OBIECTIVELE SI METODELE DE CERCETAREA ANATOMIEI SI FIZIOLOGIEI OMULUI

Studiul corpului omenesc, ca şi al tuturor vieţuitoarelor formează obiectul biologiei. Principalele ramuri ale biologiei care se ocupă cu studiul corpului omenesc sunt anatomia si fiziologia omului.

Anatomia (ana = prin, tome = tăiere) este ramura morfologică a biologiei care studiază forma şi structura organismelor în ansamblul lor şi a diferitelor părţi componente ale acestora.

Datorită numeroaselor aspecte, atat in ceea ce priveste metodica şi materialul de cercetare, precum si in scopul de a sistematiza cunostiintele de anatomie, astazi sunt cunoscute mai multe discipline anatomice, dintre care vom mentiona:

1) Anatomia topografică (gr. topos = loc), care studiază amanunţit poziţiile şi raporturile dintre diferite organe.

2) Anatomia generală sau descriptivă, studiază structura şi proprietăţile fiziologice ale ţesuturilor şi aranjarea lor în sisteme fără a ţine seama de dispoziţia organelor din care fac parte.

3) Anatomia patologică (patomorfologia) (gr. pathos = boală), disciplina medicală care studiază modificările macro şi microscopice, histo şi citochimice ale organismului ca urmare a unei îmbolnăviri. Cercetarea se poate face, fie pe fragmente de organe vii (biopsie), fie pe fragmente de organe recoltate de la cadavre (necropsie).

4) Anatomia comparată studiază forma şi structura organismelor la diferite specii, comparativ în legatură cu evoluţia lor filogenetica.

5) Anatomia artistică, care studiază în special aspectul estetic al alcătuirii corpului omenesc, ca dimensiuni, proporţii, reliefuri în repaus şi în mişcare etc.

Fiziologia (gr. physis = natura, logos = stiinţa) este ramura biologiei care se ocupă cu studiul funcţiilor si constantelor normale ale organismului viu, şi în cadrul acesteia s-au diferenţiat mai multe discipline fiziologice :

1) Fiziologia comparată, ştinţa care se ocupă cu studiul comparativ al funcţiilor organelor şi sistemelor de organe de la diverse specii

2) Fiziologia muncii, disciplina care are ca obiect studiul fenomenelor fiziologice legate de procesul de muncă şi condiţiile de mediu, în care acest proces are loc, cu scopul de a fundamenta ştiinţific şi elabora măsuri pentru ridicarea capacităţii de muncă şi pentru prevenirea surmenajului.

Anatomia şi fiziologia, deşi sunt definite ca două stiinte diferite, se află într-o legatură strânsă, formând un tot unitar.

OASELE MEMBRULUI INFERIOR

Membrul inferior are trei segmente:— coapsa, al carui schelet este format din femur;— gamba, al carui schelet este format din tibie şi fibulă;— piciorul, în scheletul căruia găsim tarsul, metatarsul şi falangele.

FEMURUL (Os femoris)

Femurul este cel mai lung os din intregul schelet. El are un corp şi doua extremităţi.Extremitatea superioară este formată din: cap, gât si trohantere.— Capul femurului are forma aproape sferică si este orientat în sus şi medial; se articulează cu cavitatea cotiloidă.— Gâtul femurului este aproape cilindric, lung de 6 cm si oriental medial de jos in sus.— Trohanterele sint două proeminenţe asezate la locul de unire a gâtului cu corpul. La marginea exterioară superioară a gâtului există o proeminenţă mare cu contur patrulater, care reprezintă trohanterul mare;pe partea dorsală a limitei dintre gât şi corp se găseşte o proeminenţă mai mică, trohanterul mic. De la trohanterul mare porneste, spre trohanterul mic, creasta intertrohanterica. Trohanterele si creasta intertrohanterică servesc pentru inserţii musculare.Corpul femurului are forma de prisma triunghiulară si prezintă o curbură cu concavitatea îndreptată posterior. Cele trei feţe sint convexe şi netede. Dintre muchii, numai cea posterioară prezintă caractere particulare şi poartă denumirea de linie aspră. In partea mijlocie, linia aspră se prezintă ca o creastă groasă şi rugoasă; la extremitatea superioară este trifurcată, iar la extremitatea inferioară este bifurcată. Pe linia aspră se inserează muşchi ai coapsei.

Extremitatea inferioară este alcatuită din două mase voluminoase ovoide, numite condili: un condil intern si un condil extern. Pe faţa anterioară, condilii se unesc şi formează o suprafaţă articulară în formă de scripete, trohleea femurală care se articulează cu rotula, iar pe faţa posterioară, ei sunt desparţiţi printr-o mare scobitură, incizura intercondiliana. Suprafaţa condililor serveşte pentru articularea cu oasele gambei.

ARTICULAŢIILE MEMBRELOR INFERIOARE

ARTICULATIA ŞOLDULUI (Articulatio coxae)

Articulaţia şoldului sau coxofemurala face legatura între scheletul membrului inferior şi centura pelviana. Este o articulaţie pluriaxiala (enartroza), care se realizează între cavitatea cotiloidă (acetabulă) a osului coxal şi capul femurului. Cavitatea cotiloida este marită printr-un burelet articular, care, în dreptul incizurii acetabulare, formează ligamentul transvers al acetabulei . Intre acest ligament şi baza incizurii acetabulare rămâne orificiul ischiopubian, prin care pătrund în articulaţie nervi şi vase cu sânge. Suprafeţele articulare sunt sferice şi acoperite cu cartilaje articulare.Articulaţia prezintă o alcătuire caracteristică având o capsulă articulară şi ligamente puternice.

Capsula articulară este foarte puternică şi are forma unui manşon, care se fixează în sus pe marginea cavităţii cotiloide si marginea externă a bureletului articular, iar în jos, pe gitul femurului şi pe creasta intertrohanterica.Capsula articulară este întărită de următoarele ligamente :

— ligamentul iliofemural se află pe partea anterioară a capsulei articulare. El are forma triunghiulară şi este fixat, prin vârful sau, pe — ligamentul ischiofemural este aşezat pe partea posterioară a capsulei articulare. El se fixează cu o extremitate pe osul ischion, sub acetabulă, iar cu cealaltă extremitate se fixează la baza trohanterului mare. Fibrele acestui ligament se alătură capsulei articulare, întărind-o ;

— ligamentul rotund sau ligamentul capului femurului este un ligament intraarticular. El se prezintă ca o bandă fibroasă cu forma triunghiulară; vârful este fixat in gropiţa capului femural, iar baza se fixeaza pe marginile incizurii acetabulare si pe ligamentul transvers al acetabulei. Acest ligament prezintă o mare varietate de la individ la individ şi în unele cazuri lipseşte. Sinoviala are o parte care înconjură ligamentul rotund.

Articulaţia coxofemurală permite mişcări de flexie, extensie, abducţie, adducţie şi rotaţie.

STRUCTURA ŞI ORGANIZAREA “SISTEMULUI ARTICULAŢIEI UNICE”

Aparatul kinetic, aparatul locomotor, sistemul musculo-scheletal, sistemul neuro-musculo-articular, etc. sunt denumiri întâlnite în literatura de specialitate care evident se referă la acelaşi lucru, adică la totalitatea structurilor care iau parte într-o formă sau alta la „mişcare", mişcarea unui segment sau mişcarea întregului corp. În mod foarte corect nu se poate vorbi de o „unitate morfofuncţională" a aparatului kinetic - datorită implicării unor multiple sisteme şi structuri în actul mişcării. Totuşi este evident că şi aparatul kinetic poate fi considerat că este format din 3 mari componente:

- sistemul nervos - care asigură comanda pe baza informaţiilor aferente;- sistemul muscular - care primeşte comanda şi realizează forţa motrică a

mişcării;- sistemul articular - care segmentează corpul permiţând mişcarea în anumite

limite şi direcţii.Se ştie prea bine că, în procesul fiziologic al rnişcării, cele 3 sisteme de mai sus

sunt sub influenţa mai mare sau mai mică a multor altor sisteme şi structuri. Iată câteva exemple: funcţionarea normală a aparatului cardio-vascular şi

respirator este o condiţie necesară pentru o kinetică fiziologică influenţând direct funcţia sistemului nervos şi muscular.

Ţesutul moale (piele, fascii, aponevroze, ţesut grasos) poate bloca în anumite situaţii patologice mobilitatea articulaţiei.

Studierea componentelor aparatului kinetic se poate face în diverse moduri. Noi vom prefera să plecăm de la componenta „vizibilă" a mişcării, respectiv de la articulaţia luată ca element singular. Dintr-un punct de vedere se poate considera că sistemul articulatiei singulare poate fi privit şi ca unitate morfofuncţională a aparatului kinetic.

Structurile sau componentele „sistemului acticulaţiei singulare” sunt osul, cartilajul, ligamentul, tendonul (căile sunt denumite şi componenta rigidă articulara), articulaţia sinovială, muşchiul, receptorul sensitiv si neuronul.

OSUL

Ca element component al aparatului kinetic, osul asigura suportul mecanic şi pârghia oricărui segment care se misca.

In afara acestui rol în kinetica osul este un rezervor de ioni activi de calciu si fosfor precum şi un organ hematopoietic prin măduva sa.

Osul este format dintr-o matrice de fibre osteo-colagenice (osteoid) (35%), impregnată cu saruri de calciu - în special fosfaţi de Ca- (45%) care determină soliditatea, forţa şi elasticitatea osului. Restul conţinutului este apă (20%).

Unitatea de bază a osului esta Osteon-ul sau „sistemul havesian” reprezentat de un canal central care conţine vase şi nervi; înconjurat de straturi concentrice de matrice mineralizată. Osteon-ul are un diametru de 200μm. Sistemele havesisne se orienteaza spre baza traiectoriei presiunilor principale exercitate asupra osului.

Osul, cu tot aspectul lui, este un organ într-o continua remodelare prin 2 procese biologice: de distrugere (prin osteclaste) si refacere (prin osteoblaste). Ambele aceste tipuri de celule îşi au originea în măduva osoasă (osteoclastele din granulocite-macroface - linia hematopoietică, iar osteoblastele din linia mezenchimală a stromei mâduvei osoase), iar procesul de remodelare, fiziologic, începe cu activarea osteoclastelor, a resorbţiei osoase, şi apoi cu activarea osteoblastelor, a formării matricei osului care ulterior se impregneazâ cu săruri de calciu. Aproximativ 25% din osul trabecular este astfel reformat anual şi doar 3% din osul compact sufera acelasi proces. Aşadar, in decursul vieţii osul este în permanenta remodelare prin cicluri succesive de resorbţie-reformiare. Cu vârsta, cantitatea de os reformat la fiecare ciclu scade, căci formarea osteoblastelor se reduce faţă de necesitaţile de reformare osoasă. Astfel, la ambele sexe se instalează treptat osteoporoza la un procent de pierdere de 0,3 – 0,5 % pe an începând cu decada a 4-a sau a 5-a. Exista o remodelare pozitivă cu apoziţie de os până la 20-25 de ani, apoi un echilibru între pierdere şi formare dupa care va începe pierderea (fig. 2.1.)

20 40 60 80 100Fig. 2.1. - Evolutia masei osoase cu varsta

Pierderea osoasa dupa menopauza (sau dupa castrare la barbaţi) se face într-un ritm de 10 ori niai mare, având la bază creşterea osteoclastelor, deci creşterea resorbţiei şi nu deficitul de reformare.

Menopauza afectează in principal osul trabecular în timp ce vârsta induce pierderea osului cortical.

Remodelarea osoasă (adică echilibrul între resorbţie şi formare de os) realizează un tournover complet în aproximativ 10-20 de ani pentru oasele membrelor la adult (Alexander).

Procesele biologice ale osului: de creştere, întărire, resorbţie si reformare sunt puternic influentate de activitatea fizica, varstă, unele boli.

Mişcarea, presiunile în ax sau laterale sunt factori stimulatori ai formării osului prin generarea unui potenţial electric denumit „efect piezoelectric" prin alunecarea (frecarea) fibrelor de colagen osos ( Basset, Singh şi Katz).

Este cunoscut faptul că lipsa de mişcare, imobilizarea, determină rapid osteoporoza ca şi calatoriile spaţiale.

Invers, supunerea osului solicitari mecanice (cele intermitente favorizeaza mai mult remodelarea decât cele continue), determină creşteri ale masei osoase.

Astfel alergătorii de cros, dupa 20 de ani de alergare au_a densitate osoasă crescută cu 20%..la nivelul calcaneului (dar şi a radiusului distal şi a cubitusului) şi doar cu 10% la nivelul coloanei şi capului femural în comparaţie cu persoanele de control de aceeaşi vârstâ.Halterofilii, dupa 6 ani, au_o densjtate osoasa crescută în coloana lombară col femoral,mare trohanter, dar nu şi în oasele antebraţului (Colletri, Edwards, Gardon, 1989).

In general, aşa cum au demonstrat Beverly, Rider, Evans în 1989, conţinutul mineral al osului creşte notabil (pe osteodensitometrie) dupa 6 saptamâni de exerciţii fizice.

Aceasta este cea mai importanta concluzie, de retinut, pentru susţinerea raportului între os şi kinetoterapie.

Osul, deşi nu ne dă deloc impresia, este clasificat printre materialele „fragile" căci este supus la forţe diverse (compresie, incovoiere, tractiune, tor-siune, forfecare) care pot determina ruperea (fractura) căci osul are un coeficient mic de deformare (3%) înainte de a se produce ruperea. Totuşi considerând forţele obişnuite la care este supus osul în cursul vieţii zilnice, există un „factor de siguranţă" între 2-5, adicâ osul rezistă la mărimi de 2-5 ori mai mari decât aceste forţe obisnuite cotidiene (Alexander, 1984; Biewener, 1991). Depăşirea acestui factor de siguranta determină fractura. Acest factor este direct proporţional cu densitatea de masă osoasă.

Masa osoasă (privita ca „material") determina relaţia incărcare/deformare adica relaţia STRESS/STRAIN denumire ce nu are corespondent precis în româneşte căci stress=forta/ unitate de suprafaţa si se măsoară în MPa (megapascali), iar strain=variatia de deformare (lungime) faţă de iniţial, fiind o cantitate dimensională.Relaţia stress/strain se va discuta ceva mai departe cu ocazia prezentarii altor componente ale articulaţiei singulare. Osul are şi el o astfel de relatie cu toate componentele ei:

- „punct de cedare" (momentul de stress la care se trece din regim elastic în regim plastic);

- stressul şi strainul ultim;- curba zonei elastice (modulul elastic);

- curba zonei plastice (modulul plastic);- valoarea energiei absorbite de os.Caractensticile acestei relaţii la nivelul osului sunt aceleaşi ca pentm orice

structură conjunctivă articulară (tendon, ligament) bineînteles la alte valori. Au fost studiate in vitro toate oasele sub raportul rezistenţei lor la diverse forţe de solicitare. Concluziile sunt foarte variate şi nu pot fi cuprinse într-o, astfel de lucrare.

Spre exemplu, s-a constatat că, femurul are cea mai mare rezistenţă la încărcarea compresivă si este foarte slab in faţa fortelor de forfecare, iar 1a tracţiune are o rezistenţa medie. Şi asa pentru toate oasele (uneori chiar pentru anumite pârţi ale oaselor).

Relaţia stress/strain cu variatia ei, în funcţie de os şi regiune, determină şi variaţia proprietătilor mecanice ca şi organizarea intemă celular osoasă. De altfel, Legea lui Wolff caracterizează astfel aceste relaţii: „orice schimbare în funcţia osului este urmată de unele schimbari în arhitectura interna si conformaţia (aspectul) externă, în concordanţă cu legile matematicii”. Schimbarea în funcţia osului înseamnă de fapt schimbare în regimul de solicitare a osului. Exemplul devenit clasic este cel al arhitecturii trabeculelor capului şi colului femural la şoldul normal sau la cel displazic.

Raportul între patologia osului şi kinetoterapie

Implicarea kinetoterapiei în afectarea osului este foarte limitată, osul nefiind o componenta dinamică articulară. Personal am putut descifra 4 direcţii de implicare:

1) Una cu caracter profilactico-terapeutic a fost deja semnalata mai sus şi se refera 1a influentarea prin exerciţiu a masei osoase. Sunt lucrări serioase cu obiecti-vizare prin osteodensitometrie că exerciţiile de tonifiere a musculaturii paravertebrale la femeile cu osteoporoza vertebrală au determinat dupa 3-6 luni o creştere netă a densitaţii osoase vertebrale.

2) A doua reprezinta mult discutatul moment al începerii exerciţiului fizic, respectiv al mersului după o fractură.

3) A treia se refera la influenţele negative ale kinetoterapiei asupra osului. Este vorba de pericolul unei kinetoterapii intempestive la pacienţii varstnici osteoporotici (pericol de fractura) de contraindicaţiile miscarii în infecţiile osoase stiu de atenţia deosebita dată încărcării prea precoce sau a mobilizarii segmentului cu fractura înca incomplet calusata.

4) A patra este reprezentată de ceea ce se numeşte „fractura de oboseală”, entitate reală, dar controversata ca mecanism de apariţie în cadrul careia însa oboseala musculoarticulara ca rezultat al efortului este de necontestat.

Repararea osului

In structurarea si concepţia acestei monografii consider că abordarea pe scurt a proceselor de reparare a structurilor care participă la mişcare este utila deoarece

completează perfect noţiunile teoretice şi practice care stau la baza gândirii asupra unui program kinetoterapic care se desfăşoarâ de la apariţia lezională pânâ la vindecarea sau stabilizarea ei.

Se ştie că fiecare ţesut lezat are un proces propriu de „cicatrizare” vindecare, care va determina sau nu „o sechelă” anatomică ce poate fi (sau nu) cauza sechelei funcţionale.

Pentru os leziunea in discuţie este fractura. Trebuie de la început reţinut câ osul este capabil de o regenerare (reparare) completa.

După fractură se parcurg 5stadii care conduc la refacerea osului: stadiul de hematom, de proliferare celulară, de calus, de consolidare şi de remodelare.

Intr-un focar de fractură pot fi contemporane 2-3 stadii.1. Stadiul de hematom. Denumirea acestui stadiu a rărfias de la o concepţie mai

veche, căci azi se ştie că hematomul nu este nici necesar, nici semnificativ pentru procesul ulterior de refacere. De fapt necesar este edemul care asigură materialul biologic de refacere a osului, asigura continuitatea ţesuturilor şi contactul între marginile osului rupt (multiplicarea celulară nu se poate realiza în spaţii goale), creează mediul în care se va face multi-plicarea celulară. Hematomul, respectiv edemul, provine din focarul de fractură ca şi din leziunile ţesutului moale din jur.

In acest stadiu se produce moartea tisulara a capetelor fracturate (prin ischemie locala) osteocitele mor pe o distanţa de caţiva milimetri. De aseme nea se produce osteoliză.

2. Stadiul de proliferare celulara. Moartea celulara din stadiul anterior declanşează informatic mitozele şi proliferarea celulară. Aceasta se produce în cele 2 locuri formatoare de os adica subperiostal si subendostal unde se afla precursorii osteoblaştilor. Această proliferare celulară formează punţi tisulare între capetele de fractură.

Moartea celulară este semnal nu numai pentru formare celulara, ci şi pentru proliferarea osteoclastelor care vor liza osul mort de la capetele fracturate.

3. Stadiul de calus de fapt nu este obligatoriu dacă ar exista o impactare perfecta a focarului de fractură ceea ce ar permite o perfectă vindecare fara calusare. Desigur că în mod curent vindecarea fracturii trece prin stadiul de calus.

Ţesutul proliferat din fiecare fragment atinge un prag de maturare când celulele precursoare dau nastere la osteoblaşti care incep sa sintetizeze matricea osoasa (colagen + mucopolizaharide) ce va începe captarea de apatite (saruri de calciu). Acesta este calusul moale, care oblitereaza canalul medular.

4. Stadiul de consolidarc reprezintă transformarea continuă a calusului moale prin apoziţie minerală (calciu) pentru căpatarea unei rezistenţe tot mai bune. Imaginile radiografice semnaleaza imagistic aceasta transformare.

5. Stadiul de (re)modelare. Stadiul anterior se termină cu formarea unui „manşon" care înconjoară osul, canalul medular continuând să fie obliterat. Este un calus cu atât mai hipertrofic cu cât:

- periostul a fost mult decolat;- a existat un hematom mare;- imobilizarea a fost instabilă permiţând mici fracturări ale calusului de apoziţie.

Calusul este mic când:- imobilizarea este fermă;- focarul de fractura a fost impactat cu presiune (osteosinteză metalică, fixare

extema).Stadiul de modelare reprezintă o suită de procese de resorbţie a calusului cu

reformarea osului pe direcţiile de forţa normale care în final refac arhitectura normală a osului. De fapt nu putem vorbi despre o „modelare” unică, ci de secvente succesive de ”remodelări” până la repararea finala.

Realizarea acestui proces se face prin activitate piezoelectrica care este stimulată de încărcare, exerciţii fizice recuperatorii, mers, stimulare electrica si magnetică. Activitatea piezoelectrică negativa îndeparteaza materialul în exces remodeland osul.

Bazele eoretice şi practice ale kinetoterapiei

Este o problemâ extrem de importantă a kinetoterapiei în cadrul programelor de recuperare a sechelelor de fractură căci fiind prea conservatori putem întârzia sau chiar compromite procesul de modelare osoasâ si invers, printr-o impetuozitate prea mare putem bloca consolidarea fractuni.

Din păcate, nu existâ indicatori precişi ai stadiului de consolidare, ai momentului optim de începere a activitătii fizice. Orientarea se face pe un cumul de factori şi bineînţeles pe experienta medicului. latâ principalii factori de consolidare a unei fracturi:

- Vârsta: durata consolidârii creşte cu varsta; '- Sediul fracturii: - oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede decât osul compact;

- zonele osoase bine acoperite de muşchi consolideaza mairepede decât cele subcutane sau intraarticulare;

-Aspectul fracturii: -cele oblice sau spiralate se refac mai repede decât celetransversale;

-cele fără deplasare având periostul întreg consolideazâ de2 ori mai repede decat cele cu deplasare şi periost decolat;

-Starea de „sănâtate” a segmentului fracturii:- existenta tulburărilor de circulaţie localâ;- osteoporoza locală;- infectia locală; ;

- leziunile ţesutului moale supraiacent, toate vor întârziacalusarea,

-Aspecte iatrogene: -distanţare prea mare a capetelor de fractura (extensiiprelungite); -îmobilizârea împerfectâ sau pe durată prea scurtă;-materialul de osteosintezâ metalicâ ce inhibâ activitateaosteoblastică;`-interpunerea de ţesut moale între capetele de fracturâ;

-Starea de sânătate generalâ a pacientului:- boli cronice (metabolice, cardiocirculatorii etc.).

Ca mijloc relativ obiectiv de apreciere este radiografia, computerul tomograf sau rezonanţa magnetică ar putea da aprecieri exacte, dar costul acestor ultime examinâri este mult prea mare pentru a fi utilizate în acest scop.Există, pe bază de experienţă clinică, termene variate pentru diverse fracturi, la diverse nivele după care s-ar putea începe încârcarea sau kinetoterapia. Aceste termene sunt doar orientative. Important este ca introducerea activitâţii fizice sâ fie progresivâ sub observaţie medicală permanentă putând doar astfel asigura precocitatea necesara inceperii kinetoterapiei cu limitarea maximâ a eventualelor neplăceri.

Testarea articulară si musculară asoldului

Articulaţia coxofemuralâ (şoldul) este o enartroza cu trei grade de libertate, ca

şi umarul. In acest caz, mobilitatea sa e mai redusă, articulaţia fiind structurată pentru

o mai bunâ stabilitate.

Capul femural şi cavitatea cotiloidâ, completatâ în suprafaţâ de un burelet

fibro-cartilaginos sunt menţinute de o capsulă puternică, întâritâ de o serie de liga-

mente:

a) ligamentul ilio-femural (Bertin-Bigelow) anterior, care limiteazâ extensia şi

abducţia;

b) ligamentul pubo-femural limiteazâ abductia şi rotaţia externa;

c) ligamentul ischio-feniural limiteaza rotaţia internâ şi adducţia.

MişcariIe şoldului cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30° decât cele cu

genunchiul extins (Fig. 123 şi 124).

a b

Fig. 123: a, b, Flexia în CF cu genunuchiul flectat

Bilantul articular al şoldului

Diferenţcle dintre mişcârile active şi cele pasive sunt mai mari decât la alte articulaţii şi se vor nota separat.

1. Flexia activâ sc realizeazâ într-un plan sagilal pe o axa transversalâ.Valoarea este de 90° cu genunchiul întins şi ajunge la 125° cu genunchiul flectat. Flexia pasivâ atinge 145-150°. Pozilia de testat este din decubit dorsal, mai rar din decubit laleral, cu partea de testat în sus.

Goniomctrul se plaseazâ pe marele trohanter, cu braţul fix spre creasta iliacâ, paralela cu axa lungâ a trunchiului (linia medioaxilara) şi bratul mobil paralcl cu coapsa, orientat catre condilul lateral. (Fig 124 )

Fig. 124: Goniometria flexiei CF

Pentru un rezultat corect se preseazâ cu mâna spina iliaca antero-superioară, astfel bazinul nu va bascula.

Flexia cu genunchiul întins este limitatâ cand muşchii ischiogambieri sunt rectracturati.

2. Extensia activa cu genunchiul întins are 15-20°, iar cand este flectat are doar 10°. Extensia pasivă e mai amplă (30°). (Fig. 125 şi 126).

Fig.126: Extenisia CF cu genunchiul

intins si flectat

Poziţia de testat estce decubitul ventral, uneori cel lateral. Goniometrul se aşează ca la testarea flexiei.

3.Abductia este în medie 45°. Ea se realizeazâ în plan frontal pe axa sagitala a şoldului (şi adducţia).

Poziţia de testat estc în decubit dorsal, cu genunchiul întins. Braţul fix al goniometrului se plasează orizontal pe o linie paralelă cu linia ce uneşte spinele iliace antero-superioare, iar braţul mobil pe faţa anterioară a coapsei, spre mijlocul rotulei (Fig. 127)

Fig.127 Abductia CF, pozitia de testat si goniomeitria

Fig.125: Extensia CF

Abductia se mâsoara şi din decubit lateral (Fig.128 ) si din decubit dorsal. Erorile de masurătoarc pot fi cauzatc de abduclia şoldului opus ori dc bascularca latcralâ a bazinului.

Fig 128 Abducfia CF cl'tn D.L. Fig}29. Aîâsurarea lineară a abdnctici

Ea poatc fi obiectivatâ ca în Fig. 129 prin mâsurarea distanţei intercondiliene în cm după abductie maximâ.

4. Adductia este imposibilâ din pozitia antomică, de zero. Pentru goniometrie se face abductia membrului opus şi se măsoara la fel ca şi abducţia. Valoarea este de 30°.

Adducţia se mai poate testa în combinatie cu flexia şoldului, asociind sau nu o flcxie a gcnunchiului (Fig. 130 şi 131).

Fig.130: Adductia CF, goniometrie Fig.131: Adductia cu flexie a CF 5.Rotatia internă (imediala) are o valoare de 35-45°, mai mare în

cazul celei pasive. Se realizeaza înjurul unei axe verticale la fel ca şi rotaţia cxtema. Existâ mai multe variante de mâsurare:

a. din şezand sau culcat în decubit dorsal, cu genunchiul la marginea inesei, flectat 90°. Se aliniază reperele: spira iliaca antero-superioara, linia inediana a rotulei, faţa dorsalâ a gleznei şi spap'ul dintre degetele II şi III. Gonioinetrul se plaseaza pe roinlă, cu braţul fix aşezat perpendicular pe podea (sau on'zontal, cand sc va porni de la 90°); braţul mobil de-a lungul gambei, care se înclina în afara. (Figl32)

Fig.132. Rotatia interna a CF. din sezând, cu CF si G. fleclat

b. din decubit dorsal, cu genunchiul şi şoldul flectate la 900 , ducerea spre înafară a ganibei determinâ rotaţia internâ a şoldului.

c. din decubit ventral, cu genunchiul la 90°, dncerea în afară a g.iinbei produce o rotatie interna a CF. (Fig 133)

Fig. 133 Rotatia interna din decubit ventral cu G. fleclat

d. din decubit dorsal, cu genunchiul întins, piciorul la 90° pe gamba; gamba înclinatâ spre înâuntru determinâ rotaţie internâ(Fig. 134 şi 135 ).

Fig.135.Rotatia interna a CF.

Fig. 134. Membrul inferior drept se rotează extern, iar cel stâng se va rota intern.

6. Rotatia externa (laterala) cu aceeaşi amplitudine (45°) se testeazâ în acelaşi mod. (Fig 136 şi 137).

Fig. 137. Rotatia externa din decubit ventral cu G. flectat

Fig. 136. Rotatia externă

din sezand

7. Circumductia este rezultanta tuturor mişcărilor şoldului, dar amplitudinca sa e mai mică decat la umâr. Pozilia functionala de imobilizare (artrodcza) cste în flexic de 15°, abduclic 5° şi fără rotalie. Pozilia de repaus arliciilar eslc în flexie de 303, abducţic 30° şi rotaţic cxleniă. Nîobilitatca miniină a şoldului pcntru mers pc tcren plat cste dc 52° în plan sagital (flcxic-cxtcnsic), 12° îi) plan laleral (abduc(ic) şi 14° de rotaţic cotiloidiană dcasupra capctelor feniurale, adică rotatia bazinnlui în sens invcrs cu rolatia ui'ncrilor.

Cocficicnlul fuiicţional de inobilitate la şold:Flc^ja j0-45°______0.6) Sector util de mobililate

45-90° 0,4 90-150° 0,1Abdudia ';0-15° 0,6| Sector util de mobilitalc

15-30° 0,4

30-60° 0,1

Rotatia cxlcrnă |o^30° 0,3| Sector util de mobilitatc30-80° 0,1 Adducţia. rolaţia intcrnâ si extensia: în orice scctor 0,2.

^^unoaşterea gradului de mişcare a unei articulaţii sau a va-lorii forţei unui "muşchi de a executa mişcarea unui segment este ab-solut necesarâ pentru a putea stabili un diagnostic funcţional în cadrul bolilor care afectează aparatul loco.motor. Uneori, deficitul funcţional al acestul aparat este uşor vizibil şi fără a

examina bolnavul, altă data el poate fi pus în evidenţă doar printr-un examen atent, flind mascat de gestici compensatorii. Pe de altă parte, sînt necesare o standai'diza-r*:1 şi o cuantificare a modalităţii de aprecierc a gradului de disfuncţionalitaU-şi a forţei de mişcare a unui scgment, pentru a putea fi urmărite secvon--ţial, în evoluţie, de acelaşl •examinator sau .de examinatori diferiţi. Dar nu numai pentru diagnostic este nccesară o astfel de aprccierc, ci şi pentrn kinetoterapeut, care îşi alcătuieşte programul de lucru poniind de la cu-noaşterea foarte precisă a gradului de disfuncţionalitate mioartrokineticu.

Cunoaşterea exactă a amplitudinilor de mişcare arfciculară esti1 necesară şi m medicina omului sânătos, pentru diversele studii de ergo-nomie. Mărimea sau cursa unei manete, forţa de rezistenţâ a unui pe-dalier, înălţimea scaunelor sau a troptelor unei scâri, locul de plasare si dimensiunea unor pîrghii sau roţi etc. — toate acestea se baxează p>' analiza amplitudinii de mişcarc a articulaţiilor corpului, ca şi pe forţa care se poate dezvolta în cadrul unei mişcari.

Testarea clinică musculoarticulara va reprezenta, aşadar, modali-tatea prln care se va aprecia, calitativ şi cantitativ, capacitatea de „mis-care" a sistemului mioarticular. Pentru ca această apreciere sâ fie re--prodnctibilă, s-a ajuns la o standardizare a examenului articular şi mu'scular, absolut obligatorie pentru a se putea interpreta de diferiU cxaminatori, în consens şi în oricc moment, starea funcţională mioar-ticularâ a unul bolnav. Desigur că această testarG clinică, deşi se c-x-primă cifric, cuantificat, are un oarecare grad de aproximaţie, deoareco intervine atît subiectivismul testatorului, cît şi capacltatea dG înţelegcrc şi cola'borare a pacientului.

Tehnica prin caro esto analizat gradul de mobilitate articular;'t poartă numele de ,,bilanţ articular" sau „testing articular", iar anali-zarea forţei diverselor grupo musculare csto dcnu.mită ,,bilanţ museu-lar" sau „testing muscular''.

Aceste bilanţuri clinice sînt analitice, deoarece ele cercotcaza fic-care articulaţie, muşchi şi mlscaro in parte. Clinica pune însă la disp")-zlţie şi posibilitatea unor aprecieri globalc bazate pe gestica şi activitatoa vieţii obişnuite sau, eventual, pc gestica din timpul desfăşurarii anu-•mitor munci. Aceste „bilanţurl globale" sau ,,bilanţuri sinteitico" sînt tot mai apreciate în ultima vreme, fiind de mare utilita.te în special la pa-cienţii cu incapacităţi funcţionale importante, pentru alcătuirea obiec-tivelor de etapă ale programelor de recuperare funcfcională.

Flexia şolduluiAmplitudinea normală de mişcare articutară: 120°.

Muşchi Origine Inserţie

Psoas mare Vertebre L1-L5 (apofize transverse); T12-L5 (corpuri vertebrale)

Femur (trohanter mic)

Iliac Fosa iliacă (2/3 antenoare) Femur (trohanter mic)

Muşchi accesori: Drept femural, Croitor, Tensor fascia lata, gmpul adductorilor (exepţie - Mare adductor), Fasciculele anterioare ale muşchilor Fesier mic şi Fesier mijlociu.Notă: Muşchii accesori flectează coapsa doar până la orizontalâ. Dupâ ce coapsa atinge pelvi-sul, flexia în continuare a şoldului se face prin bascularea posterioară a pelvisului şi prin flex-ia coloanei lombare.

Muşchiul psoasiliac este inervat şi de ramuri scurte, colaterale din plexul lombar.

Testare:

F5-3. P-ul aşezat, gambele atâm la marginea mesei.Kt-ul este homolateral de P. şi efectueazâ, cu o mână stabilizarea pelvisului (vezi la

Fixare) sau la nevoie face o contrapriză pe trunchi, în timp ce cu cealalta mânâ opune

rezistenţa la nivelul pârţii antero-distale a coapsei, împingând înjos (în direcţia

solului).

P-lui i se cere sâ execute flexia şoldului, farâ sâ efectueze concomitent şi o eventualâ

rotaţie intemă (RI) sau rotaţie extemâ (RE) din aceastâ articulaţie (gamba sâ râmână

tot timpul testării în poziţie verticalâ).

Atenţie: La finalul amplitudinii de mişcare, uneori (în special la F4), se înregistreazâ

o scâdere semnificativă de forţă.

Forţa muşchiului psoas-iliac nu este foarte mare.

F2-0. P-ul în decubit heterolateral; pentru o mai bună stabilitate MI-ul homolateral se

flecteazâ uşor; pentm a preveni tensiunea în muşchii ischiogambieri, MI-ul testat

poate fi cu genunchi-ul uşor flectat); trunchiul şi MI-ul de testat "se aduc" i||

i ,, .yStiii la marginea mesei; coapsa MI-lui testat trebuie să fie plasat în poziţia "0"

(neutrâ - în prelungirea trunchi-ului).

Kt-ul aflat înapoia P-lui, lipit de masâ, susţine MI-ul testat cu o mână plasatâ sub

genunchi

(se poate

folosi o

placâ

talcatâ

plasată

sub

întregul

MI

testat);

cu cealaltâ mânâ stabilizează pelvisul, apucând partea lateralâ a osului coxal (menţine

pelvisul într-o basculare posterioarâ).

Pentru Fl, contracţia muşchiului psoas se detecteazâ prin palpare, distal de ligamentul

inghi-nal, medial de muşchiul croitor.

Substituţii: Muşchiul croitor cauzeazâ rotatia extemâ şi abducţia şoldului. Acest

muşchi poate fi uşor vâzut şi palpat lângâ origine (spina iliacâ anterosuperioarâ), în

timpul mişcării de substituţie.

Muşchiul tensor al fasciei lata, cauzează rotaţie internă şi abducţia

şoldului; şi acesta poate fi palpat la origine (sub creasta iliacă).

P-ul, încercând substituţia cu muşchii acceson, tinde sâ se încline înapoi

(scâzând astfel unghiul de flexie al şoldului şi permiţând acţiunea muşchilor accesori

care

Extensia soldului

PARTEA POSTERIOARA

Ampli tud i n ea n o rm alâ d e mişcar e a rt iculară : 30°.

Muşchi Origine Inserţie

Fesier mare Ilion (linia gluteală posterioarâ); Sacru şi coccis (posterior);

Femur (tuberozitate glutealâ); Tract iliotibial Ligament sacrotuberal

Semitendmos Tuberozitate ischiatică Tibie (faţa medială)-"piciorul gâştei"

Semimembranos Tuberozitate ischiatică Tibie (condil medi'al); Femur (condil medial)

Biceps femural (cap lung) Tuberozitate ischiatică Fibulâ (cap) Tibie (condil lateral)

Mu ş chi acceso ri : Piriform (piramidal), Fibre din adductorul mare.Notă: Extensia şoldului are o amplitudine mai mare atunci când este executată cu genunchiul 131

Atenţie: La finalul amplitudinii de mişcare, uneori (în special la F4), se înregistreazâ

o scâdere semnificativă de forţă.

Forţa muşchiului psoas-iliac nu este foarte mare.

F2-0. P-ul în decubit heterolateral; pentru o mai bună stabilitate MI-ul homolateral se

flecteazâ uşor; pentm a preveni tensiunea în muşchii ischiogambieri, MI-ul testat

poate fi cu genunchi-ul uşor flectat); trunchiul şi MI-ul de testat "se aduc" i||

i ,, .yStiii la marginea mesei; coapsa MI-lui testat trebuie să fie plasat în poziţia "0"

(neutrâ - în prelungirea trunchi-ului).

Kt-ul aflat înapoia P-lui, lipit de masâ, susţine MI-ul testat cu o mână plasatâ sub

genunchi

(se poate

folosi o

placâ

talcatâ

plasată

sub

întregul

MI

testat);

cu cealaltâ mânâ stabilizează pelvisul, apucând partea lateralâ a osului coxal (menţine

pelvisul într-o basculare posterioarâ).

Pentru Fl, contracţia muşchiului psoas se detecteazâ prin palpare, distal de ligamentul

inghi-nal, medial de muşchiul croitor.

Substituţii: Muşchiul croitor cauzeazâ rotatia extemâ şi abducţia şoldului. Acest

muşchi poate fi uşor vâzut şi palpat lângâ origine (spina iliacâ anterosuperioarâ), în

timpul mişcării de substituţie.

Muşchiul tensor al fasciei lata, cauzează rotaţie internă şi abducţia

şoldului; şi acesta poate fi palpat la origine (sub creasta iliacă).

P-ul, încercând substituţia cu muşchii acceson, tinde sâ se încline înapoi

(scâzând astfel unghiul de flexie al şoldului şi permiţând acţiunea muşchilor accesori

care

130

24

25

26