1

MUCOVISCIDOZA (FIBROZA CHISTIC)1. Introducere

Definiie

Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este cea mai frecvent afeciune monogenic autozomal recesiv, cu evoluie cronic progresiv, potenial letal a populaiei de origine caucazian.2. EPIDEMIOLOGIEEpidemiologie clinica

Clasic, incidena MV n populaiile de origine caucaziac, este n medie de 1:2000 1.2500 nou, nscui, cu o frecven a heterozigoilor de 1 la 25 persoane.

La ora actual, sperana de via i calitatea vieii bolnavului cu MV s-au ameliorat semnificativ, pe de o parte datorit achiziiilor n cunoaterea bolii (descoperirea genei patologice), iar pe de alt parte prin standardizarea i perfecionarea continu a metodologiilor de management al bolii.

n acest context, odat cu creterea ratei de supravieuire, devin tot mai importante aspecte clinice care n mod obinuit se dezvolt odat cu naintarea n vrst: afectarea hepatobiliar, scderea toleranei la glucoz, respectiv diabetul zaharat insulino necesitant, probleme de fertilitate, n special la sexul masculin. Nu n ultimul rnd se impun problemele speciale legate de inseria social a adolescentului i adultului cu MV. Epidemiologia genei CFTR Pn la ora actual n baza de date a Cystic Fibrosis Consortium sunt nregistrate peste 1800 mutaii i peste 300 variante polimorfice. Mutaia cea mai frecvent este (F508, cu o medie european de 70%, dar cu largi variaii ntre nordul Europei (peste 87%) i sudul continentului (25-28%%). Mutaiile non (F508 prezint de asemenea o variabilitate epidemiologic semnificativ. Astfel:

exist un numr de aproximativ 20 mutaii mai frecvente, care reprezint 6-7% din numrul total de mutaii non(F508

o serie de mutaii cu specificitate pentru anumite populaii i areale geografice (de exemplu mutaia W1282X reprezint 50% din alelele identificate n populaia de origine Askhenazi);

mutaii rare (hot spot mutations).

Cunoaterea structurii epidemiologice a genei MV, ntr-o anumit populaie i/sau areal geografic, n procent de minimum 90% este important pentru realizarea unei hri genetice care s permit ulterior aplicarea screeningului heterozigoilor, metodologia optim de reducere a morbiditii bolii.3. Genetica mucoviscidozei

Gena defectiv este situat pe braul lung al cromozomului 7, cu o lungime de 250-280 kilobaze, fiind format din 28 exoni i tot atia introni. Pentru c este o gen mare, n determinismul bolii sunt implicate foarte multe mutaii (alele). Pn n acest moment se cunosc peste 1800 mutaii i peste 300 variante polimorfice. Cea mai frecvent este mutaia (F508 (deleia a 3 perechi la nivelul exonului 10, tradus prin absena fenilalaninei n poziia 508).

n mod obinuit, la o persoan fr MV, deci avnd o gen normal, aceasta determin formarea unei proteine, situat la nivel membranar i care intervine n transportul activ al clorurilor la nivelul membranei celulare. Este o protein cu o structur i funcii complexe. Cea mai important este cea legat de calitatea de canal de clor. n MV, gena defectiv determin producerea unei proteine patologice, care a fost denumit Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator - CFTR (regulator al conductanei transmembranare). Modul n care proteina patologic este afectat este diferit. Aceasta poate lipsi, poate fi nefuncional, sau s funcioneze insuficient. Gradul de afectare a CFTR este explicat prin mecanismele moleculare patogenice implicate, pn n acest moment fiind clar descrise 5 astfel de mecanisme. Din acest punct de vedere se vorbete de mutaii severe, responsabile de tablouri clinice caracteristice, cu evoluie sever a bolii i mutaii uoare, responsabile de tablouri clinice moderate sau uoare.

ntruct sunt implicate foarte multe alele, genotipul unui bolnav poate fi homozigot (acelai fel de mutaie motenit de la ambii prini; ex. (F508/(F508) sau heterozigot compus (cnd motenete alele diferite; ex. (F508/G542X). Identificarea alelelor, respectiv a genotipului unui bolnav, sau a unui purttor se realizeaz prin teste de diagnostic genetic molecular. Din punct de vedere practic, cunoaterea structurii genetice permite:

sfatul genetic exact;

diagnosticul genetic prenatal;

evaluarea corelaiei genotip-fenotip, implicit a prognosticului;

dezvoltarea terapiilor farmacologice (terapia transportului ionic, modelarea biochimic a CFTR etc);

dezvoltarea terapiei genice

4. DIAGNOSTIC

Diagnosticul precoce i tratamentul promt i corect al bolii reduce morbiditatea i mortalitatea prin complicaii instalate timpuriu, asigur o calitate optim a vieii bolnavului pentru o lung perioad de timp i inseria social a adultului cu MV. n acelai timp reduce costurile sociale ale bolii.

Clasic, diagnosticul MV pornete de la elementele clinico-anamnestice caracteristice i este confirmat prin testul sudorii.

( Manifestri clinice tipice:

( simptome respiratorii: tuse, la nceput intermitent, iritativ; n timp devine un eveniment zilnic, cu exacerbare nocturn i dimineaa la trezire. Odat cu progresiunea bolii, devine productiv, paroxistic, cu sput abundent;

( scaune diareice: instalate precoce, indiferent de alimentaie, cu caracter steatoreic, 3-4 /zi, voluminoase, aderente la scutec;

( faliment al creterii: staionare /scdere ponderal, n ciuda unui apetit bun i a unui aport nutriional corespunztor.( Manifestri clinice n funcie de vrst:

( prenatal: la examen ecografic se pot observa dilatri ale anselor intestinate, calcificri peritoneale, intestin fetal hiperecogen; la fei cu MV, aceste manifestri se menin pn la natere, iar la cei neafectai, dispar nainte de trimestrul III de sarcin.

( nou-nscut i sugar:

( ileusul meconial: 15% dintre nou-nscui sunt afectai; lipsa

( diagnosticului duce invariabil la peritonit meconial.

( faliment al creterii chiar i n absena steatoreei

( icter prelungit cu caracter obstructiv

( gustul srat al sudorii

( edemele hipoproteice

( hiponatremie/hipokaliemie i alcaloz metabolic pseudosindrom

de pierdere de sare (sind. Bartter)

( sngerri, peteii (hipoprotrombinemie prin deficit de vitamina K)

( anemie hemolitic prin deficien de vitamina E

( fontanel bombat prin deficit de vitamina A

( fenomene de wheezing recurent

( mini de spltoreas (se observ n timpul bii zilnice a

sugarului)

( copil mic:

( fenomene astmatice

( polipi nazali

( sinuzite recurente

( prolaps rectal

( dureri abdominale cu caracter cronic (sindrom de obstrucie intestinal

distal) ( fenomene de prostraie i deshidratare prin oc de cldur, n anotimpul

cald

( copil mare i adolescent:

( hepatomegalie

( hipertensiune portal (prin ciroz biliar)

( pancreatite recurente (n special la cei cu suficien pancreatic)

( pubertate ntrziat

( intoleran la glucoz / diabet zaharat insulino necesitant.

( Modaliti de diagnostic

(Testul sudorii

Testul sudorii rmne metoda gold standard n diagnosticarea bolii. Evalueaz concentraia de ioni de clor i sodiu din sudoare.

Elemente de alarm care impun efectuarea testului sudorii:

Manifestari sino-pulmonareManifestri digestiveAltele

- tuse cronic

- wheezing recurent

- pneumopatii recidivante

-hiperinflaie precoce si persistent

-atelectazie cu caracter figace si recidivant la nou-nscut

-.infectii respiratorii repetate si trenante(n special cu Stafilococ aureu si Pseudomonas)

- polipoz nazal

- sinusite recidivante- ileus meconial

- icter colestatic neonatal

- diaree cronic cu steatoree

- prolaps rectal recidivant

- vrsturi inexplicabile

- sindrom dureros abdominal recurent(sindrom de obstrucie intestinal distal)

- pancreatit recurent

- ciroz si hipertensiune portal

- apendice mucoid infiltrat

- invaginaie intestinal recurent sau la vrst necaracteristic-istoric familial de MV

-frati decedati ca nou-nscui sau sugari, fr diagnostic

-gustul srat al sudorii

-cristale de sare pe tegumente

-staionare ponderal sau crestere lenta

-sindrom de pierdere de sare

-oc de cldur

-diatez hemoragic, hipoprotrombinemie neonatal(deficien de vit. K)

-edeme(hipoproteinemie)

-anemie hemolitic(deficiena de vit. E)

-fontanela bombat, cecitate nocturn(deficiena de vit. A)

-calcificri scrotale

-azoospermie obstructiv

-pubertate ntrziat

- hipocratism digital

( Interpretarea testului Valori normale ale electroliilor n sudoare: 60 mMol/l

- adolesceni si aduli tineri >70 mMol/l

Valori echivoce: ntre 40-60 mMol/l se repet obligatoriu i se interpretez n

context clinic Observaie: 5-10% din adolescenii si adulii sanatosi pot avea valori peste 60 mMol ale Na i Cl.( Diagnosticul molecular (testul genetic)

Descoperirea locusului genei patologice, a permis introducerea ca metodologie de diagnostic a testului genetic. Identificarea ambelor alele patologice constiuie confirmarea absolut a diagnosticului. n mod ideal, testul genetic ar trebui efectuat la toi bolnavii cu terstul sudorii pozitiv. n mod specific testul genetic este absolut obligatopriu n urmtoarele circumstane:

- tablou clinic caracteristic, dar cu testul sudorii la limit sau negativ;

- tablou clinic necaracteristic, dar cu testul sudorii pozitiv.

Testul genetic se poate extinde i la membrii familiei n vederea depistrii heterozigoilor, inclusiv antenatal n cazul n care cuplul dorete nc un copil.

( Alte teste de diagnostic

( Msurarea diferenei de potenial nazal: este o metod sensibil, dar implic o bun cooperare din partea pacientului; de aceea este destul de dificil, mai ales la copii sub vrsta de 7 ani. Metoda este influenat de infecii virale recente, rinite alergice i polipi nazali, intervenii chirurgicale recente la nivel nazal.

( Dozarea tripsinei imunoreactive: metod rezervat pentru screening neonatal. Are sensibilitate relativ sczut, dei poate fi util cnd este completat cu testarea genetic. n plus costul foarte mare o face inaccesibil practic pentru ara noastr.

5. TRATAMENT5.1 Aparatul respirator

Suferina respiratorie constituie elementul principal n evoluia bolnavului cu MV.Scopul terapiei suferinei respiratorii este de a limita extinderea leziunilor pulmonare i rrirea exacerbrilor. Componentele terapiei sunt:

( mobilizarea i eliminarea secreiilor bronice (fizioterapia)

( antibioterapia

( terapia antiinflamatorie( Fizioterapia Fizioterapia aplicat consecvent este cel mai important factor n prevenirea infeciei i alturi de antibioterapie contribuie la eradicarea acesteia. Ea trebuie nceput imediat dup ce s-a pus diagnosticul i trebuie efectuat zilnic, att n absena, ct i n prezena exacerbrilor infecioase, cnd numrul edinelor crete.

Tehnicile de fizioterapie se vor alege n funcie de:vrsta bolnavului, statusul clinico-evolutiv, compliana i preferinele bolnavului, experiena fizioterapeutului, nivelul socio-economic i cultural al familiei.

Fizioterapia bolnavului cu MV cuprinde:

- Tehnici de clearance respirator;

- Exerciii fizice;

- Terapie inhalatorie (aerosoloterapie).

( Antibioterapia

Principalele obiective ale antibioterapiei n MV sunt prevenirea, eradicarea i controlul infeciei rerspiratorii cu diferii germeni, n particular: infecia pulmonar i endobronic cu : Stafilococ aureu coagulaz pozitiv, Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia.

Principii generale de antibioterapie

( Tratament agresiv de la nceput

( Doze administrate mai mari dect n alte afeciuni( Tratament ghidat n funcie de severitatea simptomatologiei i germenul izolat (a se utiliza antibiotice recomandate de grupurile internaionale de lucru)( Cure prelungite de 3-4 sptmni; obligatoriu n momentele de excacerbare se ncepe cu tratament intravenos

( Asocierea antibioticelor n aerosoli Aspergiloza bronhopulmonar alergic

Este considerat ca i complicaie a suferinei respiratorii. Reprezint un rspuns alergic al epiteliului bronic la infecia cu Aspergillus fumigatus.

corticoterapie oral (Prednison 0,5-1 mg/kgcorp/zi) cel puin 14 zile. Dac semnele clinice, funcionale i radiologice se amelioreaz, se continu n aceeai doz, n administrare alternativ 2-3 luni. Nivelul seric de IgE este un marker util n monitorizarea tratamentului

antifungice: nu exist un consens general privind terapia antifungic. Drogurile care i-au dovedit oarecum eficacitatea sunt: itraconazol oral (n suspensie), voriconazol oral sau intravenos, amphotericin B n aerosoli ( Transpalantul pulmonar

ncepnd cu anul 1985 , transplantul pulmonar a devenit o opiune pentru unii bolnavi cu MV. Majoritatea centrelor prefer astzi transplantul bilateral secvenial care are avantajul pstrrii propriei inimi. 5.2 Insuficiena pancreatic((Se manifest la 85-90% din bolnavii MV i la 99% dintre homozigoii pentru F508. Manifestarea clinic major este diareea cronic cu steatoree, consecinele fiind: falimentul creterii, deficit de vitamine liposolubile, prolaps rectal.

(( alte manifestari: pancreatita, calculii pancreaticiTratamentul insuficienei pancreatice se bazeaz pe aportul substitutiv de enzime pancreatice. La sugari se folosesc minimicrosfere (kreon 10000 UI) - aproximativ 500-700 UI /kg corp/mas). Se administreaz cu linguria nainte de mas, amestecndu-se enzimele cu o mic cantitate din aliment. Nu se adaug enzimele n biberonul cu lapte sau n ntreaga cantitate de mncare. La copilul sub 5 6 ani se administreaz coninutul capsulei ntr-o cantitate mic de lichid naintea meselor sau golite direct n gur. Este important ca granulele s nu fie frmiate sau mestecate. Doza necesar este de 1000 UI /kgcorp/mas la mesele principale i 500-800 UI/kg corp/mas la gustri

La copilul peste 6 ani capsulele se ngit ntregi, cu respectarea acelorai recomandri.

5.3. Tratamentul tulburarilor de nutritieStatusul nutriional bun reprezint un factor predictiv semnificativ al supravieuirii bolnavilor cu MV. Exist o corelaie strns ntre greutatea corporal i funcia pulmonar; aproape toi bolnavii din faza terminal prezint o malnutriie sever. Acest fapt sugereaz c un management nutriional corect reprezint un beneficiu pentru bolnavul cu MV.Interveniile nutriionale constau n tratamentul comportamental, suportul psihologic, sfaturi dietetice, suplimentare oral, alimentare prin sond, gastrostom, alimentaie parenteral. 5.4 Suferina hepato-biliar

mbuntirile aduse n ngrijirea pacienilor cu mucoviscidoz au ameliorat rata de supravieuire pn dup 30 ani. Odat cu creterea speranei de via, la aceti pacieni, a devenit cert c afectarea hepatobiliar asociat mucoviscidozei este o complicaie serioas i relativ frecvent ce poate afecta calitatea vietii pacientilor. La majoritatea pacienilor implicarea hepatobiliar devine clinic aparent dup prima decad de via. Debutul este de cele mai multe ori subclinic, decompensarea hepatic tradus prin icter, ascit, encefalopatie, sindrom hepatopriv apare dup o perioad lung de evoluie. ( Manifestrile hepato-biliare din MV :

( La nivelul ficatului:

- icter prelungit (obstructiv) la nou-nscut (sindrom de bil groas);

- ciroza biliar focal: constituie leziunea hepatic specific din MV;

- ciroza biliar multifocal: secundar leziunilor de ciroz biliar focal;

- hepatopatie cronic, manifestat prin hepatomegalie, creterea ecogenitii hepatice, modificri ale transaminazelor, modificarea probelor biologice de colestaz

- steatoza hepatic

( La nivelul veziculei biliare:

- litiaza biliar, cu o frecven de 1-10%, putndu-se complica cu: colic biliar, colecistit, obstrucie biliar

- microvezicula: reducerea dimensiunilor veziculei biliare pn la dispariia ecografic a acesteia, n 30% din cazuri

( Tratament

( Boala hepatobiliar necomplicat:

- ac. ursodeoxicolic (ursofalk, 15-20 mg/kgcorp/zi): - vit K: se administreaz de rutin n cazul instalrii suferinei hepatice, n funcie de valoarea timpului de protrombin.

( Boala hepatobiliar complicat (hipertensiune portal, hipersplenism, colecistit etc): terapia este similar cu alte afeciuni hepatice care evolueaz cu complicaii similare, transplantul hepatic:

5.5. Diabetul zaharat asociat mucoviscidozei (DZAMV)

DZAMV reprezint o entitate distinct fa de diabetul tip 1 i 2, dar avnd caracteristici din ambele tipuri de diabet. Debutul poate fi precipitat de corticoterapie sau de introducerea alimentaei enterale nocturne.

( Diagnostic

( Manifestri clinice:

- debut insidios, rareori debutez cu cetoacidoz

- apetit redus, scdere n greutate, oboseal,

- deteriorarea funciei pulmonare, cu creterea numrului exacerbrilor

- necesitatea creterii dozei de enzime pancreatice

- poliuria i polidipsia sunt mai puin comune

- complicaiile specifice diabetului (micro i macroangiopatia) sunt rare, dei, n ultimul timp, prin creterea ratei de supravieuire raportrile privind aceste complicaii sunt tot mai frecvente.

( Investigaii uzuale pentru screening i diagnostic:

- monitorizarea glicemiei jeune

- testul de toleran la glocoz oral

- hemoglobina glicozilat

( Tratamentul

( Principii:

- meninerea glicemiei n parametrii normali;

- meninerea unui status nutriional adecvat;

- meninerea unei funcii pulmonare normale;

- prevenirea complicaiilor pe termen lung

- evitarea efectelor secundare tratamentului

- insulinoterapia trebuie ajustat n urmtoarle circumstane: n timpul infeciilor, n timpul alimentaiei parenterale, dup transplant pulmonar.

5.6. Suferina gastrointestinal

(Simptome gastrointestinale

( Diareea asociat MV

Diareea din MV se datorete maldigestiei secundare insuficienei pancreatice, care se amendeaz prin tratament substitutiv enzimatic. Cauze de rspuns inadecvat la terapia substitutiv:

doz inadecvat de enzime

administrare incorect enzimele nu sunt biologic active: aciditate gastric crescut (se poate asocia ranitidin n tratament); sindrom de intestin scurt asocierea cu boala celiac( Durerea abdominal cronic:frecvent la copiii, dar este prezent i la aduli. Poate avea urmtoarele cauze:

sindrom de obstrucie intestinal distal (SOID) Calculi biliari

Durere splenic (la cei cu splenomegalie masiv)

Esofagit datorat RGE

Probleme chirurgicale, sindroame ocluzive sau subocluzive, mai ales la cei operai pentru apendicit sau ileus meconial

Colonopatie fibrozant

( Flatulena

Este uneori suprtoare, dar cu tratament substitutiv corect administrat, poate fi minimalizat. Reducerea din alimentaie a glucidelor fermentative (fasole, castravei, anghinare), poate ameliora simptomatologia.

( Constipaia

Important: nu se reduce doza de enzime pancreatice. Tratamentul presupune clisme evacuatorii i/sau laxative orale. Nu se administreaz laxative osmotic active (lactuloz), pn nu avem convingerea c dopul de constipaie nu a fost evacuat; risc de dezvoltare a unuiSOID.( SOID

Reprezint urmarea acumulrii de mas mucofecaloid lipicioas n ileonul terminal i n cec, aderent la peretele intestinal, uneori putndu-se calcifica. Cauza este neclar; se poate asocia deshidratrii, febrei, reducerii suplimentelor enzimatice, bolii hepatice sau utilizrii de medicamente cu efect antiperistaltic (opiacee, anticolinergice).

( Colonopatia fibrozant Entitate tradus prin strictur a colonului ascendent, a fost descris pentru prima dat n 1994, fiind caracteristic pentru MV. n etiologia bolii au fost incriminate dozele excesiv de mari de enzime pancreatice (n special lipaze). Simptomele iniiale pot fi similare cu cele din SOID. Diagnosticul se pune prin clism de contrast. n stadiul timpuriu, boala poate fi reductibil, prin scderea cantitii de lipaze. De aceea se recomand a nu se depii 10 000 UI lipaze /kgcorp/zi.

5.7. Afectarea osteoarticular i vasculita( Manifestri osteoarticulare

Se descriu urmtoarele tipuri de afectare osteoarticualr n MV:

- osteoartropatia hipertrofic pulmonar

- artrita din MV

( Osteoartropatia hipertrofic pulmonar

Se manifest prin:

hipocratism digital

durere/tumefacie, de obicei simetric a articulaiilor i a segmentelor distale ale oaselor lungi periostit a segmentelor distale ale oaselor lungi

( Artrita din mucoviscidoz Afecteaz peste 8,5% din bolnavi, putnd aprea n orice moment evolutiv, dup perioada de sugar. Sunt implicate mecanisme imunologice posibil legate de infecia cronic cu Pseudomonas.

( Tratament: n ambele situaii se impune repaus la pat i tratament antiinflamator nesteroidian (ibuprofen).

( Vasculita

Este rar, cauzele fiind neclare, dar se discut reacia de hipersensibilitate la antigene specifice sau diverse medicamente. Se poate asocia cu deteriorarea funciei pulmonare.

Apare dup vrsta de 9 ani, afecteaz mai frecvent gambele i se poate asocia cu artropatia. Se manifest sub forma unui rush purpuric. Afecteaz i alte organe n afara tegumentelor, putnd fi fatal n anumite situaii (afectare cerebral).

( Tratament

Tratamentul susinut al bolii pulmonare poate remite rash-ul cutanat. n cazul afectrii altor organe sau esuturi se impune corticoterapia. 5.8. Creterea, pubertatea, fertilitatea( Greutatea i lungimea Trebuie atent monitorizate, cu ocazia fiecrei vizite clinice, folosindu-se aceleai metode, preferabil de ctre acelai observator, pentru a minimaliza erorile.

( Elemente de alarm n aprecierea retardului de cretere:

( copil sub 5 ani:

- scdere cu o percentil, pe o perioad de 12-18 luni, necesit un plus de atenie;

- o scdere cu dou percentile necesit o reevaluare imediat

( copii ntre 5 i 10 ani:

- scderea cu o percentil presupune evaluare imediat

( la orice vrst:

- mai puin fa de media nlimii evaluat prin culoarul de cretere.( Pubertatea

( Dezvoltarea pubertar trebuie de asemenea monitorizat.

- La biei se urmresc: stadiile Tanner, volumul testicular, nlimea.

- La fete se msoar nlimea, se urmresc stadiile Tanner.

( Elemente de alarm n aprecierea retardului pubertar:

- lipsa semnelor pubertare la ambele sexe, n jurul vrstei de 14 ani

- discordan n dezvoltarea semnelor pubertare: stadiul Tanner, volumul testicular i velocitatea creterii pentru biei, pr pubian i axilar i velocitatea creterii la fete.

( Fertilitatea

( La sexul feminin, aparatul reproductiv este normal dezvoltat din punct de vedere anatomic i funcional. Mucusul cervical, cu un coninut redus n ap, poate mpiedica ascensiunea spermatozoizilor, suferina pulmonar cronic poate ntrzia menarha, iar la nivelul ovarelor se pot observa microscopic multiple chiste foliculare. Cu toate acestea, femeia cu MV poate rmne gravid i poade duce sarcina la termen, cu natere normal. Contraceptivele nu sunt contraindicate.

( La sexul masculin sterilitatea prin azospermie obstructiv este prezent la 98% din cazuri. Spermatogeneza este normal, putndu-se recolta sperm prin aspiraie de la captul proximal al epididimului sau prin puncie testicular, n eventualitatea unei fertilizri in vitro. Activitatea sexual este normal.

5.9. Aspecte psiho-sociale

A tri cu o boal cronic creeaz un stres imens, att pentru bolnav ct i pentru familia lui. Sntatea fizic i cea psihic sunt interdependente, iar aspectele psihologice nu trebuie neglijate. Astfel, strategiile de adaptare ale bolnavului i ale familiei sale la boal, compliana / non-compliana la tratament, precum i situaiile particulare de stres sunt principalele coordonate psihologice de care trebuie s inem cont ntr-o analiz a evoluiei n timp a bolnavului cu MV

6. INDEX TERAPEUTIC

( Pentru drogurile notate se cer si dozele; celelalte sunt cu caracter informativ

( Antibiotice i antifungice

( antistafilococice orale:

- azitromicin(: 10 mg/kgcorp/zi- clindamicin: 20-30 mg/kgcorp/zi, n 3-4 prize

- cefaclor: 20-40 mg/kgcorp/zi n 3 prize

- ac fusidic: sub 1an 15mg/kgcorp/zi; 1-7 ani-250mg x 3/zi; peste 8 ani

500 mg x 3/zi

( antistafilococice intravenos

amikacin: 30 mg/kgcorp/zi n 3 prize

gentamicin(: 10-12 mg7kgcorp/zi, n 2 prize

clindamicin: 30-40 mg/kgcorp/zi n 3 prize

ceftriaxon: 100 mg/kgcorp/zi, n doz unic

vancomicin(: 45 mg/kgcorp/zi n perfuzie lent (rezervat infecii severe i MRSA)

linezolid. Sub 5 ani-30mg/kgcorp/zi, n 3 doze; peste 5 ani-20mg/kgcorp/zi n 2 prize (rezervat MRSA)

( antistafilococice pentru nebulizare

- gentamicin: sub un an-20-40 mg/edin; 1-7 ani 40-80 mg/edin;

peste 8 ani-80-160/edin

( antbiotice orale folosite n infecia cu Pseudomonas ae.

ciprofloxacin( 10-20 mg-kg/zi de dou ori pe zi, la copii peste 8 ani 500- 750mg de dou ori pe zi

levofloxacin (Tavanic): 500 mg/zi, n doz unic, sau n dou prize (la copilul mare, peste 17 ani)

- azitromicin: 10 mg/kgcorp/zi, pn la 7 ani, apoi 250 mg/zi, n doz

unic, 3 zile. Se repet dup 7 zile. La bolnavul cu infecie cronic i

peste 10 ani se se pot face cure a cte 3 zile / sptmn, timp de 6-7 luni

(cu repetarea examenului bacteriologic din sput.

( antbiotice i.v folosite n infecia cu Pseudomonas ae.

Ciprofloxacin sub 5 ani 4-8mg/kgcorp/zi, peste 5 ani 15 mg/kgcorp/zi, n dou prize 14 zile

Levofloxacin: 500 mg n doz unic (la copilul mare, peste 17 ani); dup 1-3 zile se poate continua cu administrare oral

Ceftazidim(: 150-200 mg/kg corp/zi, n 2-3 doze

Imipenem/cilastin (Tienam): 90 mg/kgcorp/zi, n 4 doze, n perfuzie lent, 30-60 min

Meropenem(: 120 mg/kgcorp/zi, n 3 prize

Amikacin: 30 mg/kg corp/zi n 3 prize

Gentamicin(: 10 mg/kg corp/zi, n 3 prize

( antibiotice n aerosoli pentru Pseudomonas

TOBI (tobramicin fr aditivi): peste 6 ani, 300 mg x 2/zi; se administreaz n alterna de 30 de zile cu colistin (nenregistrat n Romnia)

Colistin: sub un an 500 000 UI; 1-7 ani 1milion UI; peste 7 ani-2 milioane UI, n 2 edine.

( antibiotice pentru infecia cu Haemophylus influenzae amoxicilin: 50-10 mg/kgcorp/zi, n 3 doze (oral)

( aspergiloza bronhopulmonar alergic

Consensul este pentru corticoterapie (vezi subcap 6.1.). Se pot ncerca tratamente specifice antifungice:

itraconazol: 5 mg/kgcorp/zi, n 1-2 prize

voriconazol: 6 mg/kg corp/zi (peste 12 luni), n 2 doze la 12 ore, apoi 4mg/kgcorp/zi n 2 prize

amphotericin n aerosoli: 5 mg/edin, n 2 edine

( Mucolitice i fluidificante

alfa dornaz (Pulmozyme) (: 1 fiol/zi n aerosoli; nu se amestec cu alte droguri. Se administreaz cu nebulizatorul cu jet sau nebulizatoare mai noi (principiu mesh).

Soluie salin hiperton 4,5%, nainte de fizioterapie( Bronhodilatatoare i corticoterapie inhalatorie

salbutamol: iniial la 4 ore interval, apoi la 6-8 ore, 1-2 pufuri (nainte de aerosoli cu antibiotice, n special colistin, pentru profilaxia bronhospasmului, sau la cei cu ABPA i astm asociat MV)

corticoizi: budesonid, fluticason sau budesonid + formoterol, fluticason + salmeterol (astm asociat MV).( Medicamente utilizate n suferina pancreatic, hepatic i gastrointestinal

kreon( (minimicrosfere, 10 000 UI, 25 000 UI): 1000 UI/kg corp/prnz acid ursodeoxicolic (ursofalk): 10-20 mg/kgcorp/zi, n 2 prize

( Vitamine, minerale, oligoelemente i suplimente nutritive

vit. A: 4000 UI/zi la sugar; peste 1 an 5000 UI/zi

vit D: sugar 400 UI/zi, peste 1 an 800 UI/zi

vit E: sugar 40-70 UI/zi, peste 1 an 150 UI/zi

vit. K: 10 mg/zi (n caz de afectare hepatic cu timp de protrombin prelungit, nainte de intervenii chirurgicale; recent recomandat n administrare zilnic pentru profilaxia osteoporozei)

Frebini (tetrapak): 1-2 cutii/zi (supliment nutritiv)

Creacon: 1-2 plicuri/zi (supliment nutritiv)

Ulei de pete (de preferat de somon) 1-3 capsule/zi, n funcie de vrst + ulei de msline (nepreparat termic); prin coninutul n acizigrai eseniali de tip omega3 au i un important efect antiinflamator.

PAGE 10