FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC (2)

download FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC (2)

of 27

description

fiziopat

Transcript of FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC (2)

  • FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC (2)

    Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana Ion

  • FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC (2)

    Efectele deficitului sever de insulina

    Diabetul zaharat tip 1 Istoria naturala a diabetului zaharat tip 1

    Genetica diabetului zaharat tip 1

    Factori declansatori

    Prediabetul - Procesul autoimun

    Diagnosticul diabetului zaharat tip 1

    Tratamentul diabetului zaharat tip 1

    Diabetul zaharat tip 2 Istoria naturala a diabetului zaharat tip 2

    Genetica diabetului zaharat tip 2

    Factori de mediu implicati

    Prediabetul dezechilibrul intre insulinorezistenta si secretia B celulara

    Diagnosticul diabetului zaharat tip 2

    Tratamentul diabetului zaharat tip 2

  • EFECTELE INSULINEI LA NIVEL TISULAR

    captarea glucozei

    sinteza glicogenului

    glicoliza

    sinteza acizilor grasi

    sinteza de trigliceride

    sinteza si secretia VLDL

    sinteza colesterol

    sinteza de lipoproteine

    oxidarea AG

    captarea glucozei

    sinteza de glicogen

    metabolismul lipoproteinelor

    sintezelor proteice

    captarea glucozei

    captarea acizilor grasi

    sinteza de trigliceride

    lipoliza

    sinteza de TG si Glicerol

    metabolizarea lipoproteinelor

    Celule

    Insulina

    VLDL

    +

    +

    +

    TESUT ADIPOS

    FICAT

    MUSCHI

  • DEFICITUL INSULINEI LA NIVEL TISULAR

    captarea glucozei

    sinteza glicogenului

    glicoliza

    sinteza acizilor grasi

    sinteza de trigliceride

    sinteza si secretia VLDL

    sinteza de AG

    sinteza TG

    sinteza colesterol

    sinteza de lipoproteine

    oxidarea AG (CETOGENEZA)

    captarea glucozei

    sinteza de glicogen

    metabolismul lipoproteinelor

    sintezelor proteice

    Celule

    Insulina

    VLDL

    TESUT ADIPOS

    MUSCHI

    captarea glucozei

    captarea acizilor grasi

    sinteza de trigliceride

    lipoliza

    sinteza de TG si Glicerol

    metabolizarea lipoproteinelor

    FICAT

  • DEFICIT DE INSULINA

    TESUTURI INSULINODEPENDENTE

    SCADEREA CAPTARII GLUCOZEI

    CONSUMAREA DEPOZITELOR NUTRITIVE

    (glicogenoliza, lipoliza, proteoliza)

    DEFICIT ENERGETIC

    ASTENIE

    HIPERGLICEMIE

    POLIURIE OSMOTICA

    HIPEROSMOZA PLASMATICA

    Deshidratare celulara

    Deshidratare extracelulara

    hipertona

    POLIFAGIE

    AGL

    GLUCONEOGENEZA HEPATICA

    METABOLIZARA LIPOROTEINELOR VLDL si

    LDL

    POLIDIPSIE

    Blocarea ATP-azelor

    SINTEZELOR PROTEICE

    HIPERCATABOLISM

    oxidarea CORPI CETONICI ACIDOZA

    SCADERE PONEDERALA

    DEFICITUL INSULINEI LA NIVEL TISULAR

  • Diabetul zaharat tip 1

  • ISTORIA NATURALA A DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

    PR

    EDIS

    PO

    ZITI

    A

    GEN

    ETIC

    A

    PREDIABET

    ANOMALII IMUNOLOGICE

    DIABET CLINIC MANIFEST

    LUNA DE MIERE FAZA CRONICA

    FAC

    TOR

    D

    ECLA

    NSA

    TOR

    II

    TRATAMENT

    MASA DE CELULE BETA

    TIMP

    I III IV V

  • ISTORIA NATURALA A DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

    I - ani II III luni IV - luni V - ani

    Predispozitie genetica 95%

    DR3/DR4

    Factor d

    eclan

    sator

    Autoimunitate activa: - GAD - ICA - IAA

    Alterarea functiei secretorii: -Disparitia caracterului pulsator al secretiei de insulina -Disparitia fazei secretorii rapide - diminuarea treptata a insulinemiei

    Diabet clinic manifest: -Hipoinsulinemie - hiperglicemie - HbA1C crescuta

    PREDIABET

  • PREDISPOZITIA GENETICA PENTRU DIABETUL ZAHARAT TIP 1

    Cromosom 2 Cromosom 5 Cromosom 6 Cromosom 10

    IDDM10 IDDM17

    IDDM1 IDDM15 IDDM5 IDDM8

    IDDM18

    IDDM7 IDDM12 IDDM13

    Cromosom 11 Cromosom 14 Cromosom 15 Cromosom 18

    IDDM17

    IDDM3

    IDDM11

    IDDM2

    IDDM4

  • PREDISPOZITIA GENETICA PENTRU DIABETUL ZAHARAT TIP 1

    Locusul Gena

    IDDM 1 sistemului HLA

    IDDM 2 INS (VNTR)

    IDDM 3 ?

    IDDM 4 ZFM 1, FADD, LPR 5

    IDDM 5 SOD 2

    IDDM 6 DCC, ZNF 236, Bcl 2

    IDDM 7 NeuroD 1, IGRP

    IDDM 8 ?

    IDDM 9 ?

    Locusul Gena

    IDDM 10 GAD 2

    IDDM 11 ENSA

    IDDM 12 SEL1L

    IDDM 13 CTLA4, CD28, ICOS

    IDDM 14 ?

    IDDM 15 ?

    IDDM 16 ?

    IDDM 17 ?

    IDDM 18 IL-12p40

  • RISCUL RELATIV DE DIABET ZAHARAT TIP1

    Riscul empiric de diabet zaharat tip 1 Ruda cu Factor Risc de Diabet modificator Diabet (%) Gemen identic 70 Tata 6 Mama 2 Frate 5 Rude gradul I HLA DR3 & DR4 20 HLA DR3 sau DR4 5 HLA DR2 cu DQB1*0502 5 HLA DR2 cu DQB1*0602

  • FACTORUL DECLANSATOR Rubeola congenitala (Ac anti-celula pancreatica)

    Infectia cu entero-virusuri (coxakie B4);

    Factori alimentari:

    lipsa alaptarii cu lapte matern in primele luni de viata;

    expunere precoce la laptele de vaca

    carenta de vitamina D;

    cresterea continutului de nitrati din alimentatie;

    Introducerea glutenului la peste 28 de saptamani sau inainte de 12 saptamani;

    Introducerea precoce in alimentatie a radacinoaselor ce pot contine contaminanti (toxine de Streptomyces)

    Virusul urlian:

    Prezinta efect citopatic direct nefiind un mecanism autoimun;

  • PREDIABETUL PROCESUL IMUN

    Aparitia anticorpilor preced cu mult timp aparitia diabetului;

    Prezenta unui anticorp se asociaza cu un risc de aparitie a DZ de 20%;

    Prezenta a doi sau mai multi anticorpi se asociaza cu un risc de aparitie a DZ > 75%;

    Au fost identificate trei tipuri de anticorpi asociati cu riscul aparitiei diabetului zaharat tip 1:

    Ac anti-celule insulare ICA-512 (Islet Cell Antibody)

    Ac anti-GAD65 (Glutamic Acid Decarboxylase)

    Ac anti-insulina (IAA- Insulin autoantibody)

  • DIAGNOSTICUL DE DIABET ZAHARAT TIP 1

    Diabetul zaharat tip 1 debuteaza, de obicei, cu coma cetoacidozica;

    Fara tratament diabetul zahrat tip 1 conduce la complicatii acute, ca cetoacidoza, care netratate sunt de obicei letale;

    Criterii de diagnostic: Glicemie a jeun > 126 mg/dl OGTT Glicemie la 2h > 200 mg/dl; HbA1C > 6,5%;

    Teste suplimentare: Peptid C < 0,3 nmol / l; Autoanticorpi prezenti (>95% din cazuri);

  • TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

    Este reprezentat de INSULINOTERAPIE permanenta > 0,6 1 ui/kg/zi;

    In urma unui tratament corect intr-o perioada variabila de la diagnostic se poate intra in faza de luna de miere;

    Dupa terminarea lunii de miere urmeaza faza cronica, in care pacientii necesita insulinoterapie permanenta pentru supravietuire;

  • LUNA DE MIERE sau REMISIA PARTIALA

    Scaderea necesarului de insulina la 0,5 UI/kg/zi si a HbA1C < 6%.

    Se instaleaza intr-o perioada variabila de la debut (cel mai frecvent in primele luni de la initierea tratamentului);

    Dureaza cateva luni pana la maxim 1 an, foarte rar mai mult;

    Durata este dependenta de: Glicemia de debut si pH-ul la debut;

    Durata simptomelor;

    Varsta la debut;

  • ISTORIA NATURALA A DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

    PR

    EDIS

    PO

    ZITI

    A

    GEN

    ETIC

    A

    PREDIABET

    ANOMALII IMUNOLOGICE

    DIABET CLINIC MANIFEST

    LUNA DE MIERE FAZA CRONICA

    FAC

    TOR

    D

    ECLA

    NSA

    TOR

    TRATAMENT

    MASA DE CELULE BETA

    TIMP

  • FIOPATOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    Obezitate / Insulinorezistenta

    Gene ADAPTARE NORMALA

    Gene bune

    CELULE NORMALE

    Cresterea celulelor

    Cresterea secretiei

    HIPERINSULINEMIE COMPENSATORIE

    ADAPTARE ANORMALA

    CELULE SUSCEPTIBILE

    Apoptoza celulelor

    Disfunctia celulelor

    IGT

    DIABET ZAHARAT TIP 2

    Gene rele

    FACTORI DE MEDIU

    (calorii / grasimi)

  • GENETICA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    Nature Review Genetics 2007; 8:657-662

  • FACTORI DE MEDIU

    alimentaia hipercaloric (bogat n grsimi saturate de origine animal sau glucide rafinate)

    sedentarismul;

    stresul sever i prelungit;

    fumatul;

    malnutriia intrauterin a ftului ce afecteaz dezvoltarea normal a celulelor -pancreatice secretante de insulin i poate determina apariia DZ la vrsta adult.

  • ISTORIA NATURALA A DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    *IGT = impaired glucose tolerance = glicemie bazala modificata

    ani

    Hiperglicemie Obezitate IGT* Diabet Simptomatica

    100 (%)

    -20 -10 0 10 20 30

    Glicemia plasmatica

    Insulinoresistenta

    Diabet

    126 (mg/dL) Glicemia bazala

    Glicemia postprandiala

    Functia celulei -pancreatice

  • -20 -6 -10 0 - 2 2 6 10 14

    Funct

    ionare

    a c

    elu

    lelo

    r beta

    (%

    )

    Hiperins

    IGT

    T2

    FAZA I

    T2

    FAZA II

    1

    2

    3

    FAZA III

    Ani de la diagnostic

    100

    75

    50

    25

    0

    ISTORIA NATURALA A DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

  • PREDIABETUL DEZECHILIBRU SECRETIE - INSULINOREZISTENTA

    Prezenta insulinorezistentei precede cu mult timp aparitia diabetului;

    Initial apare hiperinsulinemie compensatorie pana la desensibilizarea celulelor beta;

    Apoi apare scaderea secretiei de insulina cu aparitia IGT si apoi a IFG;

    Nu este un proces autoimun.

  • DIAGNOSTICUL DE DIABET ZAHARAT TIP 2

    Diabetul zaharat tip 2 debuteaza, de obicei, fara coma cetoacidozica;

    Fara tratament diabetul zahrat tip 2 conduce la complicatii cronice, care netratate sunt de obicei letale in timp;

    Criterii de diagnostic: Glicemie a jeun > 126 mg/dl OGTT Glicemie la 2h > 200 mg/dl; HbA1C>6,5%; Teste in caz de dubiu:

    Peptid C > 0,3 nmol / l; Autoanticorpi negativi;

  • TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    Prezinta mai multe linii de tratament:

    exercitiu fizic + dieta + Insulinosensibilizant

    exercitiu fizic + dieta + Insulinosensibilizant + insulina lenta / secretagog

    exercitiu fizic + dieta + Insulinosensibilizant + insulinoterapie intensiva

    Fiind o boala progresiva secretia de insulina se epuizeaza progresiv

    Devine insulinonecesitant dupa aproximativ 10 ani;

  • TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    Agent Tinta Locuri de actiune

    Sulfoniluree

    Meglitinide

    Receptor SFU

    Canal K-ATP

    celula

    ancreatica

    Metformin Necunoscuta Ficat (muschi)

    Inhibitori de

    Glucosidaza

    a-glucosidaza Intestin

    Tiazolidinedione PPAR-g Muschi (ficat, tesut

    adipos)

    Exenatide receptori GLP-1 Pancreas

    Vildagliptin DPP 4 (inhibare)

    Enzimatic

    Insulina Receptor Insulina Ficat, muschi, tesut

    adipos

  • Disfunctie beta celulara

    GLICEMIE

    Insulinorezistenta

    DIABETUL ZAHARAT TIP 2