Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum

8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum

1/50


2/50

Defniţie

• Este aportul calorico-azotat de provenienţăexogenă, administrat pentru a acoperi

necesarul unui bolnav care nu poate să sealimenteze, aport care cuprinde cel puţin 2din cele 3 principii alimentare de bază(glucide, lipide, proteine) asociate

electroliţilor, vitaminelor şioligoelementelor.


3/50

Mijloace de evaluare a

statusului nutritivDate clinice• namneza !ncearcă să identi"ce anumite

– mani#estări #uncţionale (anorexia, tulburări de

absorbţie intestinală

sau de tranzit), – prezenţa unor boli asociate care pot in$uenţa statusul

nutritiv ( in#ecţii cronice, boli endocrine sau neoplazice,boli pulmonare, ciroză %epatică, insu"cienţă renală),

– consumul de medicamente cu e#ectcatabolic ( steroizi, imunosupresive,c%emoterapie) sau

–

existenţa unor boli genetice cu semni"caţie !n statusulactual.

•Examenul clinic are ca prim obiectivmăsurarea greutăţii corporale. &aportul


4/50

dintre greutatea ideală şi cea actuală poateda o imagine a gradului de denutiţie


5/50

Mijloace de evaluare astatusului nutritiv

'enutriţie minoră medieseveră

reutatea actualăideală*,+-*, *,-*,+ 〈*,

• 'imensiunea pliului cutanat (/in#old t%ic/ness, 01) estecorelată cu adipozitatea subiectului, cu o precizie de 3-.4ăsurat la nivelul tricepsului, el are o valoare medie la adult de52, mm (la bărbaţi ) şi de 56, mm la #emei.

•7ircum#erinţa braţului (4idarm circum#erence, 47) se măsoarăla nivelul mi8locului distanţei dintre acromion şi olecran. Ea are ovaloare medie de 2,3 cm la bărbaţi şi de 2+, cm la #emei.

• ria musculară a braţului (rm muscle area, 4) se calculeazădupă #ormula9

• 4 : 47 (cm) - 3,5; x 01 (cm)•


6/50

Markeri biologici

•lbumina plasmatică - considerăm o denutriţiemoderată c=nd albuminemia este de 2,5-2, şiuna severă c=nd este sub 2,5.

• 1rans#erina este o proteină serică care leagă 2 ioni de 0etrivalent #orm=nd un complex "er-sidero"lină. valoare a trans#erineide 5**-5* mg re$ectă o denutriţie moderată iar sub

5** mg, o denutriţie severă.• 1%?roxin-binding prealbumina (1@A) are rol !n legarea şi

transportul %ormonilor tiroidieni, "ind de asemenea oproteină transportoare pentru retinol-binding protein. reun timp de !n8umătăţire de 2-3 zile.

• &etinol-binding protein (&@A) este speci"că pentrutransportul vitaminei şi este !n str=nsă corelaţie cu [email protected] timpul de !n8umătăţire de 52 ore, "nd "ltrată şiresorbită la nivelul rinic%iului.


7/50

Teste imunologice

•Bumărul de lim#ocite prin simplitatea metodei,este accesibilă dar trebuie interpretată !ncontextul clinic. > scădere a număruluilim#ocitelor sub 52**mm3 re$ectă un gradmoderat de malnutriţie iar un număr de sub+**mm3 re$ectă o malnutriţie severă.

• 1estele %ipersensibilitate tardivă ('ela?ed%?persensitivit?, 'C) urmăresc reactivitateacutanată prin utilizarea intradermoreacţiei latuberculină (AA'), 7andida, strepto/inază-streptodornază (D') sau trico"tin. n răspunspozitiv se mani#estă printr-o reacţie de mm la;+-2 ore de la inoculare, absenţa răspunsului

semni"c=nd anergia.


8/50

Teste care evalueazăpierderile proteice

• Fndexul de creatinină (7CF 9 creatinine %eig%t index)măsoară indirect masa musculară sc%eletică, creatinina"ind un produs terminal al metabolismului creatinei careeste excretat prin urină.

•

@ilanţul azotat se calculează prin di#erenţa dintreaportul azotat şi pierderile azotate. – Aierderile pe cale digestivă nu depăşesc 5-2 gzi !n

absenţa unei boli gastrointestinale. – Aierderile cutanate nu depăşesc *,5-*,; gm2zi. – Gn absenţa unor pierderi anormale, zilnic se pierd 2 g azot. – zotul urinar total (1B) se găseşte !n uree, acid uric,

amoniac, aminoacizi şi

creatinină. – * din azotul urinar se elimină prin uree (B), scăz=nd la6-* !n traume severe şi sepsis.

• portul de azot se calculează !n #uncţie de aportul proteic. eadmite că 5g azot provine din 6,2 g proteine, cu mici variaţiipentru di#eriţi aminoacizi.


9/50

Tipuri de

denutriţie• malnutriţia hipoalbuminemicăproteino-energetică

(%?poalbuminemic #orm o# protein-caloriemalnutrition, C0-A74) asociată #ormelorde stress şi reacţiilor de #ază acută aagresiuniiH

• malnutriţia marasmică (marasmic #ormo# protein-calorie malnutrition, 40-A74)asociată unei carenţe de aport alimentar


10/50

adecvat.


11/50

Indicaţiile nutriţiei

enterale•bolnavi malnutriţi cu un aport alimentar oral

inadecvat de zile•bolnavi cu o stare nutritivă satis#ăcătoare dar

cu un aport alimentar oral inadecvat de -5*zile•bolnavi cu arsuri extinse (limitează sepsisul

şi pierderile masive proteice)•bolnavi cu rezecţii intestinale extinse (p=nă la

*) (#avorizează regenerarea mucoaseiintestinale restante), bolnavi cu "stuleenterocutanate cu debit redus (sub **mlzi).

• ceste indicaţii trebuie să ţină cont !nsă de


12/50

prezenţa unei căi de alimentaţie accesibilă, deprezenţa motilităţii intestinale şi de accesul laanumite #ormule nutritive speci"ce.


13/50

Contraindicaţiile nutriţiei

enterale• starea de şoc mani#est clinic• obstrucţie intestinală completă• ileusul intestinului subţire• isc%emie intestinală.


14/50

Contraindicaţiile relativeale nutriţiei

enterale• vomă şi aspiraţie, mai ales atunci c=nd capătul

distal al sondei de alimentaţie nu trece dincolode ligamentul 1reitz,•

"stule enteroenterale sau enterocutanate cudebit crescut (peste ** mlzi)• obstrucţii intestinale parţiale

•diaree di"cil de controlat, care determinădezec%ilibre %idro-electrolitice

•

pancreatite severe•%emoragii digestive superioare, mai ales

produse de s=ngerarea variceloreso#agiene.


15/50

Căi de administrare

• 7alea nasoenterică (nasogastrică,nasoduodenală sau naso8e8unală)utilizează o sondă introdusă prin nas p=năla nivelul stomacului, duodenului sau aprimei porţiuni a 8e8unului.

• astrostomia - este o comunicare !ntrestomac şi peretele abdominal. ceastăcomunicare poate " #ăcută c%irurgicalsau endoscopic

• Ie8unostomia realizează o comunicare !ntre

porţiunea superioară a 8e8unului şi pereteleabdominal.


16/50

alimentaţia

parenterală

•

totală (1AB 9 total parenteralnutrition) c=nd urmăreşte să asigure !ntregul necesar nutritiv

• alimentaţie parenterală asistată,c=nd ea are numai un caracter decompletare a regimului energetic şi


17/50

plastic precalculat.


18/50

Indicaţiile nutriţiei

parenterale• aport alimentar oral imposibil (malnutriţie,

dis#uncţii gastrointestinale, stări postoperatorii,"stule gastrointestinale, anomalii ale tractului

digestiv, anorexia nervoasă)• aport alimentar oral insu"cient (obstrucţii

gastrointestinale,malabsorbţie, pierderi cronice prin diaree sauvomă, arsuri, stări %ipercatabolice, sindromul

de intestin subţire scurt), terapie ad8uvantă (!nboli in$amatorii intestinale, pancreatite, ulcerede decubit, insu"cienţă %epatică, insu"cienţărenală, boli maligne)


19/50

• aport alimentar oral riscant (comă)


20/50


21/50

vantajele nutriţieienterale !aţă de

cea parenterală• exclude toate riscurile legate decateterizarea intravenoasă

• preparatele nutritive administrate nunecesită sterilizare• este mai ie#tină•

#avorizează tro"citatea mucoaseiintestinale


22/50

• reduce necesarul de insulină.


23/50

vantajele nutriţieiparenterale !aţă

de cea enterală• siguranţa că substanţele nutritive administrate

a8ung in celule•

scurtarea intervalului p=nă la prima administrare•$exibilitate mai mare a #ormulelor nutritive !n

#uncţie de datele clinice (posibilitatearestr=ngerii aportului de lic%ide sau de sare)

• existenţa unor #ormule pre#abricate pentrusuportul anumitor stări metabolice

• evitarea unor complicaţii de tipul diareei,aspiraţieiH•posibilitatea administrării atunci c=nd


24/50

intestinul este ne#uncţional.


25/50

Dezavantajele nutriţieienterale comparativ

cu cea parenterală

• nivelul de absorbţie este incert• riscul de aspiraţie pulmonară• apariţia simptomelorgastrointestinale (mai ales !n cazul#ormulelor bogate !n lipide sauadministrate prea des)• nu există #ormule speci"ce


26/50

anumitor stări metabolice.


27/50

Dezavantajele nutriţieiparenterale !aţă de

cea enterală• necesită reguli mai stricte de asepsie la

preparare şi administrare• necesită o instruire suplimentară a

personalului şi un ec%ipament maicomplex• risc mai mare de complicaţii septice• cost mai ridicat• risc mai mare de complicaţii metabolice• risc de atro"e intestinală dacă mucoasa

intestinală nu este alt#el stimulată.


28/50

precierea necesarului

caloric• 'eterminarea c%eltuielilor energetice bazale

(@asal Energ?Expenditure9 @EE) utilizează o #ormulă predictivă9 – "## $ %& ' (reutatea

•@olnavii critici, prezent=nd o stare%ipercatabolică, necesită o corecţie a @EE cu uncoe"cient care variază necesarul caloric.

• 'eterminarea c%eltuielilor energetice restante(&esting Energ?Expenditure 9 &EE) se realizează prin metodacalorimetriei indirecte care utilizează consumul


29/50

de >2 (2), producţia de 7>2 (2) şiexcreţia de azot urinar.


30/50

precierea necesarului deproteine) glucide

*i lipide• 0iecare dintre cele 3 principii alimentare au o

anumită valoare calorică rezultată prin ardereaacestora. st#el9 – proteinele produc ;,5 /calg, – glucidele 3, /calg – lipidele ,3 /calg.

•Arin metode de calorimetrie se poate determinacoe"cientul respirator (&J) care este raportuldintre producţia de 7>2 şi consumul de >2 (&J :22). lucoza are cel mai ridicat&J : 5, lipidele, cel mai scăzut &J : *,,

proteinele au &J : *,+ iar conversia glucidelor !n lipide are un &J : +.


31/50

•+ecesarul aportului proteic zilnic este deminimum *,; g/gczi, optim "ind de *,+g/gczi. Gn stările catabolice caracteristice

bolnavilor critici, aportul trebuie să "e de 5,2-5,6 g/gczi. cesta trebuie să reprezinte 5din totalul aportului caloric, !n condiţii bazale,cresc=nd !n condiţii de stress sever p=nă la3*. 'e asemenea, este necesar de a se ţinecont şi de raportul calorico-azotat care trebuie

să "e menţinut intre 5*-2** /calg azot .• +ecesarul aportului glucidic zilnic de bază

este de 3-; g/gczi care trebuie să acopere *-6* din !ntregul necesar caloric.

• +ecesarul aportului lipidic zilnic de bază este

de 5,2-2 g/gczi care trebuie să acopere 2-3* din !ntregul necesar caloric.


32/50

• ,itaminele sunt substanţe organice#ără valoare energetică proprie, pe careorganismul nu le poate sintetiza, cuexcepţia vitaminei D. Ele se !mpart !n 2mari grupe9

• ,itaminele hidrosolubile9 @5(tiamina), @2 (ribo$avina), @3(niacina), @6 (piridoxina), @+

(biotina), @ (#olat), @52 (cobolamina) şi 7.• ,itaminele liposolubile (retinolul), E

(α-toco#erol), D (D5 : p%iloc%inonăH D2 : metac%inonă).


33/50

• .ligoelementele pot deveni, deasemenea de"citare la bolnavulcritic printr-o nutriţie inadecvată.

Există 5* oligoelemnte esenţiale97uprul, eleniul, Kincul, 7romul,0ierul,4anganul, 4olibdenul, 7obaltul,0luorul şiFodul.


34/50

/reparate nutritiveutilizate 0n

nutriţia enterală•Areparatele nutritive utilizate !n nutriţia enterală sunt

clasi"cate după mai multe criterii9 după densitateacalorică, după conţinutul proteic, după conţinutul lipidicsau după conţinutul !n "bre, după modalitatea depreparare.

•

'ietele integrale sunt preparate din alimenteleconvenţionale, !n bucătărie, asigur=nd o alimentaţiecompletă, bogată in reziduuri, care conţine proteine cuvaloare biologică ridicată, glucide simple şi complexe,lipide cu lanţuri lungi şi "bre.

•'ietele #ormulate conţin principii nutritive ec%ilibratepentru v=rste di#erite şi di#erite #orme de agresiune(Cumana * pentru sugari, Cumana C pentru adulţi). e

absorb #ără digestie prealabilă


35/50

/reparate nutritiveutilizate 0n

nutriţia enterală•'ietele speciale sunt preparate nutritive

adaptate anumitor stări patologice critice.• 'ietele modulare sunt produse compuse dintr-

unul sau mai multe principii nutritive care pot "

combinate. Ele sunt utilizate !n situaţiispeci"ce, pentru a ameliora anumite dietepre#ormate sau alimentaţia per orală saupentru a " combinate cu alte modulealimentare pentru a #orma o dietă completă.

•Areparatele pentru nutriţia enterală se potadministra prin gravitaţie sau cu nutripompe,

!n mod continuu sau discontinuu. @olnavul va" poziţionat cu toracele şi capul ridicat la 3-; pentru a diminua riscul aspiraţiei.


36/50

/reparate nutritivepentru alimentaţia

parenterală• dministrarea glucidelor

– lucoza este soluţia cea mai #recventadministrată, !n diverse concentraţii, aduc=nd unaport caloric di#erit

– 7antitatea maximă administrată pe cale parenteralăeste de 5 g glucoză/gczi tamponată cu 5 unitateinsulină la ;- g glucoză. La bolnavul diabetictamponarea se va #ace cu 5 unitate insulină la 5-2 gglucoză.

– 0ructoza se poate administra !n concentraţii de -5*-

2* !n doză de

maximum 6 g/gczi. Este parţialinsulino-independentă, "ind utilă pentru diabetici.Arezintă riscul lactacidemiei.

– Militolul este de asemenea, insulinoindependent,av=nd şi e#ecte anticetogene şi de cruţare proteică.


37/50

e administrează !n doză de maximum 5-3 g/gczi.


38/50

5% 10% 20% 33% 40%

g glucoză/l 50 100 200 330 400

mOsm/l 252,5 505 1010 1666,5 2020

kcal/l 200 400 800 1320 1600


39/50

dministrarea

proteinelor• unt soluţii levogire de aminoacizi care

conţin at=t aminoacizi esenţiali c=t şi

neesenţiali sau #ormule modi"cate. ncriteriu important de de"nire a acestoraeste raportul E1. cesta reprezintăraportul dintre cantitatea de aminoaciziesenţiali E (!n g) şi cantitatea de azot total

B (!n g). n raport E1 sub 2 esteconsiderat nesatis#ăcător !n alimentaţiaobişnuită, put=nd " !nsă acceptat un E1sub 2 !n inaniţia de repaus. n E1 peste


40/50

2, este necesar !n inaniţia de stress.


41/50

dministrarea

proteineloroluţiile modi"cate de aminoacizi 9•#ormulele %epatamine utile !n tratamentul

ence#alopatiei %epatice, !n stadiile terminale

ale cirozei %epatice (conţin aminoacizirami"caţi 9 leucină, izoleucină, valină şi nuconţin sau conţin un nivel minim de aminoaciziaromatici9 #enilalanină, tripto#an, metiononă,tirozină)H

• #ormulele stress utile !n stărilepostoperatorii, septice şi posttraumatic(conţin aminoacizi rami"caţi).

• #ormulele nep%ramine utile !n tratmentulinsu"cienţei renale cu retenţie azotată severă(conţin un aport minim de azot provenind numai


42/50

din aminoacizi esenţiali).


43/50

dministrarea

lipidelor• Lipidele se administrează sub #ormă de emulsii

sau suspensii de c%ilomicroni, bogate !n acidlinoleic(un acid gras esenţial pe care organismul

nu este !n stare să-l sintetizeze), acid oleic, acidlinolenic şi acid palmitic.•0ormulele comerciale #urnizează un aport

caloric de 5-2 /calml. >smolaritatea acestorsoluţii este asemănătoare plasmei, put=nd "administrate şi pe venă peri#erică.

•'oza uzuală este de 5-5, g/gczi, rata deadministrare pentru ** ml soluţie 5* "indde * mloră.


44/50

Model de !ormulare a uneialimentaţii

parenterale totale5. tabilirea necesarului caloric,

proteic, glucidic şi lipidic la un adultde * /g9

•

necasarul caloric9 3* /cal/gc → 3* x* : 25** /calzi

•

necesarul proteic9 5,;g/gc

→ 5,; x * :+ g

proteinezi→ + x ;,5: ;*5,+ /cal

•

necesarul glucidic9 3,g/gc

→ 3, x -* :2; g

l id i 2; 3 *6 / l


45/50

glucidezi → 2; x 3,: *6, /cal

•

necesarul lipidic95,2g/gc

→ 5,2 x * :+; g

lipidezi → +; x ,3: +5,2 /cal


46/50

2. tabilirea raportuluidintre substanţele nutritive

administrate• glucide9 lucoză 2* 5** ml →52** /cal ()

• proteine9 minoplasmal L5* 5*** ml → ;** /cal (5)

• lipide 9 Fntralipid 2* 2* ml →

** /cal (2;) 1otal9 25** /cal


47/50

Complicaţiile nutriţiei

enterale

• 7omplicaţii mecanice9 obstrucţia

sondei de alimentaţie, re$uxulgastroeso#agian cu aspiraţiaconţinutului gastric !n căile respiratoriişi apariţia pneumoniei de aspiraţie,malpoziţia sondei de alimentaţie,iritaţii sau eroziuni ale mucoasei#aringiene sau eso#agiene.

• 7omplicaţii gastrointestinale9 diareea.• 7omplicaţii metabolice9 intoleranţa

la glucoză, dezec%ilibre ale sodiului,


48/50

potasiului, #os#orului, zincului.


49/50

Complicaţiile nutriţieiparenterale

• 7omplicaţii te%nice9 leziunea pleurei sau aplăm=nului cu apariţia pneumotoracelui, puncţiaarterei subclavie per#orarea peretelui posterior al

venei subclavia şi inserţia cateterului !n spaţiulpleural, malpoziţia cateterului, leziuni ale plexuluibra%ial (pareze de nerv median, radial sau ulnar),ale mediastinului (%ematom, uneori cu #enomenecompresive pe vena cavă superioară) sau aleductului toracic, embolia, obstrucţia cateterului,

tromboza venoasă.• 7omplicaţii septice9 in#ecţia de cateter.


50/50

Complicaţiile nutriţieiparenterale

• 7omplicaţii metabolice9 – 7omplicaţii ale metabolismului glucidic(%iperglicemia,

%ipoglicemia, acidoza respiratorie cu %ipercapnie), – ale metabolismului proteic (acidoza metabolică

%ipercloremică, dezec%ilibre

ale aminoacizilor plasmatici,%iperamonemia, azotemia prerenală), – ale metabolismului lipidic (%iperlipidemia, %iperamilazemia

şi %ipoxia prin blocarea lipoidică alveolo-capilară, – ale metabolismului electroliţilor (%ipo#os#atemia,

%ipercalcemia %ipocalcemia, %iperpotasemia%ipopotasemia şi %ipermagnezemia %ipomagnezemia),

–

alterarea probelor #uncţiei, de"citul de acizi graşi esenţiali.

•7omplicaţii legate de tubul digestiv9 atro"aintestinală, colecistita necalculoasă.

Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum

Documents

Transcript of Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum