Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

download Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

of 27

Embed Size (px)

Transcript of Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    1/27

    FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC (2)

    Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana Ion

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    2/27

    FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC (2)

    Efectele deficitului sever de insulina Diabetul zaharat tip 1

    Istoria naturala a diabetului zaharat tip 1

    Genetica diabetului zaharat tip 1

    Factori declansatori

    Prediabetul - Procesul autoimun Diagnosticul diabetului zaharat tip 1

    Tratamentul diabetului zaharat tip 1

    Diabetul zaharat tip 2

    Istoria naturala a diabetului zaharat tip 2

    Genetica diabetului zaharat tip 2

    Factori de mediu implicati

    Prediabetul dezechilibrul intre insulinorezistenta si secretia B celulara

    Diagnosticul diabetului zaharat tip 2

    Tratamentul diabetului zaharat tip 2

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    3/27

    EFECTELE INSULINEI LA NIVEL TISULAR

    captarea glucozei

    sinteza glicogenului

    glicoliza

    sinteza acizilor grasi

    sinteza de trigliceride

    sinteza si secretia VLDL

    sinteza colesterol

    sinteza de lipoproteine

    oxidarea AG

    captarea glucozei

    sinteza de glicogen

    metabolismul lipoproteinelor

    sintezelor proteice

    captarea glucozei

    captarea acizilor grasi

    sinteza de trigliceride

    lipoliza

    sinteza de TG si Glicerol

    metabolizarea lipoproteinelor

    Celule

    Insulina

    VLDL

    +

    +

    +

    TESUT ADIPOS

    FICAT

    MUSCHI

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    4/27

    DEFICITUL INSULINEI LA NIVEL TISULAR

    captarea glucozei

    sinteza glicogenului

    glicoliza

    sinteza acizilor grasi

    sinteza de trigliceride

    sinteza si secretia VLDL

    sinteza de AG

    sinteza TG

    sinteza colesterol

    sinteza de lipoproteine

    oxidarea AG (CETOGENEZA)

    captarea glucozei

    sinteza de glicogen

    metabolismul lipoproteinelor

    sintezelor proteice

    Celule

    Insulina

    VLDL

    TESUT ADIPOS

    MUSCHI

    captarea glucozei

    captarea acizilor grasi

    sinteza de trigliceride

    lipoliza

    sinteza de TG si Glicerol

    metabolizarea lipoproteinelor

    FICAT

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    5/27

    DEFICIT DE INSULINA

    TESUTURI INSULINODEPENDENTE

    SCADEREA CAPTARII GLUCOZEI

    CONSUMAREA DEPOZITELOR NUTRITIVE

    (glicogenoliza, lipoliza, proteoliza)

    DEFICIT

    ENERGETIC

    ASTENIE

    HIPERGLICEMIE

    POLIURIE

    OSMOTICA

    HIPEROSMOZA

    PLASMATICADeshidratare

    celulara

    Deshidratare

    extracelulara

    hipertona

    POLIFAGIE

    AGL

    GLUCONEOGENEZA HEPATICA

    METABOLIZARA

    LIPOROTEINELOR VLDL si

    LDL

    POLIDIPSIE

    Blocarea ATP-azelor

    SINTEZELORPROTEICE

    HIPERCATABOLISM

    oxidarea CORPI CETONICI

    ACIDOZA

    SCADERE

    PONEDERALA

    DEFICITUL INSULINEI LA NIVEL TISULAR

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    6/27

    Diabetul zaharat tip 1

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    7/27

    ISTORIA NATURALA A DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

    PR

    EDISPOZITIA

    GENETICA

    PREDIABET

    ANOMALIIIMUNOLOGICE

    DIABET CLINICMANIFEST

    LUNA DE MIEREFAZA

    CRONICA

    FACTOR

    D

    ECLANSATOR

    II

    TRATAMENT

    MASA DE

    CELULE

    BETA

    TIMP

    I III IV V

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    8/27

    ISTORIA NATURALA A DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

    I - ani II III luni IV - luni V - ani

    Predispozitie

    genetica 95%DR3/DR4

    Factordeclansa

    tor

    Autoimunitate

    activa:- GAD

    - ICA

    - IAA

    Alterarea functiei secretorii:

    -Disparitia caracterului pulsator alsecretiei de insulina

    -Disparitia fazei secretorii rapide

    - diminuarea treptata a

    insulinemiei

    Diabet clinic manifest:

    -Hipoinsulinemie- hiperglicemie

    - HbA1C crescuta

    PREDIABET

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    9/27

    PREDISPOZITIA GENETICA PENTRU DIABETUL

    ZAHARAT TIP 1

    Cromosom 2 Cromosom 5 Cromosom 6 Cromosom 10

    IDDM10

    IDDM17

    IDDM1

    IDDM15

    IDDM5IDDM8

    IDDM18

    IDDM7IDDM12IDDM13

    Cromosom 11 Cromosom 14 Cromosom 15 Cromosom 18

    IDDM17

    IDDM3

    IDDM11

    IDDM2

    IDDM4

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    10/27

    PREDISPOZITIA GENETICA PENTRU DIABETUL

    ZAHARAT TIP 1

    Locusul Gena

    IDDM 1 sistemului HLA

    IDDM 2 INS (VNTR)

    IDDM 3 ?

    IDDM 4 ZFM 1, FADD, LPR 5

    IDDM 5 SOD 2

    IDDM 6 DCC, ZNF 236, Bcl 2

    IDDM 7 NeuroD 1, IGRP

    IDDM 8 ?

    IDDM 9 ?

    Locusul Gena

    IDDM 10 GAD 2

    IDDM 11 ENSA

    IDDM 12 SEL1L

    IDDM 13 CTLA4, CD28, ICOS

    IDDM 14 ?

    IDDM 15 ?

    IDDM 16 ?

    IDDM 17 ?

    IDDM 18 IL-12p40

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    11/27

    RISCUL RELATIV DE DIABET ZAHARAT TIP1

    Riscul empiric de diabet zaharat tip 1

    Ruda cu Factor Risc de

    Diabet modificator Diabet (%)

    Gemen identic 70Tata 6Mama 2Frate 5Rude gradul I HLA DR3 & DR4 20

    HLA DR3 sau DR4 5HLA DR2 cu DQB1*0502 5HLA DR2 cu DQB1*0602

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    12/27

    FACTORUL DECLANSATOR

    Rubeola congenitala (Ac anti-celula pancreatica)

    Infectia cu entero-virusuri (coxakie B4); Factori alimentari:

    lipsa alaptarii cu lapte matern in primele luni de viata;

    expunere precoce la laptele de vaca

    carenta de vitamina D;

    cresterea continutului de nitrati din alimentatie;

    Introducerea glutenului la peste 28 de saptamani sau inainte

    de 12 saptamani;

    Introducerea precoce in alimentatie a radacinoaselor ce pot

    contine contaminanti (toxine de Streptomyces)

    Virusul urlian:

    Prezinta efect citopatic direct nefiind un mecanism autoimun;

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    13/27

    PREDIABETUL PROCESUL IMUN

    Aparitia anticorpilor preced cu mult timp aparitiadiabetului;

    Prezenta unui anticorp se asociaza cu un risc de aparitie

    a DZ de 20%;

    Prezenta a doi sau mai multi anticorpi se asociaza cu un

    risc de aparitie a DZ > 75%;

    Au fost identificate trei tipuri de anticorpi asociati cu

    riscul aparitiei diabetului zaharat tip 1: Ac anti-celule insulare ICA-512 (Islet Cell Antibody)

    Ac anti-GAD65 (Glutamic Acid Decarboxylase)

    Ac anti-insulina (IAA- Insulin autoantibody)

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    14/27

    DIAGNOSTICUL DE DIABET ZAHARAT TIP 1

    Diabetul zaharat tip 1 debuteaza, de obicei, cu comacetoacidozica;

    Fara tratament diabetul zahrat tip 1 conduce lacomplicatii acute, ca cetoacidoza, care netratate sunt

    de obicei letale; Criterii de diagnostic:

    Glicemie ajeun > 126 mg/dl OGTT Glicemie la 2h > 200 mg/dl;

    HbA1C > 6,5%;

    Teste suplimentare: Peptid C < 0,3 nmol / l; Autoanticorpi prezenti (>95% din cazuri);

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    15/27

    TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

    Este reprezentat de INSULINOTERAPIE permanenta > 0,6

    1 ui/kg/zi;

    In urma unui tratament corect intr-o perioada variabilade la diagnostic se poate intra in faza de luna de

    miere;

    Dupa terminarea lunii de miere urmeaza faza cronica, in

    care pacientii necesita insulinoterapie permanenta

    pentru supravietuire;

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    16/27

    LUNA DE MIERE sau REMISIA PARTIALA

    Scaderea necesarului de insulina la 0,5 UI/kg/zi si aHbA1C < 6%.

    Se instaleaza intr-o perioada variabila de la debut (celmai frecvent in primele luni de la initierea

    tratamentului);

    Dureaza cateva luni pana la maxim 1 an, foarte rar maimult;

    Durata este dependenta de:

    Glicemia de debut si pH-ul la debut;

    Durata simptomelor;

    Varsta la debut;

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    17/27

    ISTORIA NATURALA A DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

    PREDISPOZITIA

    GENETICA

    PREDIABET

    ANOMALIIIMUNOLOGICE

    DIABET CLINICMANIFEST

    LUNA DE MIEREFAZA

    CRONICA

    FACTOR

    D

    ECLANSATOR

    TRATAMENT

    MASA DE

    CELULE

    BETA

    TIMP

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    18/27

    FIOPATOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    Obezitate / Insulinorezistenta

    GeneADAPTARENORMALA

    Gene

    bune

    CELULE

    NORMALE

    Cresterea celulelor

    Cresterea secretiei

    HIPERINSULINEMIE

    COMPENSATORIE

    ADAPTARE

    ANORMALA

    CELULE

    SUSCEPTIBILE

    Apoptoza celulelor

    Disfunctia celulelor

    IGT

    DIABET ZAHARAT TIP 2

    Gene

    rele

    FACTORI DE MEDIU

    (calorii / grasimi)

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    19/27

    GENETICA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    Nature Review Genetics 2007; 8:657-662

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    20/27

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    21/27

    ISTORIA NATURALA A DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    *IGT = impaired glucose tolerance = glicemie bazala modificata

    ani

    HiperglicemieObezitate IGT* Diabet Simptomatica

    100 (%)

    -20 -10 0 10 20 30

    Glicemiaplasmatica

    Insulinoresistenta

    Diabet

    126 (mg/dL) Glicemia bazala

    Glicemiapostprandiala

    Functia celulei-pancreatice

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    22/27

    -20 -6-10 0- 2 2 6 10 14

    Functionareacelulelo

    rbeta(%)

    Hiperins

    IGT

    T2

    FAZA I

    T2

    FAZA II

    1

    2

    3

    FAZA III

    Ani de la diagnostic

    100

    75

    50

    25

    0

    ISTORIA NATURALA A DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    23/27

    PREDIABETUL DEZECHILIBRU SECRETIE -

    INSULINOREZISTENTA

    Prezenta insulinorezistentei precede cu mult timpaparitia diabetului;

    Initial apare hiperinsulinemie compensatorie pana la

    desensibilizarea celulelor beta;

    Apoi apare scaderea secretiei de insulina cu aparitia IGT

    si apoi a IFG;

    Nu este un proces autoimun.

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    24/27

    DIAGNOSTICUL DE DIABET ZAHARAT TIP 2

    Diabetul zaharat tip 2 debuteaza, de obicei, fara comacetoacidozica;

    Fara tratament diabetul zahrat tip 2 conduce la

    complicatii cronice, care netratate sunt de obicei letalein timp;

    Criterii de diagnostic: Glicemie ajeun > 126 mg/dl

    OGTT Glicemie la 2h > 200 mg/dl; HbA1C>6,5%;

    Teste in caz de dubiu:

    Peptid C > 0,3 nmol / l;

    Autoanticorpi negativi;

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    25/27

    TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    Prezinta mai multe linii de tratament: exercitiu fizic + dieta + Insulinosensibilizant

    exercitiu fizic + dieta + Insulinosensibilizant + insulina

    lenta / secretagog

    exercitiu fizic + dieta + Insulinosensibilizant +

    insulinoterapie intensiva

    Fiind o boala progresiva secretia de insulina se epuizeaza

    progresiv

    Devine insulinonecesitant dupa aproximativ 10 ani;

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    26/27

    TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    Agent Tinta Locuri de actiune

    Sulfoniluree

    Meglitinide

    Receptor SFU

    Canal K-ATP

    celula

    ancreatica

    Metformin Necunoscuta Ficat (muschi)

    Inhibitori de

    Glucosidaza

    a-glucosidaza Intestin

    Tiazolidinedione PPAR-g Muschi (ficat, tesut

    adipos)

    Exenatide receptori GLP-1 Pancreas

    Vildagliptin DPP 4 (inhibare) Enzimatic

    Insulina Receptor Insulina Ficat, muschi, tesut

    adipos

  • 7/31/2019 Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 2

    27/27

    Disfunctie beta celulara

    GLICEMIE

    Insulinorezistenta

    DIABETUL ZAHARAT TIP 2