nefropat_vasc_ischemice_complet(1).ppt

NEFROPATII VASCULARE

LIGIA PETRESCU

NEFROPATII VASCULARE

• nefropatia ischemică prin stenoza de arteră renală

• nefroangioscleroza benignă• nefroangioscleroza malignă• boala renală ateroembolică

NEFROPATIA ISCHEMICĂ

Stenoza aterosclerotică AR HTARV , NEF ISCH• Boala caracterizată prin reducerea semnificativă a ratei

FG consecutiv unei stenozari hemodinamic semnificative (>75%) a arterei renale (în cazul rinichiului solitar) sau a ambelor AR (dacă există ambii rinichi)

• PREVALENŢA NEF ISCH puţin cunoscută; arteriografic: 14-42% (coasociere cu boala vasculară periferică); 11-23% (la pac cu coronarografie)

Anatomie patologică

• Fibroza interstiţială,

• Atrofie tubulară,

• Glomeruloscleroza (GSFS),

• Fibroza periglomerulară,

• Anomalii arteriolare (hialinoscleroza, atheroembolism).

Nefropatie aterosclerotică

CLINIC

3 SITUAŢII:– Asimptomatic clinic– IR– HTA + ateroscleroza sistemică

(claudicaţie/cardiopatie ischemică/ICC)

Profilul caracteristic: B, >60 ani, fumător, dislipidemic, hipertensiv +/- “flash” EPA

DIAGNOSTIC (1)

Trăsături clinice sugestive pentru SAARHipertensiune

• Debut brusc la pacienţi <30 years (sugestiv de DFM) sau >50 ani (sugestiv de SAAR)

• Făra AHC de HTA• HTA malignă sau accelerată• Rezistenţă la tratament (≥3 medicamente, inclusiv diuretic)• HTA poate fi absentă, mai ales în caz de coexistenţă a IC.

Anomalii renale• IR neexplicată la pacienţi>50 ani• Creşterea creatininei serice după iniţierea tratamentului cu IECA

sau sartani (> 30%)• Rinichi asimetrici, imagistic.

DIAGNOSTIC (2)

Alte manifestări• “Flush pulmonary edema”

• Sufluri vasculare

• Retinopatie severă

• Istoric de boli vasculare extrarenale

• Hipokaliemie

DIAGNOSIS OF ARVD (3)

Studiul DRASTIC The Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study 2000

Cei mai puternici predictori clinici ai stenozei >50%:–vârsta, –boala vasculară simptomatică, –hipercolesterolemie –sufluri vasculare.

CAUZE DE INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂ

1. Tratament IECA / ARA = 57%– 6-38% în literatură– Hipovolemia, HTA– Reversibilă (!)2. Tromboza arterială/intrarenală = 28.5%3. Ateroembolismul colesterolic = 4.7%4. Nefrita interstiţială, radiocontrast = 4.7%ATEROEMBOLISM: tablou pseudovasculitic:

- livedo reticularis- plăci bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare- paloare/necroză a degetelor membrelor inferioare- eozinofilurie, hipocomplementemie creşteri bruşte ale TA AIT (afectarea vaselor mici) deteriorarea funcţiei renale

OCLUZIA ACUTĂ A ARTEREI RENALE

IRA

Triada:

• Durere severă în flanc

• Hematurie

• Creştere bruscă a TA

• + anurie (în caz de rinichi unic sau ocluzie bilaterală)

PARACLINIC (1)

1. Creşterea Cr. post IECA - specificitate , sens 2. Echo 2D + Doppler color (Dupplex)

• Velocitate sistolică de vârf in AR > 180cm/sec; raport velocitate Ao/velocitate AR > 3,5

• intraparenchimatos: puls parvus et tardus; IR<0.45• Sensibilitate = 95-98%, specificitate = 90%, • Avantaje: noninvazivă, repetabilă, fără injectare de

droguri nefrotoxice• Dezavantaje: operator-dependenţă, durată (30-

90’), imposibilă la obezi• Indicaţia preferenţială: IR moderată/severă

PARACLINIC (2)

3. Scintigrafia renală + test la captoprilMarker: 99Tcm DPTA (Cr. < 1,8) sau MAG (Cr. = 1,8–3 mg%)

• Sensibilitate 78-90%, specificitate 88-95%• Avantaje: noninvazivă, repetabilă, fără injectare de drog

nefrotoxic• Dezavantaje: risc de tromboză arterială, nespecifică (atestă

scăderea reninemiei consecutiv FG)• Indicaţia preferentială: obezi

4. RMN - angiografia• Sensibilitate 83-92%, specificitate 97-100%• Avantaje: noninvazivă, repetabilă, fără injectare de drog

nefrotoxic• Dezavantaje: nu detectează stenoza în ramurile secundare

PARACLINIC (3)5. CTs-angiografia

• Sensibilitate 67-92%, specificitate 84%• Avantaje: imagine tridimensională• Dezavantaje: estimare moderată a gradului

stenozei, inj. subst. nefrotoxicăArteriografia selectivă cu substracţie digitală Avantaje – metoda de elecţieInconvenienţe:

• Injectare de drog nefrotoxic• Risc de embolii colesterolice• Estimarea aproximativă a gradului stenozei

(20%)• Corelaţie modestă cu evoluţia post-revascularizatie

OPTIUNI TERAPEUTICE (1)

Controverse între nefrologi/cardiologi intervenţionişti


Tratament medicamentosLimitarea progresiei bolii ateromatoase şi a bolii cronice de rinichi– Control viguros al HTA şi al dislipidemiei,– Control diabet– Antiagregante plachetare, – Întrerupere fumat, – Modificarea stilului de viaţă (reducere aport sare,

exerciţii fizice).– Atenţie la complicaţiile insuficienţei renale

OPŢIUNI TERAPEUTICE (3)CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions)

OPŢIUNI TERAPEUTICE (4)

Terapia antihipertensivă• Target de presiune pentru protecţie cardiovasculară

maximă?• În CORAL, target-ul presional ≤140/ 90 mm Hg;

≤130/80 mm Hg recomandat pentru pacienţii cu diabet şi/sau BCR.

• Există un regim medicamentos specific cu beneficiu cardiovascular şi renal nelegat numai de reducerea presională?

OPŢIUNI TERAPEUTICE (5)Agenţi de primă linie

– IECA; – Sartani dacă IECA nu sunt toleraţi – În special indicaţii la pacienţii cu:

• proteinurie, • Coexistenţa bolii coronariene şi a disfuncţiei cardiace.

A doua linie terapeutică • Diuretice tiazidice; • Diuretice de ansă dacă valoarea creatininei serice 2 mg/dL

A treia linie terapeutică (funcţie de comorbidităţi)• Blocante ale canalelor de calciu • Beta blocante • Alfa blocante• Vasodilatatoare


Dislipidemia• În termeni de risc cardiovascular, SAAR este echivalentă

cu boala coronariană. (Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

• Scop tratament – LDL cholesterol <100 mg/dL – Unii sugerează target < 70 mg/dL

Statinele• Efect independent de scăderea lipidelor;• Stabilizează, încetinesc progresia sau chiar reduc placa

aterosclerotică; • Reducerea proteinuriei.• Reducerea fibrozei interstiţiale.


Diabet zaharat• HbA1c <7% ; • Terapie nutriţională;• Activitate fizică;• Consult multidisciplinar;Insuficienţa renală cronică• Control strict presional, dislipidemia, diabetul;

anemia, hiperparatiroidism (Ghiduri terapeutice) Antiagregante plachetare• Deşi nu există date directe, sunt recomandate.• Aspirina, Clopidogrel sau Ticlopidin.


Efectele intervenţiei medicale• Reduce riscul cardio vascular • Nu influenţează decisiv progresia către BCR

stadiul final.


Tratament chirurgical• Revascularizaţie (bypass al arterei renale,

endarterectomie, anastomoză cu artera splenică sau hepatică);

• Angioplastie percutană de regulă cu montare de stent • Nefrectomie în caz de rinichi atrofic.


Studii clinice privind revascularizaţiaTrial-uri randomizate

Year n Medical Balloon Stent End PointsWeibull 1993 58 X X BP/renal functionPlouin 1998 49 X X BPWebster 1998 55 X X BP/renal functionvan de Ven 1999 84 X X Patency/BP/renal functionvan Jaarsveld 2000 106 X X BP/renal functionSTAR/ASTRAL

Beneficii: • Ameliorare modestă a controlului presional; • Fără ameliorarea funcţiei renale.


Recomandarile AHA (American Heart Association) de revascularizaţie în SAAR

• Stenoza asimptomatică• Revascularizaţie percutană poate fi considerată în

stenoza hemodinamic semnificativă bilaterală sau în cazul unui rinichi unic (clasa IIb, nivel de evidenţă C);

• Utilitatea revascularizaţiei percutane în stenoza semnificativă unilaterală nu este bine stabilită (clasa IIb, nivel de evidenţă C)

• Hipertensiunea arterială• Revascularizaţia percutană este o abordare rezonabilă la

pacienţii cu stenoză semnificativă hemodinamic şi HTA accelerată, HTA rezistentă, HTA malignă, HTA cu rinichi mic unilateral, pacienţi cu HTA intoleranţi la tratament medicamentos (clasa IIa, nivel de evidenţă B);

OPTIUNI TERAPEUTICE (11)Recomandarile AHA (American Heart Association) de revascularizatie in SAAR– Menţinerea funcţiei renale– Revascularizaţia percutană este o abordare rezonabilă la

pacienţii cu SAAR bilaterală sau unilaterală pe rinichi unic funcţional şi degradare progresivă a funcţiei renale (clasa IIa, nivel de evidenţă B);

– Revascularizaţia percutană poate fi considerată la pacienţii cu SAAR unilaterală şi insuficienţă renală (clasa IIb, nivel de evidenţă C);

– Efectul SAAR în insuficienţa cardiacă congestivă şi angina instabilă

– Revascularizaţia percutană este indicată la pacienţii cu SAAR semnificativă hemodinamic şi episode recurente, neexplicate de insuficineţa cardiaca congestivă sau edem pulmonar acut (clasa I, nivel de evidenţă B);

– Revascularizaţia percutană este o abordare rezonabilă la pacienţii cu SAAR semnificativă hemodinamic şi angina instabilă (clasa II a, nivel de evidenţă B);


Controverse

Efectul revascularizării asupra presiunii arteriale

Valorile PA se pot menţine crescute

În HTA de lungă durată apar procese secundare de autoîntreţinere a PA

– Remodelare vasculară; – Ateroscleroza, – Leziunea ischemică a rinichiului poststenotic; – Nefroangioscleroza rinichiului non stenotic

Toţi pacienţii cu SAAR trebuie supuşi unui tratament medicamentos agresiv.

Fiziopatologia HTA din SAAR este complexă, ca urmare este necesară asocierea mai multor clase de medicamente.

Recunoaşterea precoce şi tratamentul eficient al SAAR poate preveni apariţia evenimentelor cardiovasculare.

Revascularizaţia rămâne o metodă controversată, şi în ciuda trial-urilor clinice persistă confuzii în privinţa recomandărilor.

Funcţia renală stabilă pe o perioadă de 6-12 luni şi controlul corect al HTA prin medicamente, nu indică intervenţia chirurgicală.

Revascularizaţia trebuie considerată în caz de: – angină instabilă,– edem pulmonar acut repetitiv, neexplicat,– HTA greu de controlat (cel puţin trei clase de

medicamente, dintre care un diuretic în doză adecvată funcţiei renale), – SAAR semnificativă hemodinamic cu degradare

rapidă a funcţiei renale.

Prognostic

• Mortalitatea majoră din complicaţiile cardiovasculare; riscul de deces este de şase ori mai mare decât cel de ESRD.

NEFROANGIOSCLEROZA

DEFINIŢIE– afectare renală care poate fi iniţiată, perpetuată sau

accelerată ca o consecinţă a unor componente ale PA (sistolica, diastolica, presiunea pulsului, variabilitatea PA).

INCIDENŢA– SUA 28.3% (28% Afro-Americani, 24% la Caucazieni)– Europa 12%– Romania 6%

Definition and Classification of Blood Pressure Levels (ESH)

Category Systolic (mmHg) Diastolic (mmHg)

Optimal < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

High normal 130-139 85-89

Hypertension

Grade 1 (mild) 140-159 90-99

Grade 2 (moderate) 150-179 100-109

Grade 3 (severe) ≥ 180 ≥ 100

Isolated systolic hypertension

≥ 140 < 90

Mecanisme patogenice nefroangiscleroza benignă

• Autoreglare aberantăPierderea capacităţii de autoreglare a fluxului sanguin renal la nivelul arteriolei aferente conduce la transmiterea presiunii crescute către glomerulii rămaşi neprotejaţi, având drept consecinţă hiperfiltrarea, hipertrofia glomerulară şi în final GSFS

• Mecanisme protromboticeintervenţia factorilor genetici modulatori ai trombozei în producerea sclerozei vasculare.

• Greutate redusă la naştere şi reducerea numărului de nefroni• Factori genetici

Alelele D ale genei ECA • Sindrom dismetabolic

PA ≥ 130/85 mm Hg;HDL colesterol redus sub 40 mg/dL la bărbaţi şi 46 mg/dL la femei;Trigliceride crescute >150 mg/dL;Toleranţa alterată la glucoză;Obezitate abdominală: circumferinţa > 102 cm bărbaţi; > 88 cm femei.

CRITERII DE DIAGNOSTIC (1)

1. Anamneză:• Istoric familial de HTA;• Absenţa oricărei suferinţe renale înainte de instalarea HTA.

2. Vârsta medie la diagnostic• >60 ani la populaţia caucaziană• 45-64 ani la populaţia afro-americană.

3. Hipertensiune arterială:• fără afectare renală la momentul diagnosticului HTA;• de lungă durată, la momentul diagnosticului nefrosclerozei

benigne;• valori medii/moderate;• retinopatie şi hipertrofie ventriculară stângă la momentul

diagnosticului nefrosclerozei benigne.

CRITERII DE DIAGNOSTIC (2)

4. Proteinurie:• <0,5gr/24 ore sau raportul proteinurie/creatininurie <2;• la valori ale creatininei serice >2,5mg/dL se acceptă

proteinurii >2g/24 ore.

5. Sediment urinar sărac, necaracteristic.

6. Funcţie renală:• normală la momentul diagnosticului HTA;• creştere insidioasă a creatininei serice; • valori crescute ale acidului uric seric (independent de

diuretice);• fracţie de filtrare crescută.

ANATOMIE PATOLOGICA (1)

Rinichii sunt egali şi au dimensiunile reduse proporţional cu gradul insuficienţei renale. Caracteristică este suprafaţa fin granulară, trădând suferinţa arterelor mici şi a arteriolelor Leziunile arterialeArterele arcuate, interlobulare, arteriolele aferenteLeziunea arterială caracteristică este nefroangioloscleroza, cu două componente:a) răspunsul hipertrofic • Îngroşarea intimală fibro-elastică,• dedublarea laminei elastice • hipertrofia/hiperplazia mio-fibroblastică a mediei b) hialinoza

ANATOMIE PATOLOGICA (2)

Leziunile glomerulareglomeruloscleroză focală globală glomeruloscleroză focală segmentară

a) Glomeruli „obsolescenţi”:spaţiul Bowman este ocupat de colagen, material PAS pozitiv, iar ghemul de capilare glomerulare este retractat

b) Glomeruli „solidificaţi”: întregul ghem capilar este solidificat, în absenţa modificărilor colagenice din spaţiul capsular

c) Glomeruli pe cale de dispariţie: sunt glomeruli global sclerotici, cu absenta sau disparitia partiala a capsulei Bowman

Leziunile tubulo-interstiţiale– atrofie tubulară, – fibroză interstiţială

DIFERENŢA NEFROANGIOSCLEROZĂ/ NEFROPATIE ISCHEMICĂ

40 – 60HTANeagrăHTA + fibroza vasc.Pres. perf. LentPrezentăTA + antifibrozantBUNA

60AteromatozaCaucazianaAteromatoza ARPres. perf. Mai rapidAbsentăRevascularizaţie + antitrombotic, IECA?!CATASTROFICĂ

Vârsta (ani)TerenRasaCauzaMecanismDeclinul FGProteinurieScopul terapieiSupravieţuire în

dializa

NEFROANGIOSCLEROZA MALIGNĂ (1)

DefiniţieEste un sindrom caracterizat prin HTA severă şi fixă (PAS 230 mmHg şi PAD 140 mmHg), encefalopatie hipertensivă, fund de ochi cu hemoragii, exudate şi edem papilar (grad III şi IV), deteriorare rapidă a funcţiei cardiace şi renale, anemie hemolitică microangiopatică.

Anatomie patologicăÎn fazele iniţiale, rinichii sunt normali sau uşor măriţi de volum, pentru ca în final să ajungă micşoraţi simetric. Suprafaţa renală este acoperită de mici zone hemoragice, izolate sau congruente.

NEFROANGIOSCLEROZA MALIGNĂ (2)

Aspectul microscopic1. Leziunile vasculare sunt cantonate la nivelul arterelor

interlobulare şi al arteriolei aferente:– Endarterita proliferativă (arterele interlobulare)– Necroza fibrinoidă (arteriola aferentă)2. Leziunile glomerulare: necroză parcelară a anselor glomerulare,

depozite fibrinoide şi proliferare variabilă a celulelor endoteliale şi ale capsulei Bowman. Cicatrizarea se face caracteristic prin înlocuirea flocculus-ului cu un bloc de fibroză înconjurat la periferie de podocite. Sunt afectaţi între 5-30% dintre glomeruli.

3. Leziunile tubulare: atrofie tubulară, fibroză şi infiltrat inflamator cronic. Necroza tubulară acută este un aspect rar întâlnit în NASM.

ClinicReflectă afectarea viscerală multiplă, caracteristică acestui sindrom.1. Stare generală alterată, paloare tegumentară,

scădere ponderală importantă. 2. Encefalopatia hipertensivă; se însoţeşte de modificări

ale FO de gradul IV şi III. 3. Cardiopatia hipertensivă 4. Manifestările renale constau în proteinurie variabilă

neselectivă (între 0,4 - 20 g/24 ore), hematurie microscopică sau macroscopică, degradare a funcţie renale care poate fi acută oligurică, subacută sau cronică.

Paraclinic1. Modificările hematologice sunt complexe: anemie de tip

microangiopatic (cu schizocite şi fragilitate crescută a hematiilor), trombocitopenie. VSH este crescut.

2. Modificările electrolitice constau în hipokalemie, hiponatremie şi alcaloză pasageră, prin creşterea compensatorie a retenţiei de bicarbonaţi.

3. Explorările renale: sumarul de urină asociază proteinurie dozabilă cu hematurie şi leucociturie, cilindri hialini, granuloşi, hematici sau leucocitari. Valorile produşilor de retenţie azotată cresc rapid, pe măsura scăderii concomitente a fluxului plasmatic renal şi a filtratului glomerular.

4. Dozarea hormonală relevă creşteri importante ale reninei, angiotensinei şi aldosteronului plasmatic.

5. Puncţia biopsie, practicată numai după scăderea valorilor tensionale, relevă tabloul histologic specific HTAM.

TRATAMENT

Tratamentul de urgenţă • scăderea rapidă a valorilor presiunii arteriale, folosind

medicaţie administrată pe cale parenterală. • La pacienţii cu encefalopatie hipertensivă valorile

presionale vor fi scăzute lent, în 24 ore şi la nivele de minimum 170/100mmHg.

• Se folosesc, în ordinea eficienţei, nitroprusiatul de sodiu, diazoxidul, hidralazina, diuretice de ansă.

Tratamentul de întreţinere• Va include o schemă de 2-4 antihipertensive, asociate

astfel încât să se obţină o scădere a presiunii arteriale la valori normale (<120/80mmHg) după 2-3 luni, alegând IEC de primă intenţie.

Bărbat, 66 ani, fără AHC semnificative; Fumător 40 PA; De la 60 de ani, hipercolesterolemie şi HTA, maxim

240 mmHg, dgn întâmplător, cu ocazia unui episod de dispnee paroxistică cu ortopnee; până în momentul internării la Spitalul Carol Davila – încă 2 episoade de EPA;

La 63 de ani: dureri abdominale + de tip anginos; dgn anevrism aorta abdominală, inferior de emergenţa arterelor renale, 4.1/3.5 cm, parţial trombozat; creatinina serică 1.9 mg/dL, eRFG (MDRD) 38 mL/min;

Se indică tratament cu IECA, beta blocant, blocant de calciu, diuretic (Furosemid 20 mg/zi), statină, antiagregant; valori medii ale PAs=160-170 mmHg;

La 65 de ani: creatinină 4.4 mg/dL, eRFG (MDRD) 14 mL/min;

Tegumente teroase;Edeme gambiere moderate;IMC 20, PA=180/80 mmHg;Sufluri cardiace + vasculare (carotide, aorta

abdominală, artere renale, femurale); Anevrism palpabil aorta abdominală.

INTERNAT SPITALUL CAROL DAVILA

Creatinina serică 7.23 mg/dL, eRFG (MDRD)=8 mL/min; Anemie normocromă, normocitară (Hb 10 g/dl); Acidoza metabolică decompensată; HIPOcalcemie; HIPERfosfatemie; Hipercolesterolemie; Examen sumar de urină: – densitate 1010 ( )– proteine dozabile; – În urina pe 24 de ore:– proteină/creatinină urinară 4g/g, cu 60% albuminurie;– Sediment urinar

– L=5; H=4; Rari cilindri hialini şi granuloşi

Ecografie abdominală: RS 7/3.5 cm; RD 9/5 cm; IP redus; contur neregulat; parenchim ecogen gradul II;

Anevrism aortă abdominală infrarenal, dilatare sacciformă la nivelul emergentei AMI;

Doppler AR: IR semnificativ mărit în AR dreaptă şi în ramurile intrarenale drepte; stenoză severă AR stângă (ostial -postostial); paucitate vasculară bilaterală, mai accentuat pe partea stângă.

Rgr lombară profil: calcificări aortice.

Doppler artere renale Scor 13

În momentul internării pacientului la Spitalul Carol Davila se poate stabili diagnosticul de boală cronică de rinichi? eRFG- Chivu Mircea

39

24

7

12

13

20

05

1015202530354045

2009 2010 2011 2012 Jan-13 Feb-13

eRFG

Care consideraţi că este substratul afectării renale? Argumente.

Prezenţa proteinuriei de 4 g/g este suficientă pentru stabilirea diagnosticului de sindrom nefrotic?

Ce clasă de medicamente aţi indica pentru tratamentul HTA la acest pacient? Argumentaţi.

Ce parametri paraclinici aţi urmări sub acest tratament?

Consideraţi utilă investigarea arteriografică a pacientului şi rezolvarea chirurgicală a stenozei arterei renale?

Cauze de neresponsivitate la tratament a HTA (regim, doze insuficiente)

nefropat_vasc_ischemice_complet(1).ppt

Documents

Transcript of nefropat_vasc_ischemice_complet(1).ppt