu intensitatea tul"urrilor trofice &i cu fi"ro%a prilor moi

" /ractura pe os patologic &i pseudartro%a sunt complicaii ce survin ,n formele grave ,nsoite dedeminerali%are intens ,n regiunile unde re%istena mecanic este minim Cura pseudartro%elor prinosteomielit este foarte dificil# &i necesit timp ,ndelungat &i recurgerea la toate resursele terapeutice din

chirurgia ortopedic &i reparatoare ,n pierderile de su"stan osoas# utili%area aparatului Ili%ara# pre%intmarele avanta2 c ofer ,n acela&i timp posi"ilitatea consolidrii &i coreciei defectelor de a3 &i lungime!portul de gref osoas nu este ,ntotdeauna necesarc Tul"urrile de cre&tereRepre%int complicaii evolutive ale osteomielitei &i se manifest dup multe luni sau ani# ca urmare aafectrii cartila2elor de cre&tered Complicaii articulare .unt repre%entate de artrite sau de lu3aii patologice!rtritele se pot manifesta ca simple reacii de vecintate sau ca artrite supurate# consecine ale propagriiinfeciei de la focarul osteomielitic din vecintate

TratamentTratamentul modern al osteomielitei acute este comple3 &i se "a%ea% pe urmtoarele principii41 com"aterea infeciei51 mrirea reactivitii organismului51 imo"ili%area segmentului afectat51 intervenie chirurgical ,n focari2loacele terapeutice sunt medicale &i chirurgicaleTratament medical ,nc de la internare# "olnavului i se instituie un tratament de urgen administrat pecale endovenoas( ,n cadrul cruia pe prim plan se situea% asocierea a dou sau# ,n ca%uri grave# treianti"iotice cu spectru larg# &i ,n special# antistafilococic-entru ca tratamentul cu anti"iotice s fie eficace tre"uie respectate o serie de criterii 4

1 anti"ioterapia s fie precoce51 do%ele %ilnice s fie suficient de ridicate51 tratamentul s fie de lung durat# conformanti"iogramei p(n la normali%area 8.H.e utili%ea% O3acilina )@1A mgMPg corp* &i $entamicina )< mgMPg corp*# asociate cu -enicilin $# ,nca%uri ,n care se ,nt(lne&te stare general alterat &i sindrom funcional respirator marcat )stafilococie

pulmonar sau focare multiple de osteomielit* Dup c(teva %ile anti"ioticul folosit se poate schim"a cu cel indicat de anti"iograma recoltat din puroiulevacuat din focar Dup apro3imativ @1@< %ile# odat cu ameliorarea strii generale# atenuareasimptomatologiei locale# scderea 8.H &i a leucocito%ei# se poate schim"a calea de administrare aanti"ioticelor# folosind pe cale oral anti"iotice antistafilococice ca4 Eritromicin# Rifampicin#

O3acilinaTerapia medical complementar comport41 folosirea vitaminelor# considerate ca un tratament ad2uvant ,n toate strile infecioase )vitamina

8/10/2019 Osteomielita Hematogena Acuta La Copii

7/7

C# comple3 +*51 transfu%ii de s(nge integral ,n formele grave de anemii severe# pentru aportul lor hormonal# proteic &i cuanticorpi nespecifici51 'eucotrofin51 gama1glo"ulin# gamavenin# ,n strile foarte grave

Tratament ortopedic.e face prin imo"ili%are ,n aparat ghipsat &i este parte integrant &i indispesa"il a comple3ului terapeutical osteomielitei .e imo"ili%ea% ,n mod o"ligatoriu articulaia supra &i su"iacent focarului osteomieliticRepausul segmentului scheletic afectat &i cel al articulaiei vecine are urmtoarele efecte4 reduceactivitatea muscular# diminuea% pericolul diseminrii# creea% condiii favora"ile aciunii anti"ioticeloradministrate# diminuea% procesul inflamator local# suprim durerea &i evit unele complicaii)fracturi# lu3aii patologice* Imo"ili%area se face precoce# din momentul diagnosticului &i este prelungit

pe tot parcursul fa%ei acute a "oliiTratament chirurgical!re ca scop evacuarea &i drenarea coleciei purulente C(nd a"cesul osteomielitic pre%int fluctuen la

palpare# se practic o inci%ie larg# su" aneste%ie general &i se evacuea% puroiul &i sfacelele .e face

lava2 a"undent cu ap o3igenat sau cu o soluie antiseptic# se poate introduce de la ca% la ca% anti"iotic&i se pun c(teva fire rare de sutur la tegument Urmea% imo"ili%area ,n aparatghipsat &i pansament %ilnic prin fereastr ,n %ona inci%iei